QUATRE-VINGT-DIX-HUITIÈME LEÇON

Tnmeors malignes. — Variétés du cancer du sein.

I. Cancer bilobé, en forme de brioche , avec ecséma érythémateuz autour du mamelon. — C'est probablement un sarcome, mais comme le développement a été rapide, son pronostic est aussi mauvais que si c'était un carcinome. — Préférence donnée à Topëration avec le bistouri à cause du volume de la tumeur et de la salubrité des salles. — II. Cancer du sein avec adhérence partielle de la peau, rétraction du mamelon et engorgement ganglionnaire multiple. — III. Cancer squirrheux bimammaire, atrophique et en cuirasse, forme des plus mauvaises et des plus rebelles, môme au traitement palliatif. — IV. Cancer ulcéré et hémorrhagique, avec destruction presque complète de la mamelle gauche, et sciatique à droite. — Commencement de cachexie. — Étude de la relation qui existe entre le cancer et la sciatique.

Messieurs^

J'ai eu r occasion de vous montrer depuis quelque temps quatre malades atteintes de formes variées de cancer du sein^ pour trois desquelles le traitement chirurgical était contreindiqué.

I. Cancer bilobé, en forme de brioche, avec eczéma érythé» maUux ay^tour du mamelon. — La première est une femme de 40 ans, qui nous est entrée avec une tumeur do la mamelle gauche datant de huit mois et arrivée dans ce laps de temps, par conséquent assez rapidement, à un gros volume. Elle nous offrait deux particularités insolites : 1"* d'abord elle était bilobée, et Tun de ses lobes plus petite gros comme une pomme d'api, surmontait l'autre plus large et plus gros. L'ensemble représentait la forme de brioche qui a été déjà vue et signalée par VelpeauS 2"* Ensuite autour du mamelon^ qui était un peu rétracté au sommet du petit lobe de la brioche^ il y avait un eczéma érythéma-

1. Velpeau. Traité des maladies da sein, 2« édition. Paris, 1S58. GossBUN. Clin. chir. II. 45

teux^ tantôt sec^ tantôt suintant, qui était la cause principale des douleurs ressenties par la malade. Cet état de la peau, dans le cancer^ n'est pas très-commun non plus, et il a encore été bien décrit par Yelpeau.

Nous avions de plus une consistance moins dure que ne l'est habituellement celle du cancer mammaire^ lequel, vous le savez, est plutôt squirrheux qu'encéphaloïde. C est pour* quoi il y avait lieu de penser à Tencéphaloïde, que Yelpeau a d'ailleurs signalé comme appartenant spécialement à cette forme : le cancer en brioche. Mais bien qu'il n'y eût pas encore de ganglions pris, je n'attachais pas, pour le cas actuel, une différence de pronostic à lavariété anatomique. En effets le mal s'était accru rapidement. Or^ je vous ai dit que les tumeurs encéphaloïdes ou sarcomateuses^ étaient quelquefois moins malignes et moins graves^ qu'elles constituaient, en réalité^ une catégorie un peu moins fâcheuse de cancer, et que ce caractère de malignité moindre était indiqué par un accroissement lent au début, et par une récidive lente ultérieurement. Je vous ai cité quelques exemples de ce genre se rapportant à des tumeurs des membres. Mais quand la maladie marche aussi rapidement que Ta fait celle-ci^ il y a lieu de craindre que les caractères cancéreux, c'est-àdire malins, existent aussi bien^ soit qu'il s'agisse de l'encéphaloïde, soit qu'il s'agisse du squirrhe.

C'est le moment d'ajouter qu'à la région mammaire, ces formes, relativement bonnes, de cancer, quand les caractères anatomiques sont ceux du sarcome^ se voient rarement. Cette glande aune prédisposition toute particulière à la formation des produits essentiellement malins. Elle devient le siège de lumeurs bénignes sans doute; vous connaissez en particulier les adénomes, dont la distinction clinique si bien faite par Yelpeau a été confirmée plus tard par les recherches histologiques* Mais quand il s'agit du sarcome, bien que le mal ne soit pas aussi rapidement grave que le squirrhe ou car-

cinôme^ cependant, il est en général plus mauvais que le sarcome de certaines autres régions et notamment des membres.

Quoi qu'il en soit^ la tumeur étant ici très-volumineuse^ je devais craindre de produire, avec les caustiques, une douleur trop vive. J*avais bien songé à faire d'abord une escarre circulaire sur la peau, au moyen du caustique de Vienne, et au niveau de la partie la plus large de la brioche, puis à introduire les flèches à travers cette escarre. J'aurais ainsi évité peutêtre la portion de douleur qui est due aux effets du caustique sur l'enveloppe tégumentaire; mais je n'avais pas de documents sur les résultats possibles de cette modification, et comme^ d'autre partie ne voyais pas en ce moment d'érysipèle dans les salles, j'ai fait l'ablation avec le bistouri. La tumeur a présenté à la coupe une substance plus molle et plus vascularisée que ne Test le squirrhe; le scalpel, en raclant la coupe, a ramené une notable quantité de suc. Au microscope, nous avons trouvé beaucoup de petites cellules et quelques cellules fusiformes, en un mot les éléments du sarcome, au lieu des grands éléments de formes variées^ que renferme habituellement le carcinome.

Aujourd'hui^ trentième jour après Topération, la plaie est presque fermée^ et sa cicatrisation s'est faite sans complication.

Cette femme, opérée en 1 870, est revenue me trouver à la fin de 1 871 avec une récidive sur place et dans les ganglions axillaires. Je n'ai pas retrouvé, sur sa seconde entrée à l'hôpital, de notes écrites. Je crois me rappeler que je lui ai fait cette fois une application de flèches caustiques, mais je ne sais pas ce qu'elle est devenue. L'important est de pouvoir vous renseigner sur ce point, qu'après avoir eu une tumeur sarcomateuse à marche un peu rapide, et avoir été eomplétement débarrassée par le bistouri, cette malade a eu une récidive assez prompte, et qu'en conséquence^ pour

708 TUMEURS MAUONES.

elle, la forme sarcomateuse ii*a pas eu moins d'inconvénients que n'en aurait eu la forme squirrheuse.

II. Cancer du sein avec adhérence partielle de la peau, rétraction du mamelon et engorgement ganglionnaire multiple. — Voici maintenant un cancer du sein gauche dont le diagnostic est rendu évident par la présence de tous les signes qui dénotent Texistence de cette grave maladie. En eCTet^ la tumeur présente en un point une adhérence, avec rétraction de la peau et dépression, qui indiquent que le tissu conjonctif sous-cutané a disparu, et que le squirrhe, en revenant un peu sur lui-même au niveau d'un point atrophié, a entraîné cette peau. Il y a, de plus, une rétraction du mamelon, comme en produit assez souvent cette tendance au retrait qui appartient à certaines formes de carcinomes mammaires. Enfin on sent dans l'aisselle au moins trois ganglions lymphatiques gros et durs; on en sent on autre au-dessus de la clavicule gauche.

Toute la mamelle est envahie, la peau est déji un peu vascularisée, et elle offre à la main cette chaleur que je vous ai signalée comme apparaissant ordinairement à la période inflammatoire qui précède Tulcération du cancer.

Tous ces désordres se sont produits dans Tespace de sii mois. C'est pourquoi je vous présente cette malade comme nous offrant un exemple de cancer squirrheux galopant, pour lequel n'existe pas même la ressource du traitement chirurgical palliatif.

En effet, nous n'avons pas ici le moindre espoir de nons tromper sur la nature du mal ; les caractères en sont trop bien accusés. Nous n'avons pas non plus l'espérance de soulager pour quelque temps la malade de ses préoccupations morales et des quelques souffrances physiques qu'elle commence à ressentir. Une opération avec les caustiques serait très-douloureuse, parce qu'il faudrait détruire toute la mamelle et toute la peau dont elle est revêtue. Une

pali

narfto

VARIÉTÉS DU CANCER DD SEIN, opération avec le bislouri donnerait une plaie Irèa-élendue, et par conséquent exposée à tous les accidents consécutifs des grandes plaies, notamment à l'érysipèle et à l'infection purulente. Dans l'un et l'autre cas, d'ailleurs, je ne pourrais pas faire tomber tout le mal, attendu qu'outre les ganglions asillaires et sus-claviculaires que je sens malades, il en est probablement, le long des vaisseaux axillaires et derrière le grand pectoral, que je ne sens pas bien, et qu'il faudrait enlever pour débarrasser complètement la patiente ; or, vous voyez d'ici quel délabrement serait nécessaire- Et enfin, comment espérer qu'après l'une ou l'autre de ces ablations, la récidive ne serait pas ou immédiate ou très-rapide? Assurément l'anatomie à l'œil nu et l'anatomie microscopique ne me donneraient àcet égard aucun renseignement; car, vous le savez, il a été impossible, jusqu'à présent, d'établir une relation positive entre le degré de malignité des tu^ meurs et la variété de leurs élémenls bistologiques. Mais ce que l'anatomie ne nous apprend pas, la marche clinique de la maladie nous l'a appris, cl je formule cette notion irrécusable de la façon suivante : quand une tumeur cancéreuse de la mamelle (carcinûme ou sarcûme) se développ>e rapidement, et surtout assez rapidement ponr mériter le nom de cancer galopant, la récidive très-prompte sur place, dans les ganglions et au loin, est inévitable.

Nous ne conseillerons donc à cette malheureuse que de» palliatifs insigniTiants et quelques narcotiques.

III. Cancer squirrlieii.r bimammaire atrophigue et en cm- \se. — Messieurs, nous avons vu hier à la consultation, et vous y verrez de temps en temps une femme de 48 ans, sur laquelle vous avez pu remarquer une induration considérable du sein droit, sans bosselures, avec une diminution notable de volume, diminution que la malade nous signale elle-même très-bien, et que nous avons pu juger nous-mêmes comparaison avec l'autre sein qui est malade aussi, mais

à un degré moindre. Non-seulement il y a là une induration générale et une atrophie, mais la peau est adhérente et confondue avec le tissu mammaire, à Tinduration duquel elle a participé. Cette peau ne peut en aucune façon glisser sur les parties sous-jacentes; mais en outre on ne saurait Téta- 1er et la tendre. Elle est deyenue rigide et inextensible^ par suite de sa participation à la maladie^ ou si vous Taimez mieux, elle s'est rétractée en même temps que la mamelle. Vous avez pu voir que cette adhérence et cette tension de la peau, sans rougeur^ se continuent en dehors jusqu'au dessous de l'aisselle, en haut jusque par delà la ligne médiane. Elles s'étendent même jusqu'à la partie interne de la mamelle droite, qui a subi déjà un peu d'induration et d'atrophie^ en même temps qu'elle commence à se fixer, comme la gauche^ au moyen d'adhérences solides à la paroi ihoracique par l'intermédiaire du grand pectoral.

Il s'agit^ là. Messieurs d'une forme de cancer squirrheux qui n'a aucun caractère anatomique et histologique spécial, et qui ne peut être distinguée et dénommée |que d'après ses particularités physiologiques et sa marche. C'est le cancer atrophique avec envahissement et adhérence prompte de la peau^ et comme cette variété^ qui ne se voit guère qu'à la mamelle, tend à gagner les deux glandes, et à se propager aux téguments des parties latérales et postérieures du thorax^ elle mérite bien le nom de cancer en cuirasse que lui a donné le professeur Velpeau.

On pourrait l'appeler aussi cancer suffbcantdelaL mamelle. En effets lorsque le mal s est assez étendu en largeur et en hauteur pour limiter les mouvements du thorax^ la gêne de la respiration est un des phénomènes principaux dont souffrent les patientes. Notre malade n'en est pas encore là. Le phénomène fonctionnel principal, chez elle, c'est une douleur presque constante, s'exaspérant au moindre mouvement qui tiraille les adhérences cutanées, et s'exa-

gérant souvent spontanément à la manière des névralgies.

Malheureusement nos ressources thérapeutiques sont bien impuissantes en pareil cas. Il va de soi qu^aucune tentative opératoire n'est possible. Vous m'avez donc entendu conseiller trois à quatre grammes d'hydrate de chloral à prendre en une seule fois le soir^ dans une potion. J'ai engagé de plus le médecin qui soigne cette femme à lui faire ou à lui faire faire, avec la seringue de Pravaz^ des injections de chlorhydrate de morphine, en ayant soin de piquer sur la partie latérale droite du tronc^ et en arrière, c^est-à-dire sur des points au niveau desquels la peau n'est pas encore cancéreuse. On ne donne du repos et de la tranquillité^ dans ces cas de cancer douloureux, qu'en insistant sur les narcotiques, et augmentant progressivement leurs doses. J'ai connu et soigné une dame qui prenait quatre à six grammes d'hydrate de chloral tous les soirs, et qui absorbait chaque jour, en quatre injections, de 25 à 40 centigrammes de chlorhydrate de morphine.

IV. Cancer ulcéré et hémorrhagique j avec destruction presque complète de la mamelle gauche^ et sciatique à droite» Commencement de cachexie. — Messieurs, la malade de 54 ans, couchée au n"* 6, et que j'ai fait entrer, dans Fespoir d'obtenir pour elle une admission à la Salpétrière, nous offre un nouveau cas de cancer du sein incurable.

Le mal occupe le sein gauche, il a commencé, il y a trois ans. Sa marche a été plutôt lente que rapide. La malade ett venue réclamer mes soins, il y a juste un an. J'ai trouvé une rétraction du mamelon, la peau d*orange, une adhé* renoe partielle de cette peau, et une induration qui^ vo d'ailleurs Fâge de la malade, ne m*ont laissé aucun doofa sur rexistence d'un carcinome. 11 y avait un eommeneement d*érosion, avec rougeur circonférentielle, ao niveta da point adhérent. Comme U n'y avait pas de gangUona

712 TUMEURS IIAUGNES.

gorgés, et, que Tétat général était satisfaisant, j'accédai, pour les raisons que je vous ai dites ailleurs, et en vue surtout de remonter son moral, au désir que m'exprimait la malade d'être débarrassée, et je fis usage des flèches caustiques au chlorure de zinc. Les suites de l'opération ont été très-simples, et cette femme nous a quittés au bout d'un mois, avec une plaie qui n'était pas complètement fermée.

La cicatrisation ne s'est pas achevée. Au bout de trois mois, la malade est revenue nous montrer un bouton rouge et dur qui occupait la partie moyenne de la plaie; j'ai constaté de plus un gonflement dur de quelques ganglions lymphatiques axillaires. Je rassurai la malade qui comptait toujours sur les bons résultats de son opération, et dont le moral était très-bon. Je lui prescrivis quelques pansements avec la glycérine simple ou avec le glycérolé d*amidon, et je l'engageai à revenir nous voir de temps en temps. C'est ce qu'elle a fait. Mais nous avons constaté, à chacune de ses visites, un amaigrissement, et une décoloration du visage. Le leint cachectique s'est prononcé peu à peu, et depuis trois mois la malade se plaint de deux choses : un écoulement de Bang assez fréquent par les bourgeons multipliés dont la plaie est couverte, et une douleur, parfois très-vive, surtout la nuit, qu'elle ressent dans la région sacrée, la fesse gauche, et le long de la face postérieure de tout le membre inférieur gauche. C'est à cause de ces deux phénomènes qu'elle m'a demandé à rentrer, et m'a prié de faire pour elle les démarches dont je parlais en commençant.

Vous avez vu que les ganglions axillaires forment une tumeur mamelonnée et bosselée considérable, que l'avant-bras . et la main sont œdématiés, ce qui s'explique soit par la compression, soit par l'envahissement cancéreux de la veine axillaire, et, en tout cas, par la diminution ou larrêt de la circulation dans cette veine. Ces phénomènes sont une con.

séquence assez ordinaire des cancers ganglionnaires de l'ai»aelle arrivés à un volume considérable.

La surface de la plaie est couverte de bourgeons , les uns rouges, les autres grisâtres et pulpeux qui four- □issent une sérosité purulente (icbor) et répandent une odeur fétide. Cette odeur est due plutôt à la pulpe décomposée et formant escarre qu'à l'ichor abondant versé par la surface de l'ulcère cancéreux bourgeonnant.

Il y a eu une hémorrhagie pendant la première nuit; elle a été arrêtée à l'aide de quelques tampons de charpie imbibés d'une solution très-étendue de perchlorure de fer, et d'un pansement légèrement compressif. Je vous ai fait remarquer à ce propos que les hémorrhagies de ce genre sont ordinairement faciles à arrêter. Elles ne sont pas fournies par des artères volumineuses; la moindre compression, un hémostatique quelconque, la colophane, le sang-dragon, à défaut de percblorure de fer, suffisent pour s'en rendre maître. Seulement, une fois que cette tendance existe sur un ulcère cancéreui, elle est rebelle et persiste. Il faut donc, pour que la malade ne s'affaiblisse pas trop vite, recommander aux personnes qui l'entourent d'avoir sous la main tous les objets nécessaires pour faire le pansement dont je viens de parler.

Quant aux douleurs de la région sacrée et du membre ioférieur, elles sont évidemment névralgiques, c'est-à-dire qu'elles se trouvent sur le trajet et à l'origine du nerf sciatique. Faut-il les considérer cependant comme l'expression d'une sciatique essentielle, c'est-à-dire sans lésion appréciable, ou d'une sciatique symptomalique? L'exploration que j'ai faite ne m'a pas fourni de documents à ce sujet. Mais il est bien possible que, dans le canal sacré lui-même et sur quelqu'une des branches d'origine du nerf, ou dans l'excavation pelvienne, sur le plexus sacré, ou sar le tronc lui-même au-dessous du graod fessier, une lésion existe.

xiste. j

sans que j'aie pu en constater la présence. Dans ces derniers temps, en effet, on a trouvé quelquefois chez les sujets cancéreux des carcinomes développés dans les nerfs ou sur leur névrilemme. On a trouvé aussi des ostéo- sarcomes de la colonne vertébrale et du sacrum au niveau de l'émergence des nerfs rachidiens, et on a pu expliquer les douleurs semblables à celles de cette femme par une compression ou par une névrite de voisinage.

Mes recherches sur la malade ne m'ont pas renseigné sur le point de départ de ses douleurs. Mais son état cachectique me fait penser qu'elles sont dues à quelque produit cancéreux dans l'épaisseur même ou au voisinage du nerf scialique. 11 en résulte une nouvelle complication incurable. J'ai bien prescrit le Uniment au chloroforme, j'emploierai les vésicatoires saupoudrés de morphine^ et les injections hypodermiques, dont je vous parlais tout à l'heure. Mais je crains fort que tous ces calmants soient insuffisants ou n'aient qu'une efficacité temporaire. Car, dans les quelques cas de ce genre dont j'ai été témoin, les dou* leurs ont résisté à tous les moyens que j'avais mis en usage.