CENT SEIZIÈME LEÇON

Pseudo-kyste de la cuisse, périostite albumineuse.

Jeune homme de 19 ans. — Premier séjour ;i l'hôpital en décembre 1877, pour une maladie répiiLéc rhumalismalo. — Rcnlrrc le 1" mars avec une hyperostnsc du l'émur droil et une coUeclion fluctuante profonde. — Diagnostic : hyperoslose et colleclion séro-albiimineuse, périostite albumineuse d'Ollier. - ïraitemeni préalable au moyen de la compression avec un bandag-e ouaté, complété par la bande élastique. — Au bout de vingt jours, première ponction, puis réapplication du bandage compressif. — Discussion sur l'origine de la sérosité. — Analogies et difl'ércnccs avec les kystes. — On pourrait donner le nom de pseudo-kyste à la collection. — Rapprochement entre cette tumeur, les kystes maxillaires et les faux abcès des os longs. — Motifs pour ne pas employer l'injection iodée.

Nous avons reçu à diverses reprises, dans le pi^emier semestre de cette année, et en dernier lieu le 26 juillet 4878, un jeune homme de dix-neuf ans, dont la maladie principale était une de ces ostéo-périostites que j'ai signalées comme appartenant spécialement à l'adolescence (I). Mais il y avait chez lui, consécutivement à cette ostéo-périostile, un mélange d'hyperostose et de collection séreuse analogue à celle qui remplissait les kystes

(1) Cette leçon eût été mieux placée dans le premier volume, au titre Maladies de l'adolescence, et à côté des ostéites épipliysaires, car le malade qui en a fait le sujet était en réalité atteint d'une variété d'ostéite épiphysaire. Mais à l'époque où mon premier volume a été composé et tiré, je n'avais pas encore vu ce jeune homme, et la forme rare d'ostéite qu'il m'a présentée (périostite albumineuse d'Ollier) ne s'était pas jusque-là offerte à mon observation. C'est parce que ce malade s'est rencontré dans le sei vice au moment où j'avais à m'occuper des kystes maxillaires et de leur pathogénie, que j'ai eu l'idée de rapprocher la collection séreuse froide que nous lui trouvions de la collection également séreuse et froide trouvée dans les mâchoires , et c'est pour ce motif que j'ai cru pouvoir grouper ici, sous le titre un peu risqué, j'en conviens, de pseudo-kyste, les considérations instructives que j'ai développées dans ma leçon sur ce jeune malade.

maxillaires, dont je vous parlais dernièrement, c'est pourquoi son observation, que je résume aujourd'hui, est intéressante à ce double point de vue : une forme particulière d'ostéite épiphysaire, et une grande collection séreuse enkystée dans les profondeurs de la cuisse.

Ce jeune homme exerce la profession assez fatigante de garçon marchand de vins et avait eu jusque-là une bonne santé, lorsque au commencement de décembre 1877, à la suite de fatigues un peu plus grandes qu'à l'ordinaire, il fut pris de douleurs d'abord modérées, puis plus intenses dans le genou droit et le bas de la cuisse correspondante. Entré à la Charité le 2 décembre 1877, dans le service de M. le professeur Hardy, il fut considéré et traité comme atteint d'une affection rhumatismale, et au bout de six semaines, il fut envoyé en convalescence à Yinccnnes. Le genou paraissait guéri, mais la cuisse conservait un peu de gonflement dans toute sa moitié inférieure. Le séjour à Vincennes fut de très-courte durée. Le malade ne tarda pas à s'apercevoir que la marche était empêchée par une douleur sourde mais continuelle dans cette cuisse, et il fut bientôt obligé de rentrer. On le plaça, le 1" mars, au n" 12 de notre salle Sainte-Yierge.

Vous vous rappelez qu'à ce moment-là on ne trouvait, du côté du genou, ni épanchement ni épaississement de la synoviale, et que, tout d'abord, la cuisse, dont le patient disait souffrir quand il marchait, n'offrait pas de tuméfaction appréciable à la vue, ni même à la mensuration. Cependant quand on saisissait le membre à pleines mains, on sentait que, profondément et dans une étendue de sept à huit centimètres, le fémur était un peu gonflé. La chose était surtout évidente quand on comparait au moyen de la palpalion la cuisse droite et la gauche. Si, après avoir embrassé circulairement le membre pour cette exploration, on cherchait avec les deux mains la consistance et l'état anatomique des parties molles, on ne trouvait rien de particulier en avant, en dehors ni en arrière. Mais en avant et en dedans, sur le trajet du grand

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adducteur, j'ai senti d'abord un empâtement suspect, et bientôt après une fluctuation prolbnde que je percevais bien en éloignant de six centimètres au moins mes deux mains placées l'une au bas de la cuisse, l'autre au-dessus de la jonction du tiers moyen avec le tiers inférieur. Je crus voir là un foyer profond et allongé. Mais comme ce foyer était indolent, même à la pression, comme il était sans chaleur et sans rougeur, j'avais quelque peine à admettre l'existence d'un abcès, et j'ajournai le diagnostic définitif.

Il est bon de revenir sur ce point que, malgré le gonflement du fémur et la présence d'une collection, la cuisse ne paraissait tuméfiée ni à l'œil ni à la mensuration. Cela tenait à ce que les muscles avaient subi, comme c'est si habituel après les maladies un peu prolongées du squelette, une notable atrophie, et que leur diminution de volume était compensée par les deux causes d'augmentation dont je viens de parler.

Comme le malade se reposait depuis 24 heures, il ne souff'rait pas et avait dans son lit toute la liberté de ses mouvements. Il était évident, en particulier, que les articulations de la hanche et du genou étaient saines, et le patient nous a répété d'ailleurs qu'il n'était gêné et ne souffrait que quand il avait marché.

Du reste l'état général était assez bon. Il n'y avait pas de fièvre, l'appétit et les digestions étaient régulières, nous n'avons remarqué que de la pâleur et un peu de faiblesse que nous avons attribuées à une anémie causée tant par les fatigues antérieures que par la maladie actuelle.

Comme l'indication principale était le repos, j'engageai ce jeune garçon à ne pas quitter son lit, je lui prescrivis des cataplasmes, du vin de quinquina, et je me réservai de l'examiner chaque jour pour arriver à un diagnostic plus précis et à la détermination des moyens qu'il conviendrait d'employer ultérieurement.

Au bout de huit jours les signes fonctionnels restaient à peu près nuls, grâce sans doute à la continuation du repos horizontal.

et les signes physiques étaient les mêmes, si ce n'est que la fluctuation allongée et profonde était devenue plus évidente, et incontestable.

Je pus alors établir comme diagnostic: hyperostose allongée et diffuse du fémur droit, consécutivement à une ostéite épiphysaire subaiguë, avec une collection profonde au côté interne de cet os. Mais qu'était cette collection? Ce ne pouvait être du sang, puisqu'il n'y avait pas eu de lésion traumatique. Je ne songeai tout d'abord qu'à un abcès froid ou un kyste profond ; mais comme les kystes profonds de la cuisse sont plutôt arrondis qu'allongés, et présentent en général plus de tension que nous n'en observions ici, comme, d'autre part, la maladie avait été, au début, assez douloureuse , et comme le gonflement évident du fémur démontrait une maladie de cet os, je penchai vers l'opinion d'un abcès froid symptomatique d'une ostéite et vraisemblablement d'une ostéite nécrosique. Cependant je dus me rappeler qu'il s'agissait d'un adolescent, et qu'à cette époque de la vicies ostéites suppurantes des os longs sont plus aiguës et les abcès moins froids, moins indolents que cela n'aurait eu lieu ici. Car rappelez-vous bien que toutes les pressions pour chercher la fluctuation ont été absolument sans douleur; or, si pareille chose se rencontre quelquefois sur les abcès froids des ganglions ou sur ceux qui sont causés par la carie des os courts, elle est bien plus rare quand il s'agit d'abcès provenant des os longs chez les jeunes gens de 15 à 21 ans.

Ces considérations dirigèrent ma pensée vers une autre interprétation. Je me rappelai que M. le professeur Ollier et l'un de ses élèves, M. Poncet (1), avaient décrit sous le nom depériostite albumineuse, une maladie des os longs dont le caractère principal était l'existence, au voisinage de ces os, de collections fluctuantes formées exclusivement par de la sérosité très-visqueuse, dont la consistance était comparable à celle du blanc d'œuf. M. Ollier n'avait pas dit positivement que cette maladie rare

(1) Poncet, De la périoslite albumineuse {Gaz. hebdomadaire de Paris 1874). GOSSELiN. Clin. chir. III. — l'J

appai'lcnail à l'adolescence, mais je me rappelais que les obserservalions publiées par M. Poncet avaient été presque toutes prises sur des jeunes gens, et que, selon toute probabilité, l'afTection décrite par lui devait faire partie du groupe des ostéites épiphysaires. Mais n'ayant vu jusque-là aucun fait de ce genre, j'étais guidé par mes souvenirs bibliographiques et nullement par mes souvenirs cliniques ; c'est pourquoi je vous ai dit que je ne me prononçais pas tout d'abord, et que j'attendrais, pour lefaire, les résultats de la ponction. Je vous annonçai que cette ponction serait exploratrice seulement si nous trouvions du pus, mais qu'elle serait en même temps thérapeutique si nous trouvions de la sérosité.

D'ailleurs, comme rien ne pressait, et comme il n'était pas impossible, si la collection était séreuse, d'en obtenir la résolution , je décidai qu'avant de faire la piqûre, j'ajouterais au repos le traitement par la compression. Celle-ci a été faite suivant un mode nouveau que j'ai mis en usage depuis une année seulement, et dont je me suis trouvé bien pour l'hydarthrose et les grands épanchements sanguins. Il consiste dans l'application d'un bandage roulé et ouaté, tel qu'on le fait habituellement, c'est-à-dire avec une bande en toile. Au bout de 24 heures, lorsque j'ai reconnu que le membre supporte bien la compression, j'enroule une bande élastique en caoutchouc vulcanisé par-dessus la bande de Ungè, dans la portion du membre correspondant au gonflement que je veux faire disparaître. Je ne serre pas trop cette bande élastique le premier jour; si elle ne fait pas souffrir, et si elle ne gêne pas la circulation dans le reste du membre, je l'enlève au bout de 24 heures et, je la réapplique en serrant un peu plus. Je rn'enquiers chaque jour de la sensibilité et de la chaleur des parties situées à l'extrémité du membre, et quand tout va bien, je laisse ma bande élastique une huitaine de jours, au bout desquels j'enlève tout le bandage, pour le réappliquer à nouveau si l'amélioration n'est pas suffisante. Je vous recommande beaucoup ce bandage compressif ouaté et élastique, car la bande en caout-

chouc a le grand avantage de ne se relâcher jamais, et, en revenant incessamment sur elle-même à mesure que le membre diminue de volume, de maintenir la compression à un degré uniforme. Je sais que d'autres chirurgiens ont eu avant moi l'idée de faire la compression avec une bande élastique; mais ils ne se servaient pas du coton sous une bande entoile, et ils étaient par cela même beaucoup plus exposés à serrer trop. Pour éviter ce danger, je superpose ma bande élastique à un bandage ordinaire pourvu d'une notable quantité de ouate. En agissant ainsi, je ne puis avoir ni douleurs ni eschares, à moins de serrer d'une façon immodérée; d'ailleurs j'ai soin de surveiller, et je ferais enlever la bande élastique s'il était démontré que la constriction est trop forte.

Notre jeune garçon conserva une vingtaine dejours son appareil compressif ainsi appliqué. Au bout de ce temps, le 5 avril, je l'enlevai complètement, et je dus reconnaître qu'il ne s'était fait aucune diminution, que même la sensation de flot était un peu mieux accusée. Je fis dès lors une première ponction avec l'appareil aspirateur Potain, en me servant de l'aiguille de moyen calibre. Je retirai 60 grammes d'un liquide séro-sanguinolent qui était un peu visqueux, mais qui était loin d'offrir la consistance du blanc d'œuf. Il est vrai que, par la chaleur et par l'addition de l'acide nitrique, nous avons obtenu un précipité abondant d'albumine. C'était donc un liquide albumineux par sa composition. Mais il l'était à la façon de tous les autres liquides séreux des épanchements. Il ne l'était pas par ses caractères extérieurs au point d'être comparable à du blanc d'œuf, comme cela paraît avoir eu lieu dans les faits de MM. Poncet et OUier. Examiné au microscope, ce liquide renfermait des globules sanguins, et un très-petit nombre de leucocytes analogues à ceux du pus.

En tenant compte de ces caractères et de tous les phénomènes fonctionnels et physiques dont je vous ai parlé, quelle interprétation devais-je donner à cette maladie assez insolite? Pour ce qui est de l'hyperostose, elle restait incontestable, et comme elle paraissait bien avoir été consécutive à une ostéite subaiguë qui

s'était développée au niveau de la ligne épiphysaire et qui s'élail accrue de bas en haut au-dessus de celle ligne, j'ai dû continuer à penser que nous avions affaire cà une des ostéites de l'adolescence dont je vous ai souvent parlé (tome I", pages 105 et 190.) J'accorderais volontiers que cette ostéite a été en même temps d'origine rhumatismale, si le sujet avait eu, soit en même temps, soit antérieurement, des douleurs de même nature dans d'autres régions. Mais ces phénomènes antérieurs ou concomitants ayant manqué, je ne suis pas autorisé à faire intervenir l'étiologie dont il s'agit. L'ostéite serait donc survenue chez un garçon qui grandissait, et peut-être à l'occasion d'une fatigue, ou d'une contusion dont le malade n'avait pas conservé le moindre souvenir.

Mais que penser de la collection concomitante? Évidemment ce n'était pas un abcès froid; car les caractères extérieurs du pus manquaient, et les leucocytes n'étaient pas assez abondants pour me faire admettre cette variété de liquide. C'était certainement une collection de sérosité sanguinolente. Or les collections de ce genre, quand elles ne sont pas consécutives à une grande lésion traumatique, se forment habituellement dans une cavité naturelle agrandie comme celle des kystes sébacés et synoviaux, ou bien aux dépens d'une cavité accidentelle résultant de l'organisation du tissu conjonctif de la région malade, en une membrane de nouvelle formation. Dans l'un comme dans l'autre cas, le liquide est exhalé par la surface interne de la poche, et c'est parce que celle-ci n'a pas un pouvoir absorbant proportionné à son . pouvoir exhalant que le produit s'amasse.

11 n'y avait pas lieu de penser, pour notre jeune homme, à un épanchement dans une cavité naturelle, puisque nous n'avions ni bourse synoviale ni bourse séreuse dans la région qu'occupai la tumeur. Mais je pouvais croire à un kyste dans une cavité accidentelle dont l'origine restait inconnue, et j'étais d'autant plus fondé à y songer que les kystes de ce genre, sans être fréquents, se voient quelquèfois à la cuisse. J'en ai rencontré deux exem-

pies, l'un sur un adulte, l'autre chez un enfant de 12 ans qui ne m'a pas paru avoir le lemur malade concurremment.

J'ai donc eu un instant la pensée que nous avions affaire ici à un kyste séro-sanguinolent accidentel (néogène de M. Broca) développé dans les interstices musculaires sans cause appréciable. Cependant je vous ai dit que nous étions en présence d'une forme allongée qui n'est pas habituelle aux kystes, et d'un autre côté, il fallait bien tenir compte de l'ostéite et de l'hyperostose qui accompagnaient cette apparence de kyste.

C'est alors que s'est présenté à mon esprit le souvenir de la périostite albumineuse. Je vous ai dit que nous avions eu là, à part la viscosité très-grande du liquide, tous les caractères de cette maladie, et nous pouvions à la rigueur nous en tenir à cette interprétation : périostite avec sécrétion de liquide séro-sanguinolent.

Mais il restait encore quelques difficultés à éclaircir. D'abord pourquoi parler seulement de périostite, quand on a sous les yeux une hyperostose aussi considérable que celle que nous observions ici? Cela voudrail-il donc dire que c'est le périoste tout seul qui a fourni la quantité de substance osseuse nécessaire pour une pareille augmentation de volume? Non, je m'en suis expliqué souvent ; quand l'hyperostose s'est produite dans un os, c'est l'ostéite interstitielle du tissu compacte en même temps que la périostite qui lui a donné naissance. Notre malade a donc eu une ostéo-périostite épiphysaire ; mais alors d'où vient ce liquide séro-sanguinolent? Yient-il du tissu compacte et de la face interne du périoste ou de la face externe de ce dernier, ou bien des couches musculaires voisines? Dans le premier cas, la collection aurait pu être d'abord sous-périostique, puis avoir été versée par une éraillure du périoste dans le tissu cellulaire intermusculaire. Dans le second et le troisième, la collection serait sans aucun rapport avec le tissu compacte, lequel ne serait, sur aucun point de sa surface, dépouillé de périoste, c'est-à-dire dénudé, et par conséquent ne serait pas menacé de nécrose. Je n'ai pu être.

renseigné sur ces points par l'étude de mon malade. J'ai bien cherché avec l'extrémité de ma canule si je sentais une dénudalion ; je n'en ai pas senti, ce qui m'a permis de croire au moins que la poche n'était pas exclusivement sous-périostique. Mais il y avait peut-être sur un point circonscrit une perforation du périoste que le hasard ne m'a pas fait rencontrer pendant l'opération.

D'un autre côté, je n'étais pas guidé dans cette appréciation par le travail de M. Poncet, qui, n'ayant observé que sur des sujets vivants, n'a pu déterminer au juste si le liquide dont il faisait mention provenait de l'os lui-même, ou de la face interne du périoste, ou de la face externe de ce dernier. La seule chose importante qui ressorte de son travail, c'est que si une inflammation suppurative se développe dans la cavité, une nécrose a lieu. Cela pourrait faire croire à une participation primitive de l'os à la sécrétion anormale. Mais il n'est pas impossible non plus que l'inflammation suppurative développée dans une poche extra-périostique se propage à l'os et s'y termine par la nécrose, comme cela eu lieu sur le malade de la page 153, qui avait eu d'al)ord im kyste hydatique suppuré de la cuisse.

Quoiqu'il en soit, je ne devais pas, chez le sujet actuel, admettre un kyste profond indépendant de l'ostéite. D'une part, cette idée de kyste aurait entraîné celle d'une poche plus ou moins épaisse impropre par elle-même à l'absorption, ou qui tout au moins n'aurait pu reprendre cette propriété qu'à la suite d'une injection iodée; d'autre part, cette déduction thérapeutique, le traitement du kyste supposé par l'injection irritante, eût exposé à l'inflammation suppurative et à la nécrose. Voilà pourquoi, au milieu des incertitudes qui me restaient sur l'anatomie pathologique de cette collection, je l'ai caractérisée par le mot de pseudo-kyste. J'ai voulu dire par là que la nature du liquide était celle d'un kyste, mais que, selon toute probabilité, la paroi n'était pas celle d'un kyste, que conséquemment l'absorption, sans intervention d'une injection iodée, était peut-être possible, et qu'en tout

cas, à cause de l'imminence de nécrose, il fallait à tout prix éviter ce qui pouvait provoquer une inflammation supparalive. Car, je VOUS le fais remarquer en passant, la nécrose d'un os aussi gros que le fémur est terrible par sa longue durée (de plusieurs années) et par les poussées inflammatoires auxquelles elle donne lieu. J'ai pu affronter cette conséquence, une nécrose consécutive, lorsque j'ai traité des kystes maxillaires, parce qu'elle n'aurait pas eu les mêmes suites fâcheuses que sur le fémur, et parce que d'ailleurs l'origine de la maladie et l'âge des sujets les prédisposaient beaucoup moins à cette maladie.

C'est en tout cas le moment de rapprocher les uns des autres ces trois ordres de faits : les kystes des mâchoires au voisinage de racines dentaires plus ou moins malades, les cavités à contenu séreux des os longs, sur lesquelles j'ai appelé l'attention sous le nom de faux abcès des os (4), les collections séreuses et séro-sanguinolentes au voisinage de certaines ostéo-périoslites subaiguës et non suppurantes de l'adolescence. Ce rapprochement me permet de vous dire que, parmi les formes si variées de l'ostéite et de rostéo-périostile,ilenestune qui se caractérise par la production d'une collection séreuse soit dans l'épaisseur même des os, soit à l'extérieur, et probablement aux dépens de la face externe du périoste.

Guidé par les réflexions qui précèdent et surtout par ces deux pensées que l'adhésion des parois opposées du foyer après résorption du liquide, s'il s'en reproduisait un peu, n'était pas impossible chez notre jeune homme, et qu'avant tout il fallait empêcher la suppuration, jo suis revenu, immédiatement après la ponction,, au bandage compressif avecla ouate et la bande ordinaire le premier jour, avec la bande élastique surajoutée dès le lendemain.

Aucun accident n'est survenu. La compression a été bien supportée, et le patient commençait à s'ennuyer du séjour au lit et à

(1) Gosselin, Mémoire sur les faux abcès des os longs {Bulletin de l'Académie de médecine, 5 octobre 1875) .

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parler de sa sortie. Aussi le 48 avril, trouvant que la fluctuation était revenue, et voyant que le malade n'attendrait pas la résorption que j'espérais encore, je lis une seconde ponction avec aspiration (treize jours après la première). Je retirai encore 60 grammes de liquide sanguinolent à peine visqueux, mélangé de quelques gouttelettes huileuses dont la présence indiquait une communication du foyer avec la substance compacte du fémur. Onsait en effet que les gouttes huileuses, dans les abcès voisins des os, proviennent habituellement de ces derniers, et que la graisse des parties molles n'est pas apte à en donner autant. Le même bandage compressif fut ensuite employé. Mais le l"mai, le malade, qui continuait à ne pas souffrir, nous demande avec instance à quitter rbopital. Comme il est revenu un peu de fluctuation, je lui fais donner la promesse qu'il portera, pour marcher, un bas et un cuissard élastiques. Mon intention était en effet de maintenir une compression qui favoriserait la résorption définitive et par suite l'oblitération du foyer.

• ,;La promesse que je demandais m'ayant été donnée, je fis faire le bas et le cuissard, et j'accordai l'exeat, en engageant le malade à revenir de temps en temps.

: Ml revient en effet le 2 juin, parce qu'à la suite d'une fatigue, il a été repris d'une douleur dans la cuisse, et qu'il sent le besoin de se reposer de nouveau. Je trouve la même hyperostose; quanta la collection, elle n'a pas disparu, mais elle est beaucoup moins prononcée, et c'est avec une certaine peine et avec des recherches prolongées que je parviens à sentir la fluctuation. Je prescris de nouveau le repos et la compression avec le bandage mixte ouaté et élastique. Au bout de huit jours, j'avais obtenu une nouvelle diminution de la fluctuation, et j'aurais voulu continuer le traitement jusqu'à ce que j'eusse obtenu, sans suppuration, l'occlusion de la poche séreuse voisine de l'hyperostose. Mais je ne pus convaincre ce jeune homme de l'importance qu'il y avait pour lui à guérir plus complètement, et à être débarrassé de l'imminence d'abcès, de fistules et de nécrose, et il nous quitta

l'SEUDO-KYSTE DE L\ CUISSE, OSTÉO-PÉP.IOSTITE ALBUMINEUSE. "297

Ile 11 juin, promeltant de porler toujours le bas et le cuissard célasliques.

Le 25 juillet il rentrait dans les salles pour la quatrième Ibis, parce qu'à la suite d'une chute sur le côté droit, sa cuisse était redevvenue un peu douloureuse, et parce qu'il craignait de voir survenir li'abcès menaçant dont je lui avais tant de fois parlé pour l'engager à se ménager et à se soigner. iMais ce fut avec une grande ^satisfaction que je constatai, malgré cette poussée récente, l'absence de la fluctuation. Le malade va nous quitter de nouveau, après être resté seulement six jours dans la salle au n" 25 bis. La douleur a disparu, le gonflement du fémur persiste. Je me suis assuré chaque jour, et bien d'autres avec moi ont pu s'assurer que la fluctuation n'existait plus du tout, et qu'en conséquence, l-a poche que j'ai appelée pseudo-kyste s'était oblitérée, après résorption de ce qui était revenu de liquide consécutivement à la seconde ponction. Vous demanderez peut-être si les deux ponctions ont été d'un grand secours pour cette guérison, et si celle- <n n'aurait pas eu lieu tout aussi bien après le simple emploi du bandage compressif. Assurément on peut être de cet avis. Pourtant il n'est pas impossible qu'après chacune des évacuations, la -surface interne du pseudo-kyste soit devenue le siège d'une subinflammation modificatrice qui lui ait donné une propriété plus grande d'absorption. Rappelez-vous ce que je vous ai dit souvent à propos de l'hydrocèle (tome 11, page 698). Nous faisons une injection iodée. Le liquide se reproduit, et nous pratiquons une ponction itérative, après laquelle le liquide se reproduit encore, mais en petite quantité, puis se résorbe, et nous sommes autorissés à croire que la résorption a été rendue possible par la modiiiccation physiologique survenue à la suite de la deuxième opéraition. La même chose s'est probablement passée chez notre I malade. Je reconnais aussi que les ponctions ont eu pour lui (cet autre avantage de le faire consentir au repos et aux ban- (dages compressifs qui ont été pour beaucoup dans sa guérison, tet auxquels il ne se serait certainement pas soumis, s'il n'y avait

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pas été déterminé par la crainte d'accidents après les opérations^ que je lui avais pratiquées.

Et puisque j'ai fait une assimilation avecl'hydrocèle, vous pourriez m'adresser une autre question : Pourquoi n'avoir pas fait à ce jeune homme l'injection iodée? C'est parce que nous étions dans des conditions toutes particulières et, je ne crains pas de vous le répéter, mal connues. Je n'avais pas affaire à un kyste ordinaire pourvu d'une paroi séreuse, ou exclusivement fibrocellulaire. Cette paroi confinait au fémur, était même formée, dans une partie de son étendue, par le périoste et peut-être par la substance compacte dénudée. 11 eût pu arriver que la teinture d'iode provoquât dans le foyer et dans le fémur une inflammation» suppurative, dont une nécrose eût été la conséquence. Or je vous ai dit que c'était là ce qu'il fallait éviter avant tout. J'ai penséque la simple ponction aspiratrice suivie d'occlusion avec le collodion, et d'un bandage ouaté pourrait amener, sans suppuration, les changements physiologiques et analomiques favorables à la disparition définitive du liquide, et probablement à l'oblitération du foyer. C'est précisément le résultat que je crois avoir obtenu sur notre malade.

Mais si, dans un cas semblable, je voyais le liquide se reproduire toujours après cinq ou six ponctions et une compression bien faite, je tenterais volontiers l'injection iodée au tiers. Lesfaits me manquent pour déterminer dans quelle proportion la phlegmasie produite par cet agent amènerait la guérison sanssuppuration. Il me suffit aujourd'hui d'établir que l'on peut arriver au but par des moyens plus simples, et absolument inoffensifs.

Et maintenant, comme conclusion dernière, n'oubliez pas que,, dans cette variété rare d'ostéite épiphysaire que je continuerai volontiers d'appeler ostéo-périostite alhumineuse, il ne faut pas se hâter d'ouvrir largement avec le bistouri après ou sans cautérisation préalable, parce que celte opération serait presque inévitablement suivie de suppuration et de nécrose. On ne doit

PSEUDO-KYSili; DE U CUISSE, OSTÉO-PÉRIOSTITE ALltUMINEUSE. 290'

(■comme pour les kystes liydatiques, mammaires et autres, pren- (kire ce parti que s'il est démontré plus tard que, malgré les [précautions prises pour l'empêcher, la suppuration est positiveliment établie. Au début, pour diriger votre thérapeutique, il faut [partir de cette notion que les collections dont il s'agit au voisinage dd'ostéites hypertrophiantes sont circonscrites par une enveloppe, >sorte de kyste imparfait, à laquelle on peut donner ou rendre, par liun traitement bien dirigé, l'aptitude à la résorption et àl'agglutiiination oblitérante. Je tenais à poser une dernière fois cette indiccation et à vous dire que nous avons pu y satisfaire, au grand pro-^ lifit du malade, dans le fait dont je viens de vous entretenir.