CINQUANTE-SEPTIÈME LEÇON

Hypermétropie et asthénopie. — Simulation de cécité uiilaténde.

I. Asthénopie ou fatigue des yeux, produite par une hypermétropie. — Celle-ci est un vice de réfraction originel. — En quoi elle diffère de la presbytie. ^ Quelques mots sur les autres yariétéa d'asthénopie. ~ Traitement par le repos et ensuite les verres convexes. — II. Contusion de l'œil. *— Simulation de cécité unilatérale consécutive. — Diagnostic de cette simulation au moyen des verres prismatiques.

Messieurs,

I. Hypermétropie et asthénopie. — Un homme de 28 ans, tailleur, couché au numéro 13 de la salle Sainte-Vierge, nous est entré pour un trouble de la yision sur lequel il nous a donné les explications suivantes.

Pendant de longues années, il ne s*estpas trop aperçu que sa Tue était gênée. Il avait seulement remarqué qu'il voyait très -aisément de loin, mais qu'il avait un peu de fatigue pour voir de près. Il a pu cependant apprendre à lire^ et n'a pas été obligé de se faire soigner jusqu*à l'âge de 23 ans. Il avait commencé la profession de tailleur, et il l'exerçait depuis plusieurs années sans difficultés. Mais à partir de ce moment, 23 ans, il s'est aperçu que, quand il avait travaillé plusieurs heures, ses yeux se fatiguaient, qu'il était obligé de s'arrêter une demi-heure environ, puis, que le soir, à la lumière artificielle il lui était souvent impossible de continuer la couture, parce que sa vue était trop brouillée. A trois reprises différentes, depuis cinq années, il a été obligé d'entrer à Thôpital. Il y restait dix à quinze jours, au bout desquels il retrouv.iit la possibilité de travailler, mais toujours à la condition de s'arrêter plusieurs fois par jour, parce que ses yeux étaient fatigués par la continuité du

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travail. Depuis quelque temps cette incommodité est devenue plus grande que jamais ; il ne peut pas s'occuper plus d'une luure de suite, il ne peut rien faire à la lumière artificielle, et sa vue est tellement aiTaiblie qu'il craint de la perdre et demande à être débarrassé de cette faiblesse ou susceptibilité visuelle.

Je Tai examiné d*abord à la lumière naturelle; j*ai bien trouvé un peu d'hyperémie des conjonctives palpébrales. Mais les bords ciliaires sont sains. La conjonctive oculaire n'est pas injectée. La cornée^ la chambre antérieure et l'iris ne présentent aucune lésion appréciable. La pupille est parfaitement mobile et sans aucune opacité.

Je l'ai examiné ensuite avec une bougie et une loupe^ par l'éclairage oblique^ je n'ai trouvé non plus aucune lésion.

Je l'ai examine enfin avec Tophlbalmoscope. J'ai trouvé des papilles nettes^ suffisamment colorées et non injectées. Autour d'elles le fond de Tœil présente la coloration rouge normale. Peut-être cette coloration est-elle un peu exagérée et de nature u faire admettre également un certain degré d'iiyperéniie choroïdo-rétinienne. En un mot les explorations ne nous donnent pas l'explication des troubles fonctionnels accusés par le malade.

Faut-il donc croire chez lui à une lésion inappréciable de la rétine, à une névrite optique, ou à quelque maladie cérébrale? Je ne le pcDse pas^ car si l'une ou l'au^.re de ces lésions existaient, le trouble visuel ne serait poin^ passager^ comme il l'a été jusqu'à présent. La vue resterait constamment faible au nitMue degré. Or n'oubliez pas que, quand se? yeux sont reposés^ le malade voit assez bien. C'est seulement lorsqu'il a fixé pendant un certain temps^ que le tronble reparaît. Je l'ai prié de m'indiquer les numéros des lits placés autour de lui, et à une certaine distance. I les a vus très-aisément. Je lui ai présenté un livre dont les caractères correspondaient au numéro 9 de l'échelle de Jœgcr;

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il l'a lu d'abord avec facilité. Sealement vous avez vu qu'il éloignait beaucoup, à environ 50 centimètres, le livre de ses yeux, qu'il ne pouvait pas continuer sa lecture, lorsque je lui faisais mettre le livre à 20 ou 25 centimètres, qu'en lui laissant choisir sa distance, il lisait aisément une dizaine de lignes, qu'à partir de ce moment la vue se fatiguait, se brouillait et qu'il unissait par ne plus distinguer ni pouvoir continuer sa lecture. Or ce n'est pas ainsi que les clioses se passent lorsque les afTaiblissements de la vue résultent de lésions dans les parties nerveuses dont je parlais tout à l'heure. Ces affaiblissements sont alors continus et nos pas alternatifs, comme ils le sont ici.

J'ai d'ailleurs fait une dernière exploration qui a été tout à fait probante. J'ai donné au malade des lunettes à verres convexes du numéro 25, cl il a pu lire alors beaucoup plus longtemps sans fatigue, et en plaçant son livre à 35 centimètres.

Nous avons donc afTaire ici tout simplement à une insufûsance de réfraction, et à une fatigue résultant d'un effort considérable d'accommodation pour remédier à cette insuffisance. L'insufQsance s'appelle hypermétropie. La fatigue nommée d'abord disposition à la faliçfiie des yeuJ! par Bonne! de Lyon, kopiopie par Pélrequin, s'appelle aujourd'hui aslhénopie. ExpliquoQS-Qous sur ces deux choses.

Vous savez que, dans l'état normal, l'œil humain est confiirmé de telle façon que la puissance réfringente de ses milieux fait converger sans aucun travail de l'œil, sur la rétine, les rayons lumineui parallèles venus de l'inllni, et que, pour la vision des objets rapprochés, l'œil s'accommode ou s'adapte, c'est-à-dire allonge un peu son diamètre antéropostérieur, pour que les sommets des cônes oculaires devenus plus longs par suite du rapprochement des objets puissent tomber encore sur la rétine. Dans ces conditions on dit que l'œil est emmétrope.

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Chez notre malade lea objets éloignés sont bien perças. Les objets très- rapprochés ne le sont plus, et ceux qui se trouvent à une distance moyenne le sont pendant nn certain temps, puis cessent de Tètre. Pourquoi cela ? C'est parce que le diamètre antéro-postérieur de l'œil est trop court, on bien que la cornée et le cristallin ne sont pas asses réfringents, et qu'en conséquence les cônes oculaires Tiennent tomber en arrière de la rétine. Pendant un certain temps, et sans en avoir conscience, le malade a pii corriger cette disposition vicieuse au moyen de Taccommodation, et l'hy* permétropie est restée latente; mais comme cette accommodation a nécessité de la part des agents qui la produisent (le muscle ciliaire et les muscles oculaires) une grande et fréquente activité, ces agents se sont fatigués, et ont fini par ne compenser que momentanément la conformation Vicieuse de Torgane. Leur fatigue s^est traduite par la douleur et la gène que Ton nomme asthénopie.

Cette maladie ressemble a la presbytie en ce sens qu'elle ne permet, comme elle, la vision qu'à des distances éloignées. Mais elle en diffère par cette circonstaoce que, dans la presbytie, il n'y a pas conformation vicieuse des milieui; il y a seulement affaiblissement, par les progrès de Tftge, des puissances actives de l'accommodation; dans l'hypermétropie au contraire, il y a conformation défectueuse de TcBil, et les agents de raccommodation ne sont insuffisants que parce que, à cause de cette conformation, ils ont à produire des effets plus grands qu'à Tétat normal, et arrivent plus ou moins tôt à Timpuissance qui résulte d'un travail trop con* sidérable. Dans la presbytie, par conséquent, il y a impossibilité de voir de près ; mais il n'y a pas, ou il n y a que rarement asthénopie, parce que les muscles oculaires sont inertes et ne se contractent pas au point d'amener Tirritation et la congestion qui caractérisent cette dernière. Dans Thypermétropie il y a encore impossibilité de voir de loin; mais

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l'asthéDopte s'y ajoute souvent à la longue, par suite de la congestion choroide'rélinieDiie et peut-être de la compression ou seulement de l'irritation des nerfs ciliaires qui est la conséquence des cootractiooa énergiques des muscles accommodateurs.

Cela ne veut pas dire que la disposition à la fatigue des yeux coïncide seulement avec l'hypermétropie. Vous la voyez aussi quelquefois dans la myopie, cet autre vice de la réfraction qui consiste dans une réfringence trop grande des milieux oculaires, et l'arrivée du sommet des cônes oculaires au devant de ta rétine; dans l'emmétropie, lorsque les sujets se livrent à des travaux qui les obligent à fixer, une partie de la journée, des objets trôs-fîns, comme cela a lieu pour les horlogers, les graveurs, les couturières, etc. Elle parait être aussi quelquefois l'effet d'une insuffisance d'action du muscle droit interne, comme l'a indiqué de Grœfe. Et enfin iJ est possible qu'elle soit chez certains sujets icdépendante de toute action musculaire de l'œil, et qu'elle consiste eu une sensibilité exagérée, sorie de névralgie de la rétine. Il y a en un mot des variétés d'aslbénopîe. J'ai voulu seulement voua faire savoir que, parmi ces variétés, l'une des plus fréquentes, celle à laquelle on remédie le plus souvent et i laquelle il faut toujours penser chez les jeunes sujets, est celle qui dépend, comme cela a lieu chez notre malade, d'efforts considérables et prolongés d'accommodation pour remédier à une hypermétropie.

Traitement. — De ce qui précède il résulte que nous avons deux indications à remplir : reposer les yeux et prévenir le retour de l'asthénopie. La première est tout naturellement satisfaite par le séjour du malade à l'hôpital. Il ne coud pas, ne lit pas. Déjà à trois reprises différGutes ce repos a suffi pour améliorer sa situation et lui permettre de repri^ndre ses occupations. Mais nous lui donnons, pour satisfaire à la

iDxième indication, le conseil de se servir, pour la vision

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des ebjetB rapprochés et notamment pour les travaux de son état^ de se servir^ dis-je, de liinettes à verres convexes da numéro 20 à 25. De cette façon il suppléera à rinsuf&sance de réfraction de ses yeux ; il ménagera ses muscles accommodateurs, et il est probable que son asthénopie ne reparaîtra plus. Je dis probable; car je vous signalais tout i rheurc une forme nerveuse ou névralgique de rasthénopie, c'est-à-dire une disposition de la rétine à devenir sensible lorsqu'elle fonctionne. Or il peut arriver, chez les sujets dont l'asthénopie est due, comme chez celui-ci, à l'hypermétropie, que la première^ après avoir été provoquée par des contractions musculaires trop énergiques, devienne une sorte d*habitude pour la rétine^ et se produise alors même que les contractions n'ont plus lieu ou sont devenues modérées.

Vous comprenez maintenant que je ne songe pas pour ce malade à la section sous-cutanée du muscle petit oblique qui a été conseillée par A. Bonnet*. Cet auteur avait parfisdtement vu que la fatigue des yeux était causée fréquemment par une contraction exagérée des muscles oculaires, et il en avait conclu que la section de l'un de ces muscles suffirait pour diminuer la pi ession trop forte exercée sur le globe de l'œil. Mais Bonnet ne connaissait pas l'hypermétropie, que nous a apprise rophthalmologie contemporaine. S'il l'avait connue, il eût probablement établi une distinction entre la fatigue oculaire qu'elle produit^ et celle qui survient sous l'influence d'autres causes, et il n'aurait pas fait la myotomie pour la première.

II. Contusion de l'œil gauche. Simulation de cécité. Diagnostic au moyen des verres prismatiques. — Messieurs, le malade que j'ai fait venir du dehors ce matin, vous a fourni l'occasion d'étudier un moyen de reconnaître la simulation de la cécité unioculaire. C'est un homme de 45 ans qui^ en