QUATRE-VINGT-SIXIÈME LEÇON

Tumeurs enkystées. — Hydatides.

I. Kyste bydatique suppuré de Pavant-bras. — Diagnostic dilBeile. — Fbmtion exploratrice. — Issue d'un liquide citrin et albamioenx, qui Ut croire à un kyste séreux. — Deuxième ponction sans issae de liquide. -> Inflammation suppurative. — Grande incision. — Sortie de membrotf hydatiques. — C'était donc un kyste hydatique insolite par son ooatesi séreux. — Morlpar infection puiulente. — II. Kyste hydatique support de la cuisse droite. — La tumeur fluctuante sous-aponévrotiqae est coastatée dans la convalescence d'une fièvre typhoïde.— BUe est prise pov un abcès chaud ordinaire. — L'incision donne issue à une gnûida qnia* tité d'bydatides. — Guérison. — III. Kyste hydatique sublingual, égiltment suppuré. — Le diagnostic n'est établi qu'après Tîncision. — IV. Kyste bydatique non suppuré de la cuisse. — Frénodssement hydat^ que. — Ponction simple. — Motifs à l'appui de ce mode de traitement.

Clinique du 10 mars 1870.

Messieurs,

I. Kyste hydatique suppuré de l' avant-brtis droit. — An numéro 1 8 est couché un garçon de 25 ans, qui nous présente une tumeur considérable siégeant à la partie antérieuro de Tavant^bras droit. Cette tumeur^ qui s'est développée depuis six à huit mois et sans souffrance, ne ptrstt pas sous -cutanée. Elle est située assez profondément, et bridée par les muscles superficiels de ravant-bras. Ce qui nous autorise à Tadmettre, c'est que, si Ton examine la région pendant que le malade contracte ses fléchisseurs, on sent moins distinctement la tumeur que lorsqu'on prend soin de fléchir la main sur Tavantrbras et celui-ci sur b bras, en recommandant au malade de ne rien contracter; si on palpe alors la tumeur^ on la trouve très-nettement fluctuante, ce qui porte à croire qu'elle est formée en grande partie^ sinon en totalité^ par du liquide.

Ce premier point étant déterminé, je n'avais à hésiter

qu'entre an kyste ou un abcès froid. Ce pouvait être un kyste hydatique, mais c'est en vain que j'ai recherché le frémissemeQt à la pression et à la percussion, phénomène qui n'est pas constant sans doute, mais dont l'absence, jointe à cette considération que les kystes hydaliques sont rares dans le jeune âge, pouvait éloigner l'idée qu'il s'agissait de cette affection. Était-ce un abcès froid symptomatique d'une lésion du squelette? Le malade n'a jamais eu dans cette région les douleurs qui indiquent une maladie des os. Sa bonne conatitulion, l'absence conipIéLe d'antécédents scrofuleux, nous empêclieal également de croire à un abcès froid idiopathique. Je me suis demandé si ce n'était pas une de ces collecliofls séreuses consécutives à un épanchement de sang qui ont éié décrites par Velpeau sous le nom de /limeurs Mmatiques, mais le sujet n'a jamais reçu en cet endroit le moindre coup qui puii^se expliquer la présence d'une tumeur de cette nature. Est-ce un kyste séreux simple'!' La chose est très-prubable, cependant il ne m'était pas possible de me prononcer avant d'avoir vu le liquide, et la ponction seule me paraissait capable de trancher la question. Vous le voyez, nous nous trouvons en présence d'un de ces cas dans lesquels, un diagnostic précis étant tout d'abord impossible, nous employons volontiers le mot de tumeur; el comme la tumeur présente une Quctuatîoa non douteuse, j'ai dit qu'il s'agissait d'une tumeur liquide , probablement enkystée.

Pour déterminer la nature du kyste, j'ai fait une ponction exploratrice, et vous avez vu s'écouler nn jet de liquide citrin, qui, traité par l'acide nitrique et la chaleur, s'est coagulé. J'en ai conclu que ce liquide était albumîoeux, et que, par conséquent, il s'agissait d'un kyste séreux. Mais où et comment s'est développé ce kyste? Il n'y a pas à ce niveau de bourse synoviale qui ait pu en être le siège ; c'ett donc probablement dans le tissu cellulaire qu'il

560 TUMEURS ENKYSTÉES.

8*e8t produit^ et bedb cauBe appréciable. Il s'agirait là due caa tout à fait insolite; car les kystes sérrax des membre sont très-rares. Je n'en ai pa^ observé d'exemples à Tafantbras^ mais j'en ai vu deux sous-apoDévrotiqoes , cornant celui-ci, sur le membre inférieur, Tun à la cuisse, TautRi la jambe.

Ce kyste ne dispai*aitra pas de lui-même : il est trq) volumineux pour espérer la résorption du liquide, au mojei du vésicatoire et de la compression ; il faudra donc inte^^ nir. L'indication principale , c*est d'éviter la suppuration; car rinCiammation suppurative, dans une poche aussi éteadue et aussi profonde que celle-ci , ne serait pas sav danger.

A ce propos, j*ai à vous rappeler une règle générale qoe vous m'entendrez indiquer souvent à l'occasion du trahie ment des tumeurs enkystées, et dont j'ai eu l'occasioa de vous entretenir dernièrement à propos de l'hématocéle, laquellci tout en se développant dans une cavité naturelle, n'eu est pas moins une variété de kyste.

Cette règle est de chercher la guérison en provoquant une inflammation adhésive ou plastique, et^ dans les cas où la nature du kyste ne s'y prête pas, de même que dans ceux où la tentative faite a échoué une ou deux fois, de ne pas ouvrir largement la poche, avant que la suppuration l'ait envahie, ou qu'au moins elle ait été provoquée dans les couches tégument aires par l'application préalable d'un caustique. Ce n'est pas que l'inflammation suppurativë consécotive à une incision ne puisse conduire à la guérison; mais c'est qu'elle peut prendre de la gravité, et qu'on n*est pas maître de l'en empêcher. Ceci est vrai surtout pour les kystes profonds développés soit dans les interstices musculaires, soit dans les parenchymes placés au voisinage d'organes importants. L'inflammation suppurativë, si elle se développe avant la communication de la cavité avec lextérieur,

HYDATIDES. &61

est haliituelleinent moins grare que dans les cas où elle arrive après celte communication, et l'incision pratiquée alors pour donner issue au pus est plus rarement suivie des accidents seplicémi(|ue3 de la fièvre traumatique.

Guidé par celte pensée, je me propose d'fssayer la gué*' rÎBon de ce kyste au moyen de l'inQammalioD adbésive produite par une injection iodée au tiers. Je n'ouvrirai la poche que dans le cas possible, où l'inflammation provoquée aurait dépassé, malgré moi, les limites de l'adLésive et serait devenue suppuralive. Je ferai donc venir le malade à l'ampli i théâtre après-demain. Je ponctionnerai le kyste avec un Irois-quarta à hydrocèle, et si, comme j'ai tout Heu de le penser, le diagnostic se confirme et ei l'écoulement se Taïl bien, je pousserai avec une seringue le liquide iodé que je laisserai séjourner cioq minutes.

MissiElRs, nous avons fait dans la dernière séance la ponction du kygte de l'avant-bras dont je vous avais entretenu. Mais, quand la canule du trocarl eut été enfoncée, il sortit à peine quelques gouttes de liquide. J'enfonçai un Blylet pour désobstruer la canule, dans le cas où elle aurait été boucbée par quelque flocon de matière plastique, je changeai l'instrument de position, je le portai à droite et à gauche, je l'enfonçai un peu plus, mais rien n'y fît; je ne pus obtenir aucun liquide, et cependant je sentais bien que mon trocart se mouvait dans une grande cavité. Enfin, après quelques minutes de tentatives inutiles, je dus le retirer: c'est alors que je trouvai à l'extrémité de la canule un petit lambeau membcaneui flottant, qui en oblitérait ta cavité. Ce lambeau n'avait pa::* l'apparence fibrineuse. Il était griaîttre et homogène, stratifié comme sont les enveloppes bydatiques. J'avoue cependant que je ne m'ar-

GossiUH. Clin. Ctiir. n. 36

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rètai pas à Tidéed'uDe tumeur hydatique^ à cause de la couleur citrine et de la nature albumineuse du liquide.

Comme j'avais tourmenté un peu la tumeur, je n'ai pas Toulu faire immédiatement une deuxième ponctioo, et j'appliquai sur la piqûre une petite bandelette de toile collodionnéei me réservant de faire une nouvelle tentative d'évacuation quand l'irritation déterminée par eette ponction inutile aurait disparu. Le lendemain^ la tumeur était un peu chaude et douloureuse. Hier ces symptômes d'inflammation commençante avaient disparu, et j'espérais que la suppuration serait évitée. Mais ce matio, à la visite, j'ai trouvé le malade très-soufTrant; il avait eu des douleurs toute la nuit ; la tumeur était rouge et trèschaude. Ces symptômes me faisaient craindre la suppaïation ; en elTet je pratiquai une nouvelle ponction avec Vupirateur Dieulafoy, et j'obtins un pus très-fétide.

Le kyste avait donc suppuré, et très-rapidement^ après la deuxième ponction. En présence de cet état de choses, il d*j avait plus lieu de songer à l'injection iodée, il fallait ouvrir la pocbe^ et l'indication était d'autant plus pressante que l'abcès était fétide. J'ai donc endormi le malade avec le chloroforme^ et j'ai fait sur la partie antérieure de la tumeur une incision de cinq centimètres. J'ai traversé IV ponévrose et un interstice musculaire avant d'arriver dans le foyer, d'où vous avez vu s'échapper une notable quantité de pus. A mon grand étonnement, ce pus a entraîné avee lui beaucoup de pellicules blanchâtres analogues à celles qui avaient obturé la canule de mon trocart. Leur présence ne permet pas de douter qu'il s'agit d'un kyste hydatique suppuré. Mais les résultats de la première ponction aTaieot dû m'éloigner de ce diagnostic; car^ dans les kystes hydatiques non encore suppures^ la règle est que le liquide sort transparent et non pas citrin, et qu'il ne renferme pas d*albQmine. M. Davainé^ dans son remarquable traité des entoxoaireB

HYDATIDES. S

chez rhomme et chez les animaux, parte bien des transfornaations graisseuses ou autres que peuvent subir les hydatides après leur mort, il signale pour les kyslea du foie une coloration particulière due au mélange de la bile avec le li(|uide de la poche; mais, dans la région à laquelle noua avons afTaire ici, on ne peut Taire intervenir la bile pour expliquer la coloration citrine que nous avons observée. Non-seulement je n'ai pas conservé le souvenir d'avoir vu de cas analogue, mais je n"ai trouvé nulle part l'exempld d'un kyale bydalique à contenu citrin et albumineux.

Cliniquadu II msi 1870.

Messieurs, vous vous rappelez que le jeune homme atteint de kyste bydatique tout à fait insolite de l'avant-bras, avait été opéré le 15 mars. Je vous avais montré, ce jour-là, après les avoir tenues quelque temps dans l'eau, les pellicules grises, tranap>arenles, homogènes, friables, à couches stralifiées non vasculaires, tout à fait semblables â l'albumine coagulée. Je vous avais dit que ces pellicules ne pouvaient pas être considérées comme autre chose que comme l'enveloppe des écbinocoques renfermés dans les tumeurs hydatiques, telles que nous les observons sur l'homme vivant. Je doisajouler quel'eiamen microscopique d'un certain nombre de ces pellicules et du liquide purulent a été fait, mais qu'on n'a truuvé que des globules de pus, sans mélange des crochets caractéristiques des écfainocoques. Cela ne m'a pas empêché de maintenir mon dernier diagnostic de de tumeur bydatique, atlenduque, dans les cas où la suppuration eavahit les kystes de ce genre, les écbinocoques peuvent disparaître, leurs débris décomposés se mélanger avec le pus, et cesser d'être reconnaissabtes. Les pellicules membraneuses étaient tellement caractérisées que nous n'avons pu conaerfer aucun doute sur leur nature, et conséquem-

564 TUMEURS ENKYSTÉES.

ment sur la forme très-insolite de tumeur hjdatique à laquelle nous avons eu affaire.

Mais si ce cas a été remarquable par la difficulté do diagnostic^ il Test aussi par les suites malheureuses dont TOUS avez été témoins, et que je résumerai en peu de mots.

Les jours qui ont suivi l'opération, le malade a continué à avoir beaucoup de fièvre, et une suppuration fétide dans un foyer immense, où, malgré Tétendue de l'incisioD, la présence d'un tube à drainage en anse, et les lavages réitérés avec de Teau phéniquée^ le pus stagnait et croupissait toujours. Du 25 mars au 9 avril, la santé a été gravement compromise par un érysipèle de tout le membre supérieur, durant lequel le pouls a varié de 110 à 120, et la température s'est élevée le soir plusieurs fois à 40 degrés. Le malade a guéri de cet érysipèle; mais il a continué à èiit épuisé par une suppuration abondante et très-fétide. Le 17 avrils il a été pris d'un grand frisson qui a été le début d'une infection purulente des plus prononcées^ et celle-ei s'est terminée par la mort le 9 mai. Nous avons fait l'autopsie ce matin, et nous n'avons trouvé d'abcès métastatiques que dans le foie. Mais ils y étaient nombreux^el quelques-uns étaient très-volumineux.

Nous avons donc eu sur ce jeune homme l'exemple d'un kyste bydatique à liquide citrin et albumineux, qui a suppuré et est devenu le point de départ d'une infection purulente. Mais je ne veux pas en finir avec cette observation sans me demander devant vous si l'erreur inévitable de diagnostic^ dont je vous ai entretenus^ a pu contribuer à la terminaison funeste. Je crains qu'elle n'y ait contribué eu effet dans une certaine mesure, voici comment : d'abord ce malade^ pour cela même qu'il avait une affection rare^ a été beaucoup examiné. Sa tumeur a été palpée et pressée par un grand nombre de personnes. Or si^ après la première ponction^ j'avais trouvé un liquide transparent qui m'eût

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averti de la présence des bydatiiles, j'aurais immédiatement recommandé que tontes ces explorations lui lussent épargnées. Je sais, en elTet, que la suppuration aiguë des tumeurs de ce genre est souvent grave, et ijue les pressions réitérées peuvent contribuer à la faire naître. Ensuite si j'avais, dès le premier jour, reconnu la tumeur hydalique, je l'aurais vidée le plus complètement posf-ible et je n'aurais pas fait une seconde ponction à si courte échéance. Il se peut que ces deux opérations três-rapprocbées aient contribue, en même temps que les explorations réilérées, au développement de l'inflammation suppurative grave. J'aurais sans doute fait ce que je fais pour les kystes liydaliques du foie, et d'autres dont je vous parlerai à l'occasion, je me serais contenté du traitement palliatif par les ponctions successives, aussi éloignées les unes des autres que l'aurait permis la reproduction plus ou moins rapide du liquide. Peutêtre à la longue la tumeur terait-ellc passée à l'état graisseux, et le malade aurait-il pu vivre avec celle transformation, sans en être gêné. Puis, dans le cas où, sans avoir rien fait pour la provoquer, si ce n'estia ponction nécessitée par le volume excessif et trop gênant de la tumeur, dans le cas, dis-je, où la suppuration serait survenue, j'aurais ouvert largement comme je l'ai fait, mais peut-élro le malade se fùl-il trouvé alors dans de meilleures conditions pour supporter les suites de l'ouverture.

II, Ki/slfi hydalinne suppuré Je la cuisse droite. — Nous avons, Messieurs, depuis quelques jours au n' 1 de la Ealla Sainle-Vierpe un malade qui vous orfro un nouvel exemple de kyste bydatiquc suppuré, mais cbez lequel, celte fois, la suppuration s'est établie spontanément, sans aucune cause traumalique, et dans des conditioDS également insolites.

C'est encore un jeune bomme. Il a 20 ans, et avait été jusque-là d'une très-bonne santé, lursque, le '2^ avril 1872, il fut obligé de venir dans cet liôpilal pour une fièvre ty-

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pholde^ dont il fut traité par mon collègue M. Blachez. Il entrait en convalescence le 25 inai^ lorsqu'il s'aperçât d'un gonflement douloureux à la partie supérieure et interne de la cuisse droite. Les jours suivants, il vit ce gonflement ao(fmenter avec accroissement des douleurs, qu*il compare i des élancements. Cependant il ne perdit pas le sommeil et Tappétit, et n*eut pas la fièvre violente qui nous avait frappés chez le jeune homme observé par nous en 1 870, et qui eut une suppuration grave dans une tumeur hydatique de l'avant-bras droit.

Admis dans mon service le 3 juin, ce malade a été examiné pour la première fois le 4. J'ai trouvé dans la région indiquée une tumeur plus grosse que le poing, arrondie, tendue et résistante^ sans rougeur et presque sans chaleur à la peau, très-modérément douloureuse à la pression. J'ai de suite cherché la fluctuation ; je n^en ai pas trouvé de superficielle, c'est-à-dire qu'en plaçant l'index de Tune de mes mains sur la peau^ sans appuyer beaucoup, et pressant légèrement avec Tautre index, je n'ai pas senti d'impulsion communiquée au premier, comme cela aurait eu lieu si j'avais eu affaire à une collection liquide dans les couches sous-cutanées. J'ai cherché alors la fluctuation profonde ; pour cela j*ai placé trois doigts à la partie inférieure de la tumeur, j*ai appuyé de manière à refouler sensiblement les parties, et j'ai maintenu les doigts dans cette position. Pois avec trois doigts de l'autre main, j'ai exercé sur la partie supérieure de la tumeur une pression prolongée. J'ai alors très-nettement senti que mes premiers doigts, tenus immobiles, étaient refoulés. J*ai fait l'exploration en sens inverse, c'est-à-dire en tenant immobile la main qui se trouvait en haut, et pressant avec la main placée au bas de la tumeur, j'ai encore senti la fluctuation. L'examen a été répété de la même manière avec les mains placées^ l'une en avant l'autre en arrière et j*ai trouvé de niême la fluctuation. Celle-ci ne

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me paraissant pas douteuse, j'ai pensé de suite à une col* lection liquide profonde, intermusculaire^ et Je me suis demandé quelle pouvait être cette collection.

J'ai pensé d'abord à un épanchement de sang; mais ce ne pouvait être un épanchement spontané ; car la tumeur était plus volumineuse que ne le sont les foyers sanguins de cette espèce; de plus, le malade n'avait ni purpura^ ni ecchymoses, ni gonflement et saignement des gencives, et d'ailleurs^ bien que convalescent d'une fièvre typhoïde, il n'offrait pas l'épuisement et la cachexie de cette période du scorbut dans laquelle on voit quelquefois se former des épanchements de sang intermusculaires un peu considérables.

Je pensai dès lors à un abcès. Comme la tumeur se trouvait dans une région où nous voyons quelquefois proéminer les abcès symptomatiques de la carie vertébrale, qu*on nomme migrateurs ou par congestion, j'ai interrogé le malade pour savoir s'il n'avait pas depuis longtemps une douleur sur le trajet de la colonne vertébrale^ j'ai cherché s'il y avait saillie anormale d'une apophyse épineuse^ indiquant un commencement de gibbosité. J'ai placé une main tout entière sur la tumeur^ et j'ai fait tousser le patient pour voir si ma main recevait une impulsion par un liquide venant de la fosse iliaque ; j'ai cherché si la fluctuation pouvait être sentie de cette fosse iliaque à la cuisse, et réciproquement. Le résultat de toutes ces investigations a été négatif. D'ailleurs, quoique subaigus^ les phénomènes inflammatoires avaient été et se trouvaient encore trop prononcés pour un abcès migrateur, qui est, comme vous savez^ l'abcès froid par excellence.

Si c'était à un abcès que nous avions affaire^ c'était donc un abcès profond, consécutif à un phlegmon subaigu intermusculaire« Mais comme cette forme d'abcès, tout en se rencontrant quelquefois dans la convalescence des fièvres typhoïdes, est assez rare^ je songeai aux autres collections

568 TUMEURS BNKY8TÉBB.

liquides. L'idée d*un kyste séreux se présenta; je vous ai dit que j*en avais observé un très-curieux à l'hôpital Saint-Aotoine, en 1847, sur la jambe gauche d*une femme que j'ai traitée avec succès par 1 injection iodée. Mais un kyste pareil ne pouvait pas être récent. Or, interrogé à diverses Tepnws sur la question de savoir s*il n'avait pas sa tumeur longtemps avant sa fièvre typhoïde, ce malade a toujours rpondu qu'il ne s'était aperçu de rien avant l'époque indiquée plus haut, c'est à-dire avant le 35 mai dernier. Dans cette condition, je n'étais pas autorisé à m arrêter longtemps à ridée d*un kyste séreux.

J*ai pensé de même à un kyste hydatique. Je n'avais pas trouvé le frémissement bydatique, bien que je leusse cherché au moyen de la percussion faite sur le doigt médius, pendant que les quatre autres embrassaient la tumeur, et au moyen des pressions simples. Je ne ravais pas plm trouvé que sur le jeune homme au kyste de Tavant-bras. Il est vrai qu^il ne faut pas compter beaucoup sur ce signe pour établir le diagnostic d'un kyste hydatique, parce qu'il manque très-habituellement. Ce qui m'éloignait encore de l'idée d'une tumeur de ce genre, c'est le commémoratif donné par le malade sur le développement récent de sod mal. 11 n'est pas ordinaire qu'une tumeur hydatique prenne un accroissement aussi rapide. La chose est possible peutêtre; mais elle n'est pas connue et admise en chirui^ie. L'accroissement lent et progressif est un caractère habituel de ces sortes de productions.

Vous voyez^ Messieurs, que l'interprétation logique des explorations faites sur ce malade était celle-ci : phlegmon intermusculaire suppuré et à forme subaiguë, dans la convalescence d'une fièvre typhoïde. Mais comme il s'agissait d'une variété insolite, je conservai la dénomination de tumeur fluctuante probablement suppurée, jusqu'au moment où le diagnostic deviendrait plus positif.

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Comme le malade souffrait, et que la tumeur groasissait iacessamment, il y avait litu de m'éclairer, pour déterminer ensuite les indications ihéiapeutiques.

Dans ce but j'ai fait, le surlendemain 5 juin, une ponction exploratrice, qui, au besoin, devait être évacuatrlce. Cette ponction fut pratiquée avec le modèle moyen des aiguilles creuses de M. Dieulafoy, et l'aspiration fut faite au moyen du flacon, préalablement privé d'air, qu'a proposé M. Potaln. Aussitôt la piqûre faite, nous avons vu tomber dans le vase envirsa deux cuillerées de pus. Puis le liquide a cessé de couler : j'ai fait quelques pressions modérées, il n'a pas coulé davantage, et cependant la tumeur restait trèaremplle et très-Qucluanle. Je retirai dés lora la canule, et je fermai la piqûre avec une bandelette de lin^e cotlodionnée. PuiBje BoufQai dans la canule pour voirai elle était obstruée, et j'en vis sortir, en effet, une pellicule grisâtre et homogène lout-à-fait semblable â celle qui avait obstrué la canule chez le malade de 1 870. Versant alors dans un verre le pus du flacon, nous avons reconnu la présence dans ce dernier de pellicules nombreuses, exaclement semblables les unes aux autres, qui ressemblaient à du blanc d'œuf coagulé, et avaient tous les caracitTCs des membranes hydatiques. A ma grande surprise, j'ai donc reconnu qu'il s'agissait encore d'un kyste hydatique. C'était, si vous voulez, un abcès comme j'en avais eu la présomption. Mais cet abcès, au lieu d'être phle<;;moneux, était consécutif à une tumeur hydatique spontanément suppurée ; et comme le patient, interrogé de nouveau sur ce point, a persisté k i nous dire qu'il ne s'était jamais connu de tumeur â la < cuisse avant les derniers jours, j'ai pensé qu'il s'agissjit ou d'un kyste hydatique ancien, qui était resté ignoré du malade à cause de son indolence, ou d'un kyste récent â développement très-rapide, et suppuré peu de temps après son début.

570 TUMEURS ENKYSTÉES.

Quoiqu'il en soit^ vous avez là^ Messieurs» un Douvel exemple des difficultés que présente le diagnostic des tumeurs de ce genre, et des erreurs inévitables dont ellei sont Toccasion.

Après avoir constaté cet abcès hydatique profond^ je doi porter un pronostic grave. Car les collections purulentM intermusculaires de la cuisse sont toujours sérieuses; etk souvenir de ce qui s'était passé chez le jeune homme aa kyste hydatique de Tavant-bras me faisait craindre Térysipële et Tinfection purulente. Voulant tout faire pour soustraire le malade à ces deux complications, j'essayai si, par hasard, une évacuation complète du pus, en laissant les débris d'hydatides en place, pourrait amener le résultat qu'on observe parfois après la ponction des poches hydatîqoes non suppurées, savoir, la transformation graisseuse et It cessation de la sécrétion dans la poche principale. Dans ce but, j'employai la ponction et l'aspiration, suivant le procédé de M. J. 6uérin\ J'espérais que le trocart plat, bien plus volumineux que ceuxdeM.Dieulafoy*, neserait pas bouché si vite. Mais aussitôt que j*eus commencé l'aspiration avec la seringue, je sentis une résistance qui m'avertit que la canule était encore obstruée. Je retirai donc cette canule, sans avoir vidé la poche.

Les jours suivants^ la tumeur devint un peu doulourense et chaude à la pression. Mais le malade ne fut pris ni de frisson ni de fièvre. Enfin, le 15 juin, voyant que Tabces augmentait toujours, ne doutant pas qu'il s'ouvrirait bientôt spontanément, et que sans doute l'ouverture serait trop étroite pour une aussi large cavité , je fis, après avoir endormi le malade avec le chloroforme, une longue incision qui donna issue à beaucoup de pus, à un

1. J. Guérin, Aouvella note 5ur le traitement dts plaies par Voccluaion pneumatique. {liulL de VAcaJ. de viéd.^ 9 août 1870, t. XXXV, p. 699.^