Dans ce grand théâtre clinique que représente

(6) C'est cette pensée qui m'a inspiré les travaux suivants : Coup-d’œil médical Sur les doctrines des écoles de France et d'Italie , touchant la réunion des plaies (Bulletin thérapeutique, 1837, XIU, 335); de l’Auscultation artificielle, ou Æssai d'une nouvelle Méthode pour apprendre l'auscultation (Revue médicale, 1838 ) ; de l'Action des préparations de noix vomique dans les paralysies (Gazette médicale , 1858); Nouvelles Recherches thérapeutiques sur la strychnine et la noix vomique (Bulletin thérapeutique, 1840, XVIII, 143); de quelques Principes médicaux de thérapeutique opératoire (Bulletin thérapeutique , 1841, XX, 53); de l'Emploi du manganèse comme adjuvant ou comme succédané des préparations de fer (Gazette médicale, 1849 ); etc., etc.

Je me suis surtout occupé de l'étude des effets protergiques et deutergiques des médicaments ; et, en effet, la connaissance de leur action primitive et conséculive est de la plus haute valeur en pralique: c’est ce qui importe surlout quand on à une clientèle composée d’étrangers , comme celle qui fréquente les cabinets de consultation, et qu’on ne revoit ensuite qu’à des intervalles plus ou moins éloignés. Il faut alors pouvoir calculer les effets des remèdes pour les faire se succéder suivant un ordre convenahle dans les ordonnances qu'on leur délivre ; et, en les priant de rapporter chaque fois ces ordonnances, il est aisé de contrôler les déductions thérapeutiques qu’on avait faites, À cet effet je dois prévenir qu’il y a une seconde précaution à prendre : ainsi j’ai soin d'écrire jour par jour la note sommaire des malades qui se présentent à mon cabinet, et j'ai par là un moyen facile de reconstituer, à l’aide de brèves formules mnémotechniques , toute la maladie , à quelque époque que le consultant revienne me voir; ce qu'aucune mémoire humaine ne saurait opérer sans ce secours préciéux. On traile ainsi en toute connaissance de cause, et la conscience du médecin se trouve satisfaite, comme l’esprit de l'observateur. Je ne saurais trop recommander celte recette, pour les services qu’elle m’a rendus dans le traitement des maladies chroniques et dans l’étude des effets protergiques et deutergiques des médicaments.

è éd

l’'Hôtel-Dieu , où chaque année passe tant de choses en revue, une pensée m'avait frappé dès labord, c'était l'opportunité de dresser l'inventaire de toutes les opérations que le chirurgien - major pratique journellement : n’est-ce pas le seul moyen d’amasser les matériaux d’une statistique exacte? Seulement , il fallait se résigner à tenir jour par jour le registre de tous les faits opératoires; car une seule lacune eût fait perdre à ce long et incessant travail la plus grande partie de sa valeur. Je n'ai pas

reculé devant ce labeur, bien convaincu que son | utilité en compenserait la peine : j’ai donc fait écrire au fur et à mesure le journal de mes opérations avec leurs principaux détails. Le résultat a dépassé mes espérances; sans ces matériaux précieux, on ne se douterait jamais du chiffre énorme qu’elles atteignent, malgré la subdivision actuelle du service chirurgical en quatre parts. La moyenne a été de près de 400 par an, ce qui donne un Lotal de plus de deux mille opérations pour la durée de notre majorat.

5. Or, sur ce chiffre, les maladies des organes des sens et en particulier de l'œil viennent en première ligne sous le rapport numérique: l'antique réputation de l’Hôtel-Dieu y fait affluer chaque année une foule de cataractes. Aussi ai-je pu, dans mes six dernières années, pratiquer plus de 400 opérations de ce genre. Ce n’est pas ici le lieu d’en exposer la statistique complète ; je dois dire toutefois que les résultats que j'a obtenus ont été des

plus satisfaisants, comme le témoigne le tableau suivant : |

Ainsi dans les saisons de printemps, en 1848: sur 34 opérations, il y a eu 47 succès, 12 demisucces, 5 insuccès. — 1849 : sur 37 opérations, 19 succés , 12 demi-succès, 6 insucces.

Automne, en 1848: sur 25 opérations, il y a eu 49 succès, 10 demi-succès, et seulement 3 insuccès. — 1819 : sur 29 opérations, 15 succès, 1 ! demisuccès, et seulement 3 insuccés.

1! importe encore de remarquer que la méthode généralement employée ayant été, soit labaissement, soit le broiement, plusieurs des demi-succès ont pu devenir à la longue des succès complets par la résorption, ou l'effacement du cristallin. Certes, des résultats aussi heureux sont une grande source de joie pour l'opérateur: guérir des aveugles, des sourds et des paralytiques, c’est assurément une des plus vives satisfactions que puisse donner la science.

Sur 325 cas de cataracte notés exactement, je distingue 195 hommes et seulement 130 femmes, ce qui donne pour la fréquence le rapport de 8/13 pour les premiers, et de 5/13 seulement pour les secondes.

J'ai tiré de l’aspect du sang dans la saignée préventive que je prescris généralement le jour même de l'opération , après que les premières émotions inséparables de ce moment critique se sont dissipées, j'ai tiré, dis-je, un signe précieux pour le

pronostic : il sert à tenir en garde contre les ophthalmies traumatiques qui menacent de compliquer les suites opératoires : ainsi, suivant que le liquide sanguin se trouve plus ou moins Coucnneux et plastique, l’opéré, toutes choses égales d’ailleurs, se trouve lui-même plus ou moins exposé à la réaction inflammatoire; l’imminence du danger est dévoilée; il faut être sur l'éveil, et redoubler de surveillance. Aussi devra-t-on, le cas” échéant, se préparer à lutter avec énergie contre la fièvre traumatique.On a alors plus de chances pour combattre avec succès un ennemi dont on a pu présumer l'invasion probable.

6. Parmi les cataractes, il m’a été donné de rencontrer l'espèce la plus curieuse, et d’une rareté telle que des hommes comme Scarpa, Demours, Delpech et Dupuytren n’en ont jamais vu un seul exemple, au point que plusieurs de leurs élèves sont allés jusqu’à en nier l’existence:je veux parler de la cataracte noire.

Je me plais à reconnaître que la chirurgie Lyonnaise a beaucoup fait pour son histoire : on pent citer Janin, M.-A. Petit, le professeur Montain jeune, etc.; Si plus tard Wenzel, Coze, Riberi, etc., en ont établi la réalité, il n’en est pas de mème du diagnostic différentiel; et pourtant quelle recherche offre plus d'importance el d’enseignement? car elle porte son application avec elle; et, en effet, une erreur de diagnostic peut avoir les conséquences les plus fâcheuses : si, par exemple,

on prend une amaurose pour une cataracte notre , on s’expose, comme cela est arrivé au célèbre Dupuytren (voyez Lecons orales de clinig. chirure., 1832, 1. 1), à pratiquer une opération inutile, non indiquée, et souvent dangereuse, car elle peut compromettre à tout jamais la fonction visuelle qu’un traitement méthodique aurait plus d’une fois réussi à rétablir. Si, au contraire, on confond une calaracle norre avec une amaurose ou gouttesereine, non-seulement on perd un temps précieux en traitements inopportuns, mais encore on fait souffrir en pure perte le malade qu’on tourmente par des vésicatoires, des purgatifs, des cautères ou des sétons ( voyez les cas cités par Coze, Journal de Médecine ; par Riberi , Traité d’ophthalmologte, Turin, 1836, etc. ), tandis qu'une opération simple et prompte aurait pu le guérir. De pareilles erreurs ont été commises par les plus grands maîtres, comme Déhaën , Abernethy, Astley Cooper, etc.: c’est ainsi que le maréchal Molck et le duc de Cumberland auraient été condamnés à une nuit perpétuelle sans l’habileté ophthalmologique de Wenzel et de Graëff, qui, ayant reconnu le mal, lopérèrent avec succès ( voyez Riberi, Traité d'ophthalmologie, Turin, 1836, p. 526 ). On comprend avec quel empressement j'ai dû mettre à profit les trois cas de cataracte noire que j'ai rencontrés dans le cours de mes douze années d'exercice. Outre les autres signes physiques, j'ai étudié surtout lexpérience des trois images, inventée par

Purkinje (7), et vulgarisée par feu Sanson, mais sur laquelle Île monde médical n’était pas fixé, à cause de la rareté méme des faits jusqu'ici connus et des détails incomplets des observations. |

Dans l’état sain, la flamme d’une bougie fait naître dans l'œil trois images, dont deux droites et une renversée : on les distingue nettement quand on expérimente dans une chambre obscure. Pour bien en comprendre le mécanisme, il faut s’éclairer des lois que la physique enseigne sur l'optique; la théorie des miroirs convexes et COnCaves nous en révèle le mode et l'explication : on sait que les réflecteurs convexes ont leur foyer en arrière de la surface réfléchissante; l’image alors est droite. Les réflecteurs concaves, au contraire, ont leur foyer en avant, et l’image est renversée. La cornée et la cristalloide antérieure font ici l'office de miroirs

(7) MM. Pasquet; Bardinot et Pigné ont publié en 1837 les premiers détails sur cette expérience, qu'ils attribuent au professeur Sanson, mais qui est due à J.Purkinje, qui en fit l’objet de sa thèse doctorale en 1823 : Commentatio de examine physiologico visüs, etc. (Uratislaviæ, 1825, in-8°, cum tabul. lithog.) : « Si lumen candelæ , dit Purkinje , distantià feré sex pollicum oculo individui cujusdam ità collocamus ut flammulæ « quæ in corneà repræsentatur nobis à regione oculi sitis, intra circulum « pupillæ ad peripheriä quamdam partem adpareat, tunc in pupiilà è « diametro adhüc minor flammula est observata luminisque languentis in « recessu micans apparebit, quam à posteriori lentis facie reflexam fa- « cili conjecturà concludemus , comparatione in lente vitreà institutà..... « Si candelæ lumen inspicientes ex opposito è latere oculi ità collocamus « ut lineæ ab oculo spectante et à candelæ lumine ad pupillam ductæ angulum obtusum constituant, tunc oblonga flammæ imago repræsentatur « quæ, cm erecla sit, à convexA facie lentis reflexam esse indicat, elc. » { Voyez aussi Annales d'oculistique, 4840, t. IT.)

convexes ; la cristalloïde postérieure , au contraire,

celui de miroir concave. Or, des trois images, la premiére est droite et superficielle; elle provient de la cornée (miroir convexe). La plus profonde est droite aussi; elle a pour surface génératrice la cristalloïde antérieure, autre miroir convexe,

dont le foyer se trouve refoulé plus en arrière, ce qui rend l’image pâle et diffuse. La troisième est renversée ; elle nait de la cristalloïde postérieure (miroir concave), dont le foyer se trouve concentré plus en avant, ce qui rejette l’image sur un plan antérieur à celui de la précédente : aussi estelle plus vive et plus nette. Si donc le miroir concave représenté par la cristalloïde postérieure ne peut fonctionner à cause de l’obstacle qu’oppose la cataracte noire qui absorbe la lumière, l’image renversée manquera; tandis que, dans la goutte-sereine où les milieux oculaires sont diaphanes, la flamme de la bougie fera naître trois images distinctes. Il y

a plus : si la cristalloïde antérieure est en tout ou en partie opaque, ainsi que dans l’une de nos ob-. servations , comme elle représente le deuxième miroir convexe, elle ne réfléchira pas le deuxième ordre des rayons lumineux, et il n’y aura qu’une seule image droite et superficielle, produite par la cornée. Ainsi, avec la théorie physique des miroirs convexes et concaves, l'ophthalmologie, trouvant une démonstration mathématique du mécanisme des trois images, en fait une application précieuse au diagnostic différentiel de l’amaurose et de la

cataracte noire : c'est ce que j'ai moi-méme confirmé expérimentalement dans les trois observations inédites qui me sont propres. ( Voyez notre Mémoire sur l'existence de la cataracte notre et sur son diagnostic différentiel: Gazette médicale de M:lan, décembre 1849; et Annales d’oculistique, 1850.)

7. Une affection oculaire qui ne le cède en rien à la cataracte noire pour la nouveauté et l'intérêt, c’est le synchysis étincelant ; la découverte en est si récente, qu’il n’en existe encore qu'un très pelil nombre d'exemples dans les annales de l’art. Les faits rares ont cela de particulier, qu'ils se recommandent sous tous les rapports : ils attachent par leur physionomie insolite ; la science a toujours besoin d'être complétée à leur égard, et, si on les laissait passer inaperçus, ce serait une lacune d’autant plus regrettable que leur rareté même ne permet pas de réparer cet oubli; car on ne saurait guère nourrir l'espoir fondé de les retrouver plus tard : aussi ne faut-il pas laisser perdre une occasion qui pourrait fort bien ne se représenter Jjamais. Le synchysis élincelant s'entend de corpuscules brillants, d’un aspect chatoyant comme du nacre, avec un reflet métallique jaunâtre, comme s’il s'agissait de paillettes dorées; corpuscules qui flottent dans les humeurs de l'œil, où ils donnent lieu. à des scintillations miroitantes, comme le ferait une pincée de cette poudre d’or dont sont garnies nos écritoires. Fixer son siége, ses causes, SON mécanisme et sa nature, c'est encore un problème en

litige. Ainsi, Demours le place dans l’humeur de Morgagni ; Desmares et Sichel, dans le corps vitré; M. Robert paraît suivre cette opinion. Sichel présume que le phénomène du synchysis étincelant est dû à des débris de la membrane hyaloïde ; mais alors ces corpuscules seraient opaques, ce qui n’est pas, et il y aurait dans la vision des troubles graves qui manquent dans les observations de Parfait-Landrau et de Sichel lui-même. Desmares l’attribue aux reflets de l’hyaloïde qui se déploie et flotte commeune membrane à facettes miroitantes; pour en donner une image, nous la comparerons aux reflets de ces gazes garnies de paillettes dont on enveloppe certaines statues dans nos églises. Mais cette théorie attend encore sa démonstration ; elle n’était plausible qu’en présence des faits jusqu'ici connus, où le phénomène se bornait à la chambre postérieure; mais il se bornait au contraire à la chambre antérieure chez notre malade, où l’on voyait dans cet espace, à chaque mouvement brusque de l'œil, se projeter de bas en haut une foule de corpuscules brillants, mus en guise de tourbillons, comme une gerbe de paillettes dorées, pour retomber ensuite et disparaître à la vue, avant même d’avoir atteint les points déclives. Selon M. Bouisson , le phénomène pourrait proveuir de la matière grasse de l'humeur aqueuse: cette théorie nous sémble très probable; et, en effet, M. Stout a été conduit par ses recherches microscopiques à admettre que ces corpuscules sont

pesants , cristalliniens , et transparents ; qu'ils n’angmentent pas la myodepsie, et que leur sciniillement est dû à ce que, agissant comme de petits prismes ,1ls reflètent la lumière en la décomposant. Nous pensons donc que le synchysis étincelant est produit par la décomposition moléculaire de la matière grasse de l'humeur aqueuse de l'œil, et notre opinion a reçu une démonstration rigoureuse par l'expérience directe d’un de nos élèves, qui, aprés avoir entendu nos cliniques sur ce sujet , eut l’ingénieuse idée. d'injecter de la cholestérine dans l'œil, et le syrchysis étincelant fut reproduit de toutes pièces. ( Voyez, pour les détails, la note tirée de ma clinique par M. Hervier, Gazelle médicale de Paris, 1848, p. 884 ; et celle de M. Gautier, Annales d'oculistique , août 1848.)

8. L'étude des corps étrangers introduits dans Pœil m'a fourni quelques remarques d’une application pratique. L'observation des faits m’a conduit à les diviser en trois catégories : la première comprend ceux qui s'arrêtent à la surface de l’œil ; ce sont d'ordinaire des corps légers (insectes, grains de sable ou de poussière), qu'on a beaucoup de peine à extraire ; J'ai VU plus d’nne fois des mains habiles échouer dans cette petite mais difficile opération. Je m’empresse donc de dire que j'ai retiré beaucoup d'avantage d’un moyen très simple et à la portée de tout le monde : il s’agit d’un petit pinceau de poils fins qu’on introduit sous la paupière et qu'on promène rapidement d'une com-

missure à l’autre, de maniere à chasser le corps étranger vers l'angle dont il est le plus rapproché. A défaut de pinceau, on peut se servir d’une barbe de plume, ou d’un papier fin roulé en cône. Leur introduction présente-t-elle, comme chez les enfants indociles, des difficultés presque insurmontables? je me suis bien trouvé de pratiquer sous la paupière une injection d’eau de roses, qui, délogeant le corps, le ramène vers le bord libre des paupières.

La deuxième catégorie comprend ceux qui s’engagent dans la cornée; l'accident est plus gravé ,'et les corps qui le produisent, généralement plus durs. L’aimant , tant prôné pour les parcelles de fer , réussit rarement. La pince, que l’on conseille, est encore un mauvais instrument; car, le corps en général n’offrant ni prise, ni relief à saisir , elle expose à blesser l'œil par la répétition de manœuvres aussi stériles que vulnérantes. Je préfère un bistouri à rondache, et mieux encore une large lancette, à grain d’orge, émoussée à sa pointe; voici comment on s’en sert : la tête renversée , et l'œil tenu ouvert, on ordonne au patient de regarder un point fixe ; alors on enlève le corps en l'attaquant par la pointe et le côté de la lancette qui le balaie en le détachant de la surface de la cornée. Une précaution qu’on ne doit point omettre, c’est de le montrer aussitôt au malade, pour que la douleur qui persiste ne lui fasse pas douter du succès de l'opération. J'ai réussi chaque année à extraire

facilement ainsi un grand nombre de corps étransers , même dans des cas où d'autres avaient échoué avant mol.

Daus la troisième catégorie, le corps etranger a traversé la. cornée; l'accident est beaucoup plus grave , car il y a plaie pénétrante de œil. Le corps vulnérant peut ou non séjourner dans Île globe; mais, quoi qu’il en soit, il ne faut jamais (je ne saurais trop le recommander) se livrer à aucune manœuvre d'exploration pour s'assurer par un instrument si le corps est encore dans la plaie, et cela sous peine de compromettre l'organe. C’est le commémoratif qui doit l’apprendre, avec l'examen puret simple des parties. J'ai vu des cas où, le corps ayant été projeté avec force à travers la cornée, la plaie s'était guérie sans laisser de cicatrice apparente. L'extraction est toujours une opération d’une délicatesse extrême : en général, une simple ponction serait insuffisante ; elle donnerait une ouverture irop étroite pour manœuvre, et surtout pour retirer le corps étranger. J'ai toujours préféré (et je m'en suis bien trouvé) une petite incision pratiquée avec un couteau de Richter ou de Beer, comme dans l'opération de la cataracte par extraction; on ne choisit pas le point le plus déclive, pour éviter l'écoulement de toute l'humeur aqueuse; puis on va à la recherche du corps. J'ai employé avec avantage la pince à ressort de Sichel ; ce temps est très difficile : il faut éviter d'entraîner Piris et de décoller sa grande circonférence, ce qui serait

à craindre s’il y a déjà adhérence par des pseudomembranes. Il faut savoir aussi qu’il convient de surprendre, pour ainsi dire, Le corps à extraire; sans quoi on le saisira malaisément, car l'iris ne se soutient pas sous la pression et fuit devant l’instrument. J'ai réussi, en évitant ces écueils , à retirer avec bonheur divers corps étrangers introduits dans l'œil, sans compromettre la vue. ( Voyez les observations que le docteur Foltz a tirées de ma clinique, dans les Annales d'oculistique, 1847, t. XVII, p. 14 ; et dans la Gazette médicale de Milan, 1847.)

9. Le diagnostic des tumeurs n'offre nulle part plus de valeur et d'intérêt que pour l’œrl et lorbite. On conçoit que les productions morbides qui se forment dans un point de la cavité orbitaire acquièrent , par leur voisinage avec l'organe de la vision, une importance qu'on ne retrouve pas toujours dans les tissus anormaux de même nature qui se développent sur d’autres points de la surface du corps : aussi le diagnostic différentiel, touchant leur siége précis et leurs rapports avec l'œil, doit faire le sujet du plus sérieux examen, puisque de cette connaissance peut dépendre la conservation ou la perte du plus important de nos sens. |

Je crois donc devoir exposer ici le résultat sommaire de mes études cliniques à cet égard : certaines tumeurs volumineuses, formées en dehors de la coque de l’œil, peuvent facilement être

prises pour une dégénérescence du globe oculaire lui-même, sans l'être cependant. Ainsi quelques fongus croissent en forme de champignons, et,

recouvrant la cornée en s’étalant sur elle , peuvent facilement faire croire à un cancer Fetes de l'œil lui-même, d'autant mieux qu'ils jouissent en général de tous ses mouvements ; mais fréquemment ils ne lui sont qu’accolés , et plus d’une fois, en relevant ou déplaçant la masse morbide, il m’a été possible de distinguer l'œil , qui souvent même n'avait pas perdu la faculté visuelle. — D’autres fois ces tumeurs, en augmentant , décollent et repoussent la conjonctive en tous sens, et renversent même le cartilage tarse en entraînant l’une ou l'autre paupière. fl ne faut pas se laisser tromper par leur aspect hideux; car il sera quelquelois permis de reconnaître qu ‘autour des points qui représentent la base du mal, les tissus sont restés sains. Si cette base est étroite, il sera même permis d'espérer qu’une extirpation soignée de la tumeur pourra encore conserver l’œil, comme j'ai eu le bonheur de le faire dans quelques cas. — Il y a plus : la production peut naître du globe mème, sans toutefois en nécessiter le sacrifice. Ainsi il faut savoir que souvent elle s'implante dans le tissu cellulovasculaire sous-jacent à la conjonctive , qu elle repose sur la sclérotique sans la traverser, et que, végétant à là manière des produits parasites, elle laisse parfois encore la possibilité de détruire tout le mal à laide d’une excision superticielle. —

D'autre part, il importe de ne pas s’en laisser imposer par quelques sÿmptômes trompeurs : c’est ainsi que certaines tumeurs molles peuvent paraitre rénitentes sans l’être toutefois, et donner la sensation d’une collection purulente au centre, bien qu'il n’en soit rien. Aussi, quand on explore une tumeur placée sur un organe mobile et sphérique comme le globe oculaire, convient-il de se méfier des mouvements qu’elle éprouve ; car ces mouvements, dans un grand nombre de cas, sont communiqués par les tissus sous-jacents qui font l'office d’un plancher élastique, où proviennent du glissement de la masse morbide sur les tissus qu’elle recouvre : c’est un écueil à éviter. Le diagnostic, en tenant compte de ces faits, sera à même d'inspirer une thérapeutique heureuse.

( Voyez les observations et les'extraits de ma clinique insérés par M. Chappet dans les 4nnales doculistique, n° de juillet 1845.)

Quant au diagnostic des tumeurs formées par le phlesmon de l'orbite et aux modes de débridement qui leur conviennent , je renvoie au Mémoire de M. le docteur Rambaud (Journal de Médecine de Lyon, 1845, et Annales d'oculistique, novembre 1845). |

Je ne ferai que mentionner en passant les opérations de staphylôme qui ont confirmé l’excellence de la méthode nouvelle que j'ai indiquée (voyez mes Mélanges de chirurgie, page 247 ); les opérations de pupille artificielle, de strabisme,

d’extirpation de l'œil, de fistule lacrymale, etc. ; mes observations sur le caustique doré dans les dermatoses ulcéreuses des paupières , mes recherches incessantes sur la cure de l’amblyopie et de la goutte-sereine pour préparer la deuxième édition de mon Traité de l'amaurose ; et sur l'Etologie et la thérapeutique de la surdité, etc. (Je me propose de réunir et de compléter ces divers travaux pour un Traité pratique des maladies des organes des sens.)

10. Après les maladies oculaires, ce sont les amputalions, désarticulations et résections osseuses qui présentent le chiffre le plus considérable , car elles dépassent 200; et dans ce nombre figurent 32 amputations de cuisses, 53 de jambes, 16 du bras, 64 des doigts et orteils, 16 des mâchoires supérieure et inférieure, etc. Là, encore, la somme des guérisons a été de nature à détruire les préjugés qui existent sur la léthalité des amputations dans les hôpitaux. Je ne crois pas devoir en dérouler ici la série, ni exposer en détail les modifications opératoires qui m'ont été inspirées par les circonstances, J’insisterai seulement sur un accident formidable, qui entraîne à lui seul la plupart des décés. On devine qu'il s’agit de l'infection purulente (et nous ne disons pas résorption purulente, car ce serait trancher une question encore pendante). Deux circonstances principales président à son développement , l’amputation des membres et l'ouverture des grandes collections

purulentes (8). Essayons d’en chercher le remède, dans ces deux cas.

11. A l'égard de l'infection purulente après les amputations, les veines en sont généralement regardées comme le siége ou le véhicule; c'est en elles qu’elle se développe d'ordinaire, c’est par elles qu’elle s'étend dans l'organisme. Ce sont des

(8) L'ouverture des abcès, surtout quand il faut établir une contre-ouverture, ou qu'on veut passer ensuile une mèche ou un séton, ne laisse pas que d'offrir certaine difficulté. A cet effet jai fait construire un trocart sur le modèle du trocart que Flurant, de Lyon, avait imaginé pour la ponction de la vessie par le rectum, à l'exception que, dans le mien, le mandrin n’a pas de cannelure ni la canule d'œil qui lui corresponde ; ce qui aurait l'inconvénient de faire écouler le liquide avant que la pointe ail traversé le dépôt et abordé l’autre endroit à perforer. Le mandrin est plein et la canule sans orifice latéral ; l’instrument est courbe , pour qu’il soit plus commode de suivre les anfractuosités du foyer ; il est allongé, pour suffire à transpercer des collections purulentes volumineuses. Rien de plus facile que de s’en servir : on explore les deux points qui doivent être lé siége des ouvertures; on fait tendre la tumeur ; on perce les téguments sur l’un de ces points; le trocart glisse ensuite dans toutes les sinuosités du foyer jusqu’au point opposé , qu’on perfore aisément avec un mouvement de bascule qui, par exemple, baisse le manche pour soulever la pointe, ou vice versd. Veut-on ensuite passer une mèche ? on retire le mandrin , en laissant la canule en place ; et alors, par son extrémité, ou engage la mèche qui doit traverser loute sa cavité d’un bout à l’autre ; après quoi on extrait la canule par le manche , et la mèche se trouve toute placée. Je m’en suis souvent servi pour passer des sétons en fil de plomb, notamment dans certaines hydrocèles. La manœuvre est aussi commode que rapide. Chacun sait combien, auparavant, on éprouvait de difficultés pour ces petites opérations. — Maintenant s’agit-il d’évacuer le pus ? il suffit, en retirant la cauule, de laisser un instant sa pointe baigner dans le foyer, et sa cavité, non remplie par la mèche ou le séton, donne aisément issue au liquide. — Si j’insiste sur ce trocart perforateur et porte-séton, c’est que les instruments les plus simples sont souvent appelés à rendre de grands services.

voies ouvertes à la circulation du mal; car, pour me servir de la belle expression de Pascal sur les fleuves , les veines sont ici des chemins qui marchent. Si donc le système des canaux veineux est généralement accusé comme cause ou comme moyen de transport de l’infection putride, il s’agit de chercher un obstacle à son cours. C’est une écluse puissante , c’est une soupape de sûreté qu’il faut placer à l'orifice de ces pompes aspirantes. Or, il semble qu’on doive chercher ce remède préventif dans la ligature spéciale des troncs veineux, exécutée en même temps que celle des artères au moment même de l’amputation : le canal se trouve ainsi fermé, et,le cours des liquides n'y ayant plus lieu , son calibre s’obstrue consécutivement. Je puis dire que déjà j'ai retiré d'excellents effets de cette précaution opératoire; mais comme, dans les sciences telles que la médecine, il convient de procéder avec une extrême rigueur d'observation pour n'avoir jamais à revenir sur ses conclusions , je m’empresse de dire que je ne possède pas encore une masse suffisante de faits pour établir autre chose qu’une probabilité; mais, en pareille matière, c'est déjà une conquête qui mérite d'être signalée.

12. L'infection putride, sans vouloir rien préjuger sur son essence, trouve dans l'ouverture des collections purulentes une autre source non moins grave. L’abcès ouvert, tout se passe bien d’abord; mais tout-à-coup la scène change: des frissons irréguliers surviennent , la fièvre s'allume, le teint

se plombe, le pouls devient saccadé et misérable, la peau terne et sèche, et tout le cortége des fièvres malignes annonce une mort fatale et prochaine. On sait, par une triste expérience, que ni la ponction à la manière de M.-A. Petit, ni l'ouverture sous l’ezu comme Benjamin Bell, ni la méthode sous-culanée de Jules Guérin, ne donnent une sécurité et des garanties suffisantes. Il en est de même des larges incisions, qui d’ailleurs ne sont pas impunément praticables partout, à cause des nerfs, des veines et des artères qu'il faut souvent respecter , et qui, à cause de leur profondeur et de leur étendue, étant longues et difficiles à guérir, deviennent elles-mêmes parfois une maladie interminable , au point que j'ai vu plus d’un patient en mourir.

Or, comment le mal prend-il son origine? Les collections purulentes peuvent être considérées comme des cavités plus ou moins vastes et irrégulières, parfois à cellules multiples: de là Le croupissement de la matière purulente dans ces cloaques qu'on ne peut vider. Le pus se décompose par l'air, et donne lieu à des produits délétères ; la membrane pyogénique s’enflamme à ce contact irritant et sert elle-même à lintoxication putride, qui a ainsi deux sources pour «ane. Si l’on analyse ce phénomène, on voit que le point de départ est primitivement local; c’est là que le mal fermente, avant de se propager et de devenir général. On peut donc, dès le début, neutraliser sur place

la cause de l'infection putride ; mais, pour réussir, il faut prévenir l’'empoisonnement de l'organisme ; et, si l'on attend que la maladie ait envahi les fluides et les solides, il est trop tard: la nature et l’art sont vaincus. Il importe, dès l'abord, d'agir localement avec énergie; il faut trouver le moyen de modifier à la fois le pus qui croupit et se décompose, etla membrane pyogénique enflammée dont l'absorption morbide introduit et charrie dans l’économie les matériaux de la fièvre infectieuse. Il ne faut pas oublier que son inflammation n’est pas franche et ne cède pas à la médication antiphlogistique , car l'élément phlogistique n'est qu’un de ses éléments ; il faut un modificateur qui change profondément son mode d'être, et ramène cette phlegmasie à un type normal, après avoir annihilé la décomposition toxique de la purulence en neutralisant ses produits délétères. Je pense l'avoir trouvé dans des injections médicamenteuses, qui remplissent cette double indication à l’aide d’une solution de potasse caustique. L'énoncé de la méthode et l'exposé de ses principes suffisent pour faire comprendre cette intéressante question de doctrine, sans entrer dans aucun détail. Je n'ai pas toutefois la prétention d'avoir découvert une panacée (l'art malheureusement n'en possède pas), mais j'ai réussi sur des abcès graves du pied, du genou, du poignet, du coude, de l’épaule; et j'ai la conviction d’avoir ainsi arraché à la mort plusieurs malheureux, qui eussent inévitablement

succombé par toute autre méthode : n'est-ce pas là une recommandation de quelque valeur?

Voici comment je procède : pour peu que l'abcés soit volumineux, il faut l’attaquer par deux points opposés, en choisissant autant que possible les endroits déclives pour donner librement issue au liquide purulent, ou disposer ces ouvertures de manière à ce qu’elles se correspondent, pour permettre de balayer aisément tout l'intérieur du foyer par des injections détersives. Je préfère à l'emploi du bistouri l’application d’une pastille de potasse caustique sur chaque lieu d'élection, ce qui a l'avantage de modifier le tégument sur deux points qui doivent servir de dégorgeoirs. On ouvre ensuite l’abces à travers l’escharre elle-même, on la fend d’un coup de bistouri, on fait doucement évacuer le pus, et l’on nettoie toute la cavité purulente avec les injections détersives précitées. Celles que je préfère se composent d’eau tiède aiguisée de vinaigre; elles ont l'avantage d’être simples, faciles à trouver partout, commodes à préparer et sans inconvénients dans les cas les plus fächeux. Une fois le foyer lavé dans toutes ses anfractuosités, on exprime avec soin l'injection vinaigrée , et l’on procède aussitôt à l'injection de potasse caustique en dissolution. Si la sensibilité est vive, je commence par une dose faible, comme À gramme de potasse dans 200 grammes d’eau distillée; mais d'ordinaire je commence par 4 gramme du caustique pour 150 grammes du véhicule, et j'arrive

32 k plus ou moins rapidement à À eramme de potasse sur 100 grammes d’eau distillée ; on peut augmenter encore lorsque la sensibilité organique est très affaiblie et la réaction très difficile à obtenir.

On fait une injection de la solution de potasse en quantité suffisante pour pénétrer dans toutes les parties du foyer; on la renouvelle tous les jours, ou même deux fois par jour, suivant l’indication du cas. Le signe le meilleur pour indiquer que l'injection de potasse a bien agi, c'est qu'il se développe une douleur modérée comme dans les abcès phlegmoneux vidés, c’est que le pus perd son odeur fétide, devient plus lié, plus homogène, plus crémeux, etc. Peu à peu le foyer se rétrécit; bientôt ce n'est plus qu’un trajet fistuleux, qui se cicatrise lui-même comme une fistule simple.

Dans plusieurs cas, l'influence heureuse de cette méthode particulière s’est révélée d’une manière frappante : c’est ainsi que chez divers malades qui commencaient à présenter les symptômes de-l'infection purulente , comme des frissons irréguliers , le pouls fébrile, l’altération des traits, la décomposition du pus, son odeur fétide, linflammation du foyer, etc., nous avons vu tout cet ensemble de phénomènes alarmants se dissiper peu à peu à l’aide d’injections potassiques appliquées à propos et renouvelées plusieurs fois par Jour.

13. Aux maladies des os se rattachent les Jistules de. la face d’origine dentaire. Leur cause la plus commune peut-être, mais à COUP sûr la moins

de, mr... "Æ Q Li ae 3 e)

connue, puisque les livres classiques se taisent à

cet égard, c’est la lésion d’une dent. Ces motifs et les erreurs dont je les vois souvent être l’objet m'ont décidé à formuler ici lé résumé de mes propres observations. Nulle part le diagnostic n’a plus d'influence sur la thérapeutique, nulle part cet aphorisme n'est plus vrai : Sublatt causd, tollitur effectus. C’est donc une raison de plus pour mieux étudier et mieux connaitre l’étiologie du mal, afin d'éclairer ce point négligé de la science. Quand on voit Delpech lui-même méconnaître la nature de ces lésions, quand M. Serre d’Alais nous apprend que dans un cas de ce genre on pratiqua la résection d’une partie de la mâchoire sans guérir la fistule, et que dans un autre on amputa même partiellement cet os, tandis que l’'avulsion simple d’une dent eût suffi, quand tous les Jours on voit prodiguer empiriquement les topiques, les onguents , les injections, la compression , la cautérisation , et tout cela sans succès pendant même des années, on ne peut se dissimuler l’importance d’un traitement méthodique. Ces fistules simulent ; pour des praticiens non prévenus, des os graves, comme la carie ou la nécrose de la mâchoire, qui ee ma porter à entreprendre contre elles , ainsi qu’on l’a fait à tort, des opérations qui rentrent dans le domaine spécial de la haute chirurgie. Le prodrôme le plus univoque consiste dans la préexistence d’une fluxion, qui a pu se reproduire à di-

verses reprises avec plus ou moins de douleur (certaines caries dentaires sont presque indolores), et qui a fini par dégénérer en fistule. Leur siége le plus ordinaire est au niveau du maxillaire inférieur, ce qui s'explique aisément par le mode même de production ‘de la fistule ; la suppuration a toujours de la tendance à se porter vers les points déclives: ainsi, dans les abcès de la mâchoire supérieure, l'ouverture se fera vers les gencives, sans traverser la joue; il en sera tout autrement pour la mâchoire inférieure.

Le diagnostic se tire de trois sources : 1° l'orifice externe, bien différent de ceux des maladies des os , représente un petit tubercule arrondi, mamelonné, froncé en forme de cul-de-poule, dur et brunâtre, au centre duquel est percée une ouverture fine et parfois imperceptible, avec une dépression légère tout autour, et plus en dehors un petit cercle induré qui diffère beaucoup de l'empâtement qu’on observe dans les parties molles quand on a affaire à une altération organique de la mâchoire ; enfin, il correspond à une alvéole dont la dent est ou a été malade. — 2° Le sraet fistuleux offre plus ou moins de longueur, de sinuosité et d’obliquité, et figure un cordon noueux qui s'étend de la joue à la gencive, en donnant au doigt explorateur une sensation analogue à celle qu’on perçoit en suivant le trajet d’une fistule urinaire. — 3° L'état des dents mérite beaucoup d'attention ; l'examen direct de la bouche

doit être fait avec soin : on explore lei trajet avec un stylet fin et flexible, qui puisse en suivre toutes les flexuosités ; si l’on pénètre dans un conduit à parois rugueuses, et qu’on arrive sur un corps dur, le diagnostic n’est pas douteux. Reste à préciser la dent malade; quelle est celle qu'il faut sacrifier ? Si. l’on-a affaire à un chicot, il n’y a pas de difficulté ; si même il s’agit d’une dent à une seule racine , il n’y en a pas non plus; mais si la dent a plusieurs racines, ou si aucune d'elles ne paraît malade , et que le sujet affirme même n'avoir jamais eu de fluxion ni d’odontalgie , il faut multiplier les moyens d'exploration : et d’abord, comme l'œil ne peut apercevoir le pan postérieur;de l’alvéole et des dents, on emploie un petit miroir (speculum) qui permettra souvent de découvrir si Ja lésion siége dans cette partie. La percussion successive des dents qui avoisinent la fistule fournit fréquemment d’utiles lumières , ainsi que l’ébranlement qu’on leur communique avec le doigt ou avec un instrument. Il en est de même d’une éponge qu’on imprègne alternativement d’eau chaude et d’eau froide, et qu’on fait dégoutter sur chaque dent lune après l'autre : la sensibilité morbide de l’ostéide altérée dévoile le point de départ de la fistule. Enfin ilest rare que, en déchaussant doucement lorgane suspect, on n'arrive pas à découvrir des traces de la carie dentaire, dont le

siége peut être dans la couronne, dans l’axe ou dans Îles racines.

Dans tous les cas , il importe d'apporter un remède prompt; car ces fistules exposent non-seulement à des fluxions incessantes et douloureuses, mais encore à l'extension du mal sur les maxillaires, ce qui deviendrait infiniment plus grave. Une fois la cause bien reconnue, rien de plus facile que le traitement : il consiste à extraire la dent malade ou ses racines, s’il ne reste plus qu'un chicot. La guérison ne se fait pas attendre; l’alvéole revient sur elle-même; le trajet fistuleux s’oblitère, en même temps que la source de la suppuration se larit ; son tubercule terminal s’affaisse, et prend peu à peu la nature et la couleur des parties environnantes; bientôt il ne reste plus qu'une cicatrice un peu déprimée. Si le maxillaire ou son périoste était tuméfié, son engorgement se résout, et la cure ne laisse que l’enfoncement ou la dépression qui résulte des adhérences entre les divers tissus de la joue. Pour remédier à cette petite difformité, j'ai appliqué avec succès un procédé opératoire qui consiste à opérer, par la méthode sous-cutanée, la section du trajet fistuleux entre la joue et l’arcade dentaire. Les parties, n'étant plus tirées en dedans , reviennent insensiblement sur elles-mêmes en s’éloignant de la màchoire ;-et au bout de quelque temps, Le vide étant comblé, il ne subsiste plus rien de la maladie. La fistule a disparu avec ses conséquences. Grâce à ces recherches, j’ai eu la satisfaction de guérir bon nombre d'individus dont le mal avait été négligé,

méconnu,ou même considéré comme incurable.

C’est ainsi que j'ai réussi à guérir en moins de vingt jours un ouvrier âgé de vingt-quatre ans, dont la dernière petite molaire gauche avait depuis deux ans causé une fistule à la joue avec complication de cinq fluxions successives ; en huit jours, une ouvrière brodeuse atteinte depuis trois ans d’une fistule de la deuxième petite molaire droite à la mâchoire supérieure ; en sept jours, un marinier qui portait depuis un an une fistule de la petite molaire inférieure droite, consécutive à une ancienne fracture de la mâchoire avec esquilles; en six jours, un jeune berger affecté depuis quinze mois d’une fistule au niveau de la première grosse molaire gauche sur la mâchoire inférieure ; en cinq jours, une ouvrière devideuse qui depuis un an offrait une carie fistuleuse de la première grosse molaire droite sur la mâchoire supérieure; en quatre jours, un ouvrier âgé de cinquante ans, qui depuis vingt mois avait du côté gauche une fistule dentaire à la machoire inférieure ; etc., etc. (Voyez, pour plus de détails, le Mémoire du docteur Olhvet, Revue medicale , juin 1845, et celui de M. Adolphe Giraud, Journ. des conn. médico-chirurgicales , février 1846.)

44. J'arrive aux hernies. Si nulle opération n’est plus importante , nulle aussi n’est plus urgente; jamais le temps n’est plus précieux qu'ici; quelques heures peuvent décider de la vie : la promptitude et l’opportunité des secours de l'art en

règlent toute l’efficacité; et ce qui ajoute encore à la valeur des préceptes, c’est la fréquence de leur application. Nous avons eu à traiter plus de soixante hernies , et nous avons eu le bonheur d'en réduire plus de trente par un taxis méthodique. C’est là un succès d’autant plus inespéré que, pour ce genre de lésions, on ne se décide à venir à l’hôpital qu’à la dernière heure ; il faut, pour ainsi dire, que tout ait échoué : aussi les malades et la maladie sont-ils souvent in extremis.

Sur 48 cas (pour ne parler ici que des notes complètes), il y a eu 19 réductions (dont 6 de hernies inguinales , et 43 de crurales), et 29 opérations; ce qui donne ce tableau :

Re Réduction : Hommes, 6— Femmes, 0 ù Hernies inguinales. ve , 2 morts.

Opération : #" !15 »

Réduction : » 6 » ét — crurales. ir 5 morts.

Opéralion : » T » 14 EE On DIICMIOS NE RME LORS 2 » 1 2 morts.

ll résulte de la statistique : 4° que’ la réduction par un taxis méthodique peut préserver d'une opération dans le plus grand nombre des cas; 99 que, si les hernies crurales sont beaucoup plus communes chez les femmes, comme celles-ci sont rarement atteintes de hernies inguinales, les chänces en définitive se balancent à peu près dans les deux sexes, et le desavantage, quand il a lieu, paraît être pour le nôtre.