MESSIEURS

Je vous ai fait connaître mes idées et ma pratique sur l'étranglement herniaire en général et sur celui de la hernie inguinale en particulier. Elles se résument ainsi: réduire le plus tôt possible, en faisant le taxis avec anesthésie, si l'élrangiement n'est pas trop ancien; opérer immédiatement, si le taxis n'a pas réussi; opérer d'emblée, lorsque l'étranglement est assez ancien pour que l'on doive craindre la rentrée dans le ventre d'un intestin gangi^ené ou déjà perforé. Mais la hernie étranglée est une maladie si variée dans ses manifestations, que de temps en temps on rencontre des faits qui semblent en désaccord avec les doctrines et avec la pratique, et qui jetteraient du doute dans les esprits, si l'on ne voulait pas considérer que ces faits sont exceptionnels, et ne doivent pas servir à asseoir un jugement absolu sur la thérapeutique.

I. Ainsi je VOUS ai dit que, d'après les notions fournies par l'ensemble de mes observations, j'étais autorisé à croire que l'éti'anglement augmentait peu à peu, c'est-à-dire se serrait de plus en plus pendant un certain nombre de jours, et je vous ai laissé entendre que, pendant les premières heures, le principal symptôme était l'irréductibilité, mais que la douleur était ou très-supportable ou nulle, et que les vomissements n'étaient pas trop fréquents.

Mais nous rencontrons de temps à autre des malades chez lesquels, en même temps que l'irréductibilité se prononce, les dou' leurs, au niveau de la hernie et dans tout le ventre, prennent une telle violence et réagissent tellement sur l'économie qu'on croirait à un étranglement des plus serrés; on est étonné plus tard de la facilité avec laquelle on fait rentrer cette hernie.

J'ai été témoin d'un fait de ce genre à la Pitié, en 1860, sur Une jeune fille (Marie M.) de 25 ans. Elle ne s'était jamais connu de hernie, lorsque, dans la soirée du 9 août 1860, elle sentit, à la suite d'un effort pour rouler une brouette, un gonflement survenir dans l'aine gauche. Dans la journée du 10, elle s'aperçut que le gonflement était un peu sensible, lorsqu'elle y touchait. Néanmoins elle ne souffrit pas assez pour s'en occuper, travailla, mangea et dormit ce même jour comme à l'ordi^ naire. Mais le 11 au matin ehe se sentit plus mal à son aiscj eut une garde-robe, déjeuna, puis au bout de deux heures vomit son déjeuner^ et sentit dans sa tumeur des douleurs de plus en plus vivesi

Je la vois ce même jour (11 août) à six heures du soir, environ douze heures après le début, et je trouve dans l'aine gauche, sur le trajet inguinal et ne franchissant pas l'anneau, une tumeur grosse comme un petit œul de poule, très-tendue, excessivement douloureuse à la moindre pression. Cette tumeur est le siège en outre de douleurs violentes qui obligent la malade à se tenir immobile sur le côté gauche, les jambes fléchies sur les cuisses, les cuisses sur le ventre, et le tronc infléchi en avant, comme

ipour relâcher davanlage la région malade. La jeune fille accuse icn même temps des souffrances très-vives dans le ventre, et la jpression de cette partie est presque aussi douloureuse que celle Jde la tumeur.

La cuvette placée à côté de la malade contient le produit de clrois vomissements qui ont eu lieu depuis deux heures; ils sont kformés de matières liquides et jaunâtres. Il y a de temps en temps ildes éructations, la figure exprime une grande souffrance, et l'on . entend à tout instant des gémissements et parfois des cris provoqqués par la douleur.

La prolongation de la tumeur, sous forme de corde, dans le vventre, la lenteur avec laquelle les accidents s'étaient montrés aaprès l'apparition de cette tumeur, la persistance même de l'apppélit et de l'aptitude au travail pendant la journée du 10, me lifirent d'abord songer à une épiplocèle étranglée. Mais la hernie l'épiploïque n'est habituellement pas aussi douloureuse. Elle ne le ilJevient que quand par hasard l'inflammation concomitante se

[termine par suppuration, et alors ce n'est pas dès le premier ou te second jour que les souffrances apparaissent, c'est le quairième, cinquième ou sixième; de plus, je n'ai pas vu, dans les fcas rares d'épiplocèle suppurée que j'ai rencontrés, la douleur «rendre cette intensité.

D'ailleurs l'épiplocèle étranglée et enflammée ne donûe pas inabituellement une tumeur aussi tendue et rénitente que l'était ccelle-là, et ne provoque pas les vomissements, l'éructation et la iimauvaise expression faciale dont nous étions témoins.

Je pensai donc ou que nous avions affaire à une hernie quij ipprès avoir été simplement épiploïque la veille, était devenue ce qour-là entéro-épiploïque, par l'addition d'une anse intestinale à i'épiploon qui d'abord avait formé seul la tumeur, ou bien à unô :aerniequi de suite avait été entéro-épiploïque, et dont l'étran- ;ljlemenl, d'abord modéré, était promptement devenu assez serré toour ])rovoquer les symptômes violents qui ont Riit décrire par ces auteurs et principalemenf par Scarpa un étranglement aigu.

J'avoue qu'en présence des symptômes dont j'étais témoin, je penchais vers cette dernière opinion, et tenant compte d'autre part de la variété évidemment interstitielle de hernie inguinale dont il s'agissait, de la probabilité d'un étranglement à l'orifice supérieur, de l'âge du sujet, et de l'intensité fréquente de la cons- Iriction dans ces conditions, je craignais de ne pas réussir par le taxis. 11 n'y avait d'ailleurs pas moyen d'y songer sans anesthésie, tant le moindre contact était douloureux. J'endormis donc la malade complètement avec le chloroforme, et quel fut mon étonnement de sentir la hernie rentrer en moins d'une demi-minute sous une pression très-modérée !

Je noterai, en passant, que la malade était au troisième jour de ses règles, et que l'anesthésie et l'opéralion n'ont exercé aucune influence fâcheuse. Elle sortait trois jours après, avec un bandage que nous l'engagions à porter régulièrement.

J'ai eu, depuis, un cas tout à fait semblable, en 1867, sur un jeune homme de 24 ans, M. de B (1). J'étais appelé auprès de lui à onze heures du soir pour une hernie inguino-scrotale assez volumineuse, habituellement réductible, mais qui, depuis sept ou huit heures, était sortie et ne pouvait être réduite par le malade. Il y avait eu des nausées et un seul vomissement, et la douleur était telle que le patient avait été arrêté de suite dans ses tentatives de taxis, et qu'il poussait des cris au moindre contact de la tumeur, qui était d'ailleurs tendue et rénitente comme le sont les hernies étranglées contenant une anse intestinale. Je ne fus pas moins étonné que dans le cas précédent de voir, après que le malade eut été complètement endormi, cette hernie rentrer avec la plus grande facilité, sous la pression de mes deux mains, en quelques instants.

Nous venons d'être témoins d'un fait analogue sur un homme de 45 ans qui a depuis longtemps une hernie inguino-scrotale droite, habituellement facile à réduire. Elle était sortie, malgré

(1) Je l'ai comptée parmi les hernies inguinales des jeunes gens sur lesquels j'ai fait aisément la réduclion.

ÉTRANGLEMEiS'TS INGUINAUX PEU SERRÉS OU PSEUDO-ÉTRANGLEMENTS. 513

la présence du bandage, le 1" décembre 1868, à huit heures du matin. Le malade avait fait de suite, mais inutilement, de trèsgrands efforts pour la faire rentrer. J'arrive auprès de lui à onze heures, je le trouve horriblement souffrant, poussant des cris aussitôt qu'on touche sa hernie, avec un pouls très-faible, une ligure anxieuse, une grande dépression morale, et faisant tous ses préparatifs pour la mort, tant il se sentait souffrant et malade. Gomme Tirréductibilité datait de quelques heures, et que les vomissements et les nausées n'avaient pas encore paru, je crus pouvoir temporiser. La tumeur était trop douloureuse pour que je pusse la soumettre au Iaxis, et d'autre part le pouls était trop déprimé, quoiqu'il n'y eut ni refroidissement ni cyanose, pour que l'administration du chloroforme fût permise. J'encourageai le malade, je me contentai de lui prescrire un cataplasme chaud arrosé de laudanum, et lui promis de le revoir bientôt. Je revins, en effet, à deux heures et demie (six heures et demie après la sortie de la hernie) je le trouvai plus calme moralement et physiquement, je constatai que la hernie était moins tendue, et je l'attribuai à ce que probablement une partie du gaz était rentrée. Comme le pouls était toujours très-faible, je ne voulus pas encore donner le chloroforme et j'essayai le taxis sans anesthésie. Après trois minutes de pressions méthodiques et modérées, la hernie se réduisit complètement ; je la maintins avec un spica; deux jours après le malade reprenait son bandage habituel et retournait à ses occupations.

Les cas de ce genre se rencontrent quelquefois, mais vous les verrez plus souvent sur des hernies inguinales un peu grosses ' que sur des hernies crurales, et il ne serait pas sage d'appliquer . à tous les étranglements herniaires les enseignements qu'ils nous I donnent.

A leur occasion, j'ai à examiner devant vous deux questions, l'une de théorie, l'autre de pratique :

1° La question théorique est celle-ci : les trois hernies dont je viens de parler étaient-elles réellement étranglées? La facilité avec

GOSSELiN. Clin. Chir. 111.^33

laquelle j'ai obtenu, surtout dans les deux premiers cas, la réduction, pourrait faire mettre la chose en doute. Et, en eiïet, c'est parce qu'ils avaient observe des cas semblables, que les auteurs nous ont décrit, à côté de l'étranglement, des accidents herniaires qu'ils interprétaient d'un autre façon. J'ai longuement parlé ailleurs (1) de l'explication de certaines irréductibilités par l'engouement, par le spasme, l'inflammation, la péritonite herniaire, le pseudo-étranglement. On pourrait dire avec Goursaud que cesherniesn'étaientqu'engouées, c'est-à-dire momentanément trop distendues par des matières intestinales et des gaz, et que la réduction a été facile parce qu'il n'y avait pas eu de constriction capable d'empêcher le passage, àuncertainnioment, de ces matières dans la portion abdominale de l'intestin. On pourrait dire avec t^ichter qu'il s'agissait d'un étranglement spasmodique causé par line contraction momentanée de l'une ou l'autre des ouvertures herniaires, et que la réduction est devenue possible aussitôt que le spasme a eu cessé. On pourrait dire enfin, avec Malgaigne, tjue ces hernies n'étaient qu'enflammées, que l'étranglement était plus apparent que réel (pseudo-étranglement) et que la réduction ëst devenue facile, parce que l'inflammation commençait à se ré-» sOudre et les parties herniées à perdre l'augmentation de volume tjue la congestion leur avait donnée. Mais j'ai fait depuis longtemps à ces trois théories^ et en m'appuyant sur la pratique^ les objections capitales que Voici , d'abord celle de l'engouement par les hiatières fécales n'est pas démontrée par l'observation, ainsi que l*a très-bien établi Malgaigne (2). Quant à ce qui concerne l'engouement par les gaz, il h'est que trop réel; mais, d'après ce que je vous ai dit et ce que tout le monde admet, nous n'avons pas entre la distension gazeuse qui ne serait qu'un engouement, c'est-à-dire une cause passagère d'irréductibilité, et la dis^ tension gazeuse produisant un véritable étranglement, nous

(1) Gosselin, Leçons sur les hernies, pages 73 et suiv.

(2) Malgaigne, Mémoires sur les élranglemenls herniaires, les pscudo-étrangiemenls) Me, (Archives gén. de médecine, octobre 18-11).

n'avons pas, dis-je, une ligne de démarcalion appréciable sur le vivant et qui puisse guider le chirurgien.

Pour ce qui est de l'étranglement spasmodique de Richter par le resserrement des ouvertures, nous ne voyons pas plus sur les anneaux fibreux naturels que sur l'anneau fibreux accidentel constitué par le collet du sac, de fibres musculaires capables de le produire.

Quant au pseudo-étranglement par la péritonite herniaire de Malgaigne, j'ai toujours consenti à l'admettre pour l'épiploon, parce que cette théorie n'a aucune conséquence fâcheuse dans la pratique, l'épiplocèle enflammée par étranglement devant, aussi bien que l'épiplocèle enflammée sans étranglement, être aban^ donnée à elle-même. Mais je n'ai pu admettre cette théorie pour l'intestin, parce que je ne vois pas dans l'inflammation simple les conditions, qui, d'une part, expliquent l'irréductibilitéj et qui, d'autre part, expliquent des troubles fonctionnels semblables à ceux de l'étranglement intestinal réel, tels que les vomissements, la douleur vive, le faciès abdominal. A ces doctrines j'ai substitué, pour l'intestin, celle de l'étranglement peu serré, quij par cela même qu'il n'est pas très-prononcé, est susceptible, à son début surtout, de céder facilement au taxis et surtout au taxis anesthésique bien fait.

Certainement, si je tne plaçais au poitlt de vue auquel s'était placé MalgaignCj le désir d'arrêter la main des rares opérateurs disposés à intervenir trop vite avec le bistouri, je pourrais dire : l'étranglement vrai est l'état qui nécessite un taxis un peu fort et prolongé, ou le débridement immédiat^ etiepseudo-étranglénierit est un état d'étranglement modéré qui n'a pas et n'aura pas besoin du bistouri. Mais je craindrais que ce mot s'il était employé, n'inspirât une sécurité trop grande aux chirurgiens , dans les cas trop fréquents où les symptômes fonctionnels ne sont nullement en rapport avec l'intensité de l'étranglement. Combien de fois n'ai-je pas vu des constrictions herniaires assez violentes pour avoir déterminé promptement la gdilgrènc , la perforation , unô

péritonite et une perturbation générale mortelle, chez des sujets qui avaient eu peu de douleurs, qui, pendant les premiers jours, avaient eu de rares vomissements ou même n'en avaient pas eu du tout, et chez lesquels on aurait pu, à cause de cela, croire à un pseudo-étranglement. En regard de ces faits, placez les trois que je viens de vous relater; les symptômes fonctionnels étaient tellement intenses que l'on aurait pu croire au début d'un étranglement aigu et très-serré, et c'est seulement la facilité de la réduction qui aurait pu faire poser la question de pseudo-étranglement. Je crois donner une interprétation plus juste et plus clinique, en vous disant que nous avions affaire à des étranglements peu serrés.

Seulement il faut reconnaître deux variétés d'étranglement peu serré, l'une dans laquelle la douleur et les symptômes fonctionnels sont modérés et ne font pas naître l'idée d'une intervention indispensable du bistouri, l'autre dans laquelle les phénomènes locaux et généraux offrent d'emblée une intensité telle, que l'on ne peut se défendre de l'idée d'une constriction violente qui nécessite bientôt un débridement.

Que faut-il donc penser des faits de cette seconde catégorie, et quelle explication, quelle théorie pouvons-nous donner en présence de ces deux phénomènes contradictoires: symptômes trèsaccusés d'étranglement, et cependant réduction des plus faciles, si l'ons'y prendbien. Jenepuis, Messieurs, invoquericiquela théorie un peu vague, j'en conviens, des idiosyncrasies et des aptitudes individuelles ; peut-être cependant me serait-il permis, en faisant appel aux travaux récents que je vous ai exposés sur le mécanisme (page 457 et suiv.) et à ceux que j'aurai l'occasion de vous signaler (voyez page 566) sur les phénomènes nerveux de l'étranglement, d'en venir à une théorie comparable à celle de Richler sur l'étranglement spasmodique. Je comprends que, chez les sujets très-nerveux et très-impressionnables, les débuts de l'étranglement prennent la forme douloureuse. La maladie commence, ainsi que je vous l'ai déjà dit, par une distension gazeuse; l'anse dis-

tendue vient s'appliquer sur le contour de l'anneau, dont l'extensibilité a été forcée, et qui est revenu ensuite sur lui-même. La constriction reste modérée, parce que cet anneau avait et conserve une certaine largeur. Mais les nerfs intestinaux, qui parcourent le mésentère, sont irrités par cette constriction, s'enflamment, deviennent le siège de douleurs vives, transmettent leur excitation au plexus solaire et à la moelle, et provoquent une action réflexe et par suite une augmentation de la contracture dans les muscles abdominaux. La réduction est empêchée par cette contracture, qui tend incessamment à repousser du gaz dans l'anse intestinale, jusqu'à ce qu'elle aitcédé, soit spontanément, soit sous l'influence du chloroforme; alors l'obstacle disparaît, et la hernie se réduit facilement. M. Berger et M. Paquet, de Roubaix, dont je parlerai plus tard, ont tous deux insisté sur la participation des nerfs de l'intestin aux phénomènes de l'étranglement. Mais ils n'ont eu en vue que les symptômes généraux observés à la fm de la maladie, et ils les ont attribués à des actions réflexes provenant de ces nerfs enflammés et produisant des effets fâcheux sur les grandes fonctions de l'économie. Je propose d'appliquer la même théorie aux phénomènes initiaux insolites, et notamment à cette douleur si violente et à ces vomissements si accusés pendant les premières heures, quand bien même l'étranglement est peu serré. Il est vrai que, pour rendre cette opinion tout àfait acceptable, il seraitnécessaire de voir et de montrer la lésion initiale que nous supposons dans les fdets nerveux. Or cela n'a pas encore été fait. Nul doute qu'il y ait là une étude difficile pour deux raisons : d'abord parce que les filets du grand sympathique qui, pour arriver à l'intestin, accompagnent les ramifications artérielles, sont extrêmement fins, et ensuite parce que l'étranglement peut leur avoir fait subir un ramollissement et des altérations qui en rendent la dissection très-difficile.

En attendant que la démonstration se produise, la théorie est acceptable, parce que cette intervention du système nerveux, au début de la maladie, rend assez bien compte des variations in-

dividnellcs dont nous sommes témoins. Tous les sujets n'ont pas la môme aptitude aux actions réflexes. Geux-Ià seuls ont les phénomènes nerveux de l'étranglement, chez lesquels celte aptitude est très-prononcée. Je comprends d'ailleurs que les phénomènes se produisent plus facilement, si le hasard a fait que l'anneau constricteur reçoive des filets plus gros ou des plexus plus serrés, que s'il reçoit des filets très-ténus, ou des plexus à mailles plus larges, si les filets sont plus abondants, comme cela doit avoir lieu dans les cas d'anse un peu longue, que s'ils sont moins nombreux, comme dans ceux d'anse très-courte ou d'anse incomplète.

2° J'ai dit tout à l'heure que la question devait être examinée aussi au point de vue pratique. Lorsqu'un malade se présente à nous, dans les douze ou quinze premières heures d'un étranglement, avec des douleurs et des symptômes fonctionnels trèsaccusés, qui indiquent bien la constriction d'un intestin, quel moyen avons-nous pour savoir si ces symptômes tiennent à un étranglement très-serré, invincible probablement, ou à un étranglement peu serré avec phénomènes nerveux? Nous n'avons pas d'autre moyen, je vous le déclare, que la tentative de réduction avec chloroforme. Si vous ne réussissez pas après dix ou quinze minutes d'une manœuvre bien dirigée, en soutenant avec une des mains le fond de la tumeur, sans la presser, et la comprimant fortement avec l'autre main au voisinage du pédicule, c'est une preuve que l'étranglement est très-serré, et qu'il faut débrider de suite; si au contraire vous réussissez facilement, c'est une preuve que l'étranglement était peu serré, avec des phénomènes nerveux.

Et c'est le cas de vous répéter qu'en matière d'étranglement rien n'est variable comme les symptômes fonctionnels, et que ce n'est pas avec eux qu'on peut juger la question d'opportunité du débridement. Vous verrez, je le répète encore, des sujets chez lesquels la douleur est nulle, les vomissemsnts rares, et qui n'en ont pas moins un étranglement très-serré, se manifestant tout

simplement, les premiers jours, c'est-à-diro à l'époquo où il est si utile de faire la réduction, par l'irréductibilité et l'inappétence, Le taxis, pendant l'anesthésie, est le seul moyen de diagnostic, en même temps qu'il est le meilleur moyen de traitement, s'il réussit.

II. Du 'pseudo-élranglemenl intestinal dans répiplocèle, et surtout dans Vépiplocèle qui a d'abord été une entéro-épiplocèle. ■ — J'ai dit souvent, dans mes précédentes publications, que la I plupart des faits donnés par Malgaigne à l'appui de sa doctrine I de la péritonite herniaire et du pseudo-étranglement étaient I des cas d'épiplocèle pour lesquels, en effet, l'opération doit être 1 proscrite. Il est rare que l'épiplocèle pure, même lorsqu'elle est I étranglée, donne le change et lasse croire à une cniérooèle; car ' elle n'est pas aussi douloureuse que cette dei'nière, elle ne produit pas, comme elle, l'inappétence et la suppression des gaz stercoraux ; elle ne donne pas une tumeur aussi tendue et aussi résistante, parce qu'elle ne contient pas de gaz, et que la sérosité n'est pas aussi rapidement et en aussi grande abondance exhalée dans le sac herniaire. Le chirurgien qui étudie bien son malade peut donc reconnaître qu'il a devant lui assez de temps pour s'ô^ claireraumoyen d'un purgatif. Si celui-ci amène des garde-robes, la question est jugée : il n'y a pas d'étranglement intestinal. Certainement, on pourrait, dans le doute, faire le taxis anesthésique. S'il réussissait, la question serait encore jugée. Mais s'il ne réuS" sissait pas, la question resterait toujours indécise.

Où l'embarras est plus grand, et où l'erreur de diagnostic est plus facile, c'est lorsque le taxis a eu pour résultat de faire rentrer l'intestin sans faire rentrer l'épiploon. Ici deux cas peuvent se présenter : ou bien le chirurgien a senti nettement, pendant le taxis, la tumeur diminuer, mais il a lutté vainement contre une dernière portion qui est restée irréductible. Si la diminution s'est faite avec gargouillement, il ne reste aucun doute, el l'on est autorisé à croire que l'intestin est rentré, et que l'épiploon, soit parce qu'il est adhérent, soit, parce qu'il est trop volumineux,

est resté dans le sac. Si, comme cela arrive souvent dans ces cas d'entéro-épiplocèle, le gargouillement ne s'est pas fait entendre, et que cependant la diminution de volume soit très-appréciable, il est encore permis dépenser que l'intestin, par cela même qu'il n'a pas pris d'adhérences, et qu'il en prend moins facilement et moins vite que l'épiploon, s'est réduit, et on prescrit immédiatement, pour acquérir une certitude complète, le purgatif d'exploration.

D'autres fois la réduction s'est faite sans qu'il y ait eu de gargouillement et sans que la diminution de volume ait été appréciable. Cela arrive lorsque, l'épiplocèle étant très-volumineuse et la sérosité s'étant épanchée en abondance dans le sac, l'anse intestinale est très-courte et même incomplète. En pareil cas. Messieurs, l'erreur est inévitable. On se trouvait en présence d'un malade qui avait depuis 12, 24, 36 heures des symptômes avérés d'étranglement. On a fait le taxis anesthésique méthodiquement; la tumeur a persisté. L'application du précepte général que j'ai posé, et dont je continue à maintenir la justesse, conduit à faire une opération qui, en réalité, est inutile.

Je me suis trouvé deux fois en présence de faits de ce genre. Dans les deux cas il s'agissait de hernies inguino-scrotales assez volumineuses, très-tendues, douloureuses à la pression, surtout au niveau du pédicule. Les vomissements, l'absence d'émission stercorale par l'anus, l'inappétence, la constipation, ne me permettaient pas de douter qu'il y avait un étranglement intestinal; l'épiplocèle concomitante était probable; mais l'abondance de la sérosité dans le sac ne permettait pas de sentir l'empâtement propre à l'épiploon. L'étranglement datait chez l'un de 40 heures, chez l'autre de 26. Les malades ont été endormis, j'ai moi-même fait le taxis pendant douze et quinze minutes, je n'ai rien senti céder et j'ai immédiatement procédé à la herniotomie. Dans les deux cas, le débridement sans ouverture du sac n'a pas permis la réduction. J'ai donc ouvert le sac, j'y ai trouvé beaucoup de liquide, et une grande quantité d'épiploon rouge et

boursouflé. J'ai soulevé cet cpiploon pour chercher derrière lui l'anse intestinale, à la présence de laquelle les symptômes trés- . accentués de l'étranglement m'avaient fait croire sans hésitation. Mes recherches ont été vaines, et grand l'ut mon étonnement de I ne pas trouver d'intestin. Etait-ce donc une épiplocèle simple I dont l'étranglement m'avait donné le change, parce que les sym- ] ptômes avaient été les mêmes que ceux de l'étranglement intes- I tinal? Je n'ai pu le croire; car j'ai vu trop souvent l'épiplocèle ; simple enfiammée par étranglement ne pas donner ou ne ) donner que très-tardivement les douleurs vives, les coliques et 1 les vomissements. Ce qui m'autorisait à penser que cette interpré- I tation n'était pas la bonne, c'est que les symptômes fonctionnels : s'étaient montrés de bonne heure chez mes deux patients.

L'absence de l'intestin une fois constatée, que fallait-il faire ? Devais-je débrider ou non ? Je n'ai pas hésité à m'abstenir. 11 ' était plus sage en effet d'éviter, puisqu'elle n'était pas nécessaire, l'incision du péritoine au voisinage de la grande cavité abdominale, cette incision pouvant être une cause d'aggravation de la péritonite. Je n'aurais débridé que si j'avais voulu réduire l'épiploon. Mais, vous le savez, ma pratique et celle de presque tous les chirurgiens, aujourd'hui, est de ne pas faire rentrer l'épiploon, quand il est volumineux et enflammé. Il était étranglé, je n'en doutais pas, puisqu'il était encore serré dans l'anneau herniaire, que je le voyais gonflé et vascularisé, et que d'ailleurs je ; ne lui trouvais pas d'adhérences qui auraient pu expliquer son irréductibilité pendant le taxis. Je me suis contenté d'un pan- : sèment extérieur, sans points de suture , disposé de façon à rapprocher le plus possible les deux bords de la plaie et les deux surfaces opposées du sac.

Il est à noter que, chez mes deux opérés, je n'ai pas eu le moindre accident, et que la guérison a eu lieu. Les bords de la plaie se sont écartés cependant ; l'épiploon s'est gonflé beaucoup, il a suppuré à sa surface, le sac a suppuré aussi et s'est en partie exfolié, comme cela arrive si souvent après la herniotomie. Mais

les malades n'ont eu aucun symptôme de péritonite. En un mot, l'intestin qui avait été réduit n'était pas gravement altéré. Sa réduction n'a pas augmenté la péritonite. Celle-ci ne s'est pas aggravée non plus par le traumatisme; l'innammalion du sac et celle do l'épiploon herniaire ne se sont pas transmises à la cavité péritonéale.

Les faits de ce genre pourraient être considérés comme des pseudo-étranglements, si, en nous plaçant au point de vue des indications et des contre-indications du débridement, nous appelions de ce nom les accidents pour lesquels cette opération n'est pas nécessaire. Nos malades ont eu d'abord un étranglement vrai, intestinal. lia cessé sous l'influence du taxis, et je lui ai substitué, sans le savoir, un pseudo-étranglement, ou, si vous aimez mieux, j'ai transformé une entéro-épiplocèle étranglée en une épiplocèle étranglée qui ne demandait pas la même thérapeutique.

Peut-être des chirurgiens prudents concluraient- t-ils de faits semblables aux précédents que mieux vaudrait, dans tous les cas où le taxis a été infructueux, attendre et se renseigner au moyen du purgatif que d'opérer immédiatement. Je ne suis pas de cet avis, au moins pour la majorité des cas; 1" parce que ces faits-là sont exceptionnel, et que j'en ai rencontré deux seulement sur un chiffre de 130 opérations de herniotomie qu'il m'a été donné de faire ; 2° parce que, si l'on devait admettre cette conclusion, on serait dans presque tous les cas entraîné à perdre un temps précieux et à laisser s'aggraver l'étranglement. Remarquez bien. Messieurs, que, d'une part, pour la hernie inguinale en particulier, l'entéro-épiplocèle est plus fréquente que l'entérocèleet que, d'autre part, le diagnostic positif de la présence de l'épiploon étant souvent rendu impossible par la présence de la sérosité, le chirurgien, après avoir fait un taxis, se laisserait facilement aller à croire que la hernie était entéro-épiploïque, et qu'il a réduit une petite anse intestinale sans s'en apercevoir; tandis qu'au contraire il avait peut-être affaire à une entérocèle pure qui n'a

(été nullement modifiée par le taxis et qui peut-être va se gan- ■ grener ou s'cndammer profondément pendant les '12 ou 15 heures 1 nécessitées par l'attente des résultats du purgatif. Si vous ajoutiez à ces conditions que l'incision inutile du sac est peu dangeireuse, parce que l'on ne met pas l'intestin à l'air et qu'on ne ( débride pas, vous conserverez celle impression que l'opération I hâtive, quand le taxis n'a pas réussi d'une façon appréciable, est I toujours, dans la majorité des cas, ce qui donne la chance do i sauver le plus grand nombre de malades.

Et voici pourquoi je dis la majorité des cas. C'est qu'il faut tenir compte des hernies inguinales et ombilicales très-grosses. Avec une anse intestinale relativement petite, qui contribue pour une faible part au volume considérable de ces hernies, vous avez dans ces cas une masse d'épiploon. Des symptômes d'étranglement arrivent, vous êtes appelé de bonne heure, vous faites le taxis el croyez n'avoir rien obtenu. Si vous opérez immédiatement, vous êtes obligé d'ouvrir un énorme sac herniaire; si ce sac est parallèle à la cavité abdominale, vous avez une transmission facile do la péritonite de l'un à l'autre, et la herniotomie, a peu de chances de succès. Je comprends qu'on ne s'expose pas à la faire inutilement et je conseille alors le purgatif d'exploration. Le précepte général s'applique surtout aux hei'nies petites et moyennes, pour lesquelles les symptômes fonctionnels et physiques n'ont pas laissé de doute sur l'étranglement intestinal.

III. Pseudo-étranglement après la réduction. — Et puisque j'ai eu l'occasion de prononcer plusieurs fois, dans cette leçon, le mot de pseudo-étranglement, vous avez compris que ce mot avait déjà trouvé deux significations : celle d'épiplocèle irréductible elenflammée pour laquelle l'opération ne doit jamais être mise en question, et celle d'une entéro-épiplocèle étranglée qui a été transformée par le taxis en une épiplocèle qui ne doit pas être opérée non plus. Mais ce même mot a une troisième .signification que voici et dont j'ai plusieurs exemples à vous citer.

J'ai déjà donné (1), l'observation d'une femme diez laquelle une hernie crurale avait été réduite facilement par le taxis après neuf heures d'étranglement, et qui n'a pas moins continué à présenter les symptômes de l'étranglement. J'ai rappelé en outre (2) deux autres faits dans lesquels la réduction avait été obtenue très-aisément, après quelques heures de conslriction par le malade lui-même. Dans tous ces cas les symptômes ont continué exactement comme si la hernie n'était pas rentrée; non-seulementles garde-robes ne se sontpas rétablies, les éructations et le hoquet ont continué, ou sont survenus s'ils n'existaient pas d'abord, mais encore le ventre s'est ballonné et les vomissements ont pris l'aspect fécaloïde. Or, ce dernier symptôme étant à juste titre considéré comme l'indice le plus certain d'un arrêt dans la circulation des matières intestinales, il était permis de croire que son existence était due à la persistance de l'étranglement après la réduction. Et cependant, dans les deux derniers faits, qui ont été observés à l'hôpital, l'autopsie a démontré que l'anse intestinale avait été bien réduite et qu'il ne restait aucun étranglement ni externe, ni interne. On a reconnu seulementque cette anse, qui s'était réduite si facilement, était incomplète, qu'elle offrait une perforation, et que les matières intestinales étaient tombées dans le péritoine. Les malades avaient donc eu une péritonite suraiguë par épanchement, et cette péritonite, bien qu'il n'y eût plus aucune constriction gênant lacirculation des matières intestinales, s'était manifestée par des symptômes analogues à ceux de l'étranglement. C'était un pseudo-étranglement dans toute la force du terme. Des faits du même genre ont été observés, non plus après la réduction par le taxis, maisaprèslaréductionpar laherniotomie. M. leD'IIenrot (3) rapporte plusieurs cas dans lesquels, après le débridement et la rentrée d'un intestin qui n'avait pas paru trop malade, les patients

(1) Gosselin, Leçons sur les hernies, p. 210.

(2) Gosselin, Leçons sur les hernies, p. 152.

(3) Henrot, Psetido-élranglemenls . Thèse, Paris, 16 mai 1865.

'Ont continué à ne rendre ni matières fécales ni gaz par l'anus, à ; avoir de ballonnement et des vomissements fécaloïdes. Tous ces : symptômes se sont assez vite terminés par la mort, et à l'autopsie (on a toujours trouvé une péritonite intense. Il n'y avait pas 1 dans tous les cas, mais il y avait dans la plupart d'entre eux, 1 une perforation intestinale, comme dans ceux que j'ai observés 1 moi-même après le taxis sans opération.

On aurait pu croire tout d'abord que, dans tous ces cas, l'étranj glement persistait après l'opération, soit parce qu'on avait fait 1 une réduction en masse, soit parce que l'intestin réduit avait ren- I contré dans le ventre quelque bride sous laquelle il s'était I étranglé de nouveau, soit aussi parce que l'étranglement externe, I qui avait été levé, coïncidait avec un étranglement interne qui avait subsisté après l'opération. Les autopsies ont montré qu'il n'y avait rien de tout cela, que c'était un pseudo -étranglement et non pas un étranglement intestinal véritable, et que les lésions constatées étaient celles d'un péritonite intense, avec fausses membranes, pus entre les anses intestinales, mélange de pus, de sérosité, et quelquefois de matières fécales ou tout au moins intestinales, dans l'excavation pelvienne.

Il reste à savoir pourquoi certaines péritonites, et notamment les péritonites consécutives à un étranglement qui a été levé, continuent à présenter les symptômes de cette dernière maladie. La chose se comprend pour la douleur, le ballonnement, la constipation et les vomissements non fécaloïdes ; en effet, dans la péritonite il y a sur l'estomac un retentissement réflexe qui se traduit par des contractions amenant le vomissement. H est admis aussi que, par suite de l'inflammation de la séreuse, les fibres musculaires de l'intestin sont paralysées, d'où la distension par les gaz, qui donne le ballonnement , et d'où aussi la constipation. Mais comment expliquer les vomissements fécaloïdes? Ils semblent dus à des contractions antipéristaltiques qui font remonter les matières intestinales vers l'estomac. C'est donc qu'il y a des contractions, et alors pourquoi ces con-

55fi IIKRNIES.

tractions ne sont-elles pas pcristaltiques et ne font-elles pas cheminer les matières de haut en bas du côté de l'anus, plutôt que de bas en haut du côté de l'estomac? L'explication est difficile à donner. J'ai cependant vu, dans quelques faits de ce genre, des adhérences assez intimes entre les anses intestinales, adhérences qui, en s'opposant à leur redressement et maintenant des coudes difficiles à franchir, ont pu s'opposer à la circulation des matières intestinales du haut vers le bas. C'est aussi l'explication que donne M. Ilenrot.

Et si l'on a trouvé plusieurs fois, en pareil cas, l'intestin perforé, cela ne veut pas dire que le pseudo-étranglement soit la conséquence nécessaire d'une perforation. J'ai vu en effet celle-ci manquer dans des cas où les symptômes avaient persisté après la réduction d'une entérocèle étranglée, mais non perforée, et j'ai vu aussi les vomissemeuts fécaloïdes chez des sujets qui n'avaient eu aucun étranglement. Je les ai observés, en particulier, sur une jeune femme que j'avais opérée d'ovariotomie en 1868 et qui, prise d'une péritonite intense, a eu de la constipation et des vomissements fécaloïdes pen^ dant quatre jours. Il n'y avait eu chez elle ni étranglement ni perforation. C'était probablement la péritonite qui, sans suppurer, avait pris la forme adhésive et agglutinative dont je viens de parler. Je n'ai pu du reste vérifier le fait par l'autopsie, car, malgré la grande imminence du danger, cette femme a guéri.

Ma conclusion est donc que, quand vous entendrez parler de pseudo-étranglemerit, il faudra demander une explication sur le sens que l'on donne à ce mot dans le cas particulier dont on veut parler. Est-ce le pseudo-étranglement de la péritonite herniaire et de l'épiploïte sans constriction intestinale? Est-ce une épiploïte herniaire qui persiste après réduction, sans le savoir, d'une anse qui était étranglée? Est-ce une péritonite suraiguc après réduction d'une anse très-malade ou d'une anse perforée? Dans aucun de ces cas, du reste, une opération n'est indiquée. Vous comprendrez seulement que, dans ceux où les sym-

ptôraes se présentent après le taxis, on peut se demander si ce n'est pas une réduction en masse qui a eu lieu; dans ceux où ils sont consécutifs à une opération de hernie inguino-scrotale débridée au niveau de l'anneau externe, on peut songer à i la possibilité d'une réduction dans le canal inguinal amplifié, 1 l'étranglement persistant au niveau de l'orifice supérieur. En 1 un mot, les accidents qui persistent autorisent à chercher si I l'on se trouve toujours en présence d'un étranglement vrai ou I en présence de la péritonite grave qui le simule. Mais si, la I recherche une fois faite, vous reconnaissez que vous avez à faire ; aune apparence et non à une réalité, vous admettez un pseudo- I étranglement, c'est-à-dire un état de choses qui ne nécessite plus une intervention chirurgicale et qui, trop souvent, reste au- • dessus des ressources de l'art.

CENT-TRENTIÈME LEÇON

Hernie crurale étranglée. — Traitement par le taxis et la ponction aspiratrice.

1. Hernie crurale. — Symptômes fonctionnels. — Symptômes pliysiqucs. — Vingttrois licîui'es d'étranglement. — Notions anatomiiiues. — Recherche du pédicule entre le ligament de Gimbcrnat et la veine fémorale. — Diagnostic. — Impossiiiilité de savoir le degré de conslriction et l'état de l'intestin. — Variétés individuelles nombreuses sur ces deux points. — Tout s'éclaircil par le taxis. — Diagnostic entre la hernie crurale et l'inguinale interstitielle. — Pronostic, probablement grave, si l'on ne fait rien; moins grave, si l'on intervient. — Preuve donnée par les résultats de mes cent quatre observations de hernies crurales traitées. — Trailement. — Anesthésie. — Taxis. — Réduction au bout de six minutes. — Quelques mots sur le bandage. — II. Remarques sur celle rfernfère malade. — Mes résultais par l'emploi du Iaxis et de la ponction aspiratrice dans les liernies crurales. — Qu'aurais- je fait si le taxis avait échoué ? j'aurais fait la ponction et l'aspiration. — Exposé du seul cas de succcfque m'a donné ce mode de traitement. — Il ne faut le tenter qu'après l'échec du taxis aneslhésique. — Remarques sur l'étranglement itératif, et sur sa production dans une hernie qui sortait rarement. — Résultats du taxis d'après mes observations personnelles.

Messieurs,

Vous avez vu ce matin une femme de 44 ans, qui jusque-là ne savait pas être atteinte de hernie crurale et qui n'avait jamais porté de bandage. Elle a ressenti hier, 23 février 4867, vers midi, quelques douleurs dans l'aine droite. Elle y a porté la main et elle a senti un gonflement gros comme une forte noix, sur lequel la pression augmentait les douleurs. Bientôt le ventre devint douloureux, et il survint des nausées. La malade n'eut pas faim, ne mangea pas et resta au lit toute la journée. La nuit, elle ne dormit pas, vomit deux fois la tisane qu'on lui avait fait prendre, et ce matin elle s'est empressée de se faire amener en voiture à l'hôpital de la Pitié (salle Saint-Jean, nM7). Nous l'avons donc vue à la visite même, et voici ce que nous avons constaté.

Comme symptômes fonctionnels, une douleur spontanée assez modérée dans l'aine droite et dans tout le ventre, une douleur très-notable à la pression sur la partie gonflée.

Le bassin placé près de la malade contient quelques matières liquides provenant du seul vomissement qui ait eu lieu depuis l'entrée à l'hôpital, et dont le produit est la boisson qui a été rejetée aussitôt après l'ingestion. 11 n'y a ni hoquets ni éructations; mais l'inappétence est absolue, et le dégoût pour l'alimentation très-prononcé. Pas de garde-robes depuis 36 heures ; interrogée sur l'émission des gaz stercoraux , elle assure n'en avoir pas rendu un seul par l'anus depuis qu'elle s'est sentie indisposée. Le pouls a sa fréquence et sa force normales ; il est à 64; la température est normale également, le faciès n'exprime ni l'inquiétude ni la souffrance.

Gomme symptômes physiques, saillie arrondie dans l'aine droite, sans changement de couleur et sans adhérence de la peau; en tirant une ligne du niveau de l'épine iliaque antéro-supérieureà l'épine du pubis, on voyait que la saillie était au-dessous de cette Ugne et par conséquent, au-dessous du niveau de l'arcade fémorale. La tumeur n'était pas très-nettement circonscrite, ni très-saillante. Son volume était intermédiaire à celui d'une grosse noix et à celui d'un petit œuf de poule. En la prenant à pleine main, nous ne pouvions pas lui faire exécuter des mouvements étendus sur les parties profondes. En cherchant à la limiter en haut et en arrière, nous ne sentions pas une portion rétrécie formant pédicule très-apparent comme dans la hernie inguinale. Mais en portant le doigt en dehors de l'épine du pubis et immédiatement en dedans des vaisseaux fémoraux, dont la présence nous était indiquée par les battements de l'artère, nous pouvions sentir que la tumeur s'enfonçait là plus profondément que dans les autres points, et cette partie profonde pouvait être considérée comme un pédicule, c'est-à-dire comme la partie la plus étroite, celle qui correspondait à l'ouverture herniaire.

COSSEMN. Clin Cilir. III

N'oubliez pas, en effet, que, dans lahernie crurale, celle ouverture se trouve entre la veine fémorale et le ligament de Gimbernat, dans le point où l'analomie nous montre en haut l'ouverture dite anneau crural, et en bas les ouvertures multiples du fascia crebriformis ou infundibulum fémorali-vasculaire. Sur un sujet qui n'a pas de hernie, l'anneau crural est à une certaine distance des petits orifices vasculaires dont je viens de parler, et notamment de celui que la hernie a traversé pour arriver sous la peau, et il a pu être permis de dire qu'entre les deux se trouvait un trajet long de cinq à dix millimètres auquel on donnait le nom de canal crural. Mais sur un sujet atteint de hernie, les deux orifices sont tellement rapprochés qu'il n'y a plus de canal véritable. Le collet ou pédicule se trouve au niveau de l'ouverture unique qu'ils circonscrivent. Le contour fibreux auquel correspond la partie étroite ou collet de la hernie, celui qu'en clinique nous appelons aussi le pédicule, n'est pas fourni par l'anneau crural des anatomistes; celui-ci a des dimensions trop larges et se trouve formé en dedans, du côté de la veine fémorale, par des tissus trop peu résistants pour s'opposer à l'ampliation de la hernie. Ce qui limite cette dernière en un point assez circonscrit, c'est celui des anneaux vasculaires du fescia crebriformis qui s'est laissé dilater, puis franchir. Élargi, rapproché de l'anneau crural et presque confondu avec lui par suite de cet élargissement, il a perdu peu à peu de sa souplesse et de son extensibilité, en passant de l'état cellulaire à l'étal fibreux. J'ai beaucoup signalé, après en avoir pris connaissance sur un bon nombre de pièces que j'avais disséquées moi-même, cette transformation du tissu conjonctif en tissu cellulo-fibreux et plus tard en tissu fibreux. Tant que la transformation n'est pas portée trop loin, le contour reste extensible, et la hernie ne s'étrangle pas, au moins par un anneau fibreux; mais quand elle est devenue complète, l'inextensibililé est assez grande pour que la constriction puisse avoir lieu. C'est alors que l'étranglement est produit, comme l'a dit Malgaigne, par un anneau (i-

breux accidentel (i). Gela ne veut pas dire que l'élranglemeni de la hernie crurale ait constamment pour aident un anneau fibreux. L'agentpeut être et est souvent le collet du sac; mais ce collet a toujours pour siège la partie la plus rétrécie de la hernie, celle qui correspond précisément à l'ouverture plus ou moins transformée du fascia crebriformis.

Je suis entré dans ces détails pour vous faire comprendre pourquoi le pédicule était difficile à sentir. Situé profondément au-dessous de l'arcade crurale, il est caché par le corps de la hernie qui s'étale au-devant de lui et n'en est pas distinct, tandis que celui de la hernie inguinale reste, en général, au-dessus de la tumeur, et se trouve facile à distinguer d'elle.

Il n'en est pas moins vrai que, chez notre malade, j'ai pu, en portant mon doigt le long de l'artère fémorale dont les battements me guidaient, sentir en dedans d'elle et en dedans de la veine qui lui est accolée, une partie résistante, douloureuse à la pression, que j'ai considérée comme le pédicule de la hernie.

Diagnostic. — Les symptômes que je viens d'indiquer étant constatés , le diagnostic était assez facile. D'abord j'étais bien en présence d'une hernie; ceci aurait pu être mis en doute par des personnes inattentives ou inexpérimentées, car cette forme arrondie, ce volume peu considérable caractérisent aussi certaines tumeurs ganglionnaires, savoir les ganglions hypertrophiés ou très-modérément enflammés. Mais les ganglions inguinaux ne forment pas une tumeur solitaire comme l'était celle-ci. Ils sont plus durs et moins élastiques, lorsqu'ils deviennent malades, et ils n'offrent pas au côté interne de la veine le pédicule sur lequel j'appelais tout à l'heure votre attention.

D'ailleurs les symplômes fonctionnels n'étaient pas ceux de l'adénite ni de l'hypertrophie ganglionnaire. Celles-ci n'occasionnent pas dès le premier jour les douleurs, les coUques, les

(1) On trouvera le complément de mes opinions sur ce sujet dans mes Leçons sur les lieniies, et dans l'article Cruraio (hernie) du Nouveau dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques, public par MM. J.-IJ. Railliùrc, 1872, tome X.

vomissements dont nous étions témoins, troubles fonctionnels qui, placés à côté de l'existence d'un pédicule douloureux à la pression, confirmaient la pensée d'une hernie.

Il est vrai que cette hernie était irréductible, et que je n'avais pas dès lors ces deux caractères au moyen desquels nous établissons le diagnostic des hernies réductibles : la rentrée de la tumeur sous la pression des doigts, et sa sortie dans un effort de toux. Mais la coïncidence des symptômes fonctionnels et physiques dont j'ai parlé ne laissaient guère de doute.

Autre point capital. Cette hernie était-elle intestinale et positivement étranglée, ou bien n'élait-elle qu'enflammée, tout en contenant de l'intestin? était-elle simplement épiploïque et enflammée avec plus ou moins d'étranglement ?

Ces questions, que j'ai agitées à propos delà hernie inguinale et que Malgaigne en effet avait pu poser et résoudre de la façon que vous savez, en invoquant surtout des exemples de hernies inguino-scrotales, ces questions, dis-je, ne pouvaient pas nous arrêter longtemps ici. Quand vous voyez dans cette région une tumeur qui autrefois était réductible, et qui tout-à-coup a cessé de l'être, ou bien une tumeur que le malade ne connaissait pas auparavant, mais qui a été douloureuse et a donné lieu à des symptômes fonctionnels abdominaux, le jour où elle a paru pour la première fois; quand en même temps cette tumeur offre la tension, l'élasticité ou rénitence qu'offrait la nôtre, il faut la considérer comme étranglée. En effet, l'épiplocèle pure et la hernie graisseuse, qui, dans certains cas, apportent des difficultés au diagnostic, à supposer qu'elles produisent, si elles sont accompagnées d'un peu d'inflammation, quelques troubles fonctionnels, ne les occasionnent pas aussi promplcment, et ne donnent pas aussi vite la tension que nous observions ici, et que nous sommes autorisés à expliquer par la présence des gaz.

J'ai bien lu quelques observations de hernies crurales dans lesquelles, les accidents étant récents, les douleurs modérées, les vomissements rares ou nuls, les chirurgiens s'étaient laissé aller à

croire qu'il s'agissait d'une péritonite herniaire et avaient temporisé. C'était une faute; vous devez admettre qu'une liernie crurale est intestinale et étranglée quand vous la trouvez très-tendue, quand, enpj'essant avec le doigt au niveau du pédicule, vous provoquez une douleur bien nette, et quand en même temps le patient a quelques coliques et de l'inappétence. Ce diagnostic immédiat est d'autant plus important que si, faute de l'avoir établi, vous n'intervenez pas de suite, vous laissez vieillir et augmenter l'étranglement, vous le laissez passer de la constriction peu serrée à la constriction très-serrée, et vous facilitez le développement de la péritonite, des lésions intestinales graves et des phénomènes généraux mortels. Ceci est d'autant plus utile à savoir que la hernie crurale est souvent le siège d'étranglement à phénomènes lents et mal appréciés du malade, et que c'est une des raisons pour lesquelles nous sommes appelés trop tard, à une époque où le taxis ne doit plus être tenté et où l'opération est la seule ressource. Lorsqu'un malade atteint d'un commencement d'étranglement herniaire crural a la bonne chance de se confier de suite à un chirurgien instruit, c'est bien le moins que nous ne compromettions pas davantage ses jours par une temporisation appuyée sur un diagnostic erroné.

Vous ne tomberez pas dans cet écueil, Messieurs, si vous voulez vous rappeler que l'irréductibilité d'une hernie crurale, la douleur à la pression au niveau de son pédicule, la tension de la tumeur, des coliques modérées, et l'inappétence sont souvent, pendant les 24 ou 36 premières heures, les seuls moyens d'établir votre diagnostic. N'oubliez pas d'ailleurs que vous confirmez ce diagnostic, et que vous sauvez votre malade en faisant de suite le traitement par le taxis qui en est la conséquence forcée.

Ce que je viens de dire, ajouté à ce que j'ai avancé précédemment à propos des hernies inguinales me dispense de m'arrêter longtempsà la question de savoir si l'étranglement que j'admettais était peu ou très-serré, assez faible pour que la réduction fût possible

sans débn'dement, assez fort au contraire pour que ce dernier fût inévitable. Ici, comme pour la hernie inguinale, nous ne sommes pas guidés par les symptômes, parce que ceux-ci présentent des variétés individuelles nombreuses. Je rappellerai à cette occasion l'exemple de hernie crurale réduite facilement après neuf heures d'un étranglement qui avait pu paraître modéré, et qui n'avait pas moins amené une perforation intestinale devenue cause de mort après la réduction. J'ai vu d'autres malades qui, avec des symptômes très-accusés, ont été guéris par une réduction facile, donnant la preuve que la constriction n'était pas violente; d'autres qui, après huit, dix et même quinze jours d'étranglement serré, n'avaient ni perforation, ni péritonite intense, ni phénomènes généraux graves, et ont été guéris par le débridement; d'autres encore chez lesquels le débridement, fait le troisième ou quatrième jour, n'en a pas moins été suivi de mort, parce qu'il avait été pratiqué trop tard. Ne comptez donc jamais sur l'intensité plus ou moins grande des symptômes fonctionnels pour savoir quel est le degré de l'étranglement et quelles lésions il a produites; surtout ne vous laissez déjà pas guider par les cas exceptionnels que l'on publie volontiers, et rapportez-vous-en à la conclusion qui découle de l'étude d'un grand nombre de faits. Pour moi, c'est après avoir observé 10-4 hernies crurales étranglées, et en basant mes convictions sur la lecture et les comparaisons des notes écrites que j'ai conservées sur chacune d'entre elles, que je formule mon opinion sur l'impossibilité de connaître positivement, d'après les symptômes, le degré de la constriction et l'état de l'intestin étranglé, et sur la nécessité d'agir toujours comme si des résultats graves étaient imminents ou déjà produits, dès que les symptômes dont je vous ai parlé tout à l'heure sont bien constatés.

Un dernier point de diagnostic était relatif à la situation précise de la hernie : était-elle crurale ou inguinale interstitielle? On peut avoir des doutes dans certains cas, lorsque, par exemple, une hernie crurale un peu volumineuse s'est dé-

veloppée par en haut, ou lorsqu'une hernie inguinale interstitielle a refoulé en bas l'arcade fémorale, et envahit un peu la partie supérieure de la cuisse. On est guidé en pareil cas par l'exploration que l'on fait en remontant la paroi abdominale tout entière au-dessus du pli de l'aine, et examinant la situation de la tumeur par rapport à une ligne menée de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis. Si la plus grande partie de la tumeur est au-dessus de cette ligne, vous avez affaire à une hernie inguinale; si la plus grosse portion est au-dessous, c'est une hernie crurale. Ici nous étions bien guidés parce dernier caractère, et nous l'étions aussi par la sensation d'un pédicule profond en dedans de la veine crurale. Dans la hernie inguinale interstitielle on ne sent pas de pédicule, ou, si on parvient à en sentir un, il est plus haut et plus en dehors, au niveau de l'anneau inguinal interne ou orifice supérieur du canal inguinal, et l'on peut sentir en dedans des vaisseaux cruraux un vide, au lieu de la plénitude que l'on constate s'il y a une hernie crurale.

Pronostic. — Je l'ai considéré, et c'est ainsi que vous devrez faire dans tous les cas de ce genre, à deux points de vue : que serait-il si je ne faisais rien? que sera-t-il si j'interviens et surtout si j'interviens immédiatement?

J'appelle ne rien faire, en matière d'étranglement intestinal, abandonner la maladie complètement à elle-même, ou prescrire seulement le cataplasme, le bain, la belladone^ les lavements de tabac, les purgatifs. Certainement il eût été possible qu'en me contentant de ce traitement anodin et presque nul, la maladie fût peu grave, et que la hernie se réduisît seule ou par la moindre pression au bout de quelques heures; mais une autre chose possible et bien plus probable, c'était la continuation des accidents, l'augmentation de la constriction, l'aggravation de la péritonite partie du contour de la hernie, la gangrène de l'intestin, l'ciïusion des liquides intestinaux dans le péritoine, finalement la mort ou l'établissement d'un anus contre nature. Pouvais-je savoir laquelle de ces terminaisons heureuses ou mal

heureuses aurait lieu, si je ne faisais rien? En aucune façon, car, je vous le répète, les symptômes physiques et fonctionnels ne me donnaient aucune indication diagnostique, et par conséquent l'indication pronostique qui eût découlé de la première me manquait entièrement. Je n'avais donc rien de mieux à faire que de m'en rapporter aux résultats fournis par l'observation. Or, celle-ci nous a appris que, dans le plus grand nombre des hernies crurales abandonnées à elles-mêmes, par l'incurie du patient et quelquefois par l'ignorance ou l'inactivité du chirurgien, ce n'était paslaguérison, c'était la mort, et, exceptionnellement, la conservation dé la vie avec un anus contre nature qui arrivait. Donc, m'en rapportant à cet enseignement, j'ai déclaré que si cette entérocèle étranglée était abandonnée à elle-même, elle avait de très-grandes chances pour amener la mort.

Mais si la chirurgie intervenait, quel était le pronostic? Ici, Messieurs, il y avait encore de l'incertitude; car par cela même que nous ne connaissons pas positivement le degré de la constriction, et la gravité des lésions déjà produites, nous ignorons aussi quelles sont les chances proportionnelles de guérison ou de mort après l'intervention. C'est encore le résultat général de la pratique qui nous guide à cet égard. Je n'ai rencontré que six cas de hernie crurale étranglée pour lesquels la chirurgie ne soit pas intervenue, tous les six se sont terminés par la mort. En revanche, sur les 104 qu'il m'a été donné de soigner, j'ai eu 63 guérisons et 41 morts ; ces chiffres vous font voir que ma malade avait plus de chances de ne pas mourir, si je la soignais convenablement que si je ne faisais rien.

Mais plaçons-nous dans les conditions particulières où cette femme se trouvait pour apprécier, je ne dis pas rigoureusement, mais un peu plus approximativemeni, le pronostic. Elle n'avait que vingt-trois heures d'étranglement. Or, vous le savez, plus celui-ci est récent, plus il y a, si la thérapeutique est faite bien et promptement, de chances de guérison. Voici à cet égard ce que me disent mes propres chiffres. Je suis intervenu avant cinquante heures ,

sur 56 malades : 46 ont guéri et 10 seulement sont morts; après cinquante heures, sur 48 malades, 22 ont guéri et 26 sont morts.

Donc, en intervenant de suite, pour cette malade, conformément aux résultats de ma seule expérience, j'avais quatre fois plus de chances de la voir guérir que de la voir mourir.

Traitement. — Il n'en fallait pas davantage pour me décider à agir de suite, et vous avez vu ce que j'ai fait. Après avoir élevé le siège sur deux oreillers, j'ai commencé par presser la hernie doucement avec une main sans endormir la malade. Comme il aurait pu se faire que l'étranglement fût peu serré et ne résistât pas, je ne voulais pas donner inutilement le chloroforme. Au bout de deux minutes, j'ai vu que la résistance était grande, que je devais augmenter la force de pression, que la malade souffrait, et qu'en conséquence les muscles abdominaux, en se contractant comme je l'ai dit ailleurs, maintenaient contre la portion abdominale du pédicule une pression qui devait s'opposer à la rentrée du gaz herniaire. Alors j'ai endormi complètement la patiente avec l'éther chimiquement pur, j'ai continué les pressions avec mes deux mains, en tâchant toujours de faire ces pressions un peu plus fortes du côté du pédicule que du côté du fond. La chose était plus difficile à réaliser que pour les hernies inguinoscrotales, à cause du volume moindre de la hernie et surtout de la profondeur du pédicule. Dans la mesure du possible, cependant, j'ai tâché de la réaliser pour éviter la réduction en masse. Après six minutes de taxis, j'ai senti que la tumeur diminuait de volume, puis qu'elle disparaissait, et quand elle a été rentrée, j'ai pu, en refoulant la peau vers l'espace intermédiaire au ligament de Gimbernat et à la veine crurale, sentir une dépression, une sorte de trou qui correspondait évidemment à l'anneau herniaire devenu libre. J'ai placé à ce niveau un tampon de ouate, et des compresses que j'ai maintenues avec une bande en spica.

II. Remarques sur cette dernière malade, et sur les résultats que m'ont donnés le taxis et la ponction aspiratrice dans la

réduction des hernies crurales. — La malade dont il a été question dans cette leçon a parfaitement guéi'i. Elle a eu sa première garde-robe dans la journée qui a suivi la réduction, n'a plus eu de souffrance, et est sortie dix jours après avec le bandage que lui a procuré l'administration. C'était un bandage dit français, c'està-dire muni d'une pelote ovalaire et étroite, bien rembourrée, adaptée à l'extrémité d'un ressort en acier et muni d'un souscuisse pour empêcher cette pelote de remonter. C'est dans la pratique une chose assez difficile que de bien maintenir une hernie crurale réductible. En effet, la pelote, pour être efficace, doit rester aupli de l'aine au-dessous duniveau del'arcade fémorale. Or, il est difficile qu'elle ne change pas un peu de place dans les mouvements pour s'asseoir, se relever, marcher. Pour peu qu'elle descende, la hernie sort au-dessus d'elle; pour peu qu'elle remonte, la hernie sort au-dessous ; il faudrait que les malades eussent soin, après chaque mouvement, de faire descendre ou remonter cette pelote en la refoulant un peu à travers les vêlements; or, beaucoup de femmes n'ont pas cetteprécaution. Heureusement, la hernie crurale est de celles qui, dans beaucoup de cas, n'arrivent pas à un grand volume, parce que l'ouverture qui lui donne passage est étroite, et alors, si les malades ne sont pas obligés à de grands efforts pour leurs travaux, la hernie n'a pas une très-grande tendance à sortir, ce qui compense l'insuffisance du bandage. 11 faut ajouter que la hernie crurale est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme, et que les travaux de la femme, dans la population de nos hôpitaux, exigent de moins grands efforts que ceux de l'homme, chez lequel vous savez que, pour ce dernier motif, la hernie inguinale devient beaucoup plus grosse et est plus difficile à contenir.

Si je n'avais pas réussi chez cette femme au bout de six minutes, qu'aurais-je fait ? J'aurais continué encore pendant autant de temps, en augmentant peu à peu la pression, et je n'aurais pas été plus loin, parce que, l'anesthésie ayant été très-complète chezene,etladouleurn'étantpaslàpourm'arrôterctprovoquerdes

icontraclions musculaires gênantes, j'aurais été autorisé à penser (•que l'étranglement était invincible par le taxis manuel, et j'aurais aadopté un autre moyen chirurgical. Il n'y aurait pas eu lieu de ssonger à la bande élastique. Celle-ci en effet exige, comme condittion de réussite, une proéminence assez grande pour que la 1 bande puisse entourer complètement la tumeur. Or, comment t entourer cette tumeur, quand elle soulève à peine la peau, et n'a (qu'un pédicule difficilement appréciable?

Je n'aurais sans doute pas employé non plus le taxis sus-her- I niaire, dont j'ai dit quelques mots à propos de la hernie ingui- I nale; d'abord il n'était pas connu à cette époque, et en outre, I depuis qu'on le connaît, il n'a pas été démontré plus efficace que l'autre.

Aujourd'hui, quand le taxis manuel a échoué sur une hernie dont l'étranglement est récent, j'emploie volontiers la ponction suivie d'aspiration. Mais je dois vous avouer que, sur une dixaine de malades chez lesquels j'ai eu recours à ce procédé, j'ai échoué neuf fois. Le cas dans lequel j'ai réussi a, du reste, été remarquable. Il s'agissait d'une femme de 48 ans, qui avait connu sa hernie pour la première fois en octobre 1872 ; à cette époque la tumeur était réductible, et fut, sur le conseil d'un médecin, traitée par un bandage approprié. Un an après, le 15 novembre 1873, la hernie sortit de nouveau, et la malade croit que c'était la première fois depuis l'emploi du bandage, qu'elle avait mis consciencieusement jusque-là. Elle eut alors des coliques et des vomissements,etle même médecin ne put faire rentrer la tumeur qu'après vingt minutes environ de taxis manuel, sans anesthésie. Le 10 décembre 1873, la hernie sortit une seconde fois, et donna lieu de suite à des symptômes d'étranglement. Elle fut réduite six heures après, toujours sans anesthésie et au moyen d'un taxis de dix minutes. Pendant la journée du IG janvier 1874-, la malade avait fatigué un peu plus que d'habitude pour décrocher de gi-ands rideaux. Pour cette raison, et aussi parce qu'elle était enrhumée, elle coucha le soir avec son bandage, qu'elle

contiiuuiiL à porter le jour, el qu'elle ne gardait habituellement pas la nuit. Mais le matin du 17 janvier, en se levant à 7 heures 1/2, elle sentit sa hernie sortir au-dessous du bandage qui avait un peu remonté. Presque aussitôt les coliques reparurent; une heure après, un premier vomissement eut lieu, suivi bientôt de plusieurs autres. A 9 heures la malade alla néanmoins à la garde-robe; puis, aprèsavoir fait des tentatives inutiles pour réduire sa hernie, elle se fit conduire chez le bandagiste voisin, qui fit de nouvelles tentatives sans succès. Alors deux médecins lurent appelés, qui essayèrent à leur tour le taxis (je n'ai pas su combien de temps), et qui, après avoir échoué, conseillèrent à cette femme d'entrer à l'hôpital, où ellen'est venue cependant que le 18 à 9 heures du matin. Je la vis donc pour la première fois (salle Sainte-Catherine, n" 23) 26 heures après le début des accidents. Depuis ce temps, elle n'avait pas mangé. Aucune émission gazeuse ou sofide par l'anus n'avait eu lieu depuis la veille, 9 heures du matin. Les souffrances abdominales étaient vives, et le faciès altéré ; mais le pouls était plein et fort, sans fréquence. La tumeur de l'aine gauche était grosse comme un œuf de poule, tendue et rénitente; sa partie inférieure était légèrement pâteuse ; fallait-il l'attribuer à la présence de l'épiploon dans le sac ou à l'existence, qui est si fréquente dans les hernies crurales, d'une masse graisseuse au-devant de lui? Quoi qu'il en soit, la malade fut endormie par le chloroforme ; je fis moi-même le taxis manuel pendant dix minutes. La hernie ne rentra pas. Mais je crus ne devoir pas continuer plus longtemps, car ce taxis était lequatrième auquel elle était soumise. Or,quand ce procédé échoue, vous savez qu'il a l'inconvénient d'augmenter l'état inflammatoire, le degré de la constriction et les chances de lésions graves. J'y avais eu recours pour ce seul motif que jusque-là toutes les tentatives avaient été faites sans anesthésie; je tenais avoir si une nouvelle, mais courte séance, avec cet adjuvant précieux, ne me permettrait pas de réussir.

Avant de passer au débridement, je crus que, vu l'âge peu

avancé de l'étranglement, je pouvais sans inconvénient recourir au procédé Dieulafoy. J'eus la satisfaction, après avoir enfoncé l'aiguille-canule la plus fine (capillaire) de l'appareil, et l'avoir mise en communication avec une bouteille, dans laquelle le vide avait été fait préalablement, de voir du liquide et des bulles de o-az arriver dans cette bouteille. Nous recueillîmes environ 55 grammes d'un liquide sanguinolent qui, par le repos, a laissé déposer une certaine quantité de mucus, et qui avait, ainsi que le gaz reçu dans la bouteille, une notable odeur intestinale. 11 n'y a donc pas eu de doute, ma canule était entrée cette fois dans l'anse intestinale, et, probablement parce que la hernie était sèche (sans liquide dans le sac), je n'ai pas vu sortir de sérosité citrine. D'ailleurs, ce qui rend très-probable l'interprétation de hernie sèche, c'est qu'aussitôt les liquides et le gaz sortis, la tumeur avait sensiblement diminué de volume, assez sensiblement même pour que j'aie pu croire, après la petite opération, à une entérocèle pure, au lieu de l'entéro-épiplocèle à laquelle j'avaispensé d'abord. Quoiqu'il en soit, la rentrée ne s'est pas faite de suite ni spontanément, et j'ai dû exercer quelques pressions courtes et très-modérées, au moyen desquelles la réduction a été obtenue, et d'une façon si complète que j'ai pu, avec mon doigt, sentir, en refoulant la peau, l'ouverture herniaire.

Aucun accident n'est survenu, la première garde-robe a eu lieu le jour même. L'appétit est revenu, et enfin, au bout de dix jours, le 28,1a malade quittait l'hôpital, munie d'un bandage.

Ce succès, ajouté à ceux qui ont été publiés par M. Dieulafoy et autres, m'autorise donc à vous dire que la ponction avec un trois-quarts très-fin, suivie d'aspiration, est un procédé bon à utiliser. Théoriquement, on peut bien lui adresser cette objection que la piqûre faite à l'intestin laisse peut-être, après la réduction, sortir un peu de liquide, ou tout au moins de gaz dans la cavité péritonéale, d'où l'aggravation de la péritonite; mais je ne crois pas que cette objection soit confirmée par des faits authentiques, dans lesquels on ait eu la preuve qu'il y avait eu

un épancliement inteslioal, ou que cet épanchcmenL, s'il avait eu lieu, avait été fourni par la piqûre plutôt que par une perforalion consécutive à l'étranL^iemcnt. Cette piqûre est extrêmement étroite, et il est difficile de croire qu'elle puisse laisser échapper quoi que ce soit, même des gaz. Nombre de fois, d'ailleurs, dans les expériences sur les animaux, on a fait des piqûres semblables et même de plus étendues à l'intestin, sans voir survenir un épancliement dans la cavité péritonéale. Je crains beaucoup plus, sous ce rapport, les coupures de l'anse par la vive arête, les perforations consécutives aux eschares, et même l'amincissement de la paroi intestinale par la destruction de la muqueuse seule ou de la muqueuse avec une partie de la couche musculaire, destruction que j'ai dit ailleurs (l) être la conséquence d'un étranglement plus ou moins prolongé.

C'est cependant la crainte de l'épanchement ultérieur dans la péritoine qui m'a fait conseiller, relativement à la ponction intestinale, de ne la faire qu'après avoir essayé sans résultat le taxis manuel, et avant de procéder au débridement. En effet, d'après ce que j'ai vu, la ponction aspiratrice ne réussit qu'exceptionnellement. Supposez qu'on ait commencé par elle, l'étranglement étant assez récent (de 48 heures, terme moyen) pour qu'on puisse espérer que l'intestin n'est pas encore trop lésé, mais qu'on ne réussisse pas. Cela tient parfois à cequel'instrumentn'apas rencontré l'intestin et s'est arrêté dans l'épiploon etdansles couches extérieures au sac; mais cela peut tenir aussi à ce que le liquide est trop épais et obstrue la canule, à ce que la paroi intestinale a fait valvule contre son ouverture, ou à d'autres causes que je ne. connais pas. Enfin l'anse ne s'est pas affaissée, la canule est retirée. Sans doute, je ne voudrais pas opérer de suite, en perdant les chances favorables du taxis aneslhésique. Mais je craindrais que ce dernier, s'il devait être continué longtemps, eût pour elfct de pousser le contenu de l'anse herniée vers la piqûre,

(1) — Thèse sur Félranglcment herniaire (concours d'Agrégation à la faculté do Paris, 1844, et leçons sur les hernies, 1804.)

d'agrandir cette dernière et de la rendre ainsi plus apte à laisser passer les liquides et les gaz intestinaux après la réduction.

Vous éviterez cet inconvénient en faisant d'abord le taxis manuel, et après lui, s'il échoue, la ponction, pour en venir immédiatement après au débridement, si la ponction n'a pas réussi non plus.

Je tiens à faire deux remarques, relativement à l'observation qui précède. La première concerne l'étranglement itératif. Vous rencontrerez de temps en temps des sujets chez lesquels l'étranglement se reproduit ainsi un certain nombre de fois sur une même hernie, tantôt à des intervalles assez éloignés, comme cela a eu lieu sur notre malade, tantôt à des intervalles plus rapprochés. Ceci peut dépendre du hasard et de la négligence plus ou moins grande à porter le bandage, mais dépend aussi des conditions particulières et, je dirais volontiers, des habitudes de la hernie. Celles qui sortent facilement, aussitôt que les malades se lèvent ou font un effort modéré pour se moucher, tousser, éternuer dans les moments où ils n'ont pas le bandage, et dans ceux, toujours fréquents, où le bandage n'est pas appliqué, celleslà, dis-je, ne sont pas sujettes à l'étranglement. Quand elles en sont atteintes, c'est parce que, tout d'un coup, dans un effort, il est sorti une quantité insolite d'intestin, de gaz, d'épiploon et de mésentère. Il fallait de pareilles conditions pour que les anneaux, tenus toujours larges et extensibles par la sortie fréquente des viscères, aient eu leur extensibilité surprise et leur élasticité mise en jeu. Mais quand une hernie sort rarement et difficilement, parce que la loge du sac est peu spacieuse et parce que l'orifice est étroit, cet orifice a le temps de se resserrer et de se transformer comme je l'ai dit. L'irritation, occasionnée parles premières descentes et entretenue par la pression du bandage, continuant de produire ses effets, le contour du fascia crehriformis et celui du collet du sac, devenus plus étroits, sont plus aptes à devenir agents d'étranglement, si leur élasticité est mise en jeu par l'arrivée des viscères ou par l'accumulation rapide du gaz

dans l'anse horniée. C'est pour ces molifs que la hernie inguinoscrotale et non vaginale de l'homme s'étrangle plus rarement, et, quand elle s'étrangle, est soumise à uneconstriction moins serrée que la hernie crurale (1).

En tout cas, il y a, dans les considérations qui précèdent, des raisons suffisantes pour comprendre comment notre malade, à l'exemple de quelques autres, a eu successivement les trois atteintes dont j'ai parlé. Peut-être a-t-elle été exposée à quelque cause occasionnelle qui aurait amené un violent effort; on peut le croire pour le dernier étranglement, qui avait été précédé d'un travail fatigant. Cependant la malade n'avait pas remarqué la sortie de la hernie après un moment où elle aurait déployé une plus grande force qu'à l'ordinaire. D'autre part, je n'ai pas tenu note pour elle, non plus que dans mes autres observations, de l'état de l'atmosphère. Malgaigne nous a enseigné (i) que l'étranglement était plus fréquent lorsque le temps est humide que lorsqu'il est sec. Je n'ai aucune raison de contester le fait, puisque je n'ai pas songé à m'en occuper dans les cas dont j'ai été témoin.

La seconde remarque se lie si étroitement à la première que je n'aurai pas besoin de la développer longuement. Chez cette femme, l'étranglement a paru se produire chaque fois que la hernie descendait. Il se formait sans doute par le même mécanisme que celui des hernies qui s'étranglent le jour de leur première apparition, parce qu'elles traversent une ouverture étroite et peu extensible. C'est dans les cas de ce genre qu'il convient de faire intervenir plus particulièrement ce que j'ai précédemment appelé, avec Lossen, l'étranglement élastique. Cela ne veut pas dire que l'élasticité seule des anneaux produise la conslriction. Il s'y ajoute toujours le volume des viscères et la distension par

(1) Mes statistiques et celles rie lîryant ont bien établi ([uc, d'une façon générale, les hernies inguinales étaient plus communes que les crurales, cl que cependant les étranglements cruraux étaient plus fréquents et nécessitaient plus souvent l'op('!ration que les inp;uinaux.

(2) Malgaigne, Leçons sur les hernies.

les gaz. Seiilemenl, clans les cas auxquels je lais allusion, l'élaslicilé intervient un peu plus que dans ceux où les anneaux, souvent dilatés, sont devenus plus larges et plus extensibles. Vous voyez qu'en tout cas ce sont les mêmes conditions qui ont expliqué, chez notre malade, et la fréquence et la facilité de l'étranglement.

Résultats du taxis dans la hernie crurale. — Je reviens à mon point de départ, et je vous présente le i-elevé de ma pratique, en ce qui concerne le taxis dans les cas de hernie crurale. Sur mes 104 observations, il en est bien peu dans lesquelles des tentatives de réduction n'aient pas été faites par un ou plusieurs médecins ; je ne parle pas de celles qui ont été faites par les malades, parce que le plus souvent les femmes ne savent pas qu'elles ont une hernie et qu'elles ne se sont pas habituées à la faire rentrer, comme cela a lieu pour la plupart des hommes atteints de hernie inguinale. Je laisse de côté également les manœuvres de taxis qui ont été faites par d'autres et que je n'ai pas renouvelées. Ainsi, je me suis abstenu, ou je n'ai fait que des pressions très-courtes et modérées chez les sujets qui avaient plus de cinquante heures d'étranglement, quand la tumeur était peu volumineuse, marronnée, comme onle dit habituellement. Je ne me suis laissé aller à un taxis sérieux avec anesthésie, au delà du terme ci-dessus, que quand la hernie était un peu grosse et quand le troisième jour n'était pas écoulé. J'ai au contraire fait le taxis moi-même, etpresque toujours avecanesthésie, sur les 56 malades que j'ai été appelé à soigner avant cinquante heures. Vingt-deux fois j'ai obtenu la réduction, et sur ces 22 cas un seul s'est terminé par la mort ; c'est celui de la malade dont j'ai parlé plus haut, qui s'est trouvée avoir une perforation après neuf heures d'étranglement. Les autres ont guéri. En somme, 21 guérisons par le taxis sur 104 malades atteints de hernie crurale étranglée. En comparant ces chiffres à ceux que je vous ai donnés pour les hernies inguinales (64 guérisons par le taxis sur 113 cas), vous voyez combien ces dernières sont plus favorables au traitement

cossELiN. Clin. chir. III. 35

546 HKRNIES.

par cette méthode. Cela tient, je vous le répèle, à ce qu'en général les ouvertures herniaires sont plus larges et l'élrangiernent moins serré dans les secondes que dans les premières. 11 n'y a d'exception, vous vous le rappelez, que pour les hernies inguinales des jeunes gens, quand l'étranglement est à l'orifice supérieur, et a pour agentprincipal la tunique vaginale non oblitérée.

Si maintenant vous voulez connaître les chances comparatives du traitement chirurgical pour ces deux variétés de hernies, jetez les yeux sur les chiffres suivants, donnés toujours par ma seule pratique :

i' . / 64 après le Iaxis,

guérisons, 85 0/0 rtébridement.

' 5 ap. temporisation.

( 3 ap. le liixis.

24 morts 21 0/0 W), , ,., ■ , ^ ' ^ ZI ap. le debridement.

i/ 21 ap. le Iaxis.

69 guérisons 60 0/0 | l ap. ponction aspiratrice. ( 47 ap. le debridement. 35 morts 33 0/0 \ ^ '^1^-

34 ap. le débridenient,

La conclusion qui ressort de ces chiffres, et qui résuUe aussi de ceux de Bryant (1) est donc celle-ci : l'étranglement de la hernie crurale est plus grave et amène plus souvent la mort que celui de la hernie inguinale, parce qu'il est plus rélVactairc au taxis. D'un autre côté cependant, l'opération du débridemcnt donne de meilleurs résultats dans la hernie crurale que dans l'inguinale, et je vous montrerai qu'il en donnerait de meilleurs encore si l'on opérait plus tôt.

(1) Bryant, Guy's hospital reparla, \8ùl, série, t. VII.

CENT TRENTE-UNIÈME LEÇON

Hernie crurale étranglée. — Opération.

I. Etranglement de trois jours, paraissant être survenu le jour de la première apparition delà hernie. — Opinion de Bryant sur la gravité en pareil cas. — Difficulté do contrôle expliquée par l'ignorance où sont beaucoup de femmes relativement à l'existence d'une hernie crurale, petite et insensible. — Difficulté de diagnostic entre l'étranglement par le collet du sac et celui par un anneau fibreux accidentel. — Autre difficulté relative au degré de constriction et aux lésions produites. — Raisons, sur notre malade, pour ne pas croire à une gangrène de l'intestin. — Opération. — D'abord sans ouvrir le sac, puis après ouverture forcéo de ce dernier, l'étranglement étant au collet. — Matière gélatineuse trouvée dans le sac, un peu de sérosité au fond. — Débridement avec le ténotôme. — Nouvelles considérations sur les divers procédés de débridement, et sur le procédé mixte par incision et dilatation. — Amélioration. — Pas de garde-robes pendant deux jours. — Discussion sur l'opportunité du purgatif, de l'opium ou de l'abstention, après la herniotoraie. — Continuation, sur notre malade, de la péritonite à forme bénigne, pondant quelques jours. — Raisons pour attribuer cette péritonite à trois causes : la constriction, l'ouverture du péritoine, un rétrécissement passager de l'intestin. — Guérison. — II. Débridement d'une hernie crurale sans ouverture du sac. — Masse graisseuse considérable entre la peau et la hernie. — Débridement avec le ténotôme sur le ligament deGimbernat; réduction, sans avoir ouvert le sac. — Résultat général de mes 81 opérations de hernies crurales étranglées.

Messieurs,

I. — La malade qui était coiichéo depuis un mois au n" 44 de la salle Sainlc-Catherine, va nous quitter complètement guérie d'une hernie crurale droite étranglée, qui a nécessité le débriment. Tout en vous rappelant les principaux détails de son observation, je m'arrêterai avec un peu plus de développement sur quelques-uns d'entre eux, notamment sur ceux qui concernent l'ancienneté et la nouveauté de la hernie, le contenu du sac et le débridement.

Cette femme, agéedc 52ans, nous araconté que, le46 novembre 4 874 , dans l'après-midi, à la suite d'un violent accès de toux survenu dans le cours d'un rhume dont elle était atteinte depuis plusieurs

jours, elle avait senti quelque chose se déranger dans son ventre, et avait éprouvé immédiatement des coliques tellement violentes, qu'à diverses reprises elle avait été sur le point de perdre connaissance. En même temps, ella a porté la main dans l'aine droite, où elle souffrait également, et elle y a senti une petite grosseur qu'elle ne se connaissait pas auparavant. Elle fait appeler alors un médecin, qui reste indécis sur la nature de la maladie et prescrit une pommade insignifiante. Les coliques continuent, et reprennent de l'intensité chaque fois que la malade tousse, les boissons ingérées et des glaires sont rejetées par le vomissement. Le lendemain, 17, on fait une tentative modérée de taxis, sans anesthésie; les accidents continuent. La malade ne mange rien, et vomit tous les liquides, bouillon, eau rougie, qu'on lui fait prendre, et qu'elle avale en petite quantité à la fois. La journée du 18 se passe de la même façon, avec continuation des coliques et des vomissements. Le 19, au matin, une nouvelle tentative de taxis très-modérée, et toujours sans anesthésie, est faite sans résultat, et la malade est envoyée à l'hôpital, où je suis appelé et la vois à deux heures de l'après-midi, c'est-à-dire à la fin du troisième jour depuis le début des accidents.

La dureté de la tumeur, sa sensibilité, son pédicule profond en dedans des vaisseaux fémoraux, les coliques, les vomissements, l'absence d'émission stei'corale et gazeuse par l'anus depuis trois iours, ne permettent pas de mettre en doute l'existence d'une entérocèle étranglée, et le volume modéré de la tumeur, l'absence d'empâtement et de corde épiploïque me font môme penser qu'il n'y a pas d'épiplocèle concomitante. Je ne trouve pas de sonorité ; mais vous savez que l'entérocèle pure existe fréquemment sans ce phénomène, dont l'absence est due à la présence de liquide dans le sac et quelquefois à l'épaisseur de la couche graisseuse placée au devant de lui.

J'ai interrogé avec insistance la malade pour savoir si elle était bien sûre de n'avoir jamais eu cette hernie avant le 10 novembre. Ses réponses ont été catégoriques. Elle a affirmé qu'elle n'en

avait pas, et on pourrait en conclure qu'il s'agissait d'un étranglement survenu, le jour même de l'apparition de la hernie, ce qui serait une condition défavorable, suivant Bryant (loc. cit.) ; car, d'après ses relevés, sur 100 malades morts de hernies crurales étranglées et opérées, il y en auraiteu86 pour cent chez lesquels la hernie se serait étranglée le jour même de son apparition et 14 pour cent chez lesquels laherniese serait étranglée longtemps après sa première apparition. Je n'ai pas cherché, dans mes relevés statistiques, à contrôler ce résultat de l'auteur anglais, car ayant demandé à toutes mes malades si elles connaissaient depuis longtemps la tumeur pour laquelle j'avais à leur donner des soins, beaucoup m'ont répondu qu'elles ne savaient pas exactement. Quelques-unes m'ont bien dit qu'elles croyaient leur hernie toute récente. Mais comme j'ai eu l'occasion de rencontrer sur des femmes que j'étais appelé à examiner pour d'autres maladies, des hernies crurales qu'elles ne savaient pas avoir et dont elles ne se doutaient pas avant la notion que je leur en donnais, je n'ai pas cru devoir, dans le plus grand nombre des cas, tenir compte du renseignement, quand il était négatif.

Les hernies crurales réductibles ont en effet deux caractères cliniques qui les distinguent des inguinales et qui les font rester inconnues des malades. D'abord elles sont petites, ensuite elles sont indolentes. Conséquemment,]ejour où l'étranglement arrive, les patientes (vous savez que la hernie crurale se voit plus souvent chez les femmes que chez les hommes) sont bien embarrassées pour renseigner rigoureusement le chirurgien qui les interroge sur la condition d'ancienneté ou de nouveauté de la tumeur. Pour moi, qui pense que les transformations fibreuses soit du collet du sac, soit de l'un des orifices vasculaires du fascia crebriformis, sont le résultat d'une irritation et d'une sorte d'inflammation chronique, j'admets difficilement cette inflammation sans le frottement réitéré soit des viscères sur le sac, soit du collet de ce dernier sur le contour de l'anneau cellulo-fibreux. D'ailleurs, j'ai dit dans mon article Hernie crurale du Diction-

naire^ qu'il m'était arrivé assez souvent de trouver sur le cadavre des liernies commençantes et un petit sac chez des sujets qui évidemment ne se doutaient pas qu'ils avaient une pointe de liernie. Ceux qui remarquent leur tumeur pour la première fois en avaient probablement le début, analogue à celui-là, depuis nombre d'années, et dès-lors on se serait trompé si l'on avait cru à un étranglement produit le jour môme de l'apparition. C'était tout simplement une hernie qui, d'abord petite et inaperçue, avait pris tout-à-coup des proportions plus grandes, ou bien qui, malgré un volume assez notable, était restée inconnue, parce que la malade n'en souffrait pas et ne la sentait pas.

Pour compléter le diagnostic, qui ne me laissait aucun doute relativement à l'étranglement mtestinal, j'aurais été satisfait de pouvoir déterminer si cet étranglement avait pour agent un anneau fibreux indépendant du sac, l'un de ceux qui appartiennent au fascia crebriformis et que je vous rappelais toutà-l'heure, ou bien le collet du sac épaissi ou tout au moins rendu inextensible par sa transformation fibreuse. Yous le savez, l'intérêt particulier qui s'attache à cette notion est celui du débridement. Le fera-t-on sur le premier seul sans ouvrir le péritoine, ou sur le second, après l'avoir ouvert? Il ne serait pas inutile de le savoir à l'avance, et pour le savoir il faudrait reconnaître, d'après les symptômes, quel est l'agent de l'étranglement. Mais il n'est pas nécessaire d'insister longtemps sur ce point. Pas plus que pour les hernies inguinales, à propos desquelles je m'en suis occupé (page 4-52), nous n'avons de moyen de diagnostic entre les deux variétés, les symptômes que produit l'étranglement par l'anneau fibreux étant les mêmes que ceux que produit l'étranglement par le collet.

Quand il s'agit d'une hernie inguinale dont l'élranglement est supeiiicicl, c'est-à-dire au niveau de l'anneau externe, nous avons la présomption, très-voisine de la certitude, qu'il est produit par le collet du sac, parce que l'anneau fibreux

rfERNIE GRÛRALE ÉTRANGLÉE. 55f

naturellendà seramolliret àdevenirplus extensible par la distension miMnc que lui fait subir la hernie. Nous sommes plus embarrasses quand il s'agitd'unétranglementprofond àTorilice supérieur du canal inguinal, parce que là se trouve un contour cellulofibreux, normalement très-lache, qui, par le fait de la hernie, tend à devenir tout-à-fait fibreux et inextensible. C'est une chose assez remarquable sans doute, et même tout d'abord difficile à accepter, que ce relâchement et cette extensibilité d'un anneau qu i, dans l'état naturel, est franchement fibreux, et au contraire cette rigidité et celte inextensibilité acquise d'un anneau qui, primitivement celluleux, est, avec le temps, devenu fibreux et résistant. Mais l'examen anatomique et l'observation clinique en ont si souvent donné la démonstration que nous sommes bien forcés d'accepter le fait.

Pour la hernie crurale qui. comme la hernie inguinale dont l'étranglement est profond, traverse un anneau celluleux plus ou moins transformé, aucune présomption n'intervient, aucun signe ne nous guide ; et en réalité ce n'est qu'en opérant, et, ainsi que je vais vous le dire bientôt, en opérant d'une certaine façon, que nous sommes éclairés sur l'agent de l'étranglement. Du reste, c'est au moment de l'opération que nous avons besoin d'être renseignés, et comme nous pouvons la combiner de façon à nous mettre au courant, nous n'avons pas à regretter beaucoup cette lacune provisoire.

Deux autres points intéressants du diagnostic, mais dont la solution, ainsi que je vous l'ai dit à propos d'autres malades, est encore presque impossible avant l'intervention de la thérapeutique, sont ceux qui concernent le degré de la constriction et les lésions qu'elle a produites sur l'intestin. La constriction est-elle tellement grande qu'elle sera invincible par le taxis? a-t-elle, au contraire, subi un commencent de diminution qui rendrait ce taxis trop facile, en permettant la rentrée, sous la moindre pression, d'un intestin perforé? Cet intestin lui-môme est- il simplement congestionné, infiltré de sang, légèrement

épaissi, comme Jobert deLamballe (1) a vu, dans ses expériences sur les animaux, que cela avait lieu pendant les premiers jours d'un étranglement? L'anse a-t-elle une perforation au niveau du collet, comme nous en avons vu des exemples, et comme M, Nicaise en cite dans son excellente thèse (2)? Au lieu d'une perforation, n'a-t-elle pas une section ou ulcération de son péritoine et de sa couche musculaire, une solution de continuité du côlé de la muqueuse, et, par suite, une condition qui rend plus facile l'absorption des matières délétères, lésions dont Roux et Michon ont montré des exemples que j'ai rappelés dans ma thèse pour l'agrégation (1844)? N'y a-t-il pas, avec ou sans les lésions au niveau du collet, une ou plusieurs eschares sur l'intestin, même une gangrène complète? Ces questions, que nous nous posons toutes les fois que nous sommes en présence d'un étranglement herniaire, sont, vous le comprenez, d'une importance capitale. Car si c'est à une constriclion invincible que nous avons affaire, le taxis est inutile et devient dangereux, parce qu'il soumet l'intestin à des pressions contondantes qui ne peuvent qu'augmenter ses lésions inflammatoires et la tendance à la gangrène. S'il y a une perforation réalisée, ou une perforation imminente par le détachement d'une eschare, il serait très-dangereux de faire rentrer par ce même procédé. Malheureusement, Messieurs, nous Ae sommes positivement renseignés sur ces points que quand il n'y a plus de parti à prendre entre le taxis et le débridement, et quand nous n'avons plus à compter que sur l'établissement d'un anus contre nature ou la mort du patient.

Ainsi quand, plusieurs jours s'étant passés depuis le début de la • maladie, nous trouvons la peau rouge, le tissu cellulaire souscutané œdématic et gonllé, la tumeur très-sonore à la percussion et gargouillante sous la pression avec les deux mains, qu'en même temps il y a une fièvre prononcée, nous n'avons pas à douter que des matières intestinales se sont épanchées dans le

(1) Jobert lie Lamballe, Maladies chirurgicales du canal intestinal. Paris, 18"29.

(2) Nicaiso, Des lésions de l'inleslin dans Vélranglement herniaire, thèse pour le doctoral 1866, n° 149, Paris.

sac et ont provoqué le phlegmon stercoral qui précède l'anus contre nature. Nous savons, en un mot, que la gangrène de l'anse, au niveau du corps même de la hernie, est réalisée, qu'une suppuration s'est étabUe à l'intérieur et à l'extérieur du sac, que le tissu cellulaire va se gangrener, et que la peau elle-même va bienlôt présenter des eschares. Si , au lieu de symptômes locaux annonçant la gangrène, nous avons des symptômes généraux indiquant un grand affaiblissement, tels que la petitesse et la fréquence du pouls, la réfrigération des mains et des pieds, ou, sans réfrigération appréciable par le toucher, un abaissement de la température axillaire à 36", et même un peu au-dessous, à35°,50, unballonnement considérable du ventre, cette expression particulière du faciès que nous désignons par le mot grippé, et qui indique un mélange de souffrance physique et morale précui'seur de la mort, nous pouvons croire que l'intestin est gravement lésé au niveau de l'anneau constricteur, et qu'il serait dangereux de le réduire. Je n'agite pas aujourd'hui la question de savoir si ce sont les lésions intestinales seules qui font naître les symptômes généraux graves annonçant une mort prochaine, ou si ce sont des lésions d'un autre genre; je m'expliquerai plus longuement sur ce point dans une autre occasion. En ce moment je me contente de vous dire que, dans les cas où nous observons ces phénomènes généraux, il y a certitude que l'intestin est profondément altéré, et contre-indication de le faire rentrer dans le ventre.

J'ai examiné ma malade aux deux points de vue que je viens d'indiquer. Localement, je n'ai trouvé ni la rougeur ni l'empâtement, ni la fluctuation, ni le gargouillement qui auraient indiqué la gangrène.

D'un autre côté, bien que le pouls ne fût pas très -fort, il n'avait pas de fréquence, l'expression faciale était bonne, la température était normale ; rien n'indiquait ces phénomènes généraux graves qui annoncent l'amoindrissement de la vie, coïnci- .dant avec des lésions graves de l'anse intestinale.

55* HERNrES.

L'cxpérionce nous a appris qu'avant celte période ultime et les symptômes qui la caractérisent , l'étranglement était quelquefois assez serré pour être invincible par le taxis, et pour avoir déjà occasionné des altérations sérieuses de la paroi intestinale. Mais nous n'avons pas de symptômes qui nous indiquent positivement ce qui s'est produit, et je me suis, déjà expliqué (page 515) sur les erreurs dans lesquelles on tomberait si l'on s'en rapportait exclusivement aux symptômes fonctionnels; j'ai cité des malades qui, avec des douleurs violentes et des vomissements réitérés, avaient une hernie très-facile à réduire; d'autres qui, avec peu de douleurs et des vomissements rares, n'en avaient pas moins une perforation de l'intestin. Il faut se défier à cet égard de l'étranglement crural, qui est souvent peu douloureux, bien qu'il soit très-serré. Nous ne pouvons, dans la plupart des cas, avoir que des présomptions fondées tout à la fois sur la durée de l'étranglement et sur le volume de la hernie. En général, quand l'étranglement ne date que de deux ou trois jours, que la hernie est un peu volumineuse, et qu'on a des raisons pour la supposer entéro-épiploïque, l'intestin n'est pas encore assez sérieusement malade pour que sa réduction doive être dangereuse. Quand, avec la même durée, la hernie est petite, comme le sont souvent les crurales, on doit craindre la perforation et l'eschare au collet, parce qu'en pareil cas l'anse est souvent incomplète (sans mésentère), et que cette condition semble favoriser une gangrène rapide.

En examinant ma malade à ce point de vue, j'ai constaté que nous avions trois joiu'S d'étranglement, mais que la hernie n'était pas des plus petites ; elle avait le volume d'un petit œuf de poule ; la douleur avait été vive et les vomissements fréquents, sans être encore devenus fécaloïdes. C'était un de ces cas intermédiaires pour lesquels les présomptions sont plutôt favorables à la gravité de l'étranglement qu'à sa bénignité. S'il n'avait eu que deux jours de durée, j'aurais certainement fait un nouveau taxis avec anesthésie. Mais à la fin du troisième jour, je craignais une per-

foralîon ou une cschare que les symptômes n'indiquaient pas. D'ailleurs le taxis avait été fait trois fois sans succès. C'était une raison, bien qu'on eût eu le tort de le commencer un peu ! lard et de le faire sans anesthésie, pour craindre un étrangle- I ment serré qui ne céderait pas à la manœuvre, et surtout pour I craindre, si je soumettais la hernie à de nouvelles pressions, < d'augmenter les désordres, de façon à diminuer les chances de : succès de l'opération, si, comme la chose était très-probable, 1 mon taxis ne réussissait pas.

Bref, après avoir recueilli tous les renseignements dont je viens > de parler, j'ai considéré le débridement comme urgent et j'y ai procédé séance tenante. J'ai fait à la peau, préalablement plissée et maintenue par les doigts d'un aide, une incision cruciale. J'ai disséqué un peu les quatre lambeaux , j'ai incisé couche par couche, en me servant de la sonde cannelée, j'ai traversé un paquet graisseux peu épais, et quand l'exploration avec mon doigt m'a averti que j'étais près du sac, j'ai porté mon bislouri en dedans, afin de séparer la partie interne de ce sac des tissus circonvoisins, jusqu'au niveau du ligament de Gimbernat. J'ai complété le décoUementavec mon doigt, etjesuis arrivé ainsi très-facilement sur le pédicule de la hernie, sans avoir ouvert le sac.

Avant d'aller plus loin, j'ai encore fait une exploration avec le simple toucher et la percussion, pour sentir si j'avais toujours la rénitence qui indique une anse pleine et tendue, et voir s'il n'y avait pas des gaz épanchés dans le sac. Comme nous avions trois jours d'étranglement, je tenais à m'assurer le mieux pos- : sible par cet examen, fait avec plus de facilité qu'à travers la peau, 1 que l'anse n'était pas trop malade et pourrait être réduite sans danger. Je n'ai trouvé aucune contre-indication appréciable, et, : après avoir constaté avec le doigt que les tissus était durs au niveau du collet et que l'étranglement paraissait très*serré, je me suis mis en devoir de débrider seul l'anneau fibreux extérieur au collet. Pour cela j'avais à choisir la partie supérieure ou la partie interne du contour. Chez l'homme il ne faudrait pas choisir

556 HEKNIES.

la première, parce qu'on s'exposerait à blesser le cordon sper malique ; chez la femme on n'a pas le même inconvénient • craindre. Mais comme le contour est presque toujours plu dense du côté du ligament de Gimbernat, où il représente c que Cliassaignac a nommé la vive arête, que sur les autres points, je pense que c'est là d'abord (en dedans) qu'il faut débrider, en ayant soin de ne pas donner à l'incision plus de 5 à6 millimètres, afin d'éviter l'artère obturatrice, pour le cas où, naissant de l'épigastrique , elle viendrait passer derrière le ligament de Gimbernat. Si cette première incision ne suffît pas, on reporte le bistouri en haut sur l'arcade crurale, et on fait ainsi le débridement multiple.

J'ai donc procédé de la façon suivante : avec la pulpe de mon doigt indicateur droit, j'ai repoussé en dehors le collet de la hernie; avec mon ongle j'ai gratté légèrement pour préparer, entre le collet et l'anneau fibreux, la voie de l'instrument tranchant. L'espace était tellement étroit que je n'aurais pas pu engager avec sécurité le bouton du bistouri d'A. Gooper. J'ai préféré un ténotome que j'ai conduit à plat entre mon ongle et le contour fibreux, et dont j'ai ensuite retourné la lame pour inciser et la partie interne de l'ouverture du fascia crébriformis, et le ligament de Gimbernat confondu avec elle. Le débridement a été assez étendu pour que j'aie pu conduire mon doigt à un centimètre de profondeur et constater que j'avais débridé assez largement. Revenant alors au corps de la hernie, j'ai fait sur le sac une série de pressions modérées, en vue de fiure rentrer d'abord le gaz et ensuite l'anse intestinale tout entière. Mes efforls ont été infructueux; je trouvais une résistance invincible, et cette résistance était due au collet du sac. Je crois bien que l'anneau fibreux avait contribué avec lui à l'étranglement; car il était fort étroitement appliqué, et j'avais eu de la peine à préparer la voie du ténotome et à l'introduire ; mais certainement c'était le collet qui faisait l'obstacle principal. J'ai donc ouvert le sac, après l'avoir soulevé avec le ténaculum, j'ai

i conduit par l'ouverlure une sonde cannelée, el j'ai incisé jusqu'à :sa partie supérieure.

Chose singulière, je n'ai pas vu s'écouler de liquide, et j'ai t trouvé dans la cavité une masse arrondie d'un rouge foncé, qui lavait la consistance d'une gelée, et qui, à cause de sa couleur, r ressemblaità de la gelée de groseille. En ouvrant cette gelée avec ! le doigt, je suis arrivé, à près d'un centimètre de profondeur, sur : une collection de sérosité rougeâtre qui s'est écoulée audehors. Il s s'était passé dans ce sac quelque chose d'analogue à ce qui se passe r quelquefois dans les bulles du vésicatoire et dans celles de la l brûlure au second degré. Le produit de la sécrétion était en par- I tie séreux, en partie séro-fibrineux, et celte dernière, qui avait I l'apparence d'une gelée, enveloppait l'autre. C'était la pre- I mière fois que je constatais dans le sac un produit de ce genre. iDans tous mes autres cas, ou bien le contenu était exclusive- 1 ment liquide, ou bien il était nul et la hernie était sèche.

La gelée et la sérosité étant sorties, j'aperçois au fond du sac lune anse complète, mais courte, ayant à peu près le volume d'un : gros marron, sans accompagnement épiploïque. J'agrandis avec mes ciseaux l'ouverture du sac par en haut, j'en fais tendre les ' deux côtés avec des pinces à verrou que je confie à deux aides, je repousse en dehors et je protège avec mon doigt la partie interne de l'anse intestinale; puis, entre elle et le sac, je glisse la lame de mon ténotome, avec laquelle j'incise la bride du sac en ■ dedans au niveau du point où j'avais préalablement coupé l'anneau fibreux. Yous me demanderez peut-être pourquoi, dans ce cas, je me suis servi, pour débrider, du ténotome, tandis que dans beaucoup d'autres vous m'avez vu employer le bistouri falciforme et boutonné (avec un très long bouton) d'A. Cooper. Ma préférence n'est pas absolue à cet égard. Il m'est arrivé de débrider avec des ciseaux, mais c'était sur des sujets chez lesquels l'étranglement était assez superficiel, ou pouvait être assez attiré pour queje pusse très-bien le voir et suivre la manœuvre. Je vous ai dit que j'avais aussi quelquefois employé 1^ bistouri

558 IIKimiES.

boulonné ordinaire, ou bien le bislouri poinlu conduit sur la sonde cannelée. Mais ils demandent plus de précaution que les autres. En ellel le débridement expose à un danger, celui d'aller blesser dans le ventre l'intestin qui se présente à l'ouverture lierniaire. Si vous employez la sonde cannelée et un bistouri droit, même un boutonné, il ne faut pas les conduire trop profondément ni avec violence, parce qu'ils pourraient entrer dans cet intestin, qui, plus ou moins distendu, se laisserait peut-être traverser. L'indication alors est de ne pas aller au-delà de deux ou trois millimètres, et de faire un débridement multiple plutôt qu'un seul, qui, pour être suffisant, exigerait une introduction plus profonde de l'instrument tranchant. En pareil cas même, il m'est arrivé, après un premier petit débridement, d'agrandir avec mon doigt, et par dilatation, l'ouverture que je venais de faire; puis, si ce n'était pas suffisant, de conduire à nouveau le bistouri boutonné, qui entrait plus aisément dans la première plaie ainsi agrandie.

Avec le ténotome, dont la lame est très-étroite, il faut moins d'effort pour conduire cette lame au delà de trois millimètres et faire de suite un débridement un peu large. Seulement une grande attention est nécessaire pour ne pas confondre le tranchant avec le dos de l'instrumeni. Si d'ailleurs on trouvait un obstacle trop grand, on ferait encore un petit débridement, puis un second et un troisième, ou bien on compléterait le premier par dilatation, comme je vous le disais tout-à-l'heure. Je donne, en général, la préférence au bistouri falciforme d'A. Cooper, parce qu'il a un bouton très mousse, qui blesserait difficilement l'intestin abdominal, et parce que sa courbure lui permet de glisser sur cet intestin qu'il rencontre suivant une direction oblique et parallèle, et non perpendiculairement, comme ferait un instrument rectiligne.

L'intestin étant devenu libre, je l'ai attiré facilement au dehors. Il était noir par infiltration sanguine, mais chaud et non affaissé, ce qui indique qu'il n'était pas gangrené. Sur aucun

HERNIE CRURALE ÉTRANf-LfiE. r)59

point de sa surfaco je n'ai vu de tache jaune ou de ramollissement qui ait pu me faire croire à une eschare. Au niveau du collet, j'ai aperçu un sillon circulaire qu'avait produit le contour de l'anneau constricteur. Mais la séreuse n'était éraillécni ouverte sur aucun point. Par le toucher, je n'ai senti nulle part la paroi assez amincie pour croire à l'ulcération des tuniques interne et moyenne. Bref, malgré la congestion sanguine, portée probahlement sur quelques points jusqu'à la rupture des capillaires sanguins et à l'ecchymose dans l'épaisseur de la couche musculaire, cette anse m'a paru assez saine pour être réduite sans danger. Je l'ai essuyée avec un linge fin, et, après m'être bien lavé les mains, j'ai fait la réduction, puis j'aimis, sans suture, un pansement légèrement compresseur, que j'ai maintenu avec un spica.

Le soir, à huit heures et demie, la malade se sentait beaucoup mieux. Elle n'avait pas été à la garde-robe, mais elle avait rendu beaucoup de gaz par l'anus, et avait pris avec plaisir un bouillon qui n'avait pas été vomi.

Les jours suivants, elle a continué à rendre des gaz par l'anus, à prendre quelques bouillons, à ne pas vomir et à présenter un faciès excellent. Mais il y avait de la soif, le pouls oscillait entre i05etli0, la température restant à 37%4 ; le ventre était douloureux à la pression et notablement ballonné. Ces symptômes indiquaient une péritonite modérée, celle que nous avons le droit de considérer comme provoquée d'abord par la constriction, et continuée par le traumatisme.

Le troisième jour, 22, il n'y avait pas encore eu de garde-robe, et je m'étais abstenu de prescrire un purgatif. Vous savez, Messieurs, que trois pratiques différentes ont été conseillées pour les suites de la herniotomie. La première consiste à donner un purgatif immédiatement, pour assurer le rétablissement des garde-robes, la deuxième h prescrire de l'opium, en vue d'immobiliser l'intestin et de favoriser l'établissement d'une adhérence locale, pour le cas où l'anse réduite aurait une per-

Ibralion qui serait restée inaperçue, ou une eschare dontledélucliemcnL, si des adhérences n'étaient pas établies autour d'elle, amènerait un épancheraent péritonéal. La troisième est celle qui consiste à ne provoquer ni la diariliée ni la constipation et à attendre. C'est à ce dernier parti que je me suis arrêté chez notre malade, et que je m'arrête aujourd'hui presque toujours.

En effet, le purgatif a l'inconvénient rare, mais possible, de favoriser l'épanchement gazeux et liquide dans le péritoine, si par hasard une perforation avait échappé à l'attention du chirurgien, et il a chez certains malades celui de provoquer des garde-robes trop abondantes qui épuisent, et qui, en augmentant la débilité causée par la maladie, accroît les chances de mort.

L'opium, en augmentant dans une certaine mesure ou entretenant la paralysie intestinale quia pu être causée par la péritonite derétrajiiglement et celle du traumatisme, favorise le météorisme, le séjour trop prolongé des matières intestinales et par suite le pseudo-étranglement, dont les effets généraux sont quelquefois aussi graves que ceux de l'étranglement vrai. La temporisation n'a aucun de ces inconvénients. Seulement, elle ne doit pas être continuée trop longtemps; si le cours des matières n'est pas rétabli au bout de deux ou trois jours, s'il y a, comme chez notre malade, quelques symptômes de péritonite, le mieux est de donner un purgatif vers cette époque, en vue tout à la fois de diminuer le ballonnement et de produire vers la muqueuse une dérivation qui peut être favorable à la péritonite.

J'ai donc prescrit le 21, deux jours après l'opération, un mélange de 0,50 c. de scammonée et 0,25 de jalap qu'elle a pris en deux fois à un quart d'heure d'intervalle. Le lendemain, il y avait eu cinq garde-robes ; le météorisme ayant diminué et la respiration étant devenue plus libre, un soulagement était obtenu. Cependant la malade souffrait toujours un peu du ventre, dont le météorisme n'avait pas disparu^ et elle en souffrait d'autant plus que le rhume, antérieur à l'étranglement, persistait. Nous l'avons auscultée plusieurs fois, et nous n'avons trouvé

que du râle muqueux peu abondant, avec sonorité parfaite de la poitrine. Nous avons donc attribué la dyspnée légère qu'elle présentait avant l'adminislration du purgatif, plutôt au refoulement du diaphragme par le météorisme qu'à la congestion pulmonaire.

Les jours suivants, le petit mouvement fébrile (pouls entre 100 et 115, température entre 37°, 5 et ST,9) a continué jusqu'au 57 ; mais à cette dernière époque plusieurs gardes-robes avaient eu lieu spontanément, le ventre était aplati et absolument indolent à la pression, la respiration était facile, bien que la toux continuât encore. La plaie d'ailleurs était granuleuse et suppurante, et n'avait offert aucune complication qui pût expliquer la fièvre des premiers jours. En somme, la guérison était complète, et la malade sortait le 16 décembre, munie d'un bandage qu'elle ne pouvait pas encore mettre, parce qu'il restait un centimètre de la plaie à cicatriser.

Il faut donc conserver de l'observation qui précède cette impression que notre malade a eu, après le débridement, une continuation de la péritonite qu'elle^avait auparavant. Je vous ai dit que, pour elle comme pour quelques autres, cette péritonite avait été probablement entretenue par le traumatisme du sac péritonéal; mais je tiens à ajouter que peut-être aussi la paralysie intestinale et le météorisme ont été dus à un rétrécissement de l'iutestin correspondant au sillon circulaire que nous avons vu sur le contour de l'anse étranglée. Au niveau de ce sillon, la paroi intestinale n'était probablement pas aussi extensible qu'à l'état normal, sur le bout supérieur comme sur l'inférieur, et peut-être cela a-t-il été une cause du retard apporté à la circulation des matières digestives. Si un peu plus de temps s'était passé, peutêtre le tissu cellulaire sous-muqueux et inter-musculaire serait-il devenu fibreux, scléreux, inextensible, et le rétrécissement auraitil été incurable, comme dans les cas de Ritsch et de Guignard dont j'ai parlé à la page 255 de mes leçons. Ici la maladie n'était pas assez ancienne pour que la transformation scléreuse ait eu le temps de sc,produire. La résorption des matériaux plastiques

GOSSELiN. Clin. chir. [jf. 36

a pu se jrtii-e, et l'inlestin reprendre son extensibilité; mais jusqu'à ce que ce résultat se soit produit, les matières n'ont pu passer, et cet obstacle a pu entretenir la péritonite. C'est pourquoi, aux deux causes de cette dernière maladie que j'ai eu déjà l'occasion devons signaler : la constriction, cause première, l'ouverture du sac, cause secondaire, il faut ajouter le rétrécissement momentané del'intestin au niveau du point où il était étranglé. Bien que la péritonite ne soit pas arrivée à suppuration et n'ait pas pris le caractère septicémique, elle nous a néanmoins donné de la préoccupation pendant quelques jours, et peu s'en est fallu que l'une ou l'autre de ces terminaisons fâcheuses eût lieu.

Ne craignez pas d'attribuer ce danger qu'a couru la malade à la longue durée de l'étranglement. Si le médecin, qui a été appelé le premier jour, avait endormi la patiente et pratiqué le taxis, ou s'il avait eu recours à la ponction aspiratrice, peut-être la guérison aurait-elle eu lieu promptement; et si l'opération, au lieu d'être faite au commencement du quatrième jour, l'avait été le second ou le troisième, immédiatement après l'échec d'un taxis bien dirigé, nul doute que la guérison n'eût pas été entravée par une péritonite aussi intense* D'où cette conclusion, à laquelle nous sommes toujours forcés de revenir, que plus on laisse vieillir un étranglement herniaire, plus on diminue les chances de succès, en augmentant celles de mort.

II. Déhridement sans ouverture du sac. — Voici une nouvelle malade âgée de 64- ans, qui a été opérée il y a quelques semainës, le 12 juillet 1876, d'une hernie crurale gauche étranglée depuis près de trois jours (65 heures environ). Comme cette hernie était un peu plus grosse que ne le sont habituellement les hernies crurales, comme je sentais, avec de la dureté sur les côtés et en bas, un peu d'empâtement vers le haut je présumais une entéro-épiplocèle, condition qui ralentit souveftt la production des lésions graves de l'intestin, et comme enfin aucune tentative de réduction n'avait été faite en ville, je crus devoir en faire une avant d'opérer.

IIHUNIE CllURALIÎ ÉT11AN(;LKE. 563

Le diagnoslic n'était pas douteux; car la hernie, jusque-là connue réductible, était irréductible depuis plus de deux jours que les autres symptômes s'étaient manifestés. 11 est vrai que les vomissements, après avoir été assez fréquents pendant la première et la seconde journée, avaient cessé depuis 24 heures. Pourquoi? je ne saurais le dire. Parmi les bizarreries et les variétés que présente l'étranglement herniaire, nous avons celle-là, qui n'est pas très-rare : ou bien les vomissements, après s'être montrés au début, cessent ou deviennent rares; ou bien ils n'apparaissent que dans la première ou la seconde journée. Quelques malades même n'en ont qu'un ou deux pendant les cinquante ou soixante premières heures. Nous ne pouvons expUquer ces différences que pai' des aptitudes individuelles, et en tout cas nous n'avons à lirei' de là aucune déduction diagnostique et pronostique, et surtout nous ne devons pas, parce que les vomissements sont devenus rares, après avoir été assez fréquents, conclure que la constriction a diminué. Du moment où la tumeur persiste avec des douleurs, des coliques, de la constipation et de l'inappétence, il faut admettre que l'étranglement continue.

Il continuait chez cette femme ; seulement il n'était pas arrivé à sa seconde période, ou, si vous aimez mieux, à ce degré qui est caractérisé par ce que j'appellerais volontiers les plus mauvais symptômes de la maladie : la petitesse et la fréquence du pouls, l'altération profonde de la face, la diminution de la température, les Vomisâementsfécaloïdes. Ces particularités, en me faisant espérer que l'intestin n'était pas encore trop sérieusement altéré, iTi'entraînaient vers les tentatives de taxis.

J'endormis donc la malade avec le chloi-oforme, et je fis ce taxis pendant cinq minutes seulement, le sommeil étant trèscomplet. Comme la résistance était grande, je ne crus pas devoir continuer plus longtemps. Mais j'essayai ensuite la ponction aspiratrice qui ne réussit pas davantage.

j'opérai, dès lors, comme dans le cas précédent. Ceux d'entre vous qui m'assistaient, ont été témoins d'un incident qui se

rencontre assez souvent dans la hernie ci-urale et qui est une cause d'hésitation et de retard. Après avoir incisé sans conducteur la peau et une couche assez épaisse de tissu cellulaire sous-cutané, j'ai divisé sur la sonde cannelée une enveloppe mince qui m'a paru être le sac. Il ne s'était pas écoulé de liquide; mais je pouvais me trouver sur une hernie sèche. Au delà, en effet, j'ai rencontré une masse graisseuse qui ressemhlait tout-à-fait à l'él)iploon, mais en contournant avec le doigt cette masse graisseuse j'ai senti qu'elle tenait aux parties profondes, et je n'ai pas pu apprécier un pédicule. J'ai donc coupé doucement cette graisse, je l'ai déchirée sur place afin de chercher l'intestin qui, d'après les symptômes, devait faire partie de la hernie. Enfin, après avoir divisé avec précaution toute cette graisse qui n'était autre chose qu'un lipome herniaire, c'est-à-dire que la graisse sous-péritonéale qui avait été poussée par le sac au moment de sa descente, j'ai trouvé plus profondément une nouvelle couche celluleuse dense qui m'a paru être le véritable sac. Ce fut alors que, procédant par décollement avec le doigt, j'arrivai jusqu'à la partie interne de l'anneau fibreux; je me servis encore du ténotome et je fis un débridement de cinq à six millimètres, sans avoir ouvert le sac. Je pratiquai alors le taxis à travers ce sac, et je réduisis promptement l'intestin et l'épiploon.

Les suites ont été simples : la malade a été à la garde-robe dans la nuit qui a suivi l'opération, et nous n'avons pas eu consécutivement les symptômes de péritonite que nous avions observés chez la malade de 1874. Faut-il l'attribuer à ce que, le sac n'ayant pas été ouvert, la péritonite n'a pas eu cette aggravation par le traumatisme, dont j'ai parlé dans d'autres occasions?

Ce fait d'ailleurs n'est pas le seul dans lequel j'aie obtenu un succès sans péritonite consécutive après l'opération, sans ouverture du sac. Deux autres fois, le 27 août 1867, à l'hôpital delà Pitié, sur une hernie crurale gauche étranglée depuis quarante heures et le 26 février 1864;, dans le même hôpital, sur une entérocèle crurale étranglée depuis trente-quatre heures, j'ai fait la

herniolomic sans ouvert ure du sac, immédiatement après un taxis manuel de dix à douze minutes pendant le sommeil anesthésique (1). Dans ces deux cas, comme dans le précédent, les suites ont été bonnes ; nous n'avons eu que des symptômes très-peu prononcés de péritonite, et la guérison n'a été retardée pendant quatre ou cinq semaines que par la suppuration de la plaie.

Ces trois (ails m'ont donc laissé une impression très-favorable, et m'autorisent à admettre avec M. le D' Colson de Noyon (2) et avec M. le D"" Affre (8), que ce procédé diminue les chances de péritonite, et surtout de péritonite suppurée, et qu'il faut lui donner la préférence toutes les fois que la chose est possible. Malheureusement elle l'est rarement. D'abord lorsque la maladie a duré plus de trois jours, et qu'à cause de cela on ne doit pas s'exposer à réduire un intestin qui pourrait être perforé, il faut ouvrir le sac pour s'assurer de l'état de ce dernier. Ensuite dans les cas même où les symptômes sont récents, il arrive souvent que l'étranglement est produit par le collet du sac ou tout à fa fois par ce dernier et l'anneau fibreux , choses que l'on constate au moment de l'opération. C'est dans ces cas-là qu'il faut procéder par tâtonnements, comme je vous l'ai déjà exposé, c'est-à-dire mettre à nu par dissection et décollement la partie interne du pédicule, inciser l'anneau fibreux, voir si cette incision suffit pour rendre la réduction possible. J'ai procédé de cette façon depuis 1863, époque à laquelle le travail de M. Colson a éveillé l'attention des chirurgiens français sur ce sujet.

Dans sept cas de hernies crurales qui n'avaient pas cinquante heures d'étranglement, j'ai essayé de ne pas ouvrir le sac. J'ai

(1) Ici je dois rappeler qu'avant 1864, j'avais fait deux fois l'opéralion sans ouverture du sac, et que les deux malades avaient succombé. Mais il s'agissait d'étranglements au quatrième jour. Il n'y avait pas eu d'cpanchement stercoral dans le péritoine. Mais la mort a été due à la péritonite aggravée par la durée de la maladie. Ces faits sont cités à la page 261 de mes leçons.

(2) Colson, Archives gén. de méd. 1863 Vl» série, tome l^r.

(3) AfTre, De l'opération de la hernie sans ouverture du sac, thèse pour le doctorat Paris, 1876, n" 494.

réussi trois fois, comme je viens de vous le dire; sur les quatre mitres j'ai dû ouvrir, après avoir reconnu qu'il s'agissait d'un étranglement par le collet du sac.

Je n'ai plus maintenant qu'à vous faire connaître le résultat général de mes opérations de hernies crurales depuis 1845, jusqu'à ce jour l"'' janvier 1878.

Elles sont au nombre de 81 . En bloc, elles m'ont donné 47 guévisons (58 0/0), 34 morts (42 0/0) : ce chiffre est déjà plus favorable que celui que Malgaigne avait donné dans sa statistique comprenant toutes les variétés de hernies étranglées : 39 0/0 de guérisons, 60 0/0 de morts. Il est meilleur même que celui de mes hernies inguinales étranglées prises sans distinction (50 0/0 de guérisons). Mais pour vous faire apprécier les résultats de l'intervention prompte que j'ai préconisée, je tiens à vous montrer les diflerences des résultats-, suivant l'âge de l'étranglement (1). J'ai opéré 33 hernies crurales avant 50 heures d'étranglement et i'ai eu 25 guérisons (76 0/0), 8 morts, (24 0/0); 48 après 50 heures : 22 guérisons (46 0/0), 26 morts (54 0/0). Et voici les différences par rapport à mes hernies inguinales, qui m'ont donné avant 50 heures, 60 0/0 de guérison, 40 0/0 morts, après 50 heures 38 0/0 guérisons, 65 0/0 de morts.

(1) Parmi les guérisons, se trouvent les trois cas d'opérations sans ouverture du sac.

CENT TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

Hernie crurale étranglée. — Phénomènes nerveux de la deuxième période.

f. Les phénomènes de l'étranglement appartiennent à deux périodes, l'une dans la-r quelle il est peu serré, l'autre dans laquelle il paraît l'être davantage. — A la seconde appartiennent des symptômes graves qu'on explique aujourd'hui par une lésion des nerfs mésentériques, et un retentissement par action réflexe sur toute l'économie. — Ce sont les phénomènes dits nerveux. — Travaux de MM. Berger et Paquet sur la névrite. — Objections tirées de l'épiplocèle, — Difficulté de distinguer ces phénomènes nerveux do ceux de l'agonie, en tout cas il y a deux formes : les phénomènes nerveux réguliers et les insolites. — II. Phénomènes nervetix insolites. — Choléra herniaire. — Étranglement do trois jours. — Vomissements fécaloïdes — Deux exemples de guérison, l'un par l'opération, l'autre par le taxis, d'un étranglement à forme cholérique. — Opération et insuccès sur notre malade. — III. Phénomènes nerveux insolites, contractures. — Premier fait déjà cité par M. Berger. — Élranglcment de vingt-six à vingt-sept heures. — Taxis anesthésique. — Insuccès. — Débridement après insuccès du taxis. — Deuxième fait observé en ville. — Étranglement de 8 jours. — Opération suivie de mort,

Messieurs,

Dans plusieurs des leçons précédentes, je vous ai dit que l'étranglement herniaire devait sa pfravité à la péritonite qui, partie de la constriction, pouvait s'étendre à tout le péritoine, puis prendre, après l'ouverture du sac, une intensité plus grande et se terminer par suppuration, ou bien s'aggraver rapidement et devenir septicémique par l'effusion, dans la grande séreuse, des produits intestinaux gazeux et liquides, effusion se produisant à travers une perforation et peut-être à travers la paroi amincie de l'intestin. Mais je vous ai fait remarquer en même temps que les symptômes locaux et généraux de la péritonite étaientmoins graves, quand l'étranglement était récent que quand il était ancien. J'ai môme risqué cette pensée, qu'il y avait dans la maladie deux périodes : l'une d'étranglement encore peu serré,

568 IIKRNIES.

avec des symptômes modérés n'indiquant pas une imminence de mort, l'autre d'étranglement plus serré, donnantlieu àdes symptômes graves qui annoncent une mort prochaine si on ne se hAle pas d'intervenir, et qui n'empêchent pas cette mort, quand on est intervenu trop lard. Je n'ai pu vous indiquer, parce que cela varie à tout instant suivant les sujets, la durée exacte de la première période et l'époque d'apparition de la deuxième. Je vous ai fait observer seulement, en vous citant des faits à l'appui, que dans la première on observait quelquefois un phénomène exceptionnel, la douleur vive de la tumeur et de tout le ventre, phénomène qu'il fallait prendre garde d'attribuer à un étranglement très-serré et très-grave. J'ai désigné ce symptôme sous le nom de phénomène nerveux de la premièrepériode de l'étranglement.

J'ai aujourd'hui à vous signaler les phénomènes nerveux que l'on observe à la deuxième période de l'étranglement. Ici il fauc d'abord nous entendre; dans toutes les maladies il y a des phénomènes nerveux ou, si vous voulez, des symptômes qui dépendent d'un trouble du système nerveux central occasionné par la lésion initiale, quand il y en a une, ou par l'action sur ce système de la cause générale, quand on n'a pas de lésion initiale prononcée.

L'étranglement herniaire n'échappe pas à cette règle générale. Tl occasionne d'abord des symptômes locaux et fonctionnels, que l'on peut considérer comme les effets mécaniques de la constriction. Puis, quand ces symptômes ont duré quelques jours, on voit apparaître des phénomènes fonctionnels caractérisant encore mieux une lésion grave du tube digestif; ce sont les vomissements fécaloïdes et le hoquet. Avec eux s'en montrent d'autres tout particuUers qui n'appartiennent plus au tube digestif, savoir : la fréquence et la faiblesse du pouls, l'amaigrissement rapide de la face, sa teinte jaune, l'excavation des yeux, et cet ensemble qui caractérise l'expression faciale particulière aux sujets atteints de maladies abdominales graves ; en outre, l'affaiblissement de la voix, le refroidissement des mains et des

pieds, l'affaiblissement général, une dyspnée, qui tantôt est due seulement à la çiène du diaphragme par le météorisme, tantôt s'explique, ainsi que M. Verneuil en a rapporté des exemples, par une congestion pulmonaire. J'ai attribué ailleurs (Leçonssur les hernies, page 447) ces phénomènes généraux de la deuxième période à une perturbation générale de l'économie, dépendant, tout àla fois de la rétention des matières intestinales, et de la péritonite locale et générale qui en est la conséquence. A cette explication unpeu vague, j'en conviens, quelques pathologistes modernes en substituent une autre qui consiste à placer dans le système nerveux périphérique, et non plus seulement dans l'intestin malade, le point de départ de ces symptômes, et à dire que les symptômes graves de la deuxième période sont les phénomènes nerveux de l'étranglement.

MM. les docteurs Berger (1) et Paquet, de Roubaix {^), en particulier, leur ont donné comme point de départ la lésion des nerfs intestinaux par le fait de la constriction. Vous savez combien ces nerfs sont ténus; vous vous rappelez qu'ils dépendent du grand sympathique, qu'ils viennent du plexus solaire et des plexus mésentériques, et qu'ils accompagnent, avant d'arriver à l'intestin, les ramifications de l'artère mésentérique supérieure pour l'intestin grêle, de l'inférieure pour le gros intestin. Je comprends qu'en s'appuyant sur les expériences des physiologistes; et notamment sur celles de Brown-Séquard, les deux auteurs que j'ai cités aient attribué les phénomènes généraux graves delà deuxièmepériodedel'étranglement à la propagation vers les centres nerveux, et de là, par l'action réflexe à tout le système vaso-moteur, de l'irritation produite par la constriction des nerfs mésentériques et des plexus nerveux de l'intestin.

Je le comprends d'autant mieux qu'une explication de ce genre

(1) Berger, Des phénomènes nerveux que l'on observe dans le cours de l'étranglement herniaire (Bulletins de la société de chirurgie de Paris, l. II, 1876, p. 698.

(2) Paquet, Recherches sur la pathogénie et les indications des hernies étranglées. : Roubaix, 1877.

nous permet de mieux comprendre la mon dans certains cas dans lesquels nous ne trouvons pas de lésions abdominales qui en rendent bien compte.

Je vous ai parlé de la péritonite suppurée, de la péritonite par épancliement intestinal, de l'absorption par le péritoine des matières toxiques provenant de l'exposition à l'air, quand on a ouvert le sac, ou versées par l'inLeslin perforé ou aminci. Que ces lésions appréciables amènent la mort en portant d'une façon plus ou moins explicable leurs effets sur le système nerveux, la chose est probable et acceptable comme pour toute autre maladie.

Mais il est des sujets, ctj'aurai l'occasion de vous en citer, chez lesquels, la mort ayant eu lieu, on ne trouve qu'une péritonite congestive ou plastique insignifiante, sans perforation, sans épancbement intestinal, sans résorption possible de matières putrides par la séreuse abdominale on par la paroi intestinale amincie à sa face interne. C'est alors que l'explication par les phénomènes nerveux est acceptable. Et d'ailleurs, dans les cas même où la péritonite est bien accusée, nous voyons l'ensemble des phénomènes graves que j'ai indiqués survenir plus rapidement et conduire les malades plus vite à la mort que dans la péritonite spontanée et les entérites de toute espèce. Il faut bien que nous reconnaissions alors à l'étranglement une gravité particulière, et je comprends, je le répète, que cette gravité soit attribuée à des lésions nerveuses et aux actions réflexes qu'elles occasionnent.

Mais si la chose est compréhensible, est-elle démontrée? Je ne pousserai pas l'exigence jusqu'à vouloir la démonstration des phénomènes réflexes. Mais puisqu'on me parle d'une lésion des nerfs intestinaux qui serait le point de départ des actions réflexes, je puis demander si du moins ces lésions ont été vues et montrées. M. Berger ne nous fournit à cet égard aucun renseignement. M. Paquet, au contraire, nous apprend qu'il a une fois, maisuneseule fois, eu l'occasion d'étudier les nerfs viscéraux sur une anse d'intestin grêle, qui avait été étranglée pendant qualrejours dans une hernie crurale non opérée et devenue mortelle. Cette anse avait

été plongée deux jours dans une solution d'acide acétique cà 1/500, puis un jour dans une solution de picro-carminate d'ammoniaque, substance qui a la propriété de durcir les nerfs et de rendre leurs caractères histologiques plus saisissables. L'auteur ne dit pas qu'il ait pu disséquer ces nerfs et voir leurs lésions à l'œil nu, il ne nous apprend pas comment il s'y est pris pour les isoler et les placer sous le microscope, il ne nous fait pas savoir si quelque anatomiste bien exercé l'a conseillé et aidé dans ces difficiles investigations. Il se contente de nous faire savoir que les nerfs étaient congestionnés, que les tubes nerveux superficiels étaient diminués de volume, ainsi que leur cylindre de myéline, que celleci était remplacée en partie par du tissu fibrillaire de nouvelle formation.

Je n'ai pas de raisons pour contester l'exactitude des résultats indiqués par M. Paquet; je trouve seulement qu'il est trop disposé à généraliser ce qu'il a vu une fois, à croire que les mêmes lésions se rencontrent dans tous les cas d'étranglement, et à conclure sans hésitation que les symptômes généraux graves partent de ces petites lésions que la constriction produit sur les filets nerveux.

Pour moi, je pense toujours que, sur un bon nombre de sujets, ■ ces symptômes sont dus à l'une des formes de la péritonite et à un retentissement de la constriction et de la rétention intestinale : sur toute l'économie, et en particulier sur le système nerveux, 1 par une action réflexe, si vous voulez, mais qui, au lieu de partir, ( de nerfs lésés par l'agent constricteur, partirait de tous les I filets nerveux qui se distribuent à la grande séreuse abdominale. . Je comprends, d'autre part, que le système nerveux central soit i directement influencé par les agents toxiques que le péritoine I malade peut, à un moment donné , envoyer dans le torrent (circulatoire.

En un mot, Messieurs, tout en tenant compte des recherches (de MM. Berger et Paquet, je ne puis accepter une explication phyfsiologique unique pour les symptômes généraux graves de l'étranjglemcnt, et prendre cette explication unique dans la névrite occa-

sionnée par la constricl.ion. Celte palliogénie est plus complexe, et sans pouvoir vous la montrer dans tous ses détails, je ne puis me défendre de l'idée que les lésions de l'anse étranglée et du péritoine jouent, dans un grand nombre de cas, le rôle capital.

Je n'en veux pas d'autre preuve que la suivante, que je trouve dans la brochure même de M. Paquet. Entraîné par ses convictions sur l'influence de la névrite causée par l'étranglement, l'auteur est obligé d'admettre les mêmes eflets pour l'étranglement d'une épiplocèle pure que pour celui d'une entérocèle. Son raisonnement est tout simple: l'épiploon est, comme l'intestin, accompagné par des nerfs enlacés autour de ses artères. Quand il y a étranglement tant soit peu serré, ces nerfs doivent, comme ceux de l'intestin, prendre la névrite et en occasionner les phénomènes réflexes.

La pratique ne répond pas à cette théorie, et même elle la dément tout-à-fait. Si étranglée que soit une épiplocèle, au moins sur l'homme vivant, les phénomènes généraux, que nous avons appelés les phénomènes nerveux de la deuxième période, n'arrivent pas, et notamment le po uls ne s'affaiblit pas, la température ne s'abaisse pas, et la vie se conserve. Après une période d'augment, pendant laquelle l'épiploon a grossi et s'est trouvé de plus en plus serré, une période de déclin arrive, et la guérison a lieu, souvent avec persistance de l'épiplocèle qui, sous l'influencedu travail inflammatoire parti de l'étranglement, est devenue adhérente. De là l'inutilité absolue d'une intervention chirurgicale active.

Pourquoi donc cette différence dans les symptômes de l'épiplocèle et ceux de l' entérocèle étranglée ? Elle tient forcément à autre chose qu'à la névrite; car, avec M. Paquet, j'admets que celle-ci doit être la même dans les deux cas. Elle ne tient pas non plus à la péritonite simple et plastique, laquelle est au début la même dans les deux cas. Elle tient à ce que, dans l'épiplocèle, les dangers spéciaux dépendant de l'intestin manquant. Ces dangers sont la péritonite aggravée par le passage des gaz et des liquides intestinaux à travers l'anse altérée, quand la maladie a duré longtemps,

l'exposition du péritoine, quand le débridement avec ouverture du sac a dû être pratiqué, et des effets nerveux, les uns réflexes ayant leur point de départ dans la péritonite grave, les autres directs occasionnés par la septicémie.

Quoi qu'il en soit, dans la pratique, nous devons reconnaître qu'à la deuxième période de l'étranglement intestinal surviennent des symptômes généraux graves (petitesse du pouls, refroidissement etc.), que nous ne pouvons expliquer autrement que par une sidéraliondu système nerveux central, annonçant un trouble I profond des fonctions qui entretiennent la vie.

Parmi ces symptômes nerveux, il en est qui sont une con- ; séquence de la marche régulière de l'étranglement prolongé, I qui ne sont autre chose que ceux d'une agonie, et qui ne laissent t aucune place à l'espérance de sauver le patient par une intervvention chirurgicale. Il en est d'autres, au contraire, qui tout een ressemblant aux précédents, ne sont pas précisément l'indice cd'une agonie, et qui peuvent disparaître et permettre la contimuation de la vie, si l'étranglement est levé. Ceux-là, je les appelle lies phénomènes nerveux irréguliers, exceptionnels. Il importe dde les distinguer des précédents, quoique, dans le doute, le plus ssage soit toujours d'intervenir tant que le patient n'est pas nmort.

Il m'est arrivé plusieurs fois de débrider, m extremis, des malades chez lesquels, l'étranglement ayant duré longtemps, ou rayant marché avec une rapidité exceptionnelle, les symptômes anerveux généraux étaient en réalité ceux de l'agonie. J'en citerai, 3omme exemple, une femme de cinquante ans, que j'ai opérée le 19 janvier 1871.

Elle avait une cntérocèle crurale gauche, qui n'avait été, par l'incurie de la malade, soumise à aucun traitement jusqu'au jour )0Ù elle avait été amenée à la Charité (salle Sainte-Catherine, n° 25), |ees vomissements étaient fécaloïdes depuis deux jours ; le ventre Hait ballonné, le faciès profondément altéré, la voix éteinte , le pouls rrcs-affaibli, les mains, les pieds et le nez refroidis. Comme nous

574 HERNIliS.

étions au sixième jour de l'étranglement, que la malade n'avait eu ni les crampes, ni la cyanose de la l'orme cholérique dont je vais vous parler tout à l'heure, je devais penser que nous étions à la période ultime, et que la suppression de l'étranglement ne ranimerait pas cette vie prête à s'éteindre. Je n'avais pas à ce moment l'habitude d'employer le thermomètre. Si j'en avais mis un dans l'aisselle, et que j'eusse trouvé la température axillaire au-dessous de 36% je me serais probablement abstenu; car, j'admets volontiers, avec M. Paquet, qu'un abaissement aussi considérable annonce une mort inévitable. Gomme, d'autre part, il n'y avait rien à perdre, j'ai procédé à l'opération. J'ai trouvé une anse intestinale complètement gangrenée. Je n'ai pas débridé avec l'instrument tranchant, dans la crainte d'ouvrir, au voisinage du ventre, cet intestin flasque et mou; je me suis contenté de l'inciser avec des ciseaux, et de conduire mon petit doigt d'abord, et ensuite mon doigt indicateur dans chacun des deux bouts, afin de dilater l'ouverture herniaire.

A la période à laquelle nous étions arrivés^ celte ouverture a perdu habituellement de sa résistance, s'est ramollie même, et ce procédé par dilatation suffit pour permettre la sortie des matières intestinales. En effet, cette sortie a eu lieu abondamment, et, pour en aider la continuation, j'ai laissé une sonde à demeure dans le bout supérieur. Il s'est produit un peu d'amélioration. Lbs vomissements, qui fatiguaient et augmentaient la prostration, ont cessé; la malade a pu prendre et conserver quelques bouillons ; mais le hoquet, symptôme encore très-fatigant pour un sujet aussi affaibli, a persisté, le pouls ne s'est pas relevé, la température non plus, et la malade a succombé au bout de quarante-huit heures. Nous étions à ce moment très- occupés des nombreux blessés que nous donnait le siège de Paris, et l'autopsie n'a pas été faite, ou, si elle l'a été, je n'en ai pas eu une communication écrite qui me permette de vous décrire les lésions trouvées à l'autopsie.

Ge fait m'en rappelle un autre, dont je possède l'observation

HERNIE CRURALE ÉTRANGLÈlî. 575

entière, et dans lequel, l'étranglement ayant conduit rapidement la malade à la mort, sans qu'il y ait eu gangrène, ni péritonite à lésions bien accusées, je serais disposé à faire intervenir des phénomènes nerveux irréguliers exceptionnels. La malade était une femme de cinquante-huit ans, atteinte encore de hernie crurale gauche de moyen volume. Cette hernie datait d'une vingtaine d'années ; elle n'avait jamais fait souffrir, n'avait jamais été maintenue par un bandage, et, au dire de la malade, rentrait spontanément dans le décubitus horizontal. Ce fut le!37 mai 1867, dans la soirée, quelques heures après un dîner pris de bon appétit, et dans lequel les lentilles avaient été le principal aliment, que la malade fut prise tout d'un coup de coliques, et de vomissements par lesquels furent rejetées d'abord les matières ingérées, puis des matières bilieuses. Ces vomissements étaient-ils le produit d'une indigestion, et ont-ils été, par les efforts qu'ils ont fait faire, la cause de l'étranglement, ou bien celui-ci était-il venu d'abord et avait-il donné lieu aux vomissements? La chose n'a pu être éclaircie. Ce qui est positif, c'est qu'à partir de ce moment, la hernie est devenue douloureuse, qu'elle n'a pas pu rentrerj que les vomissements ont continué toute la nuit et une partie de ïa journée du 28 mai, et que deux tentatives de taxis ont été faites inutilement sans anesthésie, la seconde à la suite d'un bain prolongé. La malade fut amenée dans mon service à l'hôpital de la Pitié (salle Saint-Jeàn n" 6), le 29, à trois heures de P'après-midi. J'arrivai auprès d'elle à neuf heures et demie du tjoir, environ cinquante-une heures après le début des accidents; D'après cetté durée assez courte de la rtialadie, je devais croire que nous étions encore à la première période de l'étranglement, celle dans laquelle il n'y a que des symptômes fonctionnels dépendant de la constriction intestinale, mais point de symptômes généraux dépendant d'une altération profonde du système nerveux. Mais quel fut mon étonnement, en approchant de la malade, de lui trouver la face grippée, les traits tirés, les yeux enfoncés, le contour des paupières bleuâtres comme dans le cho-

576 IIKRNIES.

léra, le pouls faible, dcpressible, mais encore facile à compler et fréquent, la voix éteinte, les forces déprimées. En même temps, le ventre était légèrement ballonné, et il y avait un hoquet fréquent très-fatigant, point de dyspnée. L'interne de garde m'apprit que la malade, à son arrivée, présentait déjà ces mauvais symptômes, mais à un degré moindre, et qu'ils s'étaient accentués davantage vers cinq heures du soir. Chose remarquable, et qui confirme ce que je vous ai dit souvent des variétés cliniques de cette maladie, les vomissements qui avaient été si abondants au début, avaient complètement cessé depuis vingt-sept ou vingthuit heures. Nous avions donc tous les symptômes de l'étranglement à la deuxième période, moins les vomissements fécaloïdes.

J'avoue que la courte durée de la maladie me fit éloigner l'idée d'une agonie commençante, et je songeai plutôt à un de ces cas exceptionnels dans lesquels l'étranglement amène avec rapidité la perturbation générale, qui était connue depuis longtemps, mais qui n'avait pas encore été l'objet des études spéciales dont je vous parlais tout à l'heure. Aujourd'hui, en relisant l'observation, je suis porté à penser que j'étais en présence de phénomènes nerveux insolites, non pas insolites par leur nature, mais insolites par l'époque de leur apparition. Si j'avais constaté les crampes et la cyanose autre que celle des paupières, j'aurais admis la forme cholérique, laquelle laisse un peu plus de place à l'espérance. J'étais bien obligé de reconnaître ici qu'il s'agissait des phénomènes ultimes de l'étranglement, phénomènes indiquant une mort imminente; mais à cause de la rapidité exceptionnelle avec laquelle cette seconde période avait paru et s'était aggravée, j'ai espéré que nous pouvions peut-être intervenir encore utilement. J'ai donc procédé immédiatement à l'opération. Je n'ai d'abord débridé que l'anneau fibreux, puis, ayant reconnu un étranglement par le collet, j'ai débridé ce dernier, après avoir ouvert le sac. Deux phénomènes m'ont frappé et inquiété dans le cours de l'opération : d'abord l'absence de douleur, au moment

OÙ la peau a été incisée, ensuile l'absence d'écoulement sanguin. De quelque façon qu'on les explique, ces deux phénomènes, et surtout le second, indiquent un ralentissement de la vie, probablement insurmontable. J'ai néanmoins continué, j'ai trouvé quelques adhérences molles de l'intestin au sac, je les ai détruites facilement avec le doigt, puis j'ai bien examiné l'anse intestinale, qui était complète et sans accompagnement épiploïque. Elle était rouge-brun, beaucoup moins foncée quejenel'ai vue dans plusieurs cas où la guérison a été obtenue. Elle n'avait ni perforation ni eschare, et je l'ai réduite sans hésitation.

La malade a succombé une heure après l'opération, vingt-huit heures après le début de l'étranglement, et il m'a bien fallu reconnaître que les phénomènes nerveux constatés avant et pendant l'opération n'étaient autres que ceux d'une agonie. Je m'étais trouvé en présence d'un étranglement, avecsymptôraesgénéraux à forme galopante, dans lequel les lésions locales ne paraissaient pas en rapport avec les symptômes généraux.

L'autopsie a pleinement confirmé cette manière de voir. En effet, il y avait bien de l'hyperhémie et de la rougeur au niveau du péritoine viscéral sur toute la longueur de l'intestin, et un peu de sérosité jaunâtre, mais point de flocons fibrineux, point d'adhérences, aucune trace de pus. C'était une de ces péritonites congestives ou hyperhémiques dont le degré ne pouvait évidemment pas expliquer une mort aussi rapide. L'anse qui avait été étranglée n'a pas été facile à retrouver, parce qu'elle avait perdu la coloration foncée que nous avions constatée avant la réduction. Elle n'était perforée en aucun point; je m'en suis assuré au moyen de l'insufflation, et, après l'avoir coupée, je n'ai pas trouvé cette destruction ou ulcération de la muqueuse qui peut faire admettre certaines absorptions nuisibles. Les poumons n'étaient point sensiblement congestionnés. Bref, sur celte malade, la mort n'a certainement été causée ni par la péritonite de l'étranglement ni par celle de l'opération, ni par une septicémie d'origine appréciable. On ne peut admettre qu'une perturbation

GOSSELiN. Clin.chir. [II. —37

578 llliimiliS.

rapide du système nerveux, explicable peut-être par une lésion des nerfs que nous n'avons pas aperçue ni cherchée, peut-être, par un retentissement réflexe, sur le système nerveux central, de l'irritation partie du péritoine au niveau de l'étranglement, et propagée à toute cette membrane sans que les lésions inflammatoires aient eu le temps de s'y produire.

La seule conclusion pratique à tirer de ce fait, c'est que nous avons, dans la possibilité du développement exceptionnel de ces phénomènes graves de la deuxième période, un nouveau motif pour conseiller l'intervention chirurgicale rapide dans tous les cas d'entérocèle étranglée.

II. Phénomènes nerveux insnliles. — Choléra herniaire. — Nous venons de voir un nouveau malade atteint d'une hernie étranglée, à la deuxième période, chez lequel j'ai pu espérer que les symptômes graves n'étaient pas encore ceux de l'agonie, mais étaient des phénomènes nerveux insolites, non plus par l'époque de leur apparition, mais par leur nature; car ils présentaient cette forme que l'on a désignée sous le nom de choléra herniaire.

La hernie était crurale et à droite, chez un homme de cinquante-huit ans, couché au n" 25 de la salle Sainte-Vierge. L'étranglement datait de trois jours seulement, et commençait à produire des vomissements fécaloïdes. En outre, l'état général était très-grave depuis quelques heures, le faciès était cholérique, les mains et les pieds cyanosés et refroidis; il y avait eu des crampes dans les mollets à diverses reprises, la voix était trèsfaible, le malade tout à fait abattu. Il avait vomi beaucoup; les vomissements étaient devenus fécaloïdes depuis le matin. Le pouls était faible, mais on pouvait encore le compter. Était-ce une agonie commencée? Ou était-ce cette forme de phénomènes nerveux dont l'ensemble rappelle le choléra? Le pronostic n'est pas aussi désespéré dans ce dernier cas que dans le premier; Tous les chirurgiens ont vu guérir, après l'opération, des étranglements à forme cholérique, bien que ce soit toujours une variété

llKliNir. CIUîr.ALK KTIJANC.LliK. -'T.)

I^nivc. Je me i'a])pelle avoir élùap[)cléLm soir, par hasard, à l'iiôpiial Neckcr, dans un service médical dirigé par Monneret, pour une l'emme alleinle de hernie crurale étranglée depuis trois jours, avec des symptômes de choléra : crampes, cyanose, aspect caractéristique de laphysionomie. Je l'ai opérée de suite, en présence et avec l'assistance de M. le professeur Peter, qui était alors interne du service. Les symptômes cholériques et ceux de l'étranglement ont disparu après le débridement, et cette malade a parfaitement guéri.

J'ai vu d'autre part, à l'hôpital de la Charité, en avril 187-4, un homme de soixante-cinq ans, chez lequel cette forme cholérique compliquait une hernie inguino-pubienne. 11 n'y avait que trois heures d'étranglement; la cyanose et le refroidissement, sans crampes, s'étaient donc montrés de très -bonne heure, c'étaient des phénomènes nerveux insolites apparus dans la première période de la maladie, et la preuve que ces phénomènes ne tenaient pas à une constriction très-serrée, c'est que la réduction a été obtenue facilement au bout de trois minutes sans aneslhésic, le malade étant atteint d'une affection cardiaque qui ne m'avait pas permis de songer à l'administration du chloroforme.

J'ai donc espéré que, chez mon malade, il s'agissait de cette ; forme cholérique difficile à expliquer autrement que par une 1 pai'licipation spéciale du système nerveux à la maladie, et qui I n'indiquait pas une incurabilité absolue, et j'ai opéré immédia- I tement. L'anse intestinale n'était ni perforée, ni gangrenée, et je l'ai réduite. Les symptômes se sont amendés; le pouls a repris 1 un peu de force, la cyanose a disparu ; mais, à la fin du second I jour, un érysipèle s'est déclaréj et le malade a succombé rapi- 1 dément le quatrième jour après l'opération. L'autopsie n'a pu I être faite. Je conserve seulement de ce fait l'impression que, chez 1 ce sujet, j'étais en présence, non pas d'une agonie, mais de ces 1 phénomènes nerveux insolites, tout à la fois par leur formé " et par la rapidité de leur apparition, qui certainettient indi-

ô8 0 IIKIIMKS.

quent un cas grave, mais n'indiquenL pas un cas désespéré.

III. Phénomènes nerveux insolites. — Conlraclures. — Les fails qui précèdent me rappellent deux cas dans lesquels, à la deuxième période de l'étranglement, j'ai vu apparaître un phénomène nerveux d'un autre genre, qui par lui-même n'a pas une gravité considérable, mais qui, par cela même qu'il semble tenir encore à un retentissement par action réflexe sur le système nerveux central et de là sur le système nerveux périphérique, est probablement lié à un étranglement serré qu'il faut lever au plus vite. Il s'agit de contractures des membres supérieurs et inlérieurs.

1" Le premier cas a été rappelé par M. Berger, dans le mémoire que j'ai cité tout à l'heure. Il a été observé sur une femme de -iO ans, entrée à la Charité, le 28 février 1870, avec une hernie crurale gauche étranglée depuis vingt-six heures. Cette femme, après avoir été fatiguée par six grossesses à peu d'intervalle les unes des autres, avait depuis quatre ans une existence maladive, entretenue par les fatigues de sa profession. Elle avait une diarrhée fréquente avec des coliques habituelles, parfois de la fièvre, des sueurs abondantes, sans qu'elle eût de tubercules pulmonaires. Elle avait en un mot une entérite chronique avec de l'anémie, etquelques douleurs rhumatismales passagères, mais récidivantes, dans les articulations desdeux membres. Ilfautmême ajouter que, depuis un mois, les pieds et les mains, mais surtout les mains, étaient devenus le siège de fourmillements, de soubresauts bizarres, et en dernier lieu d'une faiblesse notable portée assez loin pour que la marche fût devenue difficile. Elle avait de plus une petite hernie crurale gauche réductible dont elle ne s'était jamais plainte, et pour laquelle elle n'avait pas porté de bandage.

Le dimanche 27 février, elle est prise pour la première fois d'une douleur très-violente dans l'aine gauche, avec irradiation prompte dans tout l'abdomen. Elle était alors dans la rue, et elle souffrait tellement qu'elle s'arrêta, et que des passants, pre-

HERNIE CRURALE lîTRANf.LftE. HSI

nant pilié d'elle, la ramenèrenl, en la souLenaiit et presque en la portant, à son domicile qui n'était pas éloigné.

Rentrée chez elle, elle va a la garde-robe, se couche et ne tarde pas à être prise de vomissements d'abord alimentaires, puis glaireux. Un médecin appelé le lundi matin, 28 février, reconnaît une hernie et conseille l'entrée à l'hôpital, où la malade se fait porter en effet dans l'après-midi. Là de nouveaux vomissements se produisent, et M. Berger, alors interne du service, fait une première et très-courte tentative de taxis sans résultat.

J'arrive à sept heures et demie du soir, vingt-six à vingt-sept heures après le début de l'étranglement, et je suis frappé des phénomènes suivants : la tumeur est toujours trés-douloureuse et sensible au moindre contact, non-seulement au niveau de son pédicule, mais sur toute son étendue. Cette excessive sensibilité qui s'était manifestée dès lé début de la maladie, est rare dans la hernie crurale. J'ai rapporté précédemment un cas dans lequel je l'avais observée sur une hernie inguinale (chez une femme), hernie dont l'étranglement était peu serré et avait cédé à un taxis de quelques minutes fait pendant l'anesthésie,

La face était paie et grippée, les yeux étaient caves et cernés, l'expression était celle que donnent la souffrance et un état grave . Cependant le pouls était assez fort, à 80, et la température axillaire à 37°; il n'y avait eu, depuis la veille au soir, ni garde-robe, ni émission de gaz par l'anus. En outre, M. Berger me signala un curieux phénomène qu'il avait remarqué depuis l'entrée de ia malade à l'hôpital. Les articulations du coude el du poignet étaient fléchies; il était impossible de les étendre, et l'obstacle était apporté évidemment par les fléchisseurs contracturés. Les pouces étaient maintenus en opposition, et quand on avait cessé de les attirer, ils revenaient à la mcmeplace. Quant aux doigts, leur première phalange était fléchie sur les métacarpiens, de manière à couvrir le pouce en opposition, mais les autres étaient dans l'extension, et aucun effort de la malade ne pouvait leur faire changer cette attitude, qui tenait sans doute à une contracture

ii8-2 11 EU NI lis.

simullance des ilécliisseui-s et des extenseui-s, avec une prédominance de ces derniers, prédominance diflicile à expliquer sans doute, mais que nous voyons quelquefois chez les hystériques.

Du côté des membres inférieurs, les jambes étaient flécliios sur les cuisses, les pieds sur les jambes, les orteils sur les métatarsien, et ces attitudes étaient rendues permanentes par des contractures faciles à constater, en même temps que la malade accusait des souffrances sur le trajet des muscles contracturés.

La thérapeutique ici était embarrassante. La courte durée de l'étranglement m'autorisait à croire qu'il était à sa première période, et qu'il ne serait peut-être pas rebelle à un taxis fait dans de bonnes conditions. D'un autre côté, ces phénomènes nerveux bizarres qui rappelaient, sans leur ressembler, les crampes du choléra, l'altérationdes traits, l'airaiblissement, se rapportaient plutôt à une seconde période, qui serait arrivée rapidement à cause de Tintensilé delà constriction, et qui accompagnait peutêtre une lésion intestinale grave. Cependant, tenant compte de l'état du pouls, delà température et des antécédents delà malade, qui était déjà sujette, avant l'étranglement, à des phénomènes nerveux hystériformes du côté des membres, je pensai qu'il fallait attribuer la contracture à un effet réflexe de la douleur vive, et non au degré de la constriction; que cette dernière pouvait être considérée comme étant encore à la première période, et que dès lors je pouvais sans inconvénient essayer le taxis. Je fis donc respirer le chloroforme, et je pratiquai le taxis pendant dix minutes sans résultat. Je procédai ensuite et immédiatement à l'opération. Je la pratiquai par l'incision du sac, après avoir fait un débridemeut inutile sur l'anneau fibreux seul. L'anse était complète, mais courte, sans épiploon, noirâtre, non sillonnée au niveau de la constriction, chaude, sans perforation ni cschare. J'en ai fait la réduction, après l'avoir bien nettoyée et après avoir lavé mes mains.

Le lendemain la malade allait bien, mais les contractions persistaient. Elles offrirent ensuite des alternatives de rémission et

de retour, po\u' disparaître complètement à la fin de la troisième journée. La première garde-robe n'a eu lieu que le troisième jour et après l'administration d'un purgatif. La guérison s'est faite ensuite , mais lentement, retardée qu'elle a été par une bronchite et une diarrhée. Enfin elle était complète, et la malade sortait guérie le 11 avril pour aller au Vésinet.

Je ne veux tirer de ce fait d'autre conclusion que la nécessité pour le chirurgien de ne pas se laisser arrêter par ces phénomènes généraux insolites de la catégorie des phénomènes nerveux, qui ressemblent un peu à ceux de la période ultime et de l'agonie. En définitive, l'opération a sauvé la vie de cette femme, malgré les mauvaises apparences qui se présentaient,

2" J'avais du reste observé en ville, quelques années auparavant, en septembre 1867, un fait analogue au précédent (étranglement accompagné de contracture), et qui s'était terminé plus malheureusement. J'avais été appelé auprès de la malade le huitième jour, les symptômes étaient des plus prononcés, les vomissements étaient fécaloïdes, seulement le ventre n'était ni ballonné ni douloureux à la pression. La hernie était crurale droite, et je lis dans les notes que j'avais écrites sur elle que, depuis le début de la maladie, il n'y avait eu de douleurs vives ni dans la tumeur ni dans l'abdomen, en sorte que je ne puis, comme dans le cas précédent, invoquer la douleur comme cause et point de départ des contractures qui ont occupé quelques-uns des muscles de la vie de relation. Ces contractures se voyaient seulement sur les muscles des membres supérieurs; les deux mains étaient depuis quarante-huit heures fléchies sur les avant-bras, les doigts étaient fléchis sur la main, et je ne pouvais surmonter la résistance apportée par la contracture des fléchisseurs. En même temps, les mains et la face étaient cyanosées, la prostration était'grande, et le pouls affaibli, sans qu'il y eût en même temps une diminution notable de la température. J'ai débridé après avoir ouvert le sac, et j'ai eu beaucoup de peine à passer le ténotome, tant la constriction était grande. Néanmoins l'anse, qui

étiiit complète, petite et accornpagnée d'un peu d'épiploon, n'était ni gangrenée ni perforée, et je l'ai réduite. Des garderobes abondantes ont eu lieu le jour même , mais la malade a succombé le lendemain. Cette terminaison fâcheuse doit être attribuée bien plus à l'ancienneté de l'étranglement qu'à la forme particulière des symptômes dont j'ai donné la description.

Aces deux formes d'accidents nerveux (l'apparence cholérique et les contractures) observées dans la seconde période de l'étranglement, je puis en ajouter une troisième que je trouve signalée dans le travail de M. Berger; c'est l'éclampsie. Mais dans le fait unique cité par notre collègue, l'attaque est survenue et a causé la mort pendant l'opération même. Je n'ai donc pas à tirer de ce fait de conclusions semblables à celles que m'ont inspirées les autres, et qui se résument ainsi :

Ne pas regarder les phénomènes nerveux insolites comme une contre-indication au débridement,tant que l'agonien'est pas évidente, et j'admettrais avec M. Paquet que son évidence est démontrée par l'abaissement de la température axillaire à 35° et au-dessous.

Considérer leur possibilité comme une raison de plus ajoutée à tant d'autres, pour ne pas laisser vieillir l'étranglement.

CENT TRENTE-TROISIÈME LEÇON

Hernie ombilicale étranglée. — Statistique de l'auteur

I. Crosse entéro-èpiplocéle offrant depuis irois jours des phénomènes d'élrariglemenl- — ■ Considérations analoniiques. — Trois anlécédenls importants : hernie volumineuse, contention insuffisante. — Irréductibilité ancienne. — Symptômes récidivants de pseudo-étranglement. — Un mot sur les bandages ombilicaux. — Causes de l'irréductibilité. — Adliércnces de l'épiploon. — Difficultés de diagnostic, chez notre malade, entre un étranglement vrai et un pseudo-étranglement, à cause de l'irréductibilité antérieure. — La gravité habituelle de l'opération dans les grosses hernies ombilicales obligeait, en outre, à ne pas se décider trop vite à l'opération. — Purgatif d'exploration. — Continuation des accidents. — Vomissements fécaloïdes. — Opération. — L'intestin a été coupé par l'étranglement, et le bout supérieur est dans le ventre. — Mort rapide. — II. Crosse hernie ombilicale étranglée et gangrenée, abcès non stercoral dans le sac, anus contre nature et mort.

— L'abcès, sans perforation de l'intestin, est insolite. — Après l'avoir ouvert, j'ai reconnu l'étranglement d'une longue anse intestinale. — Point de débridement ni de réduction. — Le lendemain, incision de l'intestin et anus contre nature.

— Gangrène dans les grosses hernies ombilicales. — Gravité de l'opération. — Opinion trop générale de Huguier sur l'abstention. — Pour les hernies ombilicales petites et habituellement réductibles, qui s'étranglent, les principes du traitement sont les mêmes que pour les hernies inguinales et crurales. — C'est pour les grosses seulement que l'abstention est permise. — Résultats de mes hernies ombilicales. — Statistique générale de mes 210 hernies étranglées, et de mes 130 opérations. Comparaison de mes chiffres avec ceux de Malgaignc. — Explication des différences.

Grosse entéro-épiplocèle ombilicale, habituellement irréduc- / tible, offrant depuis trois heures des phénomènes d'étranglenment, gangrène, opération in extremis. — Nous avons eu tout ildernièrement l'occasion de voir une femme de 55 ans, blanrchisseuse, qui portait depuis longtemps une large et grosse hhernie ombilicale. D'après ce que nous constatons aujourd'hui, ('cette hernie ne sortait pas par le centre de l'ombilic, ainsi que ccela a lieu chez les enfants. Elle avait son ouverture de sortie au- (idessus de la cicatrice ombilicale ; c'est pourquoi vous me l'avez

5«(i llKliNIKS.

enlondu appeler hernie ou exompliale sus-ombilicale, ado7nbilicale. Je ne prétends pas dire pour cela que les liernies dites ombilicales aient toujours leur orifice autour de l'ombilic plutôt qu'au niveau de celte cicatrice môme. Nous avons à cet égard deux variétés : l'une plus fréquente chez l'enfant, mais que je rencontre aussi chez ladulte, dans laquelle l'ouverture se trouve au niveau rnême de l'ombilic, entre la partie supérieure de son contour et les vestiges des vaisseaux ombilicaux, là où se trouve, complétant la cicatrice, le tissu conjonctif tantôt plus celluleux que fibreux, tantôt plus fibreux que celluleux que M. Richet (1 ) a décrit sous le nom de fascia umhilicalis, l'autre dans laquelle l'ouverture, tout à fait accidentelle, est une éraillure de la ligne blanche placée à quelques millimètres de la cicatrice et plus souvent au-dessus qu'au-dessous.

Il n'y a pas pour la pratique à tirer de ces différences d'autre conclusion que celle-ci : chez les enfants, comme je l'ai dit plus haut (page 400), la hernie ombilicale, presque toujours réductible, a une grande tendance à laguérison, parce qu'il y a dans le tissu-fibro-celluleux qui limite son ouverture de sortie, une tendance au resserrement et à l'occlusion, et nous n'avons qu'cà favoriser cette tendance par l'application d'un appareil ou d'un banbage, en supprimant l'obstacle qu'apporterait à la rétraction la sortie fréquente ou la présence habituelle des viscères. Chez l'adulte, au contraire, cette tendance n'existe plus. Que les viscères se soient échappés par la portion restée faible de l'ancienne ouverture ombilicale, là où se trouve le fascia ombilicalis, ou qu'ils soient sortis à travers une ouverture accidentelle, l'orifice herniaire n'a plus de tendance àla rétraction et persiste indéfiniment; la hernie ne cesse de sortir que dans les cas exceptionnels, où, après ou sans contention par un bandage, elle trouve un obstacle apporté par un amas graisseux qui forme bouchon au niveau de l'ouverture.

Chez l'adulte, en outre, ces différences de position de l'ou-

ïïiclict, Traité d'analomie chirurgicale.

IIERNIE OftlUlLICALE ÉTRANGLÈl':. 587

verlure lierniaire n'en apportent pas dans les conditions de l'étrangiement. D'une manière générale, celui-ci est rare dans la hernie ombilicale. Je n'en possède que '21 observations, et Bryant (loc. cil.) nous apprend que, d'après ses relevés on trouve par chaque centaine de hernies étranglées 50 inguinales, M crurales et 6 ombilicales. Mais il se produit aussi bien sur les hernies • qui sortent par l'ouverture accidentelle que sur celles qui sortent par l'ouverture naturelle imparlaitement cicatrisée. Dans l'un comme dans l'autre cas, la hernie est pourvue d'un collet du sac susceptible de se condenser et de devenir inextensible. Dans l'un comme dans l'autre, le tissu fdjreux naturel a plus de disposition à devenir agent d'étranglement, parce que, sous l'influence de la pression excentrique, il tend plus à céder en se ramollissant I qu'à résister. Dans l'un comme dans l'autre, enfin, il y a autour I de lui un tissu conjonctif sous-péritonéal qui peut, en se transfor- : mant, o.insi que je l'ai dit pour les ouvertures du fascia crebriformis, devenir agent d'étranglement. Peut-être cette tendance à la transformation est-elle plus grande sur le fascia ombilicalis que sur le tissu sous-péritonéal correspondant aux ouvertures fibreuses accidentelles? Je n'ai pas de faits assez bien étudiés pour j juger cette question. Ceuxque j'ai lus m'autorisent même h croire ( que l'étranglement est plus souvent produit par le collet du sac ( que par un anneau fibreux, et il n'y aurait pas grand intérêt à ( chercher si c'est un anneau fibreux naturel ou un accidentel qui i gérait agent de constriction.

Notre malade avait donc, depuis une trentaine d'années, une 1 hernie sus-ombilicale qu'elle avait vue paraître quelques mois ; après un premier accouchement; à ce moment la tumeur avait tdéjà le volume et l'apparence d'un gros boudin. Sans consulter [personne, elle eut l'idée de maintenir tant bien que mal cette l hernie avec une pelote de coton entourée de linge qu'elle fixait là un bandage de corps. Pendant quelques années, la tumeur renttra lorsque la malade se couchait. Maispeu à peu, un embonpoint inotable étant sui'venu, il y eut une augmentation progressive de

^««^ HKRNIES.

volume de la hernie qui finit par cesser de rentrer. Cette lemme portait toujours sa pelote de coton par habitude plutôt que par nécessité.

Parmi les renseignements qui nous ont été donnés, nous avons remarqué celui-ci :1e jour où elle s'est aperçAie pour la première fois de sa hernie, qui était déjà assez grosse, elle a eu des douleurs, des coliques, des vomissements qui l'avaient obligée à s'arrêter pendant vingt-quatro heures; à trois reprises différentes, depuis surtout que l'irréductibilité s'est produite, des accidents analogues sont survenus, qui ont duré un ou deux jours et se sont passés, sans aucun soin médical.

Arrêtons-nous un instant sur ces particularités : une grosse hernie ombilicale, avec contention insuffisante, une irréductibilité habituelle avec symptômes récidivants d'étranglement ou de pseudo-étranglement ,

Tout cela est assez ordinaire sur la hernie ombilicale des adultes, et notamment des adultes femmes ; car à cause des distensions auxquelles les exposent la grossesse et des éraillures qui en résultent, les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes de cette hernie.

Vous rencontrerez des hernies ombilicales petites, ayant, par exemple, le volume d'une noix ou d'une pomme d'api, et vous constaterez qu'elles sont habituellement réductibles. Si vous avez affaire à des femmes du monde qui ne soient pas obligées à de trèsgrands efforts, si surtout ces femmes n'arrivent pas à un embonpoint considérable, la tumeur pourra rester petite et réductible, et n'occasionner jamais aucun accident. Ce sera cependant à la condition de porter un appareil contenlif suffisant, et, pour le dire en passant, quel doit être cet appareil? Je touche là, messieurs, une question de pratique assez difficile. A ne regarder les choses que superficiellement, il semble que les bandages les plus usités, ceux dans lesquels la pièce principale est une plaque bien rembourrée de vingt à vingt-cinq centimètres de diamètre, munie dans le point où se trouve la hernie d'une boule légère-

ment conique ou arrondie qui doit se placer au-devanl de l'ouverture herniaire et la ferm er, satisfont parfaitement à l'indicailion. Mais si l'on y regarde de près, on est forcé de reconnaître que celte plaque et sa boule se déplacent très-aisément, que la hernie sort au-dessus ou au-dessous, que les malades en éprou- 1 vent de la gêne, et ne mettent pas leur bandage, ou ne le rej prennent que de temps à autre, lorsqu'elles y sont poussées par I quelques coliques. Beaucoup de femmes, d'ailleurs, ne savent ipas faire rentrer la hernie, et, appliquant leur bandage sur U'épiplocèle qui reste au-dehors, souffrent et laissent de côté leur ; appareil. Et si ces difficultés se présentent quand la hernie est ] petite et réductible , à plus for te raison se voient-elles quand celle-ci , (devenue grosse et irréductible, fait une proéminence favorable 3 au déplacement incessant de l'appareil. Ce déplacement est en- (core plus inévitable lorsque, par suite de l'embonpoint acquis, la I rotondité du ventre rend difliciie le maintien en place du ban- (dage. Il faut alors que la plaque munie de la boule centrale soit Itrès-large et concave; mais cette disposition donne à l'appareil mn poids et un volume incommode, qui conduisent encore plus les imalades à laisser leur bandage de côté.

En somme, lorsque nous sommes consultés pour une hernie c ombilicale petite et réductible, il est bon de prescrire le bancdage muni d'une plaque et d'une boule centrale; mais je conseille c celui dans lequel la plaque dont il s'agit est unie de chaque c côté, par des articulations mobiles, aux tiges d'acier ou aux lames • élastiques qui doivent entourer le tronc et se réunir en arrière au I moyen d'une ou plusieurs boucles. Si la patiente ne peut pas ou t ne veut pas s'assujettir h un appareil de ce genre, on doit lui con- |jseillerune ceinture en coutil à laquelle on fait adapter une pelote rembourrée, ou tout simplement une grosse boule de coton j assujettie avec la ceinture ordinaire.

' Lorsqu'on nous demande notre avis pour une grosse hernie en partie réductible, en partie irréductible, ce qui, je le répète, se rencontre assez souvent dans la pratique, le mieux est de pro-

5!l() llElilSlliS,

poser une ceinliirc en couLil qui protège et soutienne la lurneur, etrempôclie d'augmenter. Ce simple moyen de contention, s'il ne peut pas s'opposer d'une manière absolue à l'étranglement, maintient au moins la tumeur dans des proportions assez petites pour que cet étranglement soit assez difficile à survenir.

Ce n'est pas ce qui est arrivé à notre malade, puisque, malgré sa pelote de coton, les symptômes de la constriction se sont montrés.

Mais j'ai à poser une autre question : pourquoi donc l'irréductibilité s'est-elle produite chez elle, et pourquoi d'ailleurs se produit-elle si souvent chez les femmes atteintes de hernies ombilicales, surtout chez celles qui prennent de l'embonpoint? Cela tient à une première cause, c'est que, cette hernie étant, chez la plupart des sujets, peu douloureuse et peu gênante, on la garde sans s'en occuper, c'est-à-dire sans la réduire et la maintenir réduite. Or la présence continuelle des viscères dans le sac est une condition qui favorise l'établissement d'adhérences entre ces parties. Puis il y a une autre cause qui se lie à la précédente, c'est que ces sortes de hernies contiennent toujours une notable quantité d'épiploon. Or cet ol'gane, même lorsqu'il s'enflamme légèi^emcnt, n'occasionne pas de souffrances et ne provoque pas les essais de réduction de la part des patients. Quand plus tard l'embonpoint artivC) cet épiploon devient plus volumineulc etplus difficile â réduire, et pour peu qu'il s'enflamme dans cette condition nouvelle, des adhérences s'établissent. Quant à l'entérocèle, qui se trouve habituellement derrière l'épiplocèle, elle prend plus rarement et plus difficilement des adhérences soit avec le sac, soit avecTépiploon, parce que les contractions de l'intestin et sa mobilité s'y opposent.

La présence de l'épiploon en quantité considérable explique la difficulté d'interpréter, dans beaucoup de cas, les douleurs et les symptômes fonctionnels dont les hernies ombilicales deviennent le siège. Supposons en effet que cet épiploon adhérent depuis longtemps, et que je suppose sans mélange d'intestin,

HEHNIE OMBILICALE ÉTHANGLÈlv •'i'Jl

vienne à s'enflammer, il y aura des symptômes (la douleur, les coliques, les nausées) qui rappelleront ceux de l'étranglement. Nous devrons, pour établir positivement le diagnostic, attendre que les garde-robes aient eu lieu nalurellementou aient étéprovoquées par des purgatifs. Supposons maintenant que, derrière cette grosse épiplocèle irréductible de longue date, il y ait une anse intestinale serrée par l'anneau fibreux et le collet du sac agissant sur elle par l'intermédiaire de l'épiploon, ou bien étranglée par ce dernier lui-même qui a pris, sur le contour de l'orifice herniaire, la transformation fibreuse et l'inextensibilité propres h en faire un agent d'étranglement, comment savoir qu'il y a en effet entérocèle étranglée, en même temps qu'épiplocèle ? Je vais vous en indiquer tout à l'heure les moyens, en continuant l'étude de notre malade. J'ai seulement à vous faire remarquer que précisément celle-ci a été prise trois fois d'accidents qui ont été dus soit à une épiploïte simplC) soit à un pincement momentané et passager d'une anse intestinale dans le sac épiploïque* Voici maintenant ce qui était arrivé à cette femme. Le mercredi ?) mai '1870, elle fut prise, après avoir eu la veille une diarrhée abondante et quelques coliques, do douleurs dans son ancienne hernie irréductible et de vomissements, puis de nouvelles coliques» d'inappétence, de sommeil très-incomplet la : nuit, et d'un grand malaise. Je la vis trois jours après, le ven^ > dredi matin, à l'hôpital de la Charité (Sainte-Catherine, n" 8). Je trouvai dans la région ombiHcale une tumeur plus grosse que le poing, à large base, sans pédicule, dure, mate et douloureuse à la pression. Elle a continué à vomir des matières vefdâtres, non fécaloïdes, à ne prendre aucun aliment, si ce n'est un peu de bouillon qu'elle vomissait presque immédiatement, à ne rendre ni garde-robes ni gaz par l'anus.

En présence de ces symptômes, que devais-je faire? Pouvais-je appliquer les principes généraux que je vous ai exposés souvent: tenter un taxis qui eût été de courte durée, puisque l'ancienneté de Tétranglement (trois jours) faisait craindre des lésions sé-

592 IlEUNIES.

rieuses qui conti'e-indiquaient des Icntalives prolongées, ou bien opéi-er de suite, ou attendre? Je trouvais ici des conditions trèsdifférentes de celles dans lesquelles étaient la plupart de nos malades atteints de hernies crurales ou inguinales.

D'abord, j'avais affaire à une hernie depuis longtemps irréductible; je n'avais donc pas, pour établir d'une façon certaine le diagnostic élranrjlement, le passage de l'état réductible à l'état irréductible, qui est un guide si précieux dans les autres cas. Il se pouvait que notre malade eût une simple inflammation, comme elle paraissait en avoir eu déjà à trois reprises. Il se pouvait aussi qu'elle eût un intestin très-peu serré derrière une épiplocèle enflammée, et que cet intestin fût ou déjà rentré ou sur le point de rentrer. La malade eût offert alors cette variété de pseudo-étranglement, dont je vous ai parié à l'occasion de certaines hernies inguinales, dans laquelle, l'intestin étant réduit, quelques-uns des symptômes, notamment les coliques et les vomissements, sont entretenus par la péritonite herniaire et l'épiploïte, lesquelles se prolongent d'autant plus que la tumeur est plus volumineuse. J'ai été très-frappé par deux faits de ce genre, dans lesquels une grosse hernie ombilicale, après avoir donné pendant près de trois jours des symptômes d'étranglement, s'était améliorée à la suite d'un purgatif qui, en amenant plusieurs garde-robes, m'avait démontré que l'intestin, dont la présence était bien indiquée par les symptômes, était rentré. Vous comprenez que s'il en avait été de même chez notre malade, j'avu^ais fait, en cherchant à débrider, une opération inutile qui, pour les raisons dont je vais vous parler tout à l'heure, eût pu être dangereuse.

D'un autre côté, il s'agissait d'une hernie ombilicale très-volumineuse ; or l'expérience m'a appris que la herniotomie , eu pareil cas, surtout lorsqu'on est obligé d'ouvrir le sac, et il faut presque toujours l'ouvrir, puisque c'est son collet qui est l'agent habituel de l'étranglement; que la herniotomie, dis-je, est trèssouvent suivie de mort. C'est sur des faits de ce genre, sur lesquels

il avait le tort de ne pas s'expliquer suffisamment, que Huguier s'appuyait pour proscrire d'une façon générale toute intervention chirurgicale dans l'exomphalc étranglée. Pour moi, je me : suis laissé aller cinq fois à pratiquer l'opération dans des cas de , ce genre, et mes cinq malades ont succombé. Il est vrai que, dans I louscescas, l'étranglementavait de trois à sixjours de durée, et que, I dans deux d'entre eux, l'intestin était gangrené. Néanmoins, ces I faits, ajoutés à ceux de Huguier, m'autorisaient bien à ne pas ; appliquer ici les préceptes ordinaires, et surtout à ne pas risquer lune opération qui était peut-être contre-indiquée par la rentrée 1 récente et non reconnue de l'intestin.

En présence de celte difficulté, et ne voulant pas laisser mouirir cette malade sans avoir tenté quelque chose pour elle, je Fen- (dormisavec l'éther leO mai (le quatrièmejourdel'étranglement), tet je lui fis un taxis très-modéré de cinq minutes, dans i'es- Ipoir de faire rentrer l'anse intestinale, dont la présence me pairaissail encore indiquée par lapersistance des symptômes d'étran- [glement, Ai-je réussi dans ma tentative? Impossible de le savoir, iparce que le volume considérable de l'épiploonne me permettait fpas de constater la faible diminution qui pouvait être la conscqquence delà rentrée d'une petite anse intestinale. Dans le doute, jije prescrivis de suite le purgatif d'exploration (scammonée en ppoudre 0^'",60 et jalap 0s'',30). Ce mélange fut divisé en six paqquets qui devaient être administrés de demi-heure en demihheure, chacun dans une cuilbrée à bouche de café noir un peu f(fort, avec addition de quelques morceaux de glace, pour empêcher, s'il était possible, les vomissements.

Le purgatif n'a pas été rejeté. J'apprends le lendemain matin ]que la malade a vomi une seule fois depuis hier, et longittemps après avoir pris le médicament. La journée et la nuit ont été moins mauvaises, les coliques et le malaise général ont liminué. Il n'y pas eu de garde-robes cependant; mais la malade ■roit qu'elle a rendu quelques gaz par l'anus. Je vois là unprooslic favorable, je me laisse aller à l'espérance que nous n'avons

cossELix. Clin, cliir. III.— 38

r/Jt llIiKNIES.

plus que de la péritonile lierniaire elde l'épiploïte, et je prescris un nouveau purgalil", une goutte d'huile de croton tigiium dans une pilule de mie de pain.

Le 8 mai, j'apprends que la pilule a été réjetée parle vomissement, et je trouve dans le vase, dans lequel ont été conservées les matières vomies à diverses reprises la nuit, un produit d'aspect fécaloide et d'odeur intestinale. Le faciès est bien plus profondémentaltéré que les jours précédents, le pouls est plus faible, les poignets et les mains sont refroidis. Bref, nous sommes arrivés à la deuxième période, celle danslaquelle, sous l'influence de l'étranglement intestinal, les grandes fonctions de la calorificalion et de la circulation sont profondément troublées. 11 y a même un peu de délire.

En pareil cas, on est autorisé à s'abstenir et à laisser marcher les accidents vers la mort ou vers l'anus contre nature, et je vous citerai d'autres faits dans lesquels je me suis résigné de cette façon. Ici je crois devoir faire encore une tentative in extremis, et je pratique l'opération. Je traverse avec le bistouri la grosse masse graisseuse que forme l'épiploon adhérent, et je trouve en arrière, après avoir fait un débridement simultané du collet périlonéal et de l'anneau fibreux, une portion d'intestin, longue de deux à trois centimètres. Mais je reconnais que cet intestin est complètement coupé en travers, et comme il ne s'écoule pas de matières intestinales, j'en conclus que j'ai sous les yeux le bout inférieur, séparé du supérieur par une section qui paraît nette et très-régulière. Mais qu'est devenu ce bout supérieur? Impossible de le trouver dans le sac épiploïque, et je suis obligé d'admettre qu'il est rentré dans le ventre. Il va sans dire que les symptômes graves se sont accentués de plus en plus, et que la malade a succombé six heures après l'opération.

A l'autopsie nous avons trouvé le bout supérieur assez profondément situé dans le ventre, au milieu des autres anses intestinales, et flottant dans les matières liquides qu'il avait laissé échapper. Nous avions donc eu affaire ici à un cas exceptionnel dans

HERNIE OMBILICALE ÉTRAiSGLÉE. 595

lequel la gangrène, au lieu d'occuper l'anse entière au delà de de l'anneau constricteur, avait occupéle contour decette anse, à sa jonction avecle bout supérieur, et, en amenant sa séparation, avait permis sa rentrée dans le péritoine. Gomme les symptômes graves s'étaient montrés la veille, je présume que la réduction spontanée et malheureuse avait dû se faire à ce moment, peut-être dans un effort de vomissement. Je ne crois pas qu'on doive l'attribuer aux contractions provoquées par l'huile de croton, car la pilule avait été rejetée immédiatement. En tout cas, il est à noter que les symptômes observés dans les dernières vingt-quatre i heures ont été ceux de la variété du pseudo-étranglement, qui est (Caractérisée par une péritonite très-grave due à l'épanchement i intestinal dans le ventre.

II. Grosse hernie ombilicale étranglée et gangrenée, abcès non islercoral dans le sac, anus contre nature et mort. — Voici un inouveau fait qui nous montre encore les difficultés de traitement tet la gravité des grosses hernies ombilicales étranglées. Il s'agit (d'un homme de 64 ans, assez replet, marchand de vin, qui portait depuis longues années une hernie ombilicale devenue de fplus en plus volumineuse, et ne mettait que très-irrégulièrement lile bandage dont on l'avait engagé à se munir. Les coliques et les womissements avaient commencé le 7 février 1876, 60 heures I environ avant l'entrée du malade à l'hôpital. Lorsque je l'ai vu, IJe 40 au matin, peu de temps après son arrivée, j'ai appris que, lie 8 et le 9, deux tentatives de taxis avaient été faites sans anesihésie et inutilement, que le malade n'avait eu aucune déjection iiiquide ou gazeuse par l'anus depuis près de trois jours, qu'un ourgatif avait été administré la veille sans résultat, et que les matières vomies étaient verdâtres ou composées seulement des 'Ooissons ingérées. On avait mis des cataplasmes; maison m'a issuré qu'ils n'avaient jamais été trop chauds, et d'autre part, ,un n'avait pas appliqué de glace sur la tumeur. J'insiste sur ces Merniers points, parce que j'ai été frappé de suite de la rougeur ,le la peau au niveau de la hernie, et que, ne pouvant attribuer

5% IIKUNIES.

celte rougeui- ni ù la brûlure ni à la réfrigération, j'ai dû la considérer comme une conséquence de la maladie elle-même.

Celte tumeur occupait la région ombilicale; mais comme la cicatrice était à sa partie inférieure, c'était encore une hernie sus-ombilicale, sortie à travers une éraillurede la ligne blanche. Elle était assez proéminente et avait au moins vingt centimètres de diamètre. Non-seulement la peau était rouge et chaude à son niveau, mais j'y trouvais une Ikictuation manifeste, avec un empâtement très-prononcé sur tout le contour. Était-ce donc un phlegmon suppui'é de la paroi abdominale ? La rapidité avec laquelle les symptômes avaient marché et la fluctuation s'était prononcée, l'existence antérieure d'une grosse hernie ombilicale irréductible éloigaaient cette pensée. Était-ce un épanchement gazeux versé dans le sac par un intestin perforé? Ce n'était pas probable, puisqu'il n'y avait pas de sérosité. A quoi donc était due cette fluctuation? A la rigueur à un épanchement séreux abondant accompagnant un étranglement herniaire; mais il n'est pas ordinaire que cet épanchement soit assez considérable pour donner la fluctuation, et d'ailleurs l'épanchement séreux ne donne pas lieu à la rougeur de la peau. Ce dernier symptôme, l'accélération du pouls et la soif que je constatais me faisaient croire plutôt à un épanchement purulent aigu, un abcès dans le sac herniaire.

Pourquoi donc cette suppuration? Était-elle produite par une inflammation simple, une péritonite et épiploïte herniaire aiguë? C'était à la rigueur possible. Mais les faits de ce genre sont bien rares ; je n'en ai pas vu d'exemple, et les phénomènes qui avaient été observés jusque-là sur ce malade, notamment la résistance de la constipation à un purgatif, laissaient l'idée d'un étranglement plutôt que celle d'une inflammation simple.

L'étranglement une fois admis, la suppuration était-elle la terminaison de l'inflammation qu'il avait produite, ou était-elle la conséquence d'une perforation intestinale et de l'effusion, dans le sac, des matières que contenait l'anse ? En raison-

nant d'après les enseignements fournis par les cas d'clranglcments herniaires ombilicaux et autres, dont j'avais été témoin jusqu'à présent, je me rattachais plus volontiers à cette dernière opinion qu'à la première. J'étais étonné cependant de ne pas trouver la présence des gaz indiquée par le gargouillement sous la pression des doigts, et la sonorité à la percussion.

11 me restait donc des doutes sur le point de départ ; mais je n'en avais pas sur la nature de l'épanchement et sur l'indication thérapeutique qui en résultait. C'était une collection de pus ; il lallait l'ouvrir. Cette collection coïncidait peut-être avec une petite perforation del'anse intestinale. 11 fallait, en donnant un passage facile vers l'extérieur aux matières que cette anse pouvait, à un certain moment, fournir en grande quantité, et diminuer ainsi les chances de migration de ces matières vers la cavité périton éale.

J'ai donc incisé couche par couche avec précaution, tantôt sans conducteur, tantôt sur la sonde cannelée, comme dans le premier temps de la herniotomie. Je suis arrivé dans le sac; j'y ai trouvé environ deux cuillerées de pus rosé très-fétide ; mais il n'y avait ni bulles gazeuses ni matières intestinales; j'en ai conclu que j'étais bien en présence d'une péritonite herniaire suppurée, sans perforation préalable d'un intestin. La chose m'a été prouvée par ce fait qu'après l'écoulement du pus j'ai rencontré une notable quantité d'épiploonhyperhémié,peu épaissi, et, derrièrelui, une anse intestinale tendue, rénitente, non affaissée, qui a résisté à une tentative très-modérée de l'éduclion. Cette anse était certainement étranglée, mais elle n'était pas perforée, et alors j'avais à choisir entre trois partis : débrider et réduire, si je continuais à trouver que l'intestin n'était pas trop altéré; ouvrir cet intestin et favoriser l'établissement de l'anus contre nature, en faisant, comme dans le cas précédent, la dilatation avec mon doigt; ou bien attendre encore et donner un nouveau purgatif, pour m'assurer que les symptômes fonctionnels n'étaient pas dus à la péritonite herniaire suppurée.

Je ne me suis pas décidé à débrider et à réduire, comme vous me l'avez vu faire si souvent pour les grosses hernies crurales et inguinales, à cause de la gravité de cette opération pour le genre de hernie à laquelle j'avais affaire ici {ombilicale el très-grosse). C'est le moment de vous expliquer pourquoi ces deux conditions sont mauvaises, et comment, en parlant d'elles, Huguier avait été amené à l'opinion trop générale de l'abstention dans tous les cas. Il est toujours difficile de dire exactement pourquoi une maladie el les suites d'une opération présentent de la gravité. Pourtant, en comparant les hernies vohimineuses étranglées à d'autres, et plus spécialement aux hernies crurales petites et marronnées, vous constatez de suite deux différences : l'une, que je vous ai signalée à propos des étranglements inguinaux profonds, tient à la topographie, l'autre tient au volume.

Pour ce qui est delà topographie, vous voyez bien que, quand les enveloppes, et avec elles le sac d'une hernie ombilicale plus ou moins enflammée par l'étranglement ont été incisés, et quand l'intestin a été réduit, après débridement portant tout à la fois sur le sac et sur l'anneau fibreux, vous avez un orifice plus on moins large, imparfaitement rempli par l'épiploon que je suppose toujours laissé au dehors. Cet orifice est au fond et en arrière de la grande plaie ouverte résultant de l'opération, laquelle plaie a bien plus de chance de suppurer que de guérir par infiammation adhésive, la suppuration étant préparée par la phlegmasie qui a précédé l'opération, puis complétée par l'exposition à l'air. Les produits proviennent même de deux sources : de la cavité du sac et de l'épiploon qui y séjourne, et de la petite plaie faite au collet du sac pour le débridement. Le sang, la sérosité, la lymphe plastique, plus ou moins altérés par le contact de l'air, d'autant plus putrescibles d'ailleurs que l'inflammation a été et reste plus intense, tombent facilement dans la cavité péritonéale, laquelle est parallèle à la cavité sacculaire et déclive par rapport à elle.

Quant au volume, je vous l'ai déjà dit d'une manière générale,

les hernies volumineuses sont moins sujettes à l'étranglement i serré et grave que les autres. Mais quand une hernie voluraiineuse s'étrangle sérieusement, comme c'élail le cas de notre I malade, et que la chirurgie doit intervenir par l'opération, les : suites sont aggravées par la participation à la phlegmasie con- : sécutive, d'une grande surface séreuse et d'une grosse portion I d'épiploon qu'il faut exposer à l'air, et par la rentrée d'une anse intestinale enflammée. Celle-ci provoque d'autant plus facilement la péritonite intérieure qu'elle était plus longue, et qu'elle a été plus malaxée pour la réduction.

Il faut ajouter la gravité (mais celle-ci est commune à toutes les hernies) qui peut résulter du refoulement dans le ventre d'un intestin gangrené, escharilié ou perforé, qu'on a réduit sans y i avoir regardé d'assez près. J'insiste surcette particularité, parce I que les auteurs ont signalé la fréquence particulière et la rapi- ' dité de la gangrène dans la hernie ombilicale.

Tout d'abord, mes observations personnelles semblent venir à l'appui de cette dernière opinion. Car sur sept opérations de : grosses hernies ombilicales étranglées, j'en ai trois dans lesquelles l'intestin était ou perforé ou gangrené, et dans lesquelles, à I cause de cela, j'ai dù m'abstenir de réduction et favoriser l'éta- I blissement d'un anus contre nature. J'ai neuf autres cas clans 1 lesquels la maladie a été abandonnée à elle-même, et dont cinq : se sont encore terminés par gangrène. Quatre des sujets ont succombé, la cinquième a survécu quatorze mois avec un anus I contre nature devenu peu à peu fistule stercorale, mais qui a fini I par se compliquer, à la suite d'une dernière poussée inflam- ' matoire, d'une péritonite mortelle. En somme, sur 25 hernies 1 ombilicales étranglées qu'il m'a été donné de traiter, j'en ai huit ; sur lesquelles la terminaison par gangrène a eu lieu. Mais en ■ examinant l'époque à laquelle cette gangrène a été observée, je trouve trois jours dans un cas et de quatre à huit jours dans les autres. Je me demande donc si ce n'est pas la durée de l'étranglement,- sans intervention de conditions particulières et

inappréciables, qui a été cause de cette terminaison. Car le hasard a fait que tous ces malades étaient venus tardivement réclamer mes soins.

Quoi qu'il en soit, vous comprenez maintenant pourquoi, après avoir ouvert l'abcès du sac chez notre malade, j'ai rejeté l'idée de terminer par un débridement et une réduction. Je craignais les suites de cette opération, et je n'abandonnais pas l'espérance du rétablissement spontané des garde-robes, si par hasard l'étranglement qui avait amené la suppuration n'était pas des plus serrés.

D'un autre côté, devais-je adopter le second parti dont je vous ai parlé : ouvrir l'intestin de suite et favoriser l'établissement d'un anus contre nature? Non, parce que d'une part la gangrène n'était pas évidente, et parce que d'autre part je n'étais pas sûr que l'étranglement la rendait inévitable.

J'ai donc adopté le dernier parti. J'ai temporisé.

Mais le lendemain matin, j'ai trouvé la situation aggravée. Le ventre était ballonné, le pouls était petit, les extrémités refroidies et les vomissements étaient fécaloïdes. L'anse intestinale, que j'ai mise plus complètement à découvert en soulevant et étalantl'épiploon qui la coiffait, était longue de cinq centimètres au moins, et présentait çà et là des plaques blanches qui me paraissaient être des eschares commençantes; en même temps cette anse, sans être affaissée, était refroidie. Je n'ai pas douté dès lors que la gangrène était commencée, et qu'il s'agissait d'un étranglement arrivé à la deuxième période, celle des phénomènes nerveux graves ; j'ai donc incisé largement l'intestin, je l'ai dilaté avec mon doigt, et j'ai constaté que l'anneau constricteur était peu serré , probablement parce que nous étions arrivés au moment où cet anneau perd de sa rigidité par la marche naturelle de la maladie. Néanmoins les matières intestinales n'ont pris cours au dehors que le jour suivant, et jusque-là les vomissements fécaloïdes ont continué, le pouls est resté petit et la température s'est abaissée à 36°. Les jours suivants, l'anus contre nature a

l'onclionné, mais les symptômes généraux ont continué, c'est-àdire que le pouls et la température ne se sont pas relevés, bien que les vomissements eussent disparu, et que le malade eijt pu prendre des bouillons et du vin. 11 a succombé le 21 février, I4f jours après le début de l'étranglement, et i l après son entrée à l'hôpital.

Aujourd'hui 24 février, je mets sous vos yeux la pièce principale provenant de l'autopsie. Yous y voyez la hernie épiploïque rouge, suppurée dans les points où elle n'adhère pas à la surface interne du sac, et vous apercevez les deux bouts de l'intestin, dont la partie intermédiaire, celle qui formait le corps de l'anse, a t'té détruite les deux derniers jours par la gangrène, et rejetée par la suppuration. Ces deux bouts, de même que l'épiploon, sont fortement adiiérents sur tout le contour du collet du sac, et les adhérences se sont certainement opposées au passage des matières intestinales dans le péritoine.

Le résultat le plus remarquable de cette autopsie a été l'absence ide grandes lésions capables de donner l'explication, au moins apjparenle, de la mort. Il n'y avait pas de péritonite purulente, pas imême de péritonite avec fausses membranes et épanchement sséreux; tout au plus un peu de vascularisation à la surface des sanses intestinales; point de congestion très-prononcée des pouiimons. Car je ne puis considérer comme cause de la mort la rou- ;:geur et l'infiltration sanguine de la base de ces organes, qui se \ voient sur presque tous les cadavres, etquidoiventêtreconsidérées c comme un produit de l'agonie. D'ailleurs le malade n'a pas eu de il dyspnée pendant les derniers jours, et n'a présenté comme phénnomènes graves que la petitesse du pouls, la profonde altération il des traits et l'algidité, symptômes qui ne sont pas ceux de la con- ;:gestion pulmonaire dont a parlé M. Verneuil. C'est un de ces cas, een un mot, dans lesquels la mort ne peut pas être attribuée en Itotalité ou en partie à la péritonite, mais doit être mise principalerment sur le compte des phénomènes nerveux toujours un peu (difficiles à expliquer, dont je vous ai déjà parlé, et qui appar-

tiennent à la deuxième période de l'élrangiemont intestinal.

Gomme complément de ce qui précède, il me reste à vous dire que toutes les hernies ombilicales ne présentent pas ce volume considérable, qui autorise le chirurgien soit à espérer la réduction spontanée de l'intestin, soit à admettre un étranglement serré qui doit conduire fatalement le patient à la mort ou à l'anus conti i; nature, un état de choses enfin, pour lequel, la herniotomie étant très-dangereuse, nous avons plus de chances de sauver la vie en temporisant et favorisant l'établissement de l'anus contre nature qu'en débridant et faisant la réduction.

Tout en vous donnant celte impression sur la gravité et le traitement des grosses hernies étranglées, je n'irais cependantpas jusqu'àcriliquer les chirurgiens qui donneraient la préférence au débridement. J'y serais d'autant moins autorisé que j'ai moi-même opéré dans ces mauvaises conditions, et que d'ailleurs les progrès de la chirurgie permettront peut-être des résultats meilleurs que ceux dont nous avons été témoins, Huguier et moi. Notre opinion s'est basée sur des faits dans lesquels, après l'opération, le pansement a été fait à plat et sans réunion immédiate. Peut-être éviterait-on lasuppuration, etl'effusiondesliquidesseptiques dans le péritoine, faisant l'occlusion au moyen d'une suture profonde et d'une suture superficielle qui adosserait la surface interne du sac à elle-même, comme après l'ovariotomie. Je sais que la proposition en a été faite et mise à exécution, et quoique je ne connaisse pas les résultats obtenus, je ne verrais aucun inconvénient à entrer dans cette voie nouvelle. J'y entrerais moi-même volontiers si l'étranglement, bien reconnu intestinal, n'était pas assez ancien pour avoir produit les lésions graves de l'intestin ou une inflammation vive du sac et de l'épiploon, qui exposerait à la suppuration consécutive, malgré l'occlusion par la suture.

N'oublions pas d'ailleurs que toutes les hernies ombilicales ne sont pas volumineuses, et que, dans les cas où elles le sont peu, dans ceux, par exemple, où elles ne dépassent pas le volume d'une noix, d'une pomme d'api, d'une mandarine, les règles du Irai-

I Icment doivent ôli-c les mêmes que celles des liernies inguinales I el crurales : le Iaxis anesthésique, si le temps écoulé n'a pas été itrop long- (quarante-huit heures environ), l'opérationimmédiate, -si le Iaxis n'a pas réussi ou s'il est trop tard pour l'essayer avec . chance de succès.

Je n'ai pas eu une seule fois l'occasion de faire le débridement [pour une hernie ombilicale présentant, à cause de son petit vollume, ces conditions favorables. Mais si cette occasion se préisentail, et si l'état de l'intestin m'avait permis de le réduire, je I n'hésiterais pas à faire, après l'opération, la suture profonde eet la suture superficielle, dont je parlais tout à l'heure, en vue c d'éviter les inconvénients attachés à la situation du sac par rapi port à la cavité périlonéale. D'après ce que j'ai vu sur les autres 1 hernies, je ne compterais pas sur la réunion immédiate parfaite, • et je m'attendrais toujours à voir suppurer et même s'éliminer rquelques portions du sac, et de la graisse placée au-devant (de lui, ou même l'épiploon. Mais si j'avais obtenu une adhéision et une occlusion au-devant de l'ouverture herniaire, j'aurais ^atteint le but principal, celui de fermer le chemin vers l'abdoimen aux produits inflammatoires et septiques, que la déclivité du f foyer, dans le décubitus sur le dos, tend à entraîner de ce côté.

En revanche, il m'a été donné six fois depratiquer avec succès, oen endormant les malades, le taxis pour des hernies ombilicales rrelativement petites, qui avaient toujours été réductibles jusque- !:là, et qui, selon toute probabilité, contenaient plus d'intestin que lid'épiploon. L'application, pour les cas de ce genre, du précepte tlde Huguier serait, comme je l'ai dit ailleurs (Leçons sur les hhernies, page 457), désastreuse, car elle ferait perdre aux ppatients les avantages d'une thérapeutique salutaire et inoffen- >sive.

En résumé, j'ai eu à traiter, depuis 1844 jusqu'à ce jour, 325 hernies ombilicales, pour lesquelles j'ai admis comme certain l'étranglement de l'intestin. Pour 8 d'entre elles qui étaient ipetites,j'ai fait létaxis,etj'aieu8 guérisons;pourlesl7autresqui

604 lIER.MIiS.

étaient grosses et irréductibles dans leur portion épiploïquc, j'ai eu les résultats suivants :

6 fois lo clébrid(!inciil et la réduction ont été faites 6 morls, 100 " „

1 fois le sae su))|)uré a été ouvert, puis l'intestin incisé pour

établir l'anus contre nature \ mort, 100 " „

10 fois la maladie a été abandonnée à elle-même. Dans deux\

cas il y a eu rentrée spontanée de l'intestin et guérison- /2 guéHsons.

dans les huit autres, terminaison par la mort avec on (8 morls.

sans anus contre nature préalable Donc pour les petites hernies

Pour les grosses.

8 taxis.

Sguérisons,

0 mort.

7 opérations.

10 temporisations 2 —

résultats de

ceux que

m'ont

crurales étranglées :

41 opérés.

20 guéris.

21 morls

G7 taxis.

5 tempor.

82 opérés.

22 taxis.

7 opérés.

0 guérisons.

7 morts

8 taxis.

10 lempor.

ÏÔ8

25 hernies ombilicales |

Et .si je prends les opérations en bloc, sans tenir compte de la durée de l'étranglement, ce que j'ai fait suffisamment à propos des hernies inguinales et des hernies crurales :

j'en trouve 130 (en y comprenant la guérison après ponction aspiralrice) qui m'ont donné 08 guérisons, 52 0/0

02 morts, 48 0/0

Comparons ce dernier ciiiffre à celui de Malcraii^ne f p,uéiisons 39 0/^ ' ° [morls 60 0/0

Et voyons à expliquer les difïérenccs. La mortalité plus grande dans la statistique de Malgaigne lient à une première cause, c'est que, très-probablement, elle renfermaitune proportion plus considérable de grosses hernies ombilicales, que les chirurgiens nos prédécesseurs n'abandonnaient pas aussi souvent à elles-mêmes que nous le faisons aujourd'hui. Supposez, en eiïet, que j'aie sou-

mis au débridemenl les dix malades que j'ai abandonnés à la lemporisalion ce seraient probablement dix morts de plus que j^iuraiseu àajouler à ma statistique, soit 51 0/0 au lieu de 48 0/0. De même pour les hernies inguinales ; à l'époque où l'on connaissait moins les dangers de l'opération et les ressources de la lemporisalion, on aurait peut-être opéré quelques-unes des cinq que j'ai abandonnées à elles-mêmes, et la mortalité en eût sans doute été un peu grossie.

Mais l'amélioration de nos chiffres me paraît tenir surtout aux deux progrès que la chirurgie contemporaine a pu réaliser :

1° Le taxis moderne, ûiit pendant l'aneslhésie, donne plus de succès que n'en donnait le taxis ancien fait sans cet adjuvant. Il a donc permis de soustraire à l'opération et à ses conséquences un certain nombre de malades.

2° L'opération faite de bonne heure, aussitôt qu'un taxis décisif a montré qu'on ne pouvait guère espérer la réduction, a sauvé un grand nombre de sujets sur lesquels nos prédécesseurs auraient échoué, parce qu'ils auraient attendu plus longtemps. Mes statistiques comparatives d'opérations avant cinquante heures et d'opérations après cinquante heures ne vous ont laissé, je pense, ; aucun doute à cet égard.

Et je tiens d'autant plus à y revenir que l'étranglement her- I niaire est sujet à des variétés nombreuses et à des faits excep- I tionnels qui, si l'on y attachait trop d'importance, sembleraient t contraire aux règles générales que j'ai établies. Vous ent tendrez parler de sujets qui, opérés au cinquième, sixième ou : septième jour et même plus tard, ont parfaitement guéri ; d'autres I qui, opérés après vingt-quatre et trente-six heures, sont morts. . Je vous ai cité moi-même de ces faits. J'en ai rapporté dans : lesquels un taxis fait de bonne heure a été suivi de péritonite ; promptementmortelle par épanchemeut. J'ai parlé d'un cas dans lequel, après avoir fait inutilement le taxis anesthésique au commencement du troisième jour, j'ai trouvé la hernie rentrée au moment où je me disposais à l'opérer.

€03 HEHNIES.

Je VOUS l'cpèLc que ce n'est pas avec ces lails exccplionncls, inévitables dans une maladie qui doit à son influence sur le système nerveux des variations singulières, qu'on peut établir une règle thérapeutique. C'est avec un ensemble de faits un peu nombreux, et par l'appréciation des résultats obtenus pendant une longue série d'années qu'on arrive à des conclusions pratiques rigoureuses. C'est pourquoi je me félicite, en terminant, d'avoir recueilli par écrit, depuis mon entrée dans les hôpitaux (i8'45), tous les cas de hernies étranglées que j'ai eu à soigner, et de pouvoir baser sur ma propre pratique des préceptes moins incertains que ceux que j'ai trouvés dansles ouvrages etles leçons de mes maîtres.

Tout n'est pas fini d'ailleurs, et la génération à laquelle vous appartenez arrivera peut-être à des chiffres meilleurs. J'entrevois la possibilité de progrès nouveaux dans le perfectionnement des procédés de taxis et dans le pansement après l'opération. Suivez ces études attentivement ; mais n'hésitez pas à en consigner les résultats par écrit, parce qu'en cette matière comme en beaucoup d'autres, on ne peut démontrer les améliorations de la thérapeutique qu'en présentant des faits nombreux et bien observés.

CENT TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

Èpiplocéles.

I. Hernie épiploique irréductible et indurée par places. — Point de signes fonctionnels. — Signes plijsiques. — La tumeur est distincte du testicule, et se prolonge dans le canal inguinal. — Mollesse et induration par places. — Diagnostic différentiel. — Raisons pour éloigner l'idée d'une tumeur appartenant au testicule, à la tunique vaginale ou au cordon. — Ce ne peut être qu'une tunicu?' herniaire; mais elle n'est pas intestinale. — Elle est donc épiploique. — Cependant pas de corde épiploique. — Explication des indurations par l'épiploïlo. — Leur résorption n'est pas à espérer, parce qu'elles sont trop anciennes. — Le malade guérira de la poussée inllanimatoire, mais conservera sa tumeur. — II. Epiplocéle inguinoscrotale irréductible par suite d'une inflammation modérée. — L'inflammation date de quatre mois. — Un seul symptôme fonctionnel, la douleur. — Corde épiploique. — Ici la résorption et la réduction étaient possibles, à condition d'un traitement par le repos, les purgatifs et le régime sévère. — Succès de ce traitement. Mais reloui- de l'épiplocèle au bout de quelques semaines. — 111. Epiplocéle inguinale étranglée simulant un étranglement intestinal; pseudo-étranglement. — Tumeur habituellement réductible devenue irréductible depuis trois jours. — Douleurs, an.xiété. — Néanmoins absence des grands symptômes fonctionnels de l'étranglement intestinal. — D'où l'indication de la temporisation et d'un traitement médical simple. — Guérison. — IV. Epiplocéle inguino-scrotale enflammée, avec épiploïte inlra-abdominale. — Irréductibilité récente. — Douleurs inguino-scrotales et abdominales, vives et rebelles. — Corde épiploique, et au-dessus d'elle plaque étalée. — Tympanite. — Explication de ces phénomènes par l'extension de rinflammation à l'épiploon abdominal et à tout le péritoine. — Crainte d'une péritonite tuberculeuse. — Guérison avec persistance de la tumeur, de la corde et de la plaque intra-abdominales. — V. Epiplocéle irréductible avec hydrocéle du sac herniaire. — Guérison par l'injection iodée. — VI. Hernie graisseuse ou lipome herniaire crural enflammé, avec irradiations douloureuses. — Explication des douleurs par la péritonite d'un sac vide, ou par la lésion d'un filet nerveux pendant la sortie brusque de la tumeur. — Diagnostic avec l'épiplocèle.

I. Hernie épiploïqueinguino-scrotale droite irréductible, et indurée par places. — Nous voyons en ce moment, messieurs, au n° 11 de la salle des hommes, un malade âgé de 35 ans, qui nous est entré avec une tumeur légèrement douloureuse du scrotum. Il porte cette tumeur depuis l'âge de 17 ans ; pendant un certain

008 HEUNIKS.

nombre d'années, il l'a fail rentrer cl a porté un bandage; mais depuis un temps assez long, ce bandage a été laissé de côté, la réduction ne s'est plus faite , et comme il n'y avait pas de douleurs, les choses ont été abandonnées à elles-mêmes. La tumeur agrossi insensiblement; mais depuis quelques jours, et sans que la cause en ait été appréciable, elle est devenue le siège de quelques douleurs qui ont empêché la marche et ont nécessité l'entrée à l'hôpital.

Ce matin, nous n'avons pas constaté de symptômes fonctionnels, si ce n'est un peu de sensibilité à la pression. Comme signes physiques, nous voyons dans le scrotum une tumeur allongée, plus grosse par en bas que par en haut, qui descend jusqu'au niveau du testicule sans se confondre avec lui. 11 y a môme entre ce dernier et le bas de la tumeur une ligue de démarcation qui est indiquée par la possibilité de sentir, en refoulant les tissus au moyen d'une pression avec deux doigts, un sillon de séparation assez prononcé. La tumeur ne se limite pas à l'anneau inguinal, elle se prolonge dans le canal, au niveau duquel elle fait un relief peu prononcé sans doute, mais appréciable avec les yeux et encore mieux, avec les doigts , car on sent sur tout le trajet inguinal une résistance, et, par places, des indurations qui ne se sentent pas du côté opposé. On ne trouve nulle part de fluctuation, et il n'y a pas la moindre transparence. La consistance n'est pas uniforme; sur la plus grande partie de son étendue, cette tumeur est mollasse et cède sous la pression des doigts, sans donner la sensation particulière aux cavités bien remplies de liquide, celle que nous appelons la rénitence et que nous attribuons à un retour immédiat du contenu après qu'il s'est laissé refouler. Sur d'autres points elle est dure, très-résistante, ne s'affaisse aucunement sous les doigts qui la pressent. Les duretés sont arrondies et grosses comme des billes sur trois des points de la portion scrotale de la tumeur; il y en a une autre qui est allongée et présente la forme d'un cordon sur la partie externe. La portion inguinale de la tumeur présente aussi des variétés de

ÉPll'LOCÈLIi. 60U

consistance ; seulement elles ne sont pas aussi appréciables, peutt'être parce que les indurations sont moins prononcées, mais surtout jiparce que nous les sentons à travers le lascia graisseux sous-cuktané de la paroi abdominale et l'aponévrose du grand oblique, et ;que l'ensemble de ces parties forme un plan autrement épais et ; résistant que les enveloppes du scrotum. J'ai fait tousser le mai.lade pendant que ma main enveloppait la tumeur, et je n'ai pas eu l'augmentation notable de volume que nous donne une hernie nréductible; j'ai seulement senti une petite impulsion; mais elle est analogue à celle que nous ressentons dans les cas où une tu- ;meur adhérente à la paroi abdominale participe à l'impulsion communiquée par un effort tant soit peu considérable. Ce n'est en effet qu'une impulsion, ce n'est pas une augmentation de volume, comme lorsqu'il s'agit d'une hernie. La sensation donnée à ta main par ces deux phénomènes n'est pas la même. Il suffit ii'un peu d'habitude pour établir la distinction.

Ces symptômes étant donnés, à quelle maladie avions-nous ilffaire? On pouvait penser à une tumeur du testicule ou de icon enveloppe séreuse, à une tumeur du cordon ou à une laernie.

Il n'y avait pas à s'arrêter longtemps à une maladie du testicule, à une hydrocèleni à une hématocèle, à cause de la ligne de démarcation bien tranchée qui existait entre la glande et la Humeur. Certainement les duretés et les bosselures, que nous senkions, rappelaient les caractères de certains sarcocèles cancéreux lït syphilitiques; mais du moment où nous trouvions le testicule wien distinct, avec sa forme et sa consistance normales, nous del'ions rejeter immédiatementces pensées. Cette partie du diagnosiQcétait justifiée d'ailleurs par la sensation particulière qu'éveillait

Ea pression sur les diverses parties contenues dans le scrotum : m bas c'était la douleur vive et spéciale que donne le testiuule, en haut c'était la sensation pénible, mais beaucoup moins ;iaractérisée,que donne la pression d'une partie quelconque moeérément enflammée. Enfin l'absence de fluctuation et de trans-

GOSSELIN. Clin, cliir. in qq

610 llEllNIliS.

parencc éloignail également l'idée d'une hydrocélc ou d'une liématocèlc.

Élait-ce donc une tumeur du cordon, c'est-à-dire une tumeur développée aux dépens du tissu cellulaire ou des autres parties constituantes do cet organe? Non; car de quelle tumeur aurait-il donc pu être question? La funitc aiguë eût été plus douloureuse; la funite chronique ne se voit pas sans un point de départ du côté du testicule et surtout de l'épididyme ; d'ailleurs, elle ne dure pas aussi longtemps et n'arrive pas à un volume aussi considérable sans avoir présenté des poussées aiguës ou subaiguës qui n'avaient jamais eu lieu ici, ou sans avoir manifesté quelque tendance soit à la suppuration, soit à la résolution, choses qui semblaient n'avoir non plus jamais existé chez notre malade. Le cancer du cordon ne se montre pas avec un volume aussi considérable sans que le testicule ait été envahi primitivement, ce qui est le cas le plus ordinaire, ou consécutivement, ce qui est le cas le plus rare, et sans que la santé générale soit amoindrie par la propagation du cancer au péritoine ou aux ganglions lombaires et par un commencement de cachexie. Quant au varicocèle, comment y songer? Lorsque les veines variqueuses sont perméables, elles forment un gonflement mollasse, au lieu du gonflement dur que nous observons ici ; et ce gonflement disparaît par le décubitus horizontal, tandis qu'ici le volume ne diminue cl n'augmente en rien sous l'influence des changements d'altitude. Quand les veines variqueuses sont devenues imperméables, par suite d'une coagulation spontanée et d'une phlébite, la tumeur n'est pas aussi valumineuse, elle a une plus grande sensibilité, et surtout elle ne s'accroît pas incessamment et pendant plusieurs mois de suite, comme cela a eu lieu sur noire malade. Je laisse de côté l'hydrocèle et l'hématocèle enkystées, àcausede rabseucc complète de fluctuation, et à cause de la grande du retéque nous constations en divers points.

Par exclusion nous arrivions donc forcément à l'existence d'un gonflemenlformé par des parties qui n'appartiennent pasnormalc-

ÉPII'LOCÈLE. 6H

ment à la région malade, c'est-à-dire à une tumeur herniaire. -Mais qu'est-ce donc qu'une tumeur herniaire qui ne rentre pas l'I n'augmente pas de volume pendant les efforts, comme cela a lieu pour les hernies réductibles, qui n'occasionne niles douleurs, ui les coliques, ni les vomissements, ni l'inappétence amenés par les hernies étranglées ?

Ce ne peut être, messieurs, qu'une hernie irréductible. Seulement cette hernie n'estpas intestinale au moins exlusivement, par les trois motifs suivants : i" parce qu'une entérocèle irréductible, sans étranglement et par suite d'adhérences, avec un volume aussi considérable, est chose exceptionnelle'; 2° parce que, quand elle existe, elle ne donne pas ce mélange de mollesse et d'induration (jui est ici tout à fait caractéristique; 3" parce qu'elle donnerait de la sonorité, tandis qu'ici la matité est absolue.

Si ce n'est pas une entérocèle, vous le voyez, ce doit être une épiplocèle. En effet, la clinique nous apprend que l'épiplocèle i irréductible est fréquente. Je vous en ai cité des exemples pour la irégion ombilicale, et j'ai souvent l'occasion devons en montrer à lia région inguino-scrotale, dans laquelle c'est encore plus fré- (quent. Ici l'antécédent bien signalé d'une hernie ancienne, la [présence d'une tumeur solide distincte du testicule et se prolongeant jusqu'cVla partie supérieuredu canal inguinal, l'impossibilité d'engager le doigt, coiffé par la peau, entre le contour de Panneau inguinal externe et la tumeur qui le remplit entièrement, sont, avec les motifs d'exclusion des autres tumeurs, des signes iqui ne laissent aucun doute. J'ai cherché, en outre, si, plus haut qque le canal inguinal et dans le ventre, je pouvais sentir la porlifion abdominale de l'épiploon tendue, résistante, et formant ce qque Velpeau a nommé la corde épiploïqve. Je n'ai pas trouvé ce ?isigne bien prononcé.

Il m'a semblé que je sentais de ce côté, à travers la paroi abdoiiminale, une résistance un peu plus grande que de l'autre; mais ilil n'y avait pas assez de tension et de résistance pour que je pusse aaffirmer là l'existence positive d'une corde épiploïque. Je vOùS

ai signalé d'autres cas dans lesquels la chose a été plus évidente. N'oubliez pas ce moyen de diagnostic ; sachez seulement qu'il n'existe pas ou du moins qu'il n'est pas trouvé dans tous les cas. La condition nécessaire pour qu'il se rencontre, c'est que l'épiploon intra-abdominal soit épaissi par un travail inflammatoire, en même temps qu'attiré et tendu. Or chez beaucoup de sujets il n'a pas subi d'épaississement, et la tension seule ne suffit pas, surtout quand il y a de l'embonpoint, pour donner la sensation dont il s'agit.

Trois points restent à examiner pour compléter le diagnostic: 1 " D'abord quelle est donc la lésion qui produitles variétés de consistance et surtout les indurations si remarquables de celte tumeur? Ce sont encore des transformations fibreuses ou fdjroïdes consécutives à l'inflammation. Il s'est fait à la surface et dans l'intérieur de cet épiploon enflammé un exsudât plastique, ou, ! comme on l'admet aujourd'hui, une prolifération cellulaire, puis un processus qui a transformé cet exsudât et ces cellules en un tissu dense, résistant, peu vasculaire, qui présente à l'œil nu et au microscope les apparences du tissu fibreux. Les hislologistes vous diraient aussi que l'ensemble de ce travail a produit une néoplasie; je me fais comprendre tout aussi bien en vous disant qu'il y a eu là une transformation fibreuse donnant à l'ancien épiploon la consistance dure par places, et quelquefois même la consistance ligneuse que nous observons dans certains cas. Ce qu'il y a de très-remarquable, et ce que Velpeau a bien indiqué lorsqu'il a décrit ces transformations, c'est qu'elles se font sous l'influence d'un travail inflammatoire très-lent, souvent larvé, se traduisant cependant quelquefois, à un moment ou à l'autre, par quelques phénomènes qui sont désignés en clinique par le mot de poussées. Chez notre malade, ces phénomènes ne s'étaient pas produits jusqu'à présent, mais c'est leur apparition récente qui a nécessité le repos et la demande d'un lit à l'hôpital. Je ne veux pas dire pour cela que toutes les épiploïles soient larvées. Je vous en montrerai quelques-unes à l'état aigu et plus encore à l'état subaigu.

ÉPIPLOCÈLE. 613

Mais il n'en est pas moins vrai que la forme latente qui amène les transformations dont je viens de parler est fréquente, et est parliculière à cet organe, lorsqu'il s'est déplacé et qu'il a occupé longtemps une position insolite dans un sac herniaire,

2° Mais pourquoi cet cpiploon induré par places est-il donc irréductible? Cela peut tenir à deux causes : à une simple augmentation de volume ou à des adhérences. L'augmentation de vohnne est une des conséquences de l'épiploïte. Lorsque celle-ci est aiguë ou subaiguë, ses produits inflammatoires se résorbent, et l'organe malade, reprenant les dimensions antérieures, peut rentrer dans le ventre. Mais lorsque l'inflammation est d'emblée chronique, la résorption n'a pas lieu, et l'épiploon hernié, en même temps qu'il s'indure par places, s'épaissit dans toute son étendue et grossit par l'extension du travail néoplasique dont je ])arlais tout à l'heure. C'est donc tout à lafois parce qu'il est plus volumineux et moins souple qu'il ne peut plus repasser par ll'ouverture, devenue trop étroite pour lui, de l'orifice inguinal supérieur ou profond.

Quant aux adhérences, elles se comprennent aussi bien que 'augmentation de volume. Vous savez que c'est le propre des embranes séreuses, lorsqu'elless'enflamment,deproduireàleur iisurface pariétale et viscérale des fausses membranes, lesquelles, len se confondant , établissent entre ces parties des connexions [qui n'existaient pas d'abord. Or l'épiploïte parenchymateuse qui donne les transformations coïncide souvent avec l'épiploïte «uperficielle qui donne les adhérences. Les deux choses peuvent «e produire simultanément, mais elles peuvent aussi exister l'une ^ans l'autre. Où en sommes-nous sous ce rapport chez notre matade? Ici, messieurs, les moyens de diagnostic nous manquent. .-,es indurations et l'irréductibilité nous apprennent que l'épibloon a été enllammé, mais aucun signe clinique ne nous permet de savoir si c'est l'augmentation de volume seule, ou si ce sont es adhérences seules, ou si ce sont ces deux causes réunies qui ^'opposent à la réduction.

614 HEHNIES.

Et la clinique nous laisse indécis sur une autre question : ces produits d'origine indammatoire qui donnent l'augmcnlation de volume et les adhérences peuvent-ils aujourd'iiui se résorber, et se résorber assez pour permettre la réduction? Je vais revenir tout à l'heure sur ce sujet, quand je m'occuperai de la marche et des terminaisons possibles de la maladie chez notre patient.

3° Est-ce à une épiplocèle pure ou bien à une épiplocèle accompagnée d'entérocèle que nousavons affaire ici? J'ai eu ou j'aurai l'occasion de vous signaler quelques cas de pseudo-étranglements difficiles à interpréter, parce que nous n'arrivons pas facilement à savoir si, derrière l'épiploon, dont l'inflammation plus ou moins aiguë explique les troubles fonctionnels, il n'y a pas une anse intestinale dont la constriction les expliquerait encore mieux. Chez notre malade, il est bien entendu qu'il ne peut pas être question d'entérocèle étranglée, puisque les symptômes n'en existent pas; mais n'y a-t-il pas une entérocèle réductible ou rendue irréductible par suite d'adhérences avec l'épiploon? Sur ce point la clinique nous refuse encore des moyens de diagnostic absolus. Certainement, s'il y a une entérocèle concomitante réductible, l'anse qui la forme n'est pas longue ; car si elle était longue, nous aurions une augmentation de volume pendant la toux, et, de temps à autre, sinon toutes les fois, une sensation de gargouillement pendant la réduction. Mais à la rigueur il peut y avoir une anse petite, incomplète même, et trop peu volumineuse pour donner, à la sortie et à la rentrée, les deux phénomènes dont il vient d'être question. Quant à une anse irréductible par adhérences, c'est d'abord chose assez rare, et ensuite nous n'avons encore aucun moyen pour en établir positivement le diagnostic.

Pronostic. — Si j'en juge d'après ce qui s'est passé dans les cas assez nombreux de ce genre que j'ai eu l'occasion d'observer, nous allons voir d'ici à quelques jours le volume et la sensibilité de cette épiplocèle diminuer, et la tumeur revenir à l'état dans lequel elle se trouvait avant la poussée inflammatoire récente.

ÉPIPLOCÈLE. (515

Kaul-il espérer une diminution tic volume, et une résorption des fausses membranes au moyen desquelles les adhérences sont éla- I blies, diminution et résorption qui permettraient à la tumeur de j rentrer? Je ne le pense pas, parce que, l'épiplocôle étant irréduc-

i lible depuis très-longtemps et ses indurations étant trcs-promoncées, j'ai lieu dépenser que les produits inflammatoires sont 1 arrivés à cet état de sclérose dans lequel la résolution n'est plus .ipossible. Je veux bien qu'il reste à cet égard de l'incertitude, nmais la probabilité en faveur de mon opinion est trop grande I l'pour que je propose à ce malade les huit à dix semaines de irai- I ^•tement par le repos et les purgatifs qui seraient nécessaires pour , obtenir la réduction, si par hasard elle était possible. Notre homme guérira donc en conservant son épiplocèle irréductible ; pour laquelle je lui conseillerai de porter un bandage.

Trailemenl. — J'ai bien peu de choses càlui faire, comme vous vvoyez. Je lui ai prescrit des cataplasmes. Je le laisserai au repos i;tant que la tumeur sera douloureuse. Puis, quand la sensibilité

Issera émoussée, je lui conseillerai le bandage français à pelote cconcave triangulaire et recourbée, avec sous-cuisse attaché au ssommet du triangle. Mon but, en lui prescrivant ce bandage, ijqu'il retirera d'ailleurs la nuit , est d'empêcher la descente de 'l'intestin qui, si elle ne s'est pas produite jusqu'à présent, peut (toujours avoir lieu d'un instant k l'autre, et en même temps de raiaintenir sur l'épiplocèle une compression qui s'opposera à son haccroissement et peut-être à son inflammation.

J'ai bien à me demander si ce bandage sera mis par le patient, m peut s'y refuser par simple négligence, mais il peut aussi être ?iempêché par la souffrance qu'occasionnera la pression. Certains malades, en effet, reprennent facilement par suite de cette presjision uue épiploïte douloureuse. J'ai vu un capitaine de cavalerie cichez lequel la douleur, empêchant de supporter le bandage, m'a «paru être occasionnée par une phlébite concomitante du cordon sspermatique ; il a fallu six mois de repos pour que, les veines «ayant repris leur état normal, l'épiplocèle depuis longtemps irré-

616 HEHNIES.

ductible, qui persistait, pût supporter le bandage destiné aux deux buts principaux que j'indiquais tout à l'heure: empêcher la sortie de l'intestin et arrêter l'augmeniation de volume de l'épiploon.

II. Épiplocèle inguino-scrotale irréductible par suite d'une inflammation modérée. — Je viens, messieurs, d'accorder la sortie (8 décembre 1874) à un garçon de dix-sept ans qui nous a offert un nouvel exemple d'épiplocèle irréductible avec des conditions assez favorables pour que nous ayons pu, au moyen du traitement, obtenir la réduction.

Ce jeune homme avait depuis quatre ans, au côté droit du scrotum, un gonflement notable, qui ne rentrait pas, paraît-il, et auqueliln'avaitjamais faitgrande attention, parce qu'iln'en souffrait pas. Depuis quatre mois, il a senti venirpeu à peu une augmentation de volume à laquelle se sont ajoutées de la gêne d'abord , puis de la douleur, particulièrement le soir, lorsque le malade s'était fatigué et avait beaucoup marché dans la journée. C'est pour ces motifs, et aussi dans la crainte d'une infirmité persistante, que son père me l'avait amené et m'avait prié de l'admettre,' le 2 novembre dernier.

A ce moment, le jeune homme se plaignait bien de quelques douleurs dans le ventre, mais il mangeait et n'avait ni nausées, ni vomissements, ni constipation. Le principal symptôme fonctionnel était la douleur qu'il ressentait à une pression un peu forte, et surtout pendant la marche ou lorsque celle-ci avait été continuée plusieurs heures.

Physiquement , l'ensemble de la région présente trois lobes : l'un inférieur, plus petit, et donnant la sensibilité spéciale à la pression, est évidemment formé par le testicule que l'on peut distinguer et isoler nettement; un moyen, le plus gros, qui a bien le volume du poing, occupe le scrotum ; le troisième est dans la région inguinale, et passe évidemment à travers l'anneau externe qu'il remplit pour se continuer dans le canal qu'il remplit également. Au-dessus du canal inguinal, on sent à travers la paroi abdominale, qui est mince à cause de l'Age du sujet.

ÉPlPLOCfîLE. 617

une résistance paraissant due à la corde épiploïque, dont j'ai souvent parlé. Du reste point de fluctuation, point de transparence, point d'augmentation de volume sous l'influence de la toux, en un mot un ensemble de caractères semblables à ceux que j'ai signalés plusieurs fois (page 609 et suiv.) pour l'épiplocèle irréductible. Iciseulement nous avions cette particularité que la portion scrotale de la tumeur n'ofl'rait nulle part les indurations arrondies ou allongées que nous avons observées souvent dans des cas de ce genre. La tumeur était mollasse et pâteuse, comme l'est habituellement l'épiplocèle qui n'a subi encore aucune transformation. La portion inguinale offrait une consistance plus grande que la portion scrotale, mais cette consistance n'allait pas jusqu'à présenter çà et là les indurations considérables que vous avez vues sur d'autres sujets.

Je n'insiste pas sur le diagnostic, car je serais obligé de revenir sur des points que vous m'avez déjà entendu développer. Pour les raisons que vous connaissez, j'ai admis chez ce jeune garçon une épiplocèle irréductible depuis longtemps, et devenue depuis peu le siège d'une inflammation très-modérée. Je n'ai pas pu déterminer positivement s'il avait ou s'il n'avait pas d'entérocèle concomitante. J'ai tout simplement admis que, si cette entérocèle n'avaitpas existéjusqu'à présent, ellepouvait survenir un jour et ajouter ses dangers aux inconvénients de l'épiplocèle.

La seule question sur laquelle je désire insister devant vous est celle du pronostic et du traitement. Il meparaissaitprobable que, si nous ne faisionspas detraitement,latumeurpersisterait, augmenterait même, etque le sujet, à cause de son insouciance, ne s'assujettirait pas volontiers à l'emploi du bandage. Je voyais donc une pcause de difformité fâcheuse à cet âge et une véritable infirmité.

D'un autre côté, pouvais-je espérer quelque chose d'utile d'un litraitemenl? Ici je me rappelais d'abord une observation d'Aruiaud (1), dans laquelle ce chirurgien avait traité par le repos,

(1) Arnaud, Traité, des hernies ou descentes, 2 volumes, 1749 et Mémoires de H'Académie de chirurgie, in-4», 1878.

les bains et les purgatifs, une hernie scrolale fort considérable, irréductible depuis longlcmps, qu'il ne dit pas avoir été exclusivement épiploïquc, mais qui l'était certainement en grande partie. Au bout d'un mois, la tumeur avait assez notablement diminué pour qu'on pût mettre un bandage à pelote concave ; au bout d'un autre mois, tout avait disparu, et le bandage à pelote convexe pouvait être employé.

Je me rappelais d'autre part deux faits dans lesquels, guidé par le souvenir d'Arnaud, j'avais obtenu du même traitement des résultats très-remarquables. Le premier est celui d'un lieutenant d'infanterie qui m'avait été adressé, en 1866, par M. le docteur Mounier, chirurgien au Val-de-Grâce. Cet officier portait depuis dix ans une hernie inguino-scrotale irréductible. Quand il toussait, je sentais une augmentation de volume que j'attribuais à une entérocèle réductible concomitante. Mais, d'après les caractères physiques et d'après la présence de quelques indurations, je n'avais pas à douter de l'existence d'une grosse épiplocèle formant la partie principale de la tumeur. Ce malade ne pouvait pas supporter de bandage, parce que la pression le gênait et que la pelote, bien que concave, se déplaçait à tout moment sur cette tumeur arrondie, plus grosse que le poing d'un homme vigoureux. Il fallait renoncer à la marche, et par conséquent se retirer du service militaire, ce qui eût été pour le patient un grand chagrin. Dans cette occurrence, je lui proposai de se mettre au lit, de prendre deux purgatifs et un bain par semaine, de manger le moins possible, de ne plus mettre de bandage ni comprimer sa hernie, et d'appliquer seulement des cataplasmes. Il accepta, et entra au Val-de-Grace pour se soumettre au traitement que j'avais conseillé, en imitation de celui d'Arnaud. Ce traitement fut commemcé le 1^'' juin 1806, et le I/i. juillet suivant, c'est-àdire six semaines après, le malade revenait à la Pitié, et m'apprenait que sa hernie était rentrée tout d'un coup le 12, après avoir diminué progressivement pendant les jours qui avaient précédé. Il avait pu mettre alors un bandage ordinaire, que jusqu'à présent

ÉPlPLOCÈLli. 010

il avait bien supporté, et la hernie n'était pas sortie de nouveau. En l'examinant, je constatai l'exartitude des faits qu'il avançait. Le doigt, porté, en refoulant la peau, dans l'anneau et le canal inguinal, sentait qu'ils étaient parfaitement libres, et la toux, pendant que le doigt était ainsi placé, n'amenait aucune tumeur.

J'aurais bien voulu déterminer sous quelles conditions anatomiques s'était faite la réduction. Arnaud a émis l'opinion qu'en pareil cas tout rentrait, sac et épiploon adhérent. Aucune observation faite sur le cadavre n'est venue, depuis Arnaud, démontrer la justesse de celte opinion. Aussi ai-je essayé de me renseigner par l'observation de mon malade. Or, ayanttrouvésouslapeauune enveloppe assez épaisse, j'ai pensé que le sac n'était pas rentré, ainsi que le pensait Arnaud, et que l'épiploonseul s'était réduit, après avoir perdu de son volume et toutes ses adhérences, s'il en avait, avec le sac.

Dans cette même année '1866, mon collègue et ami le docteur Maurice Raynaud m'a amené un malade sur lequel j'ai trouvé de même, avec une entérocèle réductible, une épiplocèle volumineuse, irréductible depuis plusieurs années. Il était à chaque instant pris d'une poussée inflammatoire, et pour ce motif, il ne tolérait pas le bandage.

Le même traitement fut proposé et adopté, et eut les mêmes résultats : disparition delà tumeur auboutde quelques semaines, et possibilité de supporter une pelote. Je n'ai pas revu ce malade, dont j'ai eu des nouvelles par mon collègue, en sorte que je n'ai pas d'opinion précise sur le mécanisme au moyen duquel la rentrée s'est faite.

Quoi qu'il en soit, je proposai la tentative du même traitement pour notre jeune homme; j'avais des raisons pour craindre un échec, puisque je ne crois guèreà une guérison solide par la rentrée simultanée du sac et de l'épiploon, et que la diminution de volume et la résorption des adhérences étaient difficiles à obtenir sur une épiplocèle qui étaitsortie depuis quatre ans, et qui s'étaitenflamméc de temps à autre. D'un autre côté, rien ne démontrait

l'existence des adhérences et surtout des adhérences formées par un tissu incapable de se résorber, eî, quant à l'excès de volume, j'étais fondé à en espérer la disparition, parce que je ne sentais pas de parties indurées. Gela tenait sans doute à ce que les produits plastiques ne s'étaient pas organisés en tissu fibreux non susceptible de résorption, et à ce qu'il s'agissait d'une accumulation de matériaux mous et de graisse, c'est-à-dire de substances dont la résorption pouvait avoir lieu.

Tout bien considéré, j'ai pensé que sur ce malade, comme sur celui d'Arnaud et sur les deux que j'ai traités en 1866, je pouvais espérer transformer la hernie irréductible en une hernie réductible.

Pour cela, il fallait immobiliser la tumeur et provoquer un travail d'absorption. J'ai satisfait à la première indication par la prescription du repos au lit. Non-seulement j'ai dit au jeune homme d'y rester, mais je l'ai fait surveiller pour qu'on l'empêchât de se lever. De cette façon, nous évitions les efforts et les ballottements qui pouvaient entretenir ou ramener l'état inflammatoire , cause en partie de l'augmentation de volume. J'ai satisfait à la seconde indication par des purgatifs donnés tous les quatre jours et par un régime sévère, c'est-à-dire par une alimentation moitié moins abondante que celle que nous donnons aux malades les mieux nourris. Je me proposais, par ce moyen, de faire maigrir le patient, et par conséquent son épiploon, et en même temps de favoriser la résorption des matériaux plastiques interstitiels et périphériques.

Mes recommandations ont été exactement suivies, et lorsque nous sommes arrivés auprès de ce malade le 3 décembre, un mois après le début du traitement, nous n'avons plus trouvé trace de la hernie ; elle était rentrée spontanément pendant la nuit. 11 m'a bien semblé qu'il restait dans le scrotum assez d'épaisseur de tissus, pour qu'on pût croire que l'épiploon était rentré seul, et que le sac était resté à sa place. Pourtant, je n'ai pu à cet égard avoir de certitude absolue.

ÉPIPLOCÈLE. 621

En tout cas vous devez, messieurs, conserver des faits dont je -viens de vous parler, en ajoutant celui d'Arnaud à mes trois, ce -•souvenir que, quand une épiplocèle est restée longtemps irréiduclible et s'est enflammé de temps à autre, la réduction peut (être obtenue après un traitement convenable, et doit être [tentée si cette épiplocèle est devenue aussi incommode qu'elle [l'était chez nos malades. On ne réussira que dans les cas où les imatériaux plastiques infiltrés à la surface et dans l'épaisseur de il'épiploon seront assez mous et assez peu avancés vers la transt formation fibreuse pour que l'absorption puisse en faire justice. .'Nous n'avons pas en clinique la possibilité de savoir si cette i condition existe, parce que cet avancement vers la transformat tion fibreuse ou sclérose se fait plus ou moins vite suivant les ^sujets, et que les indurations très-prononcées, très-étendues ou itrès-mullipliées nous donnent seules une présomption. Mais I lorsque ces indurations n'existent pas ou sont peu marquées, irien n'empêche de proposer au malade le traitement résolutif, ten le prévenant qu'on n'est pas sùr du résultat, mais qu'en tout (.cas il n'y a rien à risquer, si ce n'est un peu d'ennui.

P. S. — Je dois vous dire que ce jeune garçon, auquel j'avais I fait mettre unbandage trois joursavant sasortie, le 8 décembre, et j i quia pu même s'en procurer un moins défectueux que celui i ' dont l'hôpital l'avait pourvu, m'a été présenté environ trois se-

I imaines après. Sa hernie s'était reproduite depuis deux jours; on m'avait pas pu la faire rentrer, bien qu'il ne fût survenu encore

Ij' que des phénomènes inflammatoires; j'ai vainement essayé le Ij' Iaxis et j'ai dû conseiller des cataplasmes et un nouveau repos. jhMais ni les parents ni le malade n'ont voulu consentir à un trai-

II tement itératif semblable au premier, et l'on s'est résigné à l'em- 'I ploi d'un bandage à pelote concave, une fois que les accidents 'I . inflammatoires eurent disparu.

III. Epiplocèle inguinale étranglée, simulant un étrangle- \ ment intestinal. Pseudo-étranglement.

Je vous ai dit ailleurs que le mot de pseudo-étranglement avait

reçu plusieurs acccplions différeuLes, parce qu'il est un certain nombre de maladies dont les symptômes rappellent ceux de l'étranglement inicstinal, qui est le vrai, et cependant ne demandent pas les mêmes moyens de traitement que lui.

Au nombre de ces pseudo-étranglemenls se trouve celui qui est dû à la conslriclion et à l'inflammation aiguë consécutive de l'épiplocèle. Nous en avons un exemple depuis quelques jours sur un malade couché au n° 32 de la salle Sainte- Vierge. Il est âgé de 29 ans, garçon de magasin, et de constitution un peu délicate. Il croit que sa hernie (inguinale droite) remonte à plusieurs années et qu'elle rentrait aisément; mais comme il ne soufli'ait pas, il n'a jamais porté de bandage.

Le mercredi 26 novembre 1873, sa tumeur, qui était sortie depuis le matin, devint douloureuse. Il chercha à la faire rentrer, mais ne put y parvenir; le jeudi et le vendredi, il continua à ne pouvoir pas la réduire, et quoique la douleur persistât et gênât la marche, il continua son service de garçon à l'hôtel du Louvre. Il assure que, malgré la douleur et l'irréductibilité, il a été tous les jours à la garde-robe et a pris ses repas comme à l'ordinaire. Le samedi 29, les souffrances ayant augmenté et la marche étant devenue plus difficile , il se décide à entrer à l'hôpital, où des tentatives de taxis sont faites inutilement par l'interne de garde; Le lendemain matin, je trouve le malade assez souffrant et inquiet de ce que sa hernie ne peut pas rentrer. 11 n'a pas été à la selle depuis 30 heures, mais il a rendu quelques gaz par l'anus, et il n'est pas dépourvu d'appétit. La tumeur, qui descend de la région inguinale au testicule en restant distincte de ce dernierj nous présente tous les caractères physiques de l'épiplocèle: empâtement sans élasticité, indurations, mais peu prononcéesj sur quelques points.

L'antécédent d'une hernie réductible jusque-là qui était devenue tout à coup irréductible, les douleurs à la pression, l'anxiété rappelaient un peu les symptômes de l'entérocèlc étranglée; mais comme il n'y avait ni tension de la tumeur, ni nausées, ni vo-

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missements, ni constipation remonlanUiu début des accidents, ni inappétence, j'ai conclu à un étranglement épiploïque suivi d'inllammation, ou, si vous aimez mieux, à une épiploïte herniaire [lar étranglement. Mais comme le pronostic et le' traitement sont Ijien diflërents de ceux de la constriction intestinale, je vous ai rappelé que c'était un de ces cas qu'on peut désigner sous le nom de pseudo-étranglement, voulant indiquer par Là qu'il ne s'agit pas d'une maladie nécessitant promptement l'intervention de la main ou du bistouri, comme lorsqu'il s'agit d'un étranglement intestinal.

Je vous ai rappelé que la temporisation était parfaitement légitime en pareil cas, et, me fondant sur un certain nombre de laits du même genre , je vous ai dit que certainement les douleurs et le gonflement diminueraient peu à peu, et qu'au bout de huit à quinze jours l'épiploon amoindri ne serait plus étranglé et pourrait rentrer. Je vous ai rappelé à cette occasion qu'entre l'intestin et l'épiploon se trouvait cette grande difféirence que le premier, par sa distension gazeuse, le gonflement (des parties circonvoisines et la rétraction du contour herniaire, : s'étrangle de plus en plus et arrive à des lésions mortelles, en même temps que ces lésions entraînent des conséquences j fâcheuses du côté du système nerveux et de tout l'organisme;

tandis que l'épiploon, tout en s'étranglant et s' enflammant de ' plus en plus pendant quelques jours, arrive à une période de résolution qui favorise sa rentrée, sans qu'il soit devenu le siège ' de lésions compromettantes pour la vie et l'occasion de symptômes I généraux graves.

Si un taxis n'avait pas été pratiqué la veille, j'en aurais sans 1 doute fait un, dans la pensée qu'une anse intestinale placée der- I rière l'épiploon pourrait, si elle ne se réduisait pas spontané- I ment, s'étrangler à son tour. Mais j'ai eu toutes les raisons pour ' Croire qu'actuellement il n'y avait pas d'entérocèle, et que j'étais en présence d'Une simple épiplocèle enflammée avec étranglement.

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Je me suis donc abstenu, j'ai engagé le malade à rester au lit, je lui ai prescrit une bouteille d'eau de Sedlitz, et vous avez pu constater que les douleurs ont promptement disparu, que l'appétit s'est toujours montré, que la tumeur, après avoir conservé le même volume pendant deux jours, avait commencé à diminuer, et qu'enfin aujourd'hui elle était rentrée tout à fait, ce qui permettait au malade de porter un bandage ordinaire. Il eût pu arriver certainement que l'épiplocèlc devînt indéfiniment irréductible, soit par suite d'adhérences, soit par une persistance de gonflement due à l'organisation des matériaux exsudés par l'épiploïte interstitielle. J'espérais pourtant qu'il n'en serait pas ainsi, parce que, cette épiploïte étant de date récente, le traitement et surtout le repos devaient faciliter la résolution prompte des produits inflammatoires, qui n'avaient paseule temps de s'organiser et de passer à cet état scléreux, dont j'ai eu l'occasion de vous parler à propos des vieilles épiplocèles irréductibles.

IV. Epiplocèle inguino-scrotale enflammée, avec épiploïte intra-abdominale. — Dans le cas précédent et dans plusieurs autres que je vous ai montrés, l'inflammation de l'épiplocèlc, tout en simulant plus ou moins l'étranglement intestinal, est restée limitée à la région inguino-scrotale.

Dans le fait suivant, l'inflammation s'est propagée de l'épiploon herniaire à l'épiploon abdominal et est devenue l'occasion d'une péritonite chronique.

Le malade, âgé de 33 ans, garçon de magasin, de faible constitution, avait sa hernie depuis l'enfance, mais n'avait commencé à porter le bandage qu'un an avant son entrée à l'hôpital (salle Sainte-Vierge, n°25).

Le 10 septembre, trois semaines avant son admission, il s'est aperçu un matin que sa hernie, sortie pendant la nuit, ne pouvait pas rentrer. Depuis ce temps, il a éprouvé des douleurs sourdes qui ont ensuite augmenté, et en même temps la tumeur a grossi peu à peu. Le 3 décembre, lendemain de son entrée, il avait eu le sommeil troublé par des douleurs dans la hernie et

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(dans loul le ventre. J'ai conslalé qu'elles augmentaient nolableimenl à la pression, qu'elles étaient assez vives pour empêcher le 1 malade de se lever et de marcher. La tumeur élail allongée, pressentait le volume d'un gi'os œuf de poule, et s'étendait de l'anneau iinguiual externe au testicule, qu'elle louchait, mais dont elle rrestait parfaitement distincte, ce qui prouvait que la hernie n'était ppas congénitale ou péritonéo-vaginale. La peau qui la recouvrait .'était rougeâtre. 11 n'y avait ni sonorité, ni fluctuation, ni transpparence. La consistance était molle et pâteuse sur presque tous IJes points, un peu plus ferme et presque dure en arrière. Nulle ppart il n'y avait la tension et l'élasticité que donne, même à travversl'épiploon, l'anse intestinale étranglée et remplie de gaz. Bien qque le relief ne fût pas très-considérable au niveau du canal in- ;3uinal, nous avons senti avec les doigts que la tumeur s'y prodongeait, et au-dessus de l'orifice supérieur nous avons netteiment senti, en refoulant la paroi abdominale qui était mince, la :corde épiploïque. Toutefois, cette corde n'existait pas seulement im voisinage du canal inguinal ; elle se prolongeait plus haut, en i'î'élargissant et s'élalant sous forme d'une plaque assez consisaante, qui remontait jusqu'au niveau des fausses côtes.

La pression était légèrement douloureuse sur toute l'étendue Ida cette plaque.

En outre, le ventre était lui-même douloureux à la pression et eensiblement météorisé, et bien que le malade rendît des gardecobes presque tous les jours, qu'il n'eût pas de vomissements ni Ide fièvre, il avait peu d'appétit, se sentait faible, mal à l'aise, et ide demandait que le repos.

Dans ce cas, la maladie était complexe. Il s'agissait bien d'une ppiplocèle inguino-scrotale irréductible avec une inflammation iinodérée, sans étranglement notable. Mais il y avait de plus, ce ijue j'ai vu dans un cas analogue, une cpiploïte chronique intratbdominale et en même temps une péritonite chronique non-sup- H'Urée, sans épanchement.

L'épiploïte intra-abdominale et la péritonite étaient-elles con-

GOSSELiN. Clin. chir. III. 40

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sécutives, et dues à une propagation vers l'intérieur du ventre d'une inflammation simple qui avait eu son point de départ dans l'épiplocèle? La chose était probable, car l'état maladif ne s'était prolongé et les symptômesabdominaux n'étaient survenusqu' après le développement de l'inflammation herniaire. Pourtant, comme cet homme était délicat et habituellement mal portant, je mo suis demandé s'il n'avait pas été pris d'emblée d'une péritonite chronique peut-être granulo-tuberculeuse, à laquelle l'épiploon herniaire avait participé en même temps que l'épiploon abdominal et le reste du péritoine.

Les phénomènes ultérieurs que j'ai observés n'ont pas confirmé cette dernière opinion et ont plutôt été favorables à la première. Car après un traitement par les onctions mercurielles, qu'il a fallu cesser au bout de quinze jours à cause de l'apparition d'une stomatite, après l'emploi de frictions avec l'huile de camomille camphrée, et après l'usage de l'huile de foie de morue, du vin de quinquina, de l'iodure de potassium à l'intérieur, l'état s'est beaucoup amélioré. Vers le 40 février, l'appélit était revenu, les forces avaient repris, le ventre n'était plus douloureux et ne conservait qu'un léger ballonnement. Le 5 mars, le malade quittait l'hôpital, n'ayant plus aucun symptôme local et général de sa péritonite, qui évidemment s'était terminée par résolution, et qui par conséquent nedevaitpas être de nature tuberculeuse. Seulement, l'épiplocèle persistait, etelle me parut déflnitivement irréductible par suite d'adhérences et de transformation fibreuse partielle ; la corde épiploïque et la plaque intra-abdominale subsistaient avec la même consistance, et j'ai pensé que l'épiploon avait subi dans l'intérieur du ventre, à la suite de l'inflammation plastique dont il avait été le siège, la même trans formation fibreuse que l'épiploon herniaire.

J'ai vu en 1871, du 3 au 20 juillet, une malade (salle Sainte- Catherine, n" 7) qui nous a présenté des phénomènes analogues: une épiplocèle irréductible par inflammation et peut-être aussi par étranglement, avec une épiploïte intra-abdominale très-pro-

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iionccc. Seulement il n'y a pas eu d'extension à tout le péritoine, aa plaque épiploïque a persisté, mais absolument indolente. L'épiihlocèle irréductible a persisté de même, eta pu supporterl'emploi ri'un bandage à pelote concave.

Conservons donc de ces deux faits le souvenir que l'épiplocèle 'i;Lranglée et enflammée peut se compliquer d'une épiploïle intra- Lbdominale, et même d'une péritonite congestive et plastique, aar propagation, vers l'intérieur du ventre, de la phlegmasie partie de l'épiploïte herniaire, tout comme la péritonite partie de la constriction d'une anse intestinale se propage à tout le péri- )oine dans bien des cas.

Il y a là un motif pour faire, si cela estpossible, avant la propagaûon vers l'intérieur du ventre, la réduction de l'épiplocèle enflammée et étranglée. Mais ce n'est pas une raison suffisante pour employer un taxis violent qui pourrait, en augmentant l'épiploïte, iciliter cette propagation. Il faudrait encore moins faire la heriiotomie, qui augmenterait l'intensité et les mauvaises chances 03 la péritonite. Un taxis très-modéré, le repos et les cala- IJasmes employés à temps suffiraient pour empêcher la propaititionet rendre la hernie réductible. Vous avez vu en effet que, sur es malades, les conséquences de cette propagation n'ont pas é fatales, et qu'il aurait pu arriver pire après une intervention tive, surtout après une intervention avec le bistouri. ' V. Epijjlocèle irréductible, avec hydrocèle du sac herniaire. ■ ■ Traitement par Vinjection iodée. — Puisque j'ai l'occasion de M)us signaler quelques variétés et complications de l'épiplocèle, >Brmeltez-moi de vous rapporter en peu de mots une observa- 'On déjà ancienne, mais qui n'en est pas moins instructive. Elle iiite de novembrel850, etjel'airecueillieàrhôpitaldesCUniques, 11 je remplaçais alors, comme agrégé, M. leprofessur J. Cloquet. ide a pour sujet un jeune homme de 54 ans qui, chose assez rre, portait depuisunedizained'annés uneherniecruralegauche.

l'ai examiné avec beaucoup de soin et à diverses reprises avant L'établir cette partie de diagnostic. Mais comme j'ai toujours senti

l'anneau inguinal libre au-dessus et à une certaine distance en dedans de la tumeur, et comme celle-ci était à la cuisse et manifestement au-dessous de la ligne tirée de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine du pubis, je n'ai pu avoir de doutes à cet égard.

Quoi qu'il en soit, cette hernie avait été longtemps réductible, et le patient avait pu la contenir avec un bandage. Mais depuis quatre ou cinq mois, la réduction était devenue impossible, et la tumeur avait notablement grossi, sans faire souffrir et sans occasionner aucun trouble fonctionnel.

Elle était arrondie, molle, fluctuante, grosse comme une pomme d'api. En faisant tousser le malade, elle ne grossissait pas, et, de quelque façon qu'on s'y prît, on ne pouvait pas la faire rentrer. Comme l'antécédent d'une hernie paraissait indubitable, et comme d'ailleurs on sentait un prolongement formant pédicule en dedans des vaisseaux cruraux, j'ai dù croire à une hernie irréductible, et comme il y avait delà mollesse, j'ai pensé d'abord à une épiplocèlenon indurée. Mais j'ai dit que la tumeur était plus nettement fluctuante que ne le sont habituellement les hernies épiploïques.

D'ailleurs j'ai pu, en déprimant fortement les tissus circonvoisins et faisant tenir une lumière du côté opposé à celui où j'étais placé, constater delà transparence. Il n'y avaitdoncpas dedoute; au lieu d'une hernie, j'avais affaire à un kyste séreux. Mais d'où venait ce kyste? A la rigueur il pouvait s'être foi'mé dans une de ces bourses synoviales sous-cutanées accidentelles que produit le frottement, et qu'on voit quelquefois se développer audevant de la masse graisseuse de l'aine doublant assez habituellement le sac de la hernie crurale. Celle masse graisseuse est ce que nos prédécesseurs ont nommé hernie graisseuse et ce que j'ai appelé lipome herniaire. J'aurais accepté volontiers cette opinion, si la tumeur que je constatais n'avait pas suivi d'aussi près, d'après le dire du malade, la hernie réductible. En effet, il y avait cinq mois au plus que la hernie n'était pas sortie, et il

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était difPicile que l'hygroma accidentel se fût formé dans un si court espace de temps. Il m'a paru plus probable que, depuis celte époque, le sac s'était oblitéré au niveau de son collet et s'était rempli de sérosité, que c'était par conséquent une hydrocèle dans un sac herniaire.

La suite de l'observation a confirmé celte idée. En effet, après avoir constaté plusieurs jours de suite que le liquide ne rentrait pas dans le ventre, j'ai fait une ponction avec le Irois-quarts à hydrocèle, et j'ai retiré environ trente grammes de sérosité jaunâtre. Après cette évacuation, j'ai exploré la tumeur, et j'ai vu qu'il restait une petite masse pâteuse, lobulée, qui certainement aurait pu être une hernie graisseuse ; mais d'après les antécédents et le prolongement de cette masse vers le point où se trouvent habituellement l'orifice de sortie et le pédicule de la hernie crurale, je n'ai pas douté que je sentais là une portion d'épiploon adhérente au niveau du collet d'un sac dont la cavité s'élait remplie de liquide séreux. Ce n'était pas un de ces sacs que M. Chassagnac a appelés déshabités, puisqu'il y avait de l'épiploon. Mais c'était un sac dans lequel à l'épiplocèle s'était ajoutée une hydrocèle herniaire.

J'ai fait, avant de retirer la canule du trois-quarts, une injeclion de teinture d'iode au tiers. Les phénomènes ultérieurs ont été analogues à ceux de l'injection iodée dans l'hydrocèle de la tunique vaginale. Le kyste a été guéri; mais par précaution, et dansla crainte que les adhérences de l'épiploon au coUel cédassent sous la pression des viscères et qu'une entérocèle se produisît ultérieurement, j'ai engagé le malade à porter un bandage à pelote concave.

VI. Hernie graisseuse ou lipome herniaire crural enjlammé. — 11 est, dans la région des hernies crurales, une variété de tun)eur qui ressemble beaucoup à l'épiplocèle, et qui en diffère essentiellement en ce que la masse graisseuse qui la forme est à l'extérieur du sac, tandis que l'épiplocèle est dans l'intérieur de ce sac. C'est celle variété que nos prédécesseurs nous

ont transmise sous le nom de hernie graisseuse. Vous pouvez lire dans les auteurs, et notammenlà la page 24de mes Leçons sur les hernies, que deux opinions ont été émises sur le mode de formamation de ces hernies. Dans l'une, qui est celle de Scarpa et Velpeau, la graisse sous-périlonéale, après s'être amassée en pelotons volumineux derrière une éraillure accidentelle ou derrière une ouverture fibreuse de la paroi abdominale, est poussée avec le péritoine vers cette ouverture qu'elle finit par traverser en même temps que lui. Dans l'autre, qui est celle de MM. Bigot et Bernutz, la graisse se serait déposée peu à peu autour d'un sac herniaire qui aurait fini par ne plus recevoir ni épiploon ni intestin, et alors, au lieu d'une véritable hernie, on n'aurait plus qu'un amas graisseux entourant une portion de péritoine sorti à travers une ouverture herniaire. Je me suis rallié, au moins pour la hernie crurale, à la première de ces explications, parce que j'ai rencontré assez souvent, sur le cadavre de sujets qui ne s'étaient jamais connu de hernie, de petits prolongements graisseux adhérents au péritoine d'un côté, engagés de l'autre côté dans une des ouvertures du fascia crebriformis. Sur d'autres, j'ai vu des amas un peu plus gros qui avaient franchi l'ouverture en question en entraînant le péritoine, lequel formait un petit sac herniaire tout préparé à recevoir des viscères. Je suis donc resté convaincu que, dans la région occupée par la hernie crurale, il y avait des amas graisseux qui, provenant du tissu cellulaire sous-péritonéal, étaient sortis et arrivés sous la peau par une des ouvertures qui donnent passage aux hernies crurales. Ces amas peuvent, à la rigueur, être considérés comme des hernies, puisqu'ils se sont déplacés et sont devenus superficiels en passant par une ouverture herniaire, après avoir occupé d'abord une situation plusj profonde, au-delàde cette ouverture, dansle tissu sous-périlonéal. Mais comme, d'un autre côté, une hernie est une descente de viscères dans un prolongement du péritoine, et qu'ici le péritoine! descendu n'a rien dans son intérieur et que la tumeur graisseuse] est en dehors de sa cavité, je me suis servi dans l'article Herniei

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CRURALE du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1868), du mot lipome herniaire, voulant indiquer par là ces deux choses capitales : une tumeur graisseuse et un sac péritonéal avec lequel elle est en connexion étroite. Si un viscère descend dans le sac, ce sera une véritable hernie doublée d'un lipome, comme nous en avons rencontré de fréquents exemples dans l'opération de la hernie crurale étranglée. Si les viscères n'y descendent pas, et il est bien possible qu'à la longue ils en soient empêchés par l'aplatissement du sac, qui a été la conséquence du développement considérable de la graisse, alors ce n'est plus qu'un lipome herniaire.

Lorsque les choses sont dans ce dernier élat, quelques phénomènes inflammatoires difficiles à distinguer de ceux de l'épiplocèle enflammée et ressemblant parfois au début d'un étranglement intestinal, peuvent se développer.

C'est ainsi que les choses se sont passées dans le fait suivant, que nous observons depuis six jours.

La malade est une femme de 48 ans, couchée au n° 20 de la salle Sainte-Catherine. Elle ne s'était pas connu de hernie jusqu'à ces derniers temps. Le 30 avril 1874, en soulevant un matelas assez lourd, elle a été prise subitement d'une douleur dans l'aine droite et dans les reins. Elle a dû se coucher, et en portant la main dans l'aine, elle y a senti une grosseur du volume d'un œuf de pigeon. Peut-être cette grosseur venait-elle de paraître en effet ; mais peut-être aussi la malade l' avait-elle depuis longtemps sans le savoir, comme cela arrive si souvent par la hernie crurale, et ne s'en est-elle aperçue qu'à cause de la douleur et peut-être d'une augmentation de volume occasionnées par le dernier effort. Quoiqu'il en soit, pensant alors à une hernie, elle pressa à diverses reprises pour la faire rentrer. Elle n'y est pas parvenue, ou du moins, si elle a réduit une anse intestinale incomplète qui avait pu descendre avec la liej-nie graisseuse, elle n'en a pas eu connaissance.

Les jours suivants, la douleur a persisté dans l'aine el dans les

reins, sans que d'autres symptômes fonctionnels s'y soient ajoutés. Nous avons noté surtout que la malade n'avait eu ni vomissements, ni constipation opiniâtre, qu'elle avait toujours eu un peu d'appétit, et qu'elle n'avait pas cessé de rendre quelques gaz par l'anus.

Le 4 mai, comme les douleurs persistaient avec une intensité assez grande pour empêcher les mouvements et le travail, un médecin fut appelé, lequel, après une nouvelle tentative infructueuse de taxis, nous a adressé la malade.

Le 5 mai, en examinant l'aine droite, nous y avons trouvé une tumeur grosse comme un marron, située au-dessous du pli inguinal, très-superficielle, lobulée et mamelonnée comme serait un lipome à petits grains, pâteuse, mollasse et non élastique, comme serait, en effet, un amas de graisse un peu molle. En portant le doigt en haut et en dedans, je n'ai pas senti nettement, entre le ligament de Gimbernat et la veine crurale, le pédicule plus ou moins consistant que nous trouvons habituellement dans la hernie crurale, et en faisant tousser la malade je n'ai senti ni une augmentation de volume, ni même une impulsion. Si quelque chose s'engage dans l'un des orifices de l'infundibulum, c'est une partie très-mince, c'est-à-dire tout simplement un petit sac herniaire absolument vide. En portant la main au-dessus du pli de l'aine, je n'ai pas trouvé non plus la corde épiploïque.

Il n'y a pas de rougeur à la peau; mais ce qui est remarquable, c'est la douleur spontanée et très-vive à la pression que celte tumeur occasionne. Comment expliquer cette douleur, qui est, en définitive, le seul symptôme fonctionnel et le seul inconvénient de la maladie ?

Fallait-il penser à une adénite? Mais la patiente n'avait eu nulle part, ni du côté des orteils, ni à la vulve, ni dans les régions anale et fessière, d'ôcorchure ou de plaie qui aurait pu être le point de départ d'un gonflement ganglionnaire. En outre, la tumeur de l'adénite, quand celle-ci est solitaire, estbien uniforme et non mamelonnée comme nous la trouvons ici. Quand elle est mulliple.

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elle se compose de gros lobes séparés par des sillons et dont chacun est lisse à sa surface, et non de petits mamelons ou lobules tels que nous les observions. Enfin, l'adénite offre de la consistance au début, de la fluctuation plus tard, quand la terminaison par suppuration a eu lieu. Ici nous avions, au cinquième jour, de la mollesse et de l'empâtement, sans apparence de fluctuation.

Il est évident que nous avions affaire à une masse graisseuse; mais d'où venait-elle, et, je le répète, pourquoi était-elle si douloureuse? Nous avions à choisir entre deux choses : une épiplocèle enflammée et irréductible par suite de son volume ou de ses adhérences, ou bien un lipome herniaire enflammé.

J'ai rejeté l'opinion d'une épiplocèle, parce que si, comme l'indiquait la malade, cette tumeur était de date récente, elle aurait dû rentrer facilement sous la pression de la main. Si c'était une épiplocèle de date ancienne, restée inconnue de la patiente,-je devrais au moins sentir une apparence de pédicule. C'est l'absence de ce dernier signe et l'absence d'irradiations douloureuses vers le ventre qui m'ont fait rejeter l'opinion d'une épiplocèle enflammée. Je neme dissimule pas qu'à la rigueur une épiploïte pourrait exister avec un volume assez petit et une consistance assez molle pour ne pas donner, au niveau de l'anneau herniaire, la sensation de pédicule. A la rigueur aussi une épiploïte herniaire peut ne pas envoyer d'irradiations douloureuses vers le ventre, quoique ce soit rare quand la tumeur est aussi douloureuse que l'est cefle-ci depuis cinq jours. Je fais donc mes réserves relativement à l'épiplocèle. Je n'y crois pas pour le moment; je changerai d'avis si, à la fin du traitement, la tumeur a disparu; car cela tiendrait à une réduction qui n'est pas probable, dans le cas où, comme je le crois, nous aurions affaire à une hernie graisseuse, et qui, au contraire, serait parfaitement explicable, si c'était une épiplocèle.

Pour le moment, à cause de l'absence de pédicule et de corde épiploïquc, à cause de l'indolence du ventre et à cause de la position superficielle et des autres caractères physiques de la

liimeurje crois plutôt à une hernie graisseuse ou lipome herniaire, c'est-à-dire à la présence d'un petit amas graisseux qui, dans le principe, dépendait du tissu cellulaire sous-péritonéal et occupait la fossette de l'anneau crural, et qui, à un moment donné, sous l'influence des efforts, a franchi cet anneau, puis l'un des orifices vasculaires du fascia crebriformis, en entraînant le péritoine poussé peut-être en même temps par une anse intestinale. Il se peut que celle descente soit ancienne, et qu'elle soit devenue douloureuse à la suite du récent effort indiqué par la malade. Il se peut qu'elle soit récente, et qu'elle se soit produite sous l'influence de cette dernière cause. A cet égard, il nous est impossible d'être renseigné positivement.

Mais enfin pourquoi, dans l'une et l'autre hypothèse, cette douleur vive? J'ai parlé plusieurs fois d'une inflammation; est-ce donc que la graisse soit susceptible de s'enflammer au point de donner lieu à des souffrances pareilles? Nous le voyons rarement dans le lipome habituel. Qu'y a-t-il donc ici de particulier? Deux choses : d'abord cette graisse, je vous l'ai dit, est accompagnée d'un sac herniaire. Il est probable que l'inflammation partie de ce sac s'est propagée ensuite au tissu cellulaire extérieur et à la graisse, elque c'est la péritonite herniaire qui a été le siège et le point de départ de la douleur. Maintenant, cette péritonite a été causée sans doute par le passage brusque dup éritoine à travers une ouverture étroite, et peut-être par la propulsion violente que lui a communiquée une portion d'intestin sortie en même temps et rentrée bientôt après. En outre, la douleur et surtout son irradiation vers la région lombaire peuvent s'expliquer aussi par la participation de quelque filet nerveux à la déchirure ou à la distension qui a pu se faire au moment de l'effort signalé par la malade. N'oubUez pas, en effet, que, selon toute probabilité, cette descente s'est opérée brusquement. Or, en môme temps que la graisse, le péritoine et peutêtre une portion d'intestin ont dilaté subitement l'inlundibulum cl l'une de ses ouvertures ; elles ont pu léser un filet nerveux dé-

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pendant de l'une des branches collatérales du plexus lombaire.

Du reste, messieurs, si j'ai insisté sur les détails qui concernent cette malade, ce n'était pas pour arriver à des conclusions thérapeutiques importantes. En effet, il n'y a à songer à aucune intervention manuelle. Sic'était une épiplocèle, je conseillerais, vous le savez, la temporisation; je la conseille à plus forte raison pour un lipome herniaire, parce que cette graisse repasserait difficilement à travers l'ouverture qu'elle a forcée en sortant, ou bien parce qu'elle s'est hypertrophiée peut-être, si sa descente remonte à une époque plus éloignée que celle indiquée par les commémoratifs. D'ailleurs, si on lui faisait franchir cette ouverture, elle ne retrouverait sans doute pas une place convenable et suffisante au delà de l'anneau crural, et redescendrait bien vite. Le lipome d'ailleurs, en restant à la place où il est maintenant, n'est pas gênant, et sa réduction, du moment où nous savons qu'il serait exposé à ne pas se maintenir longtemps, ne dispenserait pas de l'emploi du bandage. Nous n'avons donc à conseiller que le repos, les cataplasmes, et, quand les phénomènes inflammatoires seront passés, l'emploi d'un bandage à pelote concave, à moins que, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, la réduction s'étant faite et l'idée de hernie graisseuse devant être remplacée par celle de hernie épiploïque, le bandage à pelote ordinaire soit démontré préférable.

En définitive, c'est pour vous faire bien connaître cette variété curieuse de tumeur herniaire, et vous mettre en garde contre l'erreur de diagnostic qui pourrait vous porter à insister inutilement sur un taxis irritant, ou sur une médication énergique dangereuse, que j'ai profité de cette occasion pour vous signaler les accidents légers auxquels pouvait donner lieu le lipome herniaire.

N. B. — Lamaladea quittél'hôpitalauboutdequinze jours, ne souffrant plus, mais conservant sa tumeur, sur laquelle je lui ai fait mettre un bandage à pelote concave, et qui ne m'a laissé aucun doute sur sa nature lipomateuse.