PRATIQUÉES SUR DES TISSUS L AUDACES NON SQUIRRHEUX

ET NON PARYENÜS A L’ÉTAT PULTACÉ,

PEUVENT RAMENER CES TISSÜS A l’ÉTAT NORMAL.

Des scarifications faites pour obtenir la résolution

des indurations.

On a cru trop longtemps que les tissus indurés autour des fistules, des ulcères simples , des os cariés , etc., n’étaient pas susceptibles de revenir à leur état ordinaire , lorsqu’on les épargnait dans une opération. Beaucoup de chirurgiens pensaient encore qu’ils étaient

capables de dégénérer, de produire des suppurations interminables, et enfin d’empêcber la cicatrisation. De ces considérations était né un principe que j’ai professé moi-même pendant un grand nombre d’années : c’était d’opérer au delà des indurations. Il n’est pas besoin de rappeler que si la jambe, par exemple, était envahie dans une trop grande étendue par des callosités, au lieu de l’amputer on coupait la cuisse; ainsi l’ablation du membre siégeait plus près du centre de la circulation, et le malade était plus exposé à perdre la vie; il marchait d’ailleurs plus difficilement sur le moignon résultant de l’amputation de la cuisse.

j’avais lu, dans Ambroise Paré , que ce grand chirurgien employait avantageusement les scarifications, pour résoudre les indurations qui compliquaient les ulcères ; je savais que, dans la même occurrence, les anciens les tailladaient pour les guérir, et réussissaient souvent ; j’avais obtenu , contre les engorgements blancs simples, de grands succès, à l’hôpital de la Pitié, par les traitements méthodiques et sagement dirigés que j’exposerai dans le cours de cet ouvrage. Je pensai , en 1827, (voy. Revue médicale ) que l’évacuation sanguine abondante qui se ferait pendant et après l’opération, que l’inflammation plus ou moins développée qui siégerait sur les petites plaies et autour d’elles, pourraient trèsprobablement faire disparaître l’état lardacé.

La prudence exigeait de commencer à opérer sur des surfaces peu étendues, et dans des cas où la perte des

lambeaux, si Ton était obligé plus tard de les sacrifier, n’eût pas de graves inconvénients : j’amputai d’abord la dernière phalange du doigt annulaire; je taillai un seul lambeau; l’induration blanche simple l’affectait dans toute son épaisseur. Ce premier essai ayant réussi au delà de nos espérances, l’ablation d’un doigt, d’un orteil , la résection d’un métatarsien, et enfin la soustraction d’une jambe dans le lieu d’élection, furent successivement pratiquées à l’hôpital de la Pitié. Toujours les tissus revinrent facilement, et même avec beaucoup de promptitude , à leur état normal.

A mesure que l’état lardacé des lambeaux diminue et disparait, ils deviennent, on le conçoit aisément, plus minces et plus courts. Il est donc indispensable de les faire plus épais et plus longs que dans les circonstances ordinaires ; ainsi , faites-vous l’amputation du doigt dans son articulation phalango-métacarpienne , les tissus destinés à recouvrir la surface dénudée auront environ un centimètre (un tiers de pouce) de plus d’étendue.

Le ramollissement des lambeaux, celui que présentent les tissus , quand ils repassent à l’état normal ? commence sur la plaie, et s’étend graduellement jusqu’à leur face externe.

Mais il peut arriver qu’une inflammation violente se développe sur la solution de continuité ; les tissus ïardacés vivent faiblement : sous ce rapport , ils ressemblent beaucoup à ceux qui languissent, sous le poids

d’une infiltration sanguine ou séreuse : or, s’il, est reconnu qu’une phlegmasie aiguë peut, en exaltant les propriétés vitales de ces derniers éteindre ces propriétés et produire la gangrène, comme l’expérience l’a malheureusement prouvé, pourquoi les mêmes phénomènes ne se montreraient-ils pas, dans les mêmes circonstances , sur les parties molles frappées d’induration? C’est ce que j’ai observé : toute l’attention du chirurgien doit nécessairement porter alors sur les phénomènes inflammatoires, afin d’en diminuer l’acuité, de les ramener à un type peu élevé, condition avec laquelle on évitera l’accident formidable que nous venons de signaler. Les sangsues en grand nombre mises autour des lambeaux, les cataplasmes émollients fréquemment renouvelés, les tisanes émollientes, la diététique, sont les moyens qui , jusqu’à ce jour, nous ont constamment réussi. La phlébotomie révulsive serait avantageuse, si la sécrétion purulente n’avait pas commencé.

Tout est possible, en chirurgie, ainsi qu’en bien d’autres choses; n’a-t-on pas quelquefois vu les bords de la solution de continuité, pratiquée pour combattre l’anthrax bénin récent, se réunir le jour même ou le lendemain de l’incision , quand on a oublié de les maintenir séparés par quelques brins de charpie ? Les tissus indurés peuvent être soumis à la même loi d’exception ; nous en avons observé quelques cas extraordinairement rares; toutefois , on ne doit même guère l’espérer : si la yéunion immédiate avait lieu, elle serait incomplète;

elle exposerait à l’inconvénient du séjour du pus ; elle empêcherait d’exciter avantageusement la surface de la plaie par le contact des pièces d’appareil; nous pensons qu’il ne faut pas la tenter : nous plaçons, sur la surface dénudée, une compresse fenêtrée enduite de cérat; elle est recouverte par une couche légère de charpie, sur laquelle le lambeau est étendu; on l’y maintient à l’aide de bandelettes agglutinatives. Lorsqu’on n’a pas conservé des tissus destinés à recouvrir la surface dénudée, 'on fait un pansement simple.

Souvent cinq ou six jours suffisent, pour que les tissus indurés reviennent à l’état normal ; d’autres fois, il faut qu’une quinzaine de jours environ se soit écoulée pour obtenir ce beau résultat; alors, aussitôt que la plaie est bien détergée, que les bourgeons charnus sont bien développés , on panse , quand il existe des lambeaux , en mettant en contact les surfaces dénudées avec ellesmêmes.

Prouvons maintenant par des faits que des tissus lardaeés non squirrheux et non parvenus à l’état pultacé, peuvent revenir normaux, quand on les soumet à de longues et profondes incisions : nous en possédons un très-grand nombre, car ils se sont singulièrement multipliés, à la clinique de l’hôpital de la Pitié : toutefois nous n’en citerons que quelques-uns, pour ne pas abuser de l’attention du lecteur.

Bouchet (Jean), âgé de quinze ans, d’une constitu-

tion lymphatique , entra à l’hôpital de la Pitié , le i5 avril 1826 pour une carie scrofuleuse du deuxième orteil du pied gauche. Les tissus voisins étaient durs, d’un rouge violet : une ulcération à fond grisâtre, à bords renversés, occupait toute l’étendue de la face palmaire de la phalangette : le malade éprouvait des douleurs violentes; la marche était impossible. Je prescrivis vingt sangsues , des cataplasmes émollients , des boissons gommées et deux potages.

Le 17, douleurs moindres; du reste, même état.

Le 18, quinze sangsues; même régime. La douleur disparait , la tuméfaction du pied est diminuée ; les parties molles qui recouvrent l’orteil restent dans le même état : on se décide à l’enlever.

Le 20, l’opération est pratiquée; les tissus indurés qui entourent l’article rendent la désarticulation assez difficile; ils sont d’une consistance presque cornée. Le pansement est fait comme nous l’avons dit plus haut.

Le lendemain, le malade souffre peu* il a dormi quelques heures pendant la nuit : il n’existe pas de fièvre : le premier appareil est levé avec facilité; les lambeaux présentent une tuméfaction ordinaire ; la plaie est d’un blanc terne et grisâtre.

Le 22, le pied est douloureux; une tuméfaction considérable siège sur les lambeaux. On prescrit vingt sangsues et des cataplasmes émollients ; même régime. On a soin de continuer l’usage de la compresse

fenêtrée , couverte par une légère couche de charpie , afin de maintenir les lambeaux écartés.

Le 23, diminution des symptômes inflammatoires : on met quinze sangsues.

Le 24, cessation de la douleur; les lambeaux , beaucoup moins tuméfiés, sont ramollis : on observe une suppuration séreuse assez abondante; l’aspect de la plaie est toujours le même.

Le 25, suppression du cataplasme, tisane de houblon.

Le ier mai, la solution de continuité est presque entièrement détergée : les bourgeons charnus se développent , la suppuration est de meilleure nature ; on imbibe les pièces d’appareil avec le chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés. Les tissus indurés se ramollissent de plus en plus , diminuent d’épaisseur et se raccourcissent.

Le 6 , les tissus qui entrent dans la composition des lambeaux sont revenus à l’état normal; on applique ces lambeaux sur la surface dénudée qu’ils sont destinés à recouvrir , et bientôt la plaie est entièrement fermée.

Une fistule subsiste néanmoins : des injections faites avec le chlorure cl’oxyde de sodium à six degrés suffisent, pour la faire disparaître en quelques jours.

Aubertin, âgé de trente-cinq ans, d’une bonne constitution, entra à l’hôpital de la Pitié le 22 mai 1826 : il portait une carie du cinquième métatarsien; l’extrémité antérieure de l’os était affectée dans l’étendue de

trois centimètres (un pouce) ; la maladie existait depuis plus de trois mois : les parties molles tuméfiées étaient excessivement dures.

La résection du cinquième métatarsien fut pratiquée le 27 : je mis en usage la méthode de Ledran père : même pansement que ci-dessus.

Le 28 , levée du premier appareil ; le malade a un peu souffert; le lambeau est tuméfié; la solution de continuité est d’un blanc grisâtre ; cataplasmes émollients.

Le 29, Àubertin n’a éprouvé aucune douleur; la tuméfaction est moindre.

Le 3o , l’inflammation est normale ; la suppuration commence à s’établir.

Le 3i , le malade a bien dormi; il a cependant éprouvé de petits élancements vers la solution de continuité, qui d’ailleurs est en bon état. Le lambeau est moins dur; la suppuration est abondante, mais séreuse.

Le 3 juin, le ramollissement des tissus est presque complet sur le lambeau et sur la face plantaire; mais les tissus de la région dorsale conservent à peu près la consistance qu’ils offraient lors de l’opération : on fait abstraction des cataplasmes; 011 a recours au pansement simple que nous avons indiqué.

Le 5 , la suppuration est moins séreuse, la plaie se déterge , les bourgeons charnus se développent , les parties molles de la face dorsale du pied sont moins dures.

Le 7, on applique le lambeau immédiatement sur les points qu’il est destiné à couvrir; les tissus se ramollissent et se détuméfient.

Le 1 2 , des bourgeons charnus trop développés sont cautérisés avec le nitrate d’argent fondu; l’induration a complètement disparu. A la fin de juin, le malade sort guéri ; il peut se livrer à ses travaux accoutumés.

Cinq mois environ après sa guérison , Aubertin, ayant porté des chaussures qui causèrent plusieurs excoriations au pied, rentra à l’hôpital de la Pitié, dans l’état suivant : ce membre était tuméfié et très-dur , jusqu’au delà de l’articulation astragalo - scaphoïdienne : une fistule existait , elle pénétrait dans l’articulation métatarso-phalangienne du quatrième orteil , quelle dépassait d’ailleurs en arrière de sept centimètres cinq millimètres (deux pouces et demi) : les parties molles étaient d’une consistance presque cornée : la cicatrice résultant de la première opération demeurait intacte.

Le malade se plaignait de quelques douleurs dans le pied; deux applications de trente sangsues, des cataplasmes émollients et le repos les dissipèrent. Malgré la dureté des tissus qui devaient former les lambeaux , je pratiquai l’amputation du quatrième orteil dans son articulation avec le métatarse. L’extrémité de ce dernier pouvant être malade , tout fut préparé, comme si sa résection devait être faite. Il eût été facile en effet de prolonger les incisions en arrière et de mettre le métatarsien

à découvert, dans une étendue convenable. L’amputation de l’orteil fit voir que la carie se bornait à sa dernière phalange : le pansement fut le même que dans les deux cas précédents ; peu à peu les tissus se ramollirent ; ils revinrent à l’état normal , et , à la fin de décembre , Aubertin sortit de l’hôpital parfaitement guéri ; les tissus étaient revenus entièrement à leur état ordinaire.

Hurauld (Jean), âgé de dix-neuf ans, d’un tempérament lymphatique, vint à l’hôpital de la Pitié, le 28 mai 1826, pour une carie de l’extrémité inférieure de la phalangine du doigt indicateur gauche ; elle existait depuis plusieurs mois. Le membre avait doublé de volume dans toute son étendue; les parties molles étaient dures et violacées ; une ulcération existait contre l’articulation de la phalangine avec la phalangette : j’enlevai ces deux phalanges, le 2 juin ; on fit toujours le même pansement.

Le 3 , levée du premier appareil : la plaie est d’un blanc terne , grisâtre ; le lambeau, très-tuméfié , offre un aspect livide, noirâtre; il est peu douloureux; cataplasmes émollients.

Le 4, même état. Le 5, la suppuration commence à s’établir ; le lambeau se tuméfie encore , il est moins livide.

Le 7, les tissus constituant le lambeau sont légèrement ramollis ; ceux qui recouvrent la phalange

conservent la même dureté et le même volume ; le pus est abondant, mal lié.

Le 1 2 , le ramollissement des parties molles s’étend vers l’extrémité supérieure de la portion du doigt épargné par l’opération ; on applique le lambeau sur l’extrémité inférieure de la première phalange. Le mieux se soutient.

Le 19, les tissus sont presque revenus à leur consistance normale; la cicatrisation de la plaie a lieu; le malade est sorti guéri de l’hôpital, dans les premiers jours de juillet. Tous les tissus étaient revenus à leur volume et à leur consistance ordinaires.

Pinaut (Louis), âgé de soixante-neuf ans, était d’une bonne constitution : il portait un ulcère atonique occupant toute l’étendue du tiers inférieur de la jambe; cette solution de continuité avait été guérie plusieurs fois, mais depuis quinze ans une inflammation chronique envahissait toute l’étendue du membre : les tissus étaient durs, violacés; la suppuration affaiblissait singulièrement le malade; il fallut recourir à l’amputation ; elle fut pratiquée sous mes jeux, dans le lieu d’élection, le 23 août 1826, par M. Edouard Margot, prosecteur de mes cours de médecine opératoire.

La peau avait beaucoup augmenté d’épaisseur; sa rétraction fut nulle , à cause des adhérences très-intimes qu île avait contractées ; le tissu cellulaire, devenu plus volumineux, était complètement îardacé : afin de pouvoir renverser la peau et d’en conserver, en la disséquant.

mie étendue suffisante pour recouvrir la plaie , nous fîmes pratiquer, sur la face postérieure et externe du moignon, parallèlement à son axe , une incision de six centimètres (deux pouces) environ de longueur. Les muscles étaient pâles, l’état larclaeé s’étendait au tissu cellulaire intermusculaire. La ligature des vaisseaux offrit d’assez grandes difficultés. Les chairs ne s’étaient pas plus rétractées que si l’on eût opéré sur le cadavre : pansement simple.

Le 2/\ , le malade est bien , il a peu de fièvre; je lève le premier appareil : la solution de continuité offre encore ici un aspect d’un blanc grisâtre ; elle présente d’ailleurs d’assez belles conditions.

Le 25, le malade a un peu dormi : un léger érysipèle se montre sur le moignon; j’enlève les bandelettes agglutinatives : la plaie offre l’état de la veille, la langue est un peu rouge , l’épigastre légèrement douloureux : je fais appliquer vingt-cinq sangsues sur la région de l’estomac.

Le 26, l’érysipèle a presque entièrement disparu, les symptômes d’irritation gastrique sont dissipés : la suppuration est assez abondante , mais séreuse et mal liée.

Le 27, je réapplique les bandelettes agglutinatives; le ramollissement des tissus est très-marqué , la plaie commence à se cléterger. Le Ier septembre, les ligatures tombent, la solution de continuité est presque partout rosée , les bourgeons charnus commencent à se développer.

Le 3 septembre , on observe sur la plaie quelques concrétions blanches, isolées, qui adhèrent fortement aux parties molles ; ces concrétions sont enlevées avec une spatule : je mets en usage le chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés.

Le 6, le ramollissement des tissus est très-avancé : la cicatrice marche , quoiqu’avec plus de lenteur que de coutume. Pinaut est parfaitement guéri à la fin de septembre. Les tissus qui étaient indurés ont repris entièrement leur consistance normale.

Scarifications . Nous avons dit que A. Paré employait les scarifications pour résoudre les indurations

qui compliquaient les ulcères, et que ce grand chirurgien réussissait. Ce moyen a été abandonné ; d’où vient cet abandon ? Il est facile de l’expliquer : avant nous, aucune indication n’avait été posée , on agissait empiriquement, et l’on avait dû éprouver un grand nombre de revers; c’est ainsi que, même de nos jours, les meilleures méthodes thérapeutiques sont souvent comprises par les coupeurs de profession.

Si l’ulcère est variqueux, les scarifications seront rejetées; elles exposeraient à la formation d’ulcères nouveaux.

Les scarifications sont douloureuses; leur emploi doit être presque toujours répété plusieurs fois : on ne les mettra en usage que si les autres médications ont échoué.

Les scarifications sont excitantes : pour en obtenir de

bons effets, il faut savoir les manier comme tous les moyens de ce genre. On les pratique à une assez grande distance les unes des autres , pour que les cercles inflammatoires qui les entourent ne se réunissent pas. Cette réunion, quand il s’agit de l’œdème , peut avoir l’inconvénient de produire la gangrène; les tissus indurés sont soumis à la même loi ; comme dans les parties œdémateuses , leurs propriétés vitales languissent , et l’on sait que si une piilegmasie aiguë les exalte, presque toujours elle les éteint; l’art peut venir alors au secours du malade et éviter ce grave accident.

J’ai vu des sujets cîiez lesquels les cercles inflammatoires ne se développaient pas autour des scarifications.

Assez souvent les scarifications augmentent d’abord le volume de l’engorgement sur lequel on les pratique ; bientôt ensuite, ordinairement, elles le diminuent : cette diminution peut se faire observer sans augmentation préalable.

Nous venons de faire observer que les scarifications dépassent quelquefois le but qu’on se proposait d’atteindre , c’est-à-dire qu’ elles excitent trop les tissus indurés, quelles y déterminent même une plilegmasie aiguë : on se bâte de la combattre, à l’aide des cataplasmes émollients et d’une ou plusieurs applications de sangsues faite autour de l’engorgement.

J’ai observé des indurations que les scarifications

n excitaient jamais assez pour les résoudre ; on renonce alors à ce moyen.

Les scarifications sont pratiquées : on les couvre avec un linge fin.

A quelle époque doit-on répéter les scarifications? c’est lorsque l’amendement qu’elles produisent cesse de faire des progrès. On n’en fait pas d’ailleurs de nouvelles, avant la disparition de l’inflammation qu elles ont pu déterminer.

Dans certaines circonstances, la première fois que les scarifications sont faites , elles n’obtiennent rien; on est quelquefois plus heureux , quand on les répète au bout de quelques jours.

Elles suffisent souvent pour dissiper seules les indu rations; si, après les avoir beaucoup amendées, elles finissent par ne produire ensuite aucun effet avantageux, parce que les tissus semblent s’être accoutumés à leur action , on les remplace par d’autres médications.

Les scarifications ramollissent avantageusement les tissus, mais elles n’en diminuent cependant pas le volume : employez alors la compression faite avec l’agaric et un bandage convenable, vous obtiendrez des résultats très-heureux. Quand la compression cesse de produire de l’amendement, elle est remplacée à son tour par les scarifications.

En suivant les indications que je viens d’établir, en

mettant en usage les moyens que je viens d’indiquer,

les scarifications ne seront pas une arme dangereuse, mais bien un agent thérapeutique puissant, sanctionné par l’expérience. J’en ai donné des preuves multipliées à l’hôpital de la Pitié.

J’ai opéré , dans cet hôpital , deux malades dont les fistules à l’anus étaient entourées d’indurations : diminuées très-légèrement par l’incision résultant de l’opération, elles avaient résisté aux moyens ordinaires. J’eus recours aux scarifications pratiquées sur les tissus engorgés; ils revinrent promptement à l’état normal.

Une malade était affectée d’une induration siégeant sur toute l’étendue de l’avant-bras ; les tissus étaient de la consistance du silex ; le membre avait presque doublé de volume; l’épiderme, épaissi et noir dans quelques points , offrait des fissures multipliées : on eût dit une induration du tissu cellulaire des nouveau-nés, ou mieux encore, peut-être, des prodromes de l’éléphantiasis; il n’existait d’ailleurs aucun symptôme d’inflammation. Je mis en usage les scarifications; elles suffirent pour obtenir la guérison.

Un homme couché dans la salle Saint-Antoine portait la même affection ; les scarifications et la compression furent alternativement employées. Cet homme était presque guéri , lorsque ses affaires le forcèrent de quitter l’hôpital; nous ignorons ce qu’il est devenu. Tous les huit ou dix jours environ, suivant les indications, nous pratiquions quarante ou cinquante scarifications, sur le membre abdominal malade.

Mais les idées dont nous nous occupons, semblent devoir prendre une plus grande extension, grâce aux progrès toujours croissants de notre belle science : Dupuytren a beaucoup insisté sur l’inflammation, considérée comme agent thérapeutique en chirurgie; une phlegmasie chronique du bord libre des paupières disparaît souvent par cela même qu’on la rend aiguë, et qu’on la traite ensuite convenablement : en enflammant le tissu muqueux accidentel , *on le ramène à l’état normal; en passant un séton dans l’épaisseur d’un engorgement blanc, on l’enflamme légèrement, on le dissipe quelquefois : on sait que l’hydrosarcocèle ordinaire guérit aussi facilement, par la ponction et l’injection, que l’hydrocèle elle-même; l’inflammation produite par une incision pratiquée sur les tissus qui recouvrent un engorgement non squirrheux ou une glande indurée, ne pourrait -elle pas déterminer la résolution de ces maladies ? Les deux faits suivants viennent à l’appui de cette idée , qui a besoin d’ailleurs d’un grand nombre d’autres observations pour être admise comme dogme scientifique.

J’avais fait en grande partie la dissection et l’énucléation d’une tumeur, dont la résolution n’avait pas pu être obtenue par tous les moyens de l’art ; le malade ne voulut pas nous permettre d’achever l’opération , malgré tous les efforts que nous fîmes pour l’y déterminer ; force fut donc de laisser la tumeur en place et de réappliquer sur elle nos lambeaux. Il survint une in-