L'anus contre nature est la suile ordinaire des

hernies frappées de gangrène; dans les cas graves, il peut être regardé comme une terminaison relativement heureuse, si l’on considère que de plus grands périls étaient imminents, et qu’enfin la vie est sauvée. Mais une fistule stercorale n’en est pas moins une infirmité incommode et dégoûtante, et qui est loin d’être exempte de danger : il ya toujours à craindre qu’une indigestion, par exemple, ne ramène tous les accidents primitifs de la heruie, tels que engouement, étranglement, gangrène, etc. ; des abces peuvent fuser au loin dansles parois abdominales; souvent la muqueuse fait hernie à travers l’orifice, et peut encore s’étrangler; souvent aussi il s’y développe une inflammation qui se propage à l’intérieur , et donne lieu à une entérite ou à une entéro-péritonite toujours plus ou moins grave. Enfin le bout inférieur perd à la longue de son calibre , ce qui rend la cure plus malaisée; on cite même des cas d’oblitération. Toutes ces circonstances concordent à donner plus de prix à la belle découverte de Dupuytren. Mais l’application de l’entérotome ne saurait avoir lieu d'emblée dans tous les cas. L'expérience clinique m'a prouvé qu’il fallait diviser le traitement en trois périodes. — Dans la première, c’est un traitement préparatoire qui s'adresse à l’orifice. On a proposé de l'agrandir par une ou plusieurs incisions; mais la dilatation me parait de beaucoup préférable: quand on la cesse après l’entérotomie, les parties ont beaucoup plus de tendance à se rapprocher promptement ;

tandis que l’incision expose à l’inflammation , peut détruire des adhérences salutaires, et la plaie qui en résulte met beaucoup plus de temps à se fermer ensuite. llest bien peu de cas où la dilatation ne doive être employée. Au bout de quelque temps, des fistules, qui admettaient tout au plus un stylet ordinaire, acquièrent un calibre suffisant pour permettre l'introduction de l'index et l'exploration directe. Pour reconnaître la disposition des parties intérieures, on introduit deux stylets qu’on s'efforce de faire pénétrer dans une portion diftérente d’intestin. On s’en assure en cherchant à les frotter l’un contre l’autre: on n’a point la sensation de deux corps métalliques qui se touchent; et, quand on écärte l’une de l’autre leurs extrémités extérieures, les intérieures restent à leur place sans se croiser, de sorte qu’ils représentent les deux jambes d’un angle au sommet duquel se trouve une cloison. On ne peut, non plus, les faire tourner l'un sur l’autre. — Seconde période. Voilà donc l’éperon bien constaté: il s’agit de procéder à lentérotornse. En général, de tous les instruments proposés, c’est celui de Dupuytren que je préfère (9); le mode

(2) L’arsenal de chirurgie est déjà si encombré, qu'on ne doit qu'avec une grande réserve l'augmenter encore. Toutefois il est des circonstances spéciales où un instrument nouveau esl d’une incontestable utilité : daus l'anus contrée nature, par exemple, souvent l'éperon, bien qu’il existe, est iucomplètement formé et comme inattaquable; l'ause d'intestin qu'il faudrait pincer se trouve plissée et. comme enroulée sur elle-même : aussi l'entérotome, placé dans des conditions pareilles, manquera son effet. En présence de semblables difficultés, j'ai imaginé un ins:rument qui m'a

LA opératoire étant bien connu, je n’airien à en dire.— Troisième période. L’éperon une fois détruit, lors même que les excréments ont en grande partie repris leur cours naturel, la guérison n’est pas achevée; il reste à obtenir l’occlusion définitive de l'ouverture qui a servi à introduire l’entérotome : Part est obligé d'intervenir de nouveau. De toutes les méthodes, la plus simple et la plus inoffensive, c’est la compression: c’est le moment opportun de la mettre en usage; avant la destruction de l’éperon, elle peut être non-seulement inutile, mais souvent dangereuse. Elle sera d’autant plus efficace qu’on n'aura pratiqué que la dilatation sans incision, dans le traitement préparatoire; dans les cas plus difficiles, on y joint l’anaplastie. — Ces diverses précautions opératoires m'ont permis d'obtenir la guérison de plusieurs anus contre nature; deux de

permis de les vaincre avec bonheur : c’est une pince à anus contre nature ; elle est armée de deux longues branches, garuies de griffes à dents de rat, pour mieux retenir ce qu’elles embrassent, et courbées à angle droit à leur naissance pour aller à la recherche de l’éperon sans encombrer l'orifice, et sans gêner ni la vue des parties ni la manœuvre des autres instruments. On les introduit, en les guidant avec l'index, jusque sur la partie plissée de la cloison ; après lavoir saisie, on retire doucement la pince, ce qui déroule les membranes et étale l’éperon, de manière à offrir uue large surface à l’entérotome ; avant de le serrer, on s’en assure avec les doigts , sans relâcher la pinee , qui est confiée à un aide, et que sa courbure fait incliner sur le ventre, ce qui dégage le théâtre de l’opération. Une fois l’eutérotome appliqué et serré, on enlève la pince à anus contre nuture. Je puis dire qu’elle n’a rendu des services réels dans plusieurs cas, où sans elle je n’aurais sans doute pu nt terminer convenable ment l’opéralion ni avoir la guérison heureuse que j'ai obtenue.

h2 ces observations ont été publiées par le docteur Olivet dans une note intéressante insérée au Bulletin de thérapeutique (A8hh, XX VI, h42).

16. La gravité de la hérniotomie a beaucoup préoccupé les opérateurs. Le célèbre J.-L. Petit avait imaginé de débrider sur l'anneau sans ouvrir le sac: je l’ai moi-même imité plusieurs fois avec succès; mais cette pratique, malgré son incontestable utilité, ne saurait être d'une application générale et pourrait devenir insuffisante et parfois dangereuse, quand une forte phlogose adhésive à soudé l'anneau sur le sac, quand l'étranglement provient du collet péritonéal, quand de solides adhérences unissent la hernie et son enveloppe, quand il y a crainte où menace de gangrène intestinale, quand l’irréductibilité de la masse berniaire exige qu’on la mette à découvert pour vaincre Îles obstacles à sa rentrée, etc. Comment donc S'y prendre? Il est évident que la herniotomie ordinaire n’a plus les mêmes chances de réussite: c’est une opération des plus graves, car elle établit une plaie pénétrante de l'abdomen, et, comme telle, elle est entourée de danger de mort. En effet, les opérés succombent souvent dans une proportion décourageante : ce serait donc sauver un grand nombre de victimes que de changer les conditions opératoires actuelles; ce serait. une conquête précieuse que de suppléer le procédé de J:«RPétit, quand il est impraticable. Il s'agirait de convertir l'opération en une plaie simple, de manière à lui

La

rendre toute l’innocuité du débridement sans ouverture du péritoine, en lui laissant tous les avantages d’une large mise à découvert de la hernie pour détruire les obstacles à sa réduction. Il m'a semblé qu’on pourrait atteindre ce but désirable en interceptant, après la rentrée de la tumeur, toute communication entre la cavité du sac et celle de l'abdomen : dès-lors, la solution de continuité ouverte par le bistouri s'arrête aux parois ellesmêmes. Toutes les conditions sont changées; il n°y a plus de plaie pénétrante du ventre, ce n’est plus qu’une plaie simple; le résultat immédiat est analogue à celui de J.-L. Petit. Depuis nombre d'années j'ai opéré ainsi plusieurs fois avec succès; Les suites en ont généralement été très simples, et si heureuses que jusqu'ici, à part un seul cas de décès, je n’ai eu à enregistrer que des guérisons.

Voici quel est le procédé opératoire : une fois le débridement (je préfère toujours le débridement multiple) achevé, on examine avec soin le pourtour du sac au niveau de l'anneau aponévrotique: on fait tendre ses parois avec des pinces à mors; il prend la figure d’un entonnoir; on prend alors une aïguille courbe, armée d’un fil, et on engage sa pointe au niveau du rétrécissement qui correspond au collet; on fait filer cette pointe avec précaution en dehors du sac, en la guidant avec l’index introduit dans l'anneau, jusqu’à ce qu’elle ait embrassé la moitié de la circonférence du collet; on dégage alors l'aiguille pour plus de commodité, et aussitôt

on l’enfonce de nouveau dans le même trou pour lui faire contourner de la même manière l’autre demi-circonférence, jusqu’à ce qu'elle sorte par sa première ouverture d'entrée. On a ainsi une anse de fil qui entoure le sac à la hanteur du collet et de l'anneau ; on s'assure qu’on n’a compris que la membrane péritonéale et sa doublure, et qu'il ne s’y trouve ni nerfs ni vaisseaux importants (ni aucune partie du cordon spermatique, chez l’homme); on fait distendre le sac, et on lie fortement , en serrant l’anse du fil sur le collet à la manière d’un cordon de bourse.

Ce n’est pas tout: non-seulement ce mode opératoire simplifie les suites de la herniotomie, mais encore il agit comme méthode curative pour l’avenir; on ferme toute voie à une hernie nouvelle, et l’opéré peut ensuite avec les plus minimes précautions se débarrasser pour la vie d’une infirmité incommode qui exposait à chaque instantses jours.

A ceteffet la prudence veut qu’il passe, dans un repos horizontal complet, tout le temps nécessaire au travail de cicatrisation pour acquérir toute la résistance désirable, et que pendant les premiers mois qui suivent il porte un bandage pour offrir un point d'appui solide.

Sous ce double point de vue notre modification nouvelle peut se recommander hardiment à l'attention des opérateurs, appuyée qu’elle est à la fois sur les inductions de la théorie et sur la sanction de la pratique.

LS

17. À mesure que nous avançons, Messieurs, nous pénétrons plus profondément dans ce qu’on appelle la grande chirurgie : parmi les opérations de ce genre, la taille se présente en premiére ligne. Le nombre des calculeux a sensiblement diminaé dans nos hôpitaux, grâce aux améliorations progressives que notre siècle a introduites dans l'hygiène publique. Toutefois j'ai eu à en traiter plus de 40, dont 15 ont élé opérés par la taille périnéale latéralisée, 48 par la lithotritie, les autres par des méthodes exceptionnelles, comme la cystotomie sus-pubienne, la taille uréthro-vestibulaire (40), et

(40) J'ai déjà fait connaître quelques observations cliniques sur le broiement de la pierre dans la vessie, pour servir à l’histoire de la lithotritie à Lyon ( voyez Journal de Médecine de Lyon, 1845, et mes Mélanges de Chirurgie, 1846, p. 275). Je me propose de résumer l’ensemble de mes recherches sur les calculs dans une prochaine publication sur les principaux accidents de la taille et de la lithotritie, et sur les moyens de les prévenir ou d’y remédier. — Quant à la faille uréthro-vestibulaire, j'ai eu à la pratiquer pour une volumineuse concrétion calcaire développée autour d'un corps étranger métallique ( passe-lacet ) qu’une jeune fille de dix-sept ans s’était introduit dans la vessie pendant l'acte de l’onanisme. Voici comment j'avais apprécié la question : l’état des organes et l’indocilité de la malade ne permettaient pas de recourir à la lithotritie. D'ailleurs, en supposant qu'on broyât le calcul, il restait toujours à extraire l'aiguille de fer qui ne se laissait ni plier ni casser ; en sorte que la patiente, après avoir subi les désagréments de la lithotritie pour la concrétion calcaire aurait élé exposée à subir encore la lithotomie ponr être débarrassée du noyau métallique. Mais quelle méthode suivre? Dans la taille urdhrale bilatéralisée avec le double lithotome caché de Flurant de Lyon, renouvelé par Dupuytren, on n’est pas sûr d'éviter tes parois du vagin, et par conséquent il peut survenir une fisiule ; en outre on risque de laisser une incontinence d’urine, d’autant mieux qu’on divise l’urèthre en deux, — La taille wréfhrale latéralisée est passible des mêmes reproches, et donne chez

enfin 5 par une méthode mixte que j'ai à faire connaître.

48. Les difficultés et les insuccès de la taille paraissent se rattacher à deux causes principales, le volume du calcul et le procédé opératoire mis en usage. La chimie jusqu'ici n’a pas eu d’efficacité notoire pour dissoudre des pierres de nature à être opérées; l'art est encore impuissant contre elles : le galvanisme laisse entrevoir des espé-

la femme une trop petite ouverture. — La taille vestibulaire n'ouvre également qu’un pelit espace; on ne peut se servir que de petites tenettes ; et, dans les manœuvres d'extraction, l’urèthre et le col de la vessie sont froissés par le calcul, tiraillés et contus par les instruments , si bien que l'incontinence d'urine est peut-être plus à craindre que: s'ils eussent été divisés. — La taille vésico-vaginale doune bien une assez large ouverture, mais elle laisse souvent, quelques auteurs disent même toujours, une fistule interminable et presque aussi désagréable que la pierre elle-même. C’est un inconvénient que j’ai pu constater dans les hôpitaux, où elle se pratique d’ailleurs moins aisément chez les jeunes filles, à cause de l’étroitesse du vagin, comme cela avait lieu ici. — je crus donc devoir employer une variété de taille uréthro-vestibulaire. Yincisai en haut et un peu à gauche ; on évite ainsi le vagin, et Von a une plus grande ouverture, parce que, les branches du pubis formant un angle trop aigu, une incision transversale les eût bientôt rencontrées, et eût blessé la honteuse interne. De petites tenettes furent introduites sur la crête d’une curette courbe, qui servit à la fois d’instrument explorateur et conducteur. Le calcul fut chargé, et, après quelques efforts, brisé en cinq ou six fragments, qu’on prit soin d'extraire successivement , ainsi que l'aiguille de fer qui leur servait de noyau. L’incontinence d'urine , qui persista quelque temps, n’avail pas lieu sans cesse, et ne survenait guère que lorsque la malade oubliait de satisfaire les besoins de miction, D'ailleurs les habitudes d'onanisme, presque incorrigibles chez cette fille, n'étaient pas étrangères à l'entretien du mal, qui diminua ensuite en raison même des progrès de la cicatrisation. (Voyez l'observation clinique dans le Mémoire détaillé publié par le docteur Olivet dans le Bulletin de thérapeutique, 1848.)

rances qui n’ont pu encore se réaliser, faute d’avoir bien posé les bases du double problème scientifique et instrumental à résoudre. On a donc été Jusqu'à ce jour forcé de rechercher les procédés les plus commodes pour extraire les calculs volumineux, tandis qu'il n’eût fallu chercher que le procédé le plus simple et le plus innocent en luimême. Dupuytren disait avec raison «qu’en chirurgie ce ne sont pas toujours les procédés les plus brillants ni ceux qui ressemblent le plus à des tours de force, mais ceux qui inspirent le plus de confiance , qu’on doit préférer. » ( Déct. en 15 vol., Cystotomie). Et, en effet, c’est par leurs conséquences qu'on doit apprécier leur valeur. On a exploré, mesuré; calculé les dimensions de tous les organes qui entourent la vessie, relativement à l'étendue des débridements compatibles avec lintégrité des viscères; mais, malgré-ces mesures, on peut encore rencontrer des calculs trop volumineux pour être extraits impunément par le périnée. Quel moyen reste-t-il? Les anciens avaient des tenettes énormes pour étreindre et réduire la pierre; mais leurs proportions monstrueuses les ont fait rejeter par les plus grands maîtres: Dupuytren les condamne comme étant plus dangereuses qu'utiles. On croirait en effet qu’elles ont été inventées, non pour l’homme actuel, mais pour une de ces espèces gigantesques dont on ne retrouve des types que dans les animaux anté-diluviens. Que faire donc? Faudra-t-il, comme on le trouve avec

L& étonnement conseillé par des autorités de la science (Dupuytren et Bégin, Pic. en 15 vol., Cystotomie, p. 420), procéder de suite à la cystotomie hypogastrique? Mais on ferait subir au patient deux opérations pour une, et l’on doublerait ainsi les dangers et les chances de mort. Il ne faudrait pas davantage s’obstiner à des manœuvres intempestives d'extraction, qu’un sol amour-propre pourrait seul conseiller. Il reste une ressource plus efficace etun moyen plus simple: c'est de mettre à profit les pratiques de la lithotritie, c'est de substituer ses instruments éprouvés à la curétte insuffisante et aux tenettes impuissantes ou dangereuses; at lieu de manœuvrer à travers la profondeur de l’'urèthre , on opérera directement par la plaie; en un mot, on combinera la taille et la lithotritie. Le calcul le plus volumineux sera brisé aisément à l'aide de l’étau à main et du marteau: on réalise ainsi le broiement de la pierre en une seule séance. Celles que leurs dimensions rendraient inextractibles ou même inopérables par aucune des méthodes connues, se réduisent et cèdent à cette puissante combinaison: ceux-là seuls qui connaissent les embarras indicibles d’un opérateur en présence de ces énormes concrétions calcaires qu'aucun instrument n'est capable d'extraire de la vessie, peuvent apprécier tout le prix d’une méthode qui doit les sauver de pareilles épreuves. Pour moi, qui Pai pratiquée plusieurs fois avec succès, je m’empresse de dire que je lui dois non-seu-

lemeni. la possibilité d’une terminaison heureuse pour diverses tailles qu'il eût peut-être fallu laisser inachevées sans elle, mais encore la vie et la guérison de plusieurs de mes malades. Fidèle à mon programme, je n’entrerai dans aucune observation particulière; il me suffira d’avoir indiqué le but, les moyens et les résultats de cette méthode mixte pour les cas difficiles ou extraordinaires.

19. La méditation des procédés de la taille m'a inspiré une innovation opératoire pour remédier aux accidents graves qu'entraînent les contusions violentes du périnée. La constitution anatomique de cette région occasionne et explique la haute gravité dont s’accompagnent les contusions profondes, soit par la lésion locale qu'elles déterminent, soit

par les accidents généraux qui trop sont en résultent (41).

(11) Les désordres traumatiques, quoique trés variés, peuvent se formuler sous trois chefs : la principale cause de leur gravité est, en général, relative à l’urèthre. Tantôt ce canal est déchiré, et il ouvre immédiatement une voie anormale aux urines ; celles-ci s’infiltrent dans les tissus, el donnent lieu à des dépôts urineux, à des abcès gangréneux, et fréquemment aux phénomènes de l'infection puralente. Tantôt la violence du coup mortifie un point de l’urèthre, sans l'ouvrir à l'instant même ; mais sa perforation s'opère au bout de quelques jours, c’est-à-dire au moment où l'élimination s’accomplit , et alors la même série d'accidents se trouve à craindre. Tantôt enfin la contusion n’est point assez profonde pour déchirer ou mortifier le conduit urinaire , elle se borne à lé meurtrir ; mais ni perd son ressort et sa tonicité, et, lorsque la réaction inflammatoire s’empare des parties ambiantes également contuses , il se ramollit, se laisse distendre par lurine, et d’ordinaire il s’établit une ou deux fissures : de là infiltration , tumeurs urineuses , abcès, et souvent complication de gan-

grène ; la terminaison la plus heureuse est l’établissement d’une fistule permanente, LL

On en’trouve l’origine dans la disposition et la multiplicité des aponévroses périnéales et dans les rapports de l’urêthre avec ces lames fibreuses : tandis que, dans l'état normal, elles constituent une barrière protectrice pour le conduit urinaire, elles deviennent au contraire, dès qu’il a éprouvé une solution de continuité, un obstacle au libre écoulement des fluides à l'extérieur, et servent de plan conducteur aux épanchements divers, urineux ou purulents, qui se développent. De là l'extension rapide qu'ils peuvent acquérir, et les accidents redoutables dont ils se compliquent. Or, jusqu'ici on s’est principalement occupé de les combatire quand déjà ils existent (et souvent c’est alors trop tard); mais il s'agissait surtout de les prévenir.

La plupart des contusions violentes du périnée , qu’on observe dans les hôpitaux, ont généralement une terminaison fatale. Pour y porter remède, les indications essentielles de la nouvelle méthode ne peuvent être accomplies qu'autant qu’il n'existe pas d'infiltration urineuse; les voici : 1° modérer inflammation traumatique; 90 arrêter et dissiper linfiltration sanguine; 9° prévenir l'infiltration urtneuse, qui constitue l'accident le plus à redouter, et en particulier celui qui a le plus d'influence sur le développement de tous les autres; # prévenir les accidents généraux, qui dérivent des précédents.

On est forcé de reconnaître que, si l’art a tenté d'y remédier, ses efforts sont généralement inefficaces.

oi

et que, s'il a voulu les prévenir, il n’a pas mieux réussi. Voici comment j'ai essayé de remplir les indications du problème : on pratique, comme dans la taille médiane, un débridement sur le raphé périnéal jusqu’à l’urêthre, qu’on attaque dans la région membraneuse; on se guide sur le cathéter, si onapu introduire: ce temps opératoire est d’une exécution difficile à cause de l’'infiltration sanguine qui donne à cette région un volume et une épaisseur considérables , ce qui augmente beaucoup la profondeur du périnée et du col vésical. L’incision faite, on pousse quelques injections détersives dans la poche urinaire, et l’on termine par l’introduction d’une grosse sonde en gomme élastique, qu’on laisse à demeure pour frayer une voie toujours béante à l’urine; on s’en sert ensuite pour pratiquer des injections quotidiennes dans la vessie. L'opération entraîne un premier dégorgement immédiat; l’infiltration sanguine continue à diminuer de jour en jour par l’écoulement d’une sérosité sanguinolente. On enlève plus tard la sonde périnéale, après l'avoir laissée en place assez longtemps pour prévenir toute chance d'infiltration urineuse, mais pas assez pour convertir les bords de la lité en un trajet fistuleux. On peut la remplacer par une sonde en gomme élastique, qu’on maintient quelques jours dans l’urèthre pour rétablir la perméabilité de son canal et le cours normal des urines.

La léthalité des contusions violentes du pé-

rinée (42) justifie hautement l'opération nouvelle

que nous nommerons périnéotomie , en montrant

combien elle est impérieusement indiquée. L’expérience clinique la déjà prouvé, car Je dois dire qu’elle a pleinement réussi entre mes mains ; et mon opéré lui doit certainement la vie.

1° Elle modère l'inflammation traumatique , en s'adressant aux causes mêmes qui menacent de la produire ; |

90 Elle arrête et dissipe Vinfiltration sanguine, à l'aide de l’incision médiane du périnée qui dégorge à la fois les deux côtés de la région; |

3 Elle prévient l'infiltration urineuse par le débridement prostato -membraneux de l’uréthre, qui crée une voie directe à l'écoulement de l'urine;

4° En prévenant la purulence et infiltration urinaire, elle réussit à prévenir les accidents généraux qui en sont la conséquence ordinaire.

(12) Rappelons, en effet, que la plupart des accidents de ce genre ont une issue funeste : j'ai vu mourir presque tous les blessés qui étaient dans ce cas. Les moyens ordinaires n'ont pas suffi pour les sauver. — M. Vidal avoue, dans son Traité de pathologie, 1841, L. V,p. 270, que: « dans les « cas de plaies contuses, malgré les soins les plus empressés, en dépit des « moyens les mieux dirigés, quelquelois linfiltration urineuse à lieu ; elle « s'étend au loin, et cause des dégâts considérables. » Get aveu est l'expression de la vérité. — Ghélius, résumant l'évat de la chirurgie allemande, propose, comme M. Vidal , les incisions contre linfiltration urineuse. Celle pratique est bien entendue , et doit, en effet, être suivie quand l'accident est arrivé. — C’est aussi la doctrine qui règne dans les écoles italiennes. — Mais en cela l’art se montre moins curalif, et surtoul moins prophylactique, que simplement palliatif, — L'innovation opératoire que je propose ici s'élève à un degré de plus : elle n’est pas seulement palliative des acci-

dents, elle est curative et préventive.

L'art, jusqu'ici, n’était véritablément que palliatif; il pourra devenir curatif, d'autant mieux qu’il agira d’une maniere prophylactique. (Voyez mon Mémoire, Journal de Médecine de Lyon, 184h; et Gazette médicale de Milan, numéro du 41 janvier 4845; et le Mémoire du docteur Olivet sur le même sujet, Gazette des hôpitaux, n° du 26 avril 1844.)

20. La valeur des procédés opératoires doit s’apprécier non-seulement d’après leur influence sur les suites de l’opération , mais aussi d’après les résultats définitifs qu’ils donnent. Sous ce double point de vue, nous croyons pouvoir signaler la restauration du prépuce que nous avons appliquée à l'opération du phimosis et du paraphimosis. Ces deux affections , sans être graves, exigent un traitement prompt et énergique. Ce sont des accidents qui peuvent devenir des maladies compliquées.

Commencons par le phimosis. Le mieux, dans ce cas, n'est pas toujours de pratiquer exclusivement une des méthodes connues , maïs bien de savoir prendre à chacune tout ce qu’elle a de bon pour en créer une méthode nouvelle. C’est ainsi qu’à la circoncision renouvelée des Orientaux, et perfectionnée par Lisfranc et Ricord, j'ai uni la restauration du prépuce. Depuis longtemps l’expérience clinique m'a démontré chaque année la supériorité de cette combinaison.

Et, d’abord , l'anatomie chirurgicale montre qu'on ne peut toujours couper au même niveau la peau et la muqueuse, et que d’ailleurs cette sec-

tion ne doit pas, comme on l’a dit, être faite horizontalement , c’est-à-dire, suivant un plan perpendiculaire à la verge. Nous pensons , au contraire, qu'on doit prendre pour règle la direction oblique de la base du gland et suivre l’inclinaison de la couronne. |

On incisera donc obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, en conservant les rapports normaux entre chaque partie “la peau se retire , la muqueuse reste accolée au gland; on a une large plaie circulaire. Alors on fait trois incisions à la muqueuse jusqu’au niveau de la couronne en glissant des ciseaux entr'ouverts entre elle et le gland, la première sur le dos de la verge, et la deuxième et la troisième à gauche et à droite du frein, pour en dégager le iambeau muqueux du nouveau prépuce. On renverse aussitôt chacun de ces lambeaux semi-circulaires, et l’on réunit par quatre points de suture la muqueuse à la peau de la verge, pour obtenir un affrontement exact des surfaces saignantes, et une cicatrisation plus rapide et plus régulière.

La restauration du prépuce est complète, et le résultat primitif très satisfaisant. On panse avec des bandelettes agglutinatives, pour maintenir les parties en place et prévenir le contact de l'urine, La guérison est généralement prompte, et donne un beau succès. |

21. Le paraphimosis est plus commun. encore que le phimosis. Ce dernier est un reétrécissement

du prépuce en avant du gland, et le premier en arrière du gland ; aussi gêne-t-il l'émission des urines; il étrangle la verge, rend l'érection impossible, enflamme, ulcère et parfois gangrène les parties qu’il étrangle. Produit souvent par de vicieuses habitudes (onanisme), il pourrait se guérir par le taxis et la réduction s’il était attaqué de bonne heure; mais la honte d’un aveu retient longtemps les malades, et, dans les hôpitaux notamment, ils ne viennent qu’à la dernière heure. Il existe déjà des adhérences vicieuses entre les parties. L’opération reste pour toute ressource.

Voici comment je la pratique. — Premier temps. A l’aide du bistouri et de la sonde cannelée, on débride l’étranglement sur deux points opposés du côté du frein et du dos de la verge. L’incision doit s'étendre jusqu’au niveau de la commissure. — Deuxième temps. On renverse ces deux lambeaux semi-circulaires, qu'on sectionne circulairement à leur base avec des ciseaux courbes, de manière à avoir une plaie régulière. L'opérateur aura soin de prolonger lincision plus loin sur la peau que sur la muqueuse, et d’inciser les parties œdématiées, qui d'ordinaire sont exubérantes, surtout vers le frein.— Troisième temps. On s’occupe alors de la restauration du prépuce. A cet effet, on renverse sur la plaie la muqueuse qui reste , et on la suture avec la peau en les affrontant par quatre points séparés; on applique ensuite le pansement que nous avons indiqué.

Si le résultat est semblable dans les deux cas, les temps opératoires sont très différents, comme on va le voir dans le parallèle suivant. Dans le phimosis, le premier temps consiste à sectionner circulairement le prépuce , et le deuxième à débrider la muqueuse pour la renverser et passer ensuite à la restauration de ce prépuce, à l’aide de la suture qui forme le troisième et dernier temps. Dans le paraphimosis, le débridement de la muqueuse se fait dans le premier temps par le même coup de ciseau qui doit diviser les téguments jusqu'à la couronne du gland; la section transversale du prépuce s'exécute ensuite au deuxième temps, au lieu d’être pratiquée dès le premier, et par la nature des lambeaux elle s’accomplit en deux coups de ciseau suivant deux demi-cercles, au lieu d’être opérée circulairement en une seule fois comme dans le phimosis. — Le troisième temps, qui se compose de la suture et qui achève la restauration du. prépuce, est à peu près le même dans lesideux opérations. Enfin le résultat définitif, qui donne une belle et prompte guérison , est tellement identique en général dans lun et l’autre cas, que souvent on ne saurait dire plus tard si c'est un phimosis ou un paraphimosis qui a été opéré. Toutefois, s'il y a quelque avantage ou quelque prééminence, ce serait peut-être en faveur du phimosis. ( Les détails de ce procédé ont été publiés dans un article liré de mes cliniques chirurgicales par MM. Dubiefet Gautier, internes de l’Hèôtel-Dieu

de Lyon, et inséré dans le Bulletin de thérapeutique , n° du 30 mai 4849.)

Nous savons que cette modification opératoire a depuis été expérimentée avec succès par d’autres chirurgiens , et nous pouvons ajouter qu’elle a eu récemment les honneurs d’une thèse allemande qui, contrairement à l’usage, a été soutenue en françcais à l’Université d’Erlangen par le docteur J. de Souza-Santos, le 20 juillet 1849.

22. Le cirsocèle (dilatation variqueuse des veines du testicule et du cordon spermatique ), qu'il ne faut pas confondre avec le varicocèle (varices des veines du scrotum), constitue une infirmité assez commune et souvent fort incommode. L’étiologie éclaire peu ici la thérapeutique. Le cérsocèle, outre les causes générales des varices , trouve une cause spéciale dans la structure anatomique du cordon, par le défaut de valvules dans les veines testiculaires et par l'ascension directe du sang veineux. Sa plus grande fréquence à gauche peut être attribuée au volume plus gros du testicule gauche, à la longueur plus grande du cordon, et à l’embouchure à angle droit de la veine spermatique dans la veine émulgente, tandis que la droite s’y verse sous un angle aigu, enfin à l'accumulation des fécès dans VS iliaque du colon, qui contribuent encore par leur pression continue à ralentir la circulation veineuse, sans même qu'il y ait constipation habituelle.

La cure des varices s'obtient par oblitération ;

mais alors je me demande quelle influence elle doit exercer sur la nutrition de l’organe et sur les fonctions génitales. Que deviendra le testicule? comment le sang s’en retournera-t-il? Ces questions importantes que j'ai soulevées (Trarté d'anatomie topographique ; 1844, p. 382), et que nul n'avait résolues , avaient évidemment besoin d’être préabegin élucidées : car comment, sans cela, procéder à une opération? Or, je trouve que deux voies sont ouvertes : d'abord les veines du canal déférent, qui se dilatent ultérieurement, puis les anastomoses qui, du testicule et de l’épididyme, se rendent aux veines honteuses.

La méthode thérapeutique de Breschet a marqué un progrès réel. Pour remédier aux inconvénients qu’elle présente encore, j'ai imaginé une pince particulière dont les deux branches, légenez ment arquées, sont articulées à charnière à l’une de leurs extrémités : leurs mors ont deux centimètres de longueur sur six millimètres de largeur ; ils sont munis de dentelures ou rainures transversales comme celles des pinces à disséquer, mais plus grosses et plus arrondies. Les rainures opposées ne sont en contact qu'à l’ extrémité des mors, et né se touchent, par toute leur surface, que quand on serre fortement les branches de l’instrument ; ces dernières sont rapprochées par une vis de a située environ sur le milieu de leur longueur : cette vis est garnie d’unc clé pour la faire mouvoir,

Voici comment on applique cette pince : l’opérateur, relevant le pénis contre le ventre, prend avec les deux mains le cordon spermatique , isole et rejette du côté opposé Le canal déférent, puis l'artère spermatique et les nerfs qu’il peut sentir à travers les téguments. Alors, abandonnant toutes ces parties à un aide, il conserve entre les trois premiers doigts de la main gauche les deux veines variqueuses qu'il se propose d’oblitérer. Il adapte les deux mors de la pince un peu au-dessus de ses coigts, qui n’abandonnent les vaisseaux que lorsqu'on s’est convaincu qu’ils sont sûrement comprimés ; on tourne la vis de rappel, sauf à resserrer encore la pince les jours suivants; on l’enlève dès que la mortification est produite.

Or, les mors de ma pince étant plus larges que ‘ dans l'instrument de Breschet, détruisent moins vite les téguments, oblitèrent-les veines dans une plus grande étendue, et donnent ainsi moins de de chances de récidive; les mors moins longs ne mortifient que les veines variqueuses et leurs téguments, sans détruire, comme le faisait Breschet, une plus grande quantité de ceux-ci qu'il n’est nécessaire pour la cure. Au-dessus des mors est ménagé un espace libre assez étendu pour que les léguments étrangers à la lésion soient à l’abri de toute compression et même de toute gêne: c'était un inconvénient majeur dans les pinces précédentes. Enfin, la direction parallele de leurs mors permettait au vaisseau de s'échapper au moment

même où la striction devenait plus forte, tandis que l'extrémité des mors de notre pince, se rencontrant sous un angle très aigu, empêche les varices, une fois saisies, de s'échapper, ce qui est une garantie de plus pour le succès de l'opération. J'ajouterai que l’application en est beaucoup moins douloureuse , et qu’elle m'a déjà réussi dans nombre de cas. (Voyez mon Mémoire inséré dans le Giornale delle scienze mediche de Turin, 1844; et Gazette médicale de Milan, 18h45, n°47; et Particle du docteur Olivet, publié avec gravure dans la Gazette médicale de Strasbourg, décembre 1844.)

93. Quant à l’hydrocèle (13) je me bornerai à dire que les L4O'opérations que j'ai eu à pratiquer, ont de plus en plus confirmé l'importance des corrections que j'avais indiquées ( Anatomie lopographique , p. 372) touchant la solution aqueuse d'iode pour l'injection ordinaire. J'avais prouvé

(45) Un inconvénient dont tous les chirurgiens ont à se plaindre dans l'opération de l’hydrocèle, c’est le reflux du liquide après l'injection. S’agitil du vin chaud? il vous brûle les doigts ; s'agit-il de la solution iodée ? elle vous teint la peau de taches jaunâtres, d’un aspect sale et désagréable, et loujours plus ou moins longues à faire disparaître. Ajoutez à cela que, les conditions d’une bonne injection étant ainsi altérées, Le résultat de l’opération elle-même peut rester incomplet. C'est là une imperfection notoire de tous les trocarts usités. Frappé de cet inconvéuient, j'ai depuis longtemps cherché à y remédier, et J'y ai réussi en ajoutant uñ robinet à la canule: aussitôt que l'injection est faite, on tourne la clé du robinet , et, soit vin chaud , soit solution iodée, il ne s’écoule pas une goutte du liquide. Depuis plusieurs années je me suis servi avec avantage de mon trocart à robinet ; j'en ai fourni un modèle à M. Charrière, à Paris, et je sais que depuis lors on l'emploie fréquemment dans les hôpitaux.

que, liode n'étant presque pas soluble dans l’eau (Piode exige 7,000 d’eau), la teinture iodée se trouve décomposée par l’eau de l'injection, et l’iode se précipite. Il fallait un menstrue puissant; je l'ai trouvé dans l’iodure de potassium, qui n’altère point les propriétés du mélange; je me suis arrêté à la formule : R. teinture diode, 20 grammes; iodure de potassium, À gramme; eau-de-vie camphrée, 10 grammes.

24. Les maladies et les plaies des vaisseaux , les ligatures d’artères avec leurs anomalies, les anévrismes traumatiques ou spontanés se sont présentés en si grand nombre, qu’il est douteux que mes devanciers en aient rencontré davantage. J’ai été ainsi favorisé pour accomplir les recherches que j'ai entreprises dès 1845 sur une méthode nouvelle pour la guérison des anévrismes sans opération sanglante , à l'aide de la galvano-puncture.

Les anévrismes se rangent à Juste titre parmi les maladies les plus graves du cadre nosologique. Si, en effet, on les abandonne à eux-mêmes, la mort, à quelques rares exceptions près, en est la terminaison habituelle; si la chirurgie en entreprend la cure, des accidents redoutables peuvent accompagner ses tentatives. La ligature artérielle, qui est à coup sûr le meilleur moyen de l'art, ne laisse pas que de compter de nombreux revers: ainsi, bien que tous soient loin d’être connus, on voit que, sur 50 ligatures de l'artère crurale, on ne trouve pas moins de 8 morts, sans parler de 12 cas

de gangrène, 13 d'hémorrhagie, et nombre d’abces ; il y a À mort sur 6 opérés pour la carotide (7 morts sur 43 ligatures pour anévrismes); il y ena A4 pour l’iliaque externe (18 morts sur 71 ligatures; voyez Velpeau, Médecine opératoire, 1839, t. IF, p. 144,153 et 232); sur 32 ligatures de la sousclavière et de l’axillaire, on avoue 15 morts, c'està-dire plus de la moitié des opérés (Lisfranc, 1834); enfin, sur 17 cas d’application de la méthode de Brasdor aux anévrismes du tronc brachio-céphalique et de l’origine de ses branches, on compte jusqu’à 12 morts, c’est-à-dire plus des deux tiers (Diday, Gazette médicale, 1845, n° 8): De ces statistiques que je prends toutes faites, il résulte que ce serait à coup sûr une conquête précieuse que la curabilité des anévrismes sans opération sanglante. Je songeai à recourir au galvanisme. L'idée première, due à l’un de nos honorables confrères de Lyon, était restée à l’état de simple conception spéculative; méthode et procédé, tout était à créer; il y a plus, l'idée elle-même avait été condamnée avant d’avoir été convenablement appliquée. Il m’a fallu d’abord la relever de la proscription qui pesait sur elle avant mes propres expériences (14). Je cherchai donc à analyser avec

(14) En 1835 tout sc résumait dans les lignes suivantes de MM. Marjolin et P. Bérard : « On a imaginé de provoquer la coagulation du sang «dans le sac à l’aide de l'électricité, qui y serait transmise par des ai- « guilles plongées dans la tumeur. Cette idée, qui est due à M. Pravaz, « n’a point encore, à notre connaissance, été mise à exécution. » (Dict-

soin les éléments du problème , et je m’occupai de démontrer l'efficacité de ce nouvel agent par la physiologie expérimentale, et la réalité de sa puissance thérapeutique par lobservation clinique.

Or , avec la ligature et la compression, que se propose lopérateur? c’est d'empêcher labord d’une nouvelle quantité de fluide , et de déterminer ainsi la coagulation du sang dans la tumeur, et successivement l’oblitération de l'artère jusqu'aux premières collatérales : c’est cette coagulation qui fait la base du traitement chirurgical; la ligature artérielle est le moyen de l’art. Il s'agissait d’éliminer cette opération sanglante ‘et ses accidents possibles, tout en conservant le résultat. J'en demandai le secret à la galvano-puncture. Mais comment s’y prendre pour réussir? comment faire passer à

en 30 vol., art. Anévrisme, t. II, p. 50). Alors je m'adressai à M. Pravaz lui-même, qui m’assura que l’expérience n’avait jamais été faite ni sur les animaux ni sur l’homme. Ce moyen était abandonné , et en 1835 il n’en est même plus question à l’article Electricité du Dictionnaire précité (t.XI), non plus qu'en 1844 à l’article Sang, que M. Guérard, son auteur, a mis au niveau de la science (t. XVIIL). J’ajouterai qu'en 1838 ce moyen avait été formellement condamné par le docteur Gérard, de Lyon, comme dangereux et incapable d’oblitérer une vaste cavité anévrismale ( Essai sur la physiologie de la cougulation du sang ; thèses de Paris, 1838, n° 306). D'ailleurs on n’y donna pas suite. En 1839 M. Vidal de Cassis écrivait, dans un livre devenu classique, que l’expérience n’en avait pas été faite ( Pathologie exterme, 1. 1, p. 320); en 1844, le docteur Guettet, dans un travail fort bien fait sur le traitement des anévrismes, disait très catégoriquement : « Les insuccès de la galvano-puncture me dispensent d’en « parler. » ( Thèses de Paris, 1844, 31 décembre). Tel était l’état de la question avant mes premières recherches. On conviendra que la méthode était loin d'exister.

l'état de réalité une conception que tous avaient à l’envi oubliée ou condamnée? Le problème, comme toutes les choses nouvelles, était hérissé de difficultés : il fallait donc les isoler par l'analyse pour saisir chacune d’elles corps à corps, afin de mieux les vaincre.

I ne suffit pas, pour coagulér le sang dans un anévrisme, que l’électricité arrive à la surface de la tumeur, ni même qu’elle y pénètre dans un seul endroit ; il faut qu’elle soit directement transmise jusqu’au fluide sanguin, par deux points opposés.

Mais cette ‘électricité même, qui est un corps simple pour le physicien, n’a point une action simple sur le corps vivant; ses effets, au contraire, sont très complexes. L'observation rigoureuse des phénomènes m'a conduit à une distinction très importante en pathologie : on peut reconnaitre, avec nous, que la pile a: 1° une action électrique, qui ébranle le système nerveux cérébro-rachidien, énerve le patient et lui fait subir de douloureuses secousses électro-dynamiques ;

2 Une action calorifique, qui produit l’'ustion des tissus vivants, cautérise tout ce qu’elle touche, et amènerait des escharres et même la gangrène, si elle portait avec force sur une certaine étendue de surface ; | Ra

3° Enfin, une action décomposante qui réduit les corps hétérogènes, désagrège leurs molécules, et sépare leurs éléments qu’elle précipite sous des formes diverses. |

il s'agissait donc de multiplier cette dernière force, en même temps qu’on affaiblirait les deux premières. Or, nous trouvons que lPaction électrique de la pile augmente sous l'empire des multiplicateurs et par les chocs qu’entraîne la production des étincelles ; qu’elle diminue, au contraire, quand on fait agir l’instrument sans multiplicateur, avec un courant continu sans étincelle, et que le fluide est transmis par des conducteurs isolants. L'action calorifique se multiplie par l'étendue et la superficie des éléments, comme cela a lieu dans les piles en hélices, et se réduit à son minimum quand les éléments voltaïiques sont de petite dimension, et qu on les fait fonctionner avec des conducteurs isolés, sans interrompre le cours du fluide. La force décomposante, enfin, n’augmente pas proportionnellement aux surfaces, elle est en raison directe du nombre des éléments.

Voilà donc cette partie de la question résolue; elle se résumait ainsi : multiplier les éléments, leur donner peu de superficie, faire agir Le fluide par un courant continu ,.le transmettre par des conducteurs isolés, telles étaient les conditions fondamentales. |

Ces règles, une fois découvertes et bien établies, ne permettaient plus de confondre l’électro-puncture avec la galvano-puncture, comme on l'avait fait jusque-là. L'électricité, ne possédant que l'action électro-dynamique sans valeur dans l'espèce , était insuffisante pour satisfaire aux exigences du pro-

blème, et par conséquent la machine électrique et tous les appareils à multiplicateur employés en médecine se trouvaient exclus de nos expériences. Le galvanisme seul devait être invoqué.

Sans blâmer ni proscrire les autres piles (car toutes peuvent réussir), j'ai été conduit par des observations comparées à accorder une préférence à la pile à colonne, comme moins exposée à se déranger, plus commode à nettoyer, plus facile à entretenir, et surtout comme douée d’une puissance qu'on peut augmenter ou diminuer à volonté, en changeant seulement le nombre des éléments. |

Restait à étudier le meilleur mode de préparation. Je suis également arrivé, par des expériences nmultipliées, à préférer, pour charger la pile, une solution concentrée de sel ammoniac (hydrochlorate d’'ammoniaque), comme plus active que la solution de sel marin (chlorhydrate de soude) et d’une force plus soutenue que l’eau aiguisée d'acide nitrique ou hydrochlorique, comme on à l’habitude de le faire. | |

La pile ainsi organisée va donc coaguler le sang dans l’anévrisme; mais, si l'on ne modifie le cours de ce liquide, on risque de voir le caillot entraîné à mesure qu’il se forme : de là, la nécessité d’une compression, au moins temporaire, pour agir sur le système des vaisseaux, soit afférents, soit efférents, suivant les régions anatomiques.

Les conducteurs isolés, dont nous connaissons

déjà l'opportunité, sont représentés par de longues épingles en acier que nous ferons recouvrir d’une couche isolante avant de les enfoncer dans la poche anévrismatique , pour empêcher le fluide soit d’éprouver des déperditions fâcheuses, soit de produire l’ustion ou la gangrène des parties molles qu'il traverse.

IL serait superflu de redire par quelle série d’épreuves je suis parvenu à établir qu'il convenait d’implanter les épingles ou aiguilles sur des points opposés pour mieux se correspondre , de les placer dans une direction oblique ou perpendiculaire à celle du sang, pour opposer une barrière à son cours (15); de les rendre convergentes (sans qu’elles se touchent pourtant, de crainte de cautérisation), pour aider à l'influence galvanique, et de les multiplier-dans les anévrismes volumineux, pour obtenir d'emblée un bon nombre de caillots qui offrissent une charpente suffisante pour le coagulum général; et enfin de changer plusieurs fois la direction des courants (sans changer toutefois

(15; Dans le sac ie liquide sanguin doit être stagaant et immobile autant que possible, surtout si le tuyau artériel est d’un certain calibre ; le malade sera coùché ou assis fixément dans un fauteuil. Je continue à employer des épingles en acier, qu'une expérience comparative a montrécs depuis être préférables à celles en platine (Gazette de Milan, 25 juillet 4846). Je leur ai ajouté des têtes en spirale, modification très commode pour accrocher les fils conducteurs, et favoriser par leur immobilité la continuité du courant galvanique, ce qui est unc condition importante pour la réussite complète. (Voyez nos dernières observations dans le Bulletén de thérapeutique, n° du 50 octobre 1849.)

leur nature), afin de faire agir le fluide voltaïique dans divers sens, de manière à produire une multitude de filaments étendus, comme la trame d'un filet, au milieu de la masse sanguine. Ce n’est pas le lieu de relever ici l'étrange erreur de quelques critiques qui, sur ce point de la manœuvre opératoire, ont commis un véritable contre-sens chimique (16).

Une fois sûr de ces conquêtes, je procédai à l'application dela galvano-puncture. Je ne dirai pasavec quelle émotion et quelles inquiétudes je passai de la spéculation à l'épreuve clinique. La découverte

(16) Je dois montrer combien ces critiques se sont trompés en croyant que je faisais agir les deux pôles successivement sur toutes les épingles. Je ne saurais trop protester contre une pareille application de la galvanopuncture ; car la chimie nous enseigne que l’un des pôles viendrait alors dissoudre ce que l’autre a coagulé. Je sais que certains opérateurs Ont pro- | cédé de la sorte, mais c’est un véritable contre-sens chimique. I faut changer la direction des courants, sans changer leur uature. Ainsi, par exemple, soient quatre épingles impla ntées dans la tumeur, comme aux quatre coins d’un carré, à savoir: deux en dedans, et deux en dehors ; les fils conducteurs seront d’abord appliqués sur les deux aiguilles supérieures, de façon à produire un premier courant horizontal supérieur. Notons que le pôle zinc est placé en dehors, et le pôle cuivre en dedans. Si l’on abaisse ensuite le pôle zinc sur l'aiguille inférieure, mais toujours en dehors, on aura un deuxième courant oblique. Alors, mettant à son tour le pôle cuivre en contact avec l'aiguille inférieure, mais toujours en dedans , on aura-un troisième courant horizontal inférieur. Eofin , si l’on remonte le pôle zinc sur l'aiguille supérieure el externe, il se fera un quatrième courant oblique qui croisera le deuxième, et l’on aura décrit un X fermé à ses deux extrémités comme Le démontre la figure ci-jointe ne ; mais les courants galvauiques n’auront point changé de nature. il serait superflu d’insister davantage sur l'importance de ces préceptes ; j'espère au moins qu’on ne se mépreudra plus sur les détails de celte manœuvre.

se trouvait aux prises avec les difficultés à vaincre; la science était mise en présence de la pratique qui allait la juger: aussi ne saurais-je peindre toute ma Joie lorsque je vis les prévisions de la théorie se réaliser une à une, et trouver dans le contrôle des faits une sanction éclatante; la démonstration était d'autant plus péremptoire qu’elle parlait aux sens, et qu’elle pouvait se suivre de l'œil et se toucher du doigt.

Je ne rappellerai point l’histoire détaillée de ce jeune maçon, atteint d’un anévrisme temporal, qui fut guéri en quelques jours; ni de cet étudiant en pharmacie, qui me fut adressé de Salins par le docteur Matuzewicz, pour un anévrisme traumatique de l'artère brachiale, d'autant plus grave qu’il y avait complication d’une maladie du cœur, et qui néanmoins put repartir, après moins d’un mois de traitement, avec conservation de tous les mouvements du membre; ni de ce sexagénaire de Barcelonnette, que le docteur Jaubert m’envoya des Hautes-Alpes , pour un volumineux anévrisme spontané de l’artère poplitée, et qui put retourner dans son pays après trois semaines, sans avoir éprouvé le moindre accident; ni de ce prêtre de Saint-Etienne, que le professeur Imbert,de Lyon, me recommanda pour un anévrisme traumatique du pli du coude, et que j'opérai avec succès en présence du docteur Leroy d’Etiolles, de Paris; ni, enfin, de ce charron deRives, que le docteur David, de Voiron, me pria de traiter par ma méthode pour

une lésion de même nature, au commencement de cette année, et que depuis un des internes de cet hôpital a vu rendu à ses foyers et à ses travaux, comme s'il n’avaît jamais été malade; etc., etc. (17).

Tous ces faits sont de notoriété publique; parmi les hommes de l’art qui me font l'honneur de m'entendre, un grand nombre ont vu et examiné les malades avant, pendant ou après l’opération. Il y a plus : j'en ai présenté deux à la Société de Médecine de Lyon, qui a vérifié elle-même les résultats que jindique. (Séances du 28 juin 1846, ét du 16 avril 1849.)

25. Je possède aujourd’hui un grand nombre de faits: ce n’est pas cependant que j'aie été exclusif à propos de ma méthode, loin de là; je me suis efforcé d’en distraire tous les cas qui ne la comportaient pas, et je doute qu'aucun de mes devanciers ait pratiqué plus de ligatures artérielles. C'est ainsi que j'ai successivement eu plusieurs fois à lier la cubitale, la radiale, la brachiale,

(17). Leur guérison ne s’est point démentie. Quelques critiques avaient élevé des doutes sur la persistance de la cure. Je répondrai ici touchant le malade de Barcelonnette , opéré en juin 1846, que son fils m'écrivit plusieurs mois après, que la guérison était complète et ne laissait rien à désirer. Le prêtre de Saint-Etienne, que j'opérai en août 1846, en présence de M. Leroy d’Etiolles , a parfaitement guéri ; il en a été de même des autres que je cite. Quant au charron de Rives, opéré en mars 1849, il était également guéri avant son départ ; il a, de plus, été suivi pendant plus de deux mois par M. Gérin, qui Pa laissé, le 7 juillet 1849, bien porlaut et ayant repris son métier de charron-forgeron , comme s’il n’eûl jamais été malade, ©

l’axillaire (18), la carotide, la tibiale, la fémorale, elc., en un mot toutes les artères principales.

Ce n'est pas, comme quelques critiques ont.

affecté de le dire, par suite de l’inflammation ou de la suppuration que la cure s'opère dans la galvano-puncture : non, la coagulation du sang est immédiate ; la tumeur anévrismale se condense et durcit sous les doigts de l'opérateur pendant l’expérience même. C’est un phénomène constant, qu'ont vérifié comme moi tous ceux qui ont assisté à nos recherches : il a lieu dans les anévrismes de toutes dimensions, petits, moyens et gros; il n’y a qu'une différence de temps.

Aujourd’hui le but paraît atteint. J'avais travaillé à créer la méthode et à l’élever au rang des opérations réglées. Je puis croire que j'y ai réussi, puisque les principes que j'ai posés ont permis à d’autres d'obtenir les mêmes succès en suivant mes traces ; et, à cette heure, les guérisons se sont multipliées partout. C’est donc désormais une conquête accomplie pour l’art de guérir.

Toutefois, je suis le premier à le reconnaître, elle est susceptible encore de modifications heureuses ; rien de ce qui sort de la main des hommes n'est - parfait; aussi appelle-t-elle quelques perfectionnements de détail : et, par exemple, nous ayons

- (18) Voyez les procédés opératoires que j’ai fait connaître pour la ligature des artères axillaire , ischiatique et honteuse interne, ( Revue médicale, octobre 1845; Gazette médicale de Milan, 1845, p. 421; el mes Mélanges de chirurgie, 1846, p. 257.)

72 | beaucoup diminué les douleurs, il reste à les enlever toutes ; il reste à préserver complètement les parties molles de toute espèce de brûlure et d'escharre; il reste à trouver la dose juste de fluide nécessaire pour la coagulation du sang, sans exposer cependant à la suppuration du sac, etc. Mais ce sont là des questions accessoires; la méthode est créée, il ne m’appartient pas de la juger; Je me borne à exposer ses heureux résultats, et l’extension qu’on en fait à la cure des varices, des anévrismes artérioso-veineux, des »œvi materni, etc. Au reste, les commissions scientifiques nommées par les Académies lui ont été favorables en France et à l'étranger. Parmi les encouragements des Sociétés savantes, je placerai en première ligne ceux qu'a bien voulu nous accorder l'honorable doyen (19) de

(49) « Ce travail offre un intérêt digne de fixer l'attention de tous les « philanthropes, et surtout de ceux qui s'occupent de l’art de guérir...

« Etant bien instruits de la nature de la maladie que M. Pétrequin est « parveuu à guérir par la galvano-puncture, vous admirerez, comme moi, « cette découverte importante de thérapeutique chirurgicale. Le succés « de ce mode de traitement est dû à la persévérance du génie de l’auteur. « En effet, Messieurs, l'inventeur de ce procédé curatif a commencé par « analyser avec soin l’effet du fluide galvanique sur le sang : il a calculé « avec précision tout ce qui tient à l’action dynamique de cet agent pour « reudre le sang plus plastique ou plus concrescible; il a démontré les « conditions du courant galvanique, etc., elc.. he

« Je m’abstiendrai dans ce Rapport de vous entretenir en détail de « toutes les guérisons obtenues par rotre auteur, et à l’aide desquelles « il a établi les données curatives de celte grave affection, parce qu'elles « n’ajouteraient rien de plus à l'importance de la découverte , que vous « pouvez apprécier aussi bien que moi...

« Tout progrès mérite des éloges ; celui que nous sigualons les mérite

la chirurgie lyonnaise (M. Viricel) au sein de l’Académie de cette ville. Ajoutons que la galvanopuncture a été expérimentée avec bonheur à Paris, en Angleterre et en Allemagne ; mais c’est surtout en Italie qu’elle a été accueillie, pour ainsi dire, avec acclamation; c’est sans doute que la patrie de Galvani et de Volta a vu, pour ces illustres physiciens, une gloire de plus dans cette nouvelle application du galvanisme (20).

« particulièrement : je ne saurais mieux terminer ce Rapport qu’en disant « que M. Pétrequin doit être placé au nombre des bienfaiteurs de l’hu- « mwanité, en agrandissant par la science les ressources de la thérapeu- « tique. » (Extrait du Rapport fait le 20 avril 1847 à l’Académie des sciences de Lyou par M. Viricel, ancien chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon.)

(20) L’auteur de l'Annuaire de médecine et de chirurgie pratique pour 1847, M. le docteur A. Wahu , s'exprime ainsi (Préface , p. 3) :

« Une des nouveautés chirurgicales les plus remarqnables , est sans « contredit l’heureuse application faite par le docteur Pétrequin de la gal- » vano-puncture à la guérison radicale des anévrismes. Nous avons cher- « ché ärendre le plus intéressant possible Particle relatif à cette découverte « si importante pour l’espèce humaine. Comme nous le disons en termi- « nant cet article, MM. Pétrequin et Leverrier ont tous deux fait à priori « une application des lois de la physique. Nous laissons à l’avenir le soin + de décider laquelle de ces deux découvertes aur a, dans un temps donné, « été le plus profitable à l'humanité ; mais , eu attendant le jugement dela « postérité, il nous semble que le génie qui perfectionne les moyens « d’arracher à la mort ses victimes, peut être mis sur la même ligne au « moins que le génie qui va dans l’espace chercher des mondes avec les- « quels nous n’aurons jamais d’autres points de contact que nos rayons « visuels. »

Après avoir donné l'analyse des faits, M. Wahu ajoute : «Il y a là un « service notoire rendu à la science et surtout à l'humanité , et l’année « 1846 aura élé richement dotée sous ce rapport. La découverte de M, Pé- « trequih fera moins de bruit; sans doute, que celle de M, Leverricr ; mais

26. Mes recherches expérimentales sur la galvano-puncture m'ont conduit à une autre innovation chirurgicale , qui ne laisse pas d'avoir une certaine importance, à cause des cas nombreux qui peuvent en réclamer l'usage : je veux parler d’une nouvelle espèce de traitement pour certaines tumeurs sanguines. Sur leur pathologie, jusqu'ici peu avancée, j'ai pu jeter aussi quelque lumière.

On doit les diviser en deux classes : 1° celle où le sang est encore soumis aux lois de la circulation; 2° celle où le fluide, amassé dans une poche, est plus ou moins soustrait à cette influence.

La véritable tumeur sanguine s'entend de celle où il stagne en conservant plus ou moins ses qualités de sang veineux ou capillaire : tantôt c'est une cavité close où il arrive comme par exhalation où par exosmose, ce qui constitue des espèces de diverticulum du système capillaire, où le sang, sans cheminer comme dans les canaux de l'arbre circulatoire, se meut toutefois lentement par la vis & tergo, assez du moins pour maintenir sa vitalité; tan-

« il est facile, dès aujourd’hui, de décider laquelle des deux sera la plus « profitable au monde; et si, comme cela doit évidemment avoir lieu à » une époque plus ou moins éloignée, il y avait en France , dans ce « pays qui marche en tête du progrès, un ministère de la santé publique, « certes , en même temps qu'on prodiguait à la brillante découverte de « Leverrier des récompenses de loute nature, on aurait trouvé un en- « couragement national à offrir à l’'utile invention de M. Pétrequin. Tous .« deux ont appliqué à priori les lois de la physique ; nous laissons à nos « lecteurs à juger lequel des deux aura , dans un temps donné , rendu le « plus de services à l'humanité. » -— (Annuaire, p. 180.)

tôt c'est une cavité à cellules multiples, creusées dans l’épaisseur des tissus , aux dépens du système cellulaire , avec des cloisons incomplètes qui Jaissent communiquer entre elles les différentes parties du liquide sanguin. Ce dernier, d'apparence velneuse , donne à la masse une couleur brune qui se dessine à travers le tégument , quand le mal est devenu assez superficiel pour en soulever la surface : souvent alors il revêt l'apparence des dégénérescences vasculaires, comme les tumeurs érectiles, zævi materni, etc.

Dans les deux cas, ce sont des tumeurs molles, indolentes , sans chaleur , dépressibles sous le doigt , mais non complètement réductibles , enfin plus ou moins tendues et rénitentes suivant qu’on favorise l’arrivée ou le départ du sang qu'elles renferment. |

Leur cause est souvent traumatique, et leur siége de prédilection m’a paru spécialement dans les organes cellulaires où les vaisseaux capillaires abondent, surtout si la présence d’un os sousjacent, ou la nature même de la région toujours à découvert, exposent à l’action des puissances vulnérantes: tel est le front, par exemple, où siégeaient la plupart de celles que j'ai rencontrées.

L'art a peu fait pour leur guérison : la ponction sous-cutanée,et même l’incision, sont impuissantes. Procède-t-on à des opérations sanglantes, comme l’extirpation ? si leur efficacité est réelle, leur danger l’est encore plus. L’ablation est imprati-

cable pour les coulisses tendineuses, et si grave pour les gaines voisines des articulations qu'il n'est pas prudent d'y recourir. Le séton , l'incision et l’excision ont aussi leur péril ( fusées purulentes, infection putride), au point de faire regreller à l'opérateur l'emploi de méthodes aussi périlleuses.

En présence de cet abandon, j'ai pensé qu'on pourrait résoudre ce problème difficile de thérapeutique, en faisant servir à la guérison à la fois le sang contenu dans la tumeur et la membrane qui l'enveloppe. Je partis de ce principe, que partout le sang se coagule quand les parois qui le contiennent, vaisseaux ou tumeurs, viennent à s'enflammer; je présumai (et la galvano-puncture me J’a prouvé) que le contraire n’était pas moins vrai: j'avais ainsi deux chances de succès. Il est d’expérience que les inflammations, artificiellement provoquées dans un but curatif, ne sont dangereuses, dans toutes les méthodes jusqu'ici usitées, que parce qu'elles dépassent le plus souvent les limites qu’on voudrait leur imposer, ou qu’elles revêtent des caractères et des degrés autres que éeux qu’on voulait leur faire prendre. Or, ici l'inflammation physiologique , déterminée par la coagulation du sang, devait, selon toute probabilité, rester dans des bornes convenables : il fallait fermer ou les bouches exhalantes qui versaient du sang dans la tumeur, ou les vaisseaux qui l'y charriaient, et fournir les matériaux d’une réunion par oblitération des parois de la poche sur le caillot sanguin. Ïl ne res-

tait aucun recoiu qui pût échapper, aucune cloison qui püt servir de barrière, aucune cellule qui püt, comme dans les autres procédés en usage, conserver intact un germe de repullulation : c'était, des-lors, substituer à une injection irritante dont on ne peut pas toujours prévoir les effets, et à une inflammation dont ne saurait calculer à lavance ni l’essence ni la portée, c'était, dis-je, substituer un acte de physiologie pathologique, partant conforme aux moyens de la nature et conséquemment sans périls graves.

Tel était le principe de la méthode, mais il restait à trouver le procédé, c'est-à-dire le moyen de coaguler le sang sans danger. Cette partie essentelle du problème présentait des difficultés sans nombre; il importait de bien s’en rendre compte pour les surmonter. Je commençai par établir les conditions et les qualités principales du moyen thérapeutique; il s’agissait de trouver un agent liquide pour pouvoir être injecté aisément dans la tumeur, d’un petit volume pour n'être pas embarrassant, et capable surtout de coaguler le sang sans le carboniser ni le réduire à l’état de corps étranger, capable aussi de ne produire sur les parois de la - poche qu’une excitation modérée, et de nature enfin à pouvoir être résorbé sans danger pour l’économie.

Ces indications étaient nettes : on devait empécher que l'excitation ne s’élevät jusqu’à la suppuration, danger grave qu’il fallait éviter à tout prix:

ce qui faisait rejeter les acides de l’ordre minéral, méme étendus. Parmi ceux de l’ordre végétal, je dus choisir les acides citrique et acétique : leur action coagulante sur le sang, leur énergie modérée, les doses qu’en peut supporter sans inconvénient notre organisme, la facilité de se les procurer, les recommandaient avant tous les autres: tous les deux pouvaient être injectés à un haut degré de concentration, ce qui en diminuait le volume; tous les deux coagulaient le sang sans le carboniser, et pouvaient être résorbés lentement sans danger; comme enfin ils n'étaient capables que d’amener une irritation médiocre sur les parois de la poche, ils remplissaient les indications posées par la théorie. Toutefois l'acide acétique, coagulant surtout la fibrine du sang sans agir de même sur l'albumine, je conclus que l'acide citrique, qui précipite x la fois l’albumine et la fibrine, était préférable; et l’expérience a prononcé dans ce sens. Il faut l’employer pur (je dois prévenir que celui du commerce est souvent sophistiqué avec l'acide tartarique ). i

Ilest des innovations que la théorie assied d'avance sur une base si ferme, que la pratique ne fait ensuite que les confirmer; et rien ne montre mieux ce que peut la science pour Îles progrès. de l’art, en s’aidant des conquêtes physico-chimiques, sous le contrôle d’une méthode analytique et d’un raisonnement sévère. Ici l'opération a réussi complètement; les suites en ont été simples et heu-

reuses dans les cas divers où j'en ai fait usage : une inflammation adhésive s’est produite convenablement; l'excellence de la méthode et la justesse des déductions physiologiques ont été péremptoirement démontrées. Et qu’on veuille bien y réfléchir: ce sont des tumeurs que leur siége non moins que leur nature rendaient incommodes, dangereuses, et réfractaires à tout traitement, si bien qu'on les abandonnait le plus souvent à elles-mêmes, et qu'un chirurgien prudent ne les attaquait qu'avec une réserve excessive; car, dans l’état actuel de nos connaissances, on ne pouvait entreprendre de les guérii qu'au prix de périls énormes ou de mutilations pires que le mal, bienheureux encore quand les malades ne payaient pas de leur vie ces tentatives téméraires ou hasardeuses ! Aujourd’hui elles deviennent des affections simples; on évite les mutilations, les fusées purulentes, et tout le cortége d'accidents qui venaient si souvent compliquer les autres méthodes en usage. (On trouve un exposé complet des principes de cette méthode, avec des observations cliniques à l'appui, dans un Mémoire du docteur Michel Rambaud , publié par le Bulletin thérapeutique, n° de juillet 1848.)

Pressé par l’espace et le temps, je ne puis qu'in- . diquer, sans développement, mes recherches :

Sur de nouveaux procédés opératoires pour la restauration soit du nez, soit de la bouche, soit des paupières;

Sur un nouveau mode d’amputation de l’omo-

plate, en respectant l'épaule et en conservant les mouvements du bras;

Sur l'emploi de l'instrument de Fahnestock modifié pour simplifier l’extirpation des amygdales ;

Sur l’usage du séton et des injections iodées dans le traitement du goître kystique ; |

Sur la régularisation des opérations de nécrose, d’après les données de lanatomie topographique ;

Sur les avantages de l’uréthrotomie dans les rétrécissements organiques de l’urèthre (voyez mes premieres communications, Gazette médicale de Paris, 184h, p. 816; Gazelle médicale de Milan, 1845, p. 321; et l’article du docteur Olivet, extrait de mes cliniques, Revue médicale, 4847, n° de juin );

Sur Ja création artificielle, soit d’urèthres , soit de vagins imperforés ou oblitérés ; etc., etc.