QUATRE-VINGT-DIX-NEUVIÈME LEÇON

Catarrhe utérin.

Phénomènes douloureux du côté de l'ulérus. — Recherche des lésions qui peuvent les expliquer. — Palper abdominal. — Toucher reclal. — Exploration avec le

: spéculum. — État général. — Conclusion en faveur d'une métrite catarrhale ou catarrhe utérin cliez une femme chloro-anémique. — Pronostic. — Tendance aux récidives. — Traitement.

Messieurs,

La malade couchée au numéro 6 de la salle Sainle-Catherine est venue pour se faire traiter d'une maladie utérine très-commune, à l'occasion de laquelle je dois appeler votre attention et sur les explorations nécessaires pour établir le diagnostic complet, et sur l'étal général qui accompagne souvent les affections dé ce genre.

Les antécédents sont très-simples. Cette femme a 29 ans ; quoiqu'un peu délicate, elle a cependant eu longtemps une bonne santé, et ne paraît pas avoir jusqu'ici de prédisposition à la tuberculose. Elle a eu, il y a six ans, un accouchement à terme, et, il y a cinq ans, une fausse couche. Elle n'a pas été malade à la suite de ces deux grossesses. Mais elle a commencé à souffrir depuis cinq mois dans les reins et la région hypogastrique ; ces souffrances ont été modérées et à peu près nulles dans la position horizontale ; elles se prononçaient particulièrement pendant la marche et dans la station verticale, sans cependant avoir été assez fortes jusqu'à présent pour obliger la malade à interrompre ses occupations et à garder le lit. Les règles sont venues comme à l'ordinaire, et n'ont été ni trop ni trop peu abondantes. Seulement, celte femme s'est sentie plus mal à son aise pendant les époques menstruelles que dans les intervalles de ces époques.

Peu de temps après l'apparition des douleurs, elle s'est aperçue d'un écoulement visqueux et verdâlre, qu'elle nomme flueurs blanches, écoulement qu'elle a toujours eu, comme tant d'autres femmes, un ou deux jours avant et après les règles, mais qui, dans ces dernier temps, est devenu continuel.

Elle ne connaît pas les causes de son indisposition, si ce n'est que sa profession et les arrangements de sa vie l'obligent à fatiguer beaucoup. C'est une femme laborieuse et rangée, qui paraît n'avoir pas fait d'excès vénériens ; mais elle demeure à Vincennes et travaille dans une fabrique de chocolat située rue du Temple. Elle fait deux fois par jour, à pied et assez vite, le trajet de Vincennes à la rue du Temple, ce qui, dit-elle, la fatigue beaucoup, surtout depuis qu'elle a commencé à souffrir. Elle convient d'autre part qu'elle ne se nourrit pas bien. Elle a, du reste conservé son appétit et la facilité de ses digestions depuis qu'elle est malade, ce qui ne l'a pas empêchée de maigrir, de pfdir et d'avoir de emps en temps des palpitations et des vertiges. En présence des faits de ce genre, vous avez toujours à rechercher, messieurs, les lésions, et la part qu'il convient de leur faire dans l'explication des souffrances, l'état général et les indications thérapeutiques qu'il fournit. Yoici comment j'ai procédé à ces deux ordres de recherches.

i" Lésions. — La malade étant couchée naturellement dans son lit, j'ai exploré son ventre par le jMlper abdominal. Je ne l'ai pas trouvé douloureux cà la pression. J'ai particulièrement insisté, dans cette première exploration, sur les régions iliaques. J'ai demandé à la malade si c'était dans une de ces régions qu'elle souffrait le plus; elle m'a répondu que c'était à l'hypogastre. J'ai néanmoins pressé, avec une main, d'abord sur le côté droit, puis le côté gauche de la paroi abdominale, je n'ai pas en effet occasionné de souffrance. Notre patiente diffère, sous ce rapport, d'un bon nombre de celles qui ont une maladie utérine, et chez lesquelles je vous invite assez souvent à constater l'existence d'une douleur continuelle, augmentant à la pression, sur une des régions

GOSSELIN. Clin. chir. iii q

iliaques. Il est vrai que ce symptôme s'observe plus spécialcmcnl chez les femmes qui ont eu des mélrorrhagies, et que celle-ci n'en n'a pas eu. Je n'aurais pas conclu de suite, si la sensibilité dont je parle avait eu lieu, à l'existence d'une péritonite par ticlle ni à celle d'une ovarile; d'autres symptômes m'eussent été nécessaires pour expliquer la douleur de cette façon. J'aurais admis plutôt la coïncidence d'une névralgie sur l'une des branches abdominales du plexus lombaire, névralgie fréquente qui a été très-bien décrite par Valleix sous le nom de névralgie lombo-abdominale, par Beau sous celui de névralgie iléo-lom baire, et qu'avant les travaux de ces auteurs on prenait trop aisément pour une ovarile.

J'ai exploré plus particulièrement l'hypogastre. Je ne lui ai pas trouvé la tension et le volume que donnent la rétention d'urine, et la malade m'a bien dit, d'ailleurs, qu'elle urinait aussi fréquemment et aussi facilement qu'à l'ordinaire. Refoulant alors, avec mes deux mains, la région hypogastrique, je n'y ai pas senti profondément la tuméfaction arrondie qu'aurait pu me donner un utérus un peu volumineux. J'ai été ainsi confirmé dans l'opinion qu'il ne s'agissait pas d'un début de grossesse. La malade m'avait bien dit que ses règles n'avaient pas manqué, et que la dernière époque avait eu lieu quinze jours avant l'entrée à l'hôpital. Mais il faut, malgré les renseignements de ce genre, penser toujours à la possibilité d'une grossesse, attendu que certaines femmes, dans les hôpitaux surtout, cherchent à dissimuler cet état, et que, chez d'autres, il n'empêche pas les règles de venir deux ou trois fois.

Après le palper abdominal, j'ai procédé au toucher, qui devait me renseigner sur quatre points : la sensibilité de la vulve et du vagin à la pression, le volume et la consistance du col, le volume du corps et sa situation par rapport au col, l'état de l'excavation pelvienne autour de l'utérus.

A. Après avoir bien graissé mon doigt avec du cérat, tant pour rendre son introduction moins douloureuse que pourlepréser-

ver d'une inoculation, dans le cas où quelque afTcction virulente aurait existé à l'insu delà malade et au mien, j'ai conduit ce doigt sur le périnée et je l'ai amené d'arrière en avant à l'orifice vulvaire. J'ai exercé une pression sur les divers points du contour de cet orifice, pour savoir s'il y avait une hyperesthésie. La malade n'ayant accusé aucune souffrance, j'ai passé outre. Arrivé à la partie supérieure du vagin, j'ai exercé de nouvelles pressions à droite et à gauche, en avant et en arriére ; je voulais savoir s'il n'y avait pas quelque point douloureux névralgiforme, analogue à ceux que nous trouvons assez souvent à l'entrée du conduit. La malade n'a pas encore accusé de souffrance, et j'en ai conclu qu'il n'y avait pas non plus celte hypereslliésie vaginale supérieure que quelques personnes ont décrite sous le nom de vaginisme supérieur.

Je suis arrivé alors sur le col utérin. J'ai promené mon doigt sur lui doucement et sans pression; la malade n'a toujours pas indiqué de souffrance. Sachez d'ailleurs, messieurs, que le col est insensible dans l'état pathologique comme dans l'état physiologique. Vous avez vu comment il supporte les cautérisations les plus fortes. Il m'est arrivé souvenlde le piquer, de le serrer entre les deux branches de la pince à spéculum. Jamais les femmes n'ont eu conscience de ces manœuvres, qu'elles sentaient au contraire fort bien quand on irritait le vagin de la même façon. Ceux qui ont cru reconnaître une sensibilité pathologique sur le col utérin n'ontpas remarqué sans doute que, dans leurs explorations, ils imprimaient un mouvement et un choc au corps de l'utérus, et que la douleur occasionnée par le ballottement de ce corps était ressentie par lui et non par le col. Cette insensibilité physiologique et pathologique est d'ailleurs en rapport avec l'absence de nerfs dans le parenchyme et surtout à la surface du col utérin, absence qui a été démontrée par les recherches de Rendu (i) et

(1) Rendu, Recherches sur les disposilions des nerfs du grand sympathique dans les organes génitaux de la femme (llièscs de Paris, 1842).

Jobert de Lamballe (1). En promenant le doigt sur la surface du col, j'ai trouvé que ses deux lèvres n'étaient ni molles ni dures, et qu'elles offraient, à peu de chose près, leur consistance normale. Pelles m'ont paru un peu trop volumineuses ; mais à cet égard il m'est très difficile de faire une appréciation rigoureuse, parce que les deux lèvres du col, toujours plus grosses chez la femme qui a eu des enfants que chez celle qui n'en a pas eu, présentent, sous le rapport du volume, des variétés individuelles nombreuses qui ne permettent pas de déterminer, à moins d'un gonflement excessif, si l'état que l'on constate est pathologique oii physiologique. Je me résume, pour notre malade, en vous disant que le col m'a paru plutôt un peu trop gros. Quant à l'orifice, je l'ai trouvé ouvert, l'extrémité du doigt a pu y pénétrer; mais je n'y ai pas senti les rugosités et inégalités que l'on y trouve quelquefois, particulièrement dans les cas de granulations très-prononcées et dans ceux d'épilhélioma commençant.

B. Passant alors à l'exploration, toujours par le toucher, du corps de l'utérus, j'avais à chercher s'il était douloureux, s'il était mal placé, s'il était trop gros. Pour apprécier sa sensibilité, je l'ai soulevé brusquement, et à diverses reprises, avec mon doigt appliqué sur l'orifice utérin. Chaque fois la malade m'a dit que je la faisais souffrir dans le bas- ventre, et que la douleur retentissait dans les reins, ainsi que cela avait lieu pendant la marche et la station verticale. Comme j'avais reconnu, par la manœuvre dont je vous parlais tout à l'heure, que le col était insensible, j'ai dû conclure de ce résultat que le corps était douloureux.

(1) Jobert de Lamballe, Mémoire sur la disposilion des nerfs de l'utérus (Comptes rendus de l'Académie des sciences, année 1841).

Je trouve bien à l'égard des nerfs de l'utérus une divergence d'opinion entre les anatomistcs. Tandis que ceux dont je parle n'ont pas pu suivre les nerfs dans le col (et je ne parle ici que !de la partie sous-vaginale du col), Robert Lee et M. Richet disent en avoir suivi. Mais ce dernier reconnaît qu'ils s'arrêtent dans le parenchyme à une certaine distance de la muqueuse, et que celle-ci n'en reçoit pas. Cela suffit sans doute pour expliquer l'insensibilité que la clinique nous permet de constater. Pour moi, j'ai assisté aux dissections de Rendu, en 184-2, j'ai vu ses pièces, et j'en ai conservé cette impression que les nerfs ne vont pas dans le col au delà de la porlion sus-vaginale.

CATAURIIE UTÉRIN. 37

Pour savoir si ce corps ulérin était mal place, j'ai d'abord cherché s'il offrait le déplacement le plus fréquent, savoir l'abaissement.

Il m'a paru que je rencontrais le col assez loin de l'entrée du vagin pour pouvoir être sûr que cet abaissement ne devait pas être admis. J'ai cherché ensuite s'il y avait une de ces déviations ou inclinaisons qu'on désigne sous les noms d'antéversion, rétroversion ou laléroversion; je n'en ai pas trouvé non plus. Mais en portant le doigt en arrière du cul-de-sac vaginal, j'ai senti, immédiatement au-dessus de lui, un corps dur, manifestement continu avec la portion sus-vaginale du col, formant avec elle un angle de 50 à 60 degrés, et dont la forme était celle du corps de l'utérus. Cependant, afin de m'assurer si c'était bien ce dernier en rétroflexion que je sentais, j'ai combiné le palper hypogastrique avec le toucher vaginal. Dans les cas où, la femme étant maigre et la paroi abdominale dépressible, le corps et le col se continuent en ligne droite, il est toujours possible, par cette double manœuvre, de sentir le corps au-dessus du pubis, parce que le doigt vaginal le renvoie vers l'hypogastre, où la main peut le sentir. Ici, bien que la malade fût dans les conditions favorables à cette exploration, je n'ai pu sentir le fond de l'utérus à l'hypogastre, et j'en ai conclu qu'il restait en effet, par suite de la rétroflexion, plongé dans l'excavation pelvienne, où ma main hypogastrique ne pouvait pas l'atteindre à travers la paroi abdominale. J'ai d'ailleurs constaté, au moyen de la pression faite à travers le vagin, que le corps était douloureux, ce qui était en rapport avec le résultat fourni par le ballottement.

C. Il me restait à chercher avec le doigt si quelque tuméfaction appréciable existait autour de l'utérus et de la partie supérieure du vagin. N'oubliez pas que, très-souvent, les métrites sont accompagnées de ces gonflements circonvoisins, qui ont été attribués tantôt à des phlegmons, tantôt à la pelvi-péritonite. Il est toujours bon de se renseigner à cet égard, et on le fait sur-

tout par le Loucher. Dans ce but, j'ai donc porté mon doigt au fond du cul-de-sac vaginal autour du col, en avant, en arrière, sur les côtés; j'ai refoulé le plus possible le vagin, je ne suis parvenu à sentir aucune de ces saillies arrondies, dures ou mollasses, douloureuses à la pression, qui sont dues aux phlegmasies circum-utérines récentes ou anciennes.

D. J'étais déjà bien renseigné par mes explorations avec le doigt. Je ne doutais pas que j'avais affaire à une métrite chronique douloureuse; mais il fallait, pour compléter l'examen, me fixer, au moyen du spéculum, sur l'état d'intégrité ou de lésion de la muqueuse du col, et sur la quantité de la sécrétion utérine. Pour cet examen, j'aurais pu faire placer la malade en travers sur son lit, et me servir de la lumière artificielle; mais j'ai préféré, pour plus de commodité, la faire coucher sur le lit spécial placé en face d'une fenêtre bien éclairée. Je me suis servi du spéculum bivalve de Ricord, et, après avoir mis le col à découvert, j'ai reconnu sur les deux lèvres, qui ne m'ont pas paru aussi gonflées que le doigt me l'avait d'abord indiqué, une érosion rouge, légèrement granulée, s'étendant à un centimètre au delà du museiu de tanche, en avant et en arrière.

De plus, j'ai vu sur la lèvre postérieure du col une lame jaunâtre de muco-pus visqueux et épais que je n'ai pu retirer avec la pince, et qu'il m'a été très-difficile d'enlever avec un pinceau de charpie. Ce muco-pus sortait par le museau de tanche et provenait évidemment de la cavité utérine.

De ces diverses explorations j'ai dû conclure, messieurs, que cette femme était atteinte d'une métrite chronique complexe dont la dénomination peut varier suivant l'importance plus ou moins grande qu'on attache à telle ou telle des lésions observées. Le gonflement n'est pas assez considérable, ou du moins assez appréciable pour que je sois autorisé à vous dire qu'il s'agit d'une métrite parcnchymateuse. Comme la muqueuse utérine fournit une notable quantité de muco-pus, je dois en conclure que cette muqueuse est le siège d'une inflammation chronique, et cela

m'autorise à vous présenter celte femme comme atteinte de métrite interne. Mais pour ne pas faire confusion avec les métrites internes sans sécrétion abondante, j'aime mieux me servir du mot métrite catarrhale ou catarrhe utérin. Seulement, comme il faut, sans en exagérer l'importance, tenir compte de l'érosion, j'ajouterai métrite catarrhale ulcéreuse ou exulcéreuse. Eafin, puisqu'il y a chez cette femme un état douloureux qui n'existe pas dans tous les cas de ce genre, que vous voyez manquer surtout chez les femmes jeunes, qui n'ont pas encore eu d'enfant, et chez celles dont le catarrhe utérin est consécutif à la blennorrhag ie, il est bon d'accuser ce caractère de la maladie, en disant métrite catarrhale ulcéreiLse et douloureuse. De plus, afin de mettre en relief tout ce qui nous a frappé dans l'exploration, nous ajouterons : avec rélroflexion.

2° État général. — Je vous ai dit que cette femme avait maigri etprdi, qu'elle avait des palpitations et des étourdissements. Je l'ai questionnée en outre pour savoir si elle toussait fréquemment. Elle m'a répondu qu'elle n'avait pas de toux habituelle, mais que, depuis ses souffrancBS, il lui arrivait souvent de tousser dans la journée sans cracher. Elle n'a d'ailleurs jamais eu d'hémoptysie. Nous avons percuté et ausculté sa poitrine, nous n'avons trouvé aucun indice de tuberculisation. Le cœur luimême, malgré les palpitations accusées, n'est ni trop volumineux, ni le siège de battements insolites. Nous avons seulement trouvé un bruit de souffle dans les vaisseaux du cou. A cause de ■ce bruit, et vu l'absence de lésion dans les autres organes de la circulation et de la respiration, je reconnais chez cette malade l'existence de la chloro-anémie, et je dis qu'elle a une métrite catarrhale coïncidant avec cette chloro-anémie.

Nous pouvons nous demander maintenant laquelle de ces deux •maladies, la métrite et la chloro-anémie, a précédé et amené l'autre. Mais la question est impossible à décider par l'observation, attendu qu'il faudrait avoir connu et examiné la patiente Jonglemps avant son affection actuelle pour avoir des renseigne-

iO MALADIES DKS ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

ments sur ce point. Je me rattache volontiers à l'opinion émise par M. le docteur Tillot (1) sur le développement des aiïections chroniques de la matrice par l'influence d'une cause générale, qui produit en môme temps la chlorose ou la chloro-anémie. J'incline à présumer que, chez notre malade, cette cause générale est intervenue et a contribué au développement des deux aiîections. Mais tout en admettant leur origine commune, cela n'empêche pas de rechercher si, dans la marche ultérieure, elles n'exercent pas l'une sur l'autre une influence qui fait prédominer tel ou tel symptôme. Je suis disposé à croire, par exemple, que la sécrétion abondante du muco-pus appauvrit le sang, alTaiblit, et augmente la chloro-anémie. Dans les cas. où la métrite est hémorrhagique, ceteflet est beaucoup plus prononcé que dans ceux où elle reste catarrhale. D'un autre côté, il est incontestable que la chloro-anémie, sans que cela soit explicable, rend les femmes plus nerveuses, plus impressionnables et plus aptes à la souffrance. Elle peut donc, alors que les lésions utérines sont légères, occasionner des douleurs plus vives que celles auxquelles donneraient lieu ces lésions à elles seules. C'est ainsi que s'expliquent les irradiations névralgiques dont je vous parlais il y a un moment, sur les branches du plexus lombaire. Peutêtre ici les douleurs hypogastriques et lombaires, que le mouvement et le balloltement exagèrent, doivent-elles leur intensité et leur continuité à cet état nerveux produit par la chloro-anémie.

Revenant ensuite aux lésions constatées du côté de l'utérus, je me demande quelles sont, parmi ces lésions, ceUes qui ont le plus d'importance et contre lesquelles nous avons à diriger plus spécialement nos moyens de traitement. Sur ce point, la clinique a passé par quatre périodes assez distinctes : la première, que je n'ai pas vue naître parce qu'elle est très-ancienne, est celle dans laquelle toutes les souffrances de l'utérus étaient attribuées à l'abaissement ou la chute de cet organe. Beaucoup de femmes atteintes de ces souffrances ont en effet la matrice

(1) Tillot, tlièses de Paris, 1860.

abaissée, ou du moins ont un prolapsus des parois antérieure et postérieure du vagin. Aux époques où l'on se servait peu du loucher vaginal et du spéculum, les chirurgiens croyaient volontiers, sans y regarder beaucoup, à l'existence de cet abaissement, et expliquaient par lui les accidents dont les femmes se plaignaient.

Dansunesecondepériode,àlaquelle j'ai assisté, etqui a eu pour représentants principaux Récamier et Lisfranc, on attribuait les douleurs et tous les symptômes des maladies utérines aux ulcérations superficielles, consistant dans la simple disparition de l'épithélium, dont nous avons ici un exemple. Les auteurs dont je viensde parler auraient dit, par exemple, que cette femme était malade et souffrait parce qu'elle avait une ulcération du col, et que l'indication principale, sinon exclusive, était de remédier à cette ulcération. Je suis un de ceux qui ont parlé les premiers contre cette exagération (1), et montré qu'il y avait autre chose à traiter que l'ulcération. J'ai insisté, en particulier, sur le catarrhe utérin que Mélier avait déjàfait connaître dans un travail important communiqué à l'Académie de médecine (2). Depuis cette époque, j'ai eu l'occasion de faire quelques expériences qui m'ont fait admettre, en le comprenant autrement que mes prédécesseurs, un certain danger des érosions du col et la nécessité de les traiter. Ces expériences ont consisté à mettre au fond du vagin, avec le spéculum, des tampons de charpie imbibés d'une forte solution d'iodure de potassium ('10 pour 100), et à chercher ensuite l'iode dans l'urine et la salive. Chez toutes les femmes, j'ai constaté que l'iodure de potassium était absorbé par la muqueuse vaginale. Mais il l'était plus rapidement et en plus forte proportion chez celles qui avaient le col érodé que chez celles dont le col était sain. Comme, d'autre part, le muco-pus du catarrhe séjourne longtemps sur le col et peut s'y altérer, même sans que l'air se mélange avec lui (car je crois que sur la

(1) Gossolin, De la valeur sijmptomalique des ulcérations du col utérin {Archives gén. de méd., 18i3, t. XXIII).

(2) Mélier, Considérations pratiques sur le traitement des maladies de la matrice (Mémoires de TAcadémie de médecine, 1833, t. Il, p. 330).

42 MALADIliS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

grande majoi ilé des femmes l'air n'arrive pas jusqu'au fond du vagin), j'ai crainL que les matériaux de cette décomposition, en passant dans le torrent circulatoire, n'altérassent le sang, et en particulier n'augmentassent la chloro-anémie déjà existante. Ce n'est donc pas comme lésion inflammatoire réagissant sur la constitution (opinion de Récamier et de Lisfranc) que les ulcérations du col sont dangereuses; c'est en ouvrant une porte à des absorptions délétères.

Dans une troisième période, tout en reconnaissant que l'abaissement de l'utérus a des inconvénients, mais seulement lorsqu'il est très-prononcé et que le col apparaît à l'orifice vulvaire, tout en reconnaissant que les ulcérations du col, sans avoir une importance considérable, doivent être soignées, on fait jouer le principal rôle aux flexions du corps sur le col. Velpeau, auteur principal de cette innovation clinique, se servant du toucher vaginal beaucoup plus qu'on ne s'en servait avant lui, avait en effet constaté que Iréquemment, sur le vivant, le corps de l'utérus était infléchi en avant, en arrière, ou sur le côté. Il avait rencontré plusieurs fois ces mêmes déviations sur le cadavre, et il avait pensé que les inflexions étaient maladives, difficilement compatibles avec la santé, et qu'elles expliquaient les douleurs dont souffraient les femmes atteintes d'affection utérine. Comme notre malade a une rétroflexion, nous aurons à nous demander si, conformément à la doctrine de Velpeau, cette déviation est la cause ■des souffrances.

Vient ensuile la quatrième époque, celle à laquelle nous appartenons, dans laquelle nous avons reconnu deux choses capitales dont nos prédécesseurs , sans les ignorer complètement, ne se préoccupaient pas assez : la phlegmasie de la surface interne de l'utérus, dont Mélier a parlé sous le nom de catarrhe utérin, et les irradiations névralgiques parties de ce catarrhe, irradations dont se sont occupés Beau, Valleix et Aran, et sur lesquelles j'ai moi-même beaucoup appelé l'attention, dans le

(1) Gazelle hebdomadaire, 1854, tome p. 453.

compte rendu d'une discussion qui venait d'avoir lieu à l'Académie de médecine sur les maladies de l'utérus (1).

Ainsi donc, pour notre malade, je n'ai pas à faire intervenir un abaissement de matrice pour expliquer les souffrances. L'ulcération est peut-être une cause d'infection, mais elle n'explique pas davantage les douleurs, parce qu'un grand nombre de femmes ont des ulcérations semblables et même plus étendues, avec un engorgement inflammatoire du col, sans cependant souffrir. Je ne crois pas non plus que la rétroflexion soit la cause des malaises. Je rappellerai en effet les deux principaux arguments qiie j'ai avancés dans mes écrits antérieurs contre la théorie de Velpeau. D'une part, sur beaucoup de femmes que nous touchons et examinons pour diverses maladies, nous trouvons des déviations du corps utérin, et cependant les malades n'en ont jamais éprouvé la moindre douleur. Il est même une de ces déviations, l'anléflexion, qui, d'après les recherches de Boulard, est très-fréquente, et à peu près normale avant la parturition. D'autre part, j'ai vu bon nombre de femmes qui avaient, en même temps que les symptômes de la métrite chronique, une rétroflexion, et guérissaient parfaitement de ces symptômes, tout en conservant la déviation qui ne s'était nullement modifiée, malgré la disparition des douleurs.

J'attribue donc les dérangements de la santé, chez notre malade, à la métrite interne catarrhale, et il est probable que la douleur, causée surtout par le ballottement et les mouvements, douleur mécanique, comme le disait Malgaigne, est inhérente à la phlegmasie môme, et non pas simplement névralgique, comme je l'admettrais si ces douleurs survenaient spontanément pendant le repos, et occupaient le trajet des branches lombaires. Si j'avais constaté une pelvi-péritonite concomitante, cette autre cause des douleurs utérines, bien étudiée aussi par les contemporains, je lui aurais attribué sans doute une partie des souf-

(l) Discussion sur les malailiesde l'iUérus (Bull. dcl'Acad. de méd., 1854,1. XIX p. 5-21 et suiv.).

frances. Mais je vous ai dil suffisamment que celte pelvi-périlonite n'existait pas ici.

Quant à la cliloro-anémie, elle contribue peut-être à rendre plus sensible l'utérus enflamme, sans que la cliose puisse être démontrée rigoureusement. Mais elle mérite l'atiention à deux points de vue : d'abord parce qu'elle peut être augmentée par les douleurs et les pertes blancbes , et ensuite parce que son existence et surtout sa persistance pourraient devenir une cause d'altération plus profonde de la santé et conduire à la tuberculisalion.

Pronoslic. Récidive. — La maladie en présence de laquelle nous nous trouvons ici n'est pas grave, en ce sens que la vie n'est pas compromise par elle actuellement, et ne le sera sans doute jamais ; mais elle a deux côtés fâcheux qui se présentent dans presque tous les cas d'affection chronique de la matrice. D'abord, elle sera de longue durée, réclamera par exemple deux ou trois mois de séjour à l'hôpital, non pour des soins très-assidus et très-multipliés, mais pour tenir la malade éloignée des fatigues auxquelles elle est condamnée par sa position sociale. Peut-être même au bout de ce temps les douleurs auront-elles seules disparu, et restera-t-il la sécrétion anormale. Ensuite, il y a probabilité de rechute. Dans les hôpitaux, comme dans le monde, la métrite catarrhale est sujette à récidive. Quelquefois ce n'est pas une récidive franche, ce n'est qu'une augmentation de la sécrétion, qui n'a pu être supprimée par les traitements antérieurs ou qui, après avoir été amoindrie, reprend, à un moment donné, une nouvelle intensité. D'autres fois, c'est une récidive véritable.

Cette tendance au retour des maladies utérines chroniques lient à ce que, la cause prédisposante existant, les causes occasionnelles reviennent inévitablement. Ce sont les secousses de l'organe pendant la marche et le coït, et les congestions mensuelles. Ces dernières, une fois que l'aptitude à l'inflammation existe, changent facilement de nature, et font passer la muqueuse utérine de l'état de congestion à celui de phlegmasie.

Traitement. — Nous avons donc, d'après ce qui ce précède, à nous préoccuper d'un traitement curatif et d'un traitement prophylactique.

A. Traitement curatif . — Usera local et général. Le traitement local consistera dans le repos de l'organe malade par un séjour prolongé au lit, l'éloignement de tous les grands efforts et de toute espèce de fatigue. Je ne condamne paslamaladeàundécubituspermanent, pourlui éviter l'ennui, quiseraii causé parlaprivation de toute espèce d'exercice.Maisje l'engagerai à ne pas descendre l'escalier, à prendre simplement l'air dans le salon d'entrée de la salle et sur le palier, à se recoucher aussitôt qu'elle se sentira un peu souffrante, à ne porter aucun fardeau. Elle évitera, d'autre part, les efforts de la constipation, au moyen de lavements qui seront pris tous les deux jours.

Je ferai faire des injections matin et soir avec de l'eau additionnée d'alun, dans la proportion de deux grammes par litre. J'emploierais au besoin, à la place de l'alun, la décoction de roses de Provins, ou celle d'écorce de chêne. Je recommande toujours que ces injections soient faites sans secousses, et que le robinet de l'irrigateur, quand c'est un irrigateur que l'on emploie, soit ouvert seulement des deux tiers, ou que la seringue soit poussée avec ménagement, lorsqu'on se sert d'une seringue. N'oubliez pas, messieurs, que dans les cas où l'utérus est sensible au ballottement, toute espèce de secousse est nuisible, parce qu'en ramenant la douleur, elle peut augmenter la phlegmasie. Il faut donc éviter les ébranlements quels qu'ils soient. C'est pour cela que j'insiste sur la précaution, négligée par beaucoup de personnes, de ne pas en produire avec les injections thérapeutiques.

En outre, la malade sera visitée avec le spéculum une fois par semaine, et chaque fois je toucherai la surface de l'ulcération avec un pinceau trempé soit dans de la teinture d'iode, soit dans une solution d'azotate d'argent à 4 grammes pour cent, soit avec le crayon du même sel. Je voudrais pouvoir vous dire que l'un de ces topiques mérite absolument la préférence.

Mais cela ne serait pas exact pour tous les cas. L'un d'eux paraît plus efficace sur une malade, qui ne réussit pas aussi bien chez une autre. D'ailleurs, la guérison des érosions est toujours trop lente pour qu'il soit possible d'affirmer que les topiques ont exercé une grande influence sur cette guérison, surtout lorsqu'à leur action se sont ajoutés et le nettoyage inévitablement fait avant l'application du pinceau, et les injections et le traitement général. Tout bien considéré, cependant, il m'a semblé que ces excitations modérées avec les substances dont il vient d'être question activaient la cicatrisation, qui n'est autre chose ici que la reproduction de l'épithélium, en remplaçant par une certaine activité l'atonie de la muqueuse qui entretient ces solutions de continuité superficielles. On employait beaucoup, il y a une trentaine d'années, de véritables caustiques, et notamment le nitrate acide de mercure. Aujourd'hui, il est bien reconnu qu'une excitation aussi violente n'est pas nécessaire, et qu'elle peut avoir l'inconvénient de provoquer une phlegmasie trop aiguë de l'utérus et une propagation de cette phlegmasie au péritoine pelvien.

Après chacun des attouchements de la surface du col, vous me verrez introduire un long crayon d'azotate d'argent dans sa cavité, en vue de la toucher et d'en modifier la surface interne. Je crois, sans que la chose soit parfaitement prouvée, que ces sécrétions du catarrhe utérin ont pour source principale la muqueuse intérieure du col, et je me propose, par l'attouchement dont je viens de parler, de modifier utilement celte muqueuse. Si, ce qui n'est pas impossible, la membrane interne du corps utérin prend part aussi à la sécrétion muco-purulente, je no chercherai cependant pas à porter le crayon sur elle. Celle muqueuse est beaucoup plus susceptible que celle du col, et je craindrais de l'exciter au delà de la mesure. Car l'inflammation aiguë que l'on produirait ainsi pourrait, en se propageant par la trompe, donner lieu à une péritonite générale ou à une péritonite partielle (pelvi-périlonile). Je sais bien que ces complications ne seraient pas absolument graves; mais elles augmente-

raient Tinlensité et la durée de la maladie sans grand profit, en ce sens que cet attouchement de la surface interne du corps n'activerait sans doute pas beaucoup la guérison du catarrhe, si j'en juge par ce qui se passe du côté de la cavité du col. Là, en effet, les attouchements avec le nitrate d'argent n'arrivent que bien lentement à modifier la sécrétion anormale. J'ai essayé d'autres moyens, et notamment le sulfate de cuivre, le tannin, des cautérisations véritables avec de petits cautères galvano-caustiques portés dans l'intérieur du col, ou des cautères chauffés sur un réchaud de charl)on. Mais je n'ai pas vu que la quantité du muco-pus ait été plus vite diminuée qu'avec l'azotate d'argent.

Le traitement général consistera dans l'emploi des ferrugineux, du vin de quinquina et de l'alimentation fortifiante, en un mot, de tous les toniques dont nous pouvons disposer à l'hôpital. Je ferai prendre une douche d'eau froide tous les jours à la malade. Si ses moyens le lui permettaient, je l'enverrais l'été aux bains de mer ou à des eaux sulfureuses.

B. Traitement prophylactique. — Je ne doute pas qu'après quelques semaines du traitement dont je viens de parler, cette malade sera débarrassée de ses douleurs et se trouvera en état de reprendre ses occupations. Peut-être la sécrétion catarrhale aura-l-elle disparu en même temps. Mais j'en doute, car bien souvent nous voyons les femmes, après leur sortie de l'hôpital, revenir longtemps à notre consultation du mardi, pour se faire traiter du catarrhe persistant que nous n'avions fait qu'améliorer pendant leur séjour dans la salle. Nous aurons, en tout cas, à lui indiquer les moyens d'éviter la récidive, et surtout la récidive des douleurs. Pour cela, il faudra qu'elle renonce à la longue course qu'elle est obligée de faire matin et soir pour venir à son travail et retourner chez elle. Nous lui donnerons en ouire le conseil d'éviter les lourds fardeaux et tous les exercices fatiQants, et nous l'engagerons à reprendre les pilules ferrugineuses de Vallet et le vin de quinquina, toutes les fois qu'elle sentira ses forces ou son appétit diminuer.