PEUVENT AUSSI ENTRETENIR 1RS FISTULES

Traitez-vous un ulcère de la jambe, compliqué de callosités , il est difficile d’en obtenir la guérison , avant d’avoir ramené à l’état normal les tissus indurés; combattez-vous une lîstule accompagnée d’engorgements, la cure est encore plus difficile.

Un malade, coueîié au n° 3 de la salle Saint-Antoine, portait, sur la cuisse gauche indurée et presque doublée de volume , un très-grand nombre de fistules profondes : elles avaient résisté aux moyens ordinaires; on avait meme proposé à cet homme de lui pratiquer l’amputation de la cuisse, dans l’articulation

coxo-fémorale ; je traitai l’engorgement seul : l’élément inflammatoire y existait; j’employai les cataplasmes émollients et les évacuations sanguines locales; quand l’inflammation fut dissipée, je mis en usage la pommade d’iodure de plomb : déjà plusieurs fistules étaient guéries, lorsque la compression, qui avait d’abord éclioué, vint faire justice du reste des indurations et des trajets fistuleux qui existaient encore; trois mois suffirent pour la guérison complète de ce malade.

Une femme de la salie Saint-Augustin était affectée de trois fistules siégeant dans le creux de Faisselle ; la plus profonde pénétrait sous le muscle grand pectoral : ces trajets fistuleux , entourés d’un engorgement volumineux , avaient résisté au traitement qu’on leur oppose ordinairement : une subinflammation, caractérisée par un peu de douleur et une légère augmentation de caloricité, existait; je mis en usage les cataplasmes émollients, le repos absolu du bras, du côté de la maladie ; dans l’espace de vingt-cinq jours , je fis appliquer trois fois quinze sangsues; on voit qu’ainsi je pus répéter l’usage de ces vers aquatiques à des intervalles assez éloignés, pour ne pas trop affaiblir la malade; je diminuai l’alimentation ordinaire d’un quart, afin de la faire vivre un peu de sa propre substance et de favoriser l’absorption. Le trentième jour, l’élément inflammatoire avait disparu , la caloricité était redevenue normale, la douleur avait cessé; les indurations, diminuées de volume, offraient moins de consistance;

la suppuration était moindre. Je laissai s’écouler cinq jours , pour donner à l’état non inflammatoire le temps de bien s’établir, et pour ne pas m’exposer à voir la pblegmasie se reproduire , en employant trop tôt les excitants; je mis alors en usage les frictions faites avec la pommade d’iodure de plomb ; j’insistai encore sur l’emploi de l’iodure de potassium uni à l’iode , que j’avais administré à l’intérieur, dès le début du traitement.

Le quarantième jour, j’avais obtenu la cicatrisation de deux fistules ; l’engorgement était presque nul : mêmes moyens auxquels j’associai la compression établie à l’aide de l’agaric et de circulaires de bande : je n’ai pas besoin de dire que j’évitais de comprimer sur l’orifice du trajet fistuleux.

Le cinquantième jour , la fistule avait disparu ; il n’existait pas la moindre trace d’induration. La maladie datait de trois mois.

Un homme couché dans la salle Saint-Antoine était affecté d’une fistule qui siégeait profondément dans l’espace poplité ; elle était environnée d’un engorgement léger ; elle avait été produite par un abcès. On n’y observait aucun symptôme de subinflammation : les injections irritantes et la compression , longtemps employées, avaient complètement échoué. Je mis en usage, à l’intérieur, chez ce malade, qui n’était jDas scrofuleux, l’iodure de potassium associé à l’iode ; je fis pratiquer des frictions , d’abord avec la pommade

d’hydriodate de potasse , et plus tard , avec celle d’ h y d ri o date d’ a mmo nia qu e .

Le dix-liuitième jour, les indurations étaient presque nulles; je fis établir la compression , et je continuai d’ailleurs les autres moyens déjà indiqués. Guérison le trente-cinquième jour.

Il nous serait facile de citer un plus grand nombre de faits , à l’appui des idées thérapeutiques que nous venons de soumettre au lecteur. Il n’est pas besoin de faire observer que si le trajet fistuleux persiste, quand les indurations ont disparu , il faut alors spécialement s’en occuper ; il est évident que la cure doit en être bien plus facilement obtenue. Exposons d’ailleurs ici quelques autres préceptes relatifs au traitement des fistules, et insistons surtout sur la manière dont on doit manier les médicaments, car c’est là le point important et presque toujours entièrement négligé par beaucoup de chirurgiens , auxquels il semble que la thérapeutique doit rouler sur le pivot de l’aveugle empirisme.

Nous venons de le dire , les callosités qui entourent une fistule ont disparu , cependant elle ne guérit pas ; il est d’ailleurs des trajets fistuleux dont les indurations ne cèdent point, car les meilleures méthodes échouent , dans certaines circonstances : alors on a recours aux injections faites avec des liquides irritants.

Ces liquides sont capables de produire des inflammations ; il ne serait donc pas prudent de les porter

très -près d’organes qu’ils pourraient enflammer, et dont la pîilegmasie serait dangereuse.

Nous donnons, en général, la préférence au clilorure d’oxyde de sodium : il a presque toujours , plus que les autres moyens thérapeutiques , l’avantage de donner à l’inflammation le type propre à la sécrétion cfune matière plastique qui se convertit promptement en un tissu susceptible de constituer promptement de trèsbonnes cicatrices.

Ces chlorures peuvent réveiller la sensibilité organique sur des parties de peau dénudées de leur tissu cellulaire, et les faire cicatriser avec les tissus sous-jacents : ainsi on évitera , nous allons le prouver par des faits , des déperditions de téguments qui , pratiquées sur des parties habituellement découvertes , produiraient des cicatrices fort désagréables.

Employé contre les fistules, le chlorure à trois degrés ( berthoîlimètre de Decroizilles ) diminue quelquefois immédiatement la suppuration; quelquefois aussi il la supprime presque sur-le-champ : alors le succès est, pour ainsi dire, certain. On en continue l’usage avec la précaution d’en graduer un peu l’énergie; d’autres fois le topique ne détermine aucun changement; on l’emploie à des degrés plus élevés. Si, au contraire, il augmente ou produit une inflammation peu développée , on le continue. Lorsque les injections occasionnent une phîegmasie intense, il faut les suspendre , avoir recours aux cataplasmes émollients, et

quelquefois même à des évacuations sanguines locales. A mesure que les accidents inflampaatoires baissent, on met en usage la compression ; alors le bandage expulsif réussit souvent.

En faisant séjourner le chlorure d’oxyde de sodium dans la fistule , on parviendra mieux à l’exciter fortement , lorsque la sensibilité de l’organisation muqueuse accidentelle l’exigera. Nous avons vu , dans quelques circonstances, l’excitation produite par le chlorure , fondre les callosités qui environnaient les trajets fistuleux; toutefois nous conseillons, avant d’employer ce topique , de combattre les indurations par les moyens appropriés ; on n’oubliera pas l’usage des scarifications pratiquées , d’après les principes établis au chapitre de cet ouvrage ayant pour titre : Des solutions de continuité pratiquées sur des tissus lardaçés , etc.

Quand les injections ont été faites pendant dix ou quinze jours et qu’elles n’ont pas cicatrisé le trajet fistuleux , lorsque d’ailleurs elles ont déterminé une inflammation ordinaire, on doit les cesser; la continuation de leur usage pourrait s’opposer à la cicatrisation de la fistule ; on les remplace par la compression, qui alors réussit très-souvent.

Une fistule profonde offre un trajet fort long ; on a pratiqué, sans succès , un grand nombre d’injections irritantes ou excitantes formulées selon les préceptes de fart; elle ne guérit point, on n’ose pas l’inciser, dans la crainte de produire une trop vaste plaie.

Le malade la conserve : elle est dégoûtante par la malpropreté qu’elle occasionne; elle peut gêner les mouvements, s’aggraver et produire même plus tard des accidents funestes : savez-vous pourquoi le chlorure et les autres moyens de ce genre ont pu échouer ? C’est parce qu’ils n’ont pas été employés assez longtemps et à un assez grand nombre de reprises. Nous avons montré , à la clinique de l’hôpital de la Pitié , des malades , chez lesquels, dans des cas graves, nous avons fait succéder, suivant les indications établies plus haut, la compression aux injections, six, huit et même dix fois, pour obtenir la guérison, qui s’est fait attendre plusieurs mois. En général , dans le traitement des maladies chroniques , on pèche par défaut de ténacité , dans l’emploi des moyens thérapeutiques : voilà la cause la plus fréquente peut-être des revers qu’on éprouve. Je rencontre souvent des malades, chez lesquels, dans l’espace d’un mois ou six semaines, on a tout employé en vain : il semblerait qu’il ne reste rien à faire ; mais le médecin clinique sait que vingt jours au moins peuvent être indispensables, pour juger l’emploi de chacun des moyens mis en usage : il recommence leur application , en opposant même de l’opiniâtreté à la résistance offerte par la maladie , et dans un grand nombre de cas il obtient de brillants succès. Un homme affecté d’amaurose presque complète fut traité, à l’hôpital de la Pitié, par la méthode de M. Gondret : au bout de trois mois , aucun amendement ne s’était encore fait ob-

server , lorsque , tout à coup , ce malade commença à mieux percevoir la lumière , et peu à peu il parvint à exercer son état ; il est tailleur d’habits. Il est revenu plusieurs années après sa sortie de l’hôpital nous demander des soins pour une affection dartreuse siégeant à la tête ; la guérison s’était soutenue.

Nous pourrions citer un grand nombre de faits en faveur de l’usage des chlorures, contre les fistules ; nous nous arrêtons aux quatre observations qui suivent :

Sauquet (Jean), âgé de vingt-sept ans, d’un tempérament lymphatique , entra à fhôpital de la Pitié le 9 janvier 1826. Il était affecté, depuis un mois et demi, d’une fistule résultant de l’ouverture d’un abcès qui avait siégé aux lombes. On observait un trajet fis— tulcux de la longueur de neuf centimètres environ (trois pouces); la peau amincie était brunâtre, moins chaude qu’à î’état normal; 011 constatait des indurations légères sur les bords de forifice externe de la solution de continuité. Je prescrivis des injections de chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés; je les fis séjourner dans le trajet fistuleux; on les renouvela trois fois par jour; de la charpie imbibée du même topique fut appliquée sur l’orifice de la fistule.

Le 11, l’abondante suppuration avait diminué de moitié ; quelques légères douleurs s’étaient fait ressentir. Mêmes moyens.

Le 12 , le mieux se soutient; on établit la compression sur le fond du trajet fistuleux.

m CLINIQUE CHIRURGICALE

Le 1 4 5 la maladie est stationnaire. Je mets en usage les injections de chlorure à six degrés. Le 21 , le malade était parfaitement guéri.

Cauvait (Michel), &gé de quarante-quatre ans, d’une faible constitution, entra à l’hôpital delà Pitié, pour y être traité d’un abcès siégeant au côté externe et supérieur de la jambe gauche : la maladie existait depuis deux mois : 011 avait, en ville, donné issue à la matière purulente; une contre-ouverture devint néanmoins nécessaire, près de la malléole externe, où le pus avait fusé ; les bords des deux solutions de continuité étaient renversés; la peau du côté externe de la jambe était amincie ; elle offrait une couleur bleuâtre dans presque toute son étendue. Je prescrivis les injections de chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés; mais, après deux jours de l’emploi de ce topique, on n’observait encore aucun changement. On mit en usage le chlorure à six degrés : le lendemain , 3 janvier 1826, le malade se plaignit de douleurs assez vives dans la jambe; la suppuration était augmentée : on suspendit les injections : cataplasmes émollients. Le 6, les accidents étaient diminués. Le 8 , on reprit l’usage des injections de chlorure à trois degrés. Le 1 1, la suppuration était presque nulle. Le 1 5 , 011 augmenta la force du chlorure; la suppuration cessa. Le 20, guérison. Le malade sortit de f hôpital le ier février.

Gaudin (Antoine), âgé de clix-sept ans, d’une constitution lymphatique, entra à l’hôpital de la Pitié au

mois de mars 1826, pour y être traité d’une fistule qui, partant du côté externe et supérieur delà cuisse, allait se rendre, à douze centimètres (quatre pouces) plus haut, dans l’épaisseur des muscles fessiers. La maladie datait de deux ans ; elle était la suite d’un abcès produit par une violence extérieure.

Je fis mettre en usage, deux fois par jour, les injections de chlorure d’oxyde de calcium à trois degrés : ce médicament ne produisit aucun amendement.

Le 16 mars, on injecta du chlorure à six degrés; de légères douleurs se firent éprouver; trois jours après la suppuration était diminuée de moitié ; on continua le même moyen jusqu’au 26 : à cette époque , le trajet fistuleux paraissait complètement cicatrisé. Le malade sortit , quelques jours après , parfaitement guéri.

Guigny (Marie) , âgée de cinquante-deux ans, d’une constitution lymphatique , entra à l’hôpital de la Pitié le 12 avril 1826. Elle était affectée , depuis plus de six mois, de plusieurs ulcères fistuleux ; l’on en observait deux qui étaient plus étendus que les autres : le premier, situé au côté externe de la cuisse , à six centimètres (deux pouces) au-dessus de l’articulation fémorotibiale, remontait dans l’étendue de douze centimètres (quatre pouces), et venait se terminer au côté antérieur et interne du membre : un vaste décollement existait dipis cet endroit ; la peau était amincie, violacée ; l’orifice du second siégeait au côté interne de la jambe , un peu au-dessous des condyles du tibia ; il allait se perdre

à quinze centimètres (cinq pouces) plus bas, au côté externe du mollet, quil traversait clans toute son épaisseur.

La malade avait été traitée infructueusement en ville pendant près de deux mois. Prescription : vingt-cinq sangsues sur le membre ; cataplasmes émollients ; le quart d’aliments; boisson gommeuse: abstraction faite de la saignée, les mêmes moyens furent employés jus» qu’au commencement du mois de mai. À cette époque, la tuméfaction avait diminué; les douleurs n’ existaient plus. On fit alors, deux fois par jour, des injections avec le chlorure d’oxyde de calcium à trois degrés : il sur» vint quelques légères douleurs; mais dix jours suffirent ensuite pour tarir complètement la source clu pus. La malade sortit de Fbôpital le 2 y mai : elle était parfaitement guérie; depuis plusieurs jours la peau s’était cicatrisée avec les parties sous-jacentes. Ces quatre dernières observations ont été publiées dans la Revue médicale.

Ai-je besoin de dire que les injections, pratiquées dans les trajets fistuleux , sont ordinairement faites avec la décoction aqueuse ou vineuse cle plantes aromatiques, à laquelle on ajoute un sel irritant, tel que le sulfate de zinc? On peut porter la dose de ce dernier médicament à quatre grammes (un gros), et même davantage, par trente grammes (une once) de liquide.

Si la fistule est récente , elle guérit souvent sous finfluence des injections émollientes : j’ai même vu réussir

ce moyen chez un malade sur lequel le trajet fistuleux datait de trois mois; depuis plus de quinze jours, on n’employait pas les liquides irritants qui avaient échoué. Je ferai remarquer que la maladie offrait les circonstances ordinaires. Ce dernier fait démontre qu’on peut être heureux , en thérapeutique , en employant, dans les cas difficiles, des moyens d’ailleurs innocents et que l’indication ne semblait pas exiger.

La dissolution de nitrate d’argent cristallisé, cinq centigrammes (un grain) par trente grammes (une once) d’eau distillée, est un moyen très-avantageux, pour obtenir la cicatrisation des trajets fistuleux ; quand on emploie ce médicament, on suit les préceptes que nous avons tracés à Toccasion de l’usage du chlorure d’oxyde de sodium; il en sera de même, lorsqu’on se servira du protonitrate acide liquide de mercure , qu’on a préconisé, dans ces derniers temps, à si juste titre.

J’avais opéré, dans la rue du Temple, un malade affecté d’une fistule lacrymale; un trajet fistuleux, qui pénétrait dans l’orbite , à un demi-pouce de profondeur, avait résisté à la cautérisation faite à l’aide du nitrate d’argent fondu , aux injections de chlorure, à celles pratiquées avec une forte dissolution de nitrate d’argent cristallisé : je plongeai un stylet dans le protonitrate acide liquide d’hydrargyre ; je lui fis ensuite parcourir le trajet fistuleux; le malade éprouva une assez vive douleur. Le lendemain, le pus avait cessé de couler : quatre

jours ont suffi pour obtenir la guérison radicale de la I. 30

maladie. On peut encore porter le protonitrate acide liquide de mercure, dans les fistules , en se servant d’un très-petit pinceau qu’on y enfonce : on y glisse quelquefois une mèche très -légèrement imbibée de ce médicament.

Si , comme nous l’avons dit , en touchant seulement un point d’un ulcère avec ce remède, on en modifie ordinairement toute l’étendue , il parait certain qu’au moins, dans beaucoup de cas, il suffira , pour guérir les trajets fistuîeux, de suivre le même principe. J’ai souvent obtenu des succès en procédant ainsi.

Le protonitrate acide liquide d’hydrargyre peut, ainsi que le chlorure d’oxyde de sodium, faire cicatriser, avec les parties sous-jacentes, la peau dédoublée de son tissu cellulaire; mais elle doit être touchée très-légèrement.

Le protonitrate acide liquide de mercure a quelquefois l’inconvénient de produire le ptyalisme ; je l’ai vu gangrener les téguments dénudés de leur tissu cellulaire : quand on porte ce caustique profondément , il est très-difficile de mesurer la quantité qu’on en applique ; souvent l’on en met trop et l’on voit survenir les accidents dont nous venons de parler.

Il est enfin des fistules qui résistent aux moyens thérapeutiques ordinaires; il faut les inciser, si elles ne sont pas trop profondes et trop longues, si elles ne siègent pas près d’un viscère qu’on pourrait enflammer, si elles sont susceptibles de produire des engorgements

Mu

et des abcès dangereux, et si , h la suite de ces accidents, les fonctions d’un organe ou les mouvements d’un membre devaient être compromis : nous nous en occuperons dans le Précis de Médecine opératoire que nous publierons bientôt, quoi qu’en dise la société admirable, sublime et transcendante d’admiration mutuelle.