TITRE SEIZIÈME

MALADIES DE L'AIVrS ET DU RECTUM

CENT TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

Hémorrhoïdes externes. — Hémorrhoïdes internes traitées par la cautérisation avec l'acide azotique.

Considérations préliminairos sur l'importance exagérée qu'on attribue aujourd'hui à la constriction du spliincter. — 1. Hémorrhoïdes externes fortement congestionnées. — Orifice anal très-dilatable. — Mélange des trois variétés d'Iiémorrhoïdes externes, flasques, atrophiées ou marisqucs, turgescentes. — Explication de la turgescence par une phlébite initiale. — Tendance à une terminaison par résolulion, traitement simple pour la favoriser. — II. Petites hémorrhoïdes internes procidentcs et saignantes. — Cautérisation avec l'acide azotique monohydraté. — Hémorrhoïde externe indurée, ligature. — Anus dilatable. — Contre-indication de la dilatation forcée. — Les hémorrhoïdes étaient petites, condition favorable à l'emploi de l'acide azotique. — Deux cautérisations ont suffi. — Ligature consécutive d'une hémorrhoïde externe indurée. — III. Hémorrhoïdes internes procidentes et étranglées; cautérisation adjuvante avec l'acide azotique. — Deux Bourrelets, l'un externe, l'autre interne. — Procidence et étranglement datant de dix jours. — Chances de guérison définitive du prolapsus par cet étranglement. — Augmentalion de ces chances par l'addition de nouvelles cschares au moyen de l'acide azotique. — Mécanisme et utilité de celte cautérisation adjuvante.

Messieurs,

Dans un li^avail que j'ai publié en 1866, et qui a pour lilre Leçons sur les hémorrhoïdes, je crois avoir démontré 1" qu'il y a entre les hémoriMioïdcs externes et les internes de grandes difTérences de structure, et que ces diiïérences en entraînent d'autres dans le pronostic et le traitement; 2" que les hémorrhoïdes internes, tantôt étaient indifférentes et ne réclamaient aucun traitement autre que des précautions hygiéniques.

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tantôt nuisaient à la santé, soit par l'abondance de l'écoulement sanguin qu'elles fournissent, soit par la douleur ou la gêne qu'occasionne leur sortie, et les déchirures qui en résultent.

J'ai eu soin, dans mes descriptions, d'établir la symptomatologie des liémorrhoïdes internes procidentes et saignantes mais facilement réductibles, celle des hémorrhoïdes internes difficilement réductibles, celle des hémorrhoïdes internes étranglées, et d'indiquer le traitement qui convient à chacune de ces variétés. J'ai en même temps appelé l'attention sur les excoriations et les lissures qui compliquent les hémorrhoïdes, et sur les douleurs concomitantes. Mais j'ai renvoyé à l'histoire de la fissure et de son traitement cette complication, et j'ai consacré mon travail à l'exposé des accidents hémorrhoïdaires proprement dits; je n'ai pas considéré comme accident de ce genre la fissure accompagnant les hémorrhoïdes, et je n'ai pas donné comme traitement de ces dernières la dilatation forcée qui convient à la première.

Dans ces dernières années, plusieurs chirurgiens, et notamment MM. Fontan de Lyon (1), Verneuil et Christofari (2), Wannebroucq de Lille (3), ont insisté sur le rôle de la constriction du sphincter anal, qu'ils ont appelée aussi la sphincter algie, et, faisant jouer à cette constriction, dans l'explication des phénomènes hémorrhoïdaires, le rôle que Boyer et Récamier lui avaient fait jouer dans les symptômes de la fissure, ils ont avancé que les hémorrhoïdes n'avaient pas de traitement spécial, que tout ce qui avait été dit sur ce sujet était erroné et inutile, et qu'on guérirait désormais tous les hémorrhoïdaires par le traitement qui convient à la sphinctéralgie et à la fissure, savoir par la dilatation forcée de l'anus. Que devons-nous penser de cette opinion? Faut-ilen effet renoncer complètement à traiter les hémorrhoïdes elles-mêmes pour ne s'occuper que du sphincter? C'est la ques-

{[) Fontan, Moniteur de Ikérapmlique, 1 875, et Trailemenl des hémorrhoïdex par la dilutalion forcée. Brocli. in-S", Paris, 1877.

(2) Christofari, Thèse de Paris 187G (inspirée par les leçons de M. Verneuil).

(3) Wannebroucq, Des liémorrhoïdes et parliculierement du mécatiisme de leur production et de leur traitement par la distension anale, Lille, 1877.

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lion principale que je vais examiner en vous présentant quelquesuns des faits dont nous avons clé témoins dans ces dernières années. Je n'aurai pas de peine à vous démontrer que s'il est un peu plus souvent utile que nous ne l'avions cru de faire la dilatation forcée, il reste un bon nombre de cas dans lesquels, si l'on ne veut pas se contenter d'un palliatif très-passager, il est nécessaire de faire intervenir l'un des anciens modes de traitement.

I. Hémorrhoïdes externes forlemenl congestionnées au côté droit de la marge de Vanus; orifice anal très-dilatable. — Voici, par exemple, un homme de 70 ans, bien portant et assez vigoureux, qui a depuis quinze jours un gonflement gênant et souvent douloureux à l'anus. Ce n'est ni pendant ni après la défécation que les souffrances se font particulièrement sentir; c'est surtout dans la station assise et dans la station debout longtemps prolongée, à laquelle le condamne d'ailleurs sa profession d'apprêleur.

Le jour où il entre à l'hôpital (11 mai 1877), nous constatons au côté droit de la marge de l'anus trois tumeurs arrondies, consistantes, mais élastiques et rénitentes, grosses comme de fortes noisettes, qui forment par leur réunion un demi-bourrelet offrant en dehors une surface cutanée, et en dedans une surface légèrement bleuâtre évidemment due à la muqueuse. La moindre pression sur ces tumeurs occasionne de la souffrance; mais on n'y constate ni la rougeur ni les élancements d'un abcès chaud, ni la fluctuation d'une collection quelconque. J'ajoute d'ailleurs qu'on ne trouve aucune excoriation ni fissure, et que le malade n'accuse pas de souffrances pendant les garde-robes. En portant le doigt dans le rectum, pour chercher s'il y a quelque gonflement intérieur, je n'en trouve aucun; je constate en outre que le doigt pénètre fort aisément, et que l'anus est très-dilatable, ce qui est en rapport avec la facilité et l'indolence de la défécation.

Le diagnostic n'estpas difficile. Une incommodité aussi récente, avec un volume aussi considérable, ne peut pas tenir à un cancer.

IllîMORRHOÏDES EXTERNES. C3!l

Nous n'en trouvons ni la dureté ni la prolongation à l'intérieur du rectum. Il ne peut pas être question d'un phlegmon, puisque nous n'avons ni rougeur, ni chaleur, ni extension du mal, sous forme de plaque, au delà de la partie la plus proéminente; d'ailleurs, le phlegmon ne se présente pas habituellement sous forme de tumeurs ou lobes multiples séparés par des sillons comme ceux que nous observons ici.

11 suffit d'avoir vu une seule fois un cas de ce genre pour savoir à quoi nous avons affaire. Ces saillies notables et multiples, arrondies, nettement circonscrites, avec la couleur rose d'un côté et la teinte violacée de l'autre, ne peuvent pas être formées pas des hémorrhoïdes internes, parce que ces dernières sont beaucoup plus rouges, sont tapissées par la muqueuse et non par la peau, se continuent évidemment avec la muqueuse intrarectale, et ne séjournent pas ainsi à l'extérieur, lorsque l'anus est aussi facilement dilatable qu'il l'est dans ce cas. D'ailleurs les deux couleurs différentes que nous observons sur chacune des faces de ces tumeurs sonl tout à faitpathognomoniques des hémorrhoïdes externes.

Mais il y a trois variétés de ces dernières : les flasques, les turgescentes et les atrophiées oumarisques.

Il ne s'agit à droite ni d'hémorrhoïdes flasques ni de marisques. On voit bien les différences, en examinant comparativement les deux côtés de l'anus chez ce malade. A gauche vous voyez des portions charnues molles, s'affaissant sous les doigts, absolument indolentes. Sur l'une d'elles vous apercevez la coloration violacée qui indique la présence de capillaires veineux, sur les autres rien de semblable ; les premières sont encore de véritables hémorrhoïdes, c'est-à-dire des replis tégumentaires pourvus de capillaires veineux dilatés, ou, si vous aimez mieux, de petites varices mélangées avec du tissu conjonctif ; ce sont des hémorrhoïdes flasques ; les autres semblent n'avoir plus l'élément veineux dans leur constitution, etn'ètre formées que de tissu conjonctif interposé entrelesdcux feuillets tégumentaires; ce sontdes hémorrhoïdes ex-

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ternes atrophiées, celles dans lesquelles l'élément veineux a disparu par suite de la coagulation sanguine dans les capillaires variqueux, et par la transformation de ces derniers en tissu conjonctif.

Du côté droit, au contraire, où vous avez vu les lobes arrondis, rénitents, douloureux à la pression, il s'agit de ce qu'on appelle des hémorrhoïdes externes turgescentes. Mais pourquoi cette turgescence? Elle tient à deux lésions, dont l'une est sous la dépendance de l'autre, l'inflammation des veines qui constituent une partie de la tumeur et l'infiltration de sérosité dans le tissu conjonctif environnant. Et comme c'est rinflammalion des veines qui paraît commencer la maladie ou la crise, on peut dire aussi que nous avons là des hémorrhoïdes externes enflammées. Je me servirais plus volontiers de ce mot pour caractériser la maladie, si l'inflammation du tissu conjonctif avait pris le dessus, et se traduisait par la rougeur, la chaleur et la fluctuation, en un mot par des symptômes qui indiqueraient l'imminence de la suppuration. Mais l'arrêt de la circulation dans les veines vai'iqueuses étant le point de départ de la maladie, et restant la lésion capitale, c'est pour ce motif que je dis simplement turgescence douloureuse. On se sert aussi quelquefois, en pareil cas, du mot congestion; mais il n'indique pas assez la participation du tissu conjonctif à la maladie, et sa terminaison possible, quoiqu'elle soit rare, par suppuration. Ce n'est pas que j'attache une grande importance aux mots, mais la douleur et les phénomènes morbides ne se présentent pas ici comme dans beaucoup d'autres affections inflammatoires. Cela tient à la structure particulière des hémorrhoïdes externes, et il est difficile de trouver une dénomination qui rende exactement compte de la maladie. Le mot de turgescence indique ce qui est capital dans toutes les tumeurs hémorrhoïdales : la plénitude prolongée des veines et la coagulation prolongée du sang dans leur intérieur, qui forment l'élément principal de la maladie.

Quant à vous dire au juste comment s'est faite cette plénitude, pourquoi le sang a cessé de circuler dans les veines, pourquoi

HÉMORRHOÏDES EXTERNES. Oil

même il s'y est coagulé? C'est cxlrêmement difficile. Nous disons volontiers qu'il s'agit d'une phlébite, et d'une coagulation sous l'inlluence de la phlegmasie de la paroi veineuse. Mais pourquoi cette phlébite? Pourquoi sa venue à un moment donné? Nous ne savons rien de précis à cet égard.

Nous sommes mieux renseignés sur la marche ultérieure de cette maladie. Je vous ai fait pressentir que la suppuration était l'exception. Ce qui est ordinaire, c'est la résolution, c'est-à-dire la diminution progressive de la tumeur et le retour à son état primitif. Ce qui n'est pas rare même, c'est le passage de l'hémorrhoïde externe à l'élat de marisque, après une ou deux crises de ce genre. Car, rappelez vous-le bien, il n'en est pas de ces turgescences d'hémorrhoïdes externes comme des accidents propres aux hémorrhoïdes internes. Elles sont passagères et peu récidivantes.

Traitement. — Je commence par me placer au point de vue des travaux nouveaux et de la tendance à l'emploi de la dilalation forcée pour tous les accidents hémorrhoïdaires. Que ferait ici, je vous le demande, cette opération?

L'anus est dilatable. Son sphincter a une tonicité plutôt trop faible que trop forte. Par l'intervention traumatique , nous pourrions augmenter l'état inOammatoire, mais nous ne serions pas utile au malade. Il est vrai qu'après cette dilatation et l'augmentation momentanée de la phlegmasie qu'elle aurait pu produire, le mouvement résolutif reprendrait son cours, et la guérison aurait lieu. Et si par hasard l'opérateur n'était pas parfaitement au courant, il pourrait croire que c'est son intervention, et non la marche naturelle de la maladie, qui a amené cette terminaison heureuse.

Notre patient sera donc traité par le repos, les applications de linges mouillés d'eau froide, une purgalion. Si j'en juge d'après les faits nombreux d'hémorrhoïdes externes enflammées que j'ai eu l'occasion de traiter, il sera guéri dans quelques jours, et je présume qu'il n'aura pas de récidive. Car notez bien que

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cet homme est dans la catégorie de ceux qui ont des hémorrhoïdes externes douloureuses sans hémorrhoïdes internes concomitantes; si ces dernières existent, du moins, elles sont restées jusqu'à présent intrarectales, n ont pas fait procidence après la défécation, et n'ont pas saigné. C'est comme si elles n'existaient pas. Or, dans ces conditions, il est ordinaire que les hémorrhoïdes externes ne s'enflamment que de très-loin en très-loin, ou même qu'elles s'enflamment une fois seulement pendant toute la durée de l'existence.

Si cependant, au bout de huit à dix jours, je m'apercevais que la résolution ne se fait pas, je ferais sur chacune des tumeurs deux ou trois ponctions avec un trois-quarts fin ou une aiguille il cataracte. Je disais en 1866 (page 56 de mes Leçons sur les hémorrhoïdes) que je n'avais pas encore eu l'occasion de pratiquer cette petite opération. Depuis cette époque, je l'ai faite plusieurs fois, et je n'ai vu survenir aucun accident. J'ai même été étonné de ne pas avoir de suppuration consécutive. Le sang, en partie liquide, en partie coagulé , s'est échappé par les piqûres, puis la cicatrisation s'est faite par première intention, et le mouvement résolutif s'est opéré. Je dois ajouter, cependant, que ce mouvement a encore été assez lent, et qu'en somme la guérison n'a pas marché beaucoup plus vite que sur les sujets chez lesquels la ponction n'avait pas été pratiquée.

II. Petites hémorrhoïdes internes procidentes et saignantes. — Cautérisation avec Vacide azotique monohydraté. — Hémorrhoide externe indurée. — Ligature. — Dans ma pubhcation de 1866, je m'étais attaché à distinguer les différences que présentaient le traitement des hémorrhoïdes externes et celui des hémorrhoïdes internes, et pour ces dernières, je m'étais attaché à montrer la supériorité des moyens chirurgicaux qui n'exposent pas ou qui exposent beaucoup moms que d'autres à la phlébite suppurée et à la péritonite. J'avais plus particulièrement préconisé les cautérisations, plusieurs fois répétées, avec l'acide azotique monohydraté. Je déclarais cependant que, pour

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les gros bourrelets inlerues, ce procédé avait l'inconvénient d'être long, douloureux, et même de ne pas donner toujours uneguérison complète. Je conseillais donc, pour les cas de ce genre, de recourir au fer rouge avec certaines précautions, et surtout celle de ne pas détruire circulairement la muqueuse, et de ne cautériser que de distance en distance, afin d'éviter une cicatrice circulaire ou annulaire, qui aurait pu devenir un rétrécissement.

Depuis cette époque, j'ai reconnu que, dans certains cas, les ligatures parlielles étaient avantageuses ; que, dans d'autres, la dilatation forcée pouvait réussir. Toute la question est donc de déterminer, pour chaque cas particulier, le moyen qui convient le mieux.

Dans le fait que nous venons d'observer du 18 mai au 19 juin 1878, au n° 10 de la salle Sainte-Vierge, vous avez pu voir les bons effets de l'acide azotique monohydraté. Le malade, âgé de 35 ans, était tourmenté depuis cinq à six mois par des liémorrhoïdes internes qui sortaient quelquefois pendant la marche, et toujours pendant la défécation. En même temps, elles saignaient assez habituellement, et d'autant plus que le patient avait, comme beaucoup d'hémorrhoïdaires, la mauvaise habitude de rester trop longtemps à la garde-robe. En effets le bourrelet hémorrhoïdal sorti est un corps étranger irritant qui entretient la sensation du besoin d'expulser. Le malade, croyant que la défécation n'est pas terminée , alors qu'elle l'est en réalité, continue ses efforts d'expulsion, lesquels, en augmentant le volume des hémorrhoïdes, favorisent la rupture des veines, et, par suite, l'écoulement sanguin.

Le dernier inconvénient de Ce mal était de nécessiter l'emploi delà main pour faire rentrer, après la garde-robe, les hémorrhoïdes sorties; cette espèce de taxis ne durait pas longtemps, mais il occasionnait de la souffrance;

La première fois que j'ai examiné ce sujet (le 19 mai), je n'ai vu que des hémorrhoïdes externes llasques, et le toucher rectal

(ili MALADiiis m i;aniis et du rectum.

m'a lait constater que l'anus était facilement dilatable. Mes deux doigts indicateurs y entraient ensemble avec lacililé. J'en ai conclu qu'il n'y avait pas lieu de faire intervenir, dans l'explication des troubles fonctionnels, une prétendue contracture du sphincter ou ce qu'on appelle aujourd'hui une sphinctéralgie. A celte occasion, je vous rappelle que, dans l'état normal, l'anus est fermé par la tonicité du sphincter, et que, cette tonicité étant plus ou moins prononcée suivant les sujets et suivant les âges, l'ouverture se trouve chez les uns plus facilement, chez les autres plus difficilement dilatable; que, dans les cas de lésion douloureuse, la souffrance au moment des selles est d'autant plus grande que, par suite d'une tonicité très-prononcée de son sphincter, l'anus est plus serré ; mais qu'il est impossible de déterminer, par une observation rigoureuse, si la constriction estproduite exclusivement par cette tonicité ou si elle n'est pas due aussi à une contraction exagérée ou contracture. Je me suis expliqué sur ce sujet dans l'article Anus (fissure) du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie 'pratiques^ etje résume aujourd'hui ma pensée en disant que, chez les sujets atteints de maladie douloureuse de l'anus, il y a lieu de chercher si cette ouverture est facilement ou difficilement dilatable, mais qu'il est impossible de déterminer si c'est la tonicité physiologique ou une contraction anormale surajoutée qui donne, quand on la rencontre, la difficulté de dilatation.

Vous avez vu quelle avait été, chez notre malade, la conséquence thérapeutique de l'exploration dont je viens de parler. L'anus est très-dilatable, ce n'est donc pas au sphincter qu'il convient d'attribuer la gêne et les souffrances occasionnées par les hémorrhoïdes internes, et la dilatation forcée n'eût encore été d'aucune utilité. Elle aurait même pu avoir l'inconvénient, en donnant, au moins momentanément, des dimensions trop grandes à l'orifice anal, de rendre plus facile la procidence pendant la marche, et d'augmenter les inconvénients des hémorrhoïdes. Je n'avais d'ailleurs constaté à l'orifice anal aucune fissure qui

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put expliquer les souffrances conséculives à la réduction.

Il me restait à voir les hémorrhoïdes internes. Pour cela, j'ai prescrit un lavement; aussitôt qu'il a été expulsé, je me suis rendu auprès du malade, et j'ai constaté la présence au delà do l'orifice anal de trois saillies arrondies, rouges, grosses comme de petites billes, formant un bourrelet inégal et bosselé, de dimension petite, si on le compare aux bourrelets plus gros que l'on rencontre sur un bon nombre de sujets. Deux de ces saillies mamelonnées étaient lisses, et sans aucune solution de continuité. La troisième était manifestement dépourvue d'épithélium, excoriée, et saignante aumoindre contact. Cette excoriation était, sans aucun doule, l'origine du saignement et aussi des douleurs. C'était un cas très-favorable au traitement par l'acide azotique monohydraté, lequel, en produisant une escharo superficielle, diminue d'autant l'épaisseur de l'hémorrhoïde, et amène, par la phlegmasie qu'il provoque dans les veines dilatées, la coagulation du sang, et par suite l'impossibilité, sinon pour toujours, au moins pour un temps très-long, de se distendre au point d'occasionner de nouveaux accidents. Cette méthode a l'inconvénient d'être douloureuse pendant les premières heures qui suivent l'application du caustique; elle a aussi celui de demander beaucoup de temps lorsque les tumeurs sont nombreuses et très-grosses.

Mais ici le volume modéré des hémorrhoïdes diminuait les inconvénients. En général, surtout chez l'homme, et quand la chloro-anémie n'est pas très-grande, la cautérisation des petites hémorrhoïdes internes est modérément douloureuse, et deux ou trois attouchements, faits à huit jours au plus d'intervalle, suffisent pour donner un bon résultat. Je ne prétends pas dire que ce bon résultat soit la guérison complète et absolue des hémorrhoïdes, je veux dire seulement que c'est la substitution à l'état anatomique qui rendait celles-ci procidentes, d'un autre état caractérisé par la présence d'une cicatrice et d'un resserrement des veines variqueuses avec caillots adhérents dans leur inté-

rieur, lequel état ne permet plus aux hémorrhoïdes de se dilater assez pour devenir procidentes et pour saigner.

J'ai donc fait à ce malade une première cautérisation le 21 mai, et une deuxième le 27. Vous avez pu voir que la manœuvre avait été des plus simples. J'ai provoqué la sortie des hémorrhoïdes au moyen d'un lavement. J'ai fait placer le patient sur le côté, en recommandant à mes aides d'éloigner les fesses l'une de l'autre; j'ai trempé dans l'acide azotique monohydralé et très-fumant un peLitpinceau d'amiante attaché à l'extrémité d'un fil de fer, et j'ai touché avec ce pinceau chacune des hémorrhoïdes, que vous avez vues blanchir immédiatement; puis j'ai fait rentrer le bourrelet hémorrhoïdal.

Le malade nous a dit, après chaque séance, qu'il avait souffert, mais peu, pendant deux heures au plus; les jours suivants, il n'a pas été malade, a bu, a mangé et s'est levé comme à l'ordinaire. Seulement, le troisième et le quatrième jour, il a rendu, en allant • à la garde-robe, un peu plus de sang- qu'à l'ordinaire, puis il n'en a plus perdu; et aujourd'hui 19 juin, il n'en a pas vu paraître depuis quinze jours, et n'a pas senti sortir ses hémorrhoïdes au moment de la défécation. Je lui ai, d'ailleurs donné le conseil, pour le présent et pour l'avenir, de ne pas rester à la garde-robe plus de quatre ou cinq minutes et d'éviter les efforts prolongés.

La sortie du malade a d'ailleurs été retardée par le traitement d'une des hémorrhoïdes externes qui était indurée, et pouvait, un jour ou l'autre, s'excorier et devenir douloureuse. Au lieu de l'exciser, comme je le fais quelquefois, je l'ai liée et fait tomber avec un fil élastique. Les dix jours qui ont été nécessaires pour ce supplément de traitement m'ont permis de m'assurer plusieurs fois, en examinant après l'expulsion d'un lavement, que le prolapsus hémorrhoïdal interne n'existait plus, et qu'il ne venait pas de sang; j'ai même pu constater que le sphincter, qui n'était pas soumis à la même dilatation prolongée qu'autrefois, était plus serré qu'avant le traitement.

Je ne prétends pas dire que ce malade n'aurait pas guéri aussi

HÊMORRHOÏDES INTERNES. Ml

bien soit par l'écrasement linéaire partiel, soit par la cautérisation avec le fer rouge; mais il eût été exposé par la première de ces méthodes à une phlébite suppurante qu'il n'a pas eue, et qu'on n'a pas avec l'acide azotique; il eût été exposé par la seconde aune inflammation locale et de voisinage qui l'aurait tenu au lit et l'aurait obligé de se soigner pendant plusieurs jours. L'acide, que j'ai employé, a eu l'avantage de n'occasionner aucun accident inflammatoire et de ne demander ni repos ni soins consécutifs, et c'est pour ce motif qu'il est préférable à tous les autres moyens dans les faits du genre de celui-ci : petites hémorrhoïdes internes procidenles, douloureuses et saignantes, et même dans ceux où, sans être saignant ni très-douloureux, le prolapsus est simplement gênant.

III. Hémorrhoïdes internes procidenles et étranglées : cautérisation adjuvante avec Vacide azotique monoliydraté. — Parmi les accidents qu'occasionnent les hémorrhoïdes internes, il en est un que j'ai décrit à part avec beaucoup de soin (page 111 de ma brochure de 1866); c'est celui de la procidence irréductible et étranglée par le sphincter. Nous en avons vu depuis deux ans quatre exemples, dont voici le dernier. Le malade, âgé de 29 ans (salle Sainte-Vierge, n° 31), avait depuis deux années un prolapsus hémorrhoïdaire interne qui se présentait et saignait notablement à chaque garde-robe, mais qui rentrait avec assez de facilité sous la pression de la main. Le 6 novembre 1869, la réduction fut impossible, et les tentatives réitérées que fit le patient pour l'obtenir n'eurent d'autre résultat que d'occasionner de très-vives souffrances. Celles-ci se prolongèrent les jours suivants, obligèrent à garder le lit, et lorsque le malade entra à l'hôpital le dixième jour, nous vîmes, comme dans tous les cas de ce genre, deux bourrelets concentriques : l'un périphérique et circulaire, formé par leshémorrhoïdesexternescongestionnées et enflammées ; l'autre central et mamelonné, formé par quatre grosses hémorrhoïdes internes dont la surface muqueuse, rouge et violacée par places, offrait sur d'autres points une coloration

noire due aux eschares qui s'élaicnt formées. Deux de ces eschares étaient en partie détachées, une autre était encore très-adhérente. Le moindre contact, et à phis forte raison une pression un peu forte augmentait notablement les souffrances. 11 en était de même des mouvements, et le malade ne demandait qu'à rester immobile. Il avait pu aller deux fois à la garde-robe depuis le début de la crise, mais les douleurs avaient été singulièrement exaspérées chaque fois.

En cherchant l'explication des phénomènes dont nous étions témoins, je vous ai dit qu'il fallait les attribuer à un étranglement du bourrelet hémorrhoïdal interne par l'ouverture de l'anus. Probablement ce bourrelet s'était présenté avec un volume plus grand qu'à l'ordinaire. Sous l'influence d'efforts considérables, il avait franchi l'orifice; puis ce dernier, en revenant sur lui-même, n'avait pas permis la rentrée de la tumeur qui était trop volumineuse. Peut-être est-il permis d'invoquer ici un spasme, une contraction exagérée du sphincter, sous l'influence de la douleur occasionnée par cette procidence devenue permanente. Mais il reste toujours difficile de déterminer ce qui, en pareil cas, est dû à la tonicité normale, et ce qui est dû à la contracture surajoutée.

Quoi Qu'il en soit, nous n'avons pas à douter que les hémorrhoïdes internes, serrées par le contour anal, ont éprouvé une gêne notable du retour du sang veineux et un étranglement qui a produit, avec la tuméfaction douloureuse, les eschares dont nous constatons la présence. Seulement, et c'est ainsi que les choses se passent dans la plupart des faits de ce genre, l'étranglement n'est pas porté assez loin pour que la tumeur tout entière tombe en gangrène. Vous remarquez, en outre, que la mortification se voit exclusivement sur les hémorrhoïdes internes, mais que les externes, tout en se trouvant enflammées et fortement tuméfiées, n'en sont pas atteintes.

Ce sont des choses remarquables que les phénomènes et les suites de cet étranglement des hémorrhoïdes internes proci-

HfiMORRIlOÏDIiS INTEllNKS. 649

dentés. Quand il est modéré et peu douloureux, il ne persiste que peu de jours, et n'arrive pas à la formation des escliares. Un mouvement résolutif se fait, peu à peu le bourrelet rentre, puis le malade se retrouve dans les conditions où il était auparavant, c'est-à-dire avec la tendance au prolapsus facilement réductible avec plus ou moins de saignement. Il semble que la phlegmasie n'ait pas été assez intense, et n'ait pas duré assez longtemps pour qu'une phlébite coagulante se soit établie, et ait produit l'oblitération d'un certain nombre des veines hémorrhoïdales.

Il n'en est plus de même lorsque l'étranglement est très-serré et se prolonge de 8 à 15 jours, comme c'était le cas chez noire malade. Alors des eschares se forment et doivent être éliminées par un travail d'inflammation suppurative. Les veines s'oblitèrent; plusieurs d'entre elles sont comprises dans les eschares et s'éliminent, les autres sont oblitérées par des caillots; quelques-unes restent perméables. De l'ensemble de ces phénomènes locaux résulte une diminution notable, quelquefois une disparition du bourrelet hémorrhoïdal interne. Si ce n'est qu'une diminution, le malade reste exposé au prolapsus pendant la défécation. Mais ce prolapsus se réduit facilement, soit de lui-même, soit après une légère pression, si surtoutle patient suit le conseil que nous devons toujours lui donner en pareil cas, d'éviter les garde-robes longtemps prolongées.

Appliquant à notre malade les notions qui précèdent, je me suis demandé s'il était dans la catégorie de ceux chez lesquels la violence de l'étranglement est suffisante pour amener une mortification étendue et par suite une guérison absolue, ou dans la catégorie de ceux chez lesquels l'étranglement est trop faible pour produire ce résultat. En vue de résoudre le problème, j'ai consulté les symptômes fonctionnels et locaux.

Les premiers n'étaient pas aussi intenses que nous les voyons quelquefois, la douleur, au moins, était relativement modérée. Les seconds n'étaient pas non plus très-considérables. Les eschares

étaient disséminées, et entre elles je voyais des points au niveau desquels la muqueuse et les parties sous-jacentes conservaient leur vitalité, et au niveau desquels une portion des veines variqueuses aurait bien pu échapper à la phlébite. Il est vrai que, d'un autre côté, la longue durée de l'étranglement et des phénomènes inflammatoires (onze jours) autorisait à penser que peutêtre les lésions favorables à la guérison étaient produites ou se produiraient bientôt.

Cependant il y avait doute, et j'ai pensé que la thérapeutique devait être dirigée de façon à augmenter les chances de guérison que l'accident avait fait naître. L'indication, pour cela, était de multiplier les points de destruction, par la cautérisation de quelques-unes des places au niveau desquelles les eschares n'existaient pas. C'est ce que j'appelle la cautérisation adjuvante. Je n'ai pas mis en question de la pratiquer avec le fer rouge, à cause de la douleur et de la phlegmasie (rès-intense qui auraient pu en résulter. J'ai d'ailleurs acquis par l'expérience la conviction que l'acide azotique est, en pareil cas, le caustique le plus avantageux.

Vous m'avez donc vu, à trois reprises différentes et à quatre jours d'intervalle, passer sur plusieurs points de la surface procidente le pinceau d'amiante imbibé d'acide azotique monohydraté. Les eschares que j'ai ainsi produites se sontpromptement éliminées; les douleurs se sont confondues avec celles qu'occasionnait l'étranglement, sans prendre une notable augmentation. Le prolapsus a rapidement diminué de volume après l'élimination, et la réduction s'est faite spontanément et complètement en vingt jours. Aujourd'hui on ne voit plus à l'anus que les hémorrhoïdes externes redevenues flasques; le malade va à la garde-robe sans prolapsus. Est-ce une guérison absolue? Je l'espère, sans en être sûr. D'abord il peut bien être resté quelques hémorrhoïdes internes qui ne font pas procidence en ce moment, soit parce que la muqueuse cicatrisée à leur niveau ne peut pas subir l'ampliation qui serait nécessaire pour celte procidence, soit parce que

les varices sont acLuelloment trop peu dilatables, par suite de la coagulation qui s'est faite dans leur intérieur, pour subir, au moment des garde-robes, la dilatation qui est une des conditions préalables du prolapsus. Ensuite il n'est pas impossible qu'avec le temps, et en vertu de la prédisposition qui favorise le dévelop' pement des hémorrhoïdes, de nouvelles varices se forment à côté de celles qui ont été détruites ou de celles qui ont été oblitérées. Il n'est pas impossible non plus que la muqueuse reprenne peu à peu la souplesse et l'extensibilité favorables à un retour du prolapsus. En tout cas, je vous donne ce malade comme étant sinon guéri pour toujours, au moins débarrassé pour un certain temps des inconvénients que lui occasionnaient ses hémorrhoïdes internes, et j'attribue ce résultat tout à la fois à l'étranglement et à la cautérisation auxiliaire que j'ai faite. J'ai d'ailleurs d'autres exemples d'étranglement plus serré, dans lesquels je suis intervenu de la même façon et avec utilité pour le patient. Je vous ai dit que j'avais eu depuis deux ans trois autres cas analogues. Dans l'un d'eux, l'étranglement a été plus intense que chez ce dernier, et s'est accompagné d'une dysurie fort incommode, qui n'est pas très-rare dans ces procidences hémorrhoïdales avec étranglement. Dans un autre, le malade s'est présenté à moi avec plusieurs solutions de continuité laissées par la chute des eschares, et j'ai porté le caustique sur ces solutions de continuité ellesmêmes, qui étaient peu profondes et au niveau desquelles il m'a paru nécessaire d'augmenter la destruction.

La guérison, dans tous ces faits, m'a paru obtenue, et comme je n'ai plus revu les patients, je ne puis dire si elle a été temporaire ou si elle peut être considérée comme définitive. En tout cas, je suis certain d'avoir traité de celte façon des malades de la ville que j'ai revus de temps en temps, et qui sont restés guéris.

Note additionnelle. — A l'époque où j'ai parlé des faits qui précèdent, il n'était pas question encore du traitement des hémorrhoïdes par la dilatation forcée. Anjou l'd'hui l'on peut me

fiSS MALADIKS DE L'ANUS ET DU HECTUM.

demander si, pour les cas d'élrangiements hémorrhoïdaires plus ou moins douloureux, je ne donnerais pas de suite la préférence à celte méthode, en laissant de côté la cautérisation adjuvante. Il semble en eiïet que le malade, après avoir été préalablement endormi, pourrait être soulacré par la réduction du bourrelet hémorrhoïdal, réduclion que l'on ferait immédiatement après la dilatation du sphincter.

J'ai deux réponses à donner. D'abord je ne suis pas sûr que la réduction faite dans ces conditions se maintiendrait. Quand le bourrelet hémorrhoïdal est aussi volumineux que nous le voyons dans le cours d'un étranglement, je ne suis pas sûr qu'une fois repoussé dans le rectum, il pourrait y séjourner. Lorsqu'il s'agit d'hémorrhoïdes internes simplement distendues par du sang liquide, la tumeur, dès qu'elle est rentrée, se désemplit et reste dans l'intestin jusqu'à ce que de nouveaux efforts de défécation la remplissent de nouveau et la chassent au dehors. Mais quand le gonflement est dû à une constriction prolongée, ce n'est plus du sang liquide, c'est du sang coagulé qui remplit les veines, et celles-ci ne s'en débarrassent pas aussi facilement. De plus, des épanchements séreux et plastiques périphlébitiques contribuent sans doute aussi à l'augmentation de volume, et ne peuvent pas disparaître instantanément après la réduclion. C'est pourquoi le bourrelet, gêné dans la portion sphinctérienne du rectum oû il n'a pas assez de place, provoque à la manière d'un corps étranger des efforts d'expulsion et redescend. Il sortirait d'ailleurs d'autant plus facilement que le sphincter, relâché par l'opération, ne lui ferait pas obstacle. Le malade aurait donc bientôt un nouveau prolapsus, moins douloureux sans doute, puisque le sphincter, agent d'étranglement, serait moins serré, mais encore gênant et incommode, jusqu'à ce que le mouvement résolutif ait eu le temps de se faire.

En second lieu, cette réduction après la dilatation ferait perdre au malade les chances de guérison dont j'ai parlé plus haut, et qui résultent de la destruction consécutive et à l'é-

HÉMORRllOÏDES INTERNES. 653

Irangiement et aux cautérisalions adjuvantes que je propose.

Je ne prétends pas rejeter d'une manière absolue la dilatation. Je la réserve toujours, comme je l'ai dit suffisamment dans mon travail de 1866, pour les cas dans lesquels on verrait persister, après la guérison de l'étranglement et la rentrée du bourrelet, une fissure plus ou moins douloureuse. Je crois seulement que la dilatation faite pendant l'étranglement et pour remédier à ses conséquences n'aurait pas autant d'avantage que la temporisation et la cautérisation auxiliaire. Je demande, en tous cas, à ceux qui se montrent partisans absolus de la dilatation, de bien spécifier les variétés d'accidents hémorrhoïdaires pour lesquels cette méthode réussit, et les variétés dans lesquelles elle échoue. C'est ce qu'ils n'ont fait jusqu'à présent.

CENT TRENTE-SIXIÈME LEÇON

Hémorrhoïdes internes volumineuses. — Traitement par le fer rouge.

I. Le trailement des hémorrhoïdes internes varie suivant les cas. — II. Bourrelet volumineux peu saignant, mais douloureux cl difficile à réduire. — Anus trèsdilatable. — Raisons pour lesquelles il fallait rejeter l'extirpation avec les instruments tranchants, la ligature, la cautérisation potentielle, et pour lesquelles le cautère actuel devait être préféré. — Emploi du cautère pointu de Paquelin. — Cautérisation superficielle en rayons, et cautérisation parenchymateuse ou interstitielle concomitante. — Comparaison de la cautérisation générale de Ph. Èoyer avec la Cautérisation disséminée. — Substitution, chez ce malade, d'une proCidence indolente et spontanément réductible à la procidence douloureuse et difficilement réductible qui existait avant la cautérisation. — III. Prolapsus hémorrhoïdal irréductible depuis longtemps, sans étranglement. — Trois cautérisations au fer rouge, guérison complète. — IV. Grosses hémorrhoïdes internes procidentes, dont plusieurs cutunisées. — Cautérisation au fer rouge. — Erysipèle gangrélleux, hecticilé. — Mort. — Ici l'acide azotique était contre-indiqué non-seulement par le volume du bourrelet, mais aussi par la transformation cutanée à la surface de plusieurs dds hémorrhoïdes. — Combinaison de la cautérisation superficielle (it de l'interstitielle. — V. Résumé sUr la cautérisation au fer rougci

MÈSSlEURSj

1. Dànsla leÇon précéderilé, je vdus ai montré que les accidenls et le traitement des hémorrhoïdes externes et ceux des hémorrhoïdes internes différaient, et je vous ai signalé deux cas, celui d'hémorrhoïdes internes procidentes et saignantes et cehii d'hémorrhoïdes internes étranglées, auxquels s'appliquait bien la cautérisation avec l'acide azotique monohydraté.

Aujourd'hui, j'ai à vous parler de plusieurs malades qui nou,-^ ont offert d'autres variétés d'accidents hémorrhoïdaires internes, et à vous donner les raisons pour lesquelles j'ai fait choix d'un mode de traitement différent pour chacun d'eux. La conclusion générale de ces faits est qu'il n'y a pas un moyen thérapeutique unique et applicable à tous les cas d'hémorrhoïdes, et qu'il faut,

HÉMORRHOÏDIiS INTERNES VOLUMINEUSES. 655

pour chaque malade déterminer celui qui convient le mieux.

II. Hémorrhoïdes internes volumineuses procidenles et non saignantes 'pendantla défécation. — Réduction tantôt facile, tantôt difficile et douloureuse. — Cautérisation au fer rouge. — Nous venons d'observer, par exemple, depuis le 26 janvier jusqu'au 6 février 1878, au n° 11 de la salle Sainte-Vierge, un homme de 49 ans atteint depuis vingt années d'hémorrhoïdes qui sortent au moment de la délécalion, qu'il est obligé de faire rentrer avec la main, et qui n'ont jamais saigné abondamment. Jusque-là il n'en avait pas été assez gêné pour réclamer des soins. Mais depuis une quinzaine de jours, la réduction est difficile, parce que, croit-il, les hémorrhoïdes sont devenues plus grosses, et après cette réduction, qui exige des efforts prolongés, il souffre pendant plusieurs heures. Il nous a parfaitement expliqué que ce n'est pas le passage des matières fécales, mais que c'est la pression nécessaire pour faire rentrer le bourrelet hémorrhoïdal qui occasionne les douleurs.

En l'examinant avant l'expulsion d'un lavement, j'ai constaté un bourrelet d'hémorrhoïdes externes molles, flasques et absolument indolentes, et un anus qui reçoit avec facilité et sans souffrance les deux doigts indicateurs. C'est là ce que j'appelle Un anus très-dilatable, et c'est par conséquent un de ces cas pour lesquels la dilatation forcée est encore contre-indiquée. Ne vous étonnez pas d'ailleurs de cet état de choses ; il est ordinaire chez ceux qui ont depuis longtemps un gros bourrelet procident d'hémorrhoïdes internes. Dilaté à chaque excrétion fécale par ce bourrelet, et dilaté plus longtemps que dans l'état normal par le séjour plus ou moins prolongé du môme bourrelet, le sphincter finit par perdre de sa tonicités Ce qui èn reste suffit sans doute pour l'occlusion habituelle de l'anus, mais ne permet pas d'admettre un état maladif qui réclamerait l'opération dont je viens de parler.

En examinant ensuite après l'expulsion d'un lavement, j'ai constaté la présence dans l'orifice anal d'un gros bourrelet hé-

65G MALADlliS DE L'ANUS lîT DU RECTUM.

morrhoïdul interne composé de quatre bosselures grosses comme de petites noix, et de deux autres plus petites, grosses comme des noisettes. Aucune de ces bosselures n'était excoriée ni saignante. Il n'y avait donc pas lieu d'expliquer les douleurs de la réduction par la présence d'une solution de continuité comparable aux fissures.

C'était un de ces cas pour lesquels on ne pouvait soulager le patient de ses souffrances actuelles et de l'imminence d'autres accidents ultérieurs, les hémorrhagies, l'étranglement, le prolapsus pendant la marche, qu'en diminuant le volume des hémorrhoïdes, et amenant à leur surface la production d'un tissu cicatriciel peu extensible. J'avais à choisir entre l'extirpation, la ligature et la cautérisation potentielle ou actuelle.

Je n'ai pas songé du tout à l'extirpation avec les ciseaux courbes et encore moins avec le bistouri, car cette opération eût exposé le patient à une hémorrhagie et à une phlébite purulente. Je n'ai pas non plus adopté la ligature. Je ne parle pas d'une ligature circulaire qui, comprenant tout le bourrelet hémorrhoïdal, aurait nécessairement fermé le calibre du rectum. Une pareille opération, qui ne serait pas autre chose qu'un étranglement intestinal prolongé plusieurs jours, serait tout ce qu'il y a de plus irrationnel et de plus blâmable. Il n'aurait pu être question que de ligatures partielles appliquées à une certaine distance les unes des autres, sur les parties les plus proéminentes du bourrelet. Ce procédé, que je n'avais adopté pour aucun cas en 1866, me paraît convenir aujourd'hui à quelques-uns. Vous me l'avez vu et vous me le verrez encore employer chez les sujets dont les hémorrhoïdes ont une implantation assez étroite et sont pourtant assez proéminentes pour qu'un fil puisse les contourner et les étrangler sans comprendre une grande épaisseur de tissu. Ces conditions n'existaient pas ici. Les tumeurs hémorrhoïdales, il est vrai, étaient proéminentes, ce qui est assez favorable au placement et au séjour des fils. Mais comme elles avaient une large base, elles eussent été difficiles à étreindre, et

si j'étais parvenu à faire tenir le fil, c'eût été à la condition d'étrangler une épaisseur considérable de tissus, et d'exposer encore à la phlébite suppurative et à l'infection purulente. La cautérisation potentielle avec l'acide azotique monohydraté aurait eu l'inconvénient de demander beaucoup de temps. En effet, quand il est nécessaire de produire sur deshémorrhoïdes volumineuses une destruction assez profonde pour obtenir le tissu cicatriciel nécessaire, on doit renouveler la cautérisation un grand nombre de fois, huit ou dix au moins; et comme en outre il faut agir chaque fois sur une surface un peu étendue, le moyen est fort douloureux, et occasionne des souffrances prolongées auxquelles l'anesthésie n'est pas applicable. La cautérisation au fer rouge m'a paru préférable, parce que, d'une part, elle n'exposait pas ou n'exposait que dans une très-faible mesure à la phlébite et à l'infection purulente, et que, d'autre part, elle devait, selon toute probabilité, permettre de débarrasser le patient en une seule séance. Quant à la souffrance, comme la plus considérable était celle du moment où le fer chaud serait appliqué sur les parties malades, nous pouvions l'empêcher au moyen du chloroforme. Le malade aurait bien à subir les douleurs consécutives que devait occasionner l'état inflammatoire, et celles-là devaient se prolonger trop longtemps pour que le chloroforme pût intervenir. Mais comme il ne faudrait sans doute cautériser qu'une seule ou tout au plus deux fois, la somme de douleurs serait moindre que celle occasionnée par la cautérisation potentielle. Bref, la cautérisation me paraissait devoir être, dans ce cas, tout aussi inoffensive, moins douloureuse et plus expéditive que le caustique, et malgré l'obligation à laquelle il soumettrait le patient de garder le lit et d'être un peumalade quelquesjours, il m'a semblé préférable à tous les autres moyens.

L'opération a été faite le 28 janvier : je me suis servi du thermo-cautère Paquelin, après avoir endormi le malade avec le chloroforme. J'ai chauffé au rouge-cerise, au moyen du courant de carbure d'hydrogène, celui des cautères qui a la l'orme de

COSSELIN. Clin. Cllir. tir io

pointe. Le patient était couché sur le côté droit, la jambe gauche allongée, la droite fléchie sur la cuisse et la cuisse sur le bassin. Un aide relevait fortement la fesse gauche avec deux de ses mains. Après avoir protégé les parties voisines avec des linges mouillés d'eau froide, et au moyen d'une attelle de bois que je tenais de la main gauche, j'ai promené le cautère tenu de ma main droite sur l'une des tumeurs héraorrhoïdales, puis sur une autre, puis sur une troisième et sur une quatrième. J'ai fait ainsi quatre eschares linéaires ayant à peu près cinq millimètres de largeur et trois centimètïes de longueur, et pour chacune d'elles j'ai passé deux fois l'instrument, tenu toujours au rouge-cerise par l'insufflation que l'aide chargé de ce soin n'avait pas interrompue. Mon intention était de détruire toute l'épaisseur de la membrane muqueuse, et je crois y être parvenu; elle était aussi de laisser entre les quatre eschares des intervalles assez grands pour que celte muqueuse ne fût pas détruite sur tout le contour de l'intestin et que le malade ne fût pas exposé par la cicatrisation à un rétrécissement annulaire.

Mais comme le bourrelet était très-gros, j'ai pensé que l'inflammation consécutive développée au niveau de chacune des eschares ne suffirait pas pour amener la destruction et surtout la phlébite , adhésive diffuse au moyen desquelles je comptais obtenir la disparition ou tout au moins une diminution notable de mon prolapsus. C'est pourquoi, ayant continué à tenir mon cautère rougi, je l'ai fait pénétrer sur quatre points différents à un centimètre de profondeur dans chacune des bosselures hémorrhoïdales. J'ai surajouté ainsi à la cautérisation superficielle que j'avais faite d'abord une cautérisation interstitielle ou parenchymateuse. J'étais autorisé, en agissant de la sorte à espérer que j'obtiendrais un bon résultat, sans exposer le patient à des symptômes locaux et généraux aussi intenses que ceux qu'occasionnaient autrefois les cautérisations très-étendues en surface.

Vous vous rappelez que la cautérisation des hémorrhoïdes internes avec le fer rouge, après avoir été régularisée par Ph.

Boyer (i) en 1847, a été beaucoup employée pendant dix ans, jusqu'à l'époque (1857) à laquelle M. Ghassaignac a proposé et fait adopter pendant une dizaine d'années, comme méthode générale, l'écrasement linéaire. Mais la cautérisation était alors pratiquée sans mesure; on la faisait sur toute la surface de la tumeur, ce qui exposait, je l'ai déjà dit, aux cicatrices annulaires et à des inflammations consécutives très-intenses, parfois mortelles. J'ai rapporté en 4866 (2) trois cas de mort par infection purulente.

Dans les discussions qui ont eu lieu plus tard, en 1859 (3), à propos de l'écrasement linéaire, j'ai catégoriquement établi que, dans les opérations destructives faites pour les hémorrhoïdes internes, il n'était pas nécessaire de toucher aux hémorrhoïdes externes, et qu'en outre il fallait détruire les bourrelets hémorrhoïdaux muqueux partiellement, et non pas circulairement. Ce que je disais alors à l'occasion de l'écrasement linéaire, je le dis aujourd'hui et je l'applique pour la cautérisation au fer rouge dans les cas où elle me paraît nécessaire. Je la dissémine sur la surface, comme je l'ai fait pour notre malade, et, quand la chose est indiquée par le volume et l'épaisseur de la portion variqueuse de la tumeur, j'ajoute la cautérisation parenchymateuse ou interstitielle à la cautérisation superficielle, faite sur plusieurs lignes ou en rayons. J'évite ainsi l'intensité des phénomènes inflammatoires consécutifs et leurs complications, j'évite également le rétrécissement consécutif qu'a produit quelquefois la cautérisation immodérée de Ph. Boyer.

Vous avez pu constater que, sur ce sujet, l'inflammation consécutive a été peu intense. Le malade n'a pas eu de fièvre ni de dysurie. 11 a eu un peu de gonflement à l'anus, quelques douleurs à la pression, des douleurs spontanées qui ont empêché le som-

(1) Bulletin de thérapeutique, 1817, et thèse du docteur de Beauvais (Paris 12 juin 1857).

(2) Leçons sur les hémorrhoïdes, p. 158.

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, tom. IX, p. 29î).

meil pendant la première nuit. Il n'a eu ni la rétention d'urine, ni la dysurie qu'on observe quelquefois. Il est resté trois jours au lit et presque à la diète. Le quatrième jour, il a pu aller à la garde-robe sans trop souffrir. Aujourd'hui 8 février, douze jours seulement après la cautérisation, il se trouve tellement bien qu'il demande avec instance à s'en aller, et j'ai signé son exeat.

Sa guérison n'est pas absolue, car il nous dit qu'il sent encore ses hémorrhoïdes sortir lorsqu'il va à la garde-robe. Mais elles rentrent spontanément, et les douleurs à l'occasion desquelles mes soins avaient été réclamés sont absolument nulles. J'aurais voulu constater moi-même l'état des parties, et, dans ce but, j'avais prescrit le lavement explorateur que vous connaissez. Mais après l'expulsion de ce lavement, je n'ai rien pu voir, parce que le bourrelet hémorrhoïdal était rentré de suite, et le toucher rectal ne m'a permis de constater rien de particulier dans l'intestin. Je n'ai même pas trouvé, mais c'est chose ordinaire après la cautérisation pratiquée de ceite façon (cautérisation partielle et disséminée); je n'ai pas, dis-je, trouvé dans le rectum les indurations ou tout au moins la rigidité que semblerait devoir donner le tissu cicatriciel.

En définitive, ce malade est guéri des douleurs et du prolapsus lentement et difficilement réductible pour lesquels il était entré à l'hôpital, mais il n'est pas débarrassé complètement de ses hémorrhoïdes internes. C'est un résultat fréquent, et dont il faut savoir se contenter dans les cas de ce genre. Peu importe, on effet, que le patient conserve quelques hémorrhoïdes internes, pourvu qu'il n'en soit pas incommodé.

Réfléchissez d'ailleurs aux résultats que nous voulons obtenir avec la cautérisation, et qui sont plus prononcés après la cautérisation actuelle qu'après la cautérisation potentielle. Nous voulons d'abord détruire une partie de la tumeur, ou, si vous aimez mieux, tous les points soit de la surface, soit de la profondeur, que notre agent destructeur a touchés. Nous voulons ensuite provoquer, dans laportion quisurvit, une série de phlébites adhésives,

HÉMORRHOÏDES INTILRNES VOLIIMINEUSKS. 661

lesquelles donneront roblitéralion définitive d'un certain nombre de veiVies hémorrhoïdaires, et pourront être suivies, sur celles dont le calibre se rétablira, d'une rigidité et d'une inextensibilité qui ne permettront plus une accumulation de sang, et par suite une ampliation assez grande pour taii'e reprendre aux hémorrhoïdes, en supposant qu'elles sortent encore, un volume aussi considérable qu'autrefois. Dans les cas les plus heureux, et ils ne sont pas très-rares, ces résultats anatomiques, auxquels je dois ajouter la rigidité et l'inextensibilité du tissu cicatriciel, qui apportent un certain obstacle à des procidences ultérieures, se prononcent assez pour que le patient n'ait plus du tout d'hémorrlioïdes internes, ou, s'il en conserve une partie, ait cessé d'avoir le prolapsus et le saignement qui les rendaient incommodes.

Dans d'autres cas un peu moins heureux, et le malade ci-dessus en offre un exemple, un assez grand nombre des variées hémorrhoïdales conservent ou reprennent leur perméabilité. Mais comme elles sont moins nombreuses, et que probablement leurs parois épaissies sont moins extensibles, elles n'arrivent pas au même volume qu'auparavant. Elles n'y arrivent pas surtout lorsque l'anus reste facilement dilatable, comme c'est le cas ici, et lorsque le patient suit le conseil que nous ne manquons jamais de donner, de ne pas rester trop longtemps à la garde-robe et de faire rentrer de suite la portion du bourrelet qui ne rentrerait pas spontanément.

Le pire qui puisse arriver, si les varices hémorrhoïdales ne sont pas suffisamment amoindries ou resserrées, c'est qu'elles reprennent un jour un degré de dilatation qui les rendrait saignantes ou de nouveau douloureuses après la procidence, auquel cas une nouvelle séance de cautérisation serait nécessaire.

Malheureusement, nous ne pouvons pas régulariser la cautérisation de telle façon que la guérison complète soit obtenue à coup sûr. On n'aurait chance d'y arriver qu'en cautérisant aussi énergiquement que le faisait Ph. Boyer. Mais comme la méthode ainsi comprise exposait à des maladies graves et à la mort, nous

préférons aujourd'hui la cautérisation modérée, qui, si elle ne fait pas disparaître totalement les hémorrhoïdes, en supprime ou en diminue les principaux inconvénients, sans exposer les jours du patient,

III. Prolapsus hémûrrhoïdaire irréductible depuis longtemps, sans étranglement; trois cautérisations au fer rouge. — Les principes que je viens d'énoncer m'ont guidé dans quelques autres cas dans lesquels vous m'avez vu employer le fer rouge. L'un des plus insolites est celui d'un malade que j'ai traité en 1870, du 14 février au 28 mars (salle Sainte-Vierge, n°34). Il avait trente-sept ans, et se trouvait, depuis plusieurs années, incommodé par des hémorrhoïdes internes qui sortaient, sans saigner, après chaque défécation, mais qui rentraient facilement dans le principe. Depuis plus d'une année, le prolapsus était devenu permanent, sans qu'il y eût eu pour cela, à aucune époque, les douleurs vives, la suppuration et les eschares de l'étranglement. Le bourrelet n'était pas considérable, et se composait de trois bosselures grosses chacune comme de petites billes. Sans les antécédents, la coïncidence des hémorrhoïdes externes et l'affaissement facile des tumeurs sous la pression des doigts, on aurait pu croire à un prolapsus simple non liémorrhoïdaire ; d'ailleurs, ce prolapsus était réductible, mais redescendait aussitôt, et l'on constatait alors une dilatation de l'anus et un resserrement imparfait, dû certainement à ce que le sphincter avait perdu beaucoup de sa tonicité. C'était encore un de ces cas dans lesquels la dilatation forcée eût été absolument irrationnelle.

Le malade, sans souffrir beaucoup, était cependant très-gêné par ce corps étranger permanent qui éveillait souvent et inutilemient le besoin d'aller à la selle, qui parfois s'excoriait et devenait douloureux dans la marche et surtout dans la position assise. ,1'ai pensé dès lors qu'il y avait lieu de faire disparaître toute la partie procidente. Je n'ai pas mis en question l'emploi du bistouri ni celui de l'écraseur linéaire, pour les raisons que j'ai déjà don-

nées, et surtout pour celle-ci qui est dominante : la cautérisation expose beaucoup moins à l'infection purulente et à la péritonite de voisinage que les procédés dont je viens de parler. D'un autrecôté, je craignais que l'acide azotique ne demandât trop de temps. J'ai donc eu recours au fer rouge, en ayant soin de me mettre dans les conditions énoncées plus haut, celles de disséminer ma cautérisation et de ne pas la faire très-profonde, quitte à la renouveler plusieurs fois, si cela était nécessaire, pour détruire toute la partie procidente.

Je n'avais pas à cette époque la ressource du cautère Paquelin ; je me suis servi de deux petits cautères olivaires chauffés sur le réchaud de charbon. Dans une première séance, j'ai touché deux points du prolapsus, en appuyant modérément et en ne laissant l'instrument que deux ou trois secondes appliqué. J'ai terminé par une injection d'eau froide et l'emploi de compresses mouillées. L'inflammation consécutive a été trèsmodérée. Mais après la chute des deux eschares, j'ai vu que le prolapsus persistait. J'ai fait une seconde cautérisation avec les mêmes fers, toujours rapidement et en protégeant les parties voisines contre la chaleur rayonnante, au moyen des compresses mouillées, d'une attelle en bois, et en ayant soin de laisser entre les nouvelles eschares et les deux premières des intervalles de muqueuse saine. Une troisième séance a été nécessaire huit jours après, et au bout de trente-quatre jours de traitement, le malade sortait débarrassé et de sa tumeur et des inconvénients qu'elle lui occasionnait. J'ai bien constaté qu'il n'avait pas de rétrécissement du rectum.

IV. Hémorrhoïdes internes procidentes, dont plusieurs cutanisées; cautérisation au fer rouge. — Érysipèle. — Mort. — Messieurs, depuis l'époque (1866) à laquelle j'ai cherché à régulariser le traitement des hémorrhoïdes internes, je n'ai eu l'occasion d'observer à la suite de ce traitement qu'un seul cas de mort (1), et, chose remarquable! ce cas de mort a eu lieu

(l) Ceux qui ont suivi mes leçons en 1876 se rappellent peut-être un malade

consécutivement à une hecticité laissée par un érysipèle après une cautérisation au fer rouge. Le malade était entré le 24 février 1873, pourun bourrelet hémorrhoïdal interne volumineux, procident pendant la défécation, qui se réduisait lentement et avec douleurs. Ce bourrelet datait de vingt années au moins, et n'avait jamais beaucoup saigné, mais il s'était accru et rentrait de plus en plus difficilemenl. Il nous a présenté ceci de particulier que, parmi les cinq grosses bosselures procidentes, dont l'ensemble formait le bourrelet hémorrhoïdal, il y en avait trois dont la surface était blanc grisâtre, au lieu de la couleur rouge que présentent habituellement les hémorrhoïdes internes. Cet aspect était dû à une modification que j'ai signalée dans ma brochure, savoir le passage, par places, à l'état cutané ou à la cutanisation, du revêtement primitivement muqueuxdes hémorrhoïdes internes. Cet état n'est pas sans influence sur le choix du traitement. Vous comprenez, en effet, qu'une surface cutanée n'est pas aussi facilement entamée par les caustiques, et surtout par l'acide azotique, qu'une surface muqueuse. D'un autre côté, le gros volume et la large base des hémorrhoïdes contre-indiquaient l'extirpation et la ligature. C'est pourquoi je n'avais pas d'autre moyen à choisir que la cautérisation au fer rouge. Je me suis servi d'un cautère olivaire, et d'un autre muniàson centre d'une tige pointue avec laquelle j'ai pratiqué la cautérisation pareuchymateuse. Une seule opération a été faite; c'était le [A mars, mauvais mois, comme vous savez; mais nous n'avions pas d'érysipèle à ce moment dans les salles, et d'autre part, nous observons si rarement cette complication après le fer rouge, que je n'y songeais pas pour ce malade. La vérité est cependant qu'il fut pris d'un érysipèle, que celui-ci devint gangréneux sur les fesses, et que, bien qu'il se fût limité aux cuisses et arrêté, qu'il eût même

couché aun°41 de la salle Sainte-Vierge qui est mort d'une septicémie mal caractérisée à la suite de riiinammalion, avec gangrène d'une hémorrhoïdc externe. Mais il s'agissait d'une complication survenue spontanément et il ne s'agissait pas d'hémorrhoïdcs internes en trailement. Ce fait insolite n'est donc pas en contradiction vcc l'assertion que j'en ai émise plus haut.

HÉMOKRHOÏDES INTERNES VOLUMINKUSES. 665

I disparu, le malade fut emporté par l'hecticité consécutive tant à la : maladie fébrile initiale qu'à la suppuration prolongée des bourses, ;au niveau desquelles l'érysipèle était également devenu gan- : gréneux.

Je suis autorisé à considérer ce fait comme insolite, d'abord parce que, je le répète, je ne l'ai pas observé d'autres fois, et ensuite parce que la gravité du cas peut s'expliquer par l'altération antérieure de la santé. En effet, cet homme avait une ancienne maladie intestinale qui se traduisait par des alternatives de constipation, de diarrhée et même de dysenterie, et qui l'avait notablement affaibli depuis quelques années. Je ne voudrais donc pas que cette observation fût donnée comme argument contre l'emploi de la cautérisation au fer rouge, lorsque les circonstances autorisent le chirurgien à donner la préférence : à cette opération.

V. Résumé sur la cautérisation au fer rouge. — Comme conclusion générale, je vous rappelle, messieurs, que la cautérisation au fer rouge des hémorrhoïdes internes n'est pas pour moi et ne doit pas être une méthode générale. Elle me paraît convenir surtout pour les cas dans lesquels les hémorrhoïdes étant volumineuses et sessiles, la cautérisation avec l'acide azotique, qui convient surtout aux hémorrhoïdes peu volumineuses ou étranglées, demanderait trop de temps et occasionnerait des douleurs trop vives et trop souvent répétées, et dans lesquels, en outre, les autres procédés et même la ligature, dont je vous parlerai quelque jour, ne sont pas applicables. J'appelle votre attention sur la cautérisation interstitielle ou parenchymateuse combinée avec la superficielle, et sur le précepte de cautériser progressivement et en plusieurs séances, afin de ne pas provoquer une inflammation consécutive trop violente.

Je ne prétends pas dire que cette combinaison soit préférable à tous les autres procédés de cautérisation. J'ai quelquefois, dans les cas où le volume de la tumeur exigeait une destruction profonde, eu recours à l'instrument de M. Richet, la pince eau-

666 MALADIES DE L'ANUS l'T DU RECTUM.

térisiinle et écrasante. J'en ai obtenu de bons résultats; mais les malades ont eu des phénomènes inllammatoires consécutiCs plus intenses et plus douloureux que ceux dont j'ai été témoin après la cautérisation disséminée et mixte (superficielle et profonde), qui est aujourd'hui si commode à l'aire avec la tige étroite du thermo-cautère Paquclin.

Je vous ferai remarquer, en passant, que je ne me suis pas servi d'instruments particuliers (entérotomes, pinces, clamps) munis de plaques d'ivoire, tant pour fixer les parties à cautériser que pour protéger les parties voisines contre lachaleur rayonnante. Ces instruments, dont M. le docteur MoUière (de Lyon) a conseillé f usage (1), n'ont certainement pas d'inconvénients. Je les aurais peut-être employés, si je n'avais pas eu autour de moi des aides intelligents en nombre suffisant. Vous savez que moins nous avons besoin d'outillage spécial, plus simple est la pratique chirurgicale. Or, avec l'écartement des fesses tel que vous l'avez vu faire sur nos malades, avec l'application régulière de linges mouillés maintenus également par des aides , et avec l'attelle protectrice que je dirige moi-même, je préserve suffisamment les parties voisines contre faction de la chaleur.

(I) Daniel Mollièrc, Traité des maladies du rectum elde l'anus, Paris, 1877, p. U'S.

CENT TRENTE-SEPTIÈME LEÇON

Autres variétés de traitement des hémorrhoïdes internes. — Ligature, dilatation forcée et moyens médicaux.

I. Hémorrlioïdes inlernes poly pi formes. — Trailemeiit par la ligature. — Forme peu connue jusqu'ici d'hémorrlioïdes internes. C'est celle d'implantation étroite représentant le pédicule des polypes. — La ligature convient très-bien à ces hémorrhoïdes polypiformes. — Quatre cas de ce genre traités dans le service depuis deux ans. — Dans deux d'entre eux il ne s'agissait que d'hémorrhoïdes internes ; dans deux autres il y avait aussi des externes polypiformes. — Dans tous, la ligature a été employée avec succès. Exposé du dernier d'entre eux. — II. Petites Iiémorrhoïdes internes, ])rocidentes, saignantes et excoriées. — Anus peu dilatable. — ■ Traitement et guérison par la dilatation forcée. — III. Petites hémorrhoïdes internes procidentes avec fissure anale, dilatation forcée. — Les douleurs sont ducs à la pression du bol fécal sur le petit ulcère. — L'anus étant peu dilatable , celte pression est augmentée par la résistance du sphincter. Il s'agit donc d'une Assure chez un hémorrhoïdaire. — La dilatation est indiquée pour la fissure. — Les hémorrhoïdes pourront être améliorées en même temps. — Il est probable qu'elles ne le seront que momentanément. — IV. Hémorroïdes internes saignantes, sans prolapsus et sans douleur. — Anémie. — Traitement médical. — Nécessité d'un traitement médical dans certains cas. — Ce traitement est quelquefois préalable. — Exposé d'un fait de ce genre. — Toniques et hydrothérapie qui devaient préparer le sujet à la cautérisation. — Départ du malade avant que cette dernière ait pu être pratiquée. — Autre fait dans lequel le traitement médical a été nécessaire pour un saignement et une anémie consécutive à la cautérisation. — V. Prolapsus hémorrhoïdaire ancien transformé en prolapsus simple. — Appareil contentif. — VI. Résumé général sur le traitement des hémorrhoïdes.

Messieurs,

I. HémorrJioïdes inlernes polypiformes ; traitement par la ligature. — Dans ma brochure de 18G6, je n'ai pas conseillé l'emploi de la ligature dans le traitement des hémorrhoïdes. • J'étais resté sous l'impression de quelques faits observés à mes ■ débuts, faits dans lesquels la ligature circulaire d'un bourrelet ' hémorrhoïdal interne avait provoqué des douleurs et des accidents intestinaux fort intenses. Je pensais bien qu'on éviterait des ; suites semblables, si l'on appliquait le précepte général que j'ai

668 MALADU<;S DE L'ANUS ET DU HKCTUM.

donné de disséminer les moyens de deslruclion en faisant des ligatures partielles, au lieu de la ligature générale ou circulaire que j'avais vu pratiquer. J'étais arrêté par la crainte ou de ne pouvoir placer convenablement un fil sur des bosselures hémorrhoïdales sessiles et à large base, comme je les avais vues jusque-lcà, ou de provoquer, si je parvenais à étreindre celte large base, une inflammation suppurative grave et une phlébite. Mais, d'un côté, l'insistance avec laquelle M. Curling, de Londres (1), parle des succès qu'il a obtenus par ce procédé, et, d'un autre côté, la connaissance que j'ai acquise d'une variété plus commune que je ne le croyais autrefois, les hémorrhoïdes polypiformes, m'ont amené à reconnaître que dans certains cas la ligature était un procédé fort avantageux et inoffensif. J'ai traité dans les salles, depuis deux années, quatre cas de ces hémorrhoïdes polypiformes; dans deux d'entre eux elles étaient exclusivement internes, dans les autres elles étaient mixtes, c'est-à-dire que plusieurs hémorrhoïdes externes avaient cet aspect polypiforme, en même temps que plusieurs hémorrhoïdes internes. Dans les quatre cas, la ligature a été employée avec succès et sans le moindre accident. Je rappelle sommairement le dernier fait de ce genre que nous avons observé dans le service.

Le malade, âgé de 69 ans (salle Sainte-Yierge, n" 17), avait depuis longtemps des hémorrhoïdes internes procidentes qui d'abord rentraient facilement après la défécation, mais qui, devenues peu à peu très-volumineuses, ont nécessité, pour être remises en place, des efforts de plus en plus grands que le patient faisait avec les mains. Pendant longtemps ces hémorrhoïdes n'ont donné qu'un écoulement muqueux et glaireux; mais depuis quelques mois elle saignent facilement, sans avoir donné cependant une quantité assez grande de sang pour affaiblir le malade. En un mot, ce n'est pas pour l'anémie que cet homme vient demander nosconseils; c'est pour les souffrances que lui occasionne

{\) Curling, Diseases of the rectum.

; à chaque défécalionce gros bourrelet dont la réduction est longue et très-douloureuse.

Je l'ai visité pour la première fois le 9 novembre 1877, au moment où le bourrelet n'élait pas sorti; j'ai trouvé quelques hémorrhoïdes externes flasques et peu volumineuses; l'ouverture anale était dilatable à ce point qu'elle admettait deux doigts trèsfacilement et sans douleur. Elle était dépourvue de toute espèce d'excoriation. C'était donc encore un de ces cas dans lesquels il n'est pas permis d'expliquer les souffrances soit parla prétendue conslriction du sphincter, soit par une fissure concomitante.

Je l'ai examiné ensuite après la défécation, c'est-à-dire après l'expulsion du lavement que j'avais prescrit tout exprès, et j'ai trouvé au delà de l'ouverture anale deux grosses saillies assez dures, revêtues parla muqueuse, qui est rouge, humide et lisse, c'est-à-dire sans la transformation cutanée que présentent parfois les hémori'hoïdes internes anciennes, et dont j'ai parlé à propos d'autres malades (pages 664). Ce queces tumeurs offraient de particulier, c'était une surface libre assez étendue au niveau de l'orifice anal, avec un prolongement, dans l'intérieur du rectum. Mais ce prolongement, au lieu d'être sensible et aussi large que le reste de la tumeur, comme cela a lieu dans la plupart des cas d'hémorrhoïdes internes, se prolongeait, en s'effilant, dans la cavité de l'intestin, à la manière d'un pédicule; pourtant le prolongement différait d'un pédicule de polype en ce que, libre dans une grande étendue en dedans, il se continuait en dehors avec la muqueuse en manière d'un aileron. En un mot, la tumeur n'était ni franchement sessile, ni franchement pédiculée ; elle semblait pédiculée lorsqu'on touchait avec le doigt la partie intrarectale de son prolongement, et sessile lorsqu'on suivait la partie externe. Pour vous bien montrer cette disposition, j'ai attiré chacune des tumeurs au dehors avec une pince, et vous avez pu constater la disposition dont je viens de parler. En somme ces tumeurs avaient une portion libre beaucoup plus étendue que leur portion adhérente, et en cela elles ressemblaient

à un polype, bien qu'elles n'eussent pas le prolongement régulièrement circulaire et étroit qui caractérise ce dernier.

J'ai dû me demander néanmoins si par hasard nous n'aurions pas affaire ici à des polypes du rectum. Mais il nous manquait d'abord la régularité du pédicule; les antécédents étaient bien plus favorables à l'idée d'hémorrhoïdes, et enlin les tumeurs n'avaient ni la consistance dure des polypes fibreux, ni la mollesse des polypes muqueux ou cellulo-vasculaires, ni la surface granuleuse ou mamelonnée des polypes granuleux dont j'ai eu l'occasion de vous citer des exemples (page 380 et suiv.). Bien que la consistance fût plus ferme que celle des hémorrhoïdes internes récentes, j'ai pu sentir néanmoins que la pression faisait un peu diminuer le volume des bosselures, et je l'ai attribué à ce qu'elle repoussait au delà de la tumeur le sang veineux qui en constituait une bonne partie. Seulement la portion dure, qui persistait après la pression, m'a fait penser que la trame celluleuse de ces hémorrhoïdes internes s'était condensée, par un travail comparable à celui que nous observons plus souvent dans les hémorrhoïdes externes. C'étaient, si vous voulez, des hémorrhoïdes internes légèrement indurées, ou dans lesquelles l'élément veineux n'était pas aussi prédominant qu'à l'ordinaire. Mais comme il était utile de caractériser, par un mot qui indiquât bien les conséquences thérapeutiques, de ces connexions particulières des hémorrhoïdes avec la muqueuse rectale, je leur ai donné le nom de polypi formes, et j'ai pensé que c'était pour des cas des ce genre qu'avait été faite avec facilité et succès la ligature dans les observations de M. Curling, et je me suis décidé de suite à employer ce procédé.

J'ai mis une première ligature le 11 novembre, et au lieu d'un fd ordinaire je me servi d'un fil élastique. Pendant que la tumeur était légèrement attirée au dehors avec une pince à pansement par un aide, j'ai placé mon fil autour du pédicule, je l'ai tordu deux ou trois fois etje l'ai éireint lui-môme avec un fil ordinaire dont les deux chefs, passés ensuite entre les deux chefs du lil

HÉMORRUOÏDES INTERNES (VARIÉTÉS). 671

télastique, l'ont fixé au moyen d'un second nœud. La partie .-serrée s'est mortifiée et est tombée le cinquième jour; j'ai imis alors un fil semblable sur la seconde grosse hémorrhoïde i interne, qui s'est détachée de même au bout de quelques jours. Vous avez pu remarquer que les suites de ces opérations avaient (été très-simples, que le malade avait peu souffert, même pour ; aller à la garde-robe, et qu'il n'avait pas eu de fièvre.

J'ai conclu de ce fait et de ceux que j'avais eus sous les yeux antérieurement, qu'il y avait une variété, mal décrite jusqu'à présent, d'hémorrhoïdes (polypiformes) pourlesquelleslaligature était le procédé le plus avantageux. Je vous ai dit que j'avais eu dans nos salles trois cas du môme genre. Dans l'un d'eux, il s'agissait, comme dans leprécédent, exclusivement d'hémorrhoïdes internes. Dans les deux autres, les tumeurs étaient, les unes internes et les autres externes (polypiformes mixtes), sur les trois malades j'ai pratiqué la ligature de la même façon, en ayant soin de ne mettre qu'un seul fil à la fois, et de n'en appliquer un nouveau qu'après la chute de la tumeur précédemment opérée.

Dans un cinquième fait que m'a fourni la pratique particulière les hémorrhoïdes internes polypiformes étaient d'un volume beaucoup plus petit que cellesquenous avions observées àl'hôpital, et les suites de l'opération ont été tellement simples qu'après chacune des ligatures le malade a pu se lever, sortir, aller même au spectacle. Il a été ainsi débarrassé sans douleur et sans accidents des souffrances que lui occasionnaient, à chaque défécation, la sortie et la rentrée un peu difficile de ces petites hémorrhoïdes pédiculées, qui étaient au nombre de cinq,

II. Peliles hémorrhoïdes internes procidentes, saignantes et excoriées. Traitement par la dilatation forcée. — Je vous ai dit plusieurs fois que divers chirurgiens avaient, à notre époque, exagéré les avantages de la dilatation forcée dans le traitement des hémorrhoïdes internes. Je vous ai laissé pressentir qu'on avait fait une confusion entre les cas d'hémorrhoïdes avec excoriation ou fissure et constriction tantôt normale, tantôt un peu

exagérée du sphincter, el les cas dans lesquels, le sphincter étant très-làche et très-dilatable, les douleurs et les malaises devaient être attribués au volume des hémorrhoïdes, qu'il était alors indiqué d'amoindrir.

Mais nous venons d'observer un malade chez lequel j'ai fait, avec une apparence de succès, c'est-à-dire avec un succès momenlané, la simple dilatation forcée, sans toucher en rien aux hémorrhoïdes. Il s'agit d'un homme de quarante- trois ans qui avait depuis quelques années un bourrelet hémorrhoïdal interne procident, et un peu saignant à chaque défécation. Ce bourrelet était d'abord rentré seul et assez facilement; mais, depuis quelques mois, la réduction ne pouvait être obtenue qu'avec la main, et après quatre ou cinq minutes de pressions assez douloureuses. Le bourrelet n'était pas très-gros, et l'une des bosselures qui le constituaient était excoriée. Bien que je n'eusse pas trouvé de fissure proprement dite à l'anus, j'ai pensé que peut-être cette excoriation était la cause et le siège des souffrances indiquées par le patient.

D'ailleurs, j'avais constaté par le toucher rectal que l'anus n'était pas très-dilatable, qu'il ne pouvait pas aisément recevoir mes deux indicateurs, et que son contour présentait une rigidité très-prononcée. Je n'en ai pas conclu que le sphincter fût à l'état de contracture pathologique, car j'ai rencontré beaucoup de sujets parfaitement bien portants chez lesquels l'ouverture anale présentait ces mêmes conditions, que je considère comme physiologiques. Chez cet homme, le sphincter avait tout simplement une tonicité assez puissante pour résister à la double cause qui le distendait à chaque défécation, le volume du bol fécal d'abord, celui du bourrelet procident ensuite. Tandis que nous voyons, sur beaucoup de sujets, cette double cause produire une dilatation anormale du sphincter, elle ne l'avait pas amenée cliez celui-ci, qui, tout en ayant sa tonicité naturelle, se trouvait cependant avoir une ouverture trop étroite et trop peu dilatable pour la lésion hémorrhoïdairc surajoutée.

HÉMORRHOÏDES INTERNES (VARIÉTÉS ). fi73

En pareil cas, la (lilatalioii forcée est très-rationnelle. Je ne suis pas convaincu qu'elle donne une guérison et surtout une guérison durable chez tous les sujets. Mais il y a toujours avantage à y recourir d'abord, quitte à attaquer plus tard les hémorrhoïdeSjS'il est démontré que leur volume continue à être, malgré les conditions plus favorables de l'oritîce, une cause de souffrance et de malaise.

J'ai donc fait à notre patient (n" 16 de la salle Sainte-Vierge) la dilatation forcée avec les doigts, après anesthésie par le chloroforme, le 19 juillet 1878, et suivant le mode ordinaire, qu'il me paraît inutile de vous décrire. Aujourd'hui 23, le malade a été trois fois à la garde-robe, sans souffrir et sans être obligé de mettre la main pour faire une réduction. Il croit bien que les hémorrhoïdes sortent encore, mais qu'elles rentrent seules. En tout cas, comme il ne souffre pas du tout, il demande à s'en aller, et je n'y mets pas obstacle, tout en ayant plus de doutes que lui sur la solidité et sa durée de sa guérison.

[II. Petites hémorrhoïdes internes procidentes, avec fissure anale douloureuse, dilatation forcée. — Dans le cas précédent, le malade avait une excoriation sur l'une de ses hémorrhoïdes internes, et cette excoriation pouvait, en même temps que la constriction du sphincter, expliquer la douleur de la défécation. Celui que nous allons soumettre aujourd'hui à la dilatation forcée, après anesthésie par le chloroforme, a également un bourrelet hémorrhoïdal interne qu'il est obhgé de réduire avec la main après chaque garde-robe. Il ne perd pas de sang, mais se plaint d'une douleur très-vive pendant qu'il va et surtout après qu'il a été à la garde-robe. Son sphincter permet l'introduction assez facile du doigt, et nous constatons, en écartant les plis rayonnes de l'anus, une véritable fissure, c'est-à-dire une ulcération étroite et allongée, qui commence sur la peau même du contour anal et se continue dans la région sphinctcrienne jusqu'à une hauteur que les yeux ne peuvent pas atteindre. La pression exercée par le doigt sur cette solution de continuité réveille très-sensiblement

COSSELIN. Clin, cliir. 1(1. 4,3

6'< MALADIES DE L'ANUS ET DU IlECTUM.

la souffrance. J'ai fait prendre un lavement, et quand il a été rendu, j'ai constaté le bourrelet hémorrhoïtal interne, qui est peu volumineux, et j'ai encore mieux vu la fissure dont je viens de parler. Ici, messieurs, il n'y a pas le moindre doute : la douleur est occasionnée par cette fissure; les hémorrhoïdes »'y sont pour rien ; et bien qu'il me soit impossible, comme il l'est dans presque tous les cas de ce genre, de décider que le sphincter est plus serré qu'à l'état normal, je reconnais cepend'ant que la douleur peut s'expliquer par la pression du bol fécal sur le petit ulcère, pression d'autant plus forte que le sphincter est plus résistant. C'est donc un de ces cas pour lesquels la dilatation forcée est parfaitement indiquée ^ et pour lesquels, si ellene réussit pas, l'incision de Boyer deviendra nécessaire. Mais remarquez bien que j'ai recours à ce mode de traitement à cause de la fissure et non pas à cause des hémorrhoïdes. Je laisse ces dernières dans l'état où elles sont^ parce qu'elles ne donnent pas de sang et ne sont pas douloureuses par elles-mêmes, et parce que leur seul inconvénient, l'obligation de mettre la main pour faire la réduction, sera certainement amoindri, au moins pour un certain temps, après la dilatation forcée. Eh résumé, nousavons là un hémorrhoïdaire atteint de fissure à l'anus, et en lui pratiquant la dilatation forcée, je fais le traitement de la fissure et non celui des hémorrhoïdes. J'insiste sur ce point,, parce que l'on a certainement présenté, et bien à tort, quelques faits de ce genre comme des exemples de succès de- la dilatation forcée, la thérapeutique des hémorrhoïdes. Or je vous répète qu'on a confondu le traitement d& la fissure chez les hémorrhoïdaires avec celui des hémorrhoïdes elles-mêmes.

J'ai dit, il est vrai, que notre makde sera peut-être soulagé de ses hémorrhoïdes après l'opération, parce qu'elles rentreront avec plus de facilité. Mais ce ne sera qu'une amélioration, un palliatif, si vous aimez mieux. Je reconnais que ce palliatif est suffisant au moins momentanément, comme il l'a été chez le malade précédent, lorsque les- héraonrhoïdes internes sont peu

IIEMOIÎRHOIDES INTERNES (VARIÉTÉS). 675

volumineuses. N'est-il pas possible même qu'en pareil cas la dilatation soit un moyen curatif, c'est-à-dire qu'en s'opposant au séjour des hémorrhoïdes internes à l'extérieur après la défécation, et empêchant leur réplélion, elle favorise le retrait des veines et un resserrement avec rigidité qui s'oppose à des distensions ultérieures? La chose n'est certainement pas impossible, et c'est pour ce motif que, même dans les cas où il n'existe pas de fissure, j'accepterais volontiers ce mode de traitement, s'il était démontré, par une certaine difficulté d'introduction du doigt, que la tonicité du sphincter est très-prononcée. Ce que je n'admets pas, et ce que vous m'avez entendu combattre, c'est l'emploi de cette opération chez les sujets qui ont, comme la plupart de ceux dont j'ai eu l'occasion de vous parler, l'anus très-dilatable.

Je vous laisse même entendre que, dans les cas de petites hémorrhoïdes internes avec constriction de l'ouverture anale, la dilatation forcée peut n'être qu'un palliatif, et même un palliatif de très-courte durée. J'appuie cette opinion sur deux ordres de faits, d'abord sur l'observation de ce qui s'est passé chez un certain nombre de sujets auxquels j'avais pratiqué celte opération pour une fissure douloureuse: le lendemain et les jours suivants, l'orifice restait large et très-dilatable; puis, peu à peu, il se resserrait, si bien qu'au bout de douze à quinze jours l'ouverture était redevenue aussi étroite qu'avant l'opération. Les sujets n'en étaient pas moins guéris, si, pendant que le sphincter avait conservé sa laxité et sa souplesse, la fissure avait eu le temps de se cicatriser.

J'appuie ensuite mon opinion sur deux observations d'hémorrhoïdaires de la ville, que j'avais cru devoir, à cause du petit volume de la procidence, soumettre d'abord au traitement par la dilatation forcée. Au bout de douze jours chez l'un, et de quinze chez l'autre, la procidence avait reparu avec le même volume, le môme saignement, la même difficulté de réduction, et j'ai dû recourir ultérieurement à l'attouchement avec l'acide

azotique fumanl. Voici en effet ce qui s'était passé chez ces deux malades. Tant que l'anus était resté très-dilatable, les hémorrhoïdes sortaient; mais elles restaient trop peu de temps deliors pour que les veines pussent se distendre beaucoup. Puis, la tonicité ayant repris son état ancien, et l'ayant repris avant que les varices hémorrhoïdales eussent eu le temps de se resserrer et de devenir rigides, le prolapsus s'était reproduit lui-même avec ses anciens inconvénients. C'est ce qui doit arriver souvent, et voilà pourquoi il faut ne pas trop compter sur les effets durables de la dilatation prolongée, et s'attendre, si l'on y a eu recours d'abord, à être obligé d'intervenir plus lard aulremenl, en s'adressant aux hémorrhoïdes elles-mêmes.

IV. Hémorrhoïdes internes saignantes^ sans prolapsus et sans douleitr; anémie; traitement médical. — Jusqu'ici, messieurs, je n'ai guère eu l'occasion de vous signaler que des malades pour lesquels un traitement chirurgical étail seul nécessaire. Nous avons cependant eu dernièrement un homme de 33 ans, chez lequel un gros bourrelet hémorrhoïdal interne, dont la réduction était lente et douloureuse, aurait nécessité une cautérisation au fer rouge. Mais j'ai cru devoir ajourner, parce que ce bourrelet était en même temps saignant, et depuis longtemps. Il avait fait perdre au malade une telle quantité de sang, qu'une anémie profonde en était résultée. Non-seulement ce malade était pâle, essoufflé, disposé aux syncopes; mais en outre il était gastralgique, mangeait peu, digérait mal, et, bref, avait perdu de ses forces et de son embonpoint à un degré tel qu'il était bien difficile de lui faire supporter aucune douleur sans l'exposer à des accidents. En même temps que le bourrelet était très-gros, l'anus était assez peu dilatable pour que l'opération de Récamier (dilatation forcée) me parût nécessaire d'abord. Mais le pouls était si faible que j'aurais craint une syncope dangereuse pendant le sommeil aneslhésique, et d'autre part, sans chloroforme, l'opération eût été bien difficile à supporter pour un homme aussi épuisé. D'autre part, il était pro-

IIÉMOURHOIDES INTEUNES (VARIÉTÉS). 677

bable, vu le volume considérable des bémorrhoïdes, que la dilatation forcée n'aurait pas suffi pour supprimer les accidents, et qu'une ou plusieurs cautérisations eussent été nécessaires. La faiblesse du malade était encore une contre-indication pour ces opérations successives. C'est pourquoi je décidai qu'avant de prendre un parti relativement au choix d'un traitement chirurgical, nous allions entreprendre un traitement médical ayant pour but de corriger l'anémie si considérable qui existait chez ce sujet, et de supprimer l'écoulement sanguin qui avait causé et qui entretenait cette anémie.

Il fut convenu d'abord que le patient resterait le moins longtemps possible à la garde-robe, et qu'il réduirait promptement son prolapsus. Ensuite je prescrivis une cuillerée d'eau hémostatique de Pagliari (i) le matin et une le soir, et une douche d'eau froide tous les matins. Je comptais, au moyen de ce traitement réparateur, mettre en quelques semaines le patient en état de supporter les épreuves chirurgicales qui lui étaient nécessaires. Mais huit jours après son entrée, il a voulu absolument nous quitter, disant qu'il ferait ce traitement chez lui, et qu'il reviendrait.

Nous ne l'avons pas revu; mais à son occasion je vous ai dit que nous étions quelquefois, chez les sujets auxquels les bémorrhoïdes avaient fait perdre une notable quantité de sang, obligés de faire, soit avant, soit après la cautérisation ou la ligature, un traitement par l'hydrothérapie, le fer et le quinquina. Je vous ai même rappelé le malentendu en vertu duquel beaucoup de médecins anciens avaient cru et quelques-uns croyaient encore à l'utilité des bémorrhoïdes et de leur saignement pour la conser-

(1) Dans le monde, je prescris plus volontiers l'eau de Tisserant ou l'eau de Léciielle, qui me paraissent un peu plus hémostatiques que Teau de Pagliari. Mais à rhiipital nous ne les avons pas à notre disposition. Du reste, ces diverses eaux hémostatiques, dénommées d'après les noms de ceux qui les ont vulgarisées, ne sont pas d'une composition bien connue et bien définie. La substance astringente la plus importante qu'elles renferment est le sang-dragon. Celles de Tisserant et de Brochieri renferment aussi une certaine quantité de térébentiiine.

vation de la santé, et la laçon dont j'ai discuté cette doctrine dans mon ouvrage de 186G. Nul doute, disais-je alors, que le saignement hémorrhoïdal puisse avoir quelques avantages chez les sujets pléthoriques, et qu'il soit indifférent chez beaucoup de personnes. Mais c'est à la condition qu'il soit modéré, et qu'il ne soit pas assez abondant pour conduire à l'anémie et à toutes ses conséquences. Appliquer aux hémorrhoïdes très-saignantes et très-douloureuses le précepte de la temporisation et de l'abstention, convenable à celles qui donnent peu de sang et peu de souffrance, c'était consacrer une erreur des plus préjudiciables aux malades. Ici, comme en beaucoup d'autres points de la clinique, il faut distinguer les cas, et c'est ce que ne faisaient pas les médecins partisans de cette opinion que les hémorrhoïdes sont toujours salutaires. La clinique moderne a parfaitement compris la distinction et n'a pas eu de peine à établir : i° qu'une lésion n'est pas salutaire lorsqu'elle trouble notablement la santé; 2° que le seul moyen de rétablir cette dernière est de supprimer ou tout au moins d'affaiblir la lésion qui donne un pareil résultat.

Voici maintenant un autre fait (salle Sainte-Yierge, 31) dans lequel le traitement médical a été nécessaire, non pour préparer le sujet à un traitement chirurgical ultérieur, mais pour combattre l'anémie survenue consécutivement à ce traitement et malgré lui. Il s'agit d'un malade que j'ai traité, il y a im an, d'hémorrhoïdes internes procidentes et saignantes, par la cautérisation au fer rouge, faite à trois reprises différentes, c'est-à-dire en trois séances. Depuis ce temps, le patient assure que le prolapsus ne s'est jamais reproduit, et qu'aucune douleur, aucune gène même ne se sont montrées pendant ni après la défécation. Mais depuis deux mois il s'est remis à perdre du sang après toutes ses garde-robes. Il évalue à un quart de verre, et parfois à un demiverre la quantité rendue chaque fois. D'où vient ce sang? je n'ai pu le déterminer par la simple exploration de l'anus avec les yeux. J'ai fait à plusieurs reprises cette exploration après qu'un

HÉM0RRHOÏDES INTERNES (VARIÉTÉS). 67'J

lavement venait d'être rendu, je n'ai pas vu la moindre hémordioïde interne sortie, je n'ai vu non plus aucune fistule ou excoriation à laquelle pût être attribué le saignement. J'ai porté un doigt dans l'intérieur du rectum, je n'y ai senti ni polype, ni induration, ni boursouflement qui pût être considéré comme hémorrhoïdaire. Vous savez, du reste, combien il est rare de constater par le toucher rectal des hémorrhoïdes qui ne sont pas sorties. En effet, tant qu'elles restent dans le rectum, les varices hémorrhoïdalesse distendent peu. C'est la gêne apportée au retour du sang veineux d'abord par le passage du bol fécal et ensuite par le resserrement, même modéré, du sphincter après la défécation, qui amène la stase du sang et le gonflement. J'ai complété l'exploration avec le spéculum ani; je me suis servi d'abord du bivalve, puis du grand univalve semblable à celui de Bozeman pour l'opération de la fistule vésico-vaginale, mais je ne suis parv^enu à voir ni bosselure, ni excoriation, ni ulcération que j'aie pu considérer comme la source du sang perdu.

Messieurs, quand nous nous trouvons en présence d'un fait semblable, à savoir un écoulement de sang par l'anus, dont nous ne pouvons ni sentir ni voir la cause anatomique, il est bien difficile d'établir un diagnostic positif. Ici cependant nous étions aidés par un commémoratif impoi'tant. Nous savions pertinemment que ce malade avait eu des hémorrhoïdes internes. Nous étions par là autorisés à penser qu'il avait sans doute quelque part dans le rectum une bémorrhoïde trop peu volumineuse pour être sentie avec les doigts, et que cette hémorrhoïde saignait, soit par suite de congestion et de rupture, soit plutôt par suite d'une ulcération persistante à son niveau; celle-ci pouvait être survenue spontanément et sans cause appréciable, ou bien après quelque déchirure occasionnée par le passage d'un corps étranger. Si nous avions rejeté cette explication de la rectorrhagie par une hémorrhoïde interne larvée, nous aurions été obligés d'admettre une ulcération cancroïdienne ou cancéreuse occupant une partie très-élevée du rectum ou même l'S iliaque

du côlon. Mais avant d'accepter ce diagnostic, dontla conséquence pronostique eût été fâcheuse, j'ai mieux aimé me rattacher à l'idée d'une variété assez rare d'hémorrhoïde interne, l'hémorrhoïde saignant sans prolapsus et sans signe physique appréciable. J'ai d'ailleurs conservé le souvenir de deux malades qui étaient dans le même cas, et chez lesquels j'ai vu guérir et l'hémorrhagie et l'anémie concomitante après un traitement par le fer, les astringents et l'hydrothérapie.

Notre sujet actuel est légèrement anémique. Ses lèvres et sa voûte palatine sont peu colorées; il a quelque palpitations quand il marche ou monte un peu vite ; heureusement il n'est pas dyspeptique, et répare encore assez bien par ses bonnes digestions la quantité, modérée d'ailleurs, du sang qu'il perd au moment de la défécation. Je lui ai prescrit un lavement tous les matins avec de l'eau froide additionnée tantôt d'une cuillerée àsoupe d'eau de Pagliari, tantôt de quatre grammes de solution de perchlorure de fer; en même temps il prendra par la bouche quatre, et au bout de huit jours six pilules ferrugineuses de Vallet; enfin il ira tous les jours à la douche froide. Si, dans un mois, il perd encore du sang, je ferai cesser les lavements ci-dessus et les pilules de Vallet ; je prescrirai l'eau de Pagliari par la bouche, une cuillerée le matin, une cuillerée le soir, et je ferai continuer l'hydrothérapie.

N. B. — Six semaines après son entrée à l'hôpital, ce malade avait retrouvé toutes ses forces et ne perdait plus de sang. Je n'ai conservé aucune arrière-pensée relativement à l'existence d'un cancer ou d'un cancroïde, et j'ai confirmé d'après ce résultat du traitement, le diagnostic d'hémorrhoïde interne larvée et ulcérée.

V. Prolapsus hémorrhoïdaire ancien transformé en prolapsus simple, non hémorrhoïdaire. — Messieurs, nous avons vu hier à la consultation un malade dont l'observation va .servir de complément aux notions qu'il m'a été donné de vous présenter, dans le cours de l'année, sur les hémorrhoïdes. C'est un homme de 06 ans, qui a eu longtemps une procidence d'hémorrhoïdes

HÉMOUnilOÏDES INÏEIINES (VAKIÉTÉS). 681

internes pendant la défécation, et quelquefois un saignement concomitant. Jamais les douleurs n'ont été assez vives ni le sai- : gnement assez abondant pour qu'il ait cru devoir consulter. Il I est donc resté dans la catégorie assez nombreuse des sujets chez lesquels les hémorrhoïdes internes sont indifférentes, salutaires peut-être dans une certaine mesure, et il lui est arrivé ce qui arrive à beaucoup de ces personnes avec le temps : par suite de l'âge, les contractions du rectum, et surtout celles du sphincter, ont perdu de leur vigueur ; il ne s'est plus fait de stase ou de distension dans les veines; celles-ci sont revenues peu à peu sur elles-mêmeSj et ont perdu leur caractère de varices. En réalité, le malade n'a plus d'hémorrhoïdes; mais seulement il acon- ; servé un prolapsus presque permanent de la muqueuse rectale. . Nous avons vu ce prolapsus; il est peu considérable; les deux bos- : selures principales qui le forment sont pâles, sans tension, ne : s'affaissent pas sous les doigts qui les pressent, comme font les 'vai-ices hémorrhoïdales distendues. Quand on réduit ces bosselu- : res, elles reparaissent presque aussitôt. 11 n'y a paslà, vous le voyez, les caractères des vraies hémorrhoïdes; nous n'avons qu'une mu- I queuse lâche et molle, à laquelle l'ancien état hémorrhoïdaire a laissé l'aptitude à glisser sur la couche musculaire sous-jacente et à se présenter au dehors. C'est un prolapsus non hémorrhoïdaire. Le patient ne souffre pas, mais il est ennuyé par un suintement muqueux habituel, ce qu'on a désigné autrefois sous le nom d'hémorrhoïdes blanches, et il nous demande si on pourrait l'en débarrasser.

Reportant vos souvenirs vers les cas de prolapsus invaginé que j'ai traités avec succès par l'électricité (page 1 98), je vous ai dit que je ne comptais pas réussir sur le malade actuel parce moyen. En effet, le sphincter a perdu de sa tonicité par suite de l'âge, en même temps que par le fait de la dilatation exagérée et presque incessante à laquelle l'a soumis l'ancienne affection hémorrhoïdale. Dans cet état de choses, je doute que ce muscle puisse •reprendre delà tonicité, comme il a pu le faire surdes sujets plus

jeunes et dont la lésion était bien plus récente. Je ne verrais pas de danger à essayer; mais comme j'ai peu d'espoir de réussir, et qu'il y aurait peut-être inconvénient pour la santé de cet homme à le faire séjourner à l'hôpital pendant les six ou huit semaines qui seraient nécessaires, je ne lui ai pas proposé ce mode de traitement.

J'ai songé aussi à une cautérisation superficielle et disséminée ou rayonnée, comme celle que nous faisons quelquefois pour les hémorrhoïdes. Mais les conditions n'étant pas les mêmes ici, puisque nous n'avons plus d'élément veineux à modifier, j'ai craint encore de ne pas réussir, et j'ai pensé, vu le peu d'incommodité que cause ce prolapsus pseudo-hémorrhoïdal, qu'il valait mieux ne faire aucune tentative opératoire. J'ai donné seulement au patient le conseil de se laver avec la décoction de ratanhia, et de porter un appareil contentif, consistant en une plaque ano-péritonéale munie d'une petite boule centrale, appareil qu'il trouvera ou fera faire chez nos fabricants.

VI. Résumé général du traitement des hémorrhoïdes. — Messieurs, bien que je me sois efforcé de vous faire comprendre ce qu'il y a de difficile et de délicat dans le traitement des hémorrhoïdes, je tiens à résumer mes enseignements sur ce sujet, tant pour dissiper les incertitudes qui pourraient vous rester, que pour vous bien indiquer les modifications introduites par mes contemporains et par moi-même dans cette partie de la thérapeutique chirurgicale.

Il est bien entendu d'abord que tous nous admettons des cas pour lesquels l'intervention chirurgicale est inutile. Ce sont ceux d'hémorrhoïdes externes non indurées et ceux d'hémorrhoïdes internes ne donnant que des prolapsus passagers, faciles à réduire, ou des saignements insignifiants. 11 en est d'autres pour lesquels un traitement médical est seul nécessaire : je veux parler surtout des hémorrhoïdes internes qui ne sont pas procidentes, mais qui ont saigné assez abondamment pour compromettre la santé.

Les cas pour lesquels un traitement chirurgical est positive-

HÉMORRHOÏDES liNTEUNES (VARIÉTÉS). 683

imenl indiqué, sont ceux d'hémoiThoïdes internes procidentes et iincommodant le patient par la douleur ou l'hémorrhagie, ou ppar l'une et l'autre en même temps. C'est pour les faits de ce ;:g-enre que, de tout temps, les chirurgiens ont essayé des moyens (ide guérison et de soulagement. Mais de nombreux échecs se sont [produits, parce qu'on ne comprenait pas bien les résultats anattomiques qu'il fallait chercher à obtenir, et qu'on s'attachait à ttrouver une méthode unique applicable à tous les cas.

Trois grands progrès ont été faitsànotre époque, etj'ai le droit <]de dire que ma publication de 1866 a contribué à les réaliser. Le jpremier a consisté dans l'appréciation plus exacte qu'on ne la tfaisait autrefois, et de l'état anatomique des hémorrhoïdes internnes, et de la façon dont la thérapeutique devait modifier cet état ppour supprimer les inconvénients de lamaladie. Je nie suis expliqqué sur ces points, tant dans mon travail de 1866 (page 60 et 75) cque dans mes leçons actuelles (pages 653 et suiv.). Le second a œonsisté dans l'énoncé de ce précepte, qui m'a servi de guide dans imes leçons récentes, savoir qu'il n'y avait pas un traitement uni- (que pour les hémorrhoïdes internes, et que les moyens devaient warier suivant les cas, surtout suivant le volume du bourre- Uet hémorrhoïdal procident et le degré de tonicité du sphincter îanal.

I Quand les hémorrhoïdes sont peu volumineuses, et qu'en même rtemps l'anus est très-resserré, dilatation forcée.

Quand les hémorrhoïdes sont peu volumineuses, mais l'anus (facilement dilatable, quelques cautérisations superficielles avec li'acide azotique monohydraté.

Quand le bourrelet est gros et étranglé, cautérisation adju- • vante avec le même acide.

Quand le bourrelet est très-gros et plus ou moins difficilement I réductible, cautérisation au fer rouge.

Quand les hémorrhoïdes sont polypiformes, ligature seule, ou I bien ligature associée soit à la cautérisation potentielle, 3oit à la «cautérisation actuelle.

CENT TRENTE-HUITUIÈME LEÇON

Chancre de l'anus. — Rectite spéciale; imminence de rétrécissement rectal.

SOMMAIRE. — Douleurs anales datant de six semaines et attribuées d'abord à des liémorrhoïdes. — Résultats de l'exploration faite les premiers jours, tant avec les yeux seuls qu'au moyen du toucher rectal et du xpeculum ani. — Diagnostic. — Interprétation des trois lésions constatées : 1» les ulcérations : elles i\e peuvent être ni cancéreuses ni traumatiijues ; ce sont des cliancrcs primitifs; 2° les productions cutanées concomitantes, ce sont des condijloines, manifestation locale et de voisinage engendrée par le chancre; 3" la redite de la portion sphinctérienne de l'intestin. — Remarques sur l'apparition de cette rectite pendant la durée même du chancre et sur sa nature plastique, c'est-à-dire encore susceptible de terminaison par résolution. — Raisons pour lesquelles on ne doit pas admettre là un accident tertiaire commençant. — Pronostic. — Longue durée du chancre. — Possibilité de rétrécissement consécutif. — Traitement. — Moyens locaux. — Pansement séparatif des surfaces ulcérées. — Lotions fréquentes. — Lavements de ratanhia. — Moyens généraux. — Inutilité et danger du traitement mcrcuriel. — Indication de l'iodure de potassium à petite dose comme tonique, de l'opium et des ferrugineux.

Messieurs,

Nous avons au 27 de la salle Sainte-Catherine (l), depuis une vingtaine de jours, une jeune femme de vingt-deux ans qui nous est arrivée pour des douleurs assez vives de la région anale. Ces douleurs, qui existaient depuis environ six semaines lors de l'entrée de cette femme à l'hôpital, ont ceci de particulier qu'elles sont continues, qu'elles existent même la nuit et empêchent le sommeil, qu'elles s'exaspèrent dans la position assise, qu'elles arrivent à une intensité très-grande pendant la défécation, et

(il Les deux malades qui font l'objet de cette leçon et de la suivante sont celles dont M. Cuffer, alors interne de mon service, a donné la relation dans le journal le Progrès (n" du 21- mars 1871) ; mais j'ai intercalé dans ces leçons des considérations nouvelles que j'ai d'ailleurs développées plus récemment à propos d'autres malades; ces considérations sont celles qui m'ont été inspirées par des travaux récents et notamment par le mémoire de mon savant collègue M. Alfred Fnurnier sur le Syphilome anorectal, 1875.

CHANCRE Dli L'ANUS. fi85

conservent celte intensité plusieurs heures après. La patiente, qui, à l'exemple de tant d'autres personnes atteintes de lésions douloureuses de l'anus, croyait avoir des hémorrhoïdes, ne s'est pas soignée autrement que par des soins de propreté. Elle répugnait à consulter, à cause de la situation désagréable de son mal. C'est parce que la douleur est devenue très-violente et que la privation du sommeil, par le fait de cette douleur, a amené de la faiblesse et l'impossibilité de continuer sa vie habituelle, c[ue la malade s'est décidée à entrer à l'hôpital.

Le jour où nous avons fait notre première exploration, nous avons reconnu qu'il n'y avait ni fièvre, ni colique, ni diarrhée, et qu'à part la pâleur et la faiblesse dont je parlais tout à l'heure, I ette femme ne présentait pas de symptômes généraux et fonctionnels. Elle a peu d'appétit, ou plutôt mange peu, parce qu'elle craint par dessus tout les douleurs de la défécation, et qu'elle espère les éviter en diminuant le plus possible la quantité des aliments. Notez bien, je vous prie, ces trois ordres de phénomènes : l'intensité et la continuité de la souffrance, la privation lie sommeil, la diminution de l'alimentation; car vous verrez ])lus tard qu'ils donnent, pour cette femme, et pour les sujets atteints de la même façon, l'explication des phénomènes graves dont ils sont tous menacés.

En examinant la région anale, le premier jour, nous n'avons trouvé rien de particulier sur la portion marginale : ni rougeur, ni eczéma, ni cet épaississement des plis, ni ces érosions des sillons intermédiaires que la tradition nous a transmis sous le nom mal défini de rhagacles. Toutes les lésions étaient concentrées à l'orifice même de l'anus et dans la portion sphinctérienne du rectum.

A l'anus il y avait deux saillies, l'une en avant, l'autre en arrière. Elles étaient longues d'un centimètre environ, aplaties d'un côté cà l'autre, sans changement de couleur à la peau, assez douloureuses à la pression. En écartant fortement les fesses et le contour anal, de façon à entr'ouvrir l'orifice, on éloignait l'un de

t58fî MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM.

l'autre les deux côtés ou feuillets de ces saillies mamelonnées, el on voyait, sur chacune des surfaces qui regardait le centre de l'anus, une solution de continuité, grisâtre pour celle qui était en arrièi-e, rosée pour celle qui était en avant. Lorsque les deux lames de la petite tumeur cutanée étaient bien écartées, on constatait que les ulcérations avaient environ six à sept millimètres de largeur par en bas, et qu'elles se rétrécissaient en montant; mais on ne voyait pas leur limite supérieure, parce que celle-ci allait se perdre dans l'intestin. Aujourd'hui l'aspect de ces ulcérations est un peu modifié; celle qui était grise, c'est-à-dire l'antérieure, est devenue rosée et granuleuse comme l'autre; toutes deux ont un peu diminué d'étendue en travers, mais elles sont encore creuses, et leurs surfaces frottent l'une contre l'autre lorsque l'on ne met pas de mèche ou de corps étranger qui les sépare. On trouve une très-petite quantité de pus, et celui qui est fourni dans la journée n'est pas très-abondant; car les pièces du pansement ne sont jamais très-mouillées.

Le toucher rectal, que j'ai fait deux fois, a été très-douloureux; la première fois que je l'ai pratiqué, la malade a même été prise d'une attaque d'hystérie. Il m'a appris que le sphincter était trèsserré et l'anus peu dilatable, ensuite que la surface interne du rectum, depuis l'anus jusqu'au commencement de l'ampoule, c'est-à-dire dans toute la portion que j'ai distinguée du reste par la dénomination de portion sphinctérienne du rectum, présentait des inégalités, de petites saillies mamelonnées et un peu plus de consistance qu'à l'état normal. En retirant le doigt j'ai ramené du pus, mais en très-petite quantité, et je n'ai pu savoir si ce pus venait de la portion sphinctérienne elle-même» ou s'il n'avait pas été pris sur les ulcérations.

Je n'ai pas voulu mettre le spéculum ani le premier jour, à cause de la sensibilité extrême de la région. Je ne l'ai introduit que ces jours derniers, parce que, depuis quinze jours que nous lui donnons des soins, cette femme est un peu moins souffrante, et a pu dès lors, sans trop se plaindre, supporter le passage de

l'instrument. Je me suis servi du spéculum à enroulement muni d'un embout, et que j'avais eu soin de bien huiler. Je l'ai conduit à six centimètres de profondeur; puis, en le ramenant de haut en bas, la malade étant en face d'une fenêtre bien éclairée et couchée sur le côté, j'ai pu voir à la partie inférieure du rectum une rougeur assez vive et les petites granulations que j'avais constatées avec le doigt. J'ai pu m'assurer en outre que cette surface rouge etgranuleuse n'était pas ulcérée, et que la partie la plus élevée de nos deux solutions de continuité n'allait pas au delà de trois à quatre millimètres dans l'intérieur du rectum. Ce que j'ai vu, en un mot, et ce que je vous ai montré, c'est une inflammation intrarectale sans ulcération, ou si vous aimez mieux, une rectite non ulcéreuse, dont le siège principal et probablement exclusif était la membrane muqueuse.

J'ai examiné les ganglions de l'aine, je ne les ai trouvés ni à l'état d'adénite menaçant de suppurer, ni à l'état d'adénopathie indolente semblable à celle qui existe au début de la syphilis ronstitutionnelle.

A quelle maladie avions-nous donc affaire ici, et quelle étiquette fallait-il mettre sur chacune de ces trois lésions capitales : les ulcérations, les petites tumeurs cutanées, la lésion intrarectale.

1° Pour ce qui est des ulcérations, personne ne songerait à un résultat de cancer ou d'épithélioma. Le mal est trop récent, il n'est pas assez dur, il ne remonte pas à une assez grande hauteur dans le rectum, et enfin la malade est trop jeune pour que nous puissions nous arrêter longtemps à cette pensée. D'ailleurs le cas est semblable à bien d'autres que j'ai vus, et dans lesquels la guérison a été obtenue sans intervention opératoire, ce qui n'aurait pas eu lieu s'il s'était agi d'une des lésions organiques que je viens de nommer.

Faut-il croire à une lésion Iraumatique, à deux petites plaies produites par un instrument vulnérant? Nous n'avons absolument aucun commémoratif qui éveille cette idée, et puis je suis

toujours amené à tenir compte de l'analogie avec les faits semblables que j'ai observés, et dans lesquels il n'y avait pas eu la moindre origine traumalique connue.

La maladie à laquelle ces ulcérations ressemblent le plus, ce sont les fissures anales. Aurions-nous donc ici deux fissures simples ordinaires? Ceux-là le croiraient peut-être qui n'ont pas vu beaucoup de fissures vraies, ni de ces pseudo-fissures telles que nous les observons ici. Mais pour ceux qui ont vu les unes et les autres, voici les différences.

La fissure vraie ou ordinaire, celle qui est d'origine inflammatoire ou herpétique, ou qui est consécutive à quelque peLile déchirure de l'anus pendant une défécation difficile, est beaucoup plus étroite, ne s'accompagne pas d'une production cutanée aussi volumineuse, servant de support à une partie de la solution de continuité. La douleur qu'elle occasionne, au lieu d'être continuelle comme sur noire malade, est presque exclusivement produite par la défécation.

Ici donc, la largeur des solutions de continuité, la grosse production accidentelle qui les supporte, l'intensité et la continuité des douleurs, sont les principales raisons qui me font penser à autre chose qu'à une fissure vraie. Cette autre chose, ce sont des chancres, c'est-à-dire des ulcères syphilitiques primitifs de l'anus. Je ne connais, quant à moi, que les solutions de continuité chancreuses qui présentent la réunion des trois caractères principaux que je viens de mettre en relief. J'ai bien vu quelques fissures simples avec une production cutanée à leur partie inférieure; mais cette production, beaucoup plus petite que celles de notre malade, avait deux ou trois millimètres en longueur et en largeur, et n'avait pas le volume et la longueur que nous observons ici. En même temps la solution de continuité était elle-même beaucoup plus étroite. J'ai vu aussi des femmes très-nerveuses chez lesquelles la douleur produite par une fissure simple était spontanée, c'est-à-dire se produisait sans intervention de l'acte fécal. Mais ces douleurs étaient encore rémittentes, et n'avaient pas la

continuité et l'intensité habituelle qui nous frappent sur notre malade.

Est-ce à dire qu'il soit impossible de voir exceptionnellement des fissures simples, et même de petites plaies de l'anus, avec les caractères que nous observons ici? Je n'irais peut-être pas jusque-là. Mais je me laisse guider par mon observation personnelle. J'ai vu bien des fissures anales, bien des plaies chez des sujets pour lesquels je savais parfaitement qu'il ne pouvait pas y avoir eu d'inoculation syphilitique, et qui n'ont offert ni ces tumeurs cutanées, ni ces douleurs persistantes, ni cette largeur ^ et quand j'ai été témoin de faits semblables à celui-ci, j'ai pu acquérir la conviction ou présumer avec beaucoup de raison qu'une inoculation avait eu lieu. Tantôt les malades avouaient qu'elles avaient été soumises à un coït contre nature avec une personne malade, tantôt et plus souvent je voyais les chancres de la vulve ou de la marge anale qui avaient fourni le virus de ce qu'on appelle l'auto-inoculation. J'ai assisié à ce mode de production du chancre sur plusieurs femmes que j'ai suivies très-attentivement à l'hôpital de Lourcine. J'ai vu l'ulcération commencer et s'accroître, en prenant tous les caractères que je rencontre ici; et c'est parce que je trouve une parfaite analogie entre ces cas, dans lesquels le I diagnostic ne pouvait laisser aucun doute, et le fait d'aujourd'hui, que, dans ce dernier, je n'ai pas un instant d'hésitation, malgré l'absence de commémoralifs positifs.

Cette femme nous a bien dit que, quelque temps avant la mala- ' die de l'anus, elle s'était connu une écorchure au bas de la vulve, laquelle écorchure avait disparu assez vite; elle soupçonne même ; avoir été en rapport avec une personne malade. Rien ne m'auto- :rise à croire que l'inoculation a été faite par cette personne • directement sur la région anale. Mais, d'après les renseigneiments, je puis très-bien admettre l'auto-inoculation; celle-ci est !si facile d'ailleurs, et relativement si fréquente chez la femme, (qu'en m'appuyant sur l'aspect et l'ensemble de la maladie, je l'ad- 1 mettrais, même sans les renseignements dont je viens de parler.

GOSSELIN. Clin.chir. [[|. .{{

Les personnes très-sceptiques pourraient me dire : mais ce& ulcérations ne sont-elles pas secondaires? ne sont-ce pas des syphilides ulcéreuses? Je répondrais catégoriquement : non, d'abord parce que la malade n'a pas actuellement et ne paraît pas avoir eu d'autres accidents secondaires; ensuite parcequ'à ma connaissance les accidents secondaires de l'anus ne se présentent pas sous forme de syphilide ulcéreuse : ils se présentent sous celle de plaques muqueuses; celles-ci occupent la marge et non l'ouverture même de l'anus, et quand elles offrent des solutions de continuité, ce sont des excoriations très-superficielles, et non pas des ulcères excavés comme ceux que nous voyons ici.

Les mêmes personnes pourraient me dire aussi : pourquoi ne pas donner la démonstration du chancre au moyen de l'inoculation? Pour deux motifs : d'abord les chancres inoculés pour le diagnostic ajoutent à la maladie un ulcère douloureux, lent à guérir, susceptible même de prendre le phagédénisme, surtout chez les personnes délicates, comme l'est notre malade; ensuite parce que le résultat ne m'apprendrait rien de plus que ce que j'ai besoin de savoir pour donner les soins nécessaires.

2° D'ailleurs, les deux autres lésions que j'ai à caractériser viennent parfaitement à l'appui de ce diagnostic : chancres de l'anus. Qu'est-ce, en effet, que ces deux petites tumeurs cutanées sur la partie profonde desquelles se trouvent creusées les ulcérations? Elles occupent une place où les hémorrhoïdes sont trèsfréquentes. Ne seraient-ce donc pas des hémorrhoïdes externes? Non, messieurs, les hémorrhoïdes externes, quand elles sont flasques, sont bien plus molles et moins aplaties; quand on les regarde du côté muqueux ou anal, elles sont violacées et non ulcérées. Lorsqu'elles sont enflammées ou turgescentes, elles ont bien une consistance ferme, comme celle que nous constatons ici, mais, en même temps, elles sont arrondies et non pas aplaties; elles ont encore le côté muqueux et le côté cutané, dont je parlais tout à l'heure, tandis qu'ici nous n'avons nulle part de tégument muqueux, et la place où il y en aurait un est occupée

par l'ulcération allongée. Enfin l'inflammation d'une hémorrhoïde exierne ne dure que huit à dix jours, après quoi celle-ci redevient flasque, tandis que nos tumeurs sont restées douloureuses et fermes au toucher, depuis plus de deux mois qu'elles ont commencé à apparaître.

Ge ne sont donc pas des hémorrhoïdes, et je n'ai pas d'autre mot pour caractériser ces saillies que celui de condylome. On reproche à ce mot d'être hien vieux, et de n'avoir pas une signification très-précise. Mais on ne nous en donne pas d'autre pour le remplacer, et quant à moi je sais très-bien ce que je veux dire quand je parle du condylome. Anatomiquement, je sais que c'est une production formée exclusivement aux dépens de la peau anale, et par une augmentation considérable du volume et du nombre de ses papilles. C'est une néoplasie papillaire. Au point de vue étiologique, je sais que cette néoplasie accompagne et suit les ciiancres de l'anus, qu'elle ne dépend pas d'une infection, ou, si vous voulez, d'une syphilis constitutionnelle, qu'elle est un produit tout local. Bref, et je m'en suis expliqué déjà(l), le condylome, avec cette forme, ne vient qu'à l'anus, et il n'est produit que par les chancres de cette région. Les syphiliographesme diront que cela n'est pas possible, que la syphilis est uniforme, qu'elle se traduit partout par des lésions identiques.

Ils se trompent, et ils se trompent si bien que les uns voudraient supprimer le mot, sans s'expliquer sur la nature de la chose; les autres paraissent croire que ce que j'appelle ainsi avec nos prédécesseurs est tout simplement une des expressions de la syphilis constitutionnelle, quelque chose d'analogue à l'induration du chancre infectant. Or j'ai vu souvent, et je suis sûr d'avoir bien vu, le condylome papillaire chez des sujets qui n'avaient pas eu la syphilis constitutionnelle, et qui n'avaient qu'un I chancre non infectant. D'ailleurs la structure papillaire n'est pas

(1) Gosselin, article ANUS (chancre de 1'), in Nouveau dictionnaire de médecine et de Chirurgie pratique. Paris, 1866, tome II, p. 640.

celle que les histologisLes ont trouvée dans l'induration chani;reuse. MM. Alfred Fournier, MoUière et autres, qui supprimeraient le mol condylome et ne disent ce que c'est que cette production, n'osent pas se prononcer non plus sur la question d'analogie avec les gommes tertiaires. Ils auraient grand tort, en effet, s'ils enseignaient que la production papillaire est une gomme, d'abord pour le motif que je donnais tout-à-l'heure : l'apparition de cette lésion chez des gens qui n'ont pas du tout la syphilis constitutionnelle, et ensuite parce que, si c'était une gomme, la tumeur disparaîtrait vite pendant un traitement spécifique. Or le condylome chancreux disparaît bien quelquefois spontanément, quand il est petit, mais il ne disparaît pas, c'est-à-dire ne se termine pas par résolution sous l'influence du mercure et de l'iodure de potassium, quand il est volumineux.

Pour moi, le condylome est analogue à la végétation granulée, qui est aussi un papillome.

Il en diffère en ce qu'il est la conséquence et le compagnon du chancre, tandis que les végétations accompagnent aussi bien la blennorrhagie que le chancre; mais l'un et l'autre sont des produits vénériens locaux, ne tiennent pas à l'infection syphilitique et ne guérissent pas sous l'influence des médicaments qui conviennent à celte dernière. Je reviendrai sur ce sujet quand j'aurai à m' expliquer sur la pathogénie des rétrécissemenls syphilitiques du rectum. Mais à l'avance je vous préviens que, sur celle pathogénie comme sur celle du condylome et des végétations granulées, on continuera à rester dans l'obscurité et dans l'erreur, si l'on ne veut pas admettre, à côté de la manifestation locale classique, le chancre, el à côté des manifestations constitutionnelles secondaires el tertiaires, certaines manifestations locales ou de voisinage résultant d'un processus spécial, que la syphilis engendre sur place, et qui sont toul-à-fail diftërenles, sous le rapport de leur marche el de leur traitement, des afl"eclions constitutionnelles.

3° Qu'est-ce enfin que cet état de la muqueuse rectale que

j'ai constaté dans la portion sphinctérienne du rectum, et sur laquelle j'ai à dessein appelé tout-à-l'heure votre attention? J'ai dit que c'était une rectite, et en raison de la rougeur, des granulations et de la consistance, je pourrais ajouter que celte rectite est caractérisée par l'hyperémie et un certain degré d'épaississement; c'est par ces mots du moins que j'ai exprimé ma pensée quand j'ai parlé, dans mon mémoire sur les rétrécissements syphilitiques du rectum (1), de l'inflammation qui les précède et les prépare. M. Alfred Fournier dans un travail important dont j'aurai à vous reparler à propos de ces rétrécissements, a remplacé les mots inflammation et épaississement, dontje m'étais servi, par ceux d'hyperplasie et de néoplasie, c'est-à-dire qu'empruntant ses explications à la théorie cellulaire, il a voulu faire entendre qu'il se faisait sur la muqueuse rectale et dans son épaisseur une production ou prolifération de cellules, que de l'arrangement de ces cellules résultait un tissu nouveau (néoplasie) remplaçant le tissu normal, et que ce tissu nouveau avait de la tendance à devenir ultérieurement fibreux et rétracté. Je n'ai pas d'objections sérieuses à faire à celte manière de comprendre et d'exprimer les lésions auxquelles nous avons à faire ici. Mais M. Alfred Fournier me permettra de lui faire observer deux choses : V qu'à côté des modifications nutritives porlant sur les éléments et expliquées par la prolifération cellulaire, et avant elles, se trouve l'exagération de la vascularisalion, ce que nous appelons en France depuis longtemps l'hyperémie; 2° que celte vascularisalion se traduit par un phénomène que nous voyons, la rougeur, en même temps que nous sentons avec le doigt l'augmentation d'épaisseur et de consistance qui suit de près la vascularisalion. Je ne vois donc pas d'inconvénients, et je trouve même qu'il y a avantage à se

H) Gossclin, Mémoire sur les rétrécissements syphilitiques du rectum. (Archives générales de médecine, décembre, 185-i).

(2) Alfred Kournier, Lésions tertiaires de Vanus et du rectum : syphilome anorectal. (France médicale, septembre, octobre et novembre, 1874.)

servir, en clinique, des mots qui expriment le mieux les symptômes constatés sur le malade vivant. En tout cas, en employant d'autres expressions que celles dont je m'étais servi en 1855, M. Alfred Fournier n'a pas indiqué des faits cliniques différents de ceux que j'avais décrits. Il a seulement admis que l'hyperplasie et la néoplasie rectales étaient des manifestations tertiaires de la syphilis. C'est une erreur que je me réserve de combattre au moment où je développerai devant vous la pathogénie du rétrécissement rectal syphilitique, et probablement M. Fournier l'aurait évitée, s'il avait eu l'occasion de suivre de pi^ès des faits semblables à celui dont je vous parle en ce moment, c'est-à-dire dans lesquels la rectite commence de bonne heure, et avant la disparition du chancre.

En effet, voici une femme toute jeune qui a des chancres à l'anus depuis quelques semaines seulement. Elle a au bout de ces quelques semaines, et je vous le dis à l'avance, sans aucun accident constitutionnel, une rectite avec hyperhémie et épaississement qui sont arrivés très-peu de temps après le chancre. Or notez bien que cette coïncidence du chancre et de la rectite n'est pas nouvelle pour moi; j'ai cité en 1854 (1) d'autres faits semblables à celui-ci, dans lesquels la redite avait paru très-peu de temps après le chancre, et sans symptômes intermédiaires ou concomitants de syphilis. J'en ai rapporté deux en particulier, que j'ai observés jour par jour avec la plus grande attention, et dans lesquels j'ai vu apparaître sous mes yeux, et le chancre de l'anus, et la rectite promptement consécutive, sans qu'il y ait eu ni plaques muqueuses, ni roséole, ni croûtes dans les cheveux, etc., et l'on voudrait me faire admettre que cette rectite était déjà un accident tertiaire! Mais un accident qui paraît au bout de huit semaines, chez un sujet qui n'a pas eu de symptômes secondaires, et qui n'a pas pris de mercure, n'est-ce pas contraire à tout ce que nous savons en matière de syphilis? Je vous ai donné à entendre que les syphiliographes modernes avaient eu le tort

(I) Loc. cil.

<l'èlre un peu trop exclusifs dans l'encadrement des symptômes primitifs, secondaires et tertiaires, et de n'avoir pas voulu jusqu'ici faire une place pour les lésions de voisinage qui accompagnent dans certaines régions l'accident primitif. Mais pour justifier leur tort, admettre une lésion tertiaire aussi prématurée et aussi solitaire que le serait la néoplasie rectale voisine du chancre, c'est aller par trop au delà de ce qu'enseignent la théorie et la pratique, et je ne puis suivre sur ce terrain mon ^minent collègue M. Alfred Fournier.

Ce qu'il faut dire, et ce que je n'ai pas assez exprimé dans mon travail de ISS^, c'est que la rectite commençante, avec épaississement, que nous voyons sur celte femme, est peut-être ■encore à l'état plastique, c'est-à-dire susceptible de résolution. Si cette résolution n'a pas lieu, la néoplasie deviendra fibreuse, scléreuse, si vous voulez, et incapable de disparaître; si elle se produit, au contraire, la malade sera mise à l'abri de la lésion grave et incurable qui la menace, le rétrécissement du rectum. Vous verrez tout-à-l'heure que la connaissance de ce fait : une inflammation plastique susceptible de résolution, mais tendant, si ■celle-ci n'a pas lieu,' à une transformation fibreuse des plus ijraves, nous conduit à un traitement prophylactique fort important.

Après les explications que je viens de donner sur la triade symplornatiquc de notre malade : les chancres, le condylome et la redite présumée plastique, je n'ai pas à examiner longuement <iette question complémenlaire de noire diagnostic : les chancres •sonl-ils infectants, ou non? Je vous ferai observer d'abord que :si nous nous adressons, pour résoudre ce problème, àla consistance, nous ne trouvons rien de précis. Je vois bien au niveau des -chancres quelque chose de dur, ce sont les condylomes. Mais, d'une part, la dureté qui s'y trouve n'est pas aussi considérable que l'est celle du vrai chancre induré; d'autre part, au-dessus du ■condylome et dans la portion de l'ulcère qui correspond au sphincter, l'exploration, un peu difficile, il est vrai, à cause de la

douleur et de l'étroitesse de la région, ne permet pas de sentir non plus une véritable induration. C'est presque toujours ainsi que les choses se présentent dans celle région. L'induration ne s'y constate jamais d'une façon qui la rende incontestable. Vous savez d'ailleurs combien est rare chez la femme le chancre induré, alors même qu'il est infectant. Je consulte ensuite les ganglions inguinaux, et, comme je vous ledisais toul-à-l'heure, je ne les trouve pas gonflés. Enfin, c'est en vain que j'ai cherché des accidents secondaires, je répèle que je n'en ai rencontré aucun. Je n'ai, en fait de lésions éveillant notre attention, que celles de la redite; mais comme ces lésions ne ressemblent en rien à celles qui caractérisent l'accident secondaire habituel de celle région, la plaque muqueuse, comme elles ne sont pas accompagnées d'ulcérations, comme elles n'ont pas le caractère de gommes, et comme enfin elles sont survenues trop tôt pour être un accident tertiaire, je ne puis voir les indices d'une syphilis constitutionnelle, et j'admets que les chancres sont mous et non infectants. Nous continuerons d'ailleurs à observer la malade, parce qu'à la rigueur les symptômes secondaires pourraient venir plus tard. Mais, alors même que cela aurait lieu, je serais autorisé par mes observations et mes éludes antérieures sur ce sujet, à ne pas mettre la redite sur le compte de la diathèse syphilitique.

Mais, me direz-vous peut-être, qu'est-ce donc que cette rectite à laquelle vous attachez tant d'importance? Comment l'expliquez-vous? Ici, Messieurs, il y a une grosse difficulté que je ne veux pas dissimuler et qui vous explique les obscurités et les dissentiments dont je vous ai déjà dit quelques mots, et dont je vous reparlerai à l'occasion des rétrécissements du rectum ; car vous voyez à chaque instant que cette étude des chancres de l'anus est importante en clinique, parce qu'elle se rattache, et de très-près, à celle des rétrécissements.

Expliquons-nous donc sur la difficulté que je viens de signaler. J'ai dit dans mon travail, et c'est là ce qui a soulevé les oppositions

CHANCRES DE L'ANUS. fi07

de MM. Alfred Fournier, Mollière et autres : La redite est consécutive au chancre, c'est une inflammation locale et de voisinage, qui prend des caractères spéciaux. On me répond que cela n'est pas possible, que c'est contraire aux lois de la syphilis, que l'accident primitif ne donne pas des lésions semblables dans les autres régions, et qu'il n'y a pas de raisons pour qu'il les produise dans celle-ci. Mais alors je dis à mes contradicteurs : si vous ne voulez pas de mon explication, quelle est la vôtre? M. Mollière n'en donne pas et se contente de se poser en défenseur des lois de la syphilis, avec lesquelles ma modeste et insuffisante doctrine de l'inflammation de voisinage ne concorde pas suffisamment. M. Alfred Fournier répond : Votre inflammation spéciale, c'est une lésion tertiaire qui commence par une hypcrplasie et une néoplasie, et aboutit à la sclérose. Mais M. Alfred Fournier ne s'aperçoil donc pas qu'en exposant, avec beaucoup de charme, j'en conviens, ses idées sur l'hyperplasie et la néoplasie rectales, il s'éloigne à son tour des notions classiques en syphilis. Pourquoi donc l'accident tertiaire se comporterait-t-il au rectum autrement qu ailleurs? Il n'en saitrien, etil est ooligé d'admettre une inconnue, quelque chose de spécial. Seulement, cette inconnue, il n'y arrive qu'en passant par l'erreur que j'ai signalée plus haut, d'admettre un accident tertiaire très-prématuré, au voisinage de l'accident primitif, et souvent sans autre manifestation de la syphilis constitutionnelle. Je sais bien que M. Alfred Fournier pourra dire que je n'ai pas bien vu, que les malades, les femmes surtout, ont souvent des accidents constitutionnels inaperçus ou inavoués; peut-être même croira-t-il que je n'ai pas la compétence nécessaire, et que mes propositions sont suspectes, parce que je n'ai pas un service spécial, et que mon temps est occupé à bien d'autres observations qu'à celles qui concernent la syphilis. A cela je répondrais tout simplement que je suis sûr de l'attention avec laquelle j'ai étudié et suivi les femmes alleintes de chancres de l'anus, et que je m'étais assez iïimiliarisé avec les symptômes de la syphilis pendant les cinq

698 MALADIES bE L'ANUS ET DU RECTUM.

années que j'ai dirigé un service à l'hôpital de Lourcine, pour avoir la cerLilude de ne pas m'être trompé sur le point capital qui fait en ce moment la base de mon argumentation : rectite survenant pendant la durée môme du chancre, et continuant avec lui son évolution, sans apparition d'accidents constitutionnels. Si je n'avais été témoin du fait qu'une ou deux fois, j'admettrais volontiers que j'ai pu mal voir; mais comme six malades sur douze m'ont permis de faire les mêmes observations à l'hôpital de Lourcine, et comme, depuis, dans mes autres services, j'ai rencontré au moins quatre faits analogues, je suis autorisé à soutenir qu'il y a une rectite chancreuse locale et tout à fait spéciale, qui conduit au rétrécissement, sans que les malades passent nécessairement par la syphilis constitutionnelle. Quant à expliquer pourquoi les choses sont ainsi, je suis aussi incapable de le faire que le sont nos contradicteurs quand ils parlent d'une forme insolite d'accident tertiaire.

M arche, pronostic. — Messieurs, avec le diagnostic que je viens d'établir, le pronostic est sérieux. D'abord il est à craindre que ces chancres durent encore plusieurs mois, que, pendant tout ce temps, la malade soit condamnée à souffrir plus ou moins et à recevoir des soins délicats qu'elle ne pourrait se donner à elle-même. D'après le temps qui s'est écoulé déjcà, elle me paraît appartenir à la catégorie des sujets chez lesquels le chancre dure longtemps et n'arrive à la réparation et à la cicatrisation qu'après une longue période de destruction etl d'état stalionnaire. M. Mollière a risqué à cet égard une proposition inexacte lorsqu'il a dit , d'une façon générale, que les chancres de l'anus guérissaient vite. Cela est vrai pour quelques-uns, et ceux-là ne donnent pas la rectite fâcheuse dont je viens de vous parler; mais pour d'autres, dont je ne saurais dire la proportion, la guérison est lente, et cette région est une de celles dans lesquelles, assez souvent, il ne faut pas moins de deux ou trois mois pour obtenir la cicatrisation. Ce qui donne de la gravité à cette lenteur, c'est que la rectite consécutive a d'autant plus de chance

de survenir et de s'aggraver que le chancre persiste plus longtemps.

En second lieu, la maladie est grave, parce qu'elle peut conduire au rétrécissement du rectum et qu'elle y conduira inévitablement si la rectite, perdant la Ibrmc plastique qu'elle me paraît avoir aujourdhui, passe au rétrécissement avec les conséquences graves dont je vous parlerai plus tard. Ce qui diminue la gravité cependant, c'est que la malade consentira probablement à se laisser soigner, et que nos soins la préserveront peutêtre de l'avenir menaçant auquel expose toujours un chancre de longue durée dans la région anale.

Trailement. — Nous devons nous proposer pour but d'accélérer la cicatrisation des chancres et d'amener la terminaison par résolution delà rectite, que je crois encore à l'état hyperhémique et plastique. Pour cela j'emploie des moyens locaux et des moyens généraux.

Comme moyens locaux, j'ai prescrit d'abord des lavages fréquents et un bain de siège quotidien avec de l'eau additionnée d'une petite proportion d'acide phénique (deux verres de notre solution au centième pour un bain de siège). Ces moyens ont pour objet d'enlever autant que possible tout le pus chancreux, et d'empêcher qu'il produise de nouvelles inoculations.

J'ai de plus mis moi-même tous les matins une très-petite mèche, de vingt-cinq à trente brins de charpie, que j'ai graissée de cérat opiacé; cette petite mèche est conduite avec le portemèciie à quatre centimètres de profondeur, et j'ai soin d'en amener les brins terminaux entre les surfaces ulcérées descondylomes. Je me propose d'empêcher par ce pansement le contact permanent de ces deux parties : vous savez que la séparation des surfaces malades est un des principes qui nous guident dans le traitement des chancres préputiaux et balaniques. Ce principe doit être mis en pratique toutes les fois que deux surfaces chancreuscs se trouvent, par suite des conditions topographiques, étroitement appliquées l'une contre l'autre. Or, cetic condi-

tion se trouvanl réalisée au plus haut degré dans l'ouverture anale, il y a indication urgente de la corriger par le pansement dont je parle. J'ai d'ailleurs recommandé à l'interne du service de renouveler la mèche tous les soirs, en ayant toujours soin de la bien graisser, et de la conduirp avec assez de précaution pour ne pas faire souffrir la malade.

J'ai en outre prescrit un lavement quotidien avec addition de quatre grammes d'extrait de ratanhia. Mon intention, en faisant prendre ce lavement, est d'agir contre larectite, et, en desséchant la muqueuse, de provoquer la résolution de la phlegmasie dont elle est le siège.

En présence des douleurs vives et de la constriction très-prononcée de l'anus, je me suis demandé si je devais proposer la dilatation forcée; mais j'ai craint d'abord que cette opération, qui réussit habituellement lorsque la souffrance est provoquée seulement par les garde-robes, comme dans la fissure ordinaire, fût insuffisante contre la douleur continuelle qui existait ici. J'ai craint môme d'accroître cette douleur par l'action Iraumatique, d'augmenter, en déchirant les ulcères, l'étendue des solutions de continuité, et d'exposer ainsi à un long retard de cicatrisation et même au pliagédénisme.

Comme moyens généraux, j'ai ordonné l'iodure de potassium à la dose d'un gramme par jour, en deux fois, et l'extrait gommeux d'opium à la dose de cinq centigrammes le soir. Je cherchais, à l'aide de ce dernier, à calmer la douleur nocturne et à provoquer le sommeil. De temps à autre, je l'ai remplacé par deux ou trois grammes d'hydrate de chloral à prendre en une seule fois, vers neuf heures du soir. Quanta l'iodure de potassium, mon but, en le donnant, n'était pas de faire disparaître une lésion tertiaire, puisque, dans ma conviction, nous n'avions pas affaire à un accident de ce genre. Mais vous savez que cette préparation est résolutive aussi pour les produits de l'inflammation simple; elle l'est à un degré moindre que pour les symptômes tardifs de la syphilis, mais elle l'est à un degré suffisant

pour que nous ne devions pas en négliger l'emploi dans lei cas semblables à celui que nous avons sous les yeux.

D'ailleurs je compte remplacer, dans quelque temps, l'iodure de potassium par des pilules ferrugineuses de Vallet, et alterner l'usage de ces deux médicaments. C'est à l'aide de ces divers moyens, et notamment des lavements de ratanhia et de l'iodure de potassium, que j'ai espéré arrêter les progrès de la rectite obtenir sa terminaison par résolution, et empêcher ainsi la transformation fibreuse et le rétrécissement. Yoilà pourquoi je vous disais tout à l'heure que nos connaissances en anatomie et en physiologie pathologiques nous conduisaient à faire, dans les cas de chancres de l'anus, un traitement prophylactique du rétrécissement.

Aurais-je, sous ce rapport, augmenté les chances favorables, en ajoutant le mercure à l'iodure de potassium? Je ne l'ai pas pensé, pour deux motifs : d'abord parce que je considéi'ais le mercure comme absolument inutile, ensuite parce qu'il pouvait être dangereux. Un mot d'expUcation sur ces deux points.

Je suis de ceux qui croient à l'efficacité du mercure dans le traitement de la syphilis constitutionnelle, et en particulier à la nécessité de son association avec l'iodure de potassium, lorsqu'il s'agit de symptômes tertiaires. Mais je ne le trouve nullement indiqué sur les malades qui n'ont ni accidents tertiaires, ni accidents secondaires, et chez lesquels je ne constate que l'accident primitif avec des lésions inflammatoires de voisinage. Un trop grand nombre de faits ont montré qu'en pareille circonstance le traitement mercuriel ne sert à rien. Je rappelle comme exemples le chancre phagédénique, le chancre chronique non infectant, la maladie de la vulve et du périnée que Iluguier a décrite sous le nom d'esthiomène de la vulve (1), et que j'ai reconnue, d'après les faits dont j'ai été témoin à l'hôpital de Lourcine, être aussi une lésion inflammatoire spéciale et de voisinage consécutive

(1) Huguier, De l'esthioméne de la vulve. {Mémoires de l'Académie de médecine de Paris. T. XIV.)

à des chancres chroniques. J'en dh-ais autant de l'œdème chancreux de la vulve, dont j'ai eu l'occasion de vous entretenir quelquefois (page 129). Qu'il coïncide avec des chancres simples ou avec des chancres infectants, cet œdème est toujours extrêmement long à guérir, et il est tout aussi long lorsque la présence des accidents constitutionnels nous a autorisés à prescrire le mercure que dans les cas oùl'ahsence de ces accidents l'a contreindiqué. Retenez d'ailleurs ces exemples, Messieurs ; ajoutez-y l'œdème éléphantiasiforme du prépuce que nous voyons quelquefois suivre les chancres de cette région et qui reste si longtemps rebelle à la résolution, et soyez convaincus que ces diverses lésions constituent, comme la rectite dont je viens de vous faire la description, une catégorie spéciale d'accidents syphilitiques locaux, non constitutionnels, et rebelles au traitement par le mercure. Ce sont les produits d'une inflammation lente, plastique d'abord, c'est-à-dire susceptible de résolution, mais transformante chez beaucoup de sujets et produisant ultérieurement des tissus fibreux et fibro-celluleux dont la disparition est impossible.

J'accepterais volontiers pour ces divers produits de la syphilis locale une dénomination particulière, et celle de syphilome, que M. Fournier a proposée pour l'anus et le rectum, me conviendrait beaucoup. Je dirais donc qu'il y a un syphilome vulvaire, un syphilome préputial, tout comme il y a un syphilome ano-périnéal. Mais je répète que j'entendrais par ce mot une maladie qui n'est pas sous la dépendance de la diathèse syphilitique et qui n'a pas besoin du mercure.

J'ai dit, en second lieu, que le traitement mercuriel pouvait avoir des inconvénients pour notre malade. En effet, elle est faible et chloro-anémiée; pour peu que la préparation mercurieile provoquât de salivation, de diarrhée ou de dyspepsie, ce seraient de nouvelles causes de faiblesse qui favoriseraient la persistance de la rectite, son passage à l'état scléreux et au rétrécissement, et plus tard la tuberculisation pulmonaire.

Pour le moment, il est indiqué d'attendre. Si plus tard des accidents secondaires viennent à se montrer, et si les forces sont un peu revenues, alors je donnerai les pilules de protoiodure de mercure à petite dose (deux centigrammes et demi par jour); mais je les donnerai en vue de combattre la syphilis constitutionnelle concomitante, et sans aucun espoir d'aider à la guérison de ce qui pourra rester encore de rectite à cette époque.

N. B. Cette jeune femme est restée plus de deux mois dans la salle Sainte-Catherine (n°57) : les accidents constitutionnels ne se sont pas montrés, les douleurs se sont amoindries peu à peu, l'appétit et les forces sont revenus, les chancres se sont cicatrisés et ne sont pas restés à l'état de fissures, les condylomes out persisté, la suppuration a cessé. Mais le toucher m'a fait reconnaître que la muqueuse rectale, dans sa portion sphinctérienne, n'avait pas repris sa consistance et sa souplesse normales. Pourtant, comme je n'ai pas senti d'anneau constricteur et que la cicatrisation des chancres est bien faite, j'espère que les conséquences graves de cette rectite seront évitées, et je l'attribue aux soins minutieux qui ont été donnés. Cependant, j'avais recommandé à la malade de revenir de temps en temps, surtout si elle éprouvait la moindre gêne de ce côté. Elle ne l'a pas fait, et je le regrette, car j'aurais voulu savoir si, contrairement à mes espérances, le rétrécissement du rectum était survenu.

CENT TRENTE-SIXIÈME LEÇON

Rétrécissement rectal d'origine chancreuse, grande ulcération au-dessus, syphilorae ano-rectal.

Examen de l'anus et du recUim avec les yeux, et par le touduir rectal. — Examen des garde-robes. — Le diagnostic du rétrécissement est facile, mais est-il cancéreux? — Raisons pour lesquelles il ne l'est pas. — Est-il valvulaire? Nullement. 11 est donc fibreux, mais ce n'est pas un fibreux cicatriciel; car rien ne prouve que la malade ait eu à un certain moment une ulcération annulaire, chancreuse ou autre, intra-rectale. — Ce n'est pas non plus un fibreux inflammatoire simple qui a été admis sans preuve. — C'est donc un rétrécissement syphilitique, mais il n'est pas constitutionnel; il est local, et il constitue, avec, restliiomène de la vulve et certains œdèmes chancreux, un accident spécial. — Pronostic. La guérison complète est impossible, mais le traitement peut améliorer la santé et conserver la vie. — Explication de la gravité par une grande érosion au-dessous du rétrécissement. — Cette érosion paraît être spéciale au rétrécissement d'origine chancreuse. — Imminence de tuberculose consécutive. — Traitemeiit. Trois indications à remplir : 1° Dilater au moyen de Ja rectotomio. interne ou de la rectotomie linéaire, et plus tard au moyen des dilatateurs; 2' Empêcher ultérieurement le séjour et le croupissement du pus fourni par l'ulcération persistante de la région ampuUaire; 3° combattre la chloro-anémie par les ferrugineux et les toniques.

Messieurs,

Nous avons, au n° 20 de la salle Sainte-Calhei'ine, une femme de 28 ans, sur les antécédents de laquelle nous n'avons que des renseignements très-vagues. Elle croit avoir été soignée, il y a deux ans, pour une maladie vénérienne, mais ne peut nous dire ni en quoi a consisté cette maladie, ni quel a été le traitement employé. Ce qu'elle sait bien, c'est que, dès le début, elle a souffert de l'anus pendant et après la défécation, que, depuis plusieurs mois, elle ressent des besoins très-fréquenls d'aller à la garde-robe, avec coliques, expulsion de pus et de matières fécales molles, et qu'enfin son embonpoint et ses forces ont beaucoup diminué.

UÉTUÉCISSEMENT RECTAL D'ORIGINE CIIANCREUSE. 705

L'examen nous a permis de constater : 1" avec les yeux, et à rextéricnr de l'anus, deux tumeurs cutanées qui sont trop fermes pour être des liémorrhoïdes flasques, trop molles, trop indolentes et trop anciennes, avec les caractères extérieurs que nous constatons, pour être des hémorrhoïdes enflammées, et qui ressemblent tout à fait aux productions papillaires oucondylômes sur lesquelles je me suis expliqué précédemment (page 691); '2° au toucher, une région sphinctérienne, qui n'est ni très-dure, ni bosselée, qui seulement a peut-être un peu plus de consistance qu'à l'état normal, plus haut et à 3 centimètres au-dessus de l'anus, à peu près à la jonction des parties que j'ai nommées spliinctérienne et ampullaire, un rétrécissement circulaire, à contour très-dur, qui n'est pas assez extensible pour permettre l'introduction de l'index; 3° au spéculum, qui, bien entendu, ne peut pas être conduit très-profondément, de la rougeur mais aucune ulcération appréciable dans la région sphinctérienne, au delà de laquelle l'instrument et les yeux ne peuvent atteindre.

J'ai, de plus, examiné à diverses reprises le produit des déjections. Cette femme est obligée de se présenter huit à dix fois par jour à la garde-robe. Quand elle rend des matières fécales, celles-ci ne sont pas moulées, et elles sont toujours mélangées de stries sanguines. Bien souvent elles sont composées exclusivement de pus, dont la quantité peut être évaluée à une cuillerée à bouche. J'ai demandé à la malade si elle rendait aussi du pus dans la journée, c'est-à-dire en dehors des moments où elle se présente au cabinet, elle m'a répondu négativement. Je lui ai demandé, en outre, si à certains moments elle ne rendait pas des matières fécales rubanées; elle m'a dit que cela lui était arrivé au commencement de son affection, il y a un an à peu près, mais que, dep\iis plusieurs mois, elle rendait toujours des matières molles, en bouillie ou tout à fait liquides.

A quelle mala<lic avons-nous affaire? A un certain point de vue, la réponse est facile, nous sommes en présence d'un rétrécissement du rectum; mais ce rétrécissement est-il cancéreux, valvu-

cossELiN. Clin. chir. 45

laire ou fibreux, fibreux cicatriciel, fibreux inflammatoire simple ou fibreux syphilitique?

J'affirme d'abord qu'il n'est pas cancéreux, ou, ce qui revient au môme, épilhéliomateux. Certainement le lénesme, la suppuration, l'aspect extérieur et l'amaigrissement de la malade pourraient éveiller cette pensée. Mais quand le rétrécissement cancéreux est assez près de l'anus pour donner les tumeurs extérieures que nous constatons ici, d'une part ces tumeurs sont bien plus dures que celles que nous voyons, et, d'autre part, il n'y a pas entre elles et le rétrécissement un intervalle clans lequel la muqueuse est lisse et non bosselée, comme cela a lieu sur notre malade. En outre, le rétrécissement cancéreux n'est pas aussi régulièrement circulaire ; il est habituellement garni de bosselures ou mamelons que nous ne voyons pas dans le cas actuel; il est un peu moins résistant, se laisse franchir, en forçant un peu, et quand le doigt l'a franchi, on sent encore au-dessus des inégalités ou mamelons. Ce qui domine ici, c'est la régularité du contour, et sa consistance uniformément dure, avecla coïncidence, à l'extérieur, de tumeurs qui ne sont ni des hémorrhoïdes, ni des squinhes et qui ont tout à fait l'aspect des condylômes. Faut-il ajouter que le cancer du rectum est bien rare sur des personnes aussi jeunes?

Puis-je considérer ce rétrécissement comme valvulaire? Nullement. Qu'est-ce en effet, que le rétrécissement valvulaire, forme un peu vague, il faut en convenir, dont je trouve la mention et la description dans quelques auteurs, et notamment dans un mémoire, déjà ancien, deBérard et Masheurat-Lagémard (l)et dans celui de Demarquay (2)? Celte forme est trop rare pour que j'aie pu par moi-même en étudier à fond Fétiologie et les caractères cliniques. Si je m'en rapporte à ce que j'ai lu sur ce sujet, et au seul fait que j'aie pu observer sur une jeune personne de la ville, sur

(t) Béraid et Masiieural-Lagémard, Sur les rétrécissements du rectum. Gazette médicale de Paris, 1839, p. U6.

(2) Demarquay, Rétrécissement valvulaire du rectuvi. Journal V Expérience, L IX, 1812, p. 273.

RÉTRÉCISSEMENT RECTAL D'ORIGINE CHANCREUSE. 707

laquelle la lésion était probablement congénitale, le rétrécissement valvulaire est celui dans lequel la cavité de l'intestin est interceptée transversalement par une sorte de diapbragme, percé d'un trou plus ou moins étroit, à contour mince mais dur et inextensible. Or, sur notre malade, rien de semblable n'existe. Je ne sens pas une membrane ou valvule percée d'un trou, je sens une portion spbinclérienne qui, sans être mamelonnée et bosselée, a plus de consistance et est un peu moins extensible ■qu'à l'état normal, et je trouve au-dessus de cette portion sphinctérienne un cercle rigide circonscrit par toute la paroi rectale €t non par une membrane ou repli muqueux détaché de cette paroi et s'avançant, en manière de cloison transversale, dans la cavité de l'intestin. Ce cercle appartient-il à un simple anneau, ou n'est-il que la partie inférieure d'une virole de 2 ou 3 centimètres de hauteur? Je ne puis le savoir puisque mon doigt n'a pas franchi l'obstacle. Ce que je vois bien, c'est que la lumière du rétrécissement n'est pas circonscrite par une membrane distincte de la paroi rectale, et voici quelle est l'importance clinique de ce diagnostic. Le rétrécissement valvulaire, quand il existe, est, ou du moins m'a paru être, la seule lésion, tandis que, comme je vais vous le dire tout à l'heure, celui auquel nous avons affaire ici n'est pas la lésion unique. Il en a, au-dessus de lui, une autre bien plus grave, savoir : une érosion très-étendue de la muqueuse rectale (1).

(1) Tout récemment M. P. Reynicr, aide d'anatomie à la faculté de médecine, a publié dans la Gazette hebdomadaire (29 novembre 1878) un mémoire sur les rétré- «issemcnls valvulaires du rectum étudiés surtout au point de vue clinique, et il signale deux caractères principaux qui les distinguent des rétrécissements fibreux d'origine cliancreuse. Le premier c'est que les malades n'ont pas la suppuration et les fausses garde-robes provoquées par la formation et l'accumulation du pus audessus de rol)stacIe. Le second, c'est que, pendant une assez longue période, ils n'ont pas de symptômes fonctionnels intestinaux, ou, quand ils en ont, présentent des phénomènes de rétention plutôt que de la diarrhée. Notre patiente, et la plupart de celles que j'ai observées avec des rétrécissements sypiiilitiqucs du rectum avaient dos besoins fréquents : les uns vrais, les autres faux, et les premiers se satisfaisaient par l'expulsion de matières non moulées, tandis que dans les faits rapportés par M. I». Reynicr, les malades avaient une constipation opiniâtre accompagnée quelquefois de coliques et de vomissements.

Du moment où mon rétrécissement n'est ni cancéreux, ni valvulaire, il faut bien qu'il soit fibreux à la manière de bien d'autres rétrécissements, ceux de l'urèthre en particulier. Je crois que sur ce point il n'y a eu ni difficulté, ni contestation possible, et tous ceux qui auront quelque peu étudié cette maladie sur le vivant, et à plus forte raison ceux qui, comme moi, auront eu l'occasion de l'étudier sur le cadavre, n'bésiteront pas à dire que c'est un rétrécissement fibreux.

Mais où l'embarras commence, et où la controverse est possible, c'est lorsqu'il s'agit de déterminer à quelle variété de rétrécissement fibreux nous avons affaire, et par ces mots je n'entends pas parler des caractères anatomiques, car le tissu fibreux accidentel est anatomiquement à peu près partout le même. Un peu plus ou un peu moins mélangé de fibres élastiques, un peu plus ou un peu moins résistant, il est partout caractérisé par sa rétractilité, sa consistance et son inextensibilité. Ce à quoi je fais allusion ici, c'est au mode de production, à la pathogénie, et vous allez voir tout à l'heure que cela a de l'importance ; car à tel ou tel mode d'origine, se rattachent, avec une composition anatomique identique, d'autres lésions qui donnent à l'ensemble de la maladie une physionomie particulière.

Pouvons-nous donc admettre ici un rétrécissement cicatriciel? Nous le pourrions, nous le devrions même s'il était démontré que cette femme a eu, à un certain moment, une solution de continuité circulaire, comme je vous ai dit qu'en avaient autrefois les sujets soumis à la cautérisation des hémorrhoïdes, avec le fer rouge, suivant le procédé de Ph. Boyer. Or, noti'e malade n'a eu ni lésion traumatique ni brûlure qui ait pu amener un tissu cicatriciel. Mais n'aurait-elle pas eu une ulcération spontanée, spécifique, dont la cicatrisation aurait amené le rétrécissement que nous voyons en ce moment? Je n'en ai pas la preuve, puisque je ne trouve aujourd'hui ni au-dessous, ni au niveau de la coarctation un reste d'ulcération. Puis-je au moins invoquer en faveur de cette explication des faits observés par d'autres ou par moi-

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même? Ici je retrouve dans mes souvenirs bibliographiques l'opinion exprimée par M. Després (1), sur l'origine du rétrécissement rectal par un chancre phagédénique intra-rectal. Mais je ne crois pas que M. Després ait eu l'occasion de voir ce chancre phagédénique. 'Dans les faits qu'il cite, je trouve bien une ulcération linéaire et verticale de l'anus se prolongeant un peu dans le rectum, mais je ne vois pas l'ulcération circulaire dont la réparation aurait pu donner la cicatrice fibreuse annulaire. Il n'a employé, pour son diagnostic, que le toucher rectal, et ne s'est pas servi du spéculum ani. Or, ce n'est pas avec le toucher qu'on reconnaît une ulcération inlra-rectale, et qu'on peut constater sa présence sur tout le contour de l'intestin. Quant à moi, je vous ai dit précédemment que j'avais vu plusieurs fois, avec le spéculum ani, au-dessus du chancre anal, une rectite, mais cette rectite était sans ulcération, et à plus forte raison sans ulcération phagédénique. Je n'ai donc pas de documents qui m'autorisent à admettre, comme fréquente et ordinaire, l'origine cicatricielle des rétrécissements spontanés, et à présumer que, dans le cas actuel en particulier, la lésion a eu pour point de départ une solution de continuité et une cicatrice.

M. Fournier, dans le mémoire que j'ai déjcà cité, a établi, pour la pathogénie du rétrécissement rectal, deux modes : l'un par ulcération de la région sphinctérienne, ulcération de nature secondaire ou tertiaire, l'autre sans ulcération et par le processus du syphilôme, c'est-à-dire par une hyperplasie spéciale et une tendance à la sclérose, qu'il considère comme se rattachant à la syphiUs constitutionnelle. Mais il ajoute que le premier mode est de beaucoup le plus rare, et pour qui veut bien lire entre les lignes, il est aisé de voir que M. Fournier n'a pas eu l'occasion do l'observer lui-môme; il le suppose et rien de plus. Comme je n'ai pas eu non plus cette occasion, et que, chez la malade d'aujourd'hui, je n'ai aucun antécédent qui m'autorise à croire

(1) Dcsprôs, Archives générales de médecine, mars 1868 et Tmilé de Chirurgie jouriialiére, p. 380.

qu'elle ait eu, à un cerlain moment, unculcération circulaire inlrarectale, je n'admets pas plus l'origine, par la cicatrice d'un ulcère secondaire, que l'origine par l'ulcère primitif phagèdénique de M. Després.

Si ce n'est pas un rétrécissement cicatriciel auquel nous avons affaire, serait-ce donc un fibreux inflammatoire simple? On a parlé quelquefois de coarctations consécutives à la dysenterie, sans expliquer si l'on voulait parler du produit cicatriciel d'une ou de plusieurs ulcérations, ou d'une transformation consécutive à la dysenterie. Quoiqu'il en soit, notre malade n'ayant jamais eu la dysenterie , et nous présentant aujourd'hui des troubles fonctionnels qui, bien qu'analogues à ceux de la maladie en question, doivent être attribués à la lésion actuelle et non à une maladie antérieure du rectum, nous ne pouvons admettre une origine inflammatoire de cette espèce. On a souvent cité une thèse de M. le docteur Perret (1), qui a pour titre : Des rétrécissements inflammatoires du rectum, mais je n'ai trouvé dans ce travail aucun fait probant en faveur de l'opinion qu'une inflammation spontanée ait produit un rétrécissement. L'auteur a tout confondu : les rétrécissements cicatriciels de la brûlure, les congéniaux qui paraissent être habituellement valvulaires, les syphilitiques. Il semble, en un mot, s'être servi de ce mol inflammatoire pour désigner tous les cas dans lesquels la coarclalions'accompagne de phénomènes inflammatoires. Mais il n'a évidemment produit aucun fait à l'appui de l'opinion qu'une phlegmasie simple amène parfois la transformation fd^reuse et le rétrécissement tel que nous le voyons ici; et ce qui m'autorise à nier l'intervention d'une rectite simple dans la production du rétrécissement avec les caractères que nous voyons ici, c'est que j'ai vu, et d'autres chirurgiens ont vu bien des cas de rectites tenant j\ d'autres causes qu'au chancre anal, et celles-ci ne se sont pas terminées par une conslriclion annulaire voisine de

(1) Perret, Sur les rétrécissements du rectum dus à iinllammation. Thèses de Pans, 1855.

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l'anus, avec l'ulcération au-dessus et la sujipuration abondante dont je vous parlerai tout à l'heure. Que de fois nous avons vu l'intérieur du rectum enflammé après des opérations de fistule et de fissure, ou par suite d'hémorrhoïdes, de blennorrhagie rectale, de pédérastie habituelle, et le rectum conserver pendant la durée, souvent très-longue, de la maladie, son calibre normal!

Nous arrivons, messieurs, par exclusion, à l'opiniond'un rétrécissement fibreux syphilitique, et pour m'expliquer sur la signification que je donne à ce mot, je n'ai qu'à compléter l'exposé que vous m'avez entendu faire à l'occasion du chancre anal et de la rectite qui l'accompagne ou la suit.

Je n'ai pas le droit d'admettre que, chez cette malade, le rétrécissement soit la conséquence d'une infection constitutionnelle, parce que je ne vois pas sur elle d'autres accidents de ce genre, et que rien, dans ses antécédents, ne m'autorise à croire qu'il y en ait eu antérieurement. Je me suis déjà expliqué d'ailleurs sur les motifs qui m'empêchent d'admettre l'origine du rétrécissement par une syphilide ulcéreuse secondaire. Ceux qui admettent que les rétrécissements pareils à celui-ci sont diathésiques et tertiares, me diront : vous n'observez pas en ce moment sur votre malade de symptômes constitutionnels; mais ne' voyonsnous pas souvent les accidents tertiaires chez des sujets sur lesquels nous ne trouvons pas en même temps, et nous ne connaissons pas, dans les antécédents, d'autres symptômes de syphilis, et doutons-nous pour cela de la nature tertiaire de ces accidents? Sans doute; nous jugeons tout par comparaison, et nous admettons qu'une lésion est syphilitique tertiaire, parce que nous avons vu d'autres sujets chez lesquels cette étiologie était évidente, et chez lesquels d'ailleurs la connaissance de cette étiologie conduisait à l'emploi de moyens thé-' rapeutiques spéciaux et efficaces. Or, ici, je me trouve en présence d'une maladie que j'ai vue commencer etse développer, avec les mêmes caractères, sur d'autres sujets observés par moimême de bonne heure et assez longtemps pour avoir été sûr qu'ils

n'avaient jamais eu la syphilis conslilutionnelle. Je sais, d'autre part, que celte maladie ne guérira pas par le mercure et l'iodure de potassium. J'ai donc le droit de vous dire avec assurance que ce rétrécissement du rectum n'est pas un accident tertiaire.

Il est vrai que je me trouve, sur cette question de patliogénie, en contradiction avec beaucoup de personnes, et notamment, pour nem'occuper que des Français, avec MM. Fournier etMollière, que j'aicitésdéjà à proposdu chancre anal, avecMM. Trélat etDelens (1), Louis JuUien (2). Ces confrères et bien d'autres, à l'étranger, veulent absolument que les transformations fibreuses du rectum, pareilles à celles que nous voyons ici, soient syphilitiques constitutionnelles et tertiaires. Comment donc expliquer cette d'.vergence entre eux et moi? Par un seul motif, c'est qu'ils n'ont pas vu ce que j'ai vu, et qu'ils jugent la question avec le raisonnement et non avec l'observation. En effet, dans la pratique, on rencontre deux ordres de faits : des rétrécissements du l'ectum déjà anciens, dont on n'a pas vu le début, et d'autres qui commencent et dont on peut suivre l'évolution. Mes contradicteurs n'ont vu que le premier de ces ordres de faits; parmi les sujets qu'ils ont observés, quelques-uns avaient eu la syphilis constitutionnelle, les autres ne savaient pas l'avoir eu et n'en montraient aucune Irace. On a donc raisonné pour les premiers de la façon suivante : il y a vérole constitutionnelle et rétrécissement rectal, donc ce dernier dépend de la diathèse syphilitique; etpour les seconds, de cette antre façon : nous n'avons pas la preuve qu'il y ait eu cette fois une syphilis constitutionnelle; mais comme nous ne pouvons pas comprendre la lésion rectale autrement, nous admettons que cette lésion est un accident tertiaire.

Quant à moi, qui ai suivi à l'hôpital de Lourcine deux malades chez lesquelles j'ai vu le chancre anal commencer, puis larectite se développer, puis le rétrécissement se former, sans qu'un seul

(1) Article RECTUM du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 3^ série, l H.

(2) Louis JuUion. Traité des maladies vénériennes, Paris 1878.

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instant j'aie vu survenir les accidents secondaires; comme, sur quatre autres femmes, chez lesquelles je n'ai pas vu le chancre initial, le rétrécissement était récent, et les malades sont restées assez longtemps sous mes yeux pour que les accidents constitutionnels que je cherchais tous les jours aient dû se montrer s'ils avaient existé, j'ai bien le droit de croire et d'affirmer que le rétrécissement du rectum n'est pas l'expression de la diathèse syphilitique.

Mais alors, qu'est-ce donc que j'entends par un rétrécissement syphilitique, et comment puis-je vous en expliquer la pathogénie sur la malade dont nous nous occupons en ce moment? Je vous l'ai dit suffisamment à propos du chancre anal.

Cette femme a certainement eu un chancre de l'anus; il est cicatrisé actuellement, cela est vrai, mais les condylomes qui persistent en sont un indice irrécusable. Elle a eu pendant ce chancre une rectite semblable à celle de la malade dont je vous ai parlé précédemment (page 684' et suiv.). Cette rectite a monté jusqu'à la limite de la portion sphinctérienne, et là, au lieu de se terminer par résolution, au moment où elle était à l'état plastique, elle s'est terminée par transformation fibreuse ou sclérose avec rétraction.

Pour moi, en un mot, j'ai pu dire que cette maladie était syphilitique, parce qu'elle était consécutive à un chancre syphilitique, infectant ou non. Mais comme cette expression de rétrécissement syphilitique a pu faire donner à ma pensée une interprétation qui n'était pas juste, je dirais volontiers que le rétrécissement est d'origine chancreuse, ou bien, admettant la dénomination de M. Fournier, je dirais, si vous voulez, que cette femme a eu un syphilome, et que ce syphilome, après avoir passé par sa première phase, le chancre, et par sa seconde, la rectite, est arrivé à sa troisième, le rétrécissement fibreux. Seulement vous voyez qu'au lieu d'admettre un intervalle plus ou moins long entre le chancre et le rétrécissement, et de mettre les condylomes, la rectite el la sclérose sur le compte d'une infection pouvant avoir pour ori-

gine un chancre de toute autre région, je prétends que les lésions se sont développées successivement les unes peu de temps après les autres, le chancre anal ayant été l'origine de tout, et fort de mon observation personnolle, j'émets comme un axiome cette proposition, qu'on n'a pas un rétrécissement de celte sorte si l'on n'a pas eu d'abord un chancre de l'anus, et qu'il n'est pas nécessaire que ce chancre ait été infectant.

Mes honorables collègues MM. Trélat et Delens, frappés sans doute par l'observation de quelques anciens rétrécissements, ont émis cette opinion, qu'il s'agissait là d'un accident constitutionnel, mais arrivant plus lard que le tertiaire, et ils en ont fait un accident quaternaire, qui se montrerait à l'âge moyen de la vie. Ici je suis encore obligé de dire qu'on s'est trompé, parce qu'on n'a pas assez vu. Le fait que je signale en ce moment, ceux que j'ai rapportés dans ma leçon sur le chancre de l'anus, et presque tous ceux que j'ai observés, se rapportent à des femmes jeunes, de vingt à Irente ans; dans les cas rares où j'ai vu la maladie rectale coïncider avec une syphilis constitutionnelle, c'était à des manileslalions secondaires, syphilide papuleuse, plaques muqueuses de la gorge que nous avions à faire, de telle sorte qu'en m'appuyant sur l'observation, je suis autorisé à dire, contrairement à MM. Trélat et Delens, que le rétrécissement commence plus souvent dans la jeunesse que dans l'âge mur, qu'il se développe tantôt sans symptômes constitutionnels de syphilis, tantôt concurremment avec des symptômes constitutionnels, mais secondaires, et peu de temps après le chancre initial.

Du reste, cette divergence d'opinion entre les auteurs si recommandables que je viens de citer et moi-même, vous montre une fois de plus combien cette question de pathogénie est difficile, et avec quelle attention il faut se préserver de l'intervention trop prompte du raisonnement. Certainement, quand j'avance que le rétrécissement rectal est produit par une inflammation spéciale indépendante de la diathèse syphilitique, on peut dire que je raisonne, en ce sens que je fais une interprétation particulière

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des phénomènes pathologiques dont j'ai été témoin. M. Fournier raisonne à son tour lorsqu'il décrit un accident tertiaire à évolution spéciale, et MM. Trélat et Delcns raisonnent également lorsqu'ils parlent d'un phénomène quaternaire. Mais la différence capitale qui existe entre mes collègues et moi, c'est que je raisonne après avoir vu un plus grand nombre de faits qu'eux, et surtout après avoir eu l'occasion, qu'ils n'ont pas eue, de suivre ces faits depuis leur début jusqu'à leur fin.

Et mes contradicteurs, s'ils ne veulent pas se laisser convaincre par mes observations personnelles de rétrécissement naissant, resteront toujours embarrassés par ces deux autres arguments : i° le rétrécissement syphilitique du rectum est bien plus commun chez la femme que chez l'homme; 2" il ne guérit, nia sa période initiale, ni à sa période ultime par le mercure et l'iodure de potassium.

Un mot sur chacun de ces arguments : 1° MM. Fournier, Mollièrc, Julien, Trélat et Delens reconnaissent qu'en effet le rétrécissement du rectum est beaucoup plus commun chez la femme que chez l'homme, et ils ne se l'expliquent pas. En effet, si c'est un accident tertiaire, pourquoi donc l'homme n'en serait-il pas atteint aussi souvent que lafemme?Yoyez, au contraire, avec la pathogénie que je vous ai donnée, combien la chose est simple. II faut un chancre anal pour faire naîti'e la rectite spéciale et toute locale qui se termine par un rétrécissement. Eh bien, l'observation a surabondamment démontré que les femmes ont des chancres à l'anus bien plus souvent que les hommes, et cela parce que, outre la cause inavouable commune aux deux sexes, les femmes ont une cause spéciale bien connue, et dont j'ai précisément été témoin sur mes malades de l'hôpital de Lourcine, l'inoculation à l'anus du pus chancreux de la vulve. Vous voyez bien que si le syphilome était un accident tertiaire, il se développerait à la suite du chancre de toutes les autres régions, chez l'homme aussi bien que chez la femme. C'est parce qu'il est la conséquence locale du chancre de l'anus, et parce que ce dernier est relative-

ment plus fréquent chez la femme, c'est pour cela, dis-jc, que la maladie dont je m'occupe est plus commune chez elle.

2" Quant à la non-guérison par les spécifiques, mes contradicteurs en conviennent tous. Je demande alors pourquoi ils tiennent tant à faire du rétrécissement un accident tertiaire. TIs insinuent, il est vrai, et M. Fournier en particulier, que, si Toi) est appelé de très-bonne heure, on peut, avec le mercure et l'iodure de potassium, en arrêter le développement. Mon savant collègue ne cite pas de fait à l'appui de cette opinion, et s'il en citait, ce seraient des cas semblables à celui de la page 685, dans lesquels, prise au début, la rectite se serait terminée par résolution. Que cetle résolution ait pu avoir lieu quelquefois malgré le mercure, je le veux bien; mais ce n'est certainement pas lui qui a procuré la guérison, et je vous ai suffisamment montré qu'avec des soins minutieux et un pansement particulier du chancre initial, on pouvait arrêter la rectite menaçante, et obtenir la résolution avant la transformation fibreuse. D'ailleurs, pour la malade actuelle, et nous en voyons beaucoup qui sont dans ce cas, le chancre initial a disparu depuis longtemps, le rétrécissement est fait, et l'expérience m'a démontré que, dans cette condition, il est incapable de disparaître sous l'influence des spécifiques.

Pronostic. — J'arrive, messieurs, à un nouveau point de l'histoire de cette malade qui va vous démontrer plus amplement la stérilité de la doctrine qui s'obstine à faire du rétrécissement chancreux un accident tertiaire. Que deviendra celte femme, si nous ne la traitons pas? Que deviendra- t-elle aussi quand nous l'aurons traitée de notre mieux? La réponse se résume en ces deux mots : elle ne guérira probablement pas, et elle sera longtemps menacée de tuberculose.

Elle ne guérira probablement pas, pour deux motifs : d'abord parce qu'il en est du tissu fibreux accidentel qui constitue le rétrécissement rectal comme de celui qui entre dans la structure de l'uréthre. Quoi que nous fassions, il persiste et conserve son caractère rétraclilc. A la longue, et sous l'influence d'une dila-

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talion souvent répétée, il peut se ramollir et devenir un peu plus extensible; mais celte amélioration ne va jamais jusqu'à un retour de la capacité normale. Or, tant qu'une portion du tube digestif est rétrécie, les fondions de l'appareil entier restent en souffrance.

De plus, celle malade rend actuellement du pus, et il est probable qu'elle en rendra longlemps encore. D'où vient ce pus? Ce n'est pas de la portion sphinclérienne du rectum, car il est trop abondant pour être formé par une aussi petite surface muqueuse, et d'autre part nous avons vu avec le spéculum, que celle partie est dépourvue d'ulcération.

J'ai décrit dans mon travail de 1854, d'après trois autopsies que j'avais eu l'occasion de faire, et j'ai rencontré depuis, sur deux autres cadavres, la lésion qui est la source de celle suppuration. C'est une grande ulcéralion qui commence au-dessus du rétrécissement, qui fait tout letour de l'inleslin, et qui remonte jusqu'à 5 et 6 centimètres au-dessus de la coarctalion. J'ai fait représenter celle lésion en 4854 sur les deux figures coloriées que je mets sous vos yeux. Vous pourrez juger, d'après ces figures, de l'étendue de la solution de continuité; elle ne m'a pas semblé formée par unedeslruction de toute l'épaisseur de la membrane muqueuse; j'ai dit en 1854 que cette destruction me paraissait incomplète, c'est-à-dire qu'elle se produisait aux dépens de l'épiderme et de la couche superficielle du derme, et je me servais du mot exulcéralion pour la caractériser. L'autopsie qu'a publiée M. Malassez en 1872 vient à l'appui de cette manière devoir (1); car il a trouvé au microscope des glandes intactes appartenant à la muqueuse, et n'a pas retrouvé l'épilhélium.

Celte ulcéralion joue un grand rôle dans le pronostic, car il me paraît bien difficile qu'elle se cicatrise, et elle est probablement appelée à fournir longtemps du pus, ce qui est déjà une cause d'épuisement. Ensuite, n'est-il pas à craindre que, sur cette

(1) Malassez, Bulletin de la Société anatomique, 1872.

surface ulcérée, et par suite de son mélange avec des gaz et des matières fétides, le pus s'altère et soit absorbé? Malgré le soin que j'avais pris de décrire cette grande ulcération et ses conséquences possibles, nos auteurs contemporains en ont tenu peu de compte. Je suis étonné surtout que M. Fournier ne l'ait pas rattachée à son syphilomc, et n'en ail pas fait le produit d'une quatrième phase, lapremière étant caractérisée par le chancre initial avec les condylomes, la seconde par la redite, la troisième parla sclérose et le rétrécissement. Certainement il est permis de se demander si celte ulcération existe dans tous les cas de rétrécissement d'origine chancreuse; si elle a toujours la même étendue que sur les quatre malades dont j'ai eu l'occasion de faire l'autopsie; si sa cicatrisation est aussi difficile que je l'ai supposé jusqu'à présent, en invoquant les obstacles apportés au travail réparateur par la présence incessante de matières irritantes et par les contractions réitérées de la couche musculaire, contractions qui sont indiquées par le lénesme pendant la vie et par l'hypertrophie de la couche musculaire sur le cadavre. Mais quand je trouve une malade qui rend une aussi grande quantité de pus, et quand je ne puis voir la lésion qui donne ce pus, je reporte inévitablement mes souvenirs vers cette grande ulcération qui m'a tant étonné, les premières fois que je l'ai rencontrée, et je ne puis me défendre de lui attribuer la suppuration abondante et prolongée qui est un des caractères de cette triste maladie.

Et puisque je suis obligé devons signaler cette ulcération de la région ampullaire du rectum, qui n'avait pas été décrite avant moi, et qui, à mon avis, joue un si grand rôle dans le pronostic, laissez-moi poser devant vous une autre question : est-elle spéciale au rétrécissement d'origine chancreuse, tel que je le comprends, ou bien existe-t-elle aussi dans les rétrécissements cicatriciels de la brûlure, dans ceux qui seraient inflammatoires, et dans ceux, le plus souvent congéniaux, qui ofl'rent la disposition valvulaire? Les faits me manquent pour répondre à celte question. J'ai vainement cherché dans les observai ions de rétrécisse-

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meut non syphilitique la mention de cette ulcération, je ne l'ai trouvée nulle part. Je comprends qu'à la rigueur la coarctalion puisse produire au-dessus d'elle, quelle que soit son origine, une inflammation ulcérative; mais, en attendant que des faits se soient produits pour en donner la preuve, j'incline vers l'opinion que la grande ulcération ampullaire est spéciale au rétrécissement syphilitique, et qu'elle constitue une des parties de cet ensemble bizarre que je réunis, avec M. Fournier, sous le nom de syphiiome.

Mais revenons au pronostic chez notre malade, .l'ai fait comprendre qu'il était grave, d'abord parce qu'il nous est impossible de changer la nature du tissu qui forme le rétrécissement, et ensuite parce qu'en vertu d'une relation sympathique difficile à expliquer, les fonctions digestives restent amoindries tant qu'un point du tube digestif a perdu notablement de son calibre, parce qu'en particulier le trouble se traduit par une diarrhée habituelle, et enfin parce que nous avons là une lésion qui produit incessamment du pus, et que la malade s'affaiblira tant par l'abondance de la suppuration que par la septicémie dont celleci peut être l'origine.

Ceci me conduit à la seconde proposition que j'ai établie tout à l'heure, l'imminence de la tuberculose. Dans deux des autopsies que j'ai faites, les femmes sont mortes de tubercules pulmonaires. Sur d'autres, que je n'ai pas suivies jusqu'à la mort, les signes stéthoscopiques m'ont démontré que cette complication était survenue. Je ne prétends pas dire que notre malade, et les autres atteintes de rétrécissement rectal, soient vouées inévitablement à la phlhisie pulmonaire. J'admets même volontiers qu'une prédisposition est nécessaire pour que la lésion intestinale agisse comme cause occasionnelle. Je vous fais seulement observer que la détérioration de la santé peut favoriser la tuberculose et l'amener.

J'ai d'ailleurs vu quelques malades mourir autrement, j'ai cité (c'est le troisième cas d'autopsie de mon mémoire en 1854.) un

cas de mort par lésion cérébrale ; j'ai vu, à l'hôpilal Gochin, une jeune fille mourir de périlonile.

Bref, épuisement progressif, imminence de mort par tuberculose, par péritonite, ou simplement par hecticité, voilà ce qui menace les malades atteintes de cette laçon, et ce qui menace en particulier celle dont nous nous occupons en ce moment. Seulement, la gravité du pronostic est atténuée par ce fait que la vie peut se prolonger si la malade est soignée, et, il faut bien le dire, soignée sans relâche. J'ai suivi plusieurs années, après leur sortie de l'hôpital de Lourcine quelques-unes des malades chez lesquelles la santé, grâce aux soins qu'elles consentaient à recevoir, restait assez bonne, malgré la persistance du rétrécissement et de la suppuration intra-rectale. J'en ai montré souvent une à l'hôpital de la Pitié qui venait tous les six ou huit mois se soumettre à la rectotomie interne, et qui introduisait elle-même un dilatateur. Elle se portait assez bien et ne devenait pas tuberculeuse. Mais je l'ai perdue de vue, de même que toutes les autres, et je ne puis dire pour elle qu'une chose, c'est que la thérapeutique dirigée par moi pendant quatre ou cinq années, a maintenu la santé dans un état assez satisfaisant pour que la tuberculose et l'hecticité mortelles ne soient pas intervenues.

Vous voyez encore en ce moment (août 1878) au n° 24 de notre salle Sainte-Catherine une fille de vingt-quatre ans, que je soigne depuis trois années, que j'ai vue en avril 1875 avec le chancre initial et le début du rétrécissement, et chez laquelle, malgré le traitement mercuriel que j'avais été conduit à lui donner par la coïncidence d'accidents secondaires incontestables, malgré les soins locaux, le rétrécissement s'est accru pendant son séjour à l'hôpital. Je lui ai fait deux fois la rectotomie interne multiple, une fois la rectotomie linéaire avec le cautère Paquelin ; j'ai conseillé, ce qui a toujours été fait irrégulièrement à cause d'une sensibilité très-vive du rectum, l'emploi d'un dilatateur, j'ai prescrit des toniques fréquents de tout genre. Bref le rétrécissement existe toujours, et malgré le retour des mauvaises diges-

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lions, malgré la diarrhée récidivante, malgré la persistance des faux besoins, et l'expulsion d'une notable quantité de pus, la santé se soutient. Il y a bien un peu de toux, quelques craquements au sommet, gauche. Mais l'embonpoint et les forces persistent; la fièvre n'arrive pas. Bref je crains une tuberculose, mais elle est loin d'être évidente, et j'espère qu'elle sera ou évitée ou tout au moins reculée, si la malade veut bien suivre le conseil de se laisser toujours soigner,

Trailement. — Ou'allons-nous donc faire à notre malade. D'après tout ce qui précède, j'espère peu la guérir, je ne prétends que prolonger le plus longtemps possible son existence.

Pour cela, j'ai trois indications à remplir : dilater et maintenir dilatée autant que possible la coarctation ; diminuer la suppuration de la région ampullaire, ou tout au moins empêcher le séjour et le croupissement du pus; combattre la chloro-anémie et les troubles digestifs.

Première indication. — II est certain que chez cette malade, comme chez toutes les autres atteintes de la môme façon, l'altération des fonctions digestives et de la santé est en rapport avec r étroitessc du rétrécissement, et les faits dont j'ai été témoin m'ont démontré qu'après les opérations qui élargissaient le rétrécissement et donnaient un passage plus facile aux matières fécales et au pus, la santé générale s'améliorait d'une façon notable. Malheureusement le résultat obtenu ne se maintient pas, et il faut non-seulement essayer de conserver, par l'introduction fréquente d'un dilatateur, le résultat obtenu, mais revenir de temps en temps à une opération sanglante (i).

(^Aujourd'hui nous avons à choisir entre la rectoloinic interne mulliplf, nu la rcctotornii; linéaire. M. Vei'neuil a eu certaiiieinonl une très-lionne iiitcnlioii lorsqu'il a proposi' et exécuté cette rlornièrc. Il espérait qu'en fendant toute l'épaisseur du rectum depuis le rétrécissement jusqu'à l'anus, il obtiendrait nii tissu cicatriciel élargissant assez la paroi rectale pour r|ue le rétrécissement ne se reproduisît pas, ou se reproduisît très-tardivement. Le., choses ne se sont pas l'éalisées de la sorte sur la maladie (pii est encore en ce momtut dans nos salles, ni sur une autre que j'ai oj)érée égalcineut avec le cautère l'aquelin en 1878. L'une et l'autre ont parfaitement guéri de l'opération. Mais l'une et l'autre ont eu uiu; récidive prompte du rétrécissement, cossELi.N. Clin. chir. 111. 4.r;

J'ai ù choisir entre la dilatation mécanique au moyen d'un instrument et les incisions multiples et peu profondes du rétrécissement (reclotomie interne). Je laisse de côté pour le moment les dilatateurs. Parmi ces instruments, il en est qui sont combinés de façon à obtenir la dilatation brusque. Je les rejette absolument, car la coarclation est tellement étroite et tellement rigide, que si je voulais écarter violemment les branches de l'instrument destiné à cette variété de dilatation, je m'exposerais à déchirer toute l'épaisseur du rectum, et à provoquer la formation d'un phlegmon diffus périrectal, et probablement d'origine stercorale. Pour ce qui est des dilatateurs progressifs, la rigidité et l'étroitesse de l'obstacle ne permettraient pas de les employer avec succès. Le procédé de l'incision multiple peu profonde, intéressant en quatre points le tissu morbide, sans en dépasser les limites, est celui que j'ai employé le plus souvent, et auquel je donnerai encore la préférence pour notre malade.

Elle a été préparée à l'opération par un grand lavement qui a été administré ce matin, et qui a été rendu de suite. La malade va être endormie avec le chloroforme, et couchée sur le côté comme pour l'opération de la fistule à l'anus. Je porterai dans le rectum mon index gauche bien graissé, et je ferai glisser le long de ce doigt la lame d'un bistouri boutonné, que j'ai eu soin d'entourer d'une petite bande, jusqu'à un centimètre de son extrémité, en vue de protéger contre l'action de l'instrument et mon doigt et les points de la paroi rectale que je ne dois pas toucher. Je glisserai la portion disponible de la lame dans la coarctation, et la portant à droite, j'inciserai la bride circulaire dans l'étendue de deux à trois millimètres. Je porterai ensuite la lame à

on môme temps qu'elles ont conservé la suppuration abondante de la portion auipnllaire. M. Verneuil, dans les faits qu'il a cités, n'a pas parlé de cette suppuration et de la grande ulcération qui la produit. Ces phénomènes manquaient-ils sur les malades qu'il a observés? ou bien existaient-ils, et notre collègue n'y a-t-il pas attaché d'importance? Je ne sais; mais en tout cas, avant d'admettre une guérison et môme une amélioration durable, il faudrait savoir ce qui est advenu de cette suppuration profonde, après le traitement qui a été mis en usage.

RÉTRÉCISSEMENT RECTAL D'ORIGINE CIIANCIŒUSE. 723

gauche, puis en avant, puis en arrière, et j'inciserai de même sur ces divers points. Lorsque j'aurai fait ces quatre incisions, je verrai si mon doigt pénètre aisément dans le rétrécissement; s'il n'y pénètre pas, j'agrandirai une ou deux de mes incisions, et plutôt les latérales que les deux autres. Puis, quand j'aurai constaté que le doigt peut entrer, et qu'en conséquence une dilatation notable a été obtenue, je placerai une grosse mèche de charpie, que je renouvellerai les jours suivants.

Lorsque au bout d'une quinzaine de jours j'aurai le droit de penser que chacune de mes incisions s'est cicatrisée en laissant un intervalle entre les bords, j'emploierai matin et soir le dilatateur en cire d'un centimètre ou un centimètre et demi de diamètre à sa grosse extrémité, et peu à peu j'habituerai la malade à le placer elle-même, ce qu'elle fera aisément si la sensibilité n'est pas trop grande; ce que j'aurai beaucoup de peine à obtenir, si l'introduction est très-douloureuse, comme je l'ai vu pour quelques femmes.

S'il ne survient pas de complication, telle qu'un phlegmon périrectal ou une péritonite, la malade ira un peu plus facilement à la garde-robe, expulsera par exemple des matières rubanées, au lieu des matières pâteuses ou liquides qu'elle rejettedepuis longtemps. Le pus sortira plus facilement et séjournera moins; l'appétit et les forces reviendront. Ces résultats se maintiendront un certain temps, si la malade a la volonté et le courage de se servir du dilatateur; mais ils seront de très-courle durée dans le cas contraire.

Deuxième indication. — Que faire contre la suppuration de la région ampuUaire? Le mieux serait assurément d'obtenir la cicatrisation, et surtout la cicatrisation sans augmentation du rétrécissement, de la grande ulcération que nous savons exister au-dessus du rétrécissement. Mais nous sommes absolument impuissants à cet égard, et j'ai dit plus haut que c'était la plus sérieuse des raisons pour lesquelles la maladie reste si souvent incurable. Ce que nous pouvons (aire d'abord, c'est d'empêcher

724 MALADIliS DE L'ANUS ET DU RECTUM.

le croupissement du pus, et par suite la résorption de ses matériaux devenus putrides. La dilatation que j'aurai obtenue au moyen des incisions multiples, et que j'espère maintenir un certain temps par l'usage du dilatateur, favorisera déjà l'issue du pus, et empêchera l'altération qui pourrait résulter de. son séjour. J'engagerai la malade à prendre un lavement au moins tous les matins, afin d'entraîner ce qui pourrait rester de pus. Deux ou trois fois par semaine, je ferai ajouter à ce lavement un demigramme d'iodure de potassium, dans l'espoir d'améliorer l'état de la surface ulcérée.

Troisième indication. — Pour combattre l'épuisement et la tendance à l'heclicité et à la tuberculose, je conseillerai d'abord une hygiène aussi régulière que le permettra la position sociale de cette femme, l'abstention des grandes fatigues, et l'alimentation substantielle. Je prescrirai ensuite des médicaments fortifiants et toniques : tantôt les préparations ferrugineuses, tantôt le vin de quinquina, par moments un peu d'iodure de potassium.

Je recommanderai surtout à la patiente de venir et de se soumettre à une nouvelle rectotomie interne toutes les fois qu'elle remarquera une diminution du calibre des garde-robes, et l'aggravation des coliques et de la diarrhée, qui sont les conséquences habituelles d'une augmentation trop grande de la constriction. Car cette rectotomie interne et partielle a sur la rectotomie externe et complète l'avantage de pouvoir être répétée plus souvent, en donnant à peu près les mêmes résultats, quant à la durée de l'amélioration.