Clinique chirurgicale de l'Hôpital de la Pitié
On a dit que 3a Clinique devait être le complément des études médico-chirurgicales; j ai toujours combattu cette vieille et funeste erreur : lorsqu’on commence, en effet, à étudier les maladies dans les livres ou dans les cours théoriques, on s’occupe d’objets que l’on n’a jamais vus ; il est difficile, pour ne pas dire impossible, qu’on les saisisse bien dans leurs détails, dans leur ensemble, et qu’on puisse avantageusement les comparer entre eux. On lit, on entend professer des opinions divergentes; elles constituent souvent une grande érudition qui échappe bientôt à la mémoire, parce qu’on n’est pas apte à la comprendre. Que penseriez- vous de ceux qui voudraient d’abord vous faire étudier l’anatomie dans les livres et qui plus tard vous
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conseilleraient de l’apprendre sur le cadavre; cle ceux qui voudraient vous faire apprécier les expériences et les dissertations des physiologistes, sans vous avoir fait connaître les organes qui entrent dans la composition des corps vivants? Aussitôt que vous posséderez quelques notions d’anatomie, livrez-vous à la Clinique, vos sens seront frappés par les objets que vous confierez à votre mémoire; l’image de ces objets sera plus profondément et plus facilement gravée dans votre cerveau :
Segnius irritant animas demissa per aurem ,
Quàm quœ sunt oculis subjecta fidelibus , et quœ Ipse sibi tradit spectator .
D’ailleurs, tout, pour ainsi dire, paraît simple dans la plupart des livres, où trop souvent les maladies sont décrites exemptes de complications ; on y établit fréquemment des diagnostics certains, lorsque, pour les praticiens les plus distingués, il n’existe qu’incertitude et obscurité. Étudiez sur le vivant avec les grands maîtres, vous ne serez pas obligés de refaire votre éducation médicale, et vous les verrez
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reculer devant les difficultés ; vous vous convaincrez que la science a encore des bornes quil n’est permis à personne cle franchir, et vous ne serez pas frappés de découragement. Mais n’allez pas croire que nous rejetions les livres, ce sont de trop puissants auxiliaires, surtout lorsque la science s’y trouve philosophiquement établie; cette idée n’aurait jamais pu entrer dans notre esprit.
La Clinique est le tronc commun sur lequel viennent s’enter toutes les branches clés sciences méclico -chirurgicales auxquelles elle fait porter d’excellents fruits.
L’anatomie, qui est la base la plus solide de toute bonne éducation chirurgicale, rentre essentiellement dans la Clinique : elle nous apprend par exemple que la luette est quelquefois dépourvue de fibres musculaires et que pour dissiper les accidents produits par sa procidence il faut nécessairement la couper; elle nous indique, chez les enfants surtout, le siège des veines superficielles dans la capacité desquelles les morsures des sangsues auraient le grave inconvénient de pénétrer; elle nous montre les va-
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riétés de longueur du col du fémur, les angles divers sous lesquels il s’insère sur le corps de les, circonstances qu’il faut connaître dans les cas de fractures cle ce col. Elle nous fait reconnaître les épiphyses que l’instrument doit ménager ou enlever', suivant l’étendue de l’état pathologique, quand on pratique chez les enfants des amputations dans les articulations. L’application du colon sur les vaisseaux qui viennent du membre abdominal gauche, le passage des deux artères iliaques externes sur la veine de ce mom du même coté, nous servent à expliquer une plus grande lenteur de la circulation veineuse et à découvrir la cause de la plus grande fréquence des ulcères atoniques sur ce membre; l’absence trèscommune, clans la saphène interne, de valvules. Depuis la malléole tibiale jusqu’au condyle interne du tibia , justifie encore le développement de ces ulcères ; l’étude minutieuse des anfractuosités d’une articulation, de la position, de la longueur et de la largeur des ligaments articulaires, est un guide indispensable et fidèle dans la pratique des désarticulations. Est-il
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besoin d’entretenir le lecteur des anomalies artérielles si importantes à connaître? C’est encore l’anatomie qui nous apprend à modifier le bandage employé contre la fracture des côtes , suivant letendue relative du diamètre antéro-postérieur de la poitrine ; c’est elle qui nous indique le siège du canal crural sur lequel, dans le taxis, les efforts de réduction de la hernie doivent être concentrés; c’est elle enfin qui précise les rapports de l’artère sous-clavière avec le tubercule de la première côte, si utile pour trouver ce vaisseau, etc.
Le chirurgien clinique ne doit pas être étranger à la physiologie : l’absorption produite par les veines lui apprend, lorsque des liquides sont épanchés dans l’économie et que des évacuations sanguines peuvent être pratiquées, à préférer la phlébotomie. Un os étant fracturé, des notions précises sur l’action des muscles indiquent, en général, la position que doit affecter le membre ; l’influence de la respiration sur la circulation veineuse, a fait donner le précepte de commander au malade de faire de longues inspirations, surtout quand on pratique une
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opération sanglante sur le col; la physiologie expérimentale , qui a rendu de si grands services à la science, a mieux appris le danger de l’introduction de l’air dans les veines et les moyens d’y rémédier; c’est elle encore qui nous fait distinguer les nerfs moteurs des nerfs sensitifs, et qui nous enseigne à réséquer les branches de la cinquième paire , afin de dissiper les douleurs intolérables de la névralgie faciale. Les vomissements après l’opération de la cataracte, la dysphagie qui survient quelquefois à la suite de la ligature de la carotide primitive, la douleur que le malade peut ressentir dans le flanc quand on pratique la même opération sur l’iliaque externe, sont expliqués par la physiologie.
L’anatomie pathologique fournit des enseignements d’une telle importance, qu’il est à peine nécessaire de la faire ressortir : elle a prouvé l’existence des fractures incomplètes et des fractures longitudinales des os longs; elle a montré l’enfoncement des os sans solution de continuité, l’absorp tion du pus par les veines que la saignée générale et la diète absolue peuvent produire,
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quand les plaies récentes suppurent. La formation du cal, source si féconde en indications thérapeutiques, les effets des ligatures sur les artères, l’histoire des cancers superficiels qu’on croyait profonds, la possibilité d’extirper la partie inférieure du rectum devenu cancéreux, de réduire considérablement le volume de certaines tumeurs qu’on pensait à tort être carcinomateuses dans toute leur étendue , l'existence autour des carcinomes de ganglions lymphatiques affectés d’engorgements simples et de subinflammation, sont fondés sur l’anatomie pathologique, elle nous a enseignés distinguer les engorgements appelés vulgairement blancs, en engorgements inflammatoires et non inflammatoires, distinction qui sert de pivot sur lequel roule toute la thérapeutique des ces maladies ; elle nous démontre combien nous devons être réservés dans le diagnostic de certaines tumeurs ; elle donne tous les jours, en effet, des démentis formels aux chirurgiens assez prétentieux pour vouloir, dans tous les cas, avant l’opération, porter un jugement sur la nature intime de ces mêmes tumeurs.
Mais ce n’est pas assez de posséder des notions
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précisessurfanatomie,laphysiologie et l’anatomie pathologique ; il faut encore étudier avec soin la nature des maladies , leur marche , leurs symptômes, les différentes complications qui peuvent survenir, etc. C’est à l’aide de ces connaissances que l’on parviendra à saisir les indications qu’elles présentent , et à leur opposer une thérapeutique convenable : arrêtons-nous un instant sur ce dernier sujet.
Un agent thérapeutique étant mis en usage , il faut en surveiller faction d’une manière spéciale , afin d’en apprécier les effets : en générai , vous pourrez porter beaucoup plus loin les émissions sanguines dans les affections de poitrine, que dans celles de la boîte osseuse du crâne, où souvent elles irritent trop le système nerveux , et que dans celles de fabdomen, où la présence de gaz et de matières plus ou moins fétides imprime ordinairement à l’économie un cachet d’asthénie.
L’examen du tempérament ne nous apprendra pas toujours la force de réaction que la nature opposera à nos médications : un sujet dont f innervation sera très - développée , sup~
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portera quelquefois facilement les narcotiques ; ils produiront sur lui les plus heureux résultats ; un autre individu , chez lequel , au contraire , le système nerveux semblera n’avoir acquis aucune prédominance, pourra être singulièrement excité par ces médicaments , dans quelques cas même, il ne les tolérera pas : un malade paraît faible, ilsupporte souvent admirablement la saignée; un sujet semble très-fort, l’émission sanguine pour ainsi dire la plus légère écrase quelquefois ses forces : il ne faut donc pas recourir seulement à l’inspection du tempérament, l’on doit s’aider du commémoratif s’il est possible.
Suivant les localités, la thérapeutique éprouve des modifications : on ne purge pas en France comme en Angleterre ; la réunion immédiate des plaies réussit presque toujours dans le Midi, en Allemagne et chez les Anglais; à Paris elle échoue ordinairement : honneur soit donc rendu à l’immortel ouvrage du vieillard de Cos!
La thérapeutique devient souvent un moyen puissant de diagnostic : vous attaquez par les antiphlogistiques une tumeur blanche , une exostose, un engorgement du sein; vous diminuez
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d une manière très-notable le volume de ces tumeurs; vous l’augmentez, au contraire, si vous mettez en usage les fondants , les discessifs , les excitants : vous acquérez donc la preuve que l’élément subinflammatoire prédomine dans ces tumeurs.
Mais la saine thérapeutique , dégagée de l’empirisme aveugle , sait manier les médicaments et suit pas à pas leur action ; elle en étudie minutieusement les effets trop souvent variés ; elle devient ainsi la compagne fidèle de la pathologie, dont les nuances lui servent presque toujours de base. Vous traitez, par exemple, un engorgement non inflammatoire par une médication excitante; elle ne produit aucun effet, vous l’abandonnez au bout de quelques jours : elle détermine une excitation légère sous l’influence de laquelle la tumeur diminue, vous en reprenez l’usage lorsque cette diminution suspend sa marche : elle occasionne une douleur assez forte , elle développe beaucoup de caloricité sur la peau qui couvre les tissus malades , ils augmentent un peu de volume , attendez vingt-quatre heures , et si alors l’irritation un peu trop forte
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que vous avez fait naître n’a pas cédé, vous la combattez par les antiphlogistiques : vous suivrez immédiatement la même conduite, lorsque vous aurez produit une forte inflammation qui pourrait déterminer des abcès dangereux et même la gangrène des tissus indurés dont les propriétés vitales faibles ne peuvent pas être impunément exaltées, quand la phlegmasie aiguë n’est pas victorieusement attaquée.
Pendant le traitement des engorgements non inflammatoires à l aide des excitants , il survient quelquefois une subinflammation, caractérisée par une douleur légère mais continue, par une augmentation cle caloricité de la tumeur; fixez soigneusement votre attention sur cet état, car s’il persiste, il peut même un peu augmenter sous l’influence des moyens qui l’ont développé , il faut les cesser et combattre la subinflamma-
tion par les antiphlogistiques lorsque après ving tquatre heures elle n’a pas très - notablement fléchi; elle cède ordinairement avec facilité aux médicaments que nous venons d'indiquer ; bientôt la maladie diminue , et l’on revient ensuite aux médications fondantes.
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Les épidémies naissent souvent sous l’influence d’un génie particulier; l’illustre Sydenham a insisté sur ce fait important : les symptômes de la maladie sont les mêmes , et cependant les moyens de traitement qui , l’an dernier, ont été couronnés de succès, échouent cette année ; de là la nécessité de varier les médications pour découvrir celle sur laquelle on doit définitivement s’arrêter. On trouvera dans cet ouvrage des preuves irréfragables de la valeur de ce dogme scientifique.
Les maladies chroniques offrent trop souvent une grande ténacité; il faut leur opposer alors de l’opiniâtreté dans l'emploi des moyens à l’aide desquels on les combat : ce précepte n’est malheureusement pas assez connu ; car l’on voit trop souvent que dans un laps de temps qui suffirait à peine pour juger l’action d’un seul médicament, on a épuisé presque toutes les médications qu’ un état pathologique pourrait exiger. Nous avons cité des faits à l’appui de l’opinion que nous venons d’émettre.
Ai-je besoin d’insister sur falliance heureuse de la médecine et de la chirurgie? parlerai-je de l’indispensable nécessité d’examiner scrupu-
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leusement letat des viscères avant de pratiquer, par exemple , l’amputation d’un membre ? Dirai-je que le chirurgien doit être essentiellement médecin, s’il veut savoir combattre avantageusement les complications nombreuses qui viennent frapper nos malheureux opérés , s’il veut traiter convenablement les maladies chroniques contre lesquelles on doit manœuvrer comme sur un ennemi puissant et dangereux , contre lesquelles on doit faire quelquefois la guerre du grand Fabius.
La médecine opératoire rentre dans le domaine de la clinique , c’est une branche importante delà thérapeutique chirurgicale; on verra que nous nous en sommes très-sérieusement occupé; que nous avons mis plus d’exactitude peut-être dans la description des méthodes et des procédés opératoires que nos devanciers; que nous avons fait une large et ample justice de ces expressions vagues et ridicules : oblique de haut en bas , de dehors en dedans , et de gauche à droite . Nous avons emprunté au système linéaire sa précision presque toujours mathématique, nous en avons généralisé l’emploi. En indiquant
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encore l’angle qne forme le tranchant du couteau avec Taxe du membre sur lequel il agit, nous avons géométriquement indiqué la direction qu’il devait rigoureusement suivre ; ainsi , avec ces deux seules grandes lois de médecine opératoire , on sait combien nous en avons établi d’autres , cette belle science , nous osons le dire, est presque devenue vulgaire; et cependant , on avait écrit que f on naissait opérateur comme on naissait poète; erreur étrange et funeste que nous avons heureusement détruite.
En médecine comme en beaucoup d’autres choses, l’esprit de système, d’exclusion et d’exagéra lion a tout brouillé et souvent tout anéanti : sans lui la civilisation et nos sciences seraient infiniment plus avancées : consultez l’histoire , ouvrez les annales de notre art, vous y trouverez la preuve de la grande vérité que j’avance; et cependant, cette vérité est tous les jours méconnue. Pour ne parler que de la médecine , n’a-t-on pas vu un quart de siècle exalter des principes, et le quart de siècle suivant les proscrire ? Pourquoi l’intelligence humaine a-t-elle, en général, marché ainsi ? parce quelle s’est écartée des rou-
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tes de l’observation ; parce que d’ailleurs , pour beaucoup d’hommes , ce ne sont pas les théories qui résultent des faits bien établis, mais ce sont au contraire ces mêmes faits qui découlent de ces mêmes théories ; parce qu’on s’est livré à des explications qui ne reposent ordinairement sur aucun fondement, et qui ont valu à la médecine les sarcasmes amers et souvent trop mérités des philosophes du xvme siècle. A l’exemple de quelques médecins , tâchons de faire suivre à la médecine et à la chirurgie, autant que le permet leur état actuel, la voie tracée par les sciences physiques et mathématiques ; le vœu émis par de Laplace, lors de la création de l’Institut, sera réalisé ; hère de sa logique et de ses véritables progrès , la médecine sera alors comptée au nombre des sciences exactes.
