Dieulafoy, Bull, de l'Acad. de méd., t. XXXIV, p

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certain nombre de poches hvdatiques non ouverles, et à une immense qnantilé de membranes grises et uniTormea, réeultantévidemment delà dêcbinire de poches liydatiques. J'ai ensuite déchiré avec les doigts les fibres celluleuaes qui cloisonnaient la poche, de manière à en faire une cavité unique, et j'ai pratiqué sur la partie postérieure du foyer une contre-ouverture par laquelle j'ai fait passer un tube à drainage; puis j'ai rempli la cavité de ouale, j'ai roulé de ta ouate autour de la cuisse, et j'ai complété le pansement avec une bande roulée. Cet appareil ouaté n'a pas été touché pendant quatre jours; au bout de ce temps, durant lequel le malade n'avait pas eu la moindre fièvre, j'ai renouvelé ie pansement, j'ai fait des injections phéniquées dans la poche et par le drain. Douze jours se sont écoulée depuis l'opération, et nous n'avons vu survenir aucun accident. J'espère donc que, plus heureux que le précédent, ce malade guérira.

(La. guérison a eu lieu, en effet, mais au bout de trois mois, pendant lesquels il y a bien eu de temps en temps de la fièvre. J'ai conlinué les lavages à l'eau phéniquée et l'emploi des toniques pour empt-cher l'épuiflement et l'hectiçité. J'ai eu, de plus, à lutter, pendant une ou deux semaines, contre une contraction des fléchisseurs de lajambd qui, si je l'avais abandonnée à elle-même, aurait pu devenir une rétraction, et nous donner une flexion permanente de cette jambe. Pour cela, j'ai redressé tout simplement le membre avec mes mains, et je l'ai placé dans une gouttière en fil de fer, où il a été maintenu au moyen du coussin, de l'attelle antérieure et des liens bouclés, comme nous le faisons dans le traitement des fractures de la cuisse.)

[11. Kijsle hijdatique siililingual [grenoniUpItc hydatique). — A l'occasion des faits précédents, je rappelerai un autre exemple de kyste hydatique suppuré, dont le siège était encore plus insolite, et dont te diagnostic n'a été éclairé

572 TUMEURS ENKYSTÉES.

que par Touverture de la tumeur. Il a été obsenré dans service en avril 1869, ti a été publié en détail pari docteur Maurice Laugier\ Eu voici le résumé :

Le malade, âgé de 61 ans, avait depuis six mois un meur du plancher de la bouche^ qui avait été consii comme une grenouillette ordinaire, et traitée, deux après son débuts par le séton filiforme laissé quatre joa place. Une inflammation très-vive avait eu lieu; les ouv ress^étaient fermées assez rapidement après l'ablation d mais la tumeur s'était reproduite, et avait acquis de mensions qui la rendaient fort gênante. Par sou siège e

yu volume^ elle ressemblait à la grenouîliette. Elle avait

lement une paroi plus dure. Je Tai traitée, comme je li

.\ ' pour la grenouillette ordinaire, par rincision et l'exci

et nous avons vu s'en échapper du pus et un seul i arrondi gros comme une petite noix^ dont la paroi constituée par une membrane amorphe^ transparente gulièrement stratifiée et tremblotante. Le contenu res blait à du pus graisseux et blanchâtre; et nous avons] Texamen microscopique, y reconnaître des crochets d* nbcoques et des échinocoques entiers. Il s'agissait encore d'un kyste hydatique suppuré. Seulement nous a afTaireà une poche hydatique solitaire, tandis que, da plupart des cas^ et notamment dans ceux que je vo précédemment cités, il s'agissait de poches multiples un kyste unique^ et quelquefois de poches multiples plusieurs kysteà différents.

M. Maurice Laugier n*a trouvé, dans les annales science, aucun autre exemple de kyste hydatique subiini j IV. Kysle hydatique superficiel et non suppuré de la c

droite j avec frémissement hydatique. — Messieurs^ le im qui est couché au n"" 44 de la salle Sainte-Vierge (avril 1

1. M. Laugier, Archives générales de médecine, VI« série, t. XVJII p

HYDATIDES. 573

est un homme de 6K ans, amaigri, faible et plus usé encore que son à^e ne le comporte. Nous ne lui trouvons cependant pas de maladie organique, et il est entré pour une tumeur assez peu gênante, d'ailleurs, située à la partie antérieure de la cuisse droite. Cette tumeur, dont il â'est aperçu depuis quelques mois, est grosse comme un œuf de poule environ, allongée de haut en bas, molle et fluctuante. Nous reconnaissons que la fluctuation est superQcielle, parce que nous la percevons au moyen d'une pression légère et de la percussion rapide, et que le doigt, sans appuyer beaucoup, eent l'ondulation très-près dt la peau. En pressant la tumeur, et surtout en la percutant avec les doigts comme je vous l'ai dit plus haut (page 569), j'ai senti à diverses r^prises, et j'ai fait sentir à plusieurs d'entre voua un frottement particulier difficile à décrire, qui diffère de la crépitation osseuse et de la crépitation emphysémateuse, et qui a quelque analogie avec le froissement de l'amidon ou celui de la neige sous les doigs. Quoiqu'une sensation de ce genre puisse, à la rigueur, être donnée par des grumeaux Qbrineux contenus dans un abcès froid du genre de ceux que vous m'avez quelquefois entendu désigner sous le nom d'abcès grumeleux, j'ai pensé cependant qu'il s'agissait bien du frémissement hydatique, ce symptôme dont on parle dans toutes les descriptions , mais que nous trouvons si rarement sur les malades. Ce qui m'autorisait à admettre cette opinion, c'est que la tumeur n'avait jamais été douloureuse, et que la sensation était un peu difTérente de celle que m'ont i donnée les abcès grumeleux.

J'ai donc pensé que nous avions affaire ici à un kyste bydalique superficiel, et que ce kyste n'était pas suppuré.

Quel traitement devions-nous faire à ce malade?

Messieurs, j'ai rejeté tout d'abord l'incision simple, car il est probable que cette incision eût été suivie de suppuration. Or, je TOUS l'ai déjà dit, nous ne sommes jamais

574 TUMEURS ENKTSTtBS.

BÛrs, lorsque l'inflammation auppuratiYe apparaît dtnsoM cavité qui vient d'être mise en cooimunication avec Tair extérieur^ que cette inflammation ne se compliquera pu ou d'érysipèle, ou de septicémie, et nous en sommes escore moins sûrs quand il s'agit d'hydatides que quand il s'agit de toute autre tumeur kystique. L'ouverture d'une cavité déjà en suppuration est toujours moins grave que ceik d'une cavité qui n'a pas encore suppuré au moment où on l'ouvre^ et qui, par le fait même de cette ouverture, est destinée à la suppuration.

Pour la même raison, je ne suis pas disposé non plus i recourir à l'injection iodée ; car si celle-ci provoque 80D' vent^ dans les kystes séreux et synoviaux^ une inflamniatio& qui reste plastique ou adhésive^ il n'en est pas de même pour les kystes bydatiques. Elle y provoque aisément l'inflammatioQ suppurative^ à laquelle ils sont très-prédisposés^ei pour le développement de laquelle toutes les irritations deviennent des causes occasionnelles. Je sais bien que cette inflammation suppurative, survenant alors après une simple ponction et sans communication de* la poche avec l'air, se rait probablement moins intense et moins grave que si la communication existait d'abord, comme cela aurait lieu après Tincision. Mais, néanmoins^ j'en crains encore les conséquences. Elle devient facilement putride et par suite infectante, probablement parce que la paroi qui forme U surface interne du kyste^ au lieu d'être constituée simplement par une couche adventice ou celluleuse, est formée par la membrane enveloppante^ celle qu'on appelle l'hyda* tide mère, laquelle membrane, doublant la paroi kystique adventice, est privée de vaisseaux, incapable de granuier, et doit être éliminée pour que les bourgeons charnus se Aéveloppent aux dépens de cette paroi adventice sous-jacente. Or, même avant Touverture des foyers purulents^ il n'est pas impossible que la membrane mère, de même que celle

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qui limile chacune des hydatides coutenues éprouve l'altération putride, et si cela n'a pas eu lieu avant, cela arrive après l'ouverture, tôt ou tard inévitable, du foyer, et après sa mise en communication avec l'air. Pour ces motifs, je crains la suppuration des kystes hydatiques, et, autant que possible, je ne veux pas la provo.:]uer.

Je n'avais donc plue à choisir, pour notre malade, qu'entre la temporisation et la ponction simple. Je n'ai pas adopté la première, parce que le kyste est déjà volumineux et paraît disposé a augmenter encore. Or, plu» le volume augmente, plus l'inflammation suppuralive est imminente, et plus^ si elle survient, elle a d'intensité et de gravité. A mon sens, il vaut mieux recourir à ta ponction simple, et y revenir de temps en temps, en se proposant le but suivant : amener, sans inflammation grave, le kyste hydatique à l'élat graisseux et à la suppression de la sécrétion qui entoure les hydatides libres. Lisez le livre de M. Davaine", et vous verrez que c'est ainsi que guérissent spontanément les tumeurs hydatiques.

Vous vous rappelez que le kysle hydatique se compose de deux parties principales: t°une cavité plus ou moins grande, dont la surface interne est lapissée par deux membranes l'une cellulaire formée aux dépens des parties au milieu desquelles se sont développées les écbinocoques, et 1' tre par une membrane anliiste albuminoide qui appartient | à la première poche d'échiitocoques, celle dans laquelle se sont produites ultérieurement d'autres animalcules, et qu'à cause de cela on appelle l'hydatide mère. Quand le kyste est encore petit, la membrane anbisle tapisse bien toute la surface interne de la pocbe. ^lais quand il est arrivé à des proportions plus grandes, la même membrane qui n'est pas suffisamment extensible B'esi déchira, et ne revêt plus I

' 1, Davaine, Traité dettnlotoaifef, Paris, 1860.

576 TUMEURS ENKYSTÉES.

qu'une partie du kyste, dont la paroi s'est complétée aoi dépens des parties envahies par la maladie*; 2* uncoDteon formé tout à la fois par le liquide de la première poche, et par les poches nouvelles plus ou moins nombreuses qui y ont pris naissance, et qui toutes sont composées de la même enveloppe transparente albuminoîde et non vascularisée, et du même liquide transparent, dans lequel on trouve au microscope descristaux d'hématoldine, des échinocoques et des crochets déchinocoques. La vie et par conséquent la tendance à l'accroissement sont entretenues dans ces parties par les liquides et surtout par celui du kyste principal. Or, quand ce liquide vient à disparaître, les kystes secondaires vivent mal. Quelquefois ils se vident dans la pocbe principale où la résorption se fait^ et les membranes ralatinées se pressent les unes contre les autres ; d'autres fois ces membranes passent à Tétat graisseux^ c'est-à-dire que U graisse envahit et leur paroi et leur contenu^ et qu'après cet envahissement, la tumeur n'existe plus, ou^ si elle persiste, cesse de s'accroître. Je n'entreprendrai pas de vous expliquer cepliénomène de physiologie pathologique; il me suffit de vous l'exposer en me servant des documents importants rassemblés par M. Davaine, et de vous dire ceci : les kystes hydatiques guérissent de deux façons : ou par la suppuration de la poche principale, avec altération putride plus ou moins prononcée et expulsion de toutes les membranes anhistes, et par la formation d'une membrane granuleuse qui se comporte de la même façon que celle des abcès; ou par la disparition du liquide dans la poche ou dans les poches principales, le passage du reste à Tétat graisseux, le retrait et la diminution du volume de la tumeur kystique,

1. C'est peut-ôtre ainsi que s'explique la coloration citrine du liquide dont j'ai parlé à la page 560.11 se peut que, chez ce malade, l'hydatide mère ait été déchirée de bonne heure, se soit décollée de la surface interne du kyste dont la paroi se sera constituée aux dépens des parties molles de Tayant-* bras, et aura fourni du liquide séreux.

HTDATIDES. 577

Nos moyens de traitement doivent donc viser l'un de ces deux buts. Je vous ai dit pourquoi je reculais devant le premier, quitte à l'accepter s'il se présente, et à me conformer aux indications thérapeutiques qu'il fait naître. C'est au second que je donne, et qu'il faut, dans tous les cas de ce genre, donner la préférence.

Les ponctions simples et réitérées satisfont à l'indication. En soustrayant le liquide de la poche principale, déchirant peut-être une ou plusieurs des poches accessoires, l'instrument met la tumeur dans les conditions favorables à la transformation graisseuse. Le résultat n'est pas obtenu du premier coup, et nous ne pouvons pas savoir à l'avance le nombre de ponctions qui seront nécessaires pour le donner. Probablement même, on ne l'obtient pas chez tous les sujets. Mais il suffit que la chose soit possible pour que nous devions la tenter, parce que la tentative n'expose pas la vie du malade dans la plupart des cas. Je sais bien que, chez certains sujets, la ponction simple suflit pour amener l'inflammation suppurative. Mais le résultat a peu de chances de se produire lorsque le patient est tenu au repos après l'opération, et lorsi|u'il n'a pas été exposé à des manœuvres multipliées d'eiiploration qui ont pu préparer ce mode de terminaison. En tout cas, si la suppuration arrive, elle n'est pas inévitablement mortelle, et nous pouvons aider à la guérison, en favorisant, par des incisiona suffisamment larges et multipliées, ainsi que par des lavages fréquents, l'issue des membranes faydatiques altérées et du pus fétide.

J ai donc recommandé que le malade ne fût pas soumis à des explorations trop multipliées ; je l'ai laissé reposer deux jours, en tenant sa tumeur enveloppée dans un bandage ouaté; puis, ayant constaté de nouveau qu'aucun phénomène inflammatoire n'était survenu, j'ai plongé dans la tumeur J0 petit trocart explorateur des trousses. Vous avez vu ÉH GoauLiN. CUa. cliir. 11. 37

578 TUMEURS ENKYSTÉES.

8*échapper environ 1 20 grammes d'un liquide Iransparent comme de Teau de roche, danB lequel l'examen an microscope nous a fait reconnaître une quantité de crochets, d^échinocoques entiers et de cristaux d'hématoïdine. Voua avez pu remarquer que la canule ne s'était pas obstruée pendant l'opération. Cet accident que nous voyons se produire aisément, lorsque nous faisons la ponction d'un kyste hydatique enflammé, et à plus forte raison suppuré, se produit moins aisément, lorsque la tumeur n'est pas dans cet conditions. En effet, dans le cas d'inflammation tendant i devenir suppurative, la membrane hydatique principale s'altère et se dissocie, et ce sont les lambeaux résultant de sa dissociation qui viennent oblitérer la canule. Lorsque l'inflammation n'existe pas» la dissociation n'a pas eu lieu, et la poche ne renferme pas les pellicules qui peuvent s'engager dans l'instrument et l'oblitérer.

L'évacuation une fois faite, j'ai senti, avec la main, une masse pâteuse remplissant encore la cavité, et qui sans tacun doute était formée par les poches hydatiques contenues, celles dont je désire obtenir le passage à l'état graisseux. Mais vous avez vu que je me suis abstenu d'une longue exploration, et qu'après avoir mis du coliodion sur la piqûre, j*ai placé un bandage roulé très-peu compressif, me proposant surtout de soustraire la tumeur à des pressions exploratrices qui auraient pu déterminer la suppuration.

Le malade va nous quitter dans quelques jours. Je pense que le liquide se reproduira, et qu'une nouvelle ponction sera nécessaire dans quelques mois.

QnATHE-VINGT-SEPTIÈME LEÇON.

Kysta hjdatiqno du Ane.

Tumeur profoode el fluctuante da l'tiypochondre droit, — Présomptioa pour une poche hydalique du foie.— Précautions et ménagements pour éviter la sQppuralioD. — Choix à faire entre la temporisation et l'interTeii' tion. — L'incision par le procédé de Récaraier n'est bonne que pour les cas où le kyste est déjà suppuré. — La ponction simple, répétée de temps en temps, est préférable pour les kystes non sappurés, — Elle est lantjt p^liative, tantôt curalive.

Messieiibs,

La malade qui est entrée au n° 4 de la salle Sainte-Catherine, est tourmentée par un gonflement de ['bypochondre droit, qui, sans la Taire beaucoup souffrir, la gêne, et surtout paraît lui occasionner des digestions un peu laborieuses. En palpant le côlé malade, voua avez senti, au-dessous du bord des fausses côtes, une tension élastique qui n'existe pas à l'état normal, et qui ne se rencontre pas du côté opposé. En plaçant les deux mains à une certaine distance l'une de l'autre, et faisant la pression prolongée dont je TOUS ai parlé déjà, je crois avoir senti une fluctuation profonde un peu douteuse, qui m'a fait croire à l'existence d'une collection liquide. En faisant la percussion digitale, | j'ai trouvé une matité prononcée, mais je n'ai pas senti la J frémissement hydatique.

Cependant, comme il n'y avait jamais eu du cdté du foie' 1 de symptômes fonctionnels pouvant indiquer BoIt une hé- ] palite terminée par suppuration, soit une accumulation de bile dans la vésicule, soit un abcès consécutif à une péritonite partielle, comme, d'autre pari, la position évidemment profonde du foyer rénitent et fluctuant ne permettait pas de penser qu'il fût placé dans l'épaisseur de la paroi abdomi-

580 TUMEURS ENKYSTÉES.

nale^ je ne pouvais pas croire à autre chose qu*à une colktion liquide occupaut le foie^ et du moment où la santé générale ne s'était pas altérée pendant le déTeloppement de cette collection^ c'était un motif de plus pour penser, malgré Tabsence de signes pathognomoniqnes^ à une tumeur bjdatique, laquelle tumeur n^avait pas encore suppuré.

Diaprés ce diagnostic^ et en Yue de détourner toutes les causes de suppuration, j*ai demandé qoe la malade fût examinée avec discrétion et ménagement, me réservant de lobserver moi-même quelques jours, et de l'examiner à aoaveau avant de prendre un parti.

Mes observations ultérieures m'ont confirmé dans la pensée que j*avais bien affaire à un kyste hydatique du foie, à cause de la fluctuation profonde que j'ai sentie un peu plu nettement, et à cause de Tim possibilité d'expliquer autrement l'apparition et le développement d'une tumeur fluctuante du foie, sans altération de la santé générale. La ponction d'ailleurs devait décider en dernier ressort la question.

Je discutai, comme pour le précédent malade, le problème de la temporisation ou de l'intervention* Vous savez, Messieurs^ que Tintervention, si prudente et si réservée qu'elle soit, expose, dans une certaine mesure^ à la suppuration; vous savez que la suppuration des grands kystes hydatiques a des dangers, et j'ajoute que^ quand il s*agit du foie, les dangers sont augmentés par la présence du péritoine qui peut s'enflammer gravement, soit par TelTusion, dans sa cavité, du liquide contenu dans le kyste, soit par la propagation vers lui d'une inflammation intense développée dans ce dernier. C'est pourquoi il vaut mieux^ dans certaina cas, temporiser; cela est préférable^ par exemple, lorsque le kyste est encore peu volumineux, que le diagnostic laisse beaucoup de doutes^ et que les symptômes fonc^ tionnels restent nuls ou peu accusés. Ce n'est pas tout à fait le cas ici. La tumeur est assez volumineuse^ le