IMI'ERFORATION DU VAGIN

malade n'avait pas, au moins pour le moment, lapéfitonite Goncomitante que la rétention du sang menstruel occasionne quelquefois. Peut-être cette péritonite avait-elle eu lieu, au moins partiellement , pendant les trois crises douloureuses dont j'ai parlé en commençant. Mais elle avait disparu pour le moment, ou restait tellement larvée que je n'en découvrais aucun symptôme. J'insiste sur ce point, messieurs, parce que la péritonite et les adhérences anormales qu'elle amène entre l'utérus et ses annexes, d'une part, les autres organes de l'excavation pelvienne, d'autre part, sont, comme j'aurai l'occasion de vous en donner la preuve tout à l'heure, les lésions les plus dangereuses au moment où l'évacuation du sang au dehors est obtenue par une opération chirurgicale.

Chez celte jeune fille il y avait trois indications à remplir : donner à l'ouverture du vagin une conformation qui pût rendre le mariage possible, ouvrir une issue au sang menstruel retenu dans l'utérus, empêcher son accumulation ultérieure.

La première était pour le moment sans importance, l'âge de la malade et sa santé délicate devant éloigner pour elle les projets de mariage. Il n'en était pas de même de la seconde. Il y avait urgence : en effet, en abandonnant encore quelque temps les choses à elles-mêmes, l'utérus se serait distendu de plus en plus, l'accumulation se serait faite dans les trompes, et l'une des deux choses que voici aurait eu lieu : ou bien le sang, se faisant jour dans la cavité péritonéale par l'orifice des pavillons, aurait pu provoquer une péritonite aiguë, ou lente et chronique ; ou bien ces pavillons se seraient oblitérés, l'épanchement péritonéal n'aurait pas eu lieu , mais l'oblitération aurait sans doute persisté indéfiniment, en supposant que la malade eût vécu^et c'eût été une cause de stérilité. Enfin il y avait grande utilité à ne pas laisser augmenter la distension de l'utérus. Car l'exemple malheureux que je vous citerai tout à l'heure vous apprendra qu'au moment où l'utérus et les trompes se vident et reviennent sur eux-mêmes, les adhérences que ces dernières ont contraclées

avec l'éi^iploon ou le mésentère sont tiraillées et des déchirures peuvent avoir lieu. Or, ces déchirures sont d'autant plus dangereuses que le sang a subi, par le fait de l'opération évacuatrice, un commencement de décomposition, et qu'il fournit au péritoine dans lequel il tombe des matériaux septiques dont l'absorption est dangereuse. La péritonite des lors est septicémique, et bien autrement grave que celle déterminée par l'arrivée du sang qui n'a pas encore été en communication avec l'air extérieur; dans ce dernier cas, c'est une péritonite ordinaire adbésive et plastique, sans aucune apparence de septicémie, qui a lieu. Retenez bien cette distinction, messieurs, car elle est fréquemment applicable. La péritonite ne devient purulente et grave que dans les cas où le péritoine a reçu des matériaux septiques venus d'une cavité voisine ou versés avec la sérosité par les capillaires.

Pour les raisons qui précèdent, j'ai décidé que l'opération ne devait pas être retardée. J'y ai procédé le lendemain même, après avoir prévenu la mère et obtenu son acquiescement. L'exécution a été très-simple. J'ai accroché la membrane avec untenaculum, je l'ai incisée d'avant en arrière et transversalement, j'ai saisi les quatre angles avec une pince à griffes et je les ai excisés, de façon à éviter, par cette perte de substance, la réunion immédiate des plaies et le retour du vice de conformation. Au moment où l'ouverture a été pratiquée, nous avons vu sortir une notable quantité de sang noir, épais et poisseux. Cet écoulement a continué pendant 24 heures; le liquide n'est pas devenu putride, aucun symptôme de péritonite n'est survenu. Nous avons remarqué seulement, à partir du troisième jour, un écoulement assez abondant de pus, qui sans doute venait de l'utérus et du vagin ; mais il s'est formé sans fièvre et sans décomposition putride ultérieure. Aujourd'hui, il a presque complètement cessé ; les règles n'ont pas encore reparu, mais la sanlé générale est tellement satisfaisante que je laisse partir la malade. Je lui recommande seulement de garder le repos et même de rester au lit pendant la prochaine époque menstruelle.

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Le bon résultat que nous a donné cette opération tient à ce que, la rétention étant récente, l'uléius ne se trouvait pas trèsdistendu. Si la collection sanguine avait été plus considérable, par suite de l'accumulation pendant plusieurs années, il est probable que la poche utérine serait revenue plus dilTicilement et plus lentement sur elle-même. L'air, en y pénétrant, aurait pu, comme je le disais tout à l'heure, altérer le liquide évacué lentement à cause de sa consistancepoisseuse. Ou bien une métrite purulente et septicémique aurait pu se développer ; enfin une déchirure aurait pu avoir lieu au niveau des poches minces formées par la distension concomitante des trompes.

Pour tous ces motifs, il faut temporiser le moins possible, lorsque nous sommes consultés pour une imperforation du vagin avec rétention du sang menstruel.

II. — Dans un cas que j'ai observé à l'hôpital de la Pitié en 1867, je n'ai été consulté que deux ans après les débuts de la rétention du sang. Il s'agissait, non plus d'une simpleimperforation, mais d'une absence du vagin à sa partie inférieure. Il était bien tard pour remédier avec sécurité à l'accumulation du sang. C'était néanmoins le seul parti à prendre. J'ai obtenu l'évacuation par la création d'un vagin artificiel, mais les ruptures dont je parlais tout à l'heure ont eu lieu et la malade est morte d'une péritonite galopante probablement septicémique. L'observation, qui a été publiée par M. Castiau(l), est trop instructive pour que ie n'en reproduise pas ici tous les détails :

« Le 18 mars 1867, entrait à la Pitié, au nMQ de la salle Saint- Jean, la nommée A.... (Clémence), âgée de 18 ans, journalière, jeune fille paraissant douée d'une bonne constitution et n'ayant fait, jusqu'à seize ans, aucune maladie grave. A partir de cet âge elle ressentit tous les mois des douleurs dans le ventre, les reins et les cuisses. Ces douleurs étaient vives, duraient de trois à huit jours et présentaient des exacerbations qui forçaient la malade à s'aliter. Depuis quelque temps, les crises sont devenues plus

(1) Casliau, Ganelte des hôpitaux, 1867, p. a^S.

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douloureuses. Jamais il n'y a eu ni écoulement de sang parla vulve, ni Ilueurs blanches, ni aucun autre trouble fonctionnel.

» Par le palper abdominal, on trouve une grosse tumeur arrondie, occupant la ligne médiane du ventre et remontant à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic et à plus de vingt-quatre centimètres au-dessus du pubis. Dans chacune des fosses iliaques, et remontant jusqu'au niveau de l'ombilic, on trouve une autre tumeur dure, résistante, mobile comme la précédente.

» 11 n'y a pas à douter que la tumeur médiane ne soit formée par l'utérus distendu, et les tumeurs latérales par les trompes distendues également. A l'entrée delà vulve, le doigt rencontre une ouverture par laquelle il pénètre à une petite distance. Cette ouverture est celle de Furèthre dilaté, car une sonde de femme qui y est introduite fait écouler l'urine. On ne trouve pas d'ouverture vaginale. Par le toucher rectal, le doigt sent la sonde à travers une paroi assez mince, et à trois ou quatre centimètres de profondeur il sent une tumeur très-volumineuse et dure, qui paraît remplir une grande partie de l'excavation pelvienne, et quille donne pas nettement la sensation de fluctuation.

» Cette exploration autorise à penser que le tiers inférieur du vagin manque, et que les deux tiers supérieurs sont, ainsi que l'utérus elles trompes, remplis de sang menstruel accumulé depuis au moins deux ans.

» Tous ces accidents étaient évidemment dus à la rétention du sang des règles. La malade était condamnée à une mort certaine et probablement assez prochaine. Dans ces conditions , M. Gosselin crut qu'il fallait agir. Pourtant il ne voulut opérer que quelques jours après la crise annonçant l'époque menstruelle. Celte crise survint dans les derniers jours de mars et fut des plus violentes. Les douleurs étaient tellement vives par moments qu'elles arrachaient des cris à la malade.

» Cinq jours après la fin de cet accès, le 6 avril 1867, M. Gosselin procéda à l'opération. La malade était placée comme pour la taille, et complètement endormie par l'éther chimiquement

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pur. Le chirurgien fit une incision transversale au-devant de l'anus. Puis, quittant le bistouri, il introduisit deux doigts dans la plaie pour opérer le décollement, comme l'a conseillé Amussat. Repoussant le rectum en arrière et l'urèlhre en avant, il parvint ainsi, sans trop de difficulté et en quelques minutes, jusqu'à la partie inférieure de la tumeur. Un gros trocart droit fut alors glissé avec précaution sur le doigt, et une ponction pratiquée dans la poche ne donna issue qu'à une très-petite quantité de sang noir, épais et visqueux. M. Gosselin eût voulu, si le sang avait été assez coulant, se contenter de cette ponction et n'évacuer le liquide que peu à peu ; mais l'écoulement étant impossible, et par la canule et par une grosse sonde en gomme qu'on lui avait substituée, il fut forcé d'agrandir l'ouverture avec le bistouri. On vit sortir alors en grande abondance un liquide extrêmement épais, de la couleur et de la consistance d'une crème au chocolat un peu liquide ; et lorsque la malade fut reportée dans son lit, la tumeur médiane avait baissé de deux travers de doigt. Quatre pilules de 0^,025 d'opium à prendre d'heure en heure.

» Le 7, la malade a eu beaucoup de coliques; hier dans la journée, elle n'a pris que deux bouillons; la nuit a été bonne. Ce matin elle se trouve bien, malgré un peu de céphalalgie. Pas de vomissements, pas de coliques, pas de douleurs à la pression. Pouls un peu fréquent, bon appétit. La tumeur médiane est descendue à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et les tumeurs latérales plus bas encore.

» Cataplasmes laudanisés ; une portion de poulet.

» Le 8, nuit assez bonne, un peu de pfdeur; la malade accuse une douleur à l'épigastre et dans les cuisses, quelques envies de vomir. Pouls toujours fréquent. M. Gosselin introduit le doigt dans la plaie, mais ne peut pénétrer dans l'ouverture faite au vagin. Il faut faire entrer une sonde de femme. Le liquide qui s'échappe, et qui n'a cessé de s'écouler depuis l'opération, est un peu moins visqueux, jaunâtre, et paraît mêlé de pus. La tumeur médiane est encore descendue un peu. Les latérales

•g MALADIES DES OHGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

se rapprochent de la ligne médiane et des arcades crurales. » Le traitement est le même.

» Le 9, beaucoup de coliques ; hier, dans lajournée, pas de sommeil, douleurs dans la fosse iliaque droite et dans le pli de l'aine ; deux vomissements alimentaires, pas de selles, langue blanche, pouls toujours fréquent, peau chaude. Le liquide qui s'écoulede la poche est devenu fétide. La tumeur médiane continue à s'abaisser; celle qui est formée par la trompe à droite est devenue plus grosse et plus dure. La malade prend 0'",60 de calomel en trois paquets; potion de Rivière ; alcoolature d'aconit, 2 grammes.

» Le 10, la malade n'a pas encore eu de garde-robe; vomissements alimentaires et bilieux ; pouls petit et très-fréquent; pas de sommeil; le ventre est un peu ballonné, toujours douloureux à droite et à l'épigastre. M.Gosselin agrandit un peu l'ouverture très-rétrécie qu'il avait faite au vagin.

» Le traitement est le même, moins le calomel. Lavement purgatif.

» Le 11, les vomissements continuent et sont très-fréquents ; le lavement purgatif est resté sans effet. Douleurs dans tout le ventre avec ballonnement. Adynamie profonde ; le pouls ne peut plus se compter; les extrémités commencent à se refroidir. La mort survient à trois heures de l'après-midi, cinq jours après l'opération.

» Autopsie. Le ventre ouvert, on trouve dans la cavité péritonéale une grande quantité de liquide chocolat, évidemment de même provenance que celui qui s'est écoulé pendant l'opération ; il est cependant plus coulant et moins foncé, sans doute à cause de son mélange avec la sérosité péritonéale. L'épiploon est rouge, très-injecté, épaissi, et présente quelques fausses membranes. Il est parfaitement tendu sur les anses intestinales. En bas, il est fixé à l'utérus et aux trompes par des adhérences, lès unes faibles, provenant de la péritonite qui a emporté le malade, les autres très-solides et anciennes. L'épiploon fendu en travers, on trouve dans toute la cavité abdominale le s lésions de

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la péritonite adhésive récente, et de plus quelques adhérences anciennes de l'épiploon avec une anse intestinale. Le fond de l'utérus est situé à peu près au milieu de l'espace compris entre l'ombilic et le pubis. Les tumeurs formées parles trompes sont un peu plus bas. Du côté droit comme du gauche, il y a fusion entre l'ovaire et la trompe. On ne trouve ni les franges du pavillon, ni l'orifice qui se trouve à son centre. Des deux côtés, la moitié interne de la trompe est dense et résistante, et son orifice utérin est oblitéré, de telle sorte que les deux poches formées par ces trompes distendues ne se sont pas vidées du côté de l'utérus. Sur la partie supérieure de la moitié externe ou ovarique des trompes, très-amincies en ce point par la distension, on rencontre deux ouvertures à droite et une seule à gauche, ouvertures par lesquelles la pression fait sortir du liquide chocolat semblable à celui qui se trouve dans la cavité péritonéale. C'est donc par ces ouvertures accidentelles des trompes que le liquide s'est évacué et épanché dans le péritoine, de manière à causer la péritonite mortelle. Il est à remarquer, de plus, que les trois déchirures des trompes se trouvent précisément placées au niveau d'adhérences anciennes et très-solides de l'épiploon, ce qui peut servir à les expliquer. En effet, l'utérus en descendant, <à mesure qu'il se vidait, a entraîné les trompes et avec elles l'épiploon, qui était maintenu en haut par l'estomac. Ainsi retenu, l'épiploon a résisté aux tractions qu'exerçaient sur lui les trompes. De là ces déchirures qui ont été cause de la mort.

» Ce n'est pas la première fois que le chirugien voit succomber, par suite d'une péritonite grave, une malade atteinte de rétention de sang menstruel causée par l'absence ou l'imperforation du vagin. M. Bernutz (1) en rapporte plusieurs exemples. Mais pourquoi et comment cette péritonite se développe-t-elle ? M. Bernutz incline à penser que c'est parle passage d'une partie de la collection sanguine dans la cavité péritonéale à travers

(1) Bernutz, Clinique médicale des maladies des femmes, tome I.

Torifice d'une trompe, et que le passage est occasionné par la contraction même de ce conduit.

» M. Gosselin a recherché avec soin, dans son autopsie, ce qui en était à cet égard, préoccupé qu'il était des précautions à conseiller pour éviter dans l'avenir, en se fondant sur les résultats anatomo-pathologiques , une terminaison fatale. Or il y a un premier point évident, c'est que, dans notre observation, l'orifice ovarique des trompes, n'a pu rien laisser passer, puisqu'il était totalement oblitéré, et un second non moins évident, c'est que l'épanchement s'est fait par dos ouvertures accidentelles ou déchirures qui ont été la conséquence ou d'une distension exagérée, ou d'un tiraillement. Sans doute la distension exagérée avait •produit l'amincissement que nous avons signalé ; mais il serait bizarre que, dans ce fait comme dans ceux rapportés par M. Bernutz, la déchirure se fût produite tout juste après l'opération. Il est incontestable, d'autre part, que les tumeurs tubaires sont descendues avec l'utérus, à mesure que celui-ci se vidait, et •qu'en descendant elles ont entraîné et tiraillé l'épiploon adhérent. La rupture a dû se faire à la suite des tractions qui se sont ainsi produites au niveau des adhérences anciennes de l'épiploon sur les parties les plus minces des trompes dilatées.

» La connaissance de ce mécanisme qui n'avait pas été indiqué jusqu'à présent, ne conduit malheureusement àaucune déduction thérapeutique. Il est trop clair que, dans les cas où des adhérences pareilles existeront, l'évacuation de l'utérus, qu'elle se fasse peu à peu ou promptement, sera suivie d'une migration en bas de tout l'appareil utérin, et que celte migration pourra amener des tirail- 'lements et des ruptures analogues à ceux qui ont eu lieu sur notre malade. Il est clair aussi que, dans les cas où la collection dans iles trompes aura perdu, comme sur cette jeune fdle, toute communication avec l'utérus, la persistance des tumeurs tubaires favorisera tout à la fois et les déchirures et l'épanchement dans le péritoine. Si le chirurgien pouvait être sûr à l'avance de l'existence ^de ces deux lésions, les adhérences solides de l'épiploon aux Irom-