CENT QUINZIÈME LEÇON

Kystes maxillaires.

I. Kyste sûrfiiix de la màclioire supérieure. — RésiiUats rte l'exploralion. — Saillie à la joue avec scnsalion parclicmiiioe; saillie à la gencive avec flucluatlon, par suite de la disparition de la coque osseuse en ce point. — Discussion du diagnostic nnatomii|ue. — Raisons pour rejeter l'hydropisie du sinus maxillaire. — 11 s'agit do la variété uniloculairc. — Diagnostic étiologique ou pathogénie. — Le kyste ne s'est pas développé aux dépens d'une dent anormalement retenue dans la mâchoire. — L'opinion d'im kyste formé aux dépens d'une dent normalement sortie serait plus acceptable; mais ce ne peut être un kyste dit périos- Uque. — Ce serait plutôt im kyste né dans le cordon vasculo-nerveux d'une racine. — Ce qu'il y a de ])lus probable, c'est un kyste non dentaire et de voisinage, consécutif à une ostéite spéciale (ostéite séreuse) ciusée par une racine plus ou moins altéi'ée. — Traitement. — 11 doit conduu'e à l'un de ces résultats: l'oblitération du kyste, ou une simple diminution avec persistance d'une fistule accidentelle qui l'empêche de se remplir. Une large incision suivie d'excision, rintroduction de charpie, et les injections conduisent à l'un ou l'autre. — Chez notre malade il restera probablement une fistule permanente. — II. Kyste volumineux de la mâchoire inférieure traité de même par l'excision et les injections. Hyperostose concomitante favorable à l'opinion d un kyste d'origine ostéique inflammatoire.

Messieurs,

1. Kyste séreux de la mâchoire supérieure à droilc. — Vous voyez venir presque tous les jours à la consuUalion un homme de 52 ans, que je vous ai présenlé comme atteint de kyste séreux au côté droit de la mâchoire supérieure. La première fois que nous l'avons vu, il portait à la joue une tumeur arrondie, grosse €ommc line forte noix, qui soulevait notablement la peau, et qui, d'autre part, bombait du côté de la gencive, au niveau des •deux petites molaires et de la canine. Cette tumeur, qui s'était imonlrée depuis plusieurs mois sans cause connue, était à peu près indolente et préoccupait le malade, parce qu'elle se développait

peu à peu, et occasionnait ainsi une difformité de plus en plus visible.

Examinée en avant, du côté de la joue, elle présentait une consistance assez ferme, paraissant bien due à l'existence d'une paroi osseuse. Pourtant cette paroi, pressée un peu fortement, s'aiïaissait notablement, et m'a donné par instants une crépitation fine du genre de celle que donne une feuille de parchemin, et que nous connaissons en chirurgie sous le nom de crépitation parcheminée.

Au niveau de la portion gingivale, je trouvais la môme consistance osseuse à la périphérie; mais sur la partie centrale et la plus proéminente de la tumeur, je sentais de la mollesse et de la fluctuation. En tenant un doigt sur ce point pendant qu'avec l'autre main je pressais sur la joue, j'ai senti encore nettement de la fluctuation. Celle-ci n'était pas obtenue lorsque, pressant avec le doigt placé dans le vestibule de la bouche, je laissais immobile celui qui était sur la joue. De ce côté la paroi, quoique un peu dépressible, était cependant trop consistante pour que le flot pût être apprécié. En un mot, mes sensations m'autorisaient à croire à une collection enfermée dans une paroi osseuse qui s'était amincie partout, mais qui s'était détruite au niveau de la gencive, là où je sentais la mollesse et la fluctuation par déplacement d'un liquide placé au-dessous de la muqueuse gingivale. Peut-être celle-ci était-elle encore doublée par le périoste; mais en tout cas la lame osseuse sous-jacenle avait certainement disparu par résorption dans ce point circonscrit, tandis qu'elle subsistait dans les autres.

J'ai cherché si la tumeur se prolongeait du côté de la voûte palatine; je n'ai rien trouvé. J'ai bien regardé si l'œil droit était plus saillant que l'autre, ce qui eût pu faire croire à une propulsion de cet organe par le soulèvement de la paroi orbitaire inférieure, et si rien ne proéminait et ne gênait la respiration du côté de la fosse nasale correspondante. Le résultat de ces explorations a encore été nul. Enfin j'ai examiné les dents de la ma-

choire supérieure à droite. Le malade en a perdu une qui a clé arrachée pour une carie douloureuse, il y a plusieurs années. Celles qui restent ne paraissent pas malades; elles ne sont pas ébranlées, et aucune n'est douloureuse.

A quelle maladie avions-nous affaire? On aurait bien pu songer soit à un ostéosarcome mou, soit à un sarcome développé dans le sinus maxillaire et qui aurait repoussé, en l'amincissant et la détruisant sur un point, la paroi osseuse de cette cavité, sarcome mou qui aurait pu donner une sensation trompeuse de fluctuation. Je n'ai pas cru du tout à ce genre de maladie pour les raisons suivantes : quand un ostéosarcome maxillaire se développe près de la gencive et arrive au volume que nous observions ici, plusieurs dents sont habituellement ébranlées; aucune ne l'était chez notre malade. Quand il s'agit d'un sarcome développé aux dépens de la muqueuse du sinus, il proémine non-seulement en avant, mais dans les autres sens, et alors on a une saillie de la voûte palatine, plus ou moins d'exophthalmie, diminution d'étendue delafosse nasale correspondante, gêne de la respiration de ce côté, épistaxis. J'ai déjà dit que rien de tout cela n'existait sur notre patient, et, d'autre part, la fluctuation me paraissait trop positive pour qu'il y eût des doutes sur l'existence d'un liquide.

J'ai donc admis qu'il s'agissait d'une collection liquide, et vous vous rappelez que l'ouverture faite le lendemain a pleinement démontré qu'il n'y avait pas erreur. Mais, la collection une fois admise, de quelle nature était ce liquide? Je n'ai pas songé à du sang, car le malade n'avait été exposé à aucune lésion traumatique qui aurait pu amener un épanchement de cette nature. J'aurais pu croire à du pus, mais la tumeur avait mis plusieurs mois à se développer; elle l'avait fait sans douleur, elle n'était pas au voisinage d'une carie dentaire appréciable. Ces circonstances éloignaient nécessairement l'idée d'un abcès, et m'amenaient forcément à celle d'un amas de sérosité plus ou moins épaisse, contenue dans une cavité osseuse à paroi amincie, dé-

(ruile même sur le point giogival que j'ai menlionnc lout ù l'heure.

Mais quel pouvait être le siège et le point de départ d'une collection de ce genre? Je vous ai dit de suite qu'en considérant la région malade, le soulèvement de la joue et de la gencive, on pouvait penser à un amas de liquide dans le sinus maxillaire, c'est-cà-dire à celte maladie que les auteurs du xviii' siècle et Boyer (1) nous ont transmise sous le nom d'hydropisie du sinus. Cependant j'ai dû vous faire observer que, dans l'affection décrite sous ce nom, toutes les parois du sinus devaient ■être refoulées, et non pas seulement l'antérieure, qu'en conséquence nous devrions avoir un abaissement de la paroi inférieure indiqué par une saillie de la voûte palatine, un soulèvement de la paroi supérieure indiqué par l'exophthalmie, un déjettement de la paroi externe de la fosse nasale indiqué par les symptômes dont j'ai parlé plus haut. On comprend difficilement une hydropisie du sinus causant exclusivement la proéminence de la paroi antérieure. D'ailleurs, en vue de m'éclairer sur ce point, j'avais fait sur le malade quelques explorations concernant l'ouverture du sinus dans le méat inférieur. Je l'avais enoa^é à incliner la tête sur l'épaule gaucbe, et, imprimant une secousse, j'avais demandé au patient s'il sentait quelque chose arriver dans la fosse nasale. Je lui avais fait la même question au moment où j'exerçais une pression un peu forte sur la tumeur. Le résultat a toujours été négatif, c'est-à-dire qu'aucune sensation n'avait indiqué le passage du liquide dans la cavité voisine, et que moimême je n'avais pas vu du tout la saillie diminuer pendant ces manœuvres. 11 a donc été évident que la collection ne communiquait pas avec la fosse nasale.

De là j'ai conclu l'une des deux choses suivantes : ou bien cette collection n'était pas dans le sinus, et alors je comprends parfaitement qu'elle ne se soit pas vidée dans la fosse nasale; ou bien elle était dans le sinus; mais alors l'ouverture naturelle de

(1) Boyer, Ti-aité des maladies chirurgicales, 1812, t. YI, p. 139.

ce dernier devait être oblitérée. Or, il m'est impossible d'admettre que, l'orifice ayant disparu, le liquide s'amasse sans repousser également toutes les parois, et voilà pourquoi je disais tout à l'heure que la propulsion de la paroi antérieure seule ne me permettait pas d'admettre une liydropisie du sinus maxillaire.

Tenant compte d'ailleurs des faits de ce genre qui ont été observés depuis le commencement de notre siècle , j'ai été amené par les considérations qui précèdent à vous dire qu'il s'agissait ici d'un kyste développé dans l'épaisseur même de la mâchoire, kyste dont la paroi postérieure, selon toute probabilité, proéminait dans la cavité du sinus, et peut-ôlre l'efîarait en pari ie.

Certainement vous avez de la peine à comprendre l'origine d'un kyste dans l'épaisseur d'un os, et vous êtes d'autant plus étonnés de ce diagnostic que vous ne nous entendez pas souvent parler de kystes développés dans d'autres os que dans les maxillaires. Ainsi, je n'ai pas eu l'occasion de voir et de vous montrer des kystes osseux sur d'autres points du squelette, tandis que le fait dont je m'occupe en ce moment est le troisième exemple de ce genre que nous voyons cette année (1878). 11 y a quelques mois, j'ai opéré devant vousun autre kyste du maxillaire supérieur, et nous avons eu longtemps dans les salles un malade, dont je vous dirai quelques mots tout à l'heure, en traitement pour une maladie semblable de la mâchoire inférieure. Nous avons là, en effet, quelque chose de spécial, et je vais dans un moment vous signaler, en examinant la question de pathogénie, les travaux et les études auxquelles a donné lieu dans ces dernières années ce point difficile de pathologie.

Mais reprenons notre diagnostic anatomique. Il s'agissait, et l'ouverture que j'en ai faite ultérieurement l'a bien démontré, d'un kyste de la mâchoire supérieure. Ce kyste était-il uniloculaire ou multiloculaire? Je ne pouvais pas résoudre matériellement la question avant de l'avoir incisé. Mais comme, d'une part,

la sensation positive de fluctuation était bien celle que donne une poche unique; comme, d'autre part, les kystes multiples ont été observés plus souvent à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure, j'avais toute raison pour vous dire, dès le premier jour, que nous étions en présence d'un kyste uniloculaire, et l'examen ultérieur, après l'opération, vous a montré qu'il en était bien ainsi.

Patliogénie. — Et maintenant, à laquelle des catégories établies parles auteurs modernes d'après le mode d'origine, appartenait ce kyste? Pouvons-nous du moins, à l'aide des phénomènes cliniques, faire une détermination à cet égard? La chose est trèsdifficile. Essayons cependant. Pour cela je prends le travail le plus récent qui ait été publié sur ce sujet. C'est un passage d'un excellent article dû à M. le professeur Félix Guyon.

M. Félix Guyon développe avec raison cette opinion que, si les os maxillaires sont les seuls de l'économie dans lesquels nous observions des kystes, cela doit tenir à la présence et à quelque altération des dents. Puis il établit une division de ces kystes en ceux qui se développent aux dépens d'une dent non sortie et anormalement retenue dans l'épaisseur de la mâchoire (kystes denlifères), ceux qui se développent aux dépens de la racine d'une dent qui a subi son évolution complète (kystes des racines) et ceux enfin qui se développent dans l'épaisseur même de l'os, au voisinage et non plus aux dépens de la dent.

Cherchons à laquelle de ces trois variétés nous avions affaire ici. Je n'ai pas de raison pour croire à la première (dent non sortie), pas plus à la sous-variété dite folliculaire par M. Magitot (2), parce qu'il suppose que le kyste s'est formé avant et pendant le développement de la dent, à l'époque où elle était à l'état de follicule et non encore à l'état d'osléide, qu'à celte autre

(1) Félix Guyon, Dict. encijcl. des sciences médicales. Article Maxillaire 2o série, t. V.

(2) Magitot, Essai sur la palhogénie des kystes et abcès des mâchoires. (Gaa. des hôpitaux, 1869, p. 245.)

GOSSELIN. Clin. chir. jU.

274 ÏUMliURS.

sous-variété dans laquelle le liquide se dépose et s'enkyste autour d'une dent toute formée et restée dans la mâchoire. Car cet homme a toutes ses dents; il ne lui manque de ce côté que celle qui a été arrachée pour une carie. Si son kyste s'était développé aux dépens d'une dent anormalement retenue, ce serait aux dépens d'une surnuméraire et qui ne serait pas sortie, précisément parce que les dents naturelles auraient pris toute la place du rebord alvéolo-dentaire. Mais à supposer que les choses se fussent passées de cette façon, nous ne pouvions pas le savoir avant l'ouverture de la tumeur, et je dois dire que, depuis cette ouverture, j'ai à diverses reprises porté le petit doigt dans la cavité, et je l'ai explorée le mieux possible avec mes yeux, sans y rencontrer une saillie dure que je puisse considérer comme une dent incarcérée.

Et à supposer que j'eusse trouvé cette dent anormale, aurais-je pu, appliquant à la clinique les intéressantes études de M. le professeur Broca (1) sur ce sujet, savoir si le kyste s'était produit tout à fait au début, c'est-à-dire à la période embryoplastique dela formation dentaire, ou plus tard à l'époque où la partie calcaire de l'ivoire avait commencé à se former, c'est-à-dire à la période de dentification? Dans tous les faits de ce genre, nous sommes absolument incapables, au lit des malades et d'après les phénomènes que nous observons, de dire comment les choses se sont passées, tout comme nous ne sommes pas en mesure de démontrer que c'est, comme l'admet encore M. Broca, une résorption prématurée des cellules épithéliales appartenant à l'émail, qui amène dans le follicule, avant la formation régulière decedernier, unvidebientôtremplipar unliquide séro-muqueux, début du kyste. Ces idées, fondées non pas sur l'observation directe des kystes à leur début, mais sur des déductions tirées de l'étude de la dentition, sont fort intéressantes sans aucun doute; mais elles n'ont ni leur démonstration ni leur application

(1) Brpca, Tmité des tumeurs, t. II, p. 35.

dans le fait actuel, et je vous le dis avec d'autant plus d'insistance que ce fait ressemble à la plupart de ceux que j'ai rencontrés et que vous rencontrerez certainement un jour. Ce qu'on voit le plus souvent en clinique, c'est ce que vous avez vu ici,, c'est-à-dire un kyste se montrant chez un sujet qui n'a pas de dent, incarcérée évidente, et à un âge trop avancé pour qu'on soit, autorisé à dire qu'il s'est développé pendant la formation de la. dent et en conséquence par le mécanisme ingénieux qu'a signalé M. Broca : d'où la conclusion que, si ce mécanisme intervient, quelquefois, c'est pour les cas les plus rares, je ne crains pas de dire même pour les cas exceptionnels dans la pratique.

Mais si notre kyste ne s'était pas produit aux dépens d'unedent anormalement retenue, et si je ne me sentais pas autorisé, pour admettre cette variété, à accepter Thypothèse d'une dent surnuméraire, pouvais-je au moins vous le donner commeun exemple de la variété décrite par M.FélixGuyon sous le nom de kyste des racines. Notre tumeur est au-dessus de trois dents :. la première petite molaire, la canine et l'incisive latérale, dont l'évolution s'est faite normalement. On pourrait croire en effet que la racine de l'une ou l'autre de ces dents est devenue le point de départ d'un kyste; mais je n'ai malheureusement encoreaucun signe physique sur lequel cette opinion puisse s'appuyer. Je n'ai absolument que des présomptions tirées de quelques-uns de nos documents bibliographiques.

Parmi ces documents, j'en trouve d'abord un auquel j'accorde une grande valeur, parce qu'il s'agit de faits anatomiques oumatériels bien constatés. Plusieurs auteurs, parmi lesquels jeciterai Jourdain (1), Runge(2)etDelpech (3), ont vu, en arrachant' certaines dents, un petit kyste séreux gros comme un pois oU' une noisette, qui était appendu et adhérent au sommet de la racine et qui avait dilaté le fond de l'alvéole. Delpech a pensé-

(1) Jourdain, Traité des maladies de la bouelie, 1778, t. \".

(2) Runge, dans les thèses chirurgicales de Haller, 1750.

(3) Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. 79.

que ces kystes se formaient aux dépens du cordon vasculo-nerveux de la dent, et vous voyez comment cette donnée analomique pourrait s'appliquer à notre cas et à tous ceux du même genre, qui, je le répète, sont les plus communs dans la pratique. Un petit kyste a pu prendre naissance au sommet d'une dent, distendre l'alvéole et se développer peu à peu dans l'épaisseur de la mâchoire jusqu'à acquérir le volume que nous avons vu. C'est ainsi que les choses ont été comprises par M. Forget dans sa description des kystes alvéolo-dentaires (1). Si cette explication ne peut pas être absolument démontrée sur notre sujet, elle a du moins le mérile de s'appuyer sur des faits qui ont été vus et bien observés.

Je n'en dirais pas autant d'un autre document bibliographique récent, celui de M. le docteur Magitot. Pour cet auteur, les kystes dentaires, quand ils ne remontent pas à l'époque folliculaire, se formeraient par le dépôt progressif de sérosité entre le périoste alvéolo-dentaire et la racine de la dent; ainsi produit, le kyste, dont le liquide serait incessamment fourni par la face interne du périoste alvéolo-dentaire irrité ou malade, se développerait ultérieurement dans l'épaisseur de la mâchoire.

Je comprends à la rigueur ce mode de formation, lorsque la dent s'ébranle, tombe et permet l'issue d'une certaine quantité de liquide. Mais est-il permis de l'admettre et de dire avec M. Magitot que le kyste est périostique dans un cas semblable au nôtre, cas ordinaire, je le répète, en matière de kystes des mâchoires? Aucune dent ne s'est ébranlée, la tumeur ne paraît avoir dilaté aucun alvéole, et vous accepteriez que le liquide s'est formé entre le périoste et la racine? Quant à moi, la chose me paraît impossible. Peut-être M. Magitot a-l-il eu quelque pièce analomique sur laquelle on voyait un peu de liquide interposé entre la racine et le périoste alvéolo-dentaire. Mais soyez sûrs qu'il s'agissait alors d'une lésion autre que celle dont nous avons été

(1) Fnrget, thèses de Paris, 1840, et Mémoires de la Société de chirurgie, t. IIF, p. 229 (1852-1853).

témoins ici. Il s'agissait d'une maladie spéciale de l'alvéole et d'un mode particulier d'ébranlement des dents, mais non pas d'un kyste arrivé aux proportions que vous avez vues sur notre malade, en laissant les dents solidement implantées dans leurs alvéoles. J'aurais voulu que M. Félix Guyon, en présentant cette théorie à côté de celle de Jourdain, Runge et Delpech, montrât les différences qu'offrent entre elles ces théories, et nous dît que chacune d'elles s'appliquait à des faits d'ordre essentiellement différent, qu'en particulier les kystes périostiques de M. Magitot n'étaient pas les tumeurs dont nous avons à nous occuper en clinique sous le nom de kystes des mâchoires.

Vous le voyez donc, messieurs, jusqu'à présent nous n'avons, pour compléter notre diagnostic, dans sa partie pathogénique, qu'une opinion acceptable, mais qui n'a pas été susceptible de démonstration sur notre malade; c'est celle d'un kyste primitivement formé dans le cordon vasculo-nerveux de la dent, près du sommet de la racine, et dont l'accroissement, en se faisant du côté de la mâchoire, mais non du côté de l'alvéole, aurait laissé à la dent sa solidité.

. Mais il nous reste à examiner une dernière variété, celle des kystes non dentaires qui se forment dans la mâchoire, au voisinage et non pas aux dépens des racines. Gerlainement il n'est pas aisé de comprendre comment et pourquoi une racine qui n'est pas malade d'une façon évidente, dont le cordon vasculonerveux et la pulpe n'ont que des lésions légères et indolentes, peut transmettre à la mâchoire, près de l'alvéole sans doute, mais pourtant à une certaine distance de lui, une irritation qui se traduirait par la formation et le dépôt d'un liquide séreux. Cependant nous voyons si souvent des kystes se présenter avec les caractères que nous avons vus ici, c'est-à-dire au voisinage de dents sorties depuis longtemps, peu malades, ou bien encore au voisinage de racines qui ont été privées de leur couronne par une carie destructive et sont restées à l'état de chicots, que j'incline beaucoup à admettre l'explication suivante :

-278 TUMKURS.

chez certains sujets, les mâchoires éprouvent, au voisinage d'une ou de plusieurs racines plus ou moins altérées, une lésion parti- •lière, variété d'ostéite se traduisant par la formation de la sérosité dans l'épaisseur de l'os, formation analogue à celle que j'ai •décrite dans les os longs sous le nom de faux abcès (i). Cette •ostéite séreuse, en effet, serait un diminutif de l'ostéite purulente que les dents produisent si fréquemment dans ces mêmes os. Quand la racine dentaire est très-altérée, elle occasionne une ostéo-périostite suppurante; quand elle est moins malade, elle fait naître dans le voisinage une irritation qui se traduit par la ibr- 'mation de la sérosité et une collection que nous pouvons considérer comme un faux abcès. Somme toute, en présence de ces deux documenis : une maladie spéciale aux os maxillaires, et l'impossibilité de trouver l'explication du kyste par une lésion nettement appréciable, il faut bien admettre pour certains cas, •et je ne crains pas d'ajouter que c'est pour le plus grand nombre, la simple lésion de voisinage dont je viens de parler.

En somme, pour en revenir à notre malade qui avait eu son 'kyste longtemps après la sortie régulière des dents, et un kyste •dont la pathogénie ne pouvait être démontrée par aucun signe matériel, nous n'avions à choisir qu'entre deux modes de for- 'mation : un développement de ce kyste dans le cordon vasculonerveux d'une dent, conformément à la théorie de Delpech, ou son développement dans le voisinage d'une racine plus ou moins altérée. C'est à cette dernière opinion que je me suis rattaché pour notre malade; et je vous répète que c'est celle que vous serez obligés d'accepter pour la plupart des sujets sur lesquels vous observerez des kystes maxillaires.

Pour compléter la partie anatomique de mon diagnostic, j'ajouterai que la paroi osseuse de ce kyste était doublée sans •doute d'une membrane cellulo-fibreuse plus ou moins vascula- 'fisée. Cette dernière membrane n'a pas, il est vrai, été vue

(1) Gosselin, Mémoirex sur les faux abcès des os longs (Bulletin de l'Académie de ^médecine, 5 octobre 1875).

souvent par les anatomistes, ou si vous aimez mieux dans les autopsies. J'en admets néanmoins Texislence, parce que, dans les faits dont j'ai été témoin, j'ai parfaitement senti, avec mon doigt conduit dans la poche après l'ouverture, une surface lisse qui n'appartenait évidemment pas à l'os lui-même, et qui n'était autre qu'un revêtement membraneux de nouvelle formation. Ne vous étonnez pas, du reste, de ce revêtement membraneux qui se fait aux dépens, soit du tissu conjonctif enveloppant le cordon vasculo-nerveux de la dent, soit aux dépens de celui qui en accompagne les éléments dans les petits canaux spéciaux de la mâchoire. Ne s'en forme-t-il pas de semblables dans les faux abcès des os longs dont j'ai parlé tout à l'heure? Pour l'étude qui va suivre, cette notion a de l'intérêt.

Marche ultérieure, pronostic, terminaison. — Le diagnostic ainsi établi, j'avais à me demander ce que deviendrait cette maladie si elle était abandonnée à elle-même, et comment elle pouvait guérir. Négligée, la tumeur aurait sans doute augmenté longtemps et occasionné une difformité de plus en plus choquante, en même temps qu'une gêne de plus en plus prononcée de la mastication et de la prononciation. Il est probable qu'à un certain moment elle se serait ouverte du côté de la gencive à la suite d'une inflammation suppurative, et que l'ouverture se serait cicatrisée et ouverte un certain nombre de fois, en donnant des poussées inflammatoires. Peut-être le pus, dont l'évacuation eût été difficile par l'ouverture spontanée, probablement trop étroite, serait-il devenu fétide, ce qui eût ajouté un nouvel inconvénient et peut-être un danger de septicémie. Peut-être aussi l'inflammation, devenue trop intense, se serait-elle propagée à la mâchoire et aurait-elle amené une nécrose. La vie n'eût sans doute pas été compromise par ces divers phénomènes, mais elle eût été notablement incommodée, et il n'en fallait pas davantage pour me décider à intervenir.

Traitement. — Mais qu'y avait-il à faire? nous n'étions pas ici dans les mêmes conditions que lorsqu'il s'agit de kystes des

parties molles. Reportez vos souvenirs vers nos observations de kystes thyroïdiens, mammaires et autres. Là nous avions des cavités qui pouvaient revenir sur elles-mêmes, dont les parois pouvaient, après un retrait suffisant, s'agglutiner entre elles à la suite d'une inflammation soit adhésive, soit suppurative, ou dont la surface interne pouvait être modifiée plus ou moins utilement par des injections iodées. Pour un kyste maxillaire, les conditions sont bien différentes. Sa membrane interne ne peut pas revenir sur elle-même, parce qu'elle adhère à la coque osseuse, et que celle-ci ne s'affaisse pas aisément. Le retrait peut avoir lieu encore, les faits l'ont surabondamment démontré; mais il a lieu très-lentement, et il s'arrête si le liquide, incessamment fourni par la membrane interne du kyste, ne peut pas sortir librement, et se trouve retenu dans la cavité. Le retrait dont je parle peut-il aller jusqu'au contact des surfaces opposées du kyste? Je le crois, au moins pour les cas où la tumeur est de petite dimension. J'ai en effet soigné plusieurs malades chez lesquels, au bout de huit à douze mois, la cavité, après s'être rétrécie progressivement, m'a paru s'être complètement fermée. Je suis sûr d'en avoir vu d'autres, et ceux-là avaient des kystes assez volumineux, chez lesquels la cavité après avoir beaucoup diminué, avait persisté en partie, et comme l'ouverture que j'avais établie était devenue permanente, les malades étaient débarrassés de leur tumeur, mais conservaient une fistule intra-buccale inolTensive, qui versait dans la bouche le liquide séro-muqueux fourni par les vestiges du kyste.

Nous avions donc, chez notre malade, à atteindre l'un de ces deux buts: ou l'oblitération de la cavité après retrait progressif et nécessairement lent des parois, ou l'oblitération incomplète après un retrait qui n'irait pas jusqu'au contact et à l'adhésion des surfaces opposées;, mais avec établissement d'une fistule définitive. Je ne savais pas, vu l'étendue assez grande de la tumeur, si je pourrais arriver au premier de ces résultats, qui était le plus désirable ; mais je savais qu'en employant les moyens qui

pouvaient y conduire, j'arriverais, si j'échouais, au deuxième, qui est encore avantageux.

En loul cas, pour obtenir l'un ou l'autre de ces deux modes de guérison, l'indication capitale était d'inciser largement la tumeur, d'y provoquer une inflammation suppurative modérée, et d'empêcher le liquide d'y séjourner, car son séjour s'opposerait au retrait de la paroi osseuse et exposerait à la putridité.

Il fallait donc commencer par ouvrir. Je ne me suis pas arrêté un inslant à la pensée de le faire du côté de la joue, car c'eût été un grand inconvénient que d'exposer le malade à une cicatrice apparente ou à une fistule cutanée définitive. Il allait de soi que l'incision devait être faite du côté de la bouche, sur la portion gingivale de la tumeur. Mais là j'ai dû vous rappeler une remarque sur laquelle j'ai beaucoup insisté dans l'article du Compendiuni de chirurgie (tome III, page 563) consacré aux kystes des mâchoires, et sur laquelle j'ai encore dernièrement appelé votre attention à propos des abcès vulvaires (voyez plus haut p. 3 et 4), Dans la bouche, comme dans toutes les cavités naturelles, les incisions guérissent facilement par première intention, pour peu que les bords de la membrane muqueuse soient en contact; ils ne suppurent pas et s'agglutinent promptement. Vous voyez les conséquences pour le fait actuel. Si l'incision s'était cicatrisée vite, la poche eût persisté, se fût remplie de nouveau; il eût fallu recommencer au bout de quelques jours. Pour avoir un orifice béant qui ne se ferme pas trop tôt et laisse bien écouler les liquides, ce n'est pas une incision, c'est une excision, et une excision large qu'il convient de pratiquer.

Vous avez vu ce que j'ai fait. Le malade étant assis, et ayant la tête solidement assujettie contre la poitrine d'un aide, j'ai prié un autre aide de relever la lèvre supérieure, de façon à mettre bien à découvert la portion gingivale du kyste ; j'ai transpercé avec un tenaculum toute la portion molle et fluctuante, j'ai incisé avec le bistouri au-dessous du tenaculum dans l'étendue de trois centimètres environ; puis, abaissant le tenaculum, j'ai coupé au-des-

282 TUMKUlîS.

SUS de lui avec des ciseaux courbes. J'ai fait ainsi à la gencive el A la portion gingivale du kyste une perte de substance de trois ■centimètres en travers et de près de deux centimètres en hauteur. Nous avons vu s'écouler un liquide jaunâtre un peu visqueux, dans lequel la présence d'une grande quantité d'albumine nous a été révélée par l'addition de l'acide nitrique. J'ai porté facilement mon indicateur dans la cavité, je l'ai trouvée très-spacieuse, je n'y ai constaté, comme je l'ai dit tout à l'heure, aucune dent, et j'ai eu par le loucher une sensation de mollesse et d'onctuosité qui m'a autorisé à croire à la présence d'une membrane cellulofibreuse doublant la paroi du kyste. J'ai fait ensuite une injection d'eau tiède en fermant de mon mieux l'ouverture que je venais •de pratiquer, et j'ai reconnu que rien ne sortait par la fosse nasale, qu'en conséquence nous n'avions pas affaire, comme je vous l'ai déjà dit, à une hydropisic du sinus.

Puis, dans la pensée que le retrait de la paroi serait un peu moins lent si une inflammation suppuralive se développait, j'ai conduit dans la cavité une série de petites boulettes de charpie en queue de cerf-volant, et j'ai engagé le malade à revenir nous voir tous les jours.

J'ai renouvelé mes tampons chaque matin pendant les six prejours; puis voyant que la poche suppurait suffisamment, je n'en ai plus remis, et je me suis contenté de faire tous les jours une injection d'eau tiède pour entraîner le pus et les quelques aliments qui entraient parfois dans le kyste.

Les choses ont continué ainsi pendant environ six semaines. Je faisais l'injection tous les jours, et de temps en temps je portais le petit doigt dans la cavité pour combattre la tendance au resserrement de l'ouverture que j'avais faite et pour voir dans quelle proportion le kyste se resserrait.

Puis j'ai engagé le malade à ne revenir que tous les deux jours, et, les jours où il ne viendrait pas, à faire lui-même avec une seringue ou une poche en caoutchouc l'injection détersive dont j'ai parlé.

Depuis bientôt trois mois que l'opéralion ;i été faite, l'ouverture s'était un peu rétrécie; je l'ai agrandie il y a quelques jours avec un bistouri boutonné porté alternativement à droite et à gauche, de manière à me permettre d'introduire encore le petit doigt. Je constate aujourd'hui avec ce dernier que la cavité a notablement diminué, mais que cependant les parois sont encore à une trop grande distance les unes des autres pour que je puisse compter sur une occlusion entière. Heureusement le retrait qui s'est opéré est assez grand pour que le gonflement de la joue et par conséquent la difformité aient disparu. Il est à noter ((ue, depuis plusieurs semaines, l'injection ne ramène pas de pus et que le liquide peu abondant évacué dans la bouche par l'orifice gingival est un mucus clair, nullement fétide, dont l'arrivée reste inaperçue et par conséquent n'occasionne aucune gêne. Le malade s'est habitué à mâcher du côté gauche, et c'est pour cette raison, probablement, que les aliments entrent peu dans le kyste. D'ailleurs ceux qui y pénètrent sont facilement entraînés par les injections que l'on continue à faire tous les jours ou tous les deux jours.

Mon impression actuelle sur ce malade est donc qu'il ne guérira pas d'une façon absolue, c'est-à-dire par l'oblitération du kyste et la cicatrisation définitive de l'ouverture que je lui ai faite, mais qu'il guérira d'une façon approximative et encore satisfaisante avec persistance d'une cavité anormale non difforme, versant dans la bouche une petite quantité de liquide inoffensif. Du reste ce n'est qu'au bout d'un temps assez long, une année au moins, que nous pourrons juger définitivement cette question du mode de guérison.

II. Kysle volumineux de la mâchoire inférieure traité par une large excision et les injections longtemps continuées. — Le malade précédent rappelle mes souvenirs et les vôtres sur celui que nous avons eu longtemps, celte année, au n" 32 de la salle Sainte-Vierge, et que j'ai traité de la même façon que le précédent, c'est-à-dire en lui faisant une large ouverture par excision

au moyen du tonaculum, du bistoui'i et des ciseaux courbes. Le kyste occupait le côté droit de la mâchoire inférieure au niveau des trois premières molaires. Sa paroi était osseuse partout, excepté au niveau de la gencive inférieure où nous avions, comme chez le malade de tout à l'heure, de la mollesse et de la fluctuation. Le contenu était encore un liquide séreux un peu visqueux.

Le kyste était uniloculaire, ne renfermait pas de dent appréciable dans l'épaisseur de ses parois, et il nous a été impossible d'arriver à une notion précise sur son origine et sa cause, d'appliquer en un mot avec certitude les hypothèses que nous a données sur ce sujet l'anatomie pathologique moderne. Seulement, comme il y avait au bord alvéolo-dentaire deux racines non ébranlées, restes de dents, dont la couronne avait été détruite par une carie, j'ai pensé encore à une irritation qui, partie de ces racines, avait occasionné l'ostéite indolente spéciale de voisinage, susceptible de produire quelque chose de comparable à nos faux abcès des os longs.

J'ai appelé d'ailleurs votre attention sur une légère hyperostose que présentait cette mâchoire à la jonction du corps avec la branche, hyperostose qui, de même que le kyste voisin, s'était produite peu à peu et sans douleur.

On pourrait croire que celte hyperostose a été consécutive à une ostéite hypertrophiante causée par le voisinage du kyste. Mais les deux lésions s'étaut développées simultanément, et, d'autre part, l'ostéite hypertrophiante delà mâchoire étant produite quelquefois par une irritation partie des dents voisines, j'ai pu admettre que les racines, même faiblement altérées, avaient fait naître dans la mâchoire ce double effet, une ostéite interstitielle avec sécrétion séreuse sur un point, et une ostéite ou ostéo-périostite hypertrophiante sur un autre point. Cette coïncidence de l'hyperostose avec un kyste uni ou multiloculaire est plus fréquente à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure, probablement parce que le tissu compacte plus épais de la première se

prête mieux à l'ostéite hypertrophiantc que le tissu beaucoup plus mince de la seconde.

J'avais remarqué et noté la coïncidence dont il s'agit dans un fait de kyste uniloculaire de la mâchoire inférieure que j'ai rapporté en 1863 dans le Compendium de chirurgie (i), et qui avait pris place également dans une bonne thèse de M. le docteur Duchaussoy (2). Mais à cette époque je n'en avais pas tiré la conclusion que j'en tire aujourd'hui, savoir que si l'ostéite hypertrophiantc doit sans hésitation être attribuée à une irritation de l'os par les racines dentaires, cette même cause peut produire en même temps ou séparément l'ostéite séreuse et kystogénique.

(1) Compendium de chirurgie, t. III, p. 615.

(2) Duchauisoy, Des kystes des mâchoires. Concours pour l'agrégation. Paris, 1857.