JoBger, loc. dt

k. Graefe, Clinique ophthalmologique. Paris, 1867.

138 MALAT)TE<% PALPÉBRALES ET OCULATRBS.

rextraction, et que bI la statistique de de Graefe comprenait des chiffres plus nombreux ^ ce serait à sa méthode qu'il faudrait sans hésitation donner la préférence.

Mais je suis oblip;é do vous déclarer, messieurs, que It plupart de ces statistiques sont exagérées, et ne nous donnent pas une idée vraie des résultats que peut donner ropération de la cataracte. Cela tient à diverses causes : d'abord à la fréquence des cas dans lesquels les malades ne sont pas observés assez lonirtemps. Beaucoup d*entre eux, ceux des hôpitaux en particulier^ et dans la ville, ceux qui sont venus de loin pour se faire opérer, nous quittent avant que tout soit fini. On note leur état au moment où ils 8*en Yont; si l'impression est favorable, on les considère comme guéris; or il arrive souvent que Tiritis et la rétino-choroldite con* sécutive persistent longtemps^ et finissent par amener plus tard un insuccès, là où Ton avait eu lieu d*espérer un succès. Ensuite, rien n'est difficile à préciser comme les demisuccès, ou ce qu'on appelle aussi les succès incomplets. Pour les uns cela veut dire tout simplement que l'œil n'a pas été perdu par la suppuration, mais ne signifie pas que la vision a été retrouvée d'une manière tant soit peu satisfaisante. Pour les autres cela veut dire que la Yue a été recouvrée; m^is est-ce seulement au degré nécessaire pour se conduire^ pour distinguer les gros objets, ou bien est-ce à un degré un peu plus favorable? On ne s'explique pas à cet égard. Enfin, certaines statistiques, comme celles de de Grœfe et de M. Galezowski portent sur des faits trop peu nombreux. Or, une méthode ne peut Otre démontrée supérieure que parle grand nombre de succès qu*elle a prodoits.

Et je présume que si bon nombre d'auteurs, ceux en particulier qui ont publié les grands et sérieux ouvrages dont j'ai parlé plus haut, n'ont pas publié leurs propres résultats^ cela tient à ce que, ou bien, comme moi, ils n'avaient pas assez exactement relevé tous leurs faits^ ou à ce que^ après

les (iTOÎr relcTés, ils ont trouvé dea proportions peu favorables de succès, et ont reculé devant une publicité qui aurait pu les mettre au-desaous dea auteurs de statisticpies avantage usea.

Pour moi, en tenant compte de ces objections et dea résultats que j'ai conatatêa, je suis persuadé que, quel que Boît le mode opératoire, on ne peut pas arriver, surtout chez les Ëujets délicats, très-afTaiblia, comme sont beaucoup de cetix que noua opérons dans lea hôpitaux, aux proportions de 88, 90, 95 0/0 de auccès que voua trouvez dana quelques-unes dea atatiîtiques ci-dessus. En définitive, il s'agit toujours, quand on fait une opération de cataracte, d'un traumatisme de l'oeil chez un vieillard. Or, ce traumatisme est inévitablement suivi d'une phlegmaaie qui compromet le succès dans des proportions plus grandes que ne l'indiquent les dernières publications dont je viens de parler.

Je n'en veux pas d'autre preuve que les changements incessants dont nous sommes témoins depuis une trentaine d'années. Pourquoi a-t-on abandonné l'abaissement, en exagérant un peu ses insuccès? C'est parce que trop souvent le résultat était compromis par l'irido-choroïdite chronique, et aussi, parce que, comme je l'ai montré dans mon travail de 1846, il est, sur beaucoup de maladi's, impossible d'exécuter méthodiquement l'opération. Pourquoi ensuite, après avoir adopté l'extraction de Daviel par kératotomie inférieure, a-t-on, pendant un certain temps, accordé la préférence à la kératotomie supérieure? C'est parce qu'on avait été impressionné défavorablement par lea cas trop fréquents de suppuration oculaire consécutive, et qu'on n'arrivait pas à la proportion de succès indiqués par Daviel, et pourquoi la kératotomie supérieure à lambeau a-t-elle été elle-même laissée de côté pour l'extraction linéaire avec iridectomie? C'est encore parce qu'on voirait toujours trop souvent la suppuration et les c;itaracte8 secondaires, et qu'on

\kO MAr APIES PALPÉRRALKS ET OCULAIRES.

espérait, en faisiint une plus petite incision à la cornéei et en excisant Tiris, diminuer les chances de cette sappuration. Soyez, sûrs que si chacun de ces procédés avait donné les 85 à 00 0/0 de succès indiques par les statistiques, on n*aarait pas eu besoin de changer si souvent.

Et aujourd'hui encore que voyons-nous se produire? Depuis 18G(> l'opération de de Grœfe a joui, dans tous les pays, (Func grande faveur. On a cru que les résultats annonoéi par ce chirurgien allaient se produire constamment, et«pendant voila que la réaction se produit. M. Fano^ nous apprend que >l. Warlomont(de Bruxelles) après 8*ètre montré partisan du procédé linéaire avec iridectomie% est venu communiquer avec éloges, une nouvelle opération d'eitraction sans iridectomie, par M. Lebrun, opération ne différant dos anciennes extractions que par la section du lambeau sur le quart supérieur de la cornée. J'apprends de plus que M. Liebreidi, autre partisan de l'opération de de Grœfe, recommande aujourd'hui Textraction à travers un petit lambeau inférieur cornéo-sclérotical sans iridectomie, et que M. Bowman, de Londres, revient aussi à la kératotomie sans iridectomie. Vous le voyez, peu à peu un retour a lieu vers Topéralion française primitive de Davîel, avec une plaie cornéalc un peu plus petite, et la raison c'est que les résultats du procédé de de Grrefe n'ont pas été de ceux que ce dernier avait si pompeusement annoncés. Encore quelques années, et peut-être verrez-vons reparaître rabaissement un peu trop généralement abandonné en ce moment.

Je vous rappelle, Messieurs, que pour ce choix à faire dans le traitement de la cataracte^ je me suis laissé entraîner par les courants qui s'étaMissaient. Vous en comprenez les motifs. Je n'ai jamais été parfaitement satisfait de ce que je

1. Fano, Lettre k M. le professeur J. Gloquet, France médic,^ 28 sept. 1878.

2. VVarlomont, article Catai^acte du Dictionnaire encyclopédique de$ sciences mèdicuks, Paris, 1872.

faisais et voyais faire autour de moi^ et tout en conservant des doutes, à cause des difficultés inhérentes à la maladie, sur Texcellence attribuée aux méthodes nouvelles, je considérais comme un devoir d'adopter les modiGcations qu'on annonçait comme devant être plus favorables à mes opérés.

Je n'ai abandonné d'une manière absolue aucune des opérations antérieures. Vous m'avez vu faire dernièrement, et avec succès^ l'abaissement sur une femme âgée qui, d'une part^ me paraissait trop indocile pour la soumettre au traitement consécutif de l'extraction^ et qui^ d'autre part^ avait les yeux trop enfoncés dans les orbites pour que celle-ci pût être faite avec sécurité et facilité. Je pratique quelquefois la kératotomie inférieure sans iridectomie. Mais, pour le moment, je donne la préférence, dans les hôpitaux^ à l'extraction avec iridectomie suivant le procédé de de Grœfe. Voici pourquoi : il est incontestable que^ dans les hôpitaux plus que dans la pratique particulière où nous n'avons pas affaire à des agglomérations de malades et où l'hygiène et la constitution des sujets sont meilleures^ la suppuration consécutive est toujours à craindre après l'extraction, qui me parait néanmoins la méthode la plus avantageuse. Or^ quoique sur sept yeux opérés j'aie eu encore une fois la suppuration^ il me paraît, d'après ce que j'ai entendu dire à plusieurs de mes collègues^ que l'opération de de Graefe y expose moins que les autres. Je l'attribue^ d'une part, à l'étroitesse un peu plus grande de la plaie cornéale^ et^ d'autre part, à l'excision de l'iris^ qui^ comme l'ont démontré les iridectomies faites pour le glaucome^ semble diminuer les chances de suppuration. J'ajoute qu'en supprimant une partie de l'iris^ nous supprimons une partie de l'organe ou de la surface qui^ après le traumatisme, devient le siège de l'inflammation plastique ou exsudative^ et nous donne les cataractes secondaires. Ces cataractes sont toujours possibles^ ne l'eu-

bliez pas; mais l'excision de Tiria en diminue les chancei et les conditions.

Bref, sans y mettre aucun enthouiiaame, et sans m'engager à adopter irrévocablement cette opération, c'est celle que j'ai choisie pour le cas présent, et vous allez me la Yoir exécuter de la manière suivante.

La malade sera couchée sur un lit de sangle en face d'une fenêtre bien éclairée. Tous les insUrumenU nécessaires, sa* voir : Técarteur palpébral, la pince fixatrice de l'œil, le couteau linéaire de de Gru^fe, la pince à griffe et lea ciseaux pour riridectomie,lekystitumeetlesdeuxcureltea^ Tune en écaille, Tautre plus étroite en argent, seront disposés sur un plateau. J'aurai également sous la main plusieura petites éponges neuves^ très-propres, assujetties à Textrémité d'une pince à coulant, enfm, pour le pansement, un gâteau de charpie entre deux linges fins d'une propreté irréprocbable, et une bande.

Je n'opérerai que Tosil droit. L'ceii gauche sera caché par un bandeau en toile. La malade ne sera pas endormie, parce que je craindrais les mouvements et les contractiona diésor* données qui pourraient avoir lieu dans un sommeil imparfait ou pendant le réveil. La pupille aura d*ailleura été préalablement dilatée avec latropine instillée une heure avant l'opération.

Dans un premier temps ^ je placerai Técarteur palpébral, je saisirai la conjonctive oculaire au côté interne da rceil a?ec la pince fixatrice, que je tiendrai moi-même pour l'exécution des deux premiers temps, et que je confierdi ensuite à UD aide placé au côté gauche du lit, en lui recommandant da la maintenir sans tirer^ et tout simplement pour empêcher l'œil d'être entratné en dehors ou en haut par les contractions musculaires.

Pour le second temps, incision linéaire sclérolico^arniaU, je me placerai derrière la tête de la malade, c'est-à«*dir6 au

cheret du lit de sangle. Prenant alors le couteau laocéolaire étroit, je le ferai pénétrer à travers la cornée, à un millimètre et demi environ de ea jonclion avec la sclérotique, j'en amènerai la pointe de haut en bas dans la chambre antérieure, jusqu'à ce qu'elle y ait pénétré de sept à huit millïroètres, puis je la relèverai pour l'amener au niveau du point où doit être faite la contre-ponction, c'esl-à-dire à 10 ou 12 millimètres du point d'entrée, de faijon à ce que la plaie soit à peu près transversale et ait la longueur que je viens d'indiquer. Je pousserai ma lame en dedans pour lui faire traverser la (;ornée toujours à un millimètre de sa Jonction avec la sclérotique. Continuant alors à faire cheminer doucement de dehors en dedans la lame dont le tranchant sera dirigé en haut et un peu en arrière, et lui faisant exécuter UD ou deux mouvements de scie, je terminerai ma section qui, commencée sur la cornée, finira sur la sclérotique et comprendra un peut lambeau de conjonctive. J'aurai ainsi une seclion sclérotico-cornéale, dont les deux lèvres, représentant chacune un biseau oblique en sens inverse, «'appliqueront aisément l'une à l'autre après l'opération, et seront ainsi dans des conditions très- favorables à la réunion immédiate. Je ferai ce premier temps avec toutes les précautions nécessaires pour que mon couteau reste dans les lames les plus eitérieures de la sclérotique, et n'entame pas sa couche la plus profonde, ce qui me donnerait une blessure de la membrane hyaloYde et m'exposerait à une sortie prématurée du corps vitré.

Cela fait, je nettoyerai, avec l'une des petites éponges, le ^ sang qui s'écoulera de la plaie Bcléro-conjonctivale et J'attendrai, pour aller plus loin^ que son écoulement boU nul ou à peu près insignifiant.

Je passerai alors au troisihne temps, qui consiste dans l'excision de l'iris Pour cela, abaissant avec une pince à i la lèrre antérieure ou kératique de mon incision, je

KTJfle la lèrre antériei

saisirai ayec une autre pince à griffes Tins de sa grande à sa petite circonférence, et au voisinage de l'angle temporal de la plaie ; je l'attirerai légèrement en avant, et quand elle aura dépassé les limites de la plaie, je la couperai avec les ciseaux^ en deux ou trois petits coups, en attirant doucement le lambeau irien de Tangle temporal vers l'angle nasal de la plaie cornéo'scléroticale. Cette excision doit être faite de manière à ne pas laisser de prolapsus irien dans les angles de cette plaie.

Pour le quatrihme temps^ incision de la capsule^ je porterai le kystitôme coudé de (jrœfe, à pointe très-acérée^ dans la chambre antérieure, en ayant soin de ne pas le faire pénétrer dans le sac capsulaire et à rester au devant de lui ; j'amènerai le crochet aussi bas que possible sur le devant de la capsule, et j'ouvrirai celle-ci par deux traits dirigés de bas en haut, Tun vers l'angle temporal, l'autre vers l'angle nasal de la plaie.

Viendra alors le cinquiime temps, qui aura pour objet de faire sortir le cristallin. 11 est assez difficile, parce que les pressions nécessaires pour l'exécuter amènent aisément à la grande fente irienne et cornéo-scléoroticale le corps vitré, et qu'on a souvent de la peine à diriger vers elle le cristallin plutôt que ce corps vitré. 11 faudra y mettre du temps et de la patience encore plus que pour Texécution des antres parties de l'opération. Reprenant la pince fixatrice pour tendre convenablement la partie antérieure de l'œil et avec elle la cornée, j'exercerai d'abord quelques pressions avec le dos de la curette en écaille sur le tiers inférieur de la cornée, et si je vois venir le cristallin, je continuerai ma pression en faisant monter progressivement ma curette. Si je ne le vois pas monter, je laisserai reposer la malade, et je recommencerai en faisant quelques pressions à droite et à gauche avec la curette, avant de la ramener au niveau de la partie inférieure de la cornée. Si, après deux ou trois

tantatives, je voyais que le cristallin ne se présente pas, j'en conclurais que la capsule n'a peut-être pas élé bien ouverte, et j'introduirais à nouveau le kystitôme. Si, pendant les manœuvres, je voyais sortir de l'humeur vitrée, j'introduirais hardiment la curette derrière le cristalliu jusqu'à sa partie inférieure, et je l'amènerais au dehors. Cette sortie du corps vitré est un des incidents ordinaires de l'opération; heureusement, des faits nombreux ont démontré, depuis que l'on pratique l'extraction linéaire, qu'elle est sans grand inconvénient lorsqu'elle n'est pas trop considérable, que l'humeur vitrée se reproduit assez vite, et que, malgré cet incident, lavisiot; peut se rétablir.

Le cristallin une fois sorti, je n'aurai plus qu'à examiner si quelque portion des couches corticales n'est pas restée dans le champ pupillaîre. Si j'en vois, je passerai à un sixième temps, consistant dans l'introduction de la curette pour retirer ces débris.

La pince fixatrice et le bléphareirgon seront dès lors retirés, et la malade sera pansée avec tes petits tampons de charpie, qu'on remplacerait, au besoin, par quelques linges maintenus avec une bande circulaire qui passera sur les deux yeux, et qui devra exercer une certaine compression pour favoriser l'agglutination des bords de la plaie. Le traitement ultérieur consistera en quelques narcotiques ou réactifs sur la peau et sur le tube digestif, si l'inflammation devient trop intense, des sangsues à la lenipe ou derrière les oreilles. Je renouTellerai lu bande au bout de 24 ou 48 heures, suivant qu'elle sera plus ou moins humectée, et que la malade sera plus ou moins gênée par la compression , mais je ne me bâterai pas de faire ouvrir l'œil pour constater son état. J'apprécierai suffisamment l'intensité de la phlegmasie par l'énoncé des souffrances, par le degré dfi gonflement de la paupière supérieure, et par la sensation qu'éveillera la malade en pressant elle-mâme, avec sa

■■ GoMtUM. CUn. chir. H. 10

main, le globe de l'œil par rintermédiaire des paupières. Si la douleur spontanée eit modérée^ si la paupière supérieure n'est pas ou est très-peu gonflée , si la pression n*é- Yeille pas de souffrance, ce seront des preuves que la phlegmasie n'est pas vive, et je m'exposerais en faisant pénétrer trop tôt la lumière dans l'œil, à lui donner une plus grande intensité.

2^ Reste à examiner la seconde question^ celle de savoir s'il convient d'opérer les deux yeux dans la mdme séance. Je n*ai pas à cet égard d'opinion exclusive^ et Je m*en rapporte volontiers au désir des malades. Celle-ci m'ayant exprimé formellement l'intention d'être opérée d'un seul c6té^ je m'y conformerai. Si elle avait demandé à l'être des deux côtés, je m'y serais sans doute conformé de même, ear je ne crois pas qu'au point de vue des résultats définitifs, il y ait rien de particulier à craindre ou à espérer de l'une ou de l'autre de ces manières de faire.