FAUSSE PUSTULE MALIGNE

Mais TOUS avez vu^ sur la ligne médiane de' la région sus* hj^oïdienne :

l"" Une escarre sèche ayant un centimètre de diamètre, et arrivée au quatrième jour de son évolution ;

2® Autour de cette escarre, quelques vésicules;

3<> Plus loin, et dans toute Tétendue de la région sus-hyoïdienne, un gonflement considérable, élastique, sans aucune rougeur de la peau.

Enfin il y a indolence absolue du mal et absence complète de symptômes généraux.

Remarquez bien les analogies et les difiérences entre ces deux cas.

Dans Tun et l'autre, une escarre de même étendue.

Dans le premier, formation de cette escarre en un jour ; dans le second ^ formation en trois jours.

Dans le premier, rougeur vive survenue presque en même temps que l'escarre; dans le second, point de rougeur.

Dans le premier, absence de gonflement, seulement induration à la base de l'escarre et autour d'elle ; dans le second, gonflement étendu au loin.

Dans le premier, un léger état fébrile, quoique le mal soit tout récent^ dans le second, point de fièvre, quoique le mal date de trois jours.

Chez le second malade, j'ai dû croire à l'existence d'une pustule maligne arrivée à sa troisième période. Car l'existence d'une escarre centrale à la peau, et le gonflement diffus du tissu cellulaire circonvoisin , sans rougeur et sans symptômes généraux, forment un ensemble qui, en pathologie et en clinique, ne peut être rapporté qu'à cette mala^ die. Voilà pourquoi j'ai cautérisé et produit, par l'application, pendant une heure, de charpie imbibée de chlorure d*antimoine, une escarre épaisse et large, dans laquelle, je l'espère, sont compris et détruits tous les principes virulents

70 PHLEGMONS, ABCÈS, FISTUIiBS.

dont l'absorption ultérieure aurait pu amener Tempoisonne* ment et la fièvre mortelle.

Je vous signale , au contraire , le premier malade comme ayant une forme très*insoIite d'érysipèle développé autour d'un ectbyma ou d'un furoncle. Nous voyons de temps on temps , pendant les épidémies d'érysipèle surtout , des exemples d'escarres survenues rapidement sous l'influence de Térysipèle et à son centre , et le degré de gravité n'est indiqué, en pareil cas, que par l'intensité des symptôme3 généraux. Dans ce moment il y a peu d'érysipèles, et la plupart de ceux que nous voyons sont accompagnés d'une fièvre modérée. Notre malade en a un de ce genre^ presque apyrétique. Cet érysipèle s'est développé autour d'une pustule d*ecthyma ou d*un petit furoncle^ au centre duquel a'est formée une escarre. Il est très-probable, vu la modération des symptômes généraux, que cette escarre va s'éliminer^ que nous verrons un peu de suppuration épaisse s'échiçper du centre de l'induration, la rougeur disparaître, et la gnérison survenir promptement.

(En effets dès le lendemain de Tentrée du malade, l'érysipèle avait sensiblement diminué, et l'appétit revenait; leaurlendemain, l'escarre s*éiiminait, et Ton voyait poindre un petit bourbillon. Les jours suivants, la rougeur achevait de se dissiper; une petite croûte recouvrait la solution de continuité très-superRcielle placée au niveau de Tescarre éliminée, et remarquable par la sensibilité très-vive dont elle était le siège, et dont le malade s'est plaint pendant quelques jours. Enfin, le 18 mars, le malade sortait guéri, sans avoir présenté en aucune façon des symptômes ultérieurs qui pussent être rapportés à la postule maligne. Il s'agissait donc, chez lui, d'un de ces cas de fausse pustule maligne que l'on prend facilement pour vraie, et qui ont donné lieu à des méprises et à des erreurs dans le diagnostic et le traitement des affections charbonneuses chez rhomme.)

Kmpbysènie insolite des de ni paupières àgauche.— Effet tardif d'une fractore du nez. — De Ja percussion par ctuqnenanda pour le diagnostic de remphfsËme.

MESSiETIBS,

Un bomme de 46 ans, entré le 4 mai dernier i nous a raconté qu'il n'a fait récemment aucune maladie grave, mais qu'il a eu à l'â^e de 24 ans, étant alors au service, une fracture des os du nez avec une difformité assez grande pour que le chirurgien de son régiment ait dû faire une réduction avec des instruments portés par les narines. Il se portait Irès-bien le dimanche 3 mai, lorsque tout à coup il perdit un peu de eang par la narine gauche et par le grand angle de l'œil, sans cause connue et surtout sans coup et sans blessure d'aucun genre. En même temps, les paupières du côté gauche se gonflèrent très-rapidement, l'œil cessa de s'ouvrir, et quelques douleurs se firent sentir tant dans la région palpébrale que dans le front. Le malade fut pris surtout d'une grande inquiétude, sous l'impression de laquelle il demanda le lendemain à entrer à l'hôpital.

A la visite, nous venons de constater un gonflement indolent, sans rougeur et sans chaleur, de$ deux paupières, et surtout de la supérieure. Ce gonflement n'est pas luisant;

il est mollasse et se laisse aisément déprimeri sans qu*il reste ensuite une empreinte analogue à celle de Toedème.

La tumeur est moins résistante^ moins élastique et beaucoup plus facilement dépressible que celle du phlegmon, plus dépressible encore et moins empâtée que celle de Tœdème. En vue de me fixer sur la nature de ce mal^ j'ai employé un procédé très-simple d'exploration, que vous me Toyex souvent mettre en usage pour chercher la sonorité due i la présence de gaz sous la peau, je veux parler de la percussion par le procédé de la chiquenaude. J ai constaté, dans tous les cas d'emphysèmes sous-cutanés dont j'ai été témoin après les fractures des côtes^ que ce mode de percussion permettait d'entendre la sonorité^ en comparant le bruit obtenu avec celui que donnent, à la même exploration, les parties circonvoisines où il n'y a pas d'infiltration d'air. J'ai d'ailleurs remarqué que la percussion sur le doigt ou sur le plessimètre ordinaire ne donnait pas une sensation aussi nette. Appliquant donc le procédé au cas actuel, j'ai entendu et fait entendre à tous les assistants un son aérique sur lequel il ne pouvait exister de doute.

Cherchant alors la crépitation de l'emphysème, je l'ai trouvée à diverses reprises, et plusieurs d'entre vous l'ont trouvée comme moi. Pourtant ce signe a été plus difficile i découvrir et moins constamment donné par la pression que dans les autres emphysèmes. J'ai déjà constaté cette particularité dans l'emphysème palpébral, et je l'attribue à ce que le tissu cellulaire lâche de la région permet à l'air d'occuper des espaces plus larges, et dont les cloisons sont moins nombreuses et moins résistantes que celles du tissu conjonctif ordinaire.

En réunissant ces diverses données , le diagnostic n'offre plus aucun doute. Ce n'est ni un phlegmon ni un œdème inflammatoire, ni un œdème ordinaire, pour bien des raisons, mais surtout parce que la sonorité et la crépi-

EMPHYSÈME PALPÉBRAL. 73

tation ne se rencontrent pas dans ces sortes de gonflements. Il s'agit évidemment d'un emphysème des paupières. Mais alors d'où est venu Tair ou le gaz infiltré? 11 ne vient évidemment pas d*une plaie cutanée soit de la région palpébrale, soit des régions voisines. En tenant compte de l'écoulement sanguin qui a eu lieu le 3 mai par le nez et par le grand angle de Tœil^ et en rapprochant cette circonstance de l'ancienne fracture du nez^ j'émets l'opinion qu'une esquille de l'os unguis ou de la branche montante de l'os maxillaire qui , après cette fracture^ ne s'était pas consolidée, s'est déplacée un jour/ après avoir éraillé tout à la fois la muqueuse de la fosse nasale et celle du sac lacrymal . Pendant que le malade se mouchait^ l'air est passé de la première dans le tissu conjônctif sous-muqueux du sac lacrymal et, de proche en proche, dans celui des paupières. Je suis d^autant plus fondé à accepter ce diagnostic et cette explication, que j'ai vu un fait analogue^ il y a vingt-cinq ans, à l'HÔtel-Dieu, dans le service de Blandin^ qui avait indiqué ce mode de production de l'emphysème, en le signalant comme un accident tardif possible des fractures du nez.

La conclusion pratique est que la maladie est sans gravité, qu'elle disparaîtra promptement, et que le chirurgien a deux choses très-simples à faire : calmer l'inquiétude du malade par des paroles rassurantes, et l'engager à se moucher très-doucement.

En effet, le 9 mai, cinq jours après la leçon qui précède, le malade sortait, guéri de son emphysème , de Tocclusion palpébrale et des quelques douleurs qui étaient survenues dans la région malade.

aNQUANTE • TROISIÈME LEÇON.

Dacryocystita, tnmenr et fistolo lacrymales.

I. Dacryocystite aîguô consécutive à une dacryocystite chronique. — Soppuration. — Goérison sans fistule, persistance de Tépiphora, mus dans des conditions qui le rendent moins fort et moins gônant qu'avant la poussée aiguô. — II. Dacryocystite chronique avec tumeur lacrymale. — Étiologie. — Indications thérapeutiques. — Procédés multiples. — Intentions qu'ont eues leurs auteurs. — Réalisation très-rare. «- On ne réussit qu'en supprimant le catarrhe par une modification anatomiqne da la membrane interne du sac lacrymal. — A ce point de vue la cautérisation avec le beurre d'antimoine est le meilleur procédé. — Nécessité de la répéter plusieurs fois. — III. Fistule lacrymale avec catarrhe da sae à droite. — Origine syphilitique. — Formation d'une ezostose à gauche. — IV. Fistule lacrymale franche, sans catarrhe du sac. — Traitement par la cautérisation faite avec l'intention de supprimer l'embouchure des conduits lacrymaux dans le sac.

Messieurs^

Nous avons en cemoment quatre malades atteints d'aflbotion des voies lacrymales, et ce sont quatre femmes. Rappe* Ie2-vous donc d'abord ce fait bizarre et inexplicable : les inflammations des voies lacrymales se voient beaucoup plus souvent cbez les femmes que chez les hommes.

L Dacryocystite aiguë consécutive à une dacryocystite chronique, terminaison par suppuration et sans fistule. — La première de ces malades^ âgée de 31 ans, nous était entrée, il y a vingt jours^ avec une inflammation aiguë du grand angle de Toeil gauche, et comme elle nous a raconté qu'elle avait depuis plusieurs années un larmoiement, qtie souvent la pression exercée sur le grand angle de l'œil faisait sortir le long du bord palpébral inférieur^ un liquide épais et blanc, quelquefois jaunâtre, j'en avais conclu que^ sans avoir à proprement parler de tumeur lacrymale, elle avait cette inflammation du sac que Ton désigne sous le nom de

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES, 75

dacryocystile chronique, et à laquelle d*autres auteurs, M. Faoo ' en particulier, donnent aussi le nom de catarrhe du sac. Seulement il était arrivé depuis quelque temps à cette femme, ce qui arrive à bien d'autres. La dacryocystile était passée, sans cause connue, à l'état aigu, un gonfle ment rouge luisant s'était produit au niveau du grandangle de l'œil, ce gonflement et la rougeur se prolongeaient jusqu'aux deux paupières, ce qui empêchait l'œil de s'ouvrir. Il n'y avait pas de fièvre ; mais une douleur lancinante ae faisait sentir. Au bout de quelques jours, la fluctuation était devenue très -appréciable, la peau était amincie, et allait s'ouvrir prochainement. Pour soulager plus tût la malade, j'ai fait une incision ; il s'est écoulé une nolable quantité de pus ; j'ai fait mettre des cataplasmes, et je vous ai prévenus que la terminaison pouvait se faire de deux faisons : par cicatrisation et retour de la malade à l'état dans lequel elle se trouvait auparavant, c'est-à-dire par une guérison avec persistance de l'épiphora existant depuis longtemps; ou bien par une ouverture anormale permanente du sac, autrement dit par une fistule lacrymale.

Vous avez vu, au bout de quelques jours, le gonflement et la rougeur diminuer, en même temps que le pus s'écoulait très-librement. Aujourd'hui, dix-huitième jour après l'incision, U cicatrice est faite, et il ne reste ni fistule, ni tumeur lacrymale. J'ai pratiqué ce malin, avec la seringue d'Anel, une injection d'eau par le point lacrymal inférieur. Le liquide est sorti par le point supérieur ; il n'en est pas revenu par le nez, et la malade n'a pas fait les mouvements de déglutition prouvant que l'eau passe dans le pharynx, après être arrivée dans ta fosse nasale. Je conclus de là que le canal nasal est oblitéré, qu'il restera tel, et qu'en consé-

l-F&Do, Mémoire sur te catarrkn liu sac lai^ymal (Uniun tnédia^, t. XV, IttOS).

76 MAI^DIES PMJ>ÉBRAI£S ET OGUIAIRBB.

queDce les larmes, ne trouvant plus accès vers le nez, seront évaporées à la surface de Foeil, ou^ quand elles seront trop abondantes, s'écouleront sur la joue. Cela constituera Tépipbora^ dont je vous ai dit que la malade était atteinte depuis longtemps.

Cet épiphora sera-t-il un grand inconvénient, et ne devrons-nous pas faire quelque tentative pour le supprimer ?

1 "" Quant à l'inconvénient, il sera variable suivant les circonstances. Lorsque la malade sera dans un appartement clos^et lorsque la température ne sera pas basse, le larmoiement sera très-faible ou n'existera pas du tout. Dans les conditions opposées, c'est-à-dire lorsque l'évaporation ne sera plus en proportion de la quantité sécrétée, les larmes tomberont sur la joue, et la malade sera assujettie à s'essuyer de temps en temps avec son mouchoir.

Elle pourrait bien avoir aussi de temps à autre une poussée inflammatoire à laquelle prendront part et la conjonctive palpébraleet la glande lacrymale, d*oùun larmoiement plus abondant. Les sujets atteints de catarrhe du sac ont assez souvent des exacerbations de ce genre.

Mais notre malade est sous ce rapport dans des conditions particulières. Elle vient d'avoir une inflammation aiguë; or, j'ai à vous signaler ici une particularité que l'observation d'un certain nombre de malades m'a apprise, et dont la connaisHance doit intervenir dans l'appréciation des résultats fournis par les traitements si variés de la fistule lacrymale. Lorsque les sujets atteints de catarrhe du sac ont été pris, soit d'une inflammation très-aiguë, soit d*une inflammation subaiguë longtemps prolongée, ils ont^ après la cessation de la poussée inflammatoire^ une aptitude beaucoup moindre à ces exacerbations légères augmentant le larmoiement, dont j'ai parlé tout à l'heure, c'est-à-dire que leur sac et leur conjonctive palpébrale ne se congestionnent plus aussi souvent et ne transmettent plus à

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES

la friande lacrymale l'excitation passagère qui augmente la sécrétion et le larmoiement. Notre malade, par le Tait de la dacryocj&tite aiguC et suppurée qu'elle a eue, se trouve donc pour l'avenir dans des conditions plus avantageuses. Elle conservera un peu de catarrhe du sac, mais si les choses se passent chez elle, comme je les ai vues se passer chez d'autres, elle n'aura pas ou elle aura très-peu les recrudescences passagères qui sont un des inconvénients de cette maladie, dans les conditions ordinaires.

2° J'arrive à la seconde question. Ne pourrais-je pas tenter la cure radicale? Le tenter, oui; l'obtenir, non. De l'étude attentive d'un bon nombre de sujets qui avaient été traités d'obstruction du canal nasal, avec catarrhe du sac, il m'est resté celle opinion, que l'obstruction ne disparaît pas ou ne disparaît que passagèrement, et qu'à cause de cela le larmoiement persiste. Si donc je ne propose à cette femme aucune tentative de cure radicale, j'ai pourceladeux motifs : le premier, c'est que, selon toute probabilité, elle sera peu gônée par ce qui lui reste de sa maladie, et que, d'un autre c&té, je ne la mettrais pas dans des conditions meilleures, l'inflammation aiguë spontanée ayant fait pour elle ce que ferait l'inflammation aiguë provoquée par mon intervention. Il n'y aurait indication que ai, plus tard, le catarrhe venait à se compliquer do tumeur ou de fistule lacrymale, comme cela a eu lieu chez les trois autres sujets dont j'ai à vous entretenir.

II. Dacryocyslite chronique, avec tumeur lacrymale. — La malade qui est couchée au n° 7 de la salle Sainte^Catherine et qui est âgée de 27 ans, a depuis longtemps aussi un larmoiement qui d'abord l'a peu gênçe, et ne devenait incommode qu'au grand air, et par les temps froids et humides. Elle n'a jamais eu l'état aigu et l'abcès chaud que nous avons observés chez la malade précédente; mais depuis quelques mois elle s'est aperçue que le grand angle de l'œil gonflait

78 ICALÂDIES PÂLPÉBRALE8 ET OCULAIRES.

sans rougir et sans être douloureux. En pressant sor la saillie, elle faisait sortir du pus par le coin de l'œil, mais n'en sentait point passer par le nez. Malgré la précaution qa'elle a prise de vider ainsi la tumeur, une ou deux fois par jour, le gonflement a toujours augmenté, et il en estyenuau point de constituer une difformité désagréable.

Cette maladie est encore du côté gauche, et à ce propos je vous fais remarquer que vous rencontrerez plus souvent à gauche qu'à droite les inflammations des voies lacrymales. La tumeur est arrondie, assez consistante, nettement fluctuante; en exerçant une pression un peu prolongée^ j*ai vu sortir par les deux points lacrymaux, et un peu plus par l'inférieur que par le supérieur^ du liquide muco-purulent. Tai renversé la paupière inférieure, et je vous ai fait voir que la conjonctive était plus rouge que celle du côté opposé. Cdst la même chose, mais à un degré un peu moins proûonoé pour la paupière supérieure. Vous trouverez, je vous l'ai déjà dit, cette hypérémie ou congestion permanente de la oon* jonctive palpébrale chez tous les sujets atteints d'inflammation chronique du sac, et vous comprendrez ainsi conunent Scarpa avait pu être amené à attribuer la tumeur lacrymale au m uco-pus sécrété par la conjonctive palpébrale et amené par les conduits lacrymaux. Mais comme on ne voit pas, dans ces cas, de muco-pus sur les paupières et sur l'œil, et comme il est plus naturel d'expliquer la réplétion du sao par une sécrétion anormale qui lui appartient en propre, je vous signale la blépharite muqueuse concomitante pour vous fisire bien comprendre la relation qui existe et que je vous signalais tout à l'heure, entre les exacerbations de cette blépharite,= et l'accroissement momentané de la sécrétion lacrymale.

En résumé, cette malade a bien évidemment le catarrhe chronique du sac avec oblitération du canal nasal, et hypié* rémie habituelle de la conjonctive palpébrale. Mais elle a de plus une tumeur lacrymale, c'esfr^*dire une distension du

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES

sac par l'accumulatioD du mucus et des larmes dans aa cavité. Pourquoi cette complication chez elle? Je n'ai pas d'explication autre que celle que nous donnent les auteurs. Chez certains sujets, les parois du sac étant miuces, et la sécrétion muco-purulente ne refluant pas facilement par les caaaax lacrymaux, l'accumulation et ta diatenâion ont lieu, tandis que chez d'autres, et c'est ce qui avait lieu sur la première malade dont je vous ai parlé, la résistance plus grande des tissus, la sécrétion moindre, et le reflux plus facile s'opposent à la distension.

Élioiogie. — Avons-nous une cause appréciable de ce catarrhe chronique et de la complication tumeur? Aucune. Chez certaines personnes, et notamment chez les enfants et les adolescents, nous pouvons attribuer la maladie à la diathèse scrofuleuse; chez d'autres, et particulièrement chez les adultes, nous sommes en droit de faire intervenir quelquefois la diathèse syphilitique. Mais ici, les commémoratifs oe noua permettent d'invoquer ni l'une ni l'autre de ces causes pour expliquer l'origine de la dacryocystite , et je n'ai non plus aucune cause à voua signaler pour la tumeur concomitante.

Inilicalioiis tliérapeutiques. — Cette femme, aujourd'hui, ae plaint de deux choses : un larmoiement et une tumeur disgracieuse. Voua savez ce qu'il faut penser de l'insufûaance de nos moyens pour le premier^ mais nous pouvons quelque chose pour la seconde.

Qu'atlons-nouB donc faire? Ici, Messieurs, je me trouve en présence d'uD grand nombre de méthodes et procédés opératoires qui se divisent en trois catégories, suivant l'iotention qu'ont eue les inventeurs :

1" catégorie : Opérations destinées à rétablir le cours naturel des larmes,

2' catégorie : Opérations destinées à établir une voie artificielle pour les larmes.

y catégorie : Opérations destinées à oblitérer le sac lacrymal, ety en l'oblitéraDt, à faire disparaître la source de Tinflammation chronique et celle de la distension cause de la tumeur.

Je ne veux pas vous exposer toutes ces opérations^ que vous trouverez dans nos traités classiques, et que j'ai, pour ma part, assez longuement décrites dans le Compendium de chirurgie (tome III). Je liens seulement à vous donner ma pensée et sur Tintention qu'ont eue les chirurgiens en proposant et exécutant des divers modes de traitement, et sur les résultats qu'ils ont obtenus.

Pour ce qni est de Tintention , elle a toujours été trèsbonne. Rien de mieux, assurément, que de vouloir, comme l'ont cherché Méjan, J. L. Petit, Dupuytren, Scarpa, et comme le veut, parmi les contemporains, M. Bowman, désobstruer le canal nasal et rétablir le cours des larmes vers la cavité olfactive.

Si ce résultat n'a pu être obtenu ou si l'on a de bonnes raisons pour croire qu'il ne le serait pas, je comprends la bonne pensée qu'ont eue Woolhouse de perforer l'os unguis, et Laugier d'ouvrir le sinus maxillaire pour fournir aux larmes une voie artificielle vers la cavité nasale ou ses dépendances.

Quant à la pensée qui a inspiré Nannoni, et, plus tard, MI^I. Desmarres, Magne et FoUin, celle de supprimer le sac par des cautérisations énergiques, elle est assez originale, et a dû paraître surprenante à l'époque où elle a été proposée; car, après la disparition du sac, que deviendront les larmes? Ne s'écouleront-elles pas incessamment et en abondance sur la joue? Le remède alors n'aura-t-il pas été pire que le mal? Les faits sont venus démontrer qu'en définitive les choses ne se passaient pas trop mal à la suite de ces cautérisations, et ont fait accepter, comme bonne, cette intention d'oblitérer le sac par la cautérisation.

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES

Mais ai les intentions ont été bonnes, je n'hésita pas à vous déclarer qu'elles n'ont pas été remplies. Les opéraleurs ont guéri des malades, je n'en disconviens pas , mais ils les ont guéris autrement qu'ils le croyaient et par un mécanisme qu'ils ne soupçonnaient pas.

Voyez , en effet, les traitements de la première catégorie. Aesurémeul, ils ont réussi quelquefois à rétablir le cours naturel des larmes, mais ils ne l'ont rétabli quemomentanéraenl. J'en trouve une première preuve dans l'abandon successif des procèdes anciens et l'invention des procédés nouveaux. Pourquoi le selon de Méjan et Desautt n'est-il pas resté dans Ja pratique? Pourquoi la soude de J. L. Petit et le clou de Scarpa ont-ils été abandonnés? Pourquoi la canule de Dupuytren n'a-t-elle pas été ou n'a-t-etle été que très-peu employée depuis la mort de ce chirurgien? Pour l'une des deux raisons que voici : ou parce que la voie rétablie ne tardait pas à s'obstruer de nouveau, comme cela a lieu si souvent pour d'autres rétrécissements, ceux de l'urèthre en particulier; ou, parce que, si le rétablissement obtenu persistait, cela oe suffisait pas pour guérir la tumeur lacrymale, ou pour empêcher une fistule de se substituer à cette tumeur. J'ai un autre motif pour douter qu'un résultat permanent ait été habituellement obtenu. J'ai eu l'occasion de revoir, au bout de plusieurs années, des malades qui avaient été traités par le clou de Scarpa ou les sondes de Bowman, et chez lesquels l'injection faite par les canaux 'lacrymaux ne pénétraient pas dans la Tosse nasale. J'en ai conclu que roblilération du conduit nasal s'était reproduite, et que si les malades étaient guéris (à part lepipbora toujours persistant), cela tenait à un autre mécanisme que celui dont on avait eu la peasée.

Je n'ai pas eu l'occasion de revoir des malades opérés au

moyen d'une voie artificielle. Cela tient à ce que cette mé-

^thode a été trop rarement mise eu usage, et si elle n'a pas

^^^^ CouiLui. CliD. cliir. ti

été adoptée d une manière un peu suivie, je l'attribue à ce que les perforations pratiquées se comblaient^ à ce que les larmes ne prenaient pas leur cours par la voie nouvelle^ ou bien à ce que si^ par hasard^ cette voie persistait^ cela ne suffisait pas pour donner une guérison.

Quant à la troisième catégorie, j'ai assez souvent employé moi-même la cautérisation, et j'ai étudié^ longtemps après, un assez grand nombre de malades pour être certain que, même dans les cas où la guérison a eu lieu, le sac lacrymal n'a pas été oblitéré, et l'intention qu avaient eue les créateurs de cette méthode n'a pas été réalisée. 11 m'a suffi encore pour cela de faire une injection par le point lacrymal inférieur. J'ai toujours vu le liquide ressortir par le supérieur, après avoir séjourné et s'être accumulé quelque temps. J'en ai conclu que le sac n'était pas oblitéré^ et que si les malades étaient guéris, c'était encore par un autre mécanisme.

Quel est donc cet autre mécanisme, et^ en somme^ que faisons-nous^ et que devons-nous chercher à faire quand nous traitons une tumeur lacrymale? Selon moi, nous modifions et nous devons chercher à modifier le catarrhe du. sac.

Je vous ai dit que la substitution spontanée d^un état aigu au catarrhe chronique suffisait souvent pour diminuer Tépiphora, parce qu'elle amenait, pour un temps plus ou moins long, une diminution de la conjonctivite palpébrale. Eh bien! dans presque toutes les opérations de nos prédécesseurs, on produisait, sans le savoir^ ou du moins sans en comprendre les résultats, une irritation plus ou moins aiguë du sac lacrymal, et on l'entretenait sans en avoir l'intention, pendant un temps plus ou moins long. Or, cette dacryocystite aiguë provoquée avait les mêmes conséquences que la dacryocystite aiguë spontanée dont j'ai parlé. Elle était suivie ou d'un mouvement résolutif qui laissait après lui la muqueuse du sac moins apte à la sécré-

TUMEDR ET FISTULE LACRTMAr.ES. 83

Son purulente, ou d'ono modification profonde de la texture de cette membrane, modification qui lui faisait perdre ses glandules sécrétoires, et, par suite, l'excès de sécrétion qui constituait le catarrhe. En un mot, c'était une modification physiologique seulement , ou une modification tout à la fois anatomique et physiologique du sac qui avait lieu; cette modification, par suite de la liaison étroite qui ' existe entre toutes ces parties, se faisait sentir sur la con- , jonctive palpébrale qui perdait son hypérémieen totalité ou en partie, et qui, cessant d'être excitée par les retours de la phlegmasie dans le sac, n'envoyait plus à la glande lacrymale le retentisBement, d'où résultait l'augmentation momentanée de la quantité de larmes sécrétées.

En un mot, il y a, dans ces inOamniations suppuratives prolongées des voies lacrymales, avec tumeur ou avec fistule, deux éléments principaux : l'oblitération du canal nasat et la sécrétion m ucoso- purulente du sac, accompagnée de l'état inOammatoire de la conjonctive palpébrale.

Quel but 80 sont proposé la plupart des chirurgiens jusqu'à ces derniers temps? celui de faire disparaître l'oblitération, dans l'espérance très-rationnelle que la phlegmasie du sac et de la conjonctive disparaîtrait une fois que les larmes ne pourraient plus s'accumuler. Mais les insuccéB étaient fréquents, et ils tenaient à ce que le résultat cherché n'était pas obtenu, ou à ce que, bien qu'il fût obtenu, le catarrhe du sac, dont on ne s'était pas occupé, persistait et entretenait l'état maladif.

I.,es résultats de la cautérisation sont venus ouvrir les yeux des chirurgiens. On croyait oblitérer le sac; le cours naturel des larmes devait en être plus empêché que jamais, et, cependant, un certain nombre de malades étaient guéris soit de (a tumeur, s'ils n'avaient qu'une tumeur, soit delà fistule, s'ilsavaient une fistule. Cela paraissait inexplicable i

84 MALADIES PALPÉBRALES ET OGULAIEIBS.

tous ceux qui y élevés dans les idées de Méjan^. J. L. Petite Scarpa, Dupuytren, etc., s'étaient habitués à croire que Tobiitération du canal nasal était la lésion dominante contre laquelle la thérapeutique devait diriger tous ses efforts.

M. Fano est venu montrer que les obscurités et les difficultés de ce sujet provenaient de ce que Ton ne se préoccupait pas assez de l'autre partie de la maladie^ le catarrhe du sac^ qu'il suffisait souvent de faire disparaître pour supprimer en même temps les principaux inconvénients de la tumeur lacrymale.

C'était le moment où, entraîné par les insuccès fréquents qu'avaient donnés à mes collègues, sous mes yeux, et à moimême, les procédés destinés à rétablir le cours naturel des larmes^ j'avais adopté la cautérisation. Je compris, dès lors, que si cette cautérisation qui, en réalité, n'oblitère pas le sac, est efficace^ c'est parce qu'elle en modifie assez profondément la muqueuse pour supprimer la sécrétion anormale de muco-pus.

Reportant, d'ailleurs^ mes souvenirs vers les résultats don* nés par les opérations si nombreuses de la première catégorie, je reconnus que^ d'une part, les voies naturelles n'étaient pas restées définitivement perméables, et que^ d'autre part, cependant^ un bon nombre de malades avaient été guéris. Car ne perdons pas ceci de vue. Messieurs. On a changé et modifié à l'infini les procédés opératoires, parce qu'ils ne donnaient pas des succès constants. Mais il est incontestable que tous ont réussi un certain nombre de fois, et je suis sûr, pour ma part, d'avoir vu des guérisons solides sur des malades qui avaient été traités par Roux au moyen du séton pendant trois ou quatre mois; sur d'autres qui avaient été traités par Dupuytren, par Aug. Bérard ou par moi-même, au moyen de la canule; sur d'autres encore que j'avais traités par la dilatation temporaire au moyen du clou de Scarpa.

TUMEDR ET FISTULE LACRYMALES

Eh bien I je crois aujourd'hui que la guérison chez ces malades a été due à ce que, sans le savoir ou sans le vouloir, les opérateurs ont tout simplement modifié le catarrhe du sac.

C'est pourquoi je vous dis pour notre malade, ce que je dirai pour tous les cas du même genre. Inutile de s'obstiner à vouloir rétablir le cours naturel des larmes ; on n'y parvient d'une façon définitive que très-exceptionnellement. Cherchons à modifier l'iDlérieur du sac de façon qu'il ne fournisse plus de pus. Alors la distension qui forme la tumeur cessera, l'ouverture que dous aurons faite se fermera, et nous pouvons espérer que la conjonctive des paupières et la glande lacrymale, irritées jusqu'ici par coQtinuilé ou par voisinage, cessera de l'être, et que la malade guérira avec la sécrétion lacrymale physiologique, laquelle, je m'eo suis expliqué plus haut, ue donne l'épiphora que passagèrement et d'une façon peu gênante.

Pour remplir cette indication, à quel mode de traitement aurai-je recours? Il est bien peu de procédés, parmi tous ceux que j'ai rappelés tout à l'heure, qui ne puissent conduire au but, parce qu'aucun d'eux n'agit sans irriter plus ou moins la muqueuse du sac, et sans la faire repasser momentanément à un état aigu dont la résolution est suivie de la modification et de l'amélioration désirables. Le procédé de Bowraan, lui-même, qui est le plus en faveur dans ce moment, me paraît agir de cette manière, par l'excitation que produit l'iutroduciion journalière, pendant plusieurs semaines, d'un instrument dilatant, après ouverture du canal lacrymal supérieur. Mais si tous les procédés peuvent à la rigueur réussir, ils ont aussi grande chance d'échouer, parce qu'ils ne produisent pas toujours sur la muqueuse du sac les transformations nécessaires. Je crois que, pour arriver a^otje mieux est de modifier profondément sa structure

86 MAL.VDIES PALPÉBRALES £T OCULAIRES.

de détruire ses glandules sécrétanteS) et de la changer en un tissu qui se rapproche le plus possible du tissu fibreux*. Peut-être M. Fano.y arrive-t-il au moyen des injections iodées ? Mais je doute qu'il puisse y arriver toujours à coup sûr; c'est pour ce motif^ et aussi parce que je crains les effets du contact de la teinture d*iode sur la conjonctiye oculaire^ que je n*ai pas eu recours^ jusqu^à présent, à ce mode de traitement.

Je donne Ja préférence à la cautérisation^ parce qa*elle répond beaucoup mieux à Tidée que je me fais du but à atteindre, savoir la transformation de la muqueuse en tissu fibreux. Seulement au lieu de pratiquer une seule cautérisation, comme je l'ai fait dans le principe^ et comme Tout conseillé les partisans de cette] méthode^ je la répète aujourd'hui une ou deux fois^ c'est-à-dire tant que je n'ai pas vu une escarre notable sortir de la cavité. Remarquei, en effets Messieurs^ que s'il m'est facile de poser l'indication, il m'est difficile d y bien satisfaire. Le jour de la première cautérisation, il s'écoule du sang; ce liquide affaiblit l'action du caustique, et d'autre part nous n'apprécions pas exactement le résultat immédiat^ à cause de la profondeur des parues. Si donc on ne voit pas, au bout de quelques jours, nne ebcarre un peu forte se détacher, c'est que le caustique n'a pas détruit la muqueuse. Il faut alors recommencer, et

1. Je voudrais pouvoir établir par des constatations anatomiques sur le cadavre, l'état dé la muqueuse du sac chez les sujets qui ont été guéris d'une tumeur lacrymale soit par les autres procédés, soit par la cautérisation à laquelle je donne la préférence. Mais je n'ai eu, et personne, à ma connaissance, n'a eu l'occasion de faire une étude de ce genre. Je signale cette lacune, en invitant ceux qui auraient quelque jour une autopsie à faire, de ne pas manquer l'examen anatomiquo minutieux de la muqueuse du sac. J'ai doDL à entendre plus haut que, dans les cas d'inflammation aigué spontanément substituée à l'inflammation chronique, cette muqueuse conservait peut-être son état anatomique normal. Mais je crois bien que, toutes les fois qu'une guérison du catarrhe a été obtenue par des moyens chirurgicaux, la structure est profondément changée. Je serais fort aise pourtant d'en avoir la démonstration anatomique.

TUMEUR ET FISTULE lACRTMALBS. 8?

ne pas craindre d'y revenir, tant qu'on n'a pas vu dans le pansement l'escarre désirée.

Mais ici trois objections se présentent : 1' N'y a-t-il pas à craindre que le caustique n'amène une dénudation du squelette du sac et une nécrose? Je réponds que !a chose est sans doute plus dilficile qu'elle ne le paraît, car j'ai fait un bon nombre de fois ces cautérisations répétées, et je n'ai pas observé la conséquence dont il s'agit ; d'ailleurs la dénudation peut se recouvrir, et, à supposer qu'une nécrose survienne, que! inconvénient aurait la perte d'une petite portion de l'unguis, du cornet inférieur ou du maxillaire? Enfin j'ai été frappé, dans l'emploi de ce traitement, de la difficulté qu'il y avait à cautériser assez, et à atteindre tous les points de la muqueuse, parce qu'on ne voit pas ce que l'on fait, et que le sang et les autres humidités de la région diminuent toujours un peu les effets du caustique. Puisque nous avons de la peine à cautériser assez, ne craignons donc pas de cautériser trop.

'2' La seconde objection est celle-ci : mais l'ouverture préalable faite au sac, doit se rétrécir, et un moment arrivera sans doute où elle sera trop étroite pour laisser passer l'instrument porte-caustique. A cela je réponds qu'en général l'escarre désirée est obtenue avant que la plaie soit très-rétrécie, mais que, si par hasard celle-ci était devenue trop étroite au moment où une nouvelle cautérisation est reconnue nécessaire, on en serait quitte pour l'agrandir un peu avec le bistouri.

3° Voici maintenant la troisième objection : n'est-il pas à craindre, surtout si l'on a eu, par suite de la cautérisation inévitable des bords de l'incision préalablement faite au aac, une perle de substance à son niveau, n'est-i! pas à craindre, dis-je, que, le catarrhe étant supprimé, une fistule purement lacrymale ne persiste? Ceci n'est pas imwible, mais jusqu'ici je n'en ai pas eu d'exemple. Si un

^DosBible, mais jusqu

an J

88 MALADIES PAIJ'ÉDRALES ET OrUIAIRES.

pareil effet avait lieu, je reviendrais alors à la cantérisationi en ayant soin d*ouvrir largement le sac par en haut, et m'efTorçant de porter le caustique du cÂté de lembouchure des canaux lacrymaux^ et d'amener l'oblitération de cette embouchure. Cest un résultat que la cautérisation faite en un seul temps donne rarement, mais qu'on peut obtenir en dirigeant avec intention et insistance le caustique vers la partie externe de la cavité du sac. J'aurai à revenir sur ce point, lorsque je vous entretiendrai des fistules lacrymales sans écoulement de pua.

Voici donc en quoi consistera le traitement chez la malade actuelle. Dans un premier temps qui va être exécuté de suite, je ferai Tincision de la tumeur largement^ de manière à ouvrir le sac au dessus en même temps qu'au-dessous du tendon de Torbiculaire. Je laisserai le sang couler pendant une demi-heure environ. Au bout de ce temps^ je placerai dans l'intérieur du sac le petit spéculum de M. Magne^ je rouvrirai, et je conduirai dans la cavité un pinceau d'amiante enroulé autour d'un fil de fer, et trempé dans le chlorure d'antimoine liquéfié par le contact de Tair. Je porterai ce pinceau sur tous les points du sac; je l'imbiberai de caus-^ tique à deux ou trois reprises différentes^ et je le reporterai chaque fois à nouveau dans la cavité, en ayant soin de le diriger vers le cul-de-sac supérieur^ et sur la partie externe, là où s*abouchent les canaux lacrymaux. Pendant l'opération, un aide épongera les paupières et Tœil pour les débarrasser du caustique qui pourrait être entraîné vers eux par le sang. Puis je remplirai la cavité de petits bourdonnets de charpie attachés par un fil en queue de cerf-volant, et je terminerai par un pansement simple. Il est probable que la malade souffrira pendant quelques jours, et que, dès le lendemain, une rougeur et un gonflement œdémateux des paupières indiqueront le développement d'une inflammation aiguë propagée du sac vers ces parties. Si celte inflamma-

TtlMEUR ET FISTULE LACRYMALES.

tlon devient très-vive, je mettrai des cataplasmes de fécule, renouvelés trois ou quatre fois par jour. Je changerai la queue de cerf-volaat le troisième jour, puis je la renouvellerai tous les matins. J'examinerai, à chaque pansement^ si une escarre blanche a été éliminée en un seul ou en plusieurs fragments. Si je vois cette escarre, et si ses dimensions me paraissent correspondre à toute l'étendue de la muqueuse du sac, je m'en tiendrai là pour la cautérisation énergique. Je continuerai à mettre la queue de cerf-volant pendant une huitaine de jours pour entretenir l'état subaigu et la BuppuratioD, au moyen desquels j'espère obtenir la membrane cicatricielle, et je ferai tous les deux jours un attouchement avec le crayon d'azotate d'argent. Si au contraire je ne vois pas l'escarrOj vers le septième ou huitième jour je renouvellerai la cautérisation avec le beurre d'antimoine. Nous serons alors dans des conditions plus favorables, parce qu'il ne s'écoulera plus de sang qui entraîne le caustique, et je m'efforcerai de mieux loucher le cul-de-sac supérieur et l'embouchure des canaux. Cette fois il est probable que j'obtiendrai le résultat voulu; s'il n'en était pas ainsi je ferais, quelques jours après, une troisième cautérisation. Dans la plupart des cas deux suFGsent, en complétant le traitement par le pansement avec la queue de cerf-volant, et par l'introduction, tous les deux ou trois jours, du crayon d'azotate d'argent. Je cesserai quand l'ouverture extérieure sera devenue trop petite pour laisser passer la charpie et le crayon. Puis j attendrai quelques jours. Si l'orifice est complètement fermé après cinq à six semaines de traitement, j'en conclurai que la guérison est obtenue; mais s'il n'était pas fermé à cette époque, j'agrandirais l'ou verture avec le bistouri conduit sur un slylct cannelé, et^e reviendrais encore une fois au beurre d'antimoine.

Je termine ces considérations par une dernière réflexion.

VouB avez dû comprendre que si jusqu'à présent la tumeur

90 MALADIES PALPÉBRALES ET OGULAIRRS.

lacrymale a pu 6tre difficile à guérir, c'est parce que les chirurgiens ne s'étaient pas bien rendu compte de Tindica» tion a remplir. Mais ceci Une fois compris^ Fexécution présente encore des difficultés. Je ne prétends donc pat qu'on guérira toujours avec la cautérisation. Il est des sujets^ notamment les scrofuleux^ chez lesquels elle échouera comme le reste. Mais quand elle aura été bien et suffisamment faite, je la considère comme plus efficace que tout autre procédé, c'est-à-dire que, si elle n'a pas réussi^ aucun ne réusorait mieux.

III. Fistule lacrymale accompagnée de catarrhe du sac à droite. Dacryocystite^ sans tumeur ni fistule, et p/ta tard avec exostose du saCj à gauche. — Messieurs, je yiens de signer la sortie d*une femme de 39 ans, entrée le 25 septembre 1 871 , pour une céphalée que j'ai été autorisé à considérer comme syphilitique tertiaire. Elle avait en même temps une dacryocystite suppurante (catarrhe du sac) bilatérale, sans tumeur ni fistule du côté gauche, avec une fistule du côté droit. Je vous ai fait remarquer à son sujet : 1* que la dacryocystite avait quelquefois une origine syphilitique ^ mais que Timpossibilité de voir ce qui se passe , et l'absence des documents anatomiques nous empêchaient de savoir au juste quelle était, dans ce cas^ la lésion initiale; T que malgré cette origine, la maladie ne guérissait pas souvent par le traitement spécifique. II est probable que les choses se passent ici comme pour le^ rétrécissement du rectum. La phlegmasie est amenée dans le sac par une manifestation syphilitique développée sur la muqueuse ou partie du squelette, et transmise à cette dernière. Une fois produite^ cette phlegmasie persiste, alors même que la manifestation a disparu.

1. La dacryocystite syphilitique a 6të très-bien indiquée par M. G. Llgneau {Archives gén. de médecine^ 5« série, 1857, t. IX, p. 536).

TDMEUR ET HSTOLE LACRYMALES. 91

L'observation de cette femme a été instructive sous un autre rapport, c'est que, pendant le traitement mixte (iodure de potassium et mercure) que je lui ai administré^ nous avons vu paraître une tuméfaction dure et manifestement osseuse, au niveau du sac iacrymal gauche^ celui qui avait la dacryocystite suppurante^ sans tumeur ni fistule lacrymale. Cette tuméfaction qui ne peut être produite par autre chose qu'une e&ostose soit de l'unguis^ soit de la gouttière lacrymale du maxillaire supérieur^ a fini probablement par remplir toute la cavité du sac et la supprimer. Car celleci a cessé de donner du pus; depuis plus de deux mois la pression n'en fait pas refluer la moindre goutte par les points lacrymaux, la conjonctive palpébrale n'est plus injectée^ et la malade ne conserve qu'un épiphora modéré lié à la sécrétion physiologique des larmes.

11 y a donc eu ici une guérison spontanée du catarrhe du sac, et cette guérison paraît avoir été amenée par Teffacement de sa cavité, que Texostose est venue remplacer. M. Tavignot a bien signalé ce mode de terminaison et cette influence favorable des exostoses syphilitiques, dans les cas où elles n'arrivent pas elles-mêmes à suppuration^ avec ulcération de la peau^

Mais je tiens surtout à vous rappeler les observations que nous avons faites relativement à la fistule du côté droit. Elle a résisté absolument au traitement mixte^ et aucune tumeur osseuse n'a paru à son niveau. Vous vous rappelez que l'orifice anormal du grand angle de l'œil laissait sortir du muco-pus mélangé de larmes; c'était donc un cas de fistule avec catarrhe. L'injection poussée par le point lacrymal inférieur ne revenait pas du tout par la fosse nasale; c'était donc une fistule avec catarrhe et oblitération du sac.

1. Tavignot, Sur les exostoses vénériennes du sac lacrymal (Joumcd des connaissances médico -chirurgicales, janvier 18^8).

Les indications à remplir, dès lors, étaient les mêmes qae pour la tumeur lacrymale dont je vous ai précédemment parlé, et je les ai remplies au moyen de la cautérisation répétée avec le beurre d'antimoine, de Tattouchement ultérieur avec Tazotate d'argent, et des petits pansements avec la queue de cerf-volant. Quatre cautérisations ont été faites avec le beurre d'antimoine. Après la quatrième, Touverture extérieure s'est fermée. Voilà plus de quinze jours que cette guérison apparente a eu lieu, et la cicatrice est très-solide. L'injection par le point lacrymal inférieur revient par le supérieur, mais ne revient plus du tout par un orifice anormal^ et la pression exercée sur le grand angle de l'œil ne fait rien sortir par les points lacrymaux. La conjonctive palpébrale n'est presque plus injectée. La malade a seulement un peu de larmoiement, lorsqu'elle va au grand air, par un temps frais.

(Cette femme est venue nous revoir deux fois, six mois et neuf mois après sa sortie de l'hôpital, et nous avons pu constater que la guérison s'était parfaitement maintenue.)

IV. Fistule lacrymale, sans catarrhe du sac. — Messieurs, la malade qui est couchée au n® 1 1 de la salle Sainte -Catherine, et qui va nous quitter prochainement, était entrée une première fois le 13 avril 1868 pour une fistule lacrymale différant de celles que je vous avais montrées jusqu'ici, par cette circonstance que rorifice anormal ne laissait échapper absolument que des larmes. Non-seulement il ne sortait pas de pus spontanément, mais encore la pression et l'injection n'en faisaient pas sortir davantage.

La malade avait eu, il y a trois ans, une ophthalmie, à la suite de laquelle elle avait conservé un larmoiement. Quelque temps après, elle vit survenir un gonflement au grand angle de Tœil droit. La pressioii sur ce gonflement faisait sortir du muco-pus par les points lacrymaux. Une ouverture spontanée se fit au bout de deux mois, et la malade nous

TDMEUB ET FISTULE LACRYMALES. 93

à dît positivement qu'il s'était échappé beaucoup de pus le premier jour, et qu'ensuite la petite plaie avait suppuré assez longtemps. Mais peu à peu l'orifice s'est rétréci, a laissé sortir de moins en moins de pus, et a lini par ne donner plus écoulement qu'à un liquide limpide. Les paupières étant habituellement enflammées chez elle, et la conjonctive palpébrale étant très -injectée, elle avait habituellement une sécrétion très-abondante de larmes, ce qui l'obligeait à s'essuyer à chaque instant.

Lorsqu'elle est arrivée ici, je vous ai fait constater trois choses : 1' l'élroitéBse extrême de la tistule, que nous avions beaucoup de peine à voir; 2° l'écoulement incessant d'un liquide limpide parce pertuis, sans aucun mélange de mucus ni de pus; 3° enlln l'impossibilité de faire passer de 'eau dans la fosse nasale, en injectant, soit par la fistule, soit par les points lacrymaux.

Noue avions donc affaire ici à une fîetule lacrymale bien franche, sans écoulement de pus. Il est certain, d'après le» renseignements donnés par la malade, que le catarrhe du sac a existé au début; mais ce catarrhe, chose insolite, s'était supprimé spontanément, et l'ouverture avait été entretenue par l'écoulement incessant et abondant des larmes, dont le passage vers la fosse nasale était absolument empêché. Ce fait nous permettrait d'établir deux variétés de Qstules lacrymales : l'une franche, sans écoulement de pus et sans catarrhe du sac ; l'autre complexe, avec catarrhe, et issue du pus par la fistule. La première est la moins fréquente; cependant j'ai eu l'occasion de vous en montrer cette année même un autre exemple, sur une femme de 34 ans, qui est restée ici depuis le 1" mai 1KG8 jusqu'au 12juin, et chez laquelle la fistule était également presque imperceptible, et ne laissait passer qu'un liquide limpide. Vous n'avez sans doute pas oublié que j'avais espéré, chez cette malade, réussir par le procédé de Bowman. Il me semblait que, du mo-

ment où nous n'avions pas de sécrétion purulente du sac, il devait suffire de rétablir, ne fût-ce que momentanément, le cours naturel des larmes, pour empêcher celles-ci de sortir par l'orifice anormal, et permettre Pocclusion de cet orifice. J'avais donc fait au préalable une petite incision sur la fistule, afin d'aviver son contour et de le rendre plus apte à la cicatrisation; puis j'avais divisé le canal lacrymal supérieur, et j'avais conduit tous les deux jours d'abord, ensuite tous les jours une des sondes, le n^ 3 et le n® 2 de Bowman, que je laissais 15 à 20 minutes en place. Au bout de 38 jours, la fistule persistait et la malade, s'ennuyant de ce traitement qu'elle trouvait trop douloureux, a voulu s'en aller non guérie. Je ne l'ai pas revue depuis ce moment. Quant à celle du n* ii, j'avais songé à employer aussi pour elle le procédé de Bowman. Mais elle ne pouvait pas donner beaucoup de temps à son traitement; elle était en même temps d'une sensibilité qui eût rendu le cathétérisme encore plus pénible qu'il ne l'est habituellement. C'est pourquoi je résolus de la traiter aussi par la cautérisation du sac avec le chlorure d'antimoine. Seulement je n'avais plus ici à me préoccuper de modifier la structure de la muqueuse, puisqu'il n'y avait pas de catarrhe, et que sans doute la modification s'était faite spontanément. Mon intention était surtout de produire une escarre au niveau de l'embouchure des canaux lacrymaux , en vue d'en obtenir l'oblitération. Pour faire ma cautérisation plus sûrement, j'avais mis un jour d'intervalle entre l'incision du sac et l'introduction du caustique. La première avait été pratiquée le 14 avril, la seconde le 1 5, et pendant cette dernière j'avais dirigé mon pinceau vers la partie interne et antérieure du sac, c'està-dire vers l'abouchement commun des canaux lacrymaux. Mais le succès ne couronna pas cette première tentativOi et la malade sortit non guérie. Elle nous est revenue le 4 juin, et j'ai fait une deuxième cautérisation le 5. Cette fois j'eus

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES

une escarre beaucoup plus prononcée que la première. Quand elle fut tombée, je portai à diverses reprises le crayon d'azotate d'argent dans l'intérieur du sac. Aujourd'hui 4 juillet^ la fistule est bien fermée. J'ai fait une injection par le point lacrymal inférieur^ elle est revenue par ce point luimême. J'en ai fait une autre par le point lacrymal supérieur , elle est revenue aussi par le chemin qu'elle avait suivi pour entrer. Je conclus de cette exploration que le résultat cherché a été obtenu, c'est à-dire que les canaux lacrymaux ne communiquent plus avec le sac. Les larmes ont donc cessé d'arriver dans ce dernier; c'est ce qui a permis à la fistule de guérir.