CENT ONZIÈME LEÇON

Kyste congénital du cou.

' L'étude des kystes congénitaux du cou est de date récente. — Travaux de Hawkins en 1839. — Vernher en 1843. — Lorain en 1853. — Giraldès et Broca en 1859. — Thèses de MM. Virlet, P. Boucher et L.-F. Guérin (Paris, 1854, 1868, 1876). — Deux variétés : dermoïdes, séreux. — Il n'est question ici que de ces derniers. — Description de la tumeur sur notre malade. — Le kyste était-il composé ou multiple ou multiloculaire? Ce diagnostic était impossible avant l'évacuation. — Ponction aspiratrice. — Liquide sanguinolent. — Après sa sortie, on sent trois autres tumeurs plus petites (kystes inclus). — Récidive quelques mois après. — Que faire? la ponction répétée, qui a donné deux succès (Hawkins et Devalz) et qui, si elle ne réussit pas, conduit sans danger à un âge où la suppuration peut être risquée. — Six ponctions successives dans l'espace de deux ans. — Après la sixième, inflammation suppurativc. — Deux incisions, drainage. — Suppuration ultérieure de l'un des kystes inclus. — Nouveau drainage. — Un peu plus tard, ouverture d'un troisième foyer: — Guérison après une série d'accidents très-menaçants. — Résumé sur le traitement des kystes congénitaux du cou.

30 juillet 1877.

Messieurs,

Je vous présente pour la dernière fois, j'espère, un enfant âgé actuellement de près de trois ans, que j'ai traité pendant deux années, et à propos duquel je vous ai de nouveau et à plusieurs reprises parlé du danger des interventions chirurgicales avec le bistouri pour des kystes qui n'étaient pas encore en suppuration.

L'observation a été assez intéressante et instructive pour que je la résume aujourd'hui, et que je la fasse servir à la question, encore imparfaitement traitée, dans nos livres, du traitement de la maladie à laquelle nous avons eu affaire.

Voici ce que je disais en novembre 1875 de cet enfant et de sa maladie dans une leçon qui a été publiée alors par M, le docteur Alb. Bergeron(l), et que je reproduis en y ajoutant quelques

(1) France médicale, 27 novembre 1875.

commentaires tirés de la publication de divers travaux récents.

Je viens, disais-je alors, d'opérer devant vous un petit enfant de onze mois qui portait au côté droit du cou, entre le bord de la mâchoire et la clavicule, une tumeur volumineuse, molle et trèsnettement lluctuante. J'ai lait la ponclion de cette tumeur; j'ai retiré, par le procédé de l'aspiration (avec l'appareil Potain), la plus grande partie du liquide qu'elle renfermait. J'avais fait préparer de la teinture d'iode, mais je ne m'en suis pas servi. Or je tiens à vous expliquer pourquoi je me suis abstenu et à vous entretenir de la maladie intéressante et grave que porte ce petit malade.

Il s'agissait, vous me l'avez. entendu dire toutes les fois que cet enfant nous a été présenté, d'un kyste congénital du cou, affection dont l'histoire est de date récente. Jusqu'en 1839, rien de spécial n'avait été écrit sur ce genre de maladie, et les auteurs en avaient compris la description dans celle des autres tumeurs enkystées de la région cervicale. Mais il y a entre la tumeur dont nous allons nous occuper et les kystes plus ou moins analogues, ces deux caractères distinctifs, que la première est congénitale, tandis que les autres surviennent après la naissance, et que la première paraît se développer primitivement dans le tissu cellulaire delà région sus-hyoïdienne pour s'étendre de là aux régions voisines, tandis que les autres occupent la partie sus-hyoïdienne et se développent de préférence dans le corps thyroïde.

Je le répète, ce fut en 1839 qu'apparut pour la première fois la dénomination générique de kyste congénilal du cou, et c'est par un chirurgien anglais, Hawkins, qu'elle a été introduite dans notre science (1). En même temps qu'il les fit bien connaître, ce chirurgien eut le mérite d'insister sur le danger des grandes opérations chirurgicales qu'on pourrait être tenté de faire pour ces sortes de tumeurs.

Quelques années après le travail de Hawkins vint celui de

(1) Medico-cliirurgical Transaclions, iiuwicv 1810, et Gaz. mécl. de Paris, 18i0, p. 166.

Vernher de Giessen, qui en 1843 publia de nouveaux faits el confir- I ma les notions publiées par l'auteur anglais.

Nous devons à Nélaton el à son élève Lorain (1) le premier j ! ravail qui ail été publié en France sur cette question, puis à jJ*IM. J. Roux (2), Giraldés et Broca (3), de nouveaux documents hliniques. Tous les faits qui se sont produits dans les hôpitaux de Varis ont ensuite été relatés successivement dans trois thèses importantes soutenues à la faculté de Paris par M. Virlet en ISS^, U. P. Boucher de Corbeil enl868 (le 31 juillet) et M.-L. F. Guérin i(iO août 1876).

Une première particularité ressort de tous les faits publiés, cc'est qu'au point de vue pathogénique les kystes congénitaux ont (Ideux origines elpar suite deux variétés distinctes. Les uns sont, comme nous le disons aujourd'hui, dermoïdes, c'est-à-dire formés ipar une aberration du développement, en vertu de laquelle les i deux côtés de l'une des fentes branchiales correspondant à ce qui idoit être plus lard cette région, s'infléchissent et se réunissent [par la surface qui aurait dù plus tard être cutanée. De là résulte que derrièrele point d'occlusion de la fente persiste une cavité dont Ile fond se complète par une condensation du tissu conjonctif, et que celle cavité, dont la paroi est presque partout formée par la surface épidermique de la peau, se remplit des produits de la sécrétion de cette dernière : matière sébacée, cellules épilhéliales, poils, substances non coulantes et qui ne peuvent sortir par la canule d'un trois-quarts.

Les autres ont un mode d'origine que nous ne connaissons pas bien; mais nous savons l" qu'ils ont une paroi formée par du tissu conjonctif, avec un revêtement épilhélial qui, dans le fait communiqué par M. Campenon à M. Guérin(4), était composé de cellules polygonales inégales; 2" que leur contenu esthabituel-

(1) Lorain, Comptes rendus de la Société de biologie, 1853, t. lor,

(2) Julfis Roux, Bull, de VAcad. de méd., 1853.

(3) Giraklès et Broca, Communication à la Société de chirurgie, 1859, BuUêiin, t. X, p. 223 et suiv.

(i) Thèse citée, p. 28.

lemenl liquide et facile à évacuer par la canule du trois-quarts. De ces deux variétés, la première (kyste dermoïde) a été bien plus rarement observée que la seconde ; je n'ai pas eu l'occasion d'en voir moi-même ni de vous en montrer. Je vous renvoie donc pour son étude au seul ouvrage classique dans lequel vous en trouverez la description, celui de M. Duplay (1), et je m'occuperai exclusivement de la deuxième variété, celle des kystes séreux et séro-sanguins, à laquelle appartenait le fait que nous avons observé ensemble depuis deux ans. Cette variété, quoique peu commune encore, est cependant celle qu'on a rencontrée le plus souvent.

De celte même étude résulte une seconde particularité importante que M. P. Boucher a bien mise en relief dans sa thèse, c'est que les kystes congénitaux séreux sont tantôt uniloculaires et simples, tantôt multiples et composés.

Retraçons maintenant brièvement les détails que nous avons observés sur notre petit malade. Il était, la pemière fois que nous l'avons vu, bien constitué et même vigoureux. Sa mère nous apprit que, quinze ou vingt jours après sa naissance, elle s'était aperçue d'une petite tumeur située à droite, au-dessous de la mâchoire. Cette tumeur s'était développée peu à peu sans douleurs, et avait atteint le volume relativement considérable que nous lui voyions alors, celui d'une grosse orange. Elle était molle, peu tendue, peu élastique, et cependant très-évidemment fluctuante, comme le serait une poche à paroi mince, très-rapprochée de la peau et moins remplie, par conséquent moins distendue que ne l'aurait permis sa capacité. En refoulant le liquide dans tous les sens avec mes deux mains, je n'avais senti dans la poche rien de particulier, et j'aurais pu en conclure qu'elle était uniloculaire et sans complication. Mai s les travaux que je rappelais en commençant m'avaient appris que, le plus souvent, les kystes congénitaux ont dans leur cavité même d'autres kystes plus petits, tantôt adhérents à leur surface interne, tantôt libres. Ce sont ces kystes inclus qui forment

(l) Traité de ■pathologie externe, t. V.

lia variété à laquelle je donne le nom de kystes composés. Ils im'avaient appris aussi qu'à côté du kyste principal on en trouvvait quelquefois un, deux ou trois autres, dont l'ensemble formait iiun kyste multiple — et que, d'autres fois, au lieu d'une poche uunique ou principale, on trouvait une cavité composée de loges iimultipliées et communiquant entre elles, ce qui conlitue la vairiété multiloculaire. M. Duplay en a fait représenter un beau spé- :cimen dans son article sur ce sujet.

J'eus donc à me demander à laquelle de ces variétés j'avais aaffaire sur notre enfant. Les signes physiques m'autorisaient à • croire à l'existence d'un kyste uniloculaire; mais j'ai dû ajourner limon diagnostic définitif jusqu'au moment où, l'évacuation ayant été faite par la ponction, je pourrais faire l'exploration néces- ^saire pour savoir au juste s'il y avait ou s'il n'y avait pas des iikystes inclus dans la poche principale et en apparence unique idont je constatais la présence, ou s'il n'y en avait pas quelque îautre non inclus et collatéral.

Dans le doute qui me restait, j'avais fait préparer une injection iiodée au tiers, décidé à m'en servir si j'acquérais la conviction que j'étais en présence d'un kyste uniloculaire et simple ; à ne I pas m'en sp.rvir au contraire si je reconnaissais l'existence d'autres kystes, et par conséquent d'une tumeur composée ou multiple qui, d'une part, eût peut-être eu facilement l'inflammation suppurative, ou qui, si elle n'avait pris que l'inflammation non suppurative, ne l'aurait certainement pas prise au degré suffisant pour amener la guérison des kystes plus petits sur ajoutés au principal.

Je tenais surtout à éviter la suppuration, qui, à cet âge et dans une pareille région, pouvait, en se développant, s'accompagner de phénomènes généraux graves, et, après s'être développée, donner lieu à une septicémie dangereuse. Je me disais bien que, comme pour tant d'autres kystes, la grande incision, après suppuration établie, serait moins grave que l'incision d'emblée faite en vue de provoquer la guérison par suppuration et granulation; mais je

me disais aussi qu'un enfant si jeune (onze mois) ne supporterait pas bien l'inflammation suppurative, même dans une poche encore fermée, et que, si pareille terminaison devait avoir lieu, il valait mieux que ce fût à un âge un peu plus avancé et alors que la constitution aurait plus de résistance.

C'est du reste parce que voulais éviter toute chance possible d'inflammation de ce genre que vous m'avez vu donner la préférence au trois-quarts capillaire et à la ponction aspiratrice. Ce procédé a l'avantage, vous le savez, d'éviter les pressions prolongées avec la main, qui sont quelquefois nécessaires quand on emploie la ponction sans aspiration.

Nous avons retiré par l'opération une grande quantité (environ 200 grammes) de liquide bien coulant, rouge, manifestement formé d'un mélange de sérosité et de sang, et qui contenait une notable quantité d'albumine.

La présence du sang est bonne à signaler, car je doule qu'elle ait été observée jusqu'à présent dans les kystes congénitaux uniloculaires. Lorain, au contraire, en a parlé comme d'un caractère propre aux kystes composés, et il l'expliquait par le frottement des kystes inclus les uns contre les autres et contre la paroi principale au moment de l'accouchement.

C'était une raison de plus pour chercher, après la sortie du liquide, si la tumeur n'était pas composée et multiple. En effet, en refoulant la peau, j'ai senti nettement,et à une assez grande profondeur, au moins trois autres tumeurs grosses comme des billes de petite et de moyenne dimension, l'une en arrière, une autre en avant et la troisième entre les deux. Celle-ci était plus éloignée du bord maxillaire que les autres. Je n'ai trouvé aucune d'elles assez mobile pour être certain qu'elles étaient libres dans la grande cavité kystique. D'autre part, elles étaient trop profondes et trop résistantes pour que j'aie pu y sentir de la fluctuation. Élaientce d'autres kystes inclus dans le premier? Je l'ai pensé, car c'est ce qu'on a rencontré le plus souvent dans les cas de ce genre.

En présence de ce résultai, je pensai que l'injection iodée pro-

roquerait peut-être une inflammation trop violente, je retirai le trois-quarts et je recouvris la piqûre d'un petit carré de linge coUodionné. Aucun accident ne survint, et l'enfant me fut ramené au bout de deux mois, le ISjanvier 1876. Le liquide s'était reproduit, et la tumeur avait repris à peu de chose près les mêmes dimensions. Elle occupait toujours le côté droit des régions sus et sous-hyoïdienne, sans se prolonger sur la joue ni la région parotidienne, comme dans le cas de Hawkins, ni du côté de l'aisselle, comme dans le fait très-remarquable de M. le D'Devalz, de Bordeaux (1). L'enfant d'ailleurs continuait à se porter très-bien, à téter et à ne présenter aucune gêne de la respii'ation.

En somme, il n'y avait pas d'indication urgente, puisque aucune grande fonction n'était troublée par cette maladie. Mais il fallait cependant agir pour s'opposer à l'accroissement indéfini de la tumeur, qui non-seulement serait devenue de plus en plus difforme, mais aurait fini peut-être par comprimer l'œsophage et la trachée et causer de la dysphagie et de la dyspnée. D'ailleurs que pouvions-nous attendre d'une temporisation prolongée? La guérison spontanée du kyste; mais sans déclarer la chose impossible, je n'en connais pas d'exemple. On cite bien un cas de Vernher dans lequel cette guérison aurait eu lieu par l'ouverture spontanée en arrosoir du kyste, la persistance de fistules pendant longtemps, et bref la cicatrisation définitive. Mais ce cas est évidemment exceptionnel, et tous les autres faits publiés m'autorisaient à croire qu'abandonnée à elle-même, la tumeur ne disparaîtrait pas et ne pourrait que s'accroître. Alors que faire? J'avais relu, depuis la première ponction, les documents que je possédais sur ce sujet, et j'avais su que les grandes tentatives chirurgicales (ablation, large incision) avaient amené des morts promptes. Le cas de Nélaton rapporté par Lorain et celui de M. Broca, communiqué à la Société de chirurgie en 1859(2), en étaient des exemples.

(1) Devalz, Bulletin de la Société dechirurgie de Paris (1876, t. Il, de la 2o série p. 762V

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, 1859, t. X, p. 223.

GOSSEUN. Clin, cliir. III.— 14

210 TUMliLKS.

Tout me laisaiL penser d'ailleurs, comme je vous l'ai déjà dit, que la provocation de l'inllammationsuppurativeaciel ouvert sur une enfant de cet âge était ce qu'il y avait de plus dangereux.

J'avais donc à choisir, comme la première fois, entre la ponction simple et la ponction suivie d'injection iodée. Je craignais encore que celle-ci, en provoquant l'inflammation suppurative, ne soumît cet enfant à une trop rude épreuve. En donnant la préférence à la ponction simple répétée aussi souvent qu'il le faudrait j'ai pensé que si cette opération devait un jour ou l'autre être suivie de l'inflammation en question, ce serait peut-être aune époque où le malade, devenu plus âgé, aurait assez de force pour y résister. J'avais d'ailleurs une arrière-pensée: la ponction simpleplusieurs fois renouvelée ne pouvait-elle pas amener un jour la guérison, comme vous savez que cela a lieu quelquefois pour les kystes hydatiques? Je n'avais qu'un seul fait pour justifier cette espérance. C'était celui de Hawkins. Ce chirurgien nous apprend en effet que les poches, qui étaient multiples sur son petit malade, furent ponctionnées de temps en temps, pendant une année ; au bout de ce temps il ne restait plus qu'un tiers environ du volume primitif de la tumeur, et ce tiers paraissait formé par de la graisse seulement. L'enfant, qui avait comme le nôtre huit mois au début du traitement, fut perdu de vue pendant plusieurs années; mais la dernière fois qu'on l'examina, il ne restait plus rien de sa tumeur.

Depuis, j'ai pris connaissance du fait de M. Devalz, si remarquable par le volume de la tumeur, qui allait du pavillon de l'oreille gauche et du bord maxillaire jusqu'à la ligne médiane en avant, jusqu'à la clavicule en bas, et qui se prolongeait derrière cet os jusqu'à l'aisselle gauche. Le chirurgien pratiqua, à huit jours d'intervalle, deux ponctions qui donnèrent issue à un liquide sanguin très-chargé de cholestérine. L'enfant a été revu un mois après, et il n'y avait plus trace de la tumeur ni de son prolongement. Seulement on sentait une dureté allongée et profonde à l'endroit où l'on avait trouvé, après les ponctions, des concré-

tiens arrondies qui paraissent avoir été d'autres kystes plus petits inclus dans le grand. Ces concrétions, que je présume kystiques, ont-elles ultérieurement disparu par résorption ou bien ontelles persisté? Se sont-elles au contraire accrues? On peut conserver des doutes sur ces points. Il semble au moins que la poche principale, dont le contenu était du sang presque pur avec 4e la cholestérine, a disparu, probablement par un accolement spontané de ses faces opposées, après les deux évacuations.

Enfin, tout en laissant de côté l'injection iodée, qui me paraissait avoir l'inconvénient d'exposer à une inflammation trop intense un enfant aussi jeune, je réservais, dans ma pensée, ce moyen comme une ressource pour le cas où, les ponctions successives n'ayant pas amené la guérison d'une façon ou de l'autre, le malade fût arrivé à un âge auquel les mêmes précautions n'auraient plus été nécessaires. Je ne connaissais pas à ce moment deux faits de MM. Fano et Tillaux et un troisième qui m'a été communiqué par mon ami le docteur Thibierge, dans lesquels une ou deux injections iodées, pour des kystes qui paraissent avoir été multiples, mais pour lesquels la chose cependant n'est pas aussi évidente que je le voudrais, ont amené la guérison. J'étais, au contraire, sous l'impression du fait de M. Sédillot, dans lequel une injection iodée, faite sur un enfant de six mois, donna Ueu à une suppuration des plus graves (i).

Bref, je fis ce jour-là (15 janvier 1876) une seconde ponction qui donna issue à une quantité à peu près semblable de liquide moins sanguinolent, et après laquelle je sentis encore les deux tumeurs accessoires et probablement incluses dont je vous ai déjà parlé. Les choses se sont passées comme la première fois, c'est-à-dire que les phénomènes consécutifs ont encore été trèssimples et que la tumeur s'est reproduite. J'ai pratiqué dans le cours de cette même année 1876, une troisième et une quatrième ponction, après lesquelles les résultats furent les mêmes. Ces ponctions étaient faites à peu près tous les quatre mois.

(I) Union médicale, 1860, t. V, p. 491.

Le 2/* février 1877, on me ramène l'enfant, qui est pâle, amaigri, et qui paraît avoir une gêne notable de la respiration. Sa tumeur était revenue, et était arrivée assez vite à un volume plus considérable que celui qu'elle avait antérieurement. J'apprends que le petit malade venait d'avoir la scarlatine, et j'attribue à cette cause, plutôt qu'à une compression du larynx ou de la trachée, la dyspnée légère que nous constatons. Quoi qu'il en soit, je fais une cinquième ponction, toujours avec le trois-quarts capillaire et l'aspirateur Potain. Je n'obtiens guère que 150 grammes de liquide, mais je constate que deux des lobes concomitants restent très-volumineux. Ce sont eux probablement qui, en s'accroissant, avaient donné l'augmentation générale de volume dont j'avais été frappé avant la ponction.

Le liquide n'était plus sanguin. Il était jaune citrin, non filant, albumineux. Mais, examiné au microscope, il contenait quelques leucocytes.

Le 10 mai 1877, moins de trois mois après la dernière opération, l'enfant, alors âgé de2ansl/2, nousétaitamené de nouveau. Il ne se ressentait plus de sa scarlatine et, quoique encore un peu pâle, il avait repris un état général meilleur. Mais sa tumeur était plus grosse que la dernière fois, la peau chaude et un peu rouge. Je fis la sixième ponction et je retirai cette fois un liquide assez trouble et assez épais pour que je n'eusse pas le moindre doute sur le mélange du pus avec la sérosité.

Bref, le kyste, après la cinquième ponction et peut-être sous l'influence de l'affaiblissement causé par la scarlatine, avait été . pris d'une inflammation suppurative qui, d'abord lente et sourde, était devenue très-intense depuis quelques jours.

Quarante-huit heures après, le 12 mai, la chose était encore plus évidente; le pus ne sortait que très-peu par l'ouverture du trois-quarts. Il distendait la poche, au niveau de laquelle la peau était chaude, rouge, douloureuse au moindre contact. Je fis immédiatement deux incisions d'environ un centimètre chacune, l'une en dehors et l'autre en dedans, sur les confins de la tumeur,

et je passai un gros drain, dont je réunis les deux extrémités au moyen d'un fil. Il s'écoula une très-grande quantité de pus presque pur.

Je prescrivis des cataplasmes et des injections par le drain avec de l'eau phéniquée au millième. Il fut d'ailleurs convenu que ces soins seraient surveillés et au besoin exécutés par le médecin habituel de la famille, l'enfant ne pouvant pas rester dans mon service d'adultes, et ses parents tenant d'ailleurs à le soigner chez eux.

Le 50 mai, le petit malade m'était présenté, et je constatais que le drain fonctionnait très-bien, que le pus ne s'accumulait et ne croupissait pas, que l'appétit revenait et qu'il n'y avait pas de fièvre. Mais je sentais encore les tumeurs accessoires qui ne s'étaient pas vidées ni affaissées.

Le 25 mai, une bronchite était venue compUquer la situation, et le malade était transporté à la campagne.

Mais de nouveaux accidents inflammatoires s'étant montrés le 28, on était obligé de faire revenir l'enfant le 29, et de me l'amener le 30. Ce jour-là je constatai que le tube à drainage foaclionnait bien, mais qae l'une des bosselures anciennes était devenue chaude et fluctuante ; je l'incisai, j'en fis sortir une énorme quantité de pus, et j'expliquai cette collection nouvelle, indépendante de la première, par la suppuration récente de l'un des kystes inclus que j'avais toujours constatés. Comme ce nouveau foyer avait une assez grande étendue, je fis une seconde - ouverture, et j'y plaçai un tube à drainage qui se trouva paraUèle au premier, chacun d'eux étant évidemment dans une cavité différente.

L'enfant se remit encore, mais pour être repris de nouveaux accidents inflammatoires quinze jours après. Kn effet, on me le ramenait le 15 juin avec le côté droit du cou rouge, chaud, œdé- * matié, une nouvelle collection fluctuante au niveau du bord maxillaire et beaucoup de fièvre. Il était évident qu'un troisième kyste avait suppuré et que l'inflammation, très-aiguë, s'était pro-

214 TUMKUKS.

pagéc à la peau et au lissu cellulaire sous-culané. Mais, choseremarquable, une propagation analogue s'était faite du côté du plancher de la bouche. La muqueuse y était soulevée par un gros boursouflement œdémateux qui repoussait la langue en haut. La respiration était gênée, l'enfant pâle et abattu. Je craignis que cet œdème sous-muqueux gagnât la langue, l'épigiotte et les replis aryténo-épiglottiques. C'est pourquoi je me hâtai de faire, avec la pointe d'un bistouri, de nombreuses scarifications sur le plancher buccal. Elles donnèreni issue à du sang, mais pas à du pus. J'ouvris l'abcès sous-maxillaire et je recommandai la continuation des cataplasmes et des injections de guimauve par les deux drains qui étaient toujours en place.

Cette poussée inflammatoire a été la dernière. Vous avez pu revoir l'enfant le 25juin 1877, et apprendre de sa mère qu'après les dernières opérations, son état s'était promptement amélioré; la suflocation, le gonflement du plancher, celui du cou avaient disparu. L'état général était bon.

Yous l'avez vu encore le li juillet, puis le 15, jour où, voyant que les drains ne fournissaient presque plus de pus, je les ai retirés, et j'ai prescrit des pansements à la glycérine.

Enfin, aujourd'hui 30 juillet, tout est cicatrisé ; la tumeur est effacée; il ne reste plus que deux ou trois points indurés, qui ne sont pas assez mous pour être des kystes, et qui sont dus sans doute à quelque cpaississement de nature plastique et susceptible de résolution sur le trajet des tubes àdrainage. En somme, nous pouvons considérer aujourd'hui cet enfant comme guéri, après une suppuration qui, à diverses reprises, a mis ses jours en danger.

Et voici maintenant les souvenirs que doivent vous laisser el ce fait lui-même et les commentaires qu'il m'a fourni l'occasion de développer devant vous.

'l°Il y a deux variétés de kystes congénitaux du cou : les dermoïdes, qui paraissent dus à un dérangement dans le développement de l'embryon; les séreux et séro-sangriins, dont

nous ne connaissons pas l'origine et le mode de formation.

2° Ces derniers, les seuls sur lesquels j'ai appelé votre attention, puisque c'était un exemple de ceux-là que nous avions sou les yeux, sont tantôt uniloculaires, tantôt et plus souvent multiples ou composés.

8° Il ne faut pas compter sur leur disparition spontanée, et ils ne peuvent guérir qu'après une inflammation adhésive ou une inflammation suppurative.

h° On ne pourrait espérer la première qu'après une injection de teinture d'iode; mais, celle-ci dépassant souvent chez les nouveau-nés les bornes de TmAammalion adhésive, il faut s'attendre, si on l'emploie, au développement de l'inflammation suppurative, à laquelle ces sortes de kystes semblent assez prédisposés.

5" Chez le nouveau-né, cette inflammation suppurative est toujours dangereuse ; c'est pourquoi il ne faut, pendant les premières années, songer à aucun traitement qui puisse la provoquer : l'injection iodée, la grande incision, et à plus forte raison l'ablation ou l'excision, doivent être rejetées.

6° Le meilleur mode de traitement, pendant les deux ou trois premières années, est la ponction aspira tri ce faite aussi souvent que le nécessite le retour plus ou moins prompt du liquide.

7» Si, à un moment donné, et sans que le chirurgien l'ait voulu, la ponction simple est suivie de suppuration, comme dans notre cas, il vaut mieux faire le drainage qu'une seule grande ouverture, et pratiquer ultérieurement les incisions qui pourraient être nécessitées par la formation de nouvelles collections purulentes.

8° Si, vers l'âge de trois ou quatre ans, le kyste n'avait pas suppuré, et que l'enfant parîjt assez vigoureux pour supporter les chances de l'inflammation suppurative, on tenterait l'injection iodée, qui, à la rigueur, peut réussir par l'inflammation adhésive comme dans les cas de MM. Fano et Tillaux(l), et qui, si elle don-

(1) Les deux observations de MM. Fano et Tillaux sont consignées dans la thèse de M. le docteur F. Guérin (Paris, 1876, n" 392).

nait la suppuration, amènerait au traitement par le drainage.

9° La grande incision de la poche non encore suppurce ne serait faite que si, le kyste étant composé de loges trop multipliées, il ne diminuait pas sous l'influence des ponctions et tendait même à prendre de l'accroissement. En pareil cas cependant, j'aimerais mieux inciser sur une longue eschare établie préalablement avec le caustique de Vienne.