CENT DOUZIÈME LEÇON

Hygroma sous-deltoïdien (1).

rrumeur fluctuante au niveau et au-dessous de l'acromion. — Diagnostic. — Hésitation entre un abcès froid et un kyste. — Ponction exploratrice. — Elle démontre l'existence d'un kyste dont le siège ne peut être que la bourse synoviale sousdeltoïdienne. — Traitement et guérisou par l'injection iodée.

Messieurs,

Vous avez tous pu voir, couché au numéro 17 de la salle ^Sainte-Vierge, un jeune homme qui sort aujourd'hui, et qui nous aa permis d'observer, pendant son court séjour à l'hôpital, une léssion peu commune dont je viens vous entretenir quelques insslants.

Il est âgé de 17 ans. Sa santé avait toujours été bonne, lors- (que, il y a une dizaine de jours, il s'aperçut d'un gonflement i insolite dans la région de l'épaule gauche. Cette tumeur le gên.mt (considérablement, il se décida à entrer à l'hôpital.

En l'examinant, on constate une déformation évidente de l'éipaule: le creux sous-claviculaire est moins prononcé qu'à l'état I normal ; à la partie externe et antérieure, au niveau de l'extrémité t externe de la clavicule, on voit une tumeur arrondie, grosse ( comme la moitié d'une orange, un peu molle, très-sensiblement I fluctuante dans tous les sens, mais sans changement de couleur ; à la peau, sans douleur spontanée. Si l'on presse cette tumeur, ' on la voit s'affaisser un peu, comme si elle n'était pas aussi distendue qu'elle pourrait l'être; mais cet aflaissement n'est pas as-

(1) Je reproduis d'après l'Union médicale de 1869, t. XXXIX, et avec quelques changements dans le texte, cette leçon que M. le docteur Gonticr fils y avait publiée, après m'en avoir soumis la rédaction.

sez considérable pour que l'on doive croire le liquide refoulé dans une région très-profonde. En exerçant une pression un peu forte, on sent quelquefois rouler sous les doigts de petits corps arrondis qui donnent une sensation de crépitation peu nette, et permettent de croire à la présence de grumeaux, de grains hordéiformes; néanmoins, cette sensation n'est pas toujours trèsdistincte.

Lorsque le malade élève le bras, si l'on applique en même temps la main sur l'épaule, on sent le gonflement durcir et devenir très-dense pendant toute la durée de la contraction. On voit en môme temps se dessiner sous la peau les fibres du deltoïde avec les sillons qui les séparent, ce qui montre que la tumeur est sous-jacente au muscle.

Ce jeune homme est cultivateur. Régulièrement, une fois par semaine, il va porter à la ville des paniers assez lourds qu'il pose sur son épaule gauche, et qu'il soutient de la main droite passée au-dessus de la tète. Bien qu'il ait joui jusqu'ici d'une excellente santé, il porte l'empreinte d'un tempérament lymphatique. Il ne sait pas au juste à quelle époque se rapporte l'apparition de sa tumeur : il ne s'en est aperçu qu'il y a une dizaine de jours. Voulant soulever un fardeau, il sentit que son bras gauche ne pouvait s'élever ni se porter en dehors aussi facilement que le droit ; mais, du reste, il n'éprouvait en ce moment aucune douleur, et la tumeur avait déjà le même volume qu'aujourd'hui. Il est donc probable qu'elle est ancienne, et qu'il s'en est aperçu par hasard, lorsque le développement est devenu un peu considérable.

A quelle sorte de production avons-nous affaire ici? Et d'abord nous pouvons éliminer les encéphaloïdes, les lipomes, les fibroplastiques : nous avons là, en effet, une sensation de fluctuation très-évidente qui existe rarement dans les tumeurs que nous venons de nommer, à une époque aussi rapprochée de leur début. Les antécédents et l'état général du sujet nous font d'ailleurs repousseï- cette idée. De plus, les tumeurs dont je parle ne se développent pas avec une aussi grande rapidité.

llYGROMA SOUS-DELTOÏDIEN. '21»

Les productions solides étant écartées, restent les tiimeur& liquides. Celles-ci sont nombreuses ; elles peuvent être constituées par du pus, du sang, de la sérosité pure ou sanguinolente, c'est-à-dire que nous pouvons hésiter, dans le cas actuel, . entre un abcès, un épanchement sanguin, un épanchemenl séreux, un kyste hydatique.

Nous ne nous arrêtons pas aux abcès chauds. Quant aux abcès froids, la plupart des symptômes qui les caractérisent existent ici, moins la souffrance : toutefois, comme l'on rencontre des abcès froids qui se sont développés sans aucune douleur, ce ne serait pas là une raison absolue pour rejeter l'existence de cette maladie.

S'agit-il d'un épanchement sanguin? Ce dernier est ordinairement le résultat d'une violence traumatique un peu intense. Or, dans le cas actuel, le malade n'a pas fait de chute, n'a pas reçu de coup. Nous aurions donc là un épanchement spontané, mais ce serait un cas bien insolite; car ces sortes d'épanchements ne viennent guère que chez les scorbutiques ou les hémophiliques. Or notre malade n'est ni dans l'une ni dans l'autre de ces conditions.

Quant au kyste hydatique, vous savez que nous ne pouvons jamais l'admettre qu'après la ponction et la constatation d'un liquide transparent et non albumineux, dans les cas où, comme dans celui-ci, nous ne trouvons pas le frémissement hydatique au moyen de la percussion et de la pression.

Reste l'épanchement de synovie ; nous y arrivons par voie d'exclusion : il y a, en effet, beaucoup de probabilités pour une collection séro-synoviale, peut-être un peu sanguinolente. Il se trouve, en effet, dans cette région, une séreuse destinée à faciliter les glissements de la capsule scapulo-humérale sur la voûte acromio-coracoïdienne. C'est la bourse sous-acromio-deltoïdienne, laquelle tapisse en haut et en bas les parties que je viens (le nommer , et en dehors la face profonde du deltoïde. Elle n'existe pas toujours ; mais elle est remplacée alors par un tissu

conjoncLif très-lâche pouvant, sous l'influence de frottements réitérés (ce qui a été le cas ici), donner naissance à une bourse séreuse accidentelle.

11 est donc probable qu'il s'agit ici d'un kyste ayant pour paroi une bourse synoviale normale ou peut-être une bourse accidentelle. Ce kyste, bien qu'il soit un peu plus prolbnd, est du genre de ceux qui se développent dans les bourses synoviales sous-cutanées, et auxquels nous donnons le nom d'hygromas ; à cause de cela, nous pouvons l'appeler hygroma profond sous-delloïdien. Cependant la question de diagnostic ne sera définitivement jugée que par la ponction exploratrice, laquelle, d'après les préceptes que je vous ai donnes, sera en même temps évacuatrice, et constituera au besoin le premier temps du traitement.

Quels sont maintenant les moyens que la thérapeutique met à notre disposition pour débarrasser le malade de cette tumeur? Ici, il nous reste encore un point de diagnostic à éclaircir. S'agitil en effet d'un hygroma aigu, c'est-à-dire d'une synovite récente qui pourrait se terminer rapidement par la résorption du liquide épanché, sans intervention chirurgicale? Nous pourrions peutêtre hésiter un instant, si nous nous en rapportions complètement au dire du malade, et si nous admettions que la tumeur s'est développée en une douzaine de jours. Mais, si elle avait acquis le volume que nous lui voyons en un temps aussi court, l'épanchement ne se serait pas fait sans un peu de douleur que le malade n'accuse pas. Il est probable que la collection est beaucoup plus ancienne, qu'elle s'est accrue très-lentement, sans occasionner d'abord aucune gêne, et que, parvenue au point où nous la trouvons aujourd'hui, elle ne pourrait disparaître par les moyens ordinaires, tels que les vésicatoireset la compression.

Les moyens extérieurs devant être inutiles, il nous faut donc recourir à un traitement chirurgical. Mais nous avons à craindre une inflammation qui pourrait se propager aux régions avoisinantes, et peut être à l'articulation. Aussi,'pour éviter un pareil accident, aurons-nous recours au traitement préconisé par Yelpeau,

HYOHOMA SOUS-DELTOÏDIEN. 221

c'esl-à-dire à l'injection de teinture d'iode, que nous mélangerons I d'une certaine quantité d'eau (moitié environ), de façon à provoquer une inllammation non suppurative, mais simplement adhésive ou plastique, cette inflammation ne pouvant pas avoir ici les inconvénients que je vous ai signalés pour les cas dans lesquels la synoviale est tendineuse, comme celle des doigts.

Toutefois, si ce procédé a réussi dans le traitement des hygromas sous-CLilanés, je n'ai pas, dans ma propre pratique, d'exemple qui puisse m'éclairer pour le cas actuel. Il s'agit, en effet, d'une variété assez rare de kyste, que je n'ai pas encore vue, et dont je ne connais, pour le moment , qu'un autre exemple. Il est relaté par Alph. Robert (1); la tumeur, analogue à la nôtre, s'était développée aussi chez un jeune sujet, et on l'a guérie par une ponction et une injection de teinture d'iode au tiers.

L'opération résolue, j'ai fait un pli à la peau au niveau de la partie externe et antérieure de l'épaule, et j'ai enfoncé un petit trocart explorateur un peu au-dessous de l'acromion. Le liquide sortit difficilement , parce que la canule se trouvait obstruée par des grains hordéiformes que je fus obligé de refouler avec la tige pointue; mais même alors il ne coula que goutte à goutte. Il sortit environ 40 grammes d'un liquide roussâtre contenant quelques grains hordéiformes. Une fois la sérosité évacuée, en appliquant la main sur la tumeur, nous avons senti la crépitation que l'on avait obtenue la veille, mais d'une façon plus obscure.

J'ai fait ensuite pénétrer dans la poche une petite quantité de teinture d'iode mélangée avec moitié d'eau. L'injection est restée cinq minutes; j'eus soin de comprimer légèrement la tumeur dans tous les points où elle était accessible, pour qu'aucune partie de la poche ne restât en dehors de l'action du liquide. Pendant ce temps, le malade n'éprouva aucune douleur et ressentit seulement quelques picotements. Pour rendre le succès plus certain, j'ai ajouté la compression à l'injection iodée : j'ai fait cette compression à l'aide de quelques pièces de linge et d'amadou ;

(1) Alph. Robert, Conférences de clinique chirurgicale. Paris, 18G0.

puis le membre a été mainlenu dans l'immobilité avec une écharpe.

Le lendemain et les jours suivants, le malade alla bien, et, au bout de cinq à six jours, la tumeur avait diminué un peu de volume. Dans l'espoir d'en activer la disparition, j'ai appliqué des linges imbibés de chlorhydrate d'ammoniaque, en même temps que l'on continuait la compression. Le mieux alla en augmentant, et, le 7 juillet 1869, lorsque ce jeune homme sortit de l'hôpital, la fluctuation avait complètement disparu, la tumeur avait diminué et, en la pressant, on percevait encore très-distinctement une crépitation analogue à celle que l'on obtiendrait en écrasant entre ses doigts des fragments d'amidon.

N. B. Ce malade est revenu nous voir à la fin de juillet; il n'offrait plus alors aucune espèce de tumeur; les mouvements étaient libres : il nous a paru complètement guéri.

CENT TREIZIÈME LEÇON

Kystes et kysto-adénomes de la mamelle.

Difficulté de traitement des kystes mammaires. — Notions imparfaites données sur ce sujet par Velpeau. — Histoire d'une malade qui a été traitée longtemps dans le service. — Première entrée en mars 1870. — Diagnostic d'un kyste. — Réserve provisoire sur la coïncidence d'une tumeur solide. — Discussion : 1° sur la nature du liquide. — Rejet de l'abcès chaud, de l'abcès froid, du kyste liydatique, de l'épanchement sanguin. — 2° Sur la nature du kyste : A. d'après les documents bibliographiques, ceu.K fournis par les chirurgiens et ceux fournis par les histologistes. — B. d'après les documents cliniques. — Choix à faire entre trois opinions : dilatation d'un canal galactophore normal. — Rétention dans les canalicules glandulaires d'un adénome. — Kyste lacunaire ou hygromateux. — Présomption, mais non certitude en faveur de la deuxième opinibn. — 3° Sur la coexistence d'une tumeur solide avec le kyste. — Conclusion eu faveur d'un kysto-adénome.

— Première ponction suivie de lavage, et d'injection iodée. Récidive. — Deuxième entrée en sjpterabre 1870. — Seconde injection iodée. Nouvelle récidive. — Troisième entrée, 6 décembre 1871. — Injection de vin chaud. Nouvelles récidives.

— Deux ponctions simples en 1872, puis ponction suivie d'injection minime d'alcool. — Suppuration consécutive. — Large incision. — Guérison.

Messieurs, >

Nous avons reçu aujourd'hui la visite d'une femnne que nous soignons depuis longtemps, et qui nous paraît guérie après un long traitement ou plutôt après des tentatives variées de traite ment qui ont duré plus de deux années.

11 s'agissait pourtant d'une maladie assez simple, si nous consultons nos auteurs : un kyste de la mamelle. Eh bien! je n'hésite pas à me mettre en désaccord avec les livres, en vous disant que les kystes mammaires sont très-difficiles à guérir, quand on se soucie de la vie des malades et qu'on tient à ne pas la compromettre. Je ne parle pas des kystes multiples ou en grappe que l'on voit rarement, et dont Velpeau (1) a donné une relation inté-

(1) Velpeau, Traité des maladies du sein.

ressan te, d'après une pièce qui avait été pi éparée par Jarjavay.

Je veux parler des kystes uniioculaires, ou très-peu alvéolaires, et aussi bien de ceux qui sont essentiels que de ceux qui accompagnent un gonflement partiel plus ou moins dur et quelquefois plus ou moins suspect de la mamelle. Cette dernière distinction a été très-bien établie par Velpeau ; mais il n'avait pas suffisamment montré que la deuxième variété, celle qui est mixte ou, comme je l'appellerai bientôt, adéno-kystique, est de beaucoup la plus fréquente, et il avait un peu trop légèrement, à mon avis, résolu la question du traitement opératoire de ces sortes de tumeurs, de même qu'il n'avait pas bien vu non plus celle du traitement des kystes essentiels.

Voici, en résumé, l'opinion de Velpeau sur la question thérapeutique : quand le kyste est essentiel (sans tumeur mammaire correspondante), l'injection iodée est ce qu'il y a de mieux à faire. Quand, au contraire, il y a une tumeur solide concomitante, le kyste n'est plus qu'accessoire, c'est la tumeur solide qui est la chose principale, et l'extirpation par le bistouri est le seul traitement qui convienne.

Velpeau, évidemment, n'avait pas vu un assez grand nombre de ces faits qui, en somme, sont rares, et il n'avait pas tenu suffisamment compte des insuccès, qui, d'après ce que j'ai observé, devaient être fréquents. Je possède aujourd'hui treize observations de kystes mammaires uniioculaires que j'ai traités moimême, et je suis autorisé à vous dire que Velpeau ne connaissait pas ou laissait dans l'ombre les trois points importants que voici :

1° L'injection iodée échoue très-souvent.

2° L'extirpation par le bistouri expose dans une notable proportion, dont le maître ne se préoccupait pas assez, à la mort par érysipèle.

?f Dans un certain nombre de cas, c'est la tumeur solide qui est accessoire, et on peut la faire disparaître en traitant le kyste seul.

Choisir un traitement qui guérisse sans exposer à la mort, tel

est ici, comme pour bien d'autres maladies, le problème à résoudre. La solution se trouve, selon moi, dans l'application du précepte que j'ai développé déjà à l'occasion d'autres kystes, ceux du corps thyroïde (p. 190), ceux du foie (p. i68) et l'iiématocèle, lome II, page 664, ne faire intervenir le bistouri, soit pour une incision, soit une ablation, que quand le kyste est déjà en suppuration; et si la suppuration n'arrive pas, l'attendre ou se servir des caustiques.

Il faut quelquefois beaucoup de temps et de tàtonnsments pour arriver à un résultat. La preuve vous en est donnée par la malade dont je vais vous rappeler sommairement l'histoire, en ajoutant au fur et à mesure les commentaires nécessaires pour vous initier à cette question assez complexe des kystes mammaires.

Lors de sa première entrée à l'hôpital qui a eu lieu le 24 mars 1870, celte femme, âgée de 43 ans et qui était grasse, forte et pleine de santé, avait au sein droit une tumeur grosse à peu près comme un œuf de dinde, dont elle s'était aperçue par hasard, deux ans auparavant', et qui, le jour où elle l'a remarquée, était déjà assez grosse. Celte tumeur était proéminente vers sa partie moyenne, étalée, mal circonscrite, et confondue avec le tissu mammaire à sa périphérie. Il y avait sous la peau de la tension, de l'élasticité et une sensation assez nette de fluctuation. Lorsque j'embrassais la périphérie de la tumeur avec une main, pendant que l'autre appuyait doucement sur la partie centrale, je pouvais renvoyer le Ilot de l'une à l'autre. Mais je sentais parfaitement que ce flot arrivait plus prés de la peau et par conséquent de ma main, au niveau de la. périphérie, qu'au niveau du centre. Je vous ai liiit observer à ce moment que la présence d'un liquide n'était pas douteuse, à cause de la tension et de l'élasticité qui coïncidaient avec la fluctuation. Je vous ai dit aussi que certaines tumeurs molles de la mamelle donnaient une fausse fluctualion, mars qui se distinguait de la vraie par l'absence des deux autres symptômes physiques dont je viens de parler. J'ai ajouté que, cependant, il n'y avait pas là un caractère absolu, parce

GOSSKLiN. Clin, cilir. 111. ^5

226 TUMEUUS.

que certains kystes incomplètement remplis donnaient la fluctuation sans oiïrir la tension, et que certaines tumeurs sarcomateuses ou encéplialoïdcs pouvaient offrir une consistance telle que les deux caractères se trouvassent mélangés.

La tumeur était d'ailleurs habituellement indolente. Elle devenait seulement un peu sensible aux époques menstruelles, et la malade croyait s'apercevoir qu'il se faisait alors une légère augmentation de volume. Mais cette augmentation avait- elle lieu dans le kyste présumé, par l'arrivée d'une quantité un peu plus grande de liquide, ou tenait-elle à la congestion légère qui se fait chez beaucoup de femmes dans toute la mamelle pendant les règles? Je n'ai pu le savoir positivement. Quoi qu'il en soit, les douleurs dont il s'agit étaient très-supportables, et ce n'était pas à cause d'elles que cette femme venait 'nous consulter; c'était à cause de la gêne et de la difToriiiité qu'occasionnait le volume du sein ; c'était surtout à cause de l'inquiétude que ce volume faisait naître dans son esprit pour l'avenii\

J'ai discuté devant vous, à ce moment, le diagnostic. Tout en faisant mes réserves jusqu'au résultat qui devait être donné par la pond ion exploratrice, j'ai admis d'abord que nous avions affaire aune collection de liquide, et partant de là j'ai examiné deux points importants : i° la nature du hquide et de l'enveloppe qui le circonscrivait; 2° la question de savoir si ce liquide formait, seul la tumeur, ou s'il ne coïncidait pas avec une production solide qui devrait nous faire admettre une tumeur mixte.

I. — Relativement au liquide, j'étais certain d'une chose, c'est, qu'il n'était pas purulent. En effet la maladie datait de trois années environ, et cela excluait tout à fait l'idée d'un phlegmon souscutané. D'autre part, cette femme n'avait pas eu d'enfants depuis neuf ans. Elle n'en avait eu qu'un, et ne l'avait pas nourri. Après son accouchement, elle n'avait eu ni inflammation ni abcès mammaire. Elle n'était donc pas, dspuis ce temps, dans les conditions qui favorisent le développement des abcès parenchymaleux de la mamelle; d'ailleurs, s'il s'était agi d'une collection purulente, elle

KYSTES liT KYSTO-ADÉNOMES DE LA MAMELLE. '227

eût élé froide, ti cause de son ancienneté et de la lenteur de son développement. Or les abcès froids idiopalliiques de la mamelle sont excessivement rares ; je n'en ai pas vu d'exemple, pour mon compte, et bien que les analomo-pathologistes aient décrit les tubercules de cet organe, je n'ai pas rencontré jusqu'ici d'abcès froid qui ait été positivement consécutif au ramollissement et à la fonte de tubercules. Je ne nie pas la possibilité du fait, je dis seulement que je ne l'ai pas vu, et qu'il est certainement très- ]'are (1).

A la rigueur le liquide pouvait être purulent et retenu dans une enveloppe fibro-cellulaire de nouvelle formation ; ce pouvait être, en un mot, un kyste primitivement séreux, puis suppuré;

(1) Depuis l'époqiio où celte partie de la leçon a été rédigée (1874-), nous avons eu dans les salles, en 1875, deux femmes chez lesquelles j'ai fortement présumé un abcès tuberculeux delà mamelle. La première est une jeune fille de vingt-cinq ans, qui attribuait l'origine du gonflement lent et douloureux de son sein gauche à un coup assez léger, le choc d'une brosse avec laquelle elle nettoyait un soulier. L'abcès avait mis plusieurs mois à se former et se trouvait fistuleux lorsque la malade est entrée à rhôpital. J'ai essaye pendant quelques semaines la compression, mais je n'ai pas réussi; la fistule a persisté avec une induration circonvoisinc assez étendue, et avec un trajet profond de 4 à 5 centimètres qui pénétrait évidemment dans le parenchyme mammaire. La malade est sortie, puis est rentrée au bout de quelques mois avec la même fistule ot une excavation devenue plus spacieuse à la suite d'une poussée inflammatoire qui avait eu lieu, sans cause connue, peu de temps auparavant. Coite fois, j'ai endormi la malade et placé deux drains en croix. J'ai fait par les tubes des injections d'abord avec de Teau simple, puis avec de l'eau légèrement iodée. J'ai laissé les drains six semaines en place. La cicatrisation dé finitive des quatre orifices a été très-lente, mais elle s'est faite, et j'ai revu Tannée suivante cette jeune fille, paraissant complètement et solidement guérie.

J'ai cru chez elle à un abcès tuberculeux provoqué, le tubercule existant depuis assez longtemps sans doute, par une cause traumatique bien légère qui à elle seule n'aurait pas produit un pareil résultat. Mais j'ai deux raisons pour avoir des doutes : la première, c'est que la malade m'a toujours paru avoir une bonne santé, et ne pas être sous le coup de la diathcse tuberculeuse; la seconde, c'est que, ne l'ayant vue (|u'assez longtemps après rétablissement de la fistule, j'ai dû me demander si, par hasard, la cause traumatique n'avait pas amené la suppuration dans un kyste préexistant.

Quanta la deuxième malade, elle s'est présentée avec une fistule située au-dessous du sein gauche. Celle-ci avait été précédée d'un abcès froid, qui s'était ouvert spontanément et ((ui était survenu sans cause traumatique appréciable. Son trajet était calleux et conduisait le slylet à trois ou quatre centimètres dans un endroit qui me paraissait bien être la partie postérieure du parenchyme mammaire, .le n'a

223 TUMliUnS.

mais la malade n'avait pas eu depuis un cerlain temps les phénomènes innanimaloire qui annoncent la formation du pus. Si par hasard il s'était agi d'un kyste supj)uré, c'eût donc été un de ces cas dans lesquels la suppuration se fait sourdement et d'une façon en quelque sorte larvée, ce qui ne permet pas d'en établir le diagnostic.

Je n'ai pas dû songer davantage à une collection sanguine, puisque cette femme n'accusait aucune violence antérieure qui aurait pu avoir donné naissance à un épanchement de sang, et que d'ailleurs les épanchements de cegenre dans la région mammaire sont rares. Je rùe suis demandé, comme nous devons le faire toutes les fois que nous sommes en présence de tumeurs insolites à contenu liquide, si par hasard il ne s'agirait pas d'une collection hydatique ; mais n'ayant pas trouvé le frémissement, je n'ai pu non plus admettre cette maladie, au moins jusqu'à ce qu'une ponction exploratrice fût venue démontrer l'existence d'un liquide transparent et non albumineux.

En procédant par élimination, j'étais donc amené à vous dire qu'il s'agissait là sans doute d'un kyste mammaire, c'est-à-dire d'une tumeur pourvue d'une enveloppe propre, avec un contenu liquide. Mais à quelle variété de hquide et d'enveloppe, et par suite à quelle variété de kyste avions-nous affaire? Ici, messieurs, la question devenait plus embarrassante, parce que je me trouvais, pour y répondre, en présence de documents bibliographiques avec lesquels ne concordent pas les documents cliniques. Consultons un moment les uns et les autres, et voyons ce qu'ils nous apprennent et ce qu'ils nous laissent ignorer.

A. Documents bibliographiques. Je vois dans ces documents,

jamais pu sentir de dénudation osseuse, et je n'hésiterais pas à croire que je me suis trouvé en présence d'un abcès tuberculeux listuleux de la mamelle, si je n'étais pas obligé de me rappeler que bien souvent la carie costale a des trajets sinueux, mènii: à travers la mamelle, ([ui ne permettent pas de faire arriver le stylcl sur l'os malade. Du reste, cette fen.me a fnii par guérir comme la précédente, mais sans drainage et par la simple compression, sans que nous ayons eu d"esquille; ce sont auant d'arguments en faveur d'un abcès tuberculeux.

depuis A. Cooper, qui le premier me paraît avoir donné une nolion des kystes de la mamelle sous le nom impropre de maladie liydalique de cet organe, jusqu'aux deux travaux les plus récents, celui de M. Cadiat (1) et celui de MM. Labbé et Coyne (2); je vois, dis-je, que, parmi lesauteurs, les uns, préoccupés surtout des caractères macroscopiques applicables à la clinique, ont insisté sur les différences tirées de la consistance du liquide (séreux, sérosanguin, graisseux, laiteux) ou du nombre des poches (kystes uniloculaires et multiloculaires); les autres, plus préoccupés des caractères histologiques et de l'histogénie du kyste que de ses caractères cliniques, ont cherché surtout comment se formait le contenu. Cherchant avec les premiers quelle pouvait être la consistance du liquide et le nombre des poches kystiques, je vous ai dit que je ne serais éclairé qu'après avoir l'ait une ponction et avoir vu ce qui s'écoulerait.

Nedevais-jepas chercher au moins à laquelle des classifications établies par les anatomo-histologistes modernes appartenait le kyste en présence duquel nous nous trouvions? L'embarras était plus grand; car parmi ces classifications j'en trouvais d'assez variées, dont les unes étaient obscures, les autres contestables, el la plupart difficilement applicables à l'étude clinique. Vous pouvez vous renseigner à cet égard dans l'ouvrage de MM. Labbé et Coyne. Je me suis donc contenté de vous signaler les deux formes principales indiquées par nos auteurs, et dont la connaissance préalable a réellement quelque utilité dans la pratique.

i° La première est celle dans laquelle le kyste est attribué à la dilatation d'un ou de plusieurs canaux galactophores, par l'accumulation du liquide dans leur intérieur. Indiquée d'abord par Brodie et Yelpeau, puis par Birkett, Paget, Lebert, MM. Broca et Verneuil, cette origine des kystes mammaires est admise aujourd'hui par tout le monde, et elle vous fait comprendre pourquoi le liquide est si souvent épais et gras. C'est parce qu'il con-

(1) Cadiat, Elude sur l'analomie normale et les tumeurs du sein. Paris, 1875.

(2) Labbé et Coyne, Traité des tumeurs du sein. Paris, 1878.

tient, en plus ou moins grande proportion, les matières qui entrent dans la composition du lait. Mais il y a dans cette opinion deux nuances : l'une suppose que la distension porte sur les grands canaux galactophores normaux, et, cherchant pourquoi cette distension a lieu, elle est ohligée d'admettre d'abord une sécrétion anormale en dehors de la lactation par la glande saine, et en outre un obstacle à la sortie du liquide par les orifices du mamelon. Cet obstacle seraitapporté, d'après Labbéet Coyne, par un resserrement cicatriciel du conduit distendu. Je doute que ces dernières explications aient été rigoureusement constatées, et mes doutes sont justifiés par la seconde nuance que je vous ai annoncée, c'est celle qu'a décrite M. Cadiat. Les recherches de cet analomiste l'ont amené en effet à cette opinion que les kystes mammaires doivent leur origine à l'accumulation du produit de sécrétion, non pas dans les grands canaux galactophores normaux, mais dans des canalicules anormaux provenant de culs-de-sac glandulaires et de lobules de nouvelle formation. L'accumulation du liquide se comprend sans autre explication que celle-ci: les canalicules en question ne communiquent pas avecles galactophores normaux, et n'ont pas par eux-mêmes de continuation jusqu'à l'extérieur ; ils sont fermés des deux côtés. Je suis très-disposé à croire que M. Cadiat est dans le vrai, non-seulement parce que je le sais observateur très-consciencieux, maisaussi parce que je comprends mieux cette sécrétion anormale dans des glandules qui sont anormales elles-mêmes, et parce que sa théorie explique mieux que toute autre, ainsi que je vais vous l'indiquer tout à l'heure, la coïncidence d'une tumeur solide avec le kyste.

2" La deuxième forme, établie d'après le mode d'origine, est celle dans laquelle le kyste aurait pour paroi le tissu cellulaire plus ou moins épaissi et transformé en poche, des interstices lobulaires normaux de la mamelle. Indiquée par MM. Lebert et Broca('l) sous le nom de kystes lacuneux, par MM. Yerneuil et Massot ("2)

(1) Broca, Trailé des tumeurs.

(2) iMassot, Sur les hygrôinas, thèses do Paris, 185-1.'

KYSTKS ET KYSTO-ADÉNOMliS DE LA MAMELLE. 231

SOUS celai de kystes hygromalcux, cette variété différerait de la précédente en ce qu'au lieu de renfermer un liquide épais et plus ou moins semblable au lait, elle renfermerait un liquide séreux, et en ce qu'au lieu d'avoir un revêtement épitliélial complet, ■elle n'en aurait qu'un imparfait, et même, d'après M. Broca, n'en aurait pas du tout. J'ajoute que, dans cette variété, la coïncidence d'une tumeur solide avec la poche liquide ne serait pas aussi constante que dans l'autre.

B. Docimenls cliniques. — Je voudrais pouvoir vous assurer, messieurs, que la distinction des kystes en deux catégories principales (glandulaires et cellulaires ou lacuneux) est parfaitement démontrée. Or je me permets de trouver qu'à cet égard lesanatomo-patliologistes sont restés incomplets. Il ont vu des kystes dont le contenu n'était pas le même, et je suis très-disposé à croii'e que c'est pour expliquer la présence du liquide épais, dans certains cas, et du liquide clair ou séreux dans les autres, qu'ils ont été amenés à celle interprétation incontestablement rationnelle. La clinique va-t-elle nous éclairer sur ce point, et surtout nous fournir des moyens de diagnostic entre les deux variétés ? Nullement, messieurs ; elle nous offre trop peu de faits positifs pour que je sois autorisé à vous dire: oui, la distinction est fondée, parce que dansl'une des variétés la maladie marche, après ou sans traitement, de telle manière, et dans l'autre variété de telle ■autremanière. Mais il n'en estpasainsi; la clinique nousmontre des kystes à contenu gras et d'autres à contenu séreux, des kystes uni ■el multiloculaires, des kystes avec ou sans la tumeur solide concomitante; mais la marche de la maladie jusqu'à présent n'a pas démontré des différences qui fussent en rapport avec le mode d'origine; et notez bien que les auteurs qui ont établi ces divisions cl plusieurs autres que j'ai passées sous silence, ne les ont faites qu'au point de vue de l'anatomie pathologique. MM. Labbé et Coyne eux-mêmes, après avoir consacré de longues pages à l'étude anatomique, n'en tirent aucun parti quand ils arrivent à la pathologie et au traitement. Là, en les lisant (page 537), onnesedou-

tcraiL pas que, dans un grand nombre des pages précédenLos (de i37 à 325, ils se sont tant préoccupés, en s'appuyanl sur leurs recherches personnelles et sur celles de leurs prédécesseurs, des variétés d'origine des kystes mammaires.

Voyons donc, si en les appliquant à notre malade, j'avais à tirer des documents qui précèdent quelques données pour mon diagnostic anatomique et clinique. Je n'en tirai pas, messieurs, de données positives et d'une utilité absolue pour le traitement, je n'en tirai que des présomptions, et ces présom])lions, j'aidù vous les signaler, parce qu'elles pourront vous diriger dans l'avenir, et préparer les études qui sont nécessaires pour élucider cette question.

Avions-nous donc affaire, chez notre malade, à un kyste par dilatation d'un canal galaclopliore normal oblitéré, tàun kyste par dilatation des canalicules glandulaires d'un adénome, <à un kyste lacunaire ou hygromateux? Il y avait présomption pour la seconde opinion, à cause de la présence très-problable d'un adénome concomitant. Peut-être faudrait-il en venir à la dernière, si l'évacuation nous montrait un liquide séreux non épais, et nous prouvait que l'adénome n'existe pas ; par conséquent nous ne pouvions encore attendre quelques lumières que de l'exploration faite après la ponction.

Maintenant, y aurait-il eu une grande utilité à établir à l'avance ce diagnostic: kyste glandulaire, canaliculaire ou lacuneux?Théoriquemcnt, voici ma réponse : Si tous les kystes étaient susceptibles de guérir par l'injection iodée, ou même par la ponction simple, en provoquant l'inflammation adhésive, la distinction n'aurait aucun intérêt. Mais il y a, je vous le démontrerai amplement, beaucoup de kystes mammaires qui non- seulement ne guérissent pas de cette, façon, mais qui même arrivent trcs-difiicilement à l'inilammation suppurative, et il semble que quelques-uns, trèspeu, soient susceptibles de guérir parles moyens simples. N'estil pas probable que les premiers sont des kystes glandulaires et canaliculaircs contenant un liquide épais, les seconds des kysles

lacuneux conlenanl un liquide séreux? Vous voyez alors l'intcrût que présenterait ce complément du diagnostic au point de vue du pronostic et du traitement. Mais je ne puis en ce moment que poser la question, j'y reviendrai quand je vous parlerai des résultats fournis par l'observation ultérieure de notre malade. A l'avance je vous préviens seulement que nous ne pourrons pas être complètement renseignés.

II. — Relativement à la questionde savoir si avec la collection liquide ne coïncidait pas une tumeur solide, comme cela arrive souvent dans les cas de ce genre, je vous ai dit que je sentais profondément une masse dure avec laquelle se trouvait confondue la partie fluctuante de la tumeur. Mais la sensation n'était pas assez nette pour que je pusse être sûr qu'il s'agissait plutôt d'une production solide concomitante que de la portion profonde, épaisse et indurée de la parlie kystique elle-même. Si, cependant c'était, comme la chose me paraissait plus que probable, une parlie concrète coïncidant avec le kyste, de quelle nature était cette parlie concrète? Je réservai l'examen de la question poui' le moment où la ponction exploratrice m'aurait éclairé définitivement sur ce dernier point.

Pour le Irailement, je me décidai de suite à mettre en pratique le précepte général que vous m'avez entendu formuler à propos d'autres collections liquides non purulentes, celui de faire dans la môme séance une ponction tout à la fois exploratrice et thérapeutique, c'esl-à-dire de faire servir, s'il y avait écoulement de liquide, l'ouverture donnée par la ponction à une injection de teinture d'iode, dans l'espérance de provoquer une guérisonpar inflammation adhésive. Je fis donc, le 26 mars 1870, une ponction avec le trois-quarts à hydrocèie, et je vis sortir par la canule un liquide un peu épais, noirâtre, plus foncé que celui que j'avais vu sortir parle mamelon. Laquantité était d'environ quarante grammes, moindre que je n'avais supposé, mais suffisante cependant pour me prouver que je n'avais pas été trompé par la sensation de fluctuation. Quanta la partie profonde, celle qui m'avait paru solide, elle resta

■23 i TUMEURS.

■cequ'clleéLait, grosse comme une pelilepomme d'api, ne se vidanl pas par la pression, continuant à n'être pas lluctuante, et je fus dès lors certain qu'il s'agissait d'une masse solide. Le diagnostic était donc complété, dans ce sens que je savais avoir affaire à une de ces tumeurs mixtes, moitié kystiques, moitié solides, comme le sont très-souvent les k-ystes de la mamelle. Il en est, en effet, de ceux-ci comme des thyroïdiens: ils sont rarement isolés, presque toujours ils ont au-devant ou autour d'eux une masse concrète formée par un développement anormal de l'organe aux dépens duquel s'est fait le kyste. Seulement le produit solide était-il ici, comme il l'est habituellement au corps thyroïde, bénin, et formé par quelque chose d'analogue à une hypertrophie? La mamelle étant un organe dans lequel le cancer se développe souvent, et certains cancers s' accompagnant de kystes, j'avais à me demander si nous étions en présence d'une masse solide bénigne ou d'un ■cancer. Tout en faisant mes réserves, je vous ai dit qu'il fallait provisoirement opter pour une tumeur bénigne, hypertrophique, et plus ou moins mélangée de tissu fibreux, du genre de celles auxquelles Velpeau a donnéle nom d'af^éwoïdes et M. Broca celui d'adénomes; qu'il s'agissait par conséquent d'un kyste-adénome. En •effet, l'expérience m'a appris que, dans le cancer de lamamelle, lequel est habituellement squirrheux, la coïncidence des kystes est rare, parce qu'iln'est pas dans lesaptitudesdusquirrhedepermettre le développement d'un kyste dans son voisinage. Ce pouvait être, à larigueur, un cancer encéphaloïde, ou sarcome malin, variété qui s'accompagne plus souvent de kyste que la précédente. Mais je îi'ai pas voulu tout d'abord admettre l'encéphaloïde pour les rai- .sons suivantes :

1° Parce qu'en général celui-ci se développe plus rapidement. Notez, en effet, que la malade s'était aperçue de sa tumeur deux ansseulement auparavant, et qu'à cetteépoque le volume était trèsnotable, circonstance qui permet de croire que la lésion avait déibuté longtemps avant, une ou deux années peut-être, ce qui nous -donnait quatre ans d'existence pour la tumeur au moment où

j'ai opéré; or l'encéphaloïde, qui est, vous le savez, une néoplasie trcs-vasculaire, arrive ordinairement dans cet espace de temps, àdes proportions bien plus grandes, au volume par exemple des deux poings, d'une tête de fœtus à terme et même plus. Ici, au contraire, les deux portions réunies (solide et liquide) représentaient à peine le volume d'une pomme de reinette ordinaire ;

2° Parce que, dans les cas de cancer encéphaloïde accompagné de kyste, on voit ordinairement une notable prédominance de la partie solide sur la partie liquid , tellement notable même que les kystes ne font pas saillie sous la peau, ne sont pas perçus à l'aide de la fluctuation et ne sont reconnus qu'au moment où l'on fend la tumeur après l'ablation. De plus, les kystes sont très-souvent multiples. Ici, nous n'avions pas une prédominance marquée de la partie solide, le kyste se sentait très-bien sous la peau etil paraissait unique. Ce sont tes caractères que j'ai observés sur les tumeursmixtesquenous appelons deskysto-adénomes ; il m'estmême arrivé de trouver une prédominance encore plus notable que dans le fait actuel de la portion kystique sur la portion adénoïde;

3° Parce [que nous n'avions pas de ganglions axillaires ni sous-claviculaires tuméfiés ;

4" Parce que la peau glissait partout sur la tumeur, c'est-à-dire ne lui adhérait en aucun point;

5° Parce que, dans les faits qu'il m'a été donné d'observer, j'ai constaté la nature habituellement bénigne de ces tumeurs solides qui accompagnent des kystes solitaires plus volumineux qu'elles. Je ne nie pas la coïncidence possible d'un kyste avec un encéphaloïde ayant par exception une marche lente. Mais quand le kyste 6st notablement volumineux, quand il est facilement appréciable sous la peau à l'aide delà lluctuation, le caractère bénin de la tumeur solide est ce qu'il y a de plus habituel, et c'est celui que j'étais autorisé à admettre après les investigations faites sur notre malade. Cette opinion du reste est celle à laquelle ont été conduits les auteurs modernes. Nous avons en France deux ouvrages récents dans lesquels cette question de la coïncidence des kystes

i3G TUMEURS.

mammaires qu'une producLion solide a élc U'ailée. Ce sont ceux de M. Cadiat et de MM. Labbé et Coyne que j'ai déjà cités. Or le premier non-seulerncnt admet que les tumeurs solides concomitantes sont bénignes, mais môme que le développement du kyste est une conséquence du développement de la partie solide.

Reprenant, avec les documents que lui fournit l'histologie, la question des adénomes, M. Cadiat montre que Velpeau a été dans le vrai lorsqu'il a décrit sous le nom d'adénoïdes des tumeurs solides de nouvelle formation ayant des analogies de structure avec la glande normale, et que Lebert a complété les recherches de Velpeau en montrant dans les adénomes des culs-de-sac glandulaires plus ou moins mélangés de tissu fibreux. Cadiat, sur un certain nombre de pièces, a vu l'adénome presque naissant commencer par des culs-de-sac glandulaires, et il a vu dans ces culs-de-sac encore trés-peti ts des accumulations deliquide graisseux plus ou moins analogue à du lait. Puis sur des tumeurs plus anciennes et plus volumineuses, il a trouvé le kyste ou les kystes bien développés, avec un accroissement plus ou moins considérable de l'adénome primitif; et comme il n'a trouvé ces glandes anormales en communication ni avec les canaux galaclophores normaux, ni avec de grands canaux galactophores de nouvelle formation, il en a conclu que les kystes résultent de la distension, par l'accumulation forcée du produit sécrété, dans l'intérieur de c;inalicules glandulaires accidentels. J'adopte l'opinion de M. Cadiat, et je la complète en disant que, quand le liquide est peu abondant, il n'y a qu'adénome; mais quand il devient très-abondant, il produit le kyste, et on comprend ainsi que le volume proportionnel de la partie liquide et de la partie solide de la tumeur varie suivant que l'adénome a une fonction sécrétoire plus ou moins développée. Tantôt, et le plus souvent, celte fonction est nuhe ou insignifiante, comme elle l'est dans la mamelle normale en dehors de la gestation; alors on n'a qu'un adénome. Tantôt elle est très-prononcée elonale kysto-adénome. Vous voyez d'ailleurs comment M. Cadiat est amené par ses recherches à nous dire

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que les kystes mammaires ont une seule origine et en quelque sorte une seule variété, la distension non pas des canaux galaclophores normaux, mais de canalicules accidentels liés à la formation des adénomes.

Quant à MM. Labbé et Coyne, ils décrivent, ainsi que je l'ai dit plus haut, plusieurs variétés d'originepour les kystes glandulaires, et il ne ressort pas de leur anatomie pathologique la conséquence forcée de la coïncidence avec une tumeur solide. Mais leur pensée est plus explicite à cet égard dans leur description pathologique; il est évidentque, pour eux, la tumeur solide qui accompagne les kystes est habituellement de nature bénigne.

Reprenons maintenant les suites de l'opération chez notre malade.

J'avais décidé à l'avance que si je trouvais du liquide, je ferais une injection iodée. Mais comme ce liquide était assez consistant, j'ai pensé qu'il pouvait en être resté une portion accolée à la paroi, et dans l'espoir de le détacher, j'ai fait avec la seringue une première, puis une seconde injection détersive avec de l'eau chaude, j'ai poussé ensuite de la teinture d'iode du Codex mélangée avec moitié d'eau, quej'ai laissée séjourner un peu plus de quatre minutes dans la poche. Après quoi la canule a été retirée, la petite piqûre a été recouverte d'un carré de linge enduit de coUodion; une couche de ouate, deux compresses et un bandage de corps uu peu serré ont complété le pansement. Il est bon de dire que, tout le temps que le liquide iodé a séjourné dans le kyste, la malade n'a pas accusé la moindre douleur.

Il en a été de même dans la journée et les jours suivants. Nous n'avons pas vu de fièvre. Le 30 mars, trois jours après l'opération, la piqûre était cicatrisée; la mamelle n'était ni chaude ni gonflée, le kyste ne s'était pas rempli, et l'on continuait à sentir, avec son môme volume, la tumeur solide dont j'ai parlé plus haut.

En somme, l'inflammation consécutive n'a pas été assez intense pour qu'il y eût à craindre lasuppuration de la poche. L'avait-elle <:lé assez pour qu'elle eût pris la l'orme adhésive nécessaire à l'ag-

glulinalion des surfaces opposées du kyste? On pouvait croire que non; car habituellement rinnammationadhésivesuffisanlc est modérément douloureuse et suivie d'un épancliement liquide dont la résorption a lieu avant que l'oblitération se réalise. Ici nous n'avions eu ni douleur, ni liquide appréciable. Nous avons donc laissé à l'avenir le soin de nous éclairer sur ce point, comme sur la solution définitive de la nature de la portion solide provisoirement présumée adénoïde. La malade, se trouvant très-bien, a désiré retourner chez elle le 30 mars. J'ai dû la prévenir seulement que son kyste ne serait peut-ôire pas guéri définitivement, et qu'elle ferait bien de venir de temps en temps nous voir.

Elle est revenue en effet le 27 septembrel870. Gonformémentà nos prévisions, le kyste s'était reproduit. J'ai fait le 3 octobre une nouvelle ponction. Le liquide était à peu près le même que la première fois, moins consistant et moins coloré cependant. Sa quantité était plus grande (environ 100 grammes), la tumeur solide concomitante était à peu près la même. Cette fois j'ai fait, après lavage, une injection de teinture d'iode aux 3/4 avec 1/4 d'eau. Les phénomènes consécutifs ont été aussi simples que la première fois, et j'ai pensé que laguérison ne seraitpas encore obtenue. Je m'en étonnais un peu. Car, étant disposé à appliquer aux kystes du sein les connaissances que nous avons sur le traitement de bien d'autres collections liquides par l'injection de teinture d'iode, je présumais que les choses devaient se passer ici comme pour l'hydrocèle, l'hygroma, les kystes thyroïdiens. Le traitement des kystes mammaires avait d'ailleurs été traité dans nos livres par des auteurs qui n'avaient pas vu un assez grand nombre de ces cas pour savoir et nous apprendre que les kystes du sein sontplus rebelles que bien d'autres aux injections irritantes. Le fait actuel et un certain nombre d'autres que je vous citerai bientôt m'ont éclairé. Mais à ce moment je marchais en aveugle, et j'attendais que l'expérience m'instruisît. Vous verrez tout à l'heure qu'aujourd'hui je suis beaucoup mieux renseigné.

Après cette seconde injection iodée, la récidive eut lieu denou-

veau, et lorsque la malade rentra, un an après, clans le service,, le 0 septembre '1871, elle avait une tumeur sensil)lement plus volumineuse que les deux premières fois. Je pratiquai une troisième ponction, et je fis deux remarques; la première, c'est que le liquide était plus abondant (j'en retirai 200 grammes) et qu'il était de couleur chocolat. La seconde, c'est que la tumeur solide concomitante avait très-notablement diminué de volumeet se trouvait réduite à une lame un peu dure sur laquelle reposait le kyste. Il y avait donc eu résorption d'une partie de la tumeur solide qui accompagnait la poche, et j'avais eu raison de ne pas croire à un cancer. Celte fois, visant encore à l'indication de guérir le kyste sans le faire suppurer, c'est-à-dire par l'inlïammalionadhésive, je fis, après cinq lavages avec de l'eau tiède, deux injections successives de vin chaud. La première était restéetrois minutes, la seconde, un peu plus chaude, quaire minutes. Les phénomènes consécutifs ont encore été des plus modérés, et la malade nous a quittés cinq jours après, le 11 décembre, sansque nous ayons encore beaucoup d'espoir de la voir guérie. En effet elle revint nous voir deux fois dans le cours de l'hiver 187'2; chaque fois elle nous apprit que sa tumeur avait reparu, n'était pas douloureuse et ne devenait gênante que quand elle était notablement remplie et distendue. Je m'en tins alors aux ponctions simples, qui donnaient toujours issue à un liquide épais et brunâtre, et me permettaient de constater à nouveau que la tumeur solide, dont j'avais été si préoccupé la première fois, était réduite à très-peu de chose, et par conséquent n'aurait pas de gravité. Je savaisqued'autreschirurgiens,àma place, auraient proposé l'ablation ; niais cette tumeur, je le répète, n'était pas fort incommode, et j'avais le souvenir d'un cas cité parVelpeau(l), danslequell'ablation avait été suivie d'un érysipèle mortel, et de deux autres tirés de ma propre pratique, à mes débuts, et dans lesquels, croyant à une tumeur solide probablement cancéreuse, avec une portion kystique insignifiante, j'avais suivi le conseil du maître et vu

(I) Vclpcaii, loc. cil.

venir, après l'exlirpalion, un crysipèle qui avait égalcmenl emporlc les malades. J'étais préoccupé non-seulement de ces laits, mais aussi des érysipèles, au nombre de 21, que j'avais recueillis et notés moi-même après l'ablation, avec le bistouri, de tumeurs solides du sein.

Je pris donc le parti de m'en tenir pour cette femme aux ponctions palliatives, et de ne faire intervenir le bistouri que s'il était démontré, un jour ou l'autre, que la ponction avait été suivie d'une inflammation purulente. Ces deux ponctions débarrassèrent la malade de la gêne qu'occasionnait la distension de son kyste, mais n'empècliôrcnt pas une reproduction dans l'espace de quelques semaines.

Lorsqu'elle revint me voir.pour la sixième fois, le 18 mai 1872, j'ai cependant essayé autre chose. C'était le moment où M. Monod père venait de conseiller le traitement de l'hydrocèle par la substitution, dans la poche, d'un gramme d'alcool aune quantité à peu près égale de liquide retiré. Bien que les conditions fussent différentes, puisqu'ilne s'agissait pas ici d'une séreuse et que le liquide continuait à être un peu visqueux et chocolat, je fis la ponction avec letrois-quarts explorateur des trousses, je ne laissaisortir que très-peu de liquide, j'injectai un gramme d'alcool, et la malade retourna de suite chez elle, comme elle l'avait lait après les deux ponctions précédentes. Cette fois des accidents inllammatoires sérieux se développèrent. Le sein gonfla, devint le siège de douleurs vives, la peau rougit, la fièvre s'alluma, et la patiente fut obligée de rester trois jours au lit. Puis elle se fit transporter h l'hôpital le 27 mai, et le 28 je conslatai, avec persistance d'un peu de fièvre, une plaque érysipélateuse sur le sein avec quelques phlyctènes et trois eschares de petites dimensions. C'était un érysipèle gangréneuxirès-circonscrit accompagnant une inflammation suppurai ive du kyste. Mais les symptômes généraux avaient été et restaient bien plus modérés que ne le sont habituellement ceux de l'érysipèle après ablation avec l'instrument tranchant, et d'ailleurs cet érysipèle n'avait aucune tendance à prendre la foi'me

ambulante. Le 30 mai, nous voyons sorlii',à la chute de l'eschare, un liquide roussàtre, manifestement purulent en même lemps que sanguinolent.

Les jours suivants, le liquide que la pression fait sortir est de plus en plus purulent. Dès lors nul doute, je me trouve en présence d'un kyste suppuré, et je puis l'ouvrir sans exposer la patiente aux conséquences de l'inflammation grave que j'aurais provoquée, si j'avais incisé, avec l'intention de faire suppurer, à l'époque oùle contenu était simplement visqueux et sanguinolent.

Le -4 juin '187'2 j'endors la malade, je fais une large incision, je vide le kyste de tout le pus qu'il contient, je mets quelques boulettes de charpie sèche dans sa cavité, une couche de ouate et un bandage de corps par-dessus, et je laisse ce pansement sans y ioucher pendant quatre jours.

L'état général est resté bon, le pansement a été renouvelé le 9 juin, puis tous les jours suivants, et fait avec de la charpie imbibée d'eau phéniquée à 1/100. Le 14juin, la malade, qui continue à ne pas aimer les séjours prolongés à l'hôpital, se trouve en trop bon état pour rester davantage, et retourne chez elle en voie de guérison, avec sa cavité kystique partout granuleuse, suppurant modérément et déjà bien rétrécie. Elle reviendra de temps en temps, et je suis sûr qu'elle nous montrera bientôt une cicatrice solide et une guérison définitive.

Je reviens, en terminant, sur la partie solide qui avait, dans le principe, accompagné la tumeur kystique, et dont nous n'avions plus retrouvé, à nos dernières explorations, que des traces insignifiantes. Le jour où la grande incision a été faite, nous avions vu sortir avec le pus quelques grains ou lobules charnus, gros comme des grains de groseille; mais nous n'avions pas plus senti que les autres fois la masse solide, qui était si prononcée au début. Ces grains étaient- ils des restes de la tumeur en question, qui, après s'être résorbée en grande partie, serait devenue libre dans la cavité du kyste? Je crois plutôt que nous avions affaire à ces petites productions encore bénignes, formées

COSSELIN. Clin. chir. iii ift

quelquelbis de culs-de-sac glandulaires, et plus souvent de cellules plus ou moins arrondies ou fusiformes, qui appartiennent aux cysto-sarcomes, tels que les décrit M. Cadiat. En effet, sur le dessin histologique que nous a donné M. Crosnier, élève du service, nous avons vu de petites cellules, les unes arrondies, les autres polygonales, les autres fusiformes, avec des noyaux libres, en un mot les caractères propres à la tumeur que Lebert appelait fibro- plastique , que Gornil et Ranvier nomment sarcome, et que Goyne et Labbé considèrent comme sarcome bénin. Quant à moi, en tenant compte de la diminution de volume qui s'est opérée , et en continuant à croire que celte tumeur solide a été, dans le principe, adénoïde, je n'hésiterais pas à considérer ces grains ou bourgeons comme a des restes d'une tumeur solide bénigne qui s'est effacée peu à peu à mesure que le kyste a diminué et peut-être sous l'inflence de deux injections qui ont été faites au début du traitement.