CENT HUITIÈME LEÇON

] Kyste synovial hydropique de la gaine des fléchisseurs de la main.

I Deux malades atteints d'hydropisie de la bourse synoviale des fléchisseurs. — Sur l'un des deux, il y a crépitation donnée par des grains fibrineux hordéiformes ou riziformes. — Discussion sur les moyens de traitement. — La plupart conduisent, soit par l'inflammation adhésive ou plastique, soit par l'inflammation suppurative, à la guérison, avec des adhérences qui limitent les mouvements des doigts. — La ponction palliative est préférable, parce qu'elle laisse persister ces mouvements.

Messieurs,

Dans mes précédentes leçons sur certains kystes, j'ai appelé votre attention sur les dangers de la suppuration, surtout dans les cas où celle-ci est consécutive à l'ouverture artificielle de la poche, et sur la nécessité de donner la préférence aux moyens thérapeutiques qui ont le plus de chance d'éviter cette terminaison.

Yoici deux cas d'une autre variété de kystes, pour lesquels non-seulement la suppuration, mais aussi l'inflammation simplement subaiguë, adhésive ou plastique, est dangereuse, et pour lesquels, à cause de cela, il faut savoir nous résigner à un traitement purement palliatif par la ponction.

Il s'agit de deux hommes âgés de vingt-deux et de quarante ans, se présentant à nous, l'un pour la première et l'autre pour la troisième fois. Tous deux ont un gonflement au niveau de la face palmaire du poignet droit. Ce gonflement est survenu lentement, sans douleur, et s'est accompagné d'une gêne de plus en plus prononcée dans les mouvements des doigts, dont l'extension complète est devenue impossible, et qui n'arrivent pas non plus à une flexion entière. Les malades peuvent bien

encore saisir eL tenir les objets, mais ils ne peuvent porter des fardeaux aussi lourds ni l'aire des efforts aussi considérables qu'autrefois. Ils craignent que cette gêne augmente, et viennent nous demander à être mis en état de se servir de leur main.

Les symptômes et le diagnostic sont faciles cbez tous deux; vous observez, sans rougeur ni chaleur, ni douleur concomitantes, un gonflement qui remonte à deux ou trois travers de doigt audessus de l'interligne radio-carpien ; il se prolonge, en y faisant cependant une saillie un peu moins considérable, sur la face palmaire de la main, à la même distance au-dessous de l'interligne en question. La saillie est moins prononcée au niveau du ligament annulaire antérieur du carpe, qu'au-dessus et audessous de lui. En plaçant une main sur la tumeur de l'avantbras, l'autre sur celle de la main, et exerçant une pression prolongée avec l'une d'elles, pendant que la seconde reste immobile, j'ai senti nettement la fluctuation profonde. Sur le plus âgé des malades, celui qui vient pour la troisième fois dans le service, la manœuvre ne m'a fait percevoir aucune autre sensation; sur le plus jeune, elle m'a permis de sentir une crépitation particulière, sorte de froissement qui n'est pas perçu par la percussion comme celui que nous connaissons sous le nom de frémissement hydatique, mais qui se sent très-bien quand le liquide est déplacé par une pression prolongée.

Il n'y a pas à douter ici d'une collection liquide. Je vous faisais voir dernièrement à la consultation une malade portant dans les mêmes régions un gonflement qui était semblable pour le volume et la forme, mais qui en même temps était mollasse, pâteux, et ne donnait en aucun point, et de quelque manière que l'exploration fut faite, la sensation de fluctuation. Je vous ai dit qu'il s'agissait d'une synovite fongueuse de la bourse synoviale des fléchisseurs, maladie essentiellement lente et rebelle; mais ici nous n'avons pas le même empâtement, et nous avons une fluctuation des plus évidentes. Nous pourrions croire à un abcès froid ou à un kyste hydatiquc, si nous n'étions pas amenés

KYSTIi DK LA G.UNH DliS l'LÉr.lUSSEUUS LA MAIN. 177

à une antre opinion par la connaissance d'une grande bourse synoviale qui existe dans cette région et dont les maladies ne sont pas rares. Cette bourse est celle qui, placée entre la face postérieure des tendons fléchisseurs et la partie antérieure du squelette radio-carpien, envoie des prolongements à chacun des tendons fléchisseurs pour faciliter leurs glissements. Le gonflement a bien la position et la forme qui appartiennent à cette synoviale, et la topographie ne permet pas de douter qu'il s'agit d'un épanchement dans la bourse en question. Le liquide est purement synovial, peut-être mélangé de sang chez l'un des malades; chez l'autre, il est mêlé avec ces petits fragments fibrineux que nous désignons aujourd'hui sous les noms de grains riziformes ou hordéiformes, à cause de leur ressemblance avec des grains de riz ou de blé, et qu'à une certaine époque on a con sidérés à tort comme une variété d'hydatides. Ce sont ces grains qui donnent la crépitation particulière dont je vous ai parlé.

J'hésite i\ désigner cette maladie sous le nom de synovite, parce que si, comme cela est probable, l'épanchement est consécutif à une inflammation lente et sourde, la chose n'a pas été jusqu'ici démontrée par des laits anatomiques probants, et les : symptômes ne l'indiquent pas d'une façon positive. Il y aurait I lieu, en tout cas, d'établir une comparaison avec l'hydarthrose, qui est une arthrite hydropique, et de dire qu'il s'agit ici d'une : synovite tendineuse hydropique. Par sa lenteur, sa résistance aux ' traitements employés, et la présence d'une membrane bien limitée . autour de l'épanchement, cette aff^ection appartient plutôt à la . catégorie des kystes. Seulement elle constitue un kyste à paroi ! préexistante, au lieu d'un kyste à paroi de nouvelle formation. •I Je l'ai nommée kyste synovial hydropique, pour la distinguer de ' ces kystes développés sur un appendice de synoviale articulaire, ( qu'on nommait autrefois ganglions, et que j'ai appelés, à cause ' de leur mode de formation, ki/stes folliculaires (I).

(I) Gosselin, Mémoire sur les kystes synoviaux de la main et du poignet [Mémoires de l'Académie de médecine, 1852, tome XVI, p. 367).

GOSSELIN. Clin, cliir. ,,, la

178 TLMIiUnS.

Pour ces deux sujets, messieurs, le pronoslicesLlâcheux ; carde deux choses l'une : ou bien l'cpanchement et la tumeur guériront, mais les malades perdront en totalité ou en Irès-grande partie le mouvement et l'usage de leurs doigts ; ou bien ils conserveront leur épanchement indéfiniment, et avec lui l'infirmité qui résulte de l'insuffisance de force dans la main.

Peut-être n'cst-il pas impossible de les guérir, en leur rendant la liberté des doigts. Mais j'en doute. En tout cas, je n'en ai pas vu, jusqu'à présent, d'exemple positif, et tous les malades que j'ai eu l'occasion de suivre ont eu l'une ou l'autre des deux terminaisons que je vous indiquais tout à l'heure.

Pourquoi donc ce pronostic fâcheux? C'est qu'il y a, dans celle maladie, deux choses à considérer : 1" l'épanchement lui-même, conséquence de cette modification nutritive particulière que nous pouvons expliquer par une synovite obscure ou larvée ; 2° la gêne des glissements tendineux, avec tendance ù la rétraction, qui accompagne l'épanchement. Ce dernier, quand il devient considérable, est sans doute une des causes de la gêne, mais il faut aussi faire une certaine part à l'altération également mal connue des prolongements de la synoviale, qui engaînent chacun des tendons. Je vous ai dit, dans d'autres occasions, que ces prolongements, quand ils deviennent malades, non-seulement ne permettent plus les glissements, mais provoquent, par un mécanisme difficile à expliquer, la rétraction des tendons et des muscles. Le résultat est certainement moins prononcé sur nos deux malades, chez lesquels l'inflammation est très-lente, que sur ceux (i) chez lesquels la synovite était aiguë et suppurante; mais il n'en existe pas moins, et vous allez voir qu'il ne faut pas perdre de vue cette tendance à la rétraction et à la rigidité des tendons fléchisseurs qui accompagne les synovites tendineuses de cette région.

Tvailement. — Que ferons-nous à ces malades? Si je consulte les auteurs, j'y trouve indiqués un certain nombre de moyens de

(1) Voy. toni. Il", p.'iges 233 et 2-i.

KYSTliS m LA GAINE DES FLÉCHISSEURS DE LA MAIN. 179

traitement : les vésicatoires, la compression, la ponclion simple, la ponclion suivie de compression, l'injeclion iodée, les incisions, les sélons multiples, le drainage. Or, parmi ces moyens, les uns ne provoquent pas la suppuration, ou, s'ils la font naître, c'est contrairement aux intentions du chirurgien; les autres l'occasionnent inévitablement. Au nombre de ces derniers s( trouvent les incisions, le scton et le drainage. Je les rejette d'une manière absolue. Ici encore je ne veux pas de l'inflammation suppuralive; si elle arrive malgré moi, je traiterai les malades en conséquence; mais, de même que pour l'hématocèle et les kystes hydatiques, je regarderais comme une faute de la provoquer à dessein. Ce n'est pas que l'inflammation suppurative ne soit un moyen de guérison de l'épanchement. Je reconnais même que, du moment où le malade n'en meurt pas, elle amène, après granulation, des adhérences entre les surfaces opposées du kyste, et met ainsi, plus sûrement que toute autre opération cà l'abri du retour de Fhydropisie. Mais la suppuration nous offre les inconvénients suivants :

1° Elle peut prendre une intensité trop grande, s'accompagner d'une fièvre violente analogue à celle de la fièvre traumatique, se propager de la synoviale au tissu cellulaire profond de la main et de l'avanl-bras, et donner ces phlegmons graves dont j'ai eu l'occasion de vous entretenir plusieurs fois (tom. 2% p. 23o.). II n'est pas impossible, comme vous le savez, que ces suppurations profondes se terminent par l'infection purulente et la mort. Si elles ne prennent pas celte gravité, elles laissent du moins après elles l'impotence du membre que vous connaissez.

2" En supposant que l'inflammation se circonscrive à la cavité synoviale, elle laisse souvent à sa suite des fistules de longue durée. Mais l'inconvénient principal, que ces fistules aient eu lieu ou non, ce sont les adhérences que les granulations finissent par étabUr, non-seulement entre les surfaces opposées de la poche qu'elles oblitèrent, mais aussi entre les divers tendons. Pendant qu'elles s'établissent, ces derniers se rétractent davan-

180 TUMEUKS.

lage, amènent les doigts dans une llexion incorrigible, et finissent par ne pouvoir plus glisser les uns sur les autres. Le malade est donc guéri de son kyste hydropique ; mais il est condamné à l'infirmité de la main en griffe dont je vous ai parlé, et à la perte des mouvements des doigts. Ce résultat est pire, soyez-en sûrs, que la maladie primitive par laquelle les doigts sont affaiblis, sans doute, mais enfin ne sont pas condamnés à l'impuissance absolue.

Je sais que quelques malades ont eu, à la suite des incisions, du séton et du drainage, une synovite suppurante peu grave, que d'autres ont conservé après la guérison un peu plus de mouvement que je ne viens de l'indiquer. Mais ce sont des faits exceptionnels sur lesquels vous ne devez pas compter.

Je donne sans hésitation la préférence aux moyens qui ne provoquent pas la suppuration. Je suis obligé seulement de reconnaître qu'ils conduisent très-rarement à la guérison définitive, et qu'ils n'empêchent pas l'hydropisie de persister ou de se reproduire. C'est un malheur, sans doute, mais un malheur inévitable. Il faut accepter, puisque la chose est ainsi, qu'un kyste synovial des fléchisseurs de la main esl, dans le plus grand nombre des cas, une infirmité, et ne pas oublier que celte infirmité est moins grande lorsque le kyste n'a pas suppuré que (juand il a suppuré.

Mais, dira-t-on sans doute, pourquoi ne pas recourir à l'injection iodée, qui, le plus souvent, ne provoque pas la suppuration, et, par conséquent, semble devoir supprimer la sécrétion anormale sans exposer à aucune suite fâcheuse? Je rejette également ce moyen pour deux motifs : d'abord parce qu'il a encore quelques chances de provoquer l'inflammation suppurative que nous avons tant d'intérêt à éviter; ensuite parce qu'il fait naître au moins une inflammation subaiguë, adhésive et plastique, dont la conséquence à peu près inévitable est une rétraction des tendons et une diminution de leurs glissements. Je sais bien que ces résultats sont donnés par la maladie elle-

KYSTES DE lA GAINE DES FLÉCHISSEURS DE LA MAIN. 181

même, lorsqu'elle reste non guérie, et qu'elle est simplement palliée; mais ils ne sont donnés que très-Lentement, après de longues années, tandis que l'injection iodée les produit immédiatement. Si celte dernière guérit, c'est donc en amenant beaucoup plus tôt l'infirmité complète qui est la terminaison tôt ou tard inévitable de la maladie.

D'après cet exposé, nous devons nous en tenir, si nous ne voulons pas aggraver la situation des sujets, aux moyens non opératoires : vésicatoires et compression, ou au moyen opératoire le plus simple, la ponction suivie de compression.

Le second malade, celui que je vois pour la troisième fois, a été, dans le principe, soumis au traitement par le vésicaloire et la compression. Mais, le kyste n'ayant pas diminué et ayant toujours augmenté, j'en suis venu à la ponction. Celle-ci a été pratiquée deux fois avec le Irois-quarls explorateur. Chaque fois, le malade a éprouvé un soulagement et une diminution de la gêne des mouvements; mais le liquide s'est reproduit; aujourd'hui les doigts ne sont pas beaucoup plus gênés qu'ils ne l'étaient lors de la première ponction, et ils le sont certainement beaucoup moins qu'ils ne le seraient si, l'épanchement ayant disparu, des rétractions et des adhérences s'étaient établies à la suite des opérations dont cette disparition aurait été la conséquence.

L'autre malade a un kyste trop volumineux et trop gênant pour que je puisse espérer quelque chose du vésicatoire et de la compression. Il y a, comme chez le précédent, indication d'évacuer le liquide, afin de diminuer la gêne qu'il occasionne. Si nous étions servis par un hasard très-heureux, peut-être la récidive n'aurait-elle pas lieu. Malheureusement, je ne puis compter sur un pareil résultat. Il est probable que l'épanchement se reproduira et que, par suite de la synovite très-lente qui l'occasionne, les rétractions continueront à se faire. Mais je vous répète que cette conséquence d'une synovite très-chronique, avec retour de l'épanchement, est préférable à celle de la

I8'2 TU.MKUlîS.

synovite aiguë ou suijaiguè qui serait provoquée par les incisions et l'injection iodée. •

Je ferai donc à ces deux malades une opération palliative, la ponction avec un trois-quai ts très-lin, et je retirerai le liquide au moyen de l'aspiration avec l'appareil Potain. La présence des grains hordéiformes sur l'un des sujets ne modifiera pas le traitement. J'aurai soin, pendant l'évacuation, de ne faire aucune pression, je tiendrai la canule aussi immobile que possible, pour ne produire, avec son extrémité, aucune lésion irritante. Lorsque l'évacuation sera terminée, je fermerai soigneusement la petite plaie avec une bandelette collodionnée, afm d'obtenir le plus promptement possible la cicatrisation, et je placerai autour du membre un bandage ouaté modérément serré. J'engagerai les malades à ne pas se servir de leur main et à la gai'der en écharpe pendant quatre jours. De cette façon, je pense éviter non-seulement une inflammation suppurative, mais môme une inflammation adhésive, et laisser la synoviale dans l'état de synovite obscure et lente dans lequel elle se trouve et auquel j'ai le regret de ne pouvoir remédier. Je conseillerai enfin à ces deux hommes de porter habituellement la nuit un bandage compressif destiné à retarder lo plus possible le retour do l'épanchement, et je les engagerai à revenir pour une nouvelle ponction, lorsque celui-ci se sera reproduit. Si, un jour ou l'autre, la ponction est suivie d'une inflammation vive qui se termine par suppuration, alors j'aurai recoursaux incisions multipliées et au drainage, qui, pour le moment, sont formellement contreindiqués.