Chapitre deuxième

De la lymphangite et de la résorption du pus considérées comme sources d'abcès multiples.

Fréquemment nous avons vu des abcès formés au sein des ganglions lymphatiques disparaître spontanément Ces faits semblent démontrer l’absorption du pus par le système lymphatique. Les abcès qui constituent des bubons s’effacent parfois en peu de jours , comme nous en avons eu une preuve remarquable chez un étudiant en médecine atteint de deux tumeurs de cette espèce : nous ouvrîmes l’une, qui fournit plusieurs cuillerées de pus; l’autre se dissipa sous l’influence des applications de pommade nitratée.Les abcès produits au sein des bubons sont fréquemment développés dans l’épaisseur des ganglions; ce dont on s’assure par la dissection des sujets morts scrofuleux à la suite des altérations de ce uenre,

et par l’examen des cas pareils à celui que nous allons \ %

bientôt rapporter, ou il est aisé de constater l’étal des parties circonvoisines.

Obs. 9e. — Un fait digne de servir d’exemple touchant la production d’abcès multiples par l’inflammation des lymphatiques et l’absorption du pus formé au sein ou autour de ces vaisseaux , c’efcl celui de M. F. S., pharmacien , qui, au mois de mai 48^9, fut brusquement pris d’une douleur vive de la jambe droite, à la suite d’une

ccorchurc du coude-pied. Un violent frisson annonça le développement de tous les autres symptômes : fièvre , excitation générale, céphalalgie, soif, douleur à la partie interne de tout le membre abdominal, où des rubans rosés, sinueux, superficiels et très-sensibles ne tardent pas à se montrer. Bientôt les ganglions inférieurs de l’aine se gonflent; les lymphatiques enflammés sont de plus en plus apparents et très-douloureux; les tissus environnants deviennent engorgés , et tous les symptômes fébriles se prononcent davantage. Malgré l’emploi des narcotiques et des anti-phlogistiques locaux et généraux, la phlogose fait des progrès rapides; des tumeurs rouges et du volume d’une noisette ou d’une noix se forment en plusieurs points du trajet des lymphatiques lésés; la fluctuation y est manifeste. Alors les frictions mercurielles, mises en œuvre depuis la veille, arrêtent la marche du mal. La tuméfaction des parties s’efface progressivement; les collections purulentes suivent la même voie rétrograde; les ganglions lymphatiques se dégorgent plus lentement. En même temps la fièvre et les autres phénomènes généraux disparaissent; les urines sont épaisses , les selles abondantes et diarrhéiques ; le malade ne tarde pas à reprendre sa santé première, sans aucun autre accident (1).

Dans l’observation que nous allons raconter avec tous ses détails, nous avons vu l’association d’un phlegmon diffus à une lymphangite, chez un homme affecté d’un état scrofuleux et adynamique jaorté à un hautdegré. Là, nous avons pu reconnaître des abcès multiples dans les ganglions lymphatiques eux-mêmes , l’influence de la diathèse scrofuleuse pour la production d’un désordre semblable dans les deux membres, enfin l’insuffisance des

(I) Chîrurg conserva) Montpel., 1850, p. 1 25.

frictions mercurielles contre un état morbide si compliqué.

Obs. 10e. — Nécrose centrale du calcanéum ; résection de cet os ; lymphangite ; fusées purulentes dans les deux membres inférieurs : mort.

(Observation deM. A. Delpech, chef de clinique.)

Dupré , âgé de 22 ans , teint brun , cotnplexion faible , né dans le département de la Drôme, dans un pays de montagnes, profession de maçon. — Elat du malade au moment de son entrée à l’hôpital : gonflement considérable du talon gauche ; plusieurs trajets fistuleux paraissent aboutir au calcanéum ; une cicatrice non adhérente sur le coude-pied du côté droit; au-devant de la région troehantérienne du côté droit, une ulcération couverte d’une croûte épaisse et d’apparence scrofuleuse; à la partie supérieure et un peu interne de la cuisse gauche, un ulcère d’aspect également scrofuleux, au-dessous duquel se trouve un ganglion engorgé. Une exploration faite avec le stylet démontre que les trajets fistuleux du pied droit pénètrent même jusque dans l’os. Mais il a fallu , pour que cette exploration amenât un résultat satisfaisant, chloroformiser le malade, sa sensibilité extrême ne permettant pas l’introduction du stylet.

Il y a deux ans , à la suite d’une marche forcée pendant laquelle les pieds du malade étaient gênés par ses bottes , gonflement du talon gauche, développement d’un abcès sur le coude-pied du côté droit. Cet abcès s'est percé, et la maladie de ce pied s’est terminée par une cicatrice assez large, mais non adhérente, au bout de douze jours : il n’est pas sorti de fragment d’os. La maladie de l’autre pied a été seule sérieuse. Pendant les deux premiers mois, les douleurs ont été très-vives, l’engorgement très-considérable : cet homme était obligé

île garder le lit. Le troisième mois, il s’est trouvé presque guéri et a pu reprendre son travail pendant cinq mois , bien qu’il s’écoulât toujours un peu de pus parles trajets fistuleux. Au bout de ce temps , le malade a éprouvé une recrudescence , et il n’a pu reprendre ses occupations jusqu’à son entrée à l’hôpital. 11 n’est jamais sorti de fragments d’os par les trajets fistuleux.

Après plusieurs semaines d’un traitement infructueux, M. le professeur Alquié se décide à pratiquer la résection du calcanéum. Chloroformisation; anesthésie facile et complète. On emploie la chloroformisation intermittente pendant l’opération. Un orifice fistuleux se trouvait au-dessous de la malléole interne, et un autre au-dessous de la malléole externe. Une ligne d’encre, devant diriger l’opération, réunit en arrière ces deux points fistuleux, de manière à circonscrire le calcanéum par un arc de cercle dont la partie moyenne correspondait à la pointe du talon.

1er temps. — Dissection du lambeau de peau d’après le tracé fait à l’encre. Ce lambeau de peau est taillé de telle sorte que sa face supérieure ne présente pas de godet , mais bien une surface plane incapable de retenir le pus. Deux ligatures sont faites pendant cette dissection qui a donné lieu à un écoulement peu considérable de sang.

2e temps. — Section de la portion du calcanéum dénudée par la dissection du lambeau de peau. On aperçoit alors sur la surface de section de l’os des crevasses, des cavernes, dont nous parlerons à propos de l’autopsie du fragment d’os réséqué; et à l’aide d’une gouge et du maillet, on enlève toutes les parties qui paraissent attaquées.

5e temps. — Le lambeau de peau est ramené au contact avec la surface do section de l’os. Des points de

suture sont appliqués , ils sont soutenus par des bandelettes agglutinatives. On applique dessus de la charpie , des languettes , et enfin une bande roulée entourant le pied et la partie inférieure de la jambe.

Lésion anatomique du calcanéum : dans une loge creusée dans l’intérieur du calcanéum se trouvait un séquestre du volume d’une amande.

4 septembre, Ier jour de l’opération : état satisfaisant. — 5 septembre, 2* jour: le malade demande à manger. — 6 septembre, 5e jour: fièvre; on remarque un eczéma labialis. — 7 septembre, 4° jour : céphalalgie, pouls agité ; la nuit d’hier à aujourd’hui a été bonne. — Premier pansement , pendant lequel le malade souffre beaucoup. Les pièces du pansement fait immédiatement après l’opération étaient médiocrement souillées ; les points de suture sont restés en place. On applique de nouvelles bandelettes et un cataplasme entre deux linges, sans autre pièce de pansement.

8 septembre , 5e jour. — Fièvre, hier soir, avec céphalalgie violente. On change les bandelettes : douleurs vives pendant le pansement. Gonflement considérable qui fait craindre la rupture des points de suture; une quantité considérable de pus s’écoule par la pression. Rubans rouges au genou et à la partie supérieure de la cuisse , chaleur au membre, un peu de fièvre , langue blanche. (Opium 0,05, potage.)

9 septembre , 6e jour.— Une lymphangite superficielle de la jambe et de la cuisse devient évidente ; douleur à la jambe. On enlève trois points de suture; pus grisâtre, très-liquide, coulant abondamment par la pression; un peu de fièvre ; ardeur du membre. Le malade prétend n’avoir pas eu de frissons. — ( Prescription : 5 frictions avec l’onguent mercur. belladoné, potage, opium 0,05.)

Il septembre, 8e jour.— Rêvasseries pendant la nuit; gonflement de la jambe et de la cuisse ; la lymphangite persiste. Douleurs vives pendant le pansement ; même pansement que précédemment: des bandelettes et un cataplasme. On continue les frictions mercurielles. (Volaille.) — On extrait de la vessie, par le cathétérisme, un litre d’urine accumulée depuis trois jours. (Opium 0,03.)

44 septembre, 11e jour. — Pouls rapide ; pas beaucoup de chaleur. (Suspendre l’opium.) La lymphangite paraît diminuer.

43 septembre, 42e jour. — Même état; le pus prend une couleur jaunâtre; pas d’appétit. (Mêmes prescriptions, et de plus 50 gramm. vin de quinquina.)

16 septembre, 45e jour. — Langue de couleur normale, teinte jaune-sale de la peau ; pas de douleur à la région du foie ni à l’épaule droite. Le fil de l’une des ligatures tombe; la cicatrisation commence à s’effectuer vers l’un des angles de la plaie. Le reste comme précédemment.

47 septembre , 14e jour. — Langue ayant une couleur normale; pouls assez bon. On suspend les frictions mercurielles. La cicatrisation fait quelques progrès; cependant on remarque une eschare de peu d’étendue au lambeau de peau, vers la pointe du talon. On supprime les cataplasmes; bandelettes, plumasseaux, charpie bien matelassée au-dessous du pied; point de bandes. On place le genou sur un plan plus élevé que le pied, pour empêcher les fusées purulentes vers la racine du membre.

48 septembre, 43e jour. — Rougeur à l’aisselle, avec douleur à la pression; teinte légèrement jaune des conjonctives; teinte jaune-brun de la peau; gonflement de la jambe , avec œdème gardant profondément marquée

l’empreinte des doigts; douleur à la jambe quand on la touche ; douleur aux deux épaules. On cherche à faire fuser le pus, s’il en existe, de la jambe vers le pied; mais il ne s’en écoule pas par le pied pendant cette manœuvre. La langue a une couleur normale. Le malade se plaint de sécheresse au gosier; constipation : le malade est allé trois fois depuis l’opération ; il est pourtant allé avant-hier. Le pus qui s’écoule par la plaie est séreux, contenant des grumeaux. — Pansement comme hier. ( Mêmes prescriptions.)

20 septembre, 17e jour. — Langue un peu sèche; ictère général ; rougeurs cuivrées sur certains points du corps , à la cuisse , à l’aine , au tronc , à l’aisselle , toujours du côté du membre malade; pouls moins fort que les jours précédents. La jambe , très-enflée , présente des phlyctènes vers le talon ; la plaie n’ofïre aucune tendance à la cicatrisation , le pus qui s’en écoule ressemble parfaitement à des œufs brouillés; les environs de la plaie paraissent menacés de gangrène. (Frictions mercurielles sur la cuisse et l’aine , potage, 30 gramm. vin de quinquina , orge édulcoré.)

24 septembre, 21e jour. — Pus de la plaie semblable à des œufs* brouillés; gonflement du pied, de la jambe et de la cuisse; plaie au mollet, d’où s’écoule un pus jaunâtre et que l’on peut faire fuser de loin; plaie à l’aine tout-à-fait semblable à celle de la jambe, plaie à la partie externe du genou gauche, eschare au sacrum. Il suffit de soulever le membre et de le tenir saisi pendant quelque temps pour voir l’épiderme s’enlever, du pus suinter, et une plaie se former. Le membre inférieur tout entier présente delà fluctuation; il est d’une couleur rouge-brun qui gagne le tronc. Toute la peau du corps a une teinte ictérique; le malade accuse des douleurs au

genou droit. Langue sèche , pouls presque normal. Pansement avec le quinquina.

27 septembre , 24e jour. — Quantité énorme de pus qui s’écoule par les plaies, de (elle sorle que, sur les points où se trouvent les plaies , le membre en est baigné; œdème du prépuce produisant un phimosis. On panse avec le quinquina.— 28 septembre, 25e jour: traits tirés, face terreuse, pouls plus petit et plus rapide.

29 septembre, 26e jour. — Tout le membre inférieur gauche, par suite du dégorgement produit par l’écoulement du pus à travers les plaies, est amaigri ; la peau en est ridée. Les plaies de ce membre deviennent toujours plus nombreuses ; tous les points qui sont pendant quelque temps exposés à une pression quelconque, deviennent bientôt le siège d’une excoriation et d’une plaie.

50 septembre, 27e jour. — La face se décompose; la peau de la face se colle sur les os ; elle a une teinte plombée. Le membre inférieur droit tout entier est œdémateux et le siège de douleurs, comme avait été le gauche; le genou droit est enflé et rouge: on y perçoit la fluctuation, mais le liquide qui produit ce phénomène paraît situé au-devant de la rotule et non dans l’intérieur de l’articulation. Toux fréquente; frissons et bouffées de chaleur pendant la nuit. ( 2 pilules avec 0,0o cyanure de potassium données à un intervalle de deux heures l’une de l’autre.)

1er octobre, 29e jour. — Le pied droit très -enflé, presque des phlyctènes; l’épiderme prend dans ce point une teinte noire; la toux persiste.

2 octobre, 50e jour. — Le malade se soutient encore; il jouit pleinement de ses facultés, et répond sans difficulté aux questions qu’on lui adresse.

3 octobre. — Mort.

Autopsie (le k octobre). — Le calcanéum du pied gauche était en partie recouvert de pseudo-membranes trèsadhérentes à l’os. 11 existe beaucoup de pus à la partie externe de la plaie et sur le trajet de la veine saphène interne, dont les parois sont altérées vers la partie moyenne de la jambe. La peau de la jambe se trouve décollée sur toute la partie postérieure du membre; le tissu cellulaire est en grande partie infiltré de sérosité et de pus. A la partie interne et autour de la malléole interne , on voit une grande infiltration de matière plastique et purulente. Les muscles jumeaux sont recouverts de matières purulentes et altérés surtout vers le creux poplité. La veine saphène interne est saine dans la cuisse. La région externe et sous-cutanée de l’aine est infiltrée de pus ; on y voit quelques ganglions lymphatiques renfermant de petits foyers purulents et comme

tuberculeux. Les téguments sont détruits dans une grande étendue de la cuisse, ainsi que de la jambe et du pied. Les vaisseaux poplités et tibiaux profonds n’offrent aucune trace d’inflammation. Le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré de pus et mortifié sur le dos du pied. Autour du nerf saphène externe , la gaine celluleuse se montre infiltrée de matière plastique et purulente, et fortement pourvue de capillaires artériels. Le nerf tibial sous-cutané se trouve au milieu d’une infiltration purulente et plastique. Il n’existe pas de pus dans les articulations.

Le membre droit offre une infiltration purulente et plastique de toute la partie antérieure et sous-cutanée de la jambe et du pied, et surtout autour du nerf tibial sous-cutané. Certaines veines sous-cutanées des deux membres, quoique rétrécies et dures, ne paraissent pas avoir été enflammées. 11 existe un abcès sous-cutané au-

dessous de la rotule de ce côté , sans traces de travail inflammatoire dans les tissus ambiants. Point de pus dans l’articulation du genou correspondant. Il y a une grande infiltration séreuse dans le tissu cellulaire souscutané de la cuisse , où on voit un engorgement fibrinopurulent sur le trajet de la veine saphène interne, qui ne participe pas à celte altération. Les gros vaisseaux n’offrent aucune trace d’inflammation.

Du côté de la poitrine , on voit un épanchement d’un demi-litre de sérosité cilrine dans l’intérieur de la plèvre gauche et du péricarde, sans pseudo- membranes de ce côté. Le poumon gauche offre une hépatisation grise et partielle, avec de petits abcès nombreux non encore complètement ramollis , ou plutôt des dépôts fibrineux d’apparence tuberculeuse; muqueuse bronchique injectée; les veines de ce poumon paraissent exemptes d’inflammation. On voit de grands caillots décolorés dans l’intérieur de l’oreillette droite du cœur, ainsi que dans les ventricules de ce viscère, qui ne présentent aucune trace d’inflammation. Le foie n’offre aucune altération , aucun abcès, aucune induration ; on y remarque seulement quelques adhérences. — Rien autre.

Le malheureux jeune homme dont nous venons de raconter l’histoire se trouvait sous l’influence du tempérament lymphatique et de l’affection scrofuleuse trèsprononcés. Aussi portait-il des traces nombreuses de cet état morbide, où la débilité entrait comme élément important, quoique consécutif; aussi les abcès des pieds, de l’aine , de l’aisselle , etc. , s’étaient-ils développés avec une grande lenteur et sans caractères marqués de phlogose. Tel a été encore le cachet de la formation des désordres purulents qui , survenus après une grave opération

entreprise dans le but de sauver un membre si compromis, ont entraîné la perte de notre malade. Sans doute les rougeurs rubanées et superficielles qui se sont montrées quelque lemps après la résection du pied , annoncent une lymphangite , dont l’état de certains ganglions de l’aine nous confirme l’existence; sans doute l’infiltration de pus et de fibrine dans le tissu cellulaire sous-cutané démontre un travail phlogistique ; mais ces mêmes altérations ne reconnaissent pas pour élément principal l’inflammation. L’état général du sujet , l’atonie et la lenteur des symptômes, la destruction par une sorte de diffluence des téguments , l’apparition des mêmes désordres matériels au membre opposé et exempt de toute lésion provocatrice, l’aspect du pus , tout enfin annonce la prédominance d’un vice morbide, d’une affection profondément adynamique dont l’influence a dirigé les altérations organiques. 11 s’agit donc ici d’un exemple où la phlogose a existé comme élément secondaire , et la cachexie scrofuleuse comme une condition prédominante dans la production non-seulement des abcès multiples existant avant l’opération , mais encore des abcès survenus ensuite à l’aine , au genou, au jarret, au mollet, au dos du pied des deux membres inférieurs.

Quoique ce malade n’ait pas eu aussi des frissons violents, comme on les rencontre chez la plupart des sujets robustes qui sont saisis d’inflammation des veines, des lymphatiques, ou de résorption brusque de pus, néanmoins il a éprouvé presque tous les jours des frissons légers , du froid , que nous avons eu soin de constater. Un autre caractère qui nous fit prévoir dès la première semaine le développement de désordres purulents, c’est l’apparition de la teinte jaunâtre , dont nous n’avons pu nous rendre compte que par l’infection

purulente effectuée à l’aide des lymphatiques , car l’appareil biliaire s’est montré intact pendant la vie comme après la mort. La nécropsie nous a rendu raison des douleurs accusées par ce sujet dans les membres lésés, en nous découvrant les nerfs musculo- cutanés entourés de pus et de capillaires jusque dans leur gaine fibreuse et comme disséqués dans presque toute leur étendue. Une autre remarque doit porter sur l’altération des poumons : hépatisation grise, grains plastiques fort nombreux, abcès petits et très-rares, muqueuse bronchique rouge , veines intactes quoique remplies de caillots vers leurs racines. Ces désordres ne nous paraissent pas propres à la phlébite, que nous n’avons remarquée nulle part d’une manière incontestable , mais à une phlogose ou pneumonie chronique et atonique, comme toutes les altérations organiques formées chez le même individu. Nous ne serions pas éloigné de croire que l’infection purulente, à la faveur des lymphatiques d’abord lésés , n’ait été une condition du développement de ces altérations pulmonaires; celles-ci, d’ailleurs, nous représentaient en certains points le même aspect que nous a offert un des ganglions inguinaux , qui extérieurement ne paraissait pas altéré , mais renfermait dans le centre cinq petits amas de matière purulente et épaisse.

Nous reviendrons plus loin sur l’absorption du pus en général, comme cause de l’infection purulente ; nous avons voulu prouver par des faits que le système lymphatique pouvait reprendre le pus déjà formé et par conséquent être une des voies de l’infection. Il nous reste à démontrer qu’après avoir absorbé le pus, les lymphatiques peuvent le transporter au loin , produire l’infection et les dépôts purulents qui en sont la suite ordinaire.

Parmi plusieurs cas intéressants dont nous avons été

témoin , l’un d’entre eux appartenait à un homme mort à l’Hôtel-Dieu , et nous a présenté un exemple remarquable de l’absorption du pus par les vaisseaux lymphatiques et de la formation d’abcès multiples sur le trajet de ces vaisseaux. Au-devant des membres pectoraux , sous la clavicule, autour du sterno-cléido-mastoïdien, existaient des abcès constitués par du pus demi-crémeux et mêlé de flocons blancs , enfin du pus scrofuleux. Ces abcès, au nombre de dix environ, étaient entourés ou traversés par des vaisseaux lymphatiques. Ceux-ci , très-volumineux et renflés d’espace en espace, contenaient un liquide puriforme où se trouvaient des grains blanchâtres et semblables à la matière, plus épaisse il est vrai, que renfermaient les poches purulentes formées par la plupart des ganglions. Ceux-ci offraient une chaîne continuée en des intervalles par des cordons lymphatiques remplis de liquide puriforme , que la pression du doigt ou du scalpel faisait cheminer. L’état des vaisseaux lymphatiques ainsi remplis de matière purulente nous rappelait la lésion signalée par M. Amussat sur un sujet dont les lymphatiques iliaques étaient énormément distendus.

Quoique ce que nous avons rencontré soit loin d’être le même que ce que M. Amussat a découvert , et que le professeur Breschet a reproduit dans sa thèse de concours ((), néanmoins, en certains points, le gonflement des vaisseaux était considérable. Les parois de ces vaisseaux avaient plus d’épaisseur qu’à l’état normal ; cependant ils n’ofïraienl pas d’induration, de ramollissement , enfin les caractères de la phlogose : ce qui nous porte à les regarder non comme enflammés , mais comme habituellement distendus par une lymphe plus ou moins purulente.

(1) Thèses Paris, p. 262.

On a prétendu aussi rejeter le cas de la présence du sang au sein des vaisseaux lymphatiques. Mais nous sommes loin d’admettre une grande différence de volume entre les globules du pus et du sang. Si nos recherches ne nous ont pas abusé, les globules du sang n’ont pas tous un égal volume , et plusieurs ont des dimensions au moins aussi fortes que celles des globules purulents, auxquels ils nous ont paru très-semblables : c’est ce dont nous nous occuperons plus loin.

Après ce que nous venons d’exposer sur la formation des abcès multiples provenant de la résorption purulente opérée par les lymphatiques , sur la présence du pus dans des vaisseaux qui se continuent avec des ganglions enflammés où ils avaient pris le liquide pathologique, il nous paraît convenable de ne pas nous appesantir sur la lymphangite ; néanmoins nous devons montrer, par les résultats de l’observation clinique et nécroseopiquc, l’inflammation des lymphatiques comme une source générale des abcès multiples.

Obs. Ile. — Lymphangite du membre inférieur; abcès multiples.

Au mois de mai 1858 , un jeune homme vint à l’ Hôtel- Dieu Saint-Eloi pour y être traité d’une nécrose du tibia droit. Vers la partie inférieure de la jambe , il existait des trajets fistuleux, par lesquels on fit à diverses reprises l’extraction de plusieurs fragments de séquestres. — A la suite de l’une de ces tentatives chirurgicales , nous vîmes se manifester sur la partie antérieure et interne de la jambe une série de lignes, rosées d’abord, puis rouges et rougeâtres, formantdes espèces de plaques élargies en certains points ; en même temps les ganglions inférieurs de l’aine droite devinrent engorgés et douloureux : le malade eut de la fièvre le soir.

Le lendemain , les traînées rouges sont plus marquées, les plaques rougeâtres sont fort sensibles et le deviennent davantage les jours suivants ; enfin , le 6e jour, la fluctuation est manifeste dans plusieurs de ces tumeurs que l’on ne larde pas à ouvrir,- et qui fournissent du pus peu abondant. La fièvre persiste, elle est même assez forte; la langue est sèche ; il y a soif, chaleur élevée , céphalalgie , enfin des sueurs abondantes.

Malgré ces symptômes alarmants, les abcès fournissent peu de pus; on voit même certaines tumeurs précédentes s’affaisser et disparaître sans s’être ouvertes : des topiques émollients, des tisanes et des potions gommées et opiacées, la diète et le repos suffisent pour améliorer l’état de ce jeune homme. Au bout d’une semaine après l’ouverture des premiers abcès les traces de lymphangite ont disparu ; le malade séjourne encore plusieurs mois à l'Hôtel-Dieu pour la nécrose de la jambe dont il n’obtient pas une guérison complète, et revient à son pays.

Y avait-il d’autres abcès plus profonds dans le membre de cet individu? Y en avait-il en d’autres parties du corps? Nous ne le pensons pas, quoique le trouble de toute l’économie ail été fort grave pendant plusieurs jours. Ce fait nous offre donc un exemple d’abcès multiples, et démontre aussi que l’inflammation des vaisseaux lymphatiques est capable de donner lieu à des abcès nombreux et profonds.

A la suite de la métrite puerpérale , on rencontre assez souvent les lymphatiques remplis de pus et de petits abcès multiples sur le côté du détroit supérieur du bassin , dans les fosses iliaques, dans l’abdomen, au sein des articulations, dans la cavité des séreuses et même au milieu du foie et des poumons , enfin à peu près dans les mêmes points qu’à la suite de la phlébite. Toutefois

la lymphangite nous a paru produire plus souvent des amas de pus dans les jointures, entre les os ou sous la peau, que dans les poumons, le foie, la rate; et nous savons que ces derniers organes sont le siège ordinaire des abcès provenant de la phlébite ou du transport du pus par les veines.

Une différence encore entre ces deux formes d’abcès multiples, c’est en général le petit volume de ceux provenant de la lymphangite, leur fréquence et leur multiplicité moindres. Enfin , il est facile de se tromper sur les abcès lymphangitiques et peu éloignés du point de départ de la phlogose: parfois il nous est arrivé de prendre pour un abcès extérieur au vaisseau l’amas purulent formé dans la cavité même de ce dernier, et depuis que nous nous sommes ravisé à cet égard , nous sommes persuadé avoir commis antérieurement plusieurs erreurs de ce genre. Du reste, l’une et l’autre position n’en sont pas moins des exemples d’abcès multiples produits par la lymphangite. Le pus contenu dans ces sortes d'abcès est-il pur ? Nous ne le pensons pas.

Il nous parait difficile de distinguer ordinairement le mélange du pus avec la lymphe, qui, selon toutes les probabilités, doit y être réunie , surtout dans les abcès au sein de la cavité d’un vaisseau lymphatique distendu en un ou plusieurs points. Les annales de la science renferment d’assez nombreux exemples d'abcès multiples dépendant de la lymphangite.

Dans son grand ouvrage d’anatomie pathologique, le professeur Cruveilhier rapporte des faits où il qualifie la lymphangite utérine du nom de typhus puerpéral, pour désigner l’état fâcheux des nouvelles accouchées provenant de l’inflammation des lymphatiques utérins et du passage du pus dans le torrent circulatoire. Sans ad-

mettre les exagérations évidentes que renferme l’ouvrage remarquable de M. Allard sur les résultats de la lymphangite , néanmoins, en certain cas, l’auteur a été fondé à avancer que les engorgements des extrémités inférieures chez les accouchées, ou les prétendus dépôts laiteux, sont des produits de l’inflammation des vaisseaux lymphatiques (l). Si, en effet, le plus souvent l’œdème des femmes en couches est le résultat de la phlébite, du moins la lymphangite n’y est pas toujours étrangère, comme le prouvent les faits publiés par M. Velpeau (2), par M. Allonneau (5). Nous regarderons cette maladie, dit Capuron (i) avec Antoine Petit et le docteur Gardien , comme une phlegmasie des glandes et des vaisseaux lymphatiques disséminés dans la cavité du bassin et sur l’étendue des membres abdominaux. Lisez encore les observations sur la lymphangite utérine publiées par MM. Danyau , Baudeloque neveu, Tonnelle, Monod, Duplay, etc., etc., et vous aurez sous les yeux des preuves suffisantes pour reconnaître l’inflammation des vaisseaux lymphatiques comme l’une des sources générales des abcès multiples.

Après ce que nous venons de dire sur le passage du pus dans le sang à la suite de la phlébite , nous avons peu de choses à ajouter touchant l’inflammation des lymphatiques , à cause de la similitude des fonctions de ces vaisseaux et des veines. Après l’inflammation des ganglions ou des vaisseaux lymphatiques, on voit parfois survenir tous les symptômes de l 'infection purulente du corps humain, infection qui s’est opérée par les vais-

(1) De l’inflam. des vaisseaux lymph., etc. , 2a édit ; préface.

(2) Arch. génér., T. VI , 1821 , p. 228 , etc.

(3) Journal complémentaire, T. XXXVIII, p. 10.

(4) Trait, malad. femm., p. 552.

seaux lymphatiques , dans lesquels le pus mêlé à la lymphe a été transporté au loin et a produit des dépôts purulents. Nous avons été témoin d’un fait remarquable à cet égard. Le malade étant mort, l’autopsie a présenté les particularités suivantes : le peu d’altération des plans fibreux, au milieu desquels se trouvaient des abcès nombreux, l’absence de traces de phlogose dans ces parties, la ressemblance frappante du liquide purulent contenu dans ces abcès avec celui que l’on trouvait dans les vaisseaux et les ganglions lymphatiques situés dans l’épaisseur ou autour de ces collections de pus, nous permettent de penser qu’il s’agissait d’une résorption purulente et du transport du pus par les vaisseaux lymphatiques.

Ce fait prouve que ces abcès multipliés ont été le résultat de l’inflammation des ganglions ou des extrémités des vaisseaux lymphatiques, et que ceux-ci ont absorbé le pus ramassé dans le foyer ; il constate, enfin, la production de ces sortes d’abcès par le transport du pus opéré aii moyen des vaisseaux lymphatiques qui ont pris ce liquide dans un point éloigné. Cette vérité nous paraît, en outre, démontrée par les faits de ce genre consignés dans les annales de la science.

Au rapport de M. Cruveilhier (t), Dupuytren trouva les lymphatiques de l'abdomen et les ganglions entièrement injectés par du pus résorbé dans le tissu cellulaire sous-cutané d’une tumeur inflammatoire , située à la partie supérieure et interne de la cuisse. Une observation de M. Velpeau signale un assez grand nombre de vaisseaux lymphatiques pleins de pus ; le canal thoracique lui-même en contenait. Les faits de ce genre nous obligent à reconnaître la résorption du pus par les vaisseaux

(1) Anal, palliol., vol. II.

lymphatiques, qui vont ensuite former au loin des amas purulents. Nous convenons toutefois que ce mode de formation de ces sortes d’abcès nous a paru beaucoup plus rare que celui dont nous allons nous occuper.

L’on cite un exemple de pus transporté au genou et en diverses autres parties du corps par des veines saines : le pus avait été pris, en ce cas, dans le corps caverneux delà verge enflammé et suppurant. Plusieurs fois, en ouvrant des sujets atteints d’abcès multipliés aux poumons , à la suite des grandes opérations ou d’abcès trop promptement dissipés, nous avons cru au transport du pus aspiré et charrié par des veines d’ailleurs saines.

Toutefois, ne nous ayantpasétépermisd’examiner souvent tous les détails de ces faits, nous préférons étayer d’abord notre opinion sur la résorption purulente d’observations recueillies et publiées par des hommes dignes de confiance.

«» Il y a environ six ans, dit M. Ribes, que j’ai rencontré du pus dans les veines. Cette matière n’était pas le produit de l’inflammation de ces vaisseaux , car la tunique interne était blanche et nullement altérée; mais le nombre des observations que j’ai recueillies depuis m’a prouvé qu’il y avait toujours des abcès ou des foyers purulents dans quelque partie du corps , de sorte que j’ai regardé le passage du pus dans les vaisseaux comme le résultat de l’absorption veineuse.,.. Dans les cas d’abcès du foie, dans la vomique , dans le cas de suppuration des différentes parties des membres et d’abcès en diverses articulations, j’ai rencontré du pus dans les veines adjacentes et quelquefois même dans les veines éloignées du lieu malade, tantôt avec , tantôt sans altération du tissu de ces vaisseaux. »

Dans l’observation que nous venons de citer, apparie-

nant à M. Velpeau, on rencontra du pus, non -seulement dans les lymphatiques, mais encore dans les veines dont la membrane interne n’olïrait aucune altération. « La preuve qu’il en est souvent ainsi, dit encore le même professeur dans sa Médecine opératoire , c’est que j’ai trouvé nombre de fois du pus en abondance au milieu des viscères, quoique les veines qui plongeaient dans les lésions intérieures fussent à peine phlogosées , et qu’il n’y eût aucune trace de phlébite sur les autres points de leur trajet. Depuis qu’on a nié la possibilité de ce fait, j’en ai constaté de nouveau l’existence sur un grand nombre de sujets; entre autres, sur une femme qui succomba aux suites d’une lésion traumatique profonde du pied, à l’hôpital Saint-Antoine, en 1829; sur un blessé de juillet mort au 20e jour d’une amputation de cuisse, en 1 830 , à la Pitié , et où je fis remarquer l’absence de toute phlébite à M. Bérard, qui avait également adopté la plilegmasie veineuse comme cause première des abcès métastatiques; et, depuis lors, sur plus de vingt sujets différents. »

Comme cette question a été et se trouve encore fort controversée , il nous paraît convenable de rassembler en sa faveur toutes les preuves dont nous avons connaissance. A cet égard, M. Sédillot nous en fournit de remarquables. L’une d’elles a rapport à un militaire mort des suites de l’infection purulente survenue après l’amputation d’un doigt atteint d’ostéite chronique. A l’autopsie , on découvre du pus dans presque toutes les veines du membre lésé. L’extrémité de ces vaisseaux plongeaient dans des abcès sanieux et putrides du petit doigt. « En examinant, dit l’auteur (1), la paroi interne des veines, on trouva que celles de la face palmaire étaient saines [1) Infection purulente, p. 230, 239, 242, 247 , 252.

jusqu’à la région moyenne de l’avant-bras ; à partir de ce point, leurs parois étaient très-épaisses, rougeâtres...: les veines qui partaient des environs de la plaie présentaient aussi moins de traces d’inflammation. »

Parlant d’un deuxième individu mort à la suite d'une fracture compliquée de la cuisse droite, résultat de l’infection purulente par introduction directe du pus dans les veines où les globules furent retrouvés au milieu du sang , le professeur de Strasbourg constate que les veines saphène et crurale sont saines dans toute leur étendue, et qu’une collatérale ulcérée s’ouvre largement dans le foyer du moignon. « La dissection la plus attentive , ajoute-t-il, ne révéla aucune trace de phlébite, mais démontra que des veines ulcérées à la surface du moignon avaient dû se laisser pénétrer par le pus , et que telle avait été la principale source de la pyoémie. » Telle est encore l’expression de l’observation d’un tisserand atteint d’une carie du gros orteil gauche qui nécessita la désarticulation suivie de pyoémie mortelle par introduction directe du pus dans les veines ; de celle d'un cantonnier amputé de la jambe pour une carie du pied droit , et mort des suites de l’infection purulente par le même mécanisme. Nous avons recueilli l’observation suivante qui nous paraît bien mériter d’être rapportée telle que nous

l’avons publiée il y a dix-sept ans (1).

Obs 12*. — Main gauche désorganisée par l’éclat d’une arme à feu; amputation au-dessus du poignet: mort; abcès dans plusieurs viscères.

Bonnet, âgé de 22 ans, d’un tempérament sanguin, vit le canon d’un fusil éclater dans sa main gauche; il tomba privé de connaissance, et fut aussitôt transporté à l’Hôtel-Dieu Saint-Eloi le 18 janvier 1855’. (I) Gaz. méd. Paris, 1835, p. 236.

Les métacarpiens de la main blessée, isolés les uns des autres, laissaient voir à nu un grand nombre de fractures; la paume de la main, réduite en lambeaux, offrait à découvert les arcades palmaires , sur lesquelles on fut forcé d’appliquer plusieurs ligatures: en un mot, il était évident que l’amputation était indispensable. La réaction inflammatoire ne s’était pas encore manifestée, et Bonnet consentit , quoique avec peine , à faire sans retard le sacrifice du membre.

Quelques heures après, M. Serre pratique l’amputation au-dessus du poignet ; trois points de suture réunissent immédiatement les lèvres du moignon, que l’on entoure d’un bandage léger; l’on place l’avant-bras en demi-flexion, afin de mettre les muscles dans le relâchement; un aide tient continuellement la main appliquée sur le moignon pour en modérer les soubresauts. (Potion avec 20 gouttes de laudanum , le malin , contre l’irritation nerveuse , premier élément de l’inflammation; le soir, saignée du bras , quoiqu’il n’y ait pas encore de fièvre. )

Le malade jouit du plus grand repos pendant 48 heures , et ne ressent pas de mouvement fébrile ; mais il est inquiet sur la position nouvelle et malheureuse à laquelle va le réduire la perte de sa main. On pratique le cathétérisme toutes les quatre heures, pour évacuer les urines dont l’émission est difficile , état que le professeur Serre attribue à la position horizontale du malade, et que l’on ne pouvait rapporter à aucune lésion des organes génito-urinaires. Le jour suivant, la réaction commence : les soubresauts du membre amputé sont peu fréquents; un julep avec 42 gouttes de laudanum est prescrit, afin d'assoupir le malade et de l’arracher à ses tristes réflexions. (Saignée légère ; tilleul.)

Le lendemain, Bonnet a bien reposé; il accuse cependant des douleurs dans l’hypogastre ; le pouls est petit et fréquent, la langue humide: on enlève le premier appareil. Le moignon est recouvert d’un pus de bonne nature et peu abondant, les lèvres en sont peu tuméfiées ; le membre n’est du reste ni engorgé ni sensible. (Bouillon; tisane d’orge gommée ; 10 sangsues à l’épigastre ; fomentations émollientes. )

Les deux jours suivants se passent dans un calme parfait : le moignon offre peu de suppuration; les douleurs de ventre ont cessé; les urines coulent librement. Le malade demande quelques aliments, que M. Serre, vu son état satisfaisant , croit pouvoir lui accorder. Le lendemain , l’amélioration augmente , et l’on augmente aussi les aliments. Mais Bonnet ne se contente pas de la nourriture que le chirurgien en chef lui a accordée; il s’en procure du dehors et en abondance. Aussi , dans la soirée , il ressent de vives douleurs dans le flanc droit; il a de la fièvre et de la diarrhée : une indigestion parait la cause de ces accidents, qui persistent les jours suivants, quoique le moignon soit dans le meilleur état possible. ( Bouillon; 25 sangsues au flanc droit; embrocation avec l’huile de jusquiame sur le ventre. )

Deux jours après, la fièvre et la diarrhée n’ont point cessé; le flancdroit est toujours souffrant : il est survenu, à neuf heures du soir et à six heures du lendemain matin, des frissons qui se répètent pendant cinq jours consécutifs à peu près aux mêmes heures, cependant avec quelque irrégularité, et qui font employer à plusieurs reprises le sulfate de quinine , que l’on est obligé de supprimer à cause de son inefficacité et de l’irritation gastrique qu’il provoque. Pendant ce temps , les lèvres du moignon se réunissent rapidement , le pus diminue

de jour en jour, le bras n’est nullement douloureux ; mais Bonnet ne cesse de nous renouveler ses craintes sur son existence à venir.

Le lendemain, les frissons ont cessé , mais la nuit a été sans sommeil et agitée par des douleurs dans le cou et dans la jambe droite; la fièvre est intense , la langue chargée ; les douleurs que le malade ressent dans la région hépatique et dans le côté droit du thorax, l’empêchent de tousser et de cracher. (20 sangsues au point douloureux; cataplasme avec des feuilles de jusquiame.)

Ce fâcheux état s’aggrave les jours suivants, malgré les moyens rationnels mis en usage ; il survient une teinte ictérique sur tout le corps et des vomissements très-abondants. Cependant la cicatrice du moignon est presque complète, et le membre qui a subi l’amputation n’a jamais participé au dérangement des autres parties du corps. Aux désordres précédents viennent se joindre le trouble des idées , une physionomie hébétée , la colliquation et la mort, qui arrive le 20e jour après l’opération.

Autopsie. — L’examen du cadavre nous a permis de constater que les lèvres du moignon étaient en pleine cicatrisation; le fond de la plaie était recouvert de bourgeons charnus de bon aspect et de très-peu de pus. Le membre supérieur correspondant n’était nullement engorgé; toutes les veinesn’offraient aucunealtération et pas une goutte de pus, et les os, examinés avec grand soin, étaient dans l’état le plus normal. Le cerveau et ses membranes ne présentaient rien de particulier; dans les poumons se trouvaient des abcès nombreux et peu étendus.

En ouvrant l’abdomen , nous vîmes autour des intestins une grande quantité de pus qui paraissait venir du

foie. Ce viscère , d’une consistance moindre qu’à l'état ordinaire, était, en effet, le siège d’une vaste caverne purulente qui s’était épanchée dans la cavité de la séreuse abdominale, et avait déterminé une péritonite promptement mortelle. La rate et les reins offraient aussi des abcès moins considérables. Les articulations coxofémorales étaient remplies de pus , sans que leurs éléments anatomiques fussent altérés. Enfin, le talon droit, vers lequel le malade accusait de vives souffrances, présentait des eschares assez larges.

En examinant d’un côté les différents abcès dont presque tous les viscères étaient atteints , et de l’autre le peu de suppuration du moignon , plusieurs personnes pensèrent à ces abcès métastatiques causés par la phlébite , et nous-même nous nous rangions à cette explication. Pour vérifier cette opinion , nous fendîmes les os dans tous les sens, nous ouvrîmes toutes les veines du membre dans toute leur étendue. Quelle fut notre surprise, quand ni les os ni les vaisseaux ne nous présentèrent aucune altération , aucune trace d’inflammation, et pas une goutte de pus !

Pourtant des abcès plus ou moins étendus existaient dans presque tous les viscères. Il est vrai que la phlébite des veines du membre, la seule cause que nous pouvions admettre à priori, ne pouvait plus être invoquée après cet examen cadavérique; d’ailleurs, le membre qui avait subi l’amputation avait toujours été dans les conditions les plus satisfaisantes , et n’avait nullement participé au désordre des autres parties du tronc.

11 est d’observation que l’influence des affections morales tristes se fait ressentir de préférence dans l’organe hépatique; aussi, après les premiers jours passés dans »

le calme le plus parfait, Bonnet se plaignait-il , dans le côté droit du thorax , de douleurs vives que nous rapportâmes à une pleurésie commençante , et pour laquelle des saignées locales furent souvent répétées. Mais ces douleurs, loin de disparaître, devinrent beaucoup plus intenses à la suite de graves excès de régime , qui , en irritant l’estomac, irritaient aussi d’une manière médiate l’organe hépatique. Des accès fébriles s’ajoutèrent à cet accident, et leur intermittence apparente fit employer un instant le quinquina , qui ne pouvait dans ce cas qu’ajouter au mal.

Dès-lors, la santé de Bonnet devint de plus en plus délabrée; le membre inférieur gauche fut le siège de douleurs excessives, et, malgré l’état toujours satisfaisant du moignon , les symptômes colliquatifs déterminèrent enfin la perle de notre amputé. L’autopsie a fait connaître la cause des douleurs thoraciques et celle de la mort. Le foie paraît avoir été le premier viscère altéré; les douleurs se sont fait ressentir dans la région que cet organe occupe , et ont augmenté avec le dépérissement du malade. Le foie, gravement atteint, a été le siège d’une vaste caverne purulente, dont l’épanchement dans le péritoine a déterminé la mort.

Si les autres viscères ont présenté des collections de pus analogues , ne sont-ce pas là tout autant d’abcès métastatiques partis du foie comme d’un centre? Pourquoi, en effet, lorsque la phlébite d’un moignon peut causer de tels transports de pus , l’inflammation d’un viscère n’aurait-elle pas les mêmes résultats? La veine porte et les veines hépatiques ne mettent-elles pas le foie en communication directe avec les organes de la poitrine ou du bas-ventre ? 11 n’est pas plus facile , en effet , de comprendre comment le pus a pu cheminer des veines de

l’avant-bras pour se rendre au poumon , au foie , à la rate, etc., en suivant la circulation , qu’en partant des veines du foie , bien plus rapprochées du centre circulatoire.

Quel que soit , du reste , le point de départ de cet état purulent, il n’est pas moins manifeste qu’il s’agit d’abcès multiples provenant très - certainement d’un premier foyer, et nullement de l’inflammation des veines. Que ce soit au moignon ou au foie que ces vaisseaux aient puisé le pus distribué en tant de régions, même dépourvues dephlogose, ils ont donc effectué un e résorption pwulente sans phlébite ni lymphangite. En présence des exemples de ce genre, on ne peut, il nous semble, mettre en doute la possibilité de l’absorption du pus par les veines.

Rapprochons de ces preuves le résultat des expériences de M. Gendrin , qui, ayant sur des chiens injecté du pus dans les cavités séreuses et dans le tissu cellulaire, en a trouvé dans les veines. Dans la thèse de Maréchal, on lit : •' Très-souvent j’ai pu constater la présence du pus, sans altération des parois des vaisseaux, dans les veines saphènes, crurales, hypogastriques, dans une veine pulmonaire , etc. »

J’insiste beaucoup sur ce phénomène, parce qu’il me semble capital , qu’il est d’un très-grand poids pour soutenir l’opinion que je partage avec MM. Ribes , Velpeau, Sédillot et autres sur la possibilité de l’absorption du pus par les veines, et qu’il est une des bases sur lesquelles repose l’explication la plus probable qu’on puisse donner du développement de la plupart des abcès métastatiques.

11 est des circonstances où l’état purulent et des espèces d’abcès métastatiques en apparence, surviennent au sein des viscères , et qui ne méritent pas , à notre avis , d’être considérés comme dus au transport du pus , mais à un

autre mécanisme plus élevé, et dont le fait suivant nous paraît fournir la démonstration.

Obs. 1 3* . — Carie du pied ; amputation; état purulent; abcès multiples dans le poumon gauche, etc, ( Obs. de M. Lafadrie.)

Blaquières, âgé de 56 ans, cultivateur, né à Montpeyroux (Hérault), est entré à l’hôpilal Saint-Eloi le 8 novembre, et y est couché au lNTO 42 de la salle Saint-Eloi. Il porte au pied gauche une tumeur considérable provenant de la carie des os du métatarse et du tarse.

Les antécédents de Blaquières sont satisfaisants : jamais, jusqu’à présent, il n’a fait de maladie grave. L’aspect général de cet homme semblerait annoncer une diathèse scrofuleuse; néanmoins il n’a jamais eu ni maux à la tète ni engorgement des glandes sous-maxillaires. Le pays qu’il habite est sain; sa profession ne l’exposait à aucune cause débilitante bien marquée ; seulement il a ressenti les privations de la misère, et sa constitution était déjà minée par l’excès du travail et la pauvreté du régime quand la maladie a pris naissance. On ne remarque aucun antécédent fâcheux du côté des parents: ils ont vécu long-temps et ne paraissent avoir manifesté l’influence d’aucune constitution fâcheuse. Seule de la famille , une sœur de Blaquières a eu quelques engorgements scrofuleux; mais elle jouit, du reste, d’une fort bonne santé.

La maladie de Blaquières date d’environ quatorze mois. A cette époque, il se manifesta vers le côté externe du pied gauche une légère tuméfaction , un engorgement de la grosseur d’une noisette environ, assez douloureux, mais pas assez cependant pour nécessiter une suspension de travaux. Pendant deux mois, la maladie fit des progrès lents, mais constants; la tumeur

augmenta graduellement de volume , et il y a un an environ , Blaquières fut enfin obligé par l’état de son pied | de suspendre complètement ses travaux et de s’aliter d’une manière constante. La tumeur augmenta bientôt tellement que le pied acquit, dit le malade, trois fois son volume normal. Bientôt aussi il se manifesta sur la région dorsale et interne du pied trois trajets fistuleux, qui commencèrent dès-lors à donner écoulement à une quantité considérable de pus: la formation de ces trajets fut accompagnée de très-vives douleurs. On appliqua alors sur le pied malade et à diverses reprises six cautères et trois vésicatoires sans qu’aucune amélioration bien sensible se manifestât dans l’état du malade; du reste, on ne recourut à aucun traitement général. Il y a quatre mois environ , le malade vint à l’hôpital ; mais il ne resta que quatorze jours dans les salles , et ne subit aucun traitement suivi. Le malade porte aussi à la jambe droite un cautère encore en suppuration au moment de son entrée à l’hôpital.

A son entrée à l’hôpital, Blaquières présentait une 1 constitution profondément affaiblie par une suppuration long-temps prolongée, et ces traits étirés signe infaillible de la fièvre de consomption. [Néanmoins l’appétit est bon, les fonctions digestives s’opèrent d’une manière satisfaisante : il ne s’est pas encore manifesté de diarrhée. Il n’y a ni coliques, ni vomissements, ni douleurs dans l’abdomen ; la langue est bonne, les fonctions des organes urinaires n’offrent rien de particulier. Presque chaque soir il y a de la lièvre avec des sueurs peu abondantes ; celte fièvre est peu intense, ne trouble pas le sommeil et se présente d’une manière irrégulière. Quant à la poitrine, le malade n’a jamais eu aucune maladie des organes respiratoires ; il tousse bien un

peu, mais ses crachats sont muqueux et si peu abondants qu’il est inutile de s’y arrêter. La percussion et l’auscultation n’annoncent rien de particulier; la toux peut n’être rapportée qu’à l’alTaiblissenîent général :1e malade prétend n’avoir jamais craché de sang. A l’entrée du malade à l’hôpital , le pied était dans un état fort grave; il présentait un aspect fongueux et avait environ deux fois le volume du pied droit. Sur la face dorsale se trouvaient plusieurs cicatrices. De ces cicatrices fongueuses, plusieurs étaient la trace d’anciens cautères, trois étaient l’orifice externe de trajets fistuleux qu’il importe de décrire à part. Un de ces trajets , situé sur la partie moyenne de la face dorsale du pied, répondait au niveau de l’articulation du troisième cunéiforme avec le cuboïde. Quand on introduisait un stylet dans ce trajet, l’instrument s’y enfonçait à une profondeur de 5 centimètres environ, et était arrêté par une sorte de bride fibreuse étendue transversalement ; on ne pouvait, par ce trajet, parvenir jusqu’aux surfaces osseuses. A 4 centimètres environ de cet orifice, vers la région interne du pied, se trouvait un deuxième trajet fistuleux beaucoup plus profond que le précédent; le stylet s’y enfonce par un trajet oblique d’arrière en avant et de dedans en dehors, jusqu’à une profondeur de 5 centimètres environ, et il vient aboutir contre une portion osseuse qui doit appartenir au deuxième cunéiforme. Enfin, à 2 centimètres de ce dernier se trouve, tout-à-fait sur le bord interne du pied , un troisième orifice répondant à un autre trajet fistuleux dans lequel le stylet ne pénètre qu’à une profondeur d’un demi-centimètre environ. Ces trajets fistuleux donnent toujours passage à un pus jaunâtre, ténu, d’assez bonne nature et mêlé quelquefois de quelques stries sanguinolentes; jamais aucune portion osseuse n’est sortie

par cet orifice. En outre de ces trajets fistuleux, se trouve la cicatrice d’un quatrième conduit , maintenant cicatrisé, placé au niveau de l’articulation du premier métatarsien avec la première phalange : cette cicatrice importe à noter, parce qu’elle prouve combien est étendue la lésion organique. Pour terminer l’examen du malade, il convient de dire qu’il ne porte sur lui aucune cicatrice présentant l’aspect violacé caractéristique des scrofules; il n’a qu’une cicatrice fort petite au niveau de la fosse sus-épineuse de l’omoplate droite, etcette cicatrice a l’air de bonnenature.

Le malade n’a subi, avant son entrée à l’hôpital, aucun autre traitement que les trois vésicatoires et les six cautères dont nous avons déjà parlé. La lésion organique présentant l’aspect des maladies scrofuleuses, on a ordonné un traitement tonique et fortifiant : une cuillerée de préparation aurifère, du vin amer, de la tisane de lichen d’Islande et le quart d’aliments. Quant aux prescriptions locales, on ordonne des cataplasmes laudanisés pour faire tomber l’inflammation produite dans le pied par le voyage. Ce traitement était basé sur le diagnostic qui avait été porté: on avait diagnostiqué, en effet, une carie par asthénie et scrofuleuse de la deuxième rangée du tarse , et un peu de la partie postérieure des métatarsiens ; il y a . en outre , un développement fongueux de toutes les parties charnues, et peut-être même aussi des parties osseuses. Avant de songer à aucune opération , le chirurgien en chef a pensé à tonifier un peu la constitution délabrée du malade , et surtout à le laisser s’acclimater au séjour de l’hôpital. Le traitement déjà énoncé s’est continué sans aucune variation jusqu’au 20 novembre , époque où le professeur Alquié consentit à une opération depuis long-temps demandée par le malade.

L’état du sujet s’est, jusqu’à ce jour, à peu près soutenu le même: bon sommeil, appétit excellent, fièvre la nuit, mais faible et accompagnée de peu de sueurs, suppuration constante, quoique moindre que dans les premiers jours par suite de l’inflammation causée par le voyage ; jusqu’à ce jour, rien de nouveau du côté de la poitrine ni des organes abdominaux. Ce n’est cependant qu’après de nouvelles séances d’auscultation et de percussion, ce n’est qu’après avoir de nouveau examiné l’état du pied pour bien apprécier les chances d’une résection partielle, que le chirurgien en chef s’est décidé à amputer le membre. Restait à déterminer le lieu de l’amputation; on aurait pu la faire au-dessus des malléoles, mais il eût fallu alors que le malade se procurât une bottine artificielle qui l’aurait gêné dans ses occupations et aurait exigé trop de soin et d’argent pour son entretien et son renouvellement. Comme, du reste, celuici ne tenait pas à conserver cette portion du membre, on s’est décidé à pratiquer l’amputation au lieu d’élection, à 6 centimètres au-dessous du genou.

Le 20 novembre, le nommé Blaquières, âgé de 56 ans, né à Monlpeyroux ( Hérault), a été amputé par M. le professeur Alquié. L’opération n’a présenté rien de particulier : la faiblesse du malade ayant fait rejeter l’emploi du chloroforme, l’éthérisation n’a produit qu’une anesthésie incomplète ; néanmoins , le malade a fort bien supporté l’opération et paraît n’avoir pas beaucoup souffert. On a eu soin , pour la section de la peau , de mesurer au-dessous du point d’élection une distance égale au sixième environ de la circonférence du membre ; c’est en ce point qu’on a coupé la peau pour la relever sur les parties molles. On a fait, sans la moindre difficulté, la ligature des deux artères tibiale antérieure et péronière;

mais, quand on a voulu saisir la tibiale postérieure, elle était rétractée, et on a été obligé d’attendre quelques instants pour pouvoir le faire. Une chose à remarquer , c’est que ces trois artères étaient ossifiées, ce qui n’est pas en rapport avec le jeune âge du sujet. Six points de suture ont été posés, et rien de particulier ne s’est manifesté dans la manœuvre opératoire. L’examen attentif du pied et sa dissection minutieuse après l’amputation sont venus confirmer le diagnostic qui avait été porté. On a trouvé un développement fongueux considérable des parties molles, et même de quelques os ; on a trouvé aussi une carie assez superficielle de l’astragale , du scaphoïde, des trois cunéiformes et du cuboïde; il y avait, enfin, des traces de lésion organique au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne.

Le 20, immédiatement après l’opération , on a ordonné de la tisane de tilleul et une pilule avec 5 centigrammes d’opium. Vers trois heures de l’après-midi, l’état

général était satisfaisant, la fièvre de la réaction coin-

mença à se déclarer; aucun symptôme d’hémorrhagie ne se manifestait dans le moignon.

2f. L’opéré a eu pendant la nuit une fièvre assez forte, et elle persiste encore; le sommeil a été court, mais assez calme; le malade demande à manger, ltien de particulier du côté de la poitrine ou de l’abdomen ; il y a eu dans le moignon une exsudation sanguine très-peu abondante. (Deux bouillons, une pilule avec 0,03 d’opium.)

22. L’état du malade est aussi satisfaisant que possible: la fièvre est tout-à-fait tombée; le malade a dormi, il se trouve bien, ses fonctions s’exercent toutes d’une manière normale. ( On lui donne quatre bouillons , et toujours une pilule avec 0,03 opium.)