anus vonlre nature la suite ordinaire des

hernies frappées de gangrène; dans les cas graves, il peut être regardé comme une terminaison relativement heureuse, si l’on considère que de plus grands périls étaient imminents, etqu’enfm la vie est sauvée. Mais une fistule stercorale n’en est pas moins une infirmité incommode et dégoûtante, et qui est loin d’étre exempte de danger : il y a toujours à craindre qu’une indigestion , par exemple , ne ramène tous les accidents primitifs de la hernie, tels que engouement, étranglement, gangrène, etc. ; des abcès peuvent fuser au loin dans les parois abdominales; souvent la muqueuse fait hernie à travers l’orifice, et peut encore s’étrangler; souvent aussi il s’y développe une inflammation qui se propage à l’intérieur , et donne lieu à une entérite ou à une entéro-péritonite toujours plus ou moins grave. Enfin le bout inférieur perd à la longue de son calibre , ce qui rend la cure plus malaisée; on cite même des cas d’oblitération. Toutes ces circonstances concordent à donner plus de prix à la belle découverte de Dupuytren. Mais l’application de l’entérotome ne saurait avoir lieu d’emblée dans tous les cas. L’expérience clinique m’a prouvé qu’il fallait diviser le traitement en trois périodes. — Dans la première^ c’est un traUement préparatoire qui s’adresse cà l’orifice. On a proposé de l’agrandir par une ou plusieurs incisions; mais la dilatation me paraît de beaucoup préférable: quand on la cesse après l’entérotomie, les parties ont beaucoup plus de tendance à se rapprocher promptement j

tandis que l’incision expose à rinflammalion , peut détruire des adhérences salutaires, et la plaie qui en résulte met beaucoup plus de temps à se fermer ensuite. 11 est bien peu de cas où la dilatation ne doive être employée. Au bout de quelque temps, des fistules, qui admettaient tout au plus un stylet ordinaire, acquièrent un calibre suffisant pour permettre l’introduction de l’index et l’exploration di recte. Four reconnaître la disposition des parties intérieures, on introduit deux stylets qu’on s’efforce de faire pénétrer dans une portion différente d’intestin. On s’en assure en cherchant à les frotter l’un contre l’autre: on n’a point la sensation de deux corps métalliquesqui se touchent ; et, quand on écarte l’une de l’autre leurs extrémités extérieures, les intérieures restent à leur place sans se croiser, de sorte qu’ils représentent les deux jambes d’un angle au sommet duquel se trouve une cloison. On ne peut, non plus, les faire tourner l’un sur l’autre. — Seconde période. YoWk donc l’éperon bien constaté; il s’agit de procéder à X entérotomie . En général, de tous les instruments proposés, c’est celui de Dupuylren que je préfère (9); le mode

(9) L’arseual de chirurgie est déjà si encombré, qu'on ne doit qu'avec une grande réserve l’augmenter encore. Toutefois il est des circonsiances spéciales eù un iiisirument nouveau est d’une incontestable iitililé : dans l’anus contre nature, par exemple, souvent l’éperon, bien qu’il existe, est incomplètement formé et comme inattaquable; l’anse d’intestin (ju’il faudrait pincer se trouve plissée et comme enroulée sur elle-même : aussi l’entérotome, placé dans des conditions pareilles, manquera son effet. En présence de semblables difficultés , j’ai imaginé un ins rumeut qui m’a

opératoire étant bien connu, je n’ai rien à en dire. — Troisième période. L’éperon une fois détruit, lors même que les excréments ont en grande partie repris leur cours naturel, la guérison n’est pas achevée; il reste à obtenir l’occlusion définitive de l’ouverture qui a servi à introduire l’entérotome : l’art est obligé d’intervenir de nouveau. De toutes les méthodes, la plus simple et la plus inoffensive, c’est la compression: c’est le moment opportun de la mettre en usage; avant la destruction de l’éperon, elle peut être non-seulement inutile, mais souvent dangereuse. Elle sera d’autant plus efficace qu’on n’aura pratiqué que la dilatation sans incision, dans le traitement préparatoire; dans les cas plus difficiles, on y joint l’anaplastie. — Ces diverses précautions opératoires m’ont permis d’obtenir la guérison de plusieurs anus contre nature; deux de

permis de les vaincre avec bonheur : c’esl \jne pince à anus contre nature ; elle est armée de deux longues branches, garnies de griffes à dents de ral, pour mieux retenir ce qu’elles embrassanl, et courbées à angle droit à leur naissance pour aller à la rechercbe de l’éperon sans encombrer l’orifice, et sans gêner ni la vue des parties ni la manœuvre des autres instruments. On les introduit, en les guidant avec l’index, jusque sur la jiarlie plissée de la cloison ; après l’avoir saisie, on relire doucement la pince, ce qui déroule les membranes et étale l’éperon, de manière à offrir une large surface à l’entérolome ; avant de le serrer, on s’en assure avec les doigts , sans relâcher la pince , qui est confiée à un aide , et que sa courbure fait incliner sur le ventre, ce qui dégage le théâtre de l’opéralion. Une foi.s l’entérotome appliqué et serré, on enlève la pince à anus contre nature. Je puis dire qu’elle m’a rendu des services réels dans plusieurs cas, où sans elle je n’aurais sans doute pu ni terminer convenablenient I opération ni avoir la guérison heureuse ijue j’ai obtenue.

CCS observations ont été publiées par le docteur Olivet dans une note intéressante insérée au Hallelin de lherapeutique (iSkU , XXVII,

-16. I^a gxavite de la herniotomie a beaucoup préoccupé les opérateurs. Le célèbre J.-L. Petit avait imaginé de débrider sur Panneau sansouvrir le sac; je l’ai moi-méme imité plusieurs fois avec succès; mais cette pratique, malgré son incontestable utilité, ne saurait être d’une application générale et pourrait devenir insuffisante et parfois dangereuse, quand une forte pblogose adhésive a soudé Panneau sur le sac, quand l’étranglement provient du collet péritonéal, quand de solides adhérences unissent la hernie et son enveloppe, quand il y a crainte ou menace de gangrène intestinale, quand l’irréductibilité delà masse herniaire exige qu’on la mette à découvert pour vaincre les obstacles à sa rentrée, etc. Comment donc s’y prendre? Il est évident que la herniotomie ordinaire n’a plus les mêmes chances de réussite: c’est une opération des plus graves, car elle établit une plaie pénétrante de l’abdomen, et, comme telle, elle est entourée de danger de mort. En effet, les opérés succombent souvent dans une proportion décourageante : ce serait donc sauver un grand nombre de victimes que de changer les conditions opératoires actuelles; ce serait une conquête précieuse que de suppléer le procédé de J.-L. Petit, quand il est impraticable. Il s’agirait de convertir l’opération en une plaie simple, de manière à lui

rendre toute l’innociiité du clébriclement sans ouverture dn péritoine, en lui laissant tous les avantages d’une large mise à découvert de la hernie pour détruire les obstacles à sa réduction. Il m’a semblé qu’on pourrait atteindre ce but désirable en interceptant, après la rentrée de la tumeur, toute communication entre la cavité du sac et celle de l’abdomen : dès-lors, la solution de continuité ouverte par le bistouri s’arrête aux parois ellesitîêmes. Toutes les conditions sont changées; il n’y a plus de plaie pénétrante du ventre, ce n’est plus qu’une plaie simple; le résultat immédiat est analogue à celui de J.-L. Petit. Depuis nombre d’années j’ai opéré ainsi plusieurs fois avec succès; les suites en ont généralement été très simples, et si heureuses que jusqu’ici , cà part un seul cas de décès, je n’ai eu à enregistrer que des guérisons.

Voici quel est le procédé opératoire: une fois le débridement (je préfère toujours le débridement multiple) achevé, on examine avec soin le pourtour du sac au niveau de l’anneau aponévrotique: on fait tendre ses parois avec des pinces à mors; il prend la figure d’un entonnoir; on prend alors une aiguille courbe, armée d’un fil, et on engage sa pointe au niveau du retrecissement qui correspond au collet; on fait filer cette pointe avec précaution en dehors du sac, en la guidant avec l’index introduit dans l’anneau, jusqu’à ce qu’elle ait embrassé la moitié de la circonférence du collet; on dégage alors 1 aiguille pour plus de commodité, et aussitôt

kh

on renfonce de nouveau dans le même trou pour lui faire contourner de la même manière l’autre demi-circonférence, jusqu’à ce qu’elle sorte par sa première ouverture d’entrée. On a ainsi une anse de fil qui entour-e le sac à la hauteur du collet et de l’anneau; on s’assure qu’on n’a compris que la membrane péritonéale et sa doublure, et qu’il ne s’y trouve ni nerfs ni vaisseaux importants (ni aucune partie du cordon spermatique, chez l’homme); on fait distendre le sac, et on lie fortement, en serrant l’anse du fil sur le collet à la manière d’un cordon de bourse.

Ce n’est pas tout: non-seulement ce mode opératoire simplifie les suites de la herniotomie, mais encore il agit comme méthode curative pour l’avenir; on ferme toute voie à une hernie nouvelle, et l’opéré peut ensuite avec les plus minimes précautions se débarrasser pour la vie d’une infirmité incommode qui exposait à chaque instant sesjours.

A. cet effet la prudence veut qu’il passe , dans un repos horizontal complet, tout le temps nécessaire au travail de cicatrisation pour acquérir toute la résistance désirable , et que pendant les premiers mois qui suivent il porte un bandage pour offrir un point d’appui solide.

Sous ce double point de vue notre modification nouvelle peut se recommander hardiment à l’attention des opérateurs, appuyee qu’elle est a la fois sur les inductions de la théorie et sur la sanction de la pratiijue.

17. A mesure que nous avançons, Messieurs, nous pénétrons plus profondément dans ce qu’on appelle \ix. grande chirurgie: parmi les operations de ce genre, la taille se présente en première ligne. Le nombre des calcideux a sensiblement diminué dans nos hôpitaux, grâce aux améliorations progressives que notre siècle a introduites dans l’hygiène publique. Toutefois j’ai eu à en traiter plus de âO, dont 15 ont été opérés par la taille périnéale latéralisée, 18 par la lithotritie, les autres par des méthodes exceptionnelles , comme la cystotomie sus-pubienne, la taille uréthro-vestibulaire (10), et

(10) J’ai déjà fait connaître quelques observations cliniques s»»’ /e Iroiement de lu piefre dans la vessie, pour servir à l’histoire de la lithotritie à Lyon (voyez Journal de Médecine de Lyon, 1845, et mes Mélanges de Chirurgie, 1846, p. 273). Je me propose de résumer l’ensemble de mes recherches sur les calculs dans une prochaine publication sur les prhicipaux accidents de la taille et de la lithotritie, et sur les moyens de les prévenir ou d’y remédier. — Quant à la taille urétiiro-vestihulaire, j’ai eu à la pratiquer pour une volumineuse concrétion calcaire développée autour d’un corps étranger métallique (passe-lacet) qu’une jeune fille de dix-sept ans s’était introduit dans la vessie pendant l’acte de l’onanisme. Voici comment j’avais apprécié la question : l’état des organes et l’indocilité de la malade ne permettaient pas de recourir à la lithotritie. D’ailleurs , en supposant qu’on broyât le calcul, il restait toujours à extraire l’aiguille de fer qui ne se laissait ni plier ni casser ; en sorte que la patiente, après avoir subi les désagréments de la lithotritie pour la concrétion calcaire , aurait été exposée à subir encore la lithotomie pour être débarrassée du noyau métallique. Mais quelle méthode suivre? Dans la taille uréthrale hilatéralisée avec le double lilhotome caché de Flurant de Lyon , renouvelé par Dupuytren, on n’est pas sûr d’éviter les parois du vagin, et par conséquent il peut survenir une fistule ; en outre on risque de laisser une incontinence d’urine, d’autant mieux qu’on divise l’urèlhre en deux. — La taille uréthrale latéralisée est passible des mêmes reproches, et donne chez

eiilin 5 pai- une mélliode mixte que j’ai à faire couiiaîti’e.

4 8. Les tlifficullés et les insuccès de la taille })araisseut se rattacher à deux causes piincipales , le volume du calcul et le procédé opératoire mis eu usage. La chimie jusqu’ici n’a pas eu d’efficacité notoire pour dissoudie des pierres de nature à être opérées; l’art est encore impuissant contre elles : le galvanisme laisse entrevoir des espé-

la feiiKne une Irop pelile ouverture. — La taille vestihulaire n’ouvre également qu’un petit espace; on ne peut se servir que de petites tenettes ; et, dans les manœuvres d’extraction, l’urèthre et le col de la vessie sont froissés fiar le calcul, tiraillés et contus par les instruments, si bien que rincontinence d’urine est peut-être plus à craindre que s’ils eussent été divisés. • — La taille vésico-vaginale donne bien une assez large ouverture, mais elle laisse souvent, quelques auteurs disent même toujours, une fistule interminable et presque aussi désagréable que la pferre elle-même. C’est un inconvénient que j’ai pu constater dans les hôpitaux, où elle se pratique d’ailleurs moins aisément cliez les jeunes filles, à cause de l’étroitesse du vagin , comme cela avait lieu ici. — Je crus donc devoir employer une variété de taille uréthro-vestibnlaire. J’incisai en haut et un peu .à gauche ; on évite ainsi le vagin, et l’on a une |>lus grande ouverture, parc» que, les branches du pubis formant un angle trop aigu, une incision transversale les eût bientôt rencontrées , et eût blessé la honteuse interne. De [letites tenettes furent introduites sur la crête d’une curette courbe, qui servit à la fois d’instrument explorateur et conducteur. Le calcul fut chargé, et, après quelques efforts, brisé en cinq ou six fragments, qu’on prit soin d’extraire successivement, ainsi que l’aiguille de fer qui leur servait de noyau. L’incontinence d’urine, qui persista quelque temps, n’avait pas lieu sans cesse et ne survenait guère que lorsque la malade oubliait de satisfaire les besoins de miction. D’ailleurs les habitudes d’onanisme, presque incorrigibles chez cette ülle, n’étaient [las étrangères à 1 entretien du mal , (|ui diminua ensuite en raison même des progrès de la cicatrisation. ( Voyez l’observation clinique dans le Mémoire détaillé publié par le docteur Olivetdans 1^ liulletin de thérapeutique, I8i8.)

(il

rances qui n’ont pu encore se l'éaliser, faute cl avoir bien posé les bases du double problème scientifique et instrumental à résoudie. On a donc été jusqu’à ce jour forcé de recbercbei* les procédés les plus commodes pour extraire les calculs volumineux, tandis qu’il n’eût fallu cberclier que le procédé le plus simple et le plus innocent en luimême. Dupuytren disait avec raison «qu’en chirurgie ce ne sont pas toujours les procédés les plus brillants ni ceux qui ressemblent le plus à des tours de force, mais ceux qui inspirent le plus de confiance, qu’on doit préférer. » {^Dici. en 15 vol., Cyslotomie'). Et, en effet, c’est par leurs conséquences qu’on doit apprécier leur valeur. On a exploré, mesuré, calculé les dimensions de tous les organes qui entourent la vessie, relativement à l’étendue des débi idements compatibles avec l’intégrité des viscères; mais, malgré ces mesures, on peut encoie renconti’er des calculs trop volumineux pour être extraits impunément par le périnée. Quel moyen reste-t-il ? Les anciens avaient des tenettes énormes pour étreindre et réduire la pierre; mais leurs proportions monstrueuses les ont fait rejeter par les plus grands maîtres: Dupuvtren les condamne comme étant plus dangereuses qu’utiles. On croirait en effet qu’elles ont été inventées, non pour l’homme actuel, mais pour une de ces espèces gigantesques dont on ne retrouve des types que dans les animaux anté-diluviens. Que faire donc? baudra-l-il, comme on le trouve avec

élonnement conseille par des autorités de la science (Hupuytren et Bégin, Dkl. en 15 vol., Cyslolomie, p. 120), procéder de suite à la cystotomie hypogastrique? Mais on ferait subir au patient deux opérations pour une, et Ton doubleiait ainsi les dangers et les chances de mort. 11 ne faudrait pas davantage s’obstiner à des manœuvres intempestives d’extraction , qu’un sot amour-propre pourrait seul conseiller. Il reste urje ressource plus efficace et un moyen plus simple: c’est de mettre à profit les pratiques de la lithotrilie, c’est de substituer ses instruments éprouvés à la curette insuffisante et aux tenettes impuissantes ou dangereuses; au lieu de manœuvrer à travers la profondeur de rurèthre, on opérera directement par la plaie; en un mot, on combinera la taille et la lithotritie. Le calcul le plus volumineux sera brisé aisément à l’aide de l’étau à main et du marteau : on réalise ainsi le broiement de la pierre en une seule séance. Celles que leurs dimensions rendraient inextractibles ou même inopérables par aucune des méthodes connues, se réduisent et cèdent à cette puissante combinaison: ceux-là seuls qui connaissent les embarras indicibles d’un opérateur en présence de ces énormes concrétions calcaires qu’aucun instrument n’est capable d’extraire de la vessie, peuvent apprécier tout le prix d’une méthode qui doit les sauver de pareilles épreuves. Pour moi, qui l’ai pratiquée plusieurs fois avec succès, je m’empresse de dire que je lui dois non-seii- '

lemeni la possibilité d’une terminaison heureuse pour diverses tailles qu’il eut peut-être fallu laisser inachevées sans elle, mais encore la vie et la guérison de plusieurs de mes malades. Fidèle à mon programme, je n’entrerai dans aucune observation particulière; il me suftira d’avoir indiqué le but, les moyens et les résultats de cette méthode mixte pour les cas difficiles ou extraordinaires.

49. I.a méditation des procédés de la taille m’a inspiré une innovation opératoire pour remédier aux accidents graves qu’entraînent les contusions violentes du périnée. La constitution anatomique de cette région occasionne et explique la haute gravité dont s’accompagnent les contusions profondes, soit par la lésion locale qu’elles déterminent, soit par les accidents généraux qui trop Souvent en résultent (11).

(Il) Les désordres traumatiques, quoique très variés, peuvent se formuler sous trois chefs t la principale cause de leur gravité est , en général, relative à l’urèthre. Tantôt ce canal est déchiré, et il ouvre immédiatement une voie anormale aux urines; celles'ci s’inlillrent dans les tissus, et donnent lieu à des dépôts urineux, à des abcès gangréneux, et fréquemment aux phénomènes de l’infection purulente. Tantôt la violence du coup mortifie un point de l’urèthre, sans l’ouvrira l’instant même; mais sa perforation s’opère au bout de quelques jours , c’est-à dire au moment où l’élimination s’accomplit , et alors la même série d’accidents se trouve h craindre. Tantôt enfin la contusion n’est point assez profonde pour déchirer ou mortifier le conduit urinaire , elle se borne à le meurtrir; mais il perd son ressort et sa tonicité, et, lorsque la réaction inflammatoire s’empare des parties ambiantes également contuses , il se ramollit, se laisse distendre par l’urine, et d’ordinaire il s’établit une ou deux fissures : de là infiltration , tumeurs urineuses , abcès, et souvent complication de gangrène ; la terminaison la plus heureuse est l’établissement d’une fistule permanente. r.

On en trouve l’origine dans la disposition et la multiplicité des aponévroses périnéales et dans les rapports de l’urèthre avec ces lames fibreuses : tandis que, dans l’état normal, elles constituer^ une barrière protectrice pour le conduit urinaire, elles deviennent au contraire, dès qu’il a éprouvé une solution de continuité, un obstacle au libre écoulement des fluides à l’extérieur, et servent de plan conducteur aux épanchements divers, urineux ou purulents, qui se développent. De là l’extension rapide qu’ils peuvent acquérir, et les accidents redoutables dont ils se compliquent. Or, jusqu’ici on s’est principalement occupé de les combattre quand déjà ils existent (et souvent c’est alors trop tard); mais il s’agissait surtout de les prévenir.

La plupart des contusions violentes du périnée, qu’on observe dans les hôpitaux, ont généralement une terminaison fatale. Pour y porter remède, les indications essentielles de la nouvelle méthode ne peuvent être accomplies qu’autant qu’il n’existc pas d’infiltration mineuse; les voici : 1® modérer l’inflammation traumatique; 2® arrêter et dissiper l’infiltration sanguine; 3® prévenir l’infiltration urineuse, qui constitue l’accident le plus à redouter, et en particulier celui qui a le plus d’influence sur le développement de tous les autres; 4® prévenir les accidents generaux, qui dérivent des précédents.

On est forcé de reconnaître que, si 1 art a tente d y remédier, ses efforts sont généralement inefficaces.

el que, s’il a voulu les prévenir, il n’a pas mieux réussi. Voici comment j’ai essayé de remplir les indications du problème : on pratique, comme dans la taille médiane, un débridement sur le raphé périnéal jusqu’à l’urèlhre, qu’on attaque dans la région membraneuse; on se guide sur le cathéter, si on a pu l’introduire: ce temps opératoire est d’une exécution difficile à cause de l’infiltration sanguine qui donne à cette région un volume et une épaisseur considérables, ce qui augmente beaucoup la profondeur du périnée et du col vésical. L’incision faite , on pousse quelques injections détersives dans la poche urinaire , et l’on termine par l’introduction d’une grosse sonde en gomme élastique , qu’on laisse à demeure pour frayer une voie toujours béante à l’urine; on s’en sert ensuite pour pratiquer des injections quotidiennes dans la vessie. L’opération entraîne un premier dégorgement immédiat; l’infiltration sanguine continue à diminuer de jour en jour par l’écoulement d’une sérosité sanguinolente. On enlève plus tard la sonde périnéale, après l’avoir laissée en place assez longtemps pour prévenir toute chance d’infiltration urineuse, mais pas assez pour convertir les bords de la plaie en un trajet fistuleux. On peut la remplacer par une sonde en goimne élastique, qu’on maintient quelques jours dans l’urèthre pour rétablir la perméabilité de son canal et le cours normal des urines.

La léthalité des contusions violentes du pé-

rinée (12) justifie bâillement l’opération nouvelle que nous nommerons périnéotomie ^ en montrant combien elle est impérieusement indiquée. L’expérience clinique l’a déjà prouvé, car je dois dire qu’elle a pleinement réussi entre mes mains ; et mon opéré lui doit certainement la vie.

1° Elle modère l’inflammation traumatique, en s’adressant aux causes mêmes qui menacent de la produire ;

2® Elle arrête et dissipe l’infiltration sanguine, à l’aide de l’incision médiane du périnée qui dégorge à la fois les deux côtés de la région;

3® Elle prévient l’infiltration urineuse par le débridement proslato - membraneux de l’iirèthre, qui crée une voie directe à l’écoulement de l’urine;

En prévenant la purulence et l’infiltration urinaire, elle réussit à prévenir les accidents généraux qui en sont la conséquence ordinaire.

(12) Rappelons, en effet, que la plupart des accidents de ce genre ont une issue funeste s j’ai vu mourir presque tous les blesses qui étaient dans ce cas. Les moyens ordinaires n’ont pas suffi pour les sauver. — M. Vidal avoue, dans son Traité de palhologio, 1841, t. V, p, 270, que: «dans les « cas de plaies contuses, malgré les soins les plus empressés, en dépit des « moyens les mieux dirigés, quelquefois l’infiltration urineuse a lieu ; elle « s’étend au loin, et cause des dégâts considérables. >• Cet aveu est l’expression de la vérité. — Cliélius, résumant l’état de la cliiriirgie allemande, propose , comme M. Vidal , les incisions contre l’infiltration urineuse. Celte pratique est bien entendue , et doit, en effet, être suivie quand l’accident est arrivé. — C’est aussi la doctrine qui règne dans les écoles italiennes. — Mais en cela l’art se montre moins curatif, et surtout moins prophylactique, que simplement palliatif. ■— L’innovation opératoire que je propose ici s’élève à un degré de [ilus : elle n’est pas seulement palliative des accidents, elle est curative et préventive.

L’arl, jusqu’ici, n’élait vérilabremenl que palliatif; il pourra devenir curatif, d’autant mieux qu’il agira d’une manière prophylactique. (Voyez mon Mémoire, Journal de Médecine de Lyon, 18^^; et Gazette médicale de Milan, numéro du 11 janvier 1845; et le Mémoire dudocteurOlivet sur le même sujet, Gazette des hôpitaux, n® du 26 avril 1844.)

20. La valeur des procédés opératoires doit s’apprécier non-seulement d’après leur influence sur les suites de l’opération , mais aussi d’après les résultats définitifs qu’ils donnent. Sous ce double point de vue, nous croyons pouvoir signaler la restauration du prépuce que nous avons appliquée à X opération du phimosis et du paraphimosis . Ces deux affections, sans être graves, exigent un traitement prompt et énergique. Ce sont des accidents qui peuvent devenir des maladies compliquées.

Commençons par le phimosis. Le mieux , dans ce cas, n’est pas toujours de pratiquer exclusivement une des méthodes connues , mais bien de savoir prendre à chacune tout ce qu’elle a de bon pour en créer une méthode nouvelle. C’est ainsi qu’à la circoncision renouvelée des Orientaux, et perfectionnée par Lisfranc et Ricord, j’ai uni la restauration du prépuce. Depuis longtemps l’expérience clinique m’a démontré chaque année la supériorité de cette combinaison.

Et, d abord , l’anatomie chirurgicale monti'e qu’on ne peut toujours couper au même niveau la peau et la muqueuse, et que d’ailleurs cette sec-

lion ne doit pas, comme on Ta dit, être faite liorizontalement , c’est-à-dire , suivant un plan perpendiculaire à la verge. Nous pensons , an contraire, qu’on doit prendre pour règle la direction oblique de la base du gland et suivre l’inclinaison de la couronne.

On incisera donc obliquement de haut en bas et d’avant en arrière, en conservant les rapports normaux entre chaque partie : la peau se retire, la muqueuse reste accolée au gland; on a une large plaie circulaire. Alors on fait trois incisions à la muqueuse jusqu’au niveau de la couronne en glissant des ciseaux entr 'ouverts entre elle et le gland, la première sur le dos de la verge, et la deuxième et la troisième à gauche et à droite du frein, pour en dégager le lambeau muqueux du nouveau prépuce. On renverse aussitôt chacun de ces lambeaux semi-circulaires, et l’on réunit par quatre points de suture la muqueuse à la peau de la verge, pour obtenir un affrontement exact des surfaces saignantes, et une cicatrisation plus rapide et plus régulière.

La restauration du prépuce est complète, et le résultat primitif très satisfaisant. On panse avec des bandelettes agglutinatives, pour maintenir les parties en place et prévenir le contact de Furine. La guérison est généralement prompte, et donne un beau succès.

21. Le parapkimosis est plus commun encore que le phimosis. Ce dernier est un rétrécissement

du prépuce en avant du gland, et le premier en arrière du gland ; aussi géne-t-il l’émission des urines; il étrangle la verge, rend l’érection impossible, enflamme, ulcère et parfois gangrène les parties qu’il étrangle. Produit souvent par de vicieuses habitudes (onanisme) , il pourrait se guérir parle taxis et la réduction s’il était attaqué de bonne heure; mais la honte d’un aveu retient longtemps les malades, et, dans les hôpitaux notamment, ils ne viennent qu’à la dernière heure. Il existe déjà des adhérences vicieuses entre les parties. L’opération reste pour toute ressource.

Voici comment je la pr-atique. — Premier temps. A l’aide du bistouri et de la sonde cannelée, on débride l’étranglement sur deux points opposés du côté du frein et du dos de la verge, L’incision doit s etendre jusqu’au niveau de la commissure. — Deuxième temps. On renverse ces deux lambeaux semi-circulaires, qu’on sectionne circulairernent à leur base avec des ciseaux courbes , de manière à avoir une plaie régulière. L’opérateur aura soin de prolonger l’incision plus loin sur la peau que sur la muqueuse, et d’inciser les parties œdématiées , qui d ordinaire sont exubérantes, surtout vers le frein. — Troisième temps. On s’occupe alors de la restauration du prépuce. A cet effet, on renverse sur la plaie la muqueuse qui reste , et on la suture avec la peau en les affrontant par quatre points séparés; on applique ensuite le pansement tjue nous avons indiqué.

Si le résultat est semblable dans les deux cas, les temps opératoires sont très différents , comme on va le voir dans le parallèle suivant. Dans le phimosis, le premier temps consiste à seclionner circulairenient le prépuce , et le deuxième à débrider la muqueuse pour la renverser et passer en-^ suite à la restauration de ce prépuce, à l’aide de la suture qui forme le troisième et dernier temps. Dans le paraphiraosis, le débridement de la muqueuse se fait dans le premier temps par le même coup de ciseau qui doit diviser les téguments jusqu’à la couronne du gland; la section transversale du prépuce s’exécute ensuite au deuxième temps, au lieu d’être pratiquée dès le premier, et par la nature des lambeaux elle s’accomplit en deux coups de ciseau suivant deux demi-cercles , au lieu d’ètre opérée circulairenient en une seule fois comme dans le phimosis. — Le troisième temps ^ qui se compose de la suture et qui achève la restauration du prépuce, est à peu près le même dans les|deux^opérations. Enfin le résultat définitif, qui donne une belle et prompte guérison , est tellement identique en jgénéral dans l’un et l’autre cas, que souvent on ne saurait dire plus tard si cesl un phimosis ou un paraphimosis qui a été opère. Toutefois, s’il y a quelque avantage ou quelque prééminence, ce serait peut-être en faveur du phimosis. (Les détails de ce procédé ont été publiés dans un article tiré de mes cliniques chirurgicales parMiVl. Dubicfet Gautier, internes de l’Hotel-Dicu

de Lyon , et inséré dans le Halletin de thernpeulique y n" du 30 mai 18^9. )

Nous savons que cette modification operatoii’e a depuis été expérimentée avec succès par d’autres chirurgiens , et nous pouvons ajouter qu’elle a eu récemment les honneurs d’une thèse allemande qui, contrairement à l’usage, a été soutenue en français à rUniversilé d’Erlangen par le docteur J. de Souza-Santos, le 20 juillet 18/i9.