QUATRE-VINGT-DIX-HUITIÈME LEÇON

Abcès de la grande lèvre. — Hyperesthésie vulvaire. Œdème chancreux.

1. Abcfcs volumineux de la grande lèvre droite. — Son développement probable dans la ylande vulvo-vaginale et le tissu conjonctif ambiant. — Son origine par une vulvite blennorrhagique. — Tendance de ces abcès à la fistule et aux récidives. — Traitement par le drainage. — Tl. Hyperesthésie vulvaire, essentielle, mais consécutive peul-ôtrc à une vulvite actuellement guérie. — Impossibilité de constater une contraction du sphincter vaginal. — Doutes sur la réalité de cette contraction trop facilement admise par les auteurs modernes. — Distinction à faire entre l'hyperesthésie symptomatique et l'hyperesthésie essentielle. — Analogie de cette dernière avec l'Iiyperosthésie virginale normale. — Distinction pratique entre l'iiyperesthésie virginale prolongée et l'hyperesthésie virginale de retour. — Traitement. — Topiques. — Dilatation. — Emploi exceptionnel des incisions. — III. Vulvite chancreuse ou œdème chancreux de la grande lèvre. — Sa situation d'un seul côté. — Sa signification.

Messieurs,

I. A bcès vulvaire. — Une fille de 26 ans, qui occupe le n" 24 de la salle Sainte-Catherine, nous présente un abcès chaud développé au côtédroilde la vulve et proéminent à la face interne de la grande lèvre ; elle nous dit que c'est la première fois qu'elle est atteinte de ce genre d'affection, et qu'elle souffre de ce côté depuis quinze jours. Aupoint de vue dumode de formation de cet abcès, nous avons à nous poser deux questions : quel en est le siège précis, et à quelle cause peut-on le rapporter ? Quantau siège, il y a deuxparties dans lesquelles le foyer purulent a pu se développer: c'est d'abord la glandevulvo-vaginale, et ensuite le tissu cellulaire sous-cutané. Je vous avoue qu'il est difficile de se prononcer, d'après les signes physiques, pour l'une ou l'autre de ces origines. Mais en considérant que ces sortes d'abcès sont fréquents et paraissent se développera la place occupée par la glande en question, qu'ils sont parfois consécutifs à un kyste dont le point de départ est sans aucun doute

ABCÈS VULVAIRE. 13

la glande en question, et qu'enfin, chez les femmes atteintes d'abcès sans kyste préalable, la maladie est souvent consécutive aune vulvite quia pu se propager plus facilement à la glande qu'au tissu conjonctif, je crois plutôt au développement dans la glande vulvovaginale qu'à l'origine dans le tissu cellulaire (1). Il est possible, du reste, que l'inflammation née dans la glande gagne le tissu conjonctif ambiant, et qu'ainsi l'abcès ait un double siège analogue à celui de l'adénite aiguë pour laquelle nous nous servons du mot adéno-phlegmoa. Pour ce qui est de la cause de cet abcès, la plus fréquente est la blennorrhagie et la vulvite qu'elle occasionne : il est aisé de comprendre, en effet, que l'inflammation suppurative se transmette au canal de la glande et de là au tissu cellulaire. Nous n'avons pas voulu jusqu'ici faire avec le spéculum une exploration qui, vu l'état de tuméfaction des parties, eût été trèsdouloureuse; mais en écartant les lèvres de la vulve, nous avons trouvé celle-ci baignée d'un pus qui ne vient pas de l'abcès, puisque celui-ci n'est pas encore ouvert. La malade nous a dit qu'elle avait un écoulement jaune depuis plus d'un mois, et sa chemise est tachée de macules assez caractéristiques. Je ne prétends pas que cette origine soit constante. Je suis même certain d'avoir vu des femmes qui avaient un abcès de la grande lèvre sans aucune blennorrhagie concomitante ; je dis seulement que cette cause est fréquente, et j'en tire cette conclusion pratique: lorsque vous aurez traité une femme d'un abcès de ce genre, el que l'état des parties vous permettra les explorations, cherchez ultérieurement s'il y a une uréthrite, et examinez le vagin avec le spéculum. Vous rendrez ainsi à la malade le service de latraiter et peut-être de la guérir d'une uréthro-vaginite blennorrhagique qu'elle ne savait pas avoir ou qu'elle n'osait pas avouer.

Ce qui doit surtout nous préoccuper au point de vue du pronostic et de la marche ultérieure de cette afl"ection, c'est la ten-

(1) Rien ne démontre d'ailleurs que l'inllamniation ne puisse pas débuter aussi bien par les glandes niucipares assez nombreuses dont est pourvue la muqueuse vulvaire, (juc par la glande vulvo-vaijinale.

u MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

dance soil à une persistance de la suppuration et à la formation d'une fistule, soit à une guérison temporaire suivie de récidive. En effet, lorsque l'abcès est ouvert, l'orifice qui a donné passage au pus et qui siège sur une membrane muqueuse, a grande tendance à se fermer rapidement : il se passe là ce que l'on observe dans toutes les cavités naturelles où les solutions de continuité, quand elles ne reconnaissent point pour cause un vice constitutionnel, se cicatrisent avec la plus grande rapidité, sans que nous sacbions si c'est à la chaleur, à l'humidité naturelle des parties ou à quelque cause qui nous échappe, que l'on doit attribuer ce phénomène. Il résulte de cette ciealrisalion trop rapide que l'ouverture se rétrécit ou se ferme avant que la cavité de l'abcès ait eu le temps de s'oblitérer et die se combler. Or cette cavité reste tapissée par une membrane pyogénique qui continue à sécréter du pus. Si l'ouverture n'a fait que se rétrécir, elle reste fistuleuse ; si elle s'est fermée, l'abcès se reproduit, s'ouvre de nouveau pour se fermer bientôt après, et l'on peut voir se succéder ainsi une série de collections purulentes dans le môme foyer. Il y a donc indication d'entretenir béantes les ouvertures que l'on y fait, jusqu'à ce que la cicatrisation se soit établie du fond à la surface, et que la cavité pyogénique ait disparu. On peut arriver au but en pratiquant une large incision, et en mettant tous les matins entre les lèvres de la plaie une mèche de charpie que l'on maintient avec un bandage en T. Mais c'est là un pansement désagréable et gênant. Pour en éviter les inconvénients, vous avez vu ce que j'ai fait : j'ai pratiqué une petite incision avec le bistouri à la partie supérieure de l'abcès, puis j'ai introduit dans celte ouverture un trocart courbe que j'ai fait ressortir à la partie la plus déclive. J'ai introduit alors dans le foyer un tube à drainage que je laisserai à demeure pendant quinze ou vingt jours, jusqu'au moment où la cavité me paraîtra comblée. Une injection aqueuse, faite tous les matins pour désobstruer le tube, constituera le traitement consécutif.

Vous comprenez comment le drain remplira les indications né-

HYPERESTIIÉSIE VULVAIRE. 15

ccssaires pour fticiliter la cicatrisation définitive, empêcher les fistules et les récidives. D'une part, il s'opposera à l'occlusion des ouvertures, puisqu'il les remplit; d'autre part, il permettra l'évacuation progressive du foyer par le tube et par les trous dont il est pourvu. Rien n'empêchera donc la membrane pyogé^ nique de revenir sur elle-même, de s'agglutiner en divers points par ses surfaces opposées, de se dessécher dans les autres. Lorsque je verrai de beaux bourgeons charnus a l'entrée et à la sortie du drain, j'introduirai un stylet, et si je reconnais que la cavité est notablement diminuée, je retirerai le tube; la cicatrisation s'achèvera sur les ouvertures et sur le trajet, et la malade ne conservera ni fistules ni tendance à la récidive.

J'ai traité de cette façon tous les abcès nilvaires un peu volumineux qui se sont présentés dans le service. Vous avez pu constater que, dès le second ou troisième jour, les malades pouvaient, sans inconvénient, se lever, marcher et s'asseoir.

Lorsque l'abcès est peu volumineux, ce mode de traitement n'est pas applicable, parce que l'espace n'est pas assez grand pour faire deux ouvertures et laisser un intervalle entre elles. C'est alors que convient la grande incision suivie de pansements journaliers avec la charpie, pour maintenir les bords écartés et exciter le fond. Seulement, en pareil cas, et par le fait même de l'élroilesse du foyer, le traitement est de courte durée, ce qui compense le désagrément de rester au lit pour empêcher les pièces de l'appareil de se déranger.

II. Hyperesthésie vulvaire. — Nous avons en ce moment dans les salles une jeune femme atteinte d'une maladie assez commune dans toutes les classes de la société, difficile à reconnaître parce que les sujets ne nous donnent pas volontiers les renseignements^ nécessaires, ou nous en donnent qui nous conduisent à autre chose qu'à ce qui existe en réalité, difficile à guérir parce que les moyens de traitement sont désagréables et refusés par beaucoup de femmes, et ensuite parce qu'il s'agit d'une aO'ection très-rebelle.

Notre malade est âgée de 23 ans. Elle a fait, il y a trois mois, une fausse couche (à deux mois et demi de grossesse), laquelle a été suivie d'une perte de sang abondante les premiers jours, moins considérable ensuite, mais prolongée pendant près de trente jours. La malade a pàli et est devenue anémique par suite de cette mélrorrhagie aujourd'hui complètement cessée.

Ce n'est pas là, d'ailleurs, ce qui l'amène à l'hôpital. Interrogée à cet égard, elle nous a répondu qu'elle souffrait de la matrice et qu'elle désirait être débarrassée de ses souffrances. Notez bien ce commémoratif; c'est celui que nous donnent toutes les femmes dont les organes génitaux sont plus ou moins douloureux. Pour elles le mot matrice s'applique tout aussi bien aux organes extérieurs qu'aux parties profondes, à l'hypogastre, aux aines, aux reins. Ne vous hâtez donc pas de conclure de ce renseignement à l'existence d'une maladie de l'utérus lui-même, et explorez, comme je l'ai fait ici, avant de vous prononcer.

La vérité est que, chez elle, à cause de la fausse couche antécédente, j'ai cru tout d'abord à l'explication des souffrances par une métrite. Mais le toucher vaginal, combiné avec le palper hypogastrique, m'a fait reconnaître que le col n'était pas volumineux, qu'il n'y avait pas de gonflement pseudo-phlegmoneux sus-vaginal, que le corps de l'utérus lui-même n'était ni gonflé ni dévié. Jusque-là, vous le voyez, je n'avais pas l'explication des douleurs dans une maladie utérine. Mais, pour me renseigner tout à fait à cet égard, j'ai complété l'exploration de la manière suivante: appliquant mon index sur le col, j'ai demandé à la malade si je la faisais souffrir; elle m'a répondu négativement. Soulevant alors mon doigt brusquement de bas en haut, sans exercer de pression nouvelle sur le vagin et la vulve, j'ai imprimé une secousse à l'utérus. La malade n'a encore accusé aucune douleur. J'ai répété plusieurs fois la manœuvre et le résultat a toujours été négatif. Ainsi donc mon doigt n'a rencontré profondément aucune lésion pouvant expliquer la souffrance, et le ballottement qu'il a produit à diverses reprises n'a pas occa-

HYPERESTUÉSIE VULVAlRE. 17

sionné non plus les douleurs que vous lui voyez faire naître si souvent dans les métrites chroniques.

Ne trouvant pas la source des douleurs au fond du vagin ni à l'utérus, j'ai fait une exploration plus attentive de la vulve. J'ai d'abord regardé la face interne des grandes lèvres, des petites lèvres, les caroncules myrliformes: je n'y ai vu aucune de ces petites lésions dont la présence est quelquefois le point de départ de douleurs vives, telles que des plaques d'éryllièmes, des ulcères herpétiques, une solution de continuité accidentelle. Il ne m'a pas semblé que l'orifice vulvaire fût plus étroit qu'il ne l'est chez les femmes déflorées depuis longtemps et qui n'ont pas encore eu d'enfant à terme. Amenant alors mon doigt sur la fourchette, j'ai exercé une pression; la malade a accusé de la souffrance. J'ai pressé de même l'entrée du vagin au-dessous du méat urinaire : elle a souffert encore un peu. Mais lorsque mon doigt a pressé la partie latérale gauche, puis la partie latérale droite de l'orifice vulvaire, elle a poussé un grand cri, s'est débattue et m'a déclaré que je venais de toucher son mal. J'ai répété plusieurs fois l'exploration, et j'ai eu toujours le résultat, que je résume par ces mots : sensibilité excessive à la pression sur tout le contour, et spécialement sur les parties latérales de l'entrée du vagin. J'ai porté ensuite de nouveau et avec précaution mon doigt dans le vagin, j'ai pressé avec la pulpe les divers points de la surface interne de ce conduit, et je n'ai pas fait naître les douleurs que la même pression avait provoquées à l'entrée. En outre, j'ai cherché si mon doigt était serré dans l'ouverture vaginale, et si cette ouverture se resserrait et se dilatait alternativement sur lui. Je n'ai rien senti de ce genre. Mon doigt était très-libre dans l'orifice et n'y sentait aucune constriction temporaire, analogue à celle que produiraient des contractions spasmodiques. J'ai enfin introduit mes deux index; ils ont occasionné quelque douleur en entrant, mais leur présence n'a fait naître encore aucune constriction, et la malade n'a accusé la grande douleur que quand, écartant mes deux doigts comme pour dilater l'orifice vulvaire,

cossELiN. Clin. chir. ifr 0

j' ai exercé une forte compression sur la muqueuse et les parties sous-jacentes. J'ai du reste constate que cette douleur si vive, occasionnée par la pression et la tentative de dilatation, cessait aussitôt que le doigt était retiré.

Après ces explorations, j'ai pris la malade à part, pour lui demander si les relations sexuelles étaient possibles pour elle et lui occasionnaient les mêmes souffrances que la pression du doigt. Elle m'a répondu qu'en effet ces relations étaient devenues tout à fait impraticables, que c'était là ce qu'elle avait voulu désigner en me parlant de ses douleurs à la matrice ; qu'enfin elle ne se plaignait en réalité que de l'impossibilité où la mettait cette souffrance de supporter l'approche de son mari.

Qu'est-ce que cette affection, quel nom lui donnerons-nous, et par quels moyens la combattrons-nous?

Si je consulte mes auteurs pour établir le diagnostic, je trouve que beaucoup d'entre eux ont passé sous silence l'état douloureux de la vulve si caractérisé chez notre malade; que cette question n'a guère été étudiée que dans ces vingt ou trente dernières années, et que deux interprétations différentes ont été données aux phénomènes dont je vous ai fait la relation.

Dans la première, qui a été développée surtout par Lisfranc (i), sous le titre De Vexcès de sensibilité des organes génitaux de la femme, il s'agit tout simplement d'une sensibilité excessive et singulière de l'entrée du vagin, sensibilité mise enjeu par la pression qu'exerce le doigt ou le pénis, sans qu'on fasse intervenir la contraction du sphincter vulvaire.

Dans la seconde, qui a trouvé beaucoup plus de partisans, et dont la première mention a été donnée par Huguier il s'agit, dit-on, d'une contracture spasmodique du sphincter vaginal, analogue à celle que Boyer avait admise du côté du sphincter anal pour expliquer les douleurs de la fissure. Je suis étonné de

(1) Lislraiic, Clinique clùrunikale, tome II, 1842.

(2} Huguicr, Dissertalion sur quelques points d'amlomie, de physiologie et de palholocjie, thèses de Paris, 1834, n° 310.

HYPEUESTIIÉSIE VULVAIRE. 19

îa facilité avec laquelle, celte analogie une fois admise, les chirugiens en sont venus à accepter, sans aucune preuve, la contracture vulvo-vaginale. C'est d'abord Ilervez de Chégoin qui, en 1)8-47 (I), appelle l'attention sur l'eczéma de la vulve et sur la constriction musculaire qu'il occasionne à un degré tel que les rapprochements sexuels en sont empêchés. Ce sont ensuite Michon et Debout qui publient, en 1861 (2), le premier onze et le second deux observations de contracture prétendue du sphincter vaginal; c'est enfin Scanzoni qui propage la même opinion en ■employant les mots de spasme du vagin. Marion Sims (3) , en iidoptant le mot de vaginisme, auquel il attache également la signification d'une contraction spasmodique, insiste cependant un peu plus que les précédents sur la sensibilité exagérée dont avait parlé Lisfranc; car il définit le vaginisme une hyperesthésie excessive de l'hymen et de la vulve, associée k une contraction spasmodique et involontaire du sphincter vaginal qui s'oppose au coït.

Ainsi donc, pour Lisfranc, notre malade aurait unexcàs de sensibilité des organes génitaux externes. Pour les autres, elle aurait une constriction, une contracture, un spasme, un vaginisme, ou, quel que soit le mot, un resserrement douloureux delà vulve par une contraction permanente et prolongée de son sphincter.

Je me range complètement à l'avis de Lisfranc, et je rejette la contraction spasmodique pour la malade dont je m'occupe. En effet, rien ne démontre cette contraction, puisque je vous ai dit que les doigts n'étaient nullement serrés dans l'ouverture vulvaire, €t que cette ouverture n'était pas plus étroite qu'elle ne l'est chez tant d'autres femmes qui n'ont pas eu d'enfants.

En voyantlegrandnombre d'auteurs qui admettent aujourd'hui le spasme, je me demande sur quelles investigations ils appuient leur opinion. Ilsne le disent pas ; ils ne prouvent rien, et semblent

(1) Hervez de Chégoin, Union médicale, 1847, l. 1er, p. 228.

(2) Michoa et Debout, Bulletin de. Ihérapcutique, nos des 15 et 30 août 1861.

(3) Marion Sims, Noies cliniques sur la chinmjie tUérine. Paris, 186(5.

entraînés par ces deux considérations, i" que le coït est empêché, et que cela ne peut s'expliquer autrement que par la contraction du sphincter; 2° que les choses se passent comme dans la fissure anale.

Mais de ces deux considérations, la première est pour moi sans valeur. Car pourquoi le coït est-il empêché? Ce n'est pas parce qu'il y a un obstacle absolu' apporté par le sphincter; c'est tout simplement parce que l'intromission ne peut se faire sans une certaine dilatation et une pression qui éveillent la souiïrance. En définitive, chez presque toutes les femmes, chez celles surtout qui n'ont pas encore eu d'enfant à terme, l'entrée du vagin est d'un diamètre plus petit que le pénis; seulement cette entrée est extensible et le pénis la dilate. Quand il y a souffrance, la dilatation restepossible; elle nesefaitpas, parce que les conjoints s'arrêtent. Si le mari veut absolument passer, il passe, mais fait souffrir. Je ne vois pas dans tout cela la nécessité et surtout la preuve du spasme. On me répond : mais la douleur provoquée par la tentative delà dilatation doit amener, par une action réflexe, la contraction du sphincter. Qu'en savez-vous? Vous n'avez jamais pu le constater, et aucun renseignement ne vous autorise à croire que les choses se passent ainsi. Pourquoi d'ailleurs les doigts ne provoqueraiéntils pas aussi le spasme? Car sur d'autres femmes, j'ai fait les mêmes explorations que sur celle-ci, et je n'ai jamais pu apprécier le resserrement spasmodique. D'ailleurs, ce sphincter dont on admet si complaisamment la contraction, vous connaissez sa ténuité, sa faiblesse. Si énergiques que soient ses contractions, elles ne fermeraient jamais assez l'orifice vulvaire pour l'empêcher d'être franchi par un corps dilatant bien conduit.

Quant à la deuxième considération, l'analogie avec ce qui se passe dans la fissure, je ne lui attache pas plus de valeur, parce qu'à mon sens le rôle du sphincter anal, dans la fissure, n'a pas été bien compris. J'ai développé depuis longtemps cette opinion, que la contraction spasmodique de ce muscle, possible et admissible à la rigueur, n'était en aucune façon démontrable; que Texplo-

HYPERESTIIÉSIE VULVAlliE. 21

ration avec le doigt ne faisait pas conslaler une étroitesse plus grande de l'orifice chez les sujets atteints de fissure que chez les autres; que cette ouverture, dilatable quand elle n'est pas douloureuse, continue de l'être quand elle devient très-sensible, et qu'en définitive, à cause de la tonicité normale, un peu variable suivant les sujets, l'anus est toujours trop éiroit lorsqu'il est le siège d'un ulcère douloureux. On peut dire aussi que l'entrée du vagin est trop étroite lorsqu'il y a une solution de continuité ou une hyperesthésie; mais pour l'un comme pour l'autre des orifices, la contraction exagérée,' le spasme n'est en aucune façon démontré.

Je comprends donc de la façon suivante la maladie de cette fismme : elle a une hyperesthésie de la vulve qui rend le coït trèsdouloureux et par suite impossible, et celte hyperesthésie est remarquable et insolite sous deux rapports : le siège de la souffrance, et les condilions qui la produisent.

A. Le siège de la souffrance. — En effet il s'agit ici d'une douleur sans lésion inflammatoire ni autre. 11 faut donc admettre qu'élle a pour siège les nerfs de la région, et qu'elle appartient à la classe des névralgies. Mais, tandis que la plupart des névralgies occupent un ou plusieurs troncs et rameaux nerveux bien définis, ici la souffrance ne paraît pas être sur un seul rameau ; elle occupe toutes ou presque toutes les ramifications du nerf honteux interne et du nerf vaginal, qui se distribuent àlamuqueuse de la vulve et aux parties sous-jacentes.

- B. Les condiiions de la souffrance. — Ce sont la pression et la dilatation qui la produisent. La malade nous a parlaitement dit qu'elle ne sentait rien quand elle était assise ou debout, ni quand elle marchait, et qu'elle souffrait exclusivement lorsque son mari s'approchait d'elle. En cela son mode de souffrance diffère de celui qui caractérise les névralgies ordinaires. -J'ai vu quelques femmes hystériques atteintes de névralgie vulvaire véritable; mais elles souffraient dans bien d'autres moments que dans celui du coït. Les émotions de tout genre, les variations de

température, et souvent des causes inconnues ramenaient les crises. Notre malade, au contraire, et sous ce rapport elle nous offre le cas le plus commun dans la pratique, ne souffre absolument que par la dilatation de l'ouverture vaginale. C'est là peut-être ce qui a donné créance à l'idée de contracture. La dilatation est douloureuse, donc c'est l'anneau musculaire qui est en cause. Mais il y a, pendant cette dilatation, bien d'autres parties que les fibres si minces du sphincter qui sont mises à l'épreuve; il y a tout le tissu cellulaire lâche, tous les capillaires et tous les filets nerveux qui sont soumis alors à une distension. D'ailleurs, quand bien même les fibres musculaires participeraient aussi à la douleur,, ce n'est pas une raison pour qu'elles se contractent, et surtout au point de fermer, comme on le dit, l'orifice, sans que le doigt du chirurgien puisse constater la chose.

Remarquez bien d'ailleurs, messieurs, que la sensibilité à la dilatation, qui est maladive chez cette femme et chez les autres atteintes de la même façon, est physiologique jusqu'à la défloration complète, et ne cesse qu'une fois l'habitude du mariage bien, établie. Croyez-vous que la sensibilité de la vulve, si prononcée chez les jeunes filles, tienne aussi à une contraction du sphincter?" Nullement. Elle est inhérente à la conformation et à la structure des parties. Le simple toucher sans dilatation la met enjeu, la dilatation l'exagère. Dites, si vous voulez, que la tonicité normale du sphincter, à celte époque, est une des causes possibles dela résistance à l'amplialion ; mais entre, la tonicité, qui est physiologique, et la contracture, qui est pathologique, il y a une différence.

Pour moi, chez celte femme il s'agit tout simplement d'un retour maladif à la sensibilité excessive de l'étal physiologique devirginité, et il y a d'autant moins à faire intervenir une contraction problématique, que, par l'habitude delà dilatation, les fibresmusculaires ont perdu de leur force primitive. Cette dernière considération doit être invoquée surtout pour les femmes chez lesquelles l'hyperesthésie se manifeste après un ou deux accou-

IIYPERESTIIÉSIE VULVAIRE. 23

cliements. Vous savez à quel état d'ati'ophie sont réduites alors les fibres du sphincter vaginal. C'est à peine si vous en trouvez trois ou quatre, Irès-pàles et très-faibles, dans vos dissections. Comment voulez-vous que de pareilles fibres puissent, en se contracturant, occasionner les douleurs dont se plaignent les patientes? On peut dire que chez celles-là, comme chez celles qui n'ont pas encore eu d'enfant à terme, l'orifice est trop étroit, et que la dilatation met plus en jeu la sensibilité que s'il l'était moins. Mais il n'est pas plus étroit qu'il ne doit être, il n'est pas fermé activement, comme les mots contracture, constriction, spasme, semblent l'indiquer. Sa condition physiologique élait d'être étroit et de se dilater sans souffrance. Sa condition pathologique est de ne se dilater qu'avec souffrance; mais cette condition tient à l'état nouveau dans lequel se trouvent tous les filets nerveux de la région, et non pas à un état particulier du sphincter, que je veux bien considérer comme possible, mais qui, je le répèle, n'est, en aucune façon, démontré.

Comparant maintenant notre malade à celles atteintes de la même façon que j'ai eu occasion d'observer, et que les auteurs nous ont signalées, je trouve qu'elle appartient pour le moment à cette catégorie dans laquelle l'hyperesthésie est essentielle, c'esl-à-dire sans lésion appréciable. Vous rencontrerez des femmes sur lesquelles l'excès de sensibilité est survenu à l'occasion d'une vulvite intense, d'autres sur lesquelles elle a été causée et entretenue par de petites lésions, une rougeur érylhémateuse large comme une lentille, une érosion herpétique entre les caroncules myrtiformes et la face interne des grandes lèvres. Ces lésions sont bien faibles pour expliquer la grande souffrance du coït; mais n'oubliez pas que, chez beaucoup de sujets, et dans cette région, surtout chez les femmes très-nerveuses, il faut peu de chose pour occasionner un état névralgique ou névralgiformc. Cela se voit pour l'utérus plus souvent encore que pour la vulve, et c'est à propos de ces régions que vous m'entendez souvent prononcer les mots : j^etile lésion, grande douleur.

Il s'agiL donc ici d'une hypereslhésie essentielle ou sans lésion appréciable, comme celle qui existe normalement dans l'état de virginité, et, sous ce rapport, vous serez consultés plus tard pour deux ordres de faits, savoir : 1° pour une hypereslhésie mise en jeu par la dilatation, et qui se continue plus ou moins longtemps après le mariage, soit que la défloration ait eu lieu, soit qu'elle ait été empêchée par la douleur. Il s'agit alors de l'hypereslhésie virginale prolongée; 2° pour une hyperesthésie qui, après avoir disparu plus ou moins longtemps, reparaît sans lésion et avec des caractères analogues à celle de la virginité. C'est ce qu'on pourrait appeler l'iiyperesthésie virginale de retour. Vous avez compris que c'est à cette dernière variété que nous avons affaire ici. Je ne veux pas dire pour cela que, dans le principe, il n'y ait pas eu de lésion chez notre malade. Il est possible au contraire que la sensibilité actuelle ait eu pour origine une vulvite qui n'a laissé aucune trace. Je veux dire seulement que, pour l'instant, l'hyperesthésie est sans lésion, qu'elle est essentielle, analogue par conséquent à celle qui existait avant le mariage, et que les habitudes de ce dernier avaient promptement émoussée.

Mais alors quelle est la cause, chez cette femme, de l'hyperesthésie? J'ai dit que la cause originelle pouvait être une vulvovaginite. En effet, j'ai examiné avec le spéculum, et j'ai trouvé de la rougeur et un peu de suppuration à la partie supérieure du vagin. 11 y a évidemment aujourd'hui une vaginite supérieure, et comme la malade a un écoulementjaune depuis un certain temps, je peux supposer que la vaginite a été générale dans le principe, que la vulve a participé à la maladie, et qu'à cette occasion, peutêtre à la suite d'érosions concomitantes, la sensibilité anormale est intervenue. Mais je ne puis avoir de certitude à cet égard. Je ne puis en avoir non plus sur un autre point, celui qui concerne la nature de cette vaginite. Est-elle blennorrhagique? est-elle consécutive à la métrite qui a suivi l'avortement? Je ne suis pas fixé sur ces poinis. Vous savez que lanatureblennorrhagique d'une

IlYPERliSTllÉSIE VULVAIRE. 25

vaginite, surtout après les accouchements, n'est démontrée que de deux laçons : ou par la coïncidence de l'urélhrite chronique, ou par la transmission de la maladie à l'homme. Or, ici, je n'ai pas trouvé d'uréthrite, et je n'ai pas la preuve que la maladie ait été transmise. Je reste donc dans le doute. Ce point, du reste, que je n'ai touché qu'incidemment, n'éclaircirait pas l'étiologie de l'hyperesthésie vulvaire. Car celle-ci pourrait avoir été consécutive aussi bien à une vulvo-vaginite simple qu'à une vulvovaginiie blennorrhagique.

Mais si je ne suis pas fixé sur le point de départ, je le suis davantage sur la cause principale qui entretient l'état douloureux. Cette cause est l'anémie dont je vous ai parlé. Vous savez que l'appauvrissement du sang par les hémorrhagies prédispose les femmes aux névralgies et aux douleurs de tout genre. Je pense donc, et j'en tiendrai compte dans le traitement, que cette malade doit la persistance de sa sensibilité vulvaire à l'état anémique.

Traitement. — Messieurs, si nous avions affaire à un de ces cas dans lesquels il y a lésion appréciable de la vulve, je m'occuperais avant tout du traitement de cette lésion. Vous m'avez vu soigner, il y a quelques mois, une femme qui, avec les douleurs à la pression, avait, à droite et à gauche des caroncules myrtiformes, un très-petit point d'érythème. C'était à ce niveau que la pression avec le doigt occasionnait le plus de souffrance. J'ai passé et fait passer matin et soir, sur ce point, un pinceau trempé dans une solution à dix pour cent de tannin. L'année dernière, j'avais eu affaire à une autre variété d'hyperesthésie vulvaire symptomatique ou consécutive. Il s'agissait d'une fongosité rouge et polypiforme à la partie inférieure du méat urinaire. Cette fongosité était douloureuse pendant la miction, mais elle était surtout horriblementdouloureuse au moindre contact, et, à cause de cela, rendait le coït intolérable et impossible. J'ai excisé cette fongosité, j'en ai cautérisé la place deux ou trois fois avec le crayon d'azotate d'argent, et je crois bien que la malade a pu reprendre ses fonc-

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lions conjugales, et qu'elle est restée guérie; car je ne l'ai plus revue.

Ici il s'agit d'une hyperesthésie actuellement essentielle. Cependant nous avons une vaginite à la partie supérieure. Je crois qu'il est prudent de traiter cette vaginite, et je le ferai d'autant pluS' volontiers que, pour le faire, le spéculum sera nécessaire, que cet instrument, en le choisissant petit, et le conduisant lentement, ne sera pas douloureux, et qu'il agira tout à la fois par simple contact et comme agent de dilatation. La malade sera donc passée tous les deux jours au spéculum, et le vagin sera badigeonné chaque fois, à deux ou trois reprises différentes, avec un pinceau trempé dans la solution à dix pour cent de tannin; on aura soin, au moment où le spéculum sera retiré, de passer également le pinceau sur les petites rigoles de l'entrée du vagin, non pas en vue de guérir, par l'action astrigente du médicament, les érosions et les rougeurs, puisqu'il n'en existe pas, mais en vue de modifier et d'émousser la sensibilité par des contacts qui ne seront pas aussi douloureux que les pressions. Si même, d'ici à une quinzaine de jourSjjenevois pas d'amélioration, je ferai badigeonner matin et soir les surfaces douloureuses avec un pinceau de blaireau trempé dans de l'eau de guimauve laudanisée. Je me sers quelquefois aussi de la solution de tannin additionnée de 25 centigr. de chlorhydrate de morphine pour 100 grammes d'eau et 4 grammes de tannin. La malade fera d'ailleurs matin et soir des injections d'alun qui amèneront encore, par l'introduction de la canule, les contacts sans pression dont je parlais tout à l'heure.

Cette femme sera soumise en même temps à un traitement général par l'hydrothérapie, les ferrugineux et le vin de quinquina, pour combattre l'anémie, qui est fâcheuse à tous les points de vue et qui, pour l'hyperesthésie en particulier, est une cause de persistance.

Apres cinq à six semaines de ce traitement, je verrai si l'orifice vulvaire est encore très-sensible à la dilatation. S'il ne l'est plus, ou s'il l'est beaucoup moins, je renverrai la malade chez

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elle. Je l'engagerai à nser du coït avec modération. Si elle peut le supporter, et que sa santé générale reste bonne, l'habitude de la dilatation produira ce qu'elle produit chez les jeunes filles après quelques semaines de mariage; elle émoussera le reste desensibilité, et tout rentrera dans l'ordre. Si au contraire elle ne peut pas supporter les approches conjugales, je l'engage à revenir, et je lui ferai subir un nouveau traitement, dans lequel la dilatation progressive, d'abord avec des mèches, et ensuite avec des cylindres métalliques, jouera le principal rôle. Mais je doute que ces moyens soient nécessaires. Ilsle sont rarement pour ces hyperesthésies virginales de retour. Quand en effet la sensibilité primordiale a été émoussée une première fois par le mariage, il est rare que la sensibilité de retour ou maladive soit longtemps rebelle, et ne cède pas à quelques semaines de repos et aux moyens simples dont je viens de parler.

Vous voyez que je ne me préoccupe pas du sphincter, et que je considère comme inutile, dans ce cas et dans presque tous ceux du même genre, les opérations, et surtout les opérations sanglantes proposées par ceux qui attachent une importance exagérée et non justifiée à la contracture.

C'est à ce point de vue du reste que j'ai tenu à établir la distinction entre l'hyperesthésie virginale persistante, et l'hyperesthésie de retour. Pour cette dernière, bien que l'orifice vulvaire soit relativement trop étroit, on peut modifier sa sensibihté et l'émousser par des contacts, ou par une dilatation, progressive avec des corps de petite dimension. Pour la première, au contraire, il faut absolument que la dilatation ait eu lieu un certain nombre de fois pour que la sensibilité diminue ou disparaisse. Celte dilatation n'a pas pu être faite par le pénis, soit parce que celui-ci, suffisamment rigide, a reculé devant la douleur qu'il occasionnait, soit parce que, un peu débile, il a fléchi devant un obstacle difficile à surmonter. En pareil cas, il faut rendre l'introduction et la dilatation plus faciles. L'excision de la membrane hymen peut suffire. Si elle ne suftit

pas, il faut essayer la dilatation progressive. Je me sers à cet effet de cylindres en étain et coniques, dont la grosse extrémité a un diamèire variable depuis un centimètre et demi jusqu'à quatre et au besoin cinq centimètres. Ce cylindre est introduit, graissé d'iiuile, matin et soir, et, s'il est bien supporté, trois ou quatre fois par jour. L'introduction est faite par la malade elle-même, après qu'on lui a montré à s'en servir, ou par quelque personne dévouée. Après deux ou trois semaines, souvent plus tôt, la sensibilité est déjà émoussée par les contacts réitérés du corps étranger, l'anneau vulvaire est un peu agrandi, et le pénis, si l'érection est valable, complète le traitement. J'ai réussi trois fois de cette manière; deux autres fois le coït n'a pu avoir lieu. Mais tout bien considéré, ce n'était plus l'hyperestbésie qui l'empêchait, c'était l'insuffisance de l'érection.

S'il fn'élait démontré, après plusieurs semaines de traitement par la dilatation, à laquelle on pourrait ajouter l'usage des pommades narcotiques, que, l'érection étant suffisante, le coït reste impossible ou très-douloureux par la prolongation de l'hyperes- Ihésie, je proposerais volontiers la dilatation forcée après chloroforme, ou l'incision. Je commencerais par la première, que je pratiquerais avec mes doigts d'abord, et ensuite avec un gros spéculum à enroulement, et je ferais consécutivement usage des corps dilatants introduits matin et soir. J'ai, pratiqué deux fois cette opération, mais je n'ai eu de succès que dans l'un d'eux, en ce sens que le coït et la fécondation ont eu lieu; seulement

vulve a conservé jusqu'à la fin de la grossesse une grande sensibilité, qui, sans empêcher le rapprochement, l'a toujours rendu pénible. Dans l'autre, il y a eu insuccès. J'ai proposé

s incisions latérales qui n'ont pas été acceptées.

Je n'aurais recours soit à la section sous-cutanée du sphincter, soit à la section bilatérale profonde et à ciel ouvert, qu'après avoir acquis la conviction que, d'une part, la dilatation sans opération sanglante, et continuée assez longtemps, n'a pas réussi, et que, d'autre part, ce traitement n'a pas

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été rendu inefficace par la faiblesse des érections masculines.

En faisant ces incisions, du reste, je me proposerais d'agrandir l'orilico vulvaire et de modifier sa sensibilité, sans me préoccuper autrement du sphincter vaginal, et si je suis d'avis de ne pas arriver de suite à cette opération, c'est qu'elle expose à certains dangers, à l'érysipèle, par exemple, qu'ensuite on guérit souvent sans elle, et qu'enfin elle échoue, comme tout le reste, dans les cas rebelles. Ce qui me fait croire d'ailleurs que l'opéraration présentée sousle nom de section du sphincter vaginal n'est pas par elle-même d'une grande efficacité, c'est que les auteurs qui en usent et abusent ne manquent pas de recommander, après la cicatrisation, et pour émousser la sensibilité, l' usage des cylindres dilatants. S'ils avaient commencé par là, ils n'auraient sans doute pas eu besoin de recourir aussi souvent qu'ils l'ont fait à des opérations sanglantes qui sont innocentes sans doute lorsqu'on coupe seulement la muqueuse de l'hymen, mais qui peuvent être dangereuses lorsque le bistouri entame profondément la muqueuse et lapeau.

III. Vulvite chancreiise, ou œdème chancreux de la grande lèvre. — Vous avez pu voir ce matin à la visite une jeune fille de 22 ans, qui est venue me consulter pour un gonflement douloureux au côté gauche de la vulve; vous avez constaté que ce gonflement était rouge, sans ulcération appréciable; qu'il occupait toute la hauteur et toute l'épaisseur de la grande lèvre; qu'il était uniforme, c'est-à-dire sans bosselure et sans dureté plus prononcée sur un point que sur les autres. Si on presse ce gonflement entre les doigts, on le sent bien un peu pâteux, mais on n'y marque pas la dépression qu'on produit sur l'œdème des parties molles. D'un autre côté, il n'a pas la tension élastique du phlegmon, ni, bien que la maladie date de plus d'un mois, la moindre fluctuation. En un mot ce gonflement ne ressemble à aucun de ceux qui ont des caractères et un nom bien déterminés. Il est trop ancien et a trop peu de tendance à la suppuration pour constituer un phlegmon franc; il est trop rouge et trop peu dépressible pour constituer un

œdème pur ; il est trop récent et n'offre pas un épaississemcnt assez considérable de la peau pour constituer un éléplianliasis véritable.

Il lient un peu de toutes ces lésions sans se rapporter à l'une d'entre elles plus qu'aux autres. Je dirais volontiers que c'est un mélange de toutes ces maladies, que c'est un érytbème œdémateux phlegmoniforme et élépbantiasiforme. J'ai adopté, pour abréger, le mot d'œdème chancreux. Mais si je suis embarrassé pour donner un nom à cette maladie, je le suis beaucoup moins pour vous •dire quelle est son origine. L'expérience m'a appris en effet que ce gonflement mixte et unilatéral ne se voyait qu'après les chancres occupant la surface cutanée des grandes lèvres, et plus souvent après les chancres infectants qu'après les chancres non infectants. Ce n'est pas là de l'induration à proprement parler, mais c'est un gonflement qui tient à la fois du phlegmon, de l'œdème et de l'éléphantiasis. Il ressemble à celui que nous voyons apparaître quelquefois et durer longtemps sur le prépuce de l'homme, et qui, tout en étant habituellement consécutif à l'induration d'un chancre, est cependant très-distinct de cette dernière.

Je vous engage à conserver le souvenir de cette lésion pour deux motifs. D'abord sa connaissance vous aidera à établir un diagnostic toujours délicat et difOcile chez la femme. Si, en effet, une malade encore jeune se présente jamais à vous avec un gonflement pareil, existant d'un seul côté, datant de plusieurs semaines, et que vous ne voyiez pas d'ulcération ou de plaques muqueuses, n'hésitez pas à admettre qu'un chancre a passé par là, qu'il était infectant, et que, dans peu de temps, les accidents secondaires apparaîtront, si tant est qu'ils ne se soient pas encore montrés.

11 y a bien Iroismaladies : l'abcès de la grande lèvre, le furoncle et le cancroïde, qui donnent un aspect plus ou moins semblable à celui-ci. Mais vous avez ces différences capitales, que si c'est un ixhcès, le gonflement rouge et pâteux ne remonte pas aussi haut,

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€l la fluctuation ou l'ouverture spontanée vient au bout de quelques jours éclairer votre diagnostic; si c'est un furoncle, le gonflement est plus circonscrit et se termine bien plus vile par résolulion après sortie d'un bourbillon; si c'est un cancroïde, le sujet est plus Agé, et vous avez dans l'ulcération et sa longue durée des •caractères que vous n'avez pas dans l'œdème chancreux.

En second lieu, vous devez savoir et prévenir vos malades que ce gonflement persistera longtemps, des mois et même des années, ou, si vous aimez mieux, que sa terminaison par résolution sera beaucoup plus lente que dans le phlegmon et le furoncle, et vous serez frappés de cette lenteur, alors même que la malade aura été soumise à un traitement mercuriel. Cela tient à ce qu'il en est de cet œdème chancreux comme du condylome, comme de l'éléphantiasis vulvaire, comme de la rectite et du rétrécissement rectal syphilitique. Ce n'est pas une manifestation de la diathèse syphilitique; c'est une lésion locale que le virus chancreux fait naître, mais qui ne dépend pas de l'infection générale. Vous m'avez entendu et vous m'entendrez exposer cette doctrine à l'occasion des rétrécissements du rectum, et de ce que M. Fournier a appelé le syphilome ano-rectal.

Pour ce qui est de notre malade, j'ai complété l'examen, et j'ai constaté la tuméfaction multiple et indolente des ganglions inguinaux cà gauche, les taches de roséole sur le ventre et les croûtes dans les cheveux, qui sont les indices certains de la syphilis constitutionnelle à sa période secondaire. Par conséquent, pas de doute: le gonflement vulvaire unilatéral que nous avons constaté chez elle est bien celui qui se développe dans le cours d'un chancre infectant, qui persiste longtemps après la cicatrisation, et qui, tant qu'il dure, est pour le praticien exercé l'indice à peu près certain d'une infection syphilitique.