DUS

Sommaire. - Fracture du sternum. - Fracture de la colonne vertébrale. - Luxation complète de l'astra-ale. - Entorse suivie de suppuration profonde du membre. - Arthrite sèche chez un enfant de 15 ans. — Plaie de l'artère radiale. — Mortification de l'avant-bras par brûlure. - Section du tendon d'Achille. — Accidents consécutifs des plaies par armes à feu. — Sarcocèle ossifiant et enchondromateux. — Adénome sudoripare du nez.

Le service de M. le docteur Desprès, à l'hôpital Cochin, renferme actuellement une série d'affections chirurgicales variées, quelques-unes même assez rares : nous avons choisi, parmi les lésions du squelette, les plaies, les maladies des organes génitaux et les néoplasmes, les exemples qui nous ont paru offrir le plus d'intérêt au point de vue clinique et pratique.

1° LÉSIONS DU SQUELETTE. — Un hommc adulte porte une fracture transversale de la deuxième pièce du sternum par cause directe; c'est à la suite d'un coup de poing que l'accident lui est arrivé. Sans déplacement, cette fracture n'a été jusqu'à présent la cause d'aucune complication, soit du côté du poumon, soit du côté du cœur. La fracture est évidente, car la crépitation a été sentie à diverses reprises ; comme il est impossible ici, pour percevoir ce phénomène, de saisir les fragments et de les mouvoir l'un sur l'autre, on n'a qu'à faire bomber en avant le sternum, en mettant sous la région dorso-lombaire un coussin un peu dur; alors, deux doigts placés au-dessus et deux autres au-dessous du point fracturé, figurant le mouvement que l'on fait pour chercher la fluctuation dans une poche liquide, font basculer les deux fragments en sens opposé, ce qui donne lieu à une crépitation osseuse caractéristique.

Une fracture du rachis, chez un homme de 25 ans, existe au niveau du corps de la troisième vertèbre lombaire; aucune déformation n'est visible sur la crête spinale, parce qu'il y a eu tassement d'un des corps verlébraux sans déplacement latéral ; comme la lésion siège très-bas, et que c'est la partie de la moelle épinière désignée sous le nom de queue de cheval qui est en souffrance, le malade ne présente aucun phénomène paraplégique. La paralysie est bornée aux organes du petit bassin, qui

sont seuls atteints dans leurs fonctions; la vessie a perdu sa force de contraction et ne peut concourir à l'expulsion des urines; de même, pour le rectum : il y a rétention des matières fécales, et cet homme ne sent pas les lavements qui lui sont administrés depuis quelques jours. Comme il est dans de bonnes conditions relatives, qu'il est jeune, que la fracture est sans déplacement, et qu'aucun travail inflammatoire du côté de la moelle n'est venu compliquer la lésion vertébrale, on ne désespère pas de le voir guérir.

Tout récemment, et dans la même salle, on a eu l'occasion d'observer Vécrasement de deux disques inter-vertébraux (entre la quatrième et cinquième et entre la sixième et septième vertèbre cervicale), sur un homme qui avait fait une chute d'un lieu élevé, et chez lequel on avait cru, avant la mort, à une lésion de la boîte crânienne; le plus curieux, dans cette observation, c'est qu'il n'existait chez ce malade aucune compression de la moelle épinière. La pièce a été présentée à la Société anatomique.

Un exemple bien intéressant de luxation complète de L'astragale droit sans plaie est aussi tout récent dans ce service. Un cocher conduisait un jeune cheval ; l'animal, effrayé, s'emporta et la voiture alla heurter violemment contre un mur ; l'homme fut lancé à terre, où le pied droit porta à faux; il fut relevé et amené à l'hôpital; voici la lésion qu'il présentait : On vit et on sentit, à la région antéroexterne du pied droit, une tumeur arrondie, dure, dans laquelle une exploration attentive, d'autant plus facile qu'il n'existait encore aucune tuméfaction, permit de reconnaître, à travers les tissus restés sains, la tête, le col et la poulie de l'astragale; au niveau de cette tumeur osseuse, la peau amincie et tendue offrait une légère coloration rougeâtre. M. Desprès fit faire le moule sur place et tenta la réduction; il y réussit, au moins pour la tête, qu'il put mettre en contact avec la conca-' vité du scaphoïde ; quant à la réduction de la poulie astragalienne dans sa mortaise,, elle fut impossible : on plaça le pied, recouvert de cataplasme, dans l'immobilité lai plus absolue. Actuellement, voici l'état dans lequel se trouve le malade : Le pied,, qui est modérément gonflé, off're à son côté antéro-ex terne une saillie anormale? constituée par la poulie de l'astragale non réduite ; de plus, il existe, dans tous les points comprimés par cet os avant la réduction, et qui étaient rouges à l'entrée duj blessé, une plaque noire de gangrène sèche. L'état général est bon. M. Desprèa attend pour intervenir que cette mortification, qui, à sa chute, déterminera très probablement une plaie pénétrante de l'articulation tibio-tarsienne, se soit entièrement éliminée; peut-être faudra-t-il avoir recours alors à une opération radicale.

On sait combien il règne encore d'obscurité dans l'histoire des luxations dut pied; cependant, depuis les travaux de Nélaton, de Broca (1853), de Dubrueii (th. 1866); depuis l'importante discussion qui a eu lieu, en 1861, à la Sociétti de chirurgie, à propos de malades présentés ou d'observations communiquées pai

MM. Chassaignac, Verneuil, Mirault (d'Angers), etc.; depuis ces travaux, dis-je, on est d'accord pour établir ces deux grandes classes dans les luxations astragaliennes : la première, dite luxation complète, luxation double de Malgaigne, luxation triple de M. Dubrueil, ou, mieux, luxation par énucléation, car cette dénomination semble tout de suite rappeler que les ligaments, et principalement le trousseau fibreux astragalo-calcanéen, ayant été déchirés, l'os a été chassé de la mortaise de la jambe et de la cavité du scaphoïde, perdant également, au moins en partie, ses rapports avec le calcanéum ; la seconde, la luxation partielle, où l'astragale conserve encore quelques points de contact avec l'un ou plusieurs des os voisins (mortaise, scaphoïde, calcanéum), et dont la variété la plus fréquente est la sous-astragalienne.

Ce qui me frappe le plus, dans toutes les observations présentées à la Société de chirurgie, est la rareté de la luxation de l'astragale sans plaie à la peau, sans lésion malléolaire, sans fracture du col ou écrasement de l'os; en général, un pareil déplacement ne peut avoir lieu qu'après un traumatisme considérable, qui ne se borne pas à l'astragale et à ses ligaments, mais retentit encore à la périphérie. Dans le cas bien curieux que nous a offert le malade du service de M. Desprès, c'est à la première variété que je viens d'esquisser rapidement, c'est-à-dire à Yénucléation de l'astragale, qu'on a eu très-probablement affaire ; le vide que les doigts ont constaté en dedans, au niveau de la place occupée normalement par l'os, et, d'autre part, ce fait qu'on a reconnu en dehors à travers la peau, la poulie, le col et la tête de l'astragale, nous font pencher vers cette opinion. Aucune solution de continuité, au moins primitive, ne s'est rencontrée dans cet exemple; mais, actuellement, la peau est escharifiée, et bientôt on verra apparaître une plaie consécutive et pénétrante à la suite de la chute de l'eschare. L'absence de plaie a engagé M. Desprès à essayer la réduction, au lieu d'avoir recours soit à l'arthrotomie, comme le veut M. J. Roux, soit à l'amputation sus-malléolaire, puis à temporiser.

Lorsque l'on sera arrivé à la seconde période de la maladie, après l'élimination des parties mortifiées, quelle est la voie que suivra le chirurgien? Il est probable qu'il ne pourra plus se borner à faire de l'expectation, et que nous le verrons opter entre un de ces trois moyens : ou la désarticulation tibio-larsienne secondaire, qui ne nous semble guère aujourd'hui préconisée que par M. J. Roux et quelques autres chirurgiens militaires, ou l'amputation sus-malléolaire adoptée par beaucoup de chirurgiens français, ou bien, enfin, l'extirpation consécutive de l'astragale, opération qui parait avoir été faite jusqu'à présent avec succès, puisque M. Broca, en 1861, annonçait à la Société de chirurgie que, sur 26 cas, il avait eu 24 guérisons et que M. Dubrueil, dans sa thèse, en a réuni 30 (les précédents compris), sur lesquels 29 ont eu une terminaison heureuse. (Ce malade a succombé avant d'avoir subi aucune opération.)

Un jeune garçon de 17 ans nous présente aussi un cas assez remarquable de sup-

purntion profonde de la jambe, à la suite d'une simple entorse, et à la formation de laquelle un élat général assez grave n'a pas laissé que de contribuer pour une certaine part. Ce jeune homme, entré dans le service de médecine pour une fièvre continue, veut mettre pied à terre et se fait une entorse de l'articulation tibiolarsiennc gauche; on le fait passer en chirurgie et on traite cette lésion, qui parait tout d'abord de peu d'importance, par le repos et les cataplasmes; au bout de quelques jours, on vit survenir un gonflement de tout le bas de la jambe, avec rougeur, œdème, puis fluctuation; des ouvertures multiples furent faites qui donnèrent issue au pus formé dans les gaines des péroniers et au niveau des tendons extenseurs de lajambe; à travers les incisions, on aperçut des fongosités. Actuellement, le malade va mieux; la fièvre a presque disparu, et, au niveau de lajambe gauche, on ne voit plus que les traces du phlegmon profond suppuré, à la gravité duquel le malade a échappé, à cause de son extrême jeunesse ; plusieurs ouvertures, restées encore fistuleuses, donnent du pus ; mais la compression méthodique que Ton a exercée sur les tissus indurés, et encore un peu œdématiés du membre, en a bien fait diminuer le volume.

Citons enfin, comme lésion du squelette, un cas d' arthrite sèche, un de nécrose de la mâchoire et un exemple de mal de Poit. Cette arthrite sèche de l'articulation scapulo-humérale gauche offre cela de particulier, qu'elle est survenue à un âge un peu insolite, chez un pauvre enfant de 15 ans dont le père est déporté, et chez lequel la misère a été pour beaucoup dans le développement d'une affection qu'on n'observe généralement que beaucoup plus tard.

Une périostile alvéolo-dentaire, puis la nécrose de l'angle du maxillaire inférieur gauche sont survenues à la suite d'un phlegmon suppuré profond dont la cause déterminante réside dans le développement d'une dent de sagesse chez un homme d'une trentaine d'années.

Je ne fais, en dernier lieu, que mentionner ici l'emploi d'un nouveau genre de corset, très-facile à fabriquer, que M. Desprès emploie assez souvent pour maintenir la poitrine dans le cas de mal de Poit; il est obtenu à l'aide de linges enduits de silicate de potasse , qui constituent une cuirasse dont l'ouverture longitudinale antérieure a les deux bords percés d'œillets : un lacet passant par cet orifice peut, comme dans le corset ordinaire, serrer les deux côtés à volonté ; cet appareil bien simple présente trois grands avantages : la facilité d'exécution, la solidité, l'économie.

20 Plaies. — Un homme, rentrant chez lui et voulant ouvrir sa porte dont il a perdu la clef, enfonce un carreau d'un coup de poing et se fait une petite plaie ti-ansversale au devant de l'artère radiale; un jet de sang indique immédiatement que cette dernière a été lésée : un pharmacien lui fait un premier pansement; l'hémorrhagie se renouvelle quelques minutes après et le force d'entrer à l'hôpital .

L'interne de service met à nu la plaie, par laquelle le sang coule en assez grande abondance, et constate que la compression de l'artère radiale au-dessous de la blessure arrête complètement l'hémorrhagie sans que l'écoulement sanguin se reproduise par le bout supérieur du vaisseau, ou plutôt la partie supérieure de la plaie ; de plus , il sent les pulsations artérielles s'effectuer au-dessus et au-dessous de la solution de continuité; mais elles sont beaucoup plus intenses au-dessous. Se fondant sur ce que l'hémorrhagie est complètement arrêtée par la compression audessous, il en établit une permanente à ce niveau et, pour plus de sûreté, met un tampon compressif sur l'artère cubitale et un autre au-dessus de la plaie : l'hémorrhagie ne s'est plus reproduite depuis douze joui-s. Aujourd'hui, la cicatrisation est avancée, et on sent encore les pulsations de la radiale beaucoup plus marquées au-dessous de la blessure qu'au-dessus. Tout porte à croire qu'on a eu affaire ici seulement à une petite piqûre du vaisseau radial; mais il n'était pa,s moins intéressant de mentionner un exemple de plaie de cette artère dans laquelle la compression , et surtout celle exercée au-dessous de la blessure, a suffi pour arrêtei* tout écoulement sanguin , sans qu'on ait eù recours à lâ ligature du vaisseau. J'appellerai aussi l'attention sur la prédominance d'intensité des pulsations au-dessous de la plaie : elle s'explique facilement par la large anastomose que les deux arcades palmaires établissent dans la main entre la cubitale et là radiale, ét qui pourrait bien, avant que la cicatrisation ne soit complète, ramener une nouvelle hémorrhagie. (Un petit anévrysme faux consécutif a obligé d'avoir recours à la ligature du vaisseau.)

Un jeune homme, voulant se suicider, s'est donné plusieurs coups de couteau au côté gauche du thorax; une des plaies est plus profonde que les autres; cai:, à son niveau, le couteau est arrivé jusqu'à la plèvre, qu'il n'a pas intéressée; la pénétration n'a donc pas été complète; il n'y a eu ni hémorrhagie ni emphysème; rhais une inflammation trauraatique survenue du côté de la séreuse ne doit pas le faire considérer tout à fait comme hors de tout danger ultérieur.

Un autre malade nous montre le bénéfice que le chirurgien peut tirer de l'expectalion dans les cas de gangrènes traiimatiques (par brûlure) d'une portion de membre ou même d'un membre tout entier, sans le secours d'une opération anticipée, comme plusieurs praticiens le font encore aujourd'hui. Cet homme, ayant voulu s'asphyxier, laissa tomber sa main droite dans un fourneau ardent. A l'hôpital, le chirurgien constate une carbonisation complète de cette main et une mortification un peu moins avancée du tiers inférieur de l'avant-bras : il ne veut pas faire d'amputation et se contente de laisser le membre recouvert de cataplasme, s'en remettant aux chances de l'élimination spontanée. Voici ce qui s'est passé : La main s'est détachée entièrement; toutes les chairs de la moitié inférieure de l'avantbras se sont éliminées depuis un mois et, aujourd'hui, la moitié inférieure du radius

et du cubitus est complètement dénudée au bout d'un moignon, où une plaie rose, bourgeonnante, de bonne nature, située un peu au-dessus du milieu de l'avant-bras, n'est pas encore séparée en entier d'un reste de tissus mortifiés qui vont se détacher en entraînant probablement les deux os. Si lacbute de ces portions cscharifiées tarde trop (on sait qu'elle se fait souvent par période de quinze à dix-huit jours), et s'il craint de voir les deux os faire saillie au niveau de la plaie du moignon, le chirurgien se propose de creuser dans les chairs un petit cône autour du squelette et de sectionner les deux os un peu au-dessus du point mortifié.

Nous avons observé deux cas de section du tendon d'Achille^ tous deux du côté gauche et au niveau de la partie moyenne; c'est en tombant sur un pot cassé, sur un morceau de verre, que les malades se sont fait une plaie transversale ayant intéressé les trois quarts du tendon chez l'un, à peine le quart chez l'autre. La plaie a guéri, chez le premier, sans accident inflammatoire bien grave, et est en bonne voie deguérison chez le second. Le malade dont la plaie est fermée porte, au niveau de la solution de continuité, une cicatrice transversale enfoncée qui gêne quelque peu la marche. Un fait qui pouvait exposer à une erreur et faire croire, dans une de ces blessures, à la lésion de l'artère tibiale postérieure, qui, comme on sait, n'est pas très-éloignée, est le commémoratif fourni par le malade, qui prétend avoir, sur le moment, perdu plus de deux litres de sang. Il faut, surtout quand il s'agit d'hémorrhagie, se méfier de l'appréciation donnée par les malades sur la quantité de sang perdu et n'y ajouter, à moins de preuves évidentes, qu'une confiance tout à fait relative. En efiet, ici l'artère tibiale n'a pu être lésée, car on sent les battements sur tout son trajet en avant du tendon d'Achille.

Deux malades du même service nous prouvent une fois de plus combien les coups de feu intéressant le squelette donnent lieu à des suppurations interminables o\x à des troubles jiermanenis du côté de la fonction d'un membre. Dans l'un des cas, le pied gauche fut traversé par une balle : le projectile entra au niveau de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien, lésant cet os et probablement le cuboïde, et allant ressortir en dedans et en arrière, après avoir traversé tout le calcanéura. La plaie interne se ferma vite; mais celle de la face dorsale continue toujours à suppurer et permet de sentir une carie-nécrose au fond de la solution de continuité. L'autre blessé ne présente que les cicatrices d'une plaie, suite d'un coup de feu qu'il reçut au Moulin-Saquet, et qui fractura la clavicule droite, pour ressortir au niveau du bord spinal de l'omoplate du même côté ; il lui est resté une atrophie incomplète du deltoïde, par suite d'une lésion du nerf axillaire, et une atrophie également incomplète des muscles de l'avant-bras animés par le nerf médian, et particulièrement de l'éminence thénar. On pourrait, dans ce cas, ou bien soumettre les muscles paralysés à une gymnastique à l'aide de courants à forte tension, ou bien employer, comme le veut M. Le Fort, les courants continus faibles,

qui n'amènent pas de contraclion musculaire, ne causent pas non plus de douleur au moment de la fermeture ou de la rupture du courant, mais agissent en modifiant la nutrition des muscles atrophiés, auxquels ils rendent, selon cet auteur, leur volume, leur motilité et leur énergie.

30 Organes génitaux. — Deux autres malades nous offrent les exemples intéressants de tumeurs du testicule dont le diagnostic a plus d un côté embarrassant. L'un d'eux n'est entré dans le service que pour une plaque muqueuse située au niveau de la sous-cloison nasale, et ce n'est qu'accidentellement qu'il est venu à parler des deux tumeurs testiculaires qu'il porte, et contre lesquelles il ne réclame aucun traitetement : cet homme, âgé de 47 ans, a senti se développer, il y a une trentaine d'années, dans le testicule gauche, puis dans le droit, une tumeur pour laquelle il a été réformé, mais qui ne l'a jamais beaucoup gêné, soit par des douleurs, soit par un accroissement exagéré ; il n'a jamais eu de goût très-prononcé pour les plaisirs vénériens; il est marié et n'a pas eu d'enfants. Voici ce que l'examen révèle : A gauche, la main trouve dans le scrotum, et occupant la place du testicule, une tumeur du volume d'un gros œuf de poule, très-lourde, d'une consistance presque pierreuse dans les trois quarts de son étendue, mais présentant cependant des points plusrénitents; en avant, une bosselure fluctuante; en bas et en dedans, une partie plus molle qui semble être le testicule, considérablement atrophié. La tumeur est assez régulière, lisse dans certains endroits, un peu plus bosselée dans d'autres ; elle s'arrête brusquement au niveau du cordon, qui n'offre rien de particulier. A droite, on trouve à peu près la répétition de la même tumeur; seulement, moins lourde, plus allongée dans le sens vertical, ivec deux ou trois bosselures fluctuantes, et la position 011 se trouve la glande un peu plus nette. A quel diagnostic doit-on s'arrêter? Est-ce là un double fibrome du testicule, ou bien un sarcocèle cancéreux? Devons-nous opter pour la maladie kystique proprement dite ? La durée très-prononcée de ces tumeurs, et surtout leur marche lente (elles datent de trente années), nous permettent d'écarter les deux premières hypothèses. L'idée se présente alors de sarcocèle enchondromateux avec kystes; mais on sait que l'affection mixte cartilagineuse, à laquelle les auteurs modernes ont donné le nom de maladie kijstique du testicule^ n'est pas aussi bénigne qu'on avait bien voulu le dire tout d'abord, et ne peut se greffer sur l'économie, aussi longtemps que les tumeurs que nous avons en vue ici, sans déterminer des accidents et se comporter, en un mot, coThme le cancer. M. Desprès ne rejette pas la possibilité de kystes peu nombreux dans ces tumeurs, mais il croit surtout à une tumeur composée, sarcocèle ossifiant et enchondromateux. Ce cas est si insolite, que le chirurgien avait pensé un moment à une inclusion tesliculaire, avec transformation de la glande, idée qui pouvait, jusqu'à un certain point, concorder avec la présence de kystes. L'autre malade est un homme de 25 ans, qui entra dans le service pour une

orcliite blennorrhagique; la forme de sa tumeur s'éloignant de celle que l'on rencontre ordinairement dans ce cas, on interrogea le malade, et on apprit que plusieurs traumatismes avaient laissé des traces successives sur le testicule, et auraient pu, jusqu'à un certain point, donner le change au chirurgien : à l'âge de 8 ans, ce malade se froissa violemment le testicule gauciie en montant à cheval; il lui resta toujours depuis ce temps une dureté, et, douze ans après, il survint de ce côté une hydrocèle, reconnaissant peut-être pour cause la compression des vaisseaux épididymaires par les produits fibreux de l'hcmatoccle primitive; cette hydrocèle fut opérée deux fois; après chaque opération, on constatait une induration manifeste : ce sont ces accidents antérieurs qui ont amené un changement d'aspect insolite dans l'orchite blennorrhagique de ce malade, qui a présenté, en somme, à différents intervalles très-rapprochés, une hématocèle, une hydrocèle, enfin, une inflammation du parenchyme testiculaire.

4° Nous avons vu, il y a quelque temps, dans le service de M. le professeur Dolbeau, à Beaujon, une hypertrophie des glandes sudoripares {eancroïde sudoriparé) siégeant sur l'aile droite du nez chez une femme : elle se présentait sous la forme d'une petite tumeur de la grosseur et de l'apparence d'une framboise, ayant de petits mamelons à sa surface et complètement indolente. M. Dolbeau se proposait de la mortifier par l'injection, à sa partie centrale, de deux gouttes de chlorure de zinc liquide.

M. Desprès vient récemment d'enlever également, chez une femme, une tumeur analogue à la précédente, et dont l'examen histologique a confirmé le diagnostic d'hypertrophie des glandes sudoripares : elle était située à la partie supérieure du cuté gauche du nez.

Ces tumeurs, que M. le professeur Verneuil appelle adénomes sudoripares^ ne se développent qu'avec beaucoup de lenteur et sont complètement indolentes au toucher; la peau est intacte autour d'elles : elles peuvent s'observer sur le tronc (M. Demarquay, Soc. dechir., 1869, en a enlevé une dans la région de l'aine), mais leur siège de prédilection est la face; c'est ce qui les a fait confondre longtemps avec les cancroïdes, dont elles peuvent être considérées, à notre avis, comme la variété la plus bénigne; mais les tumeurs épithéliales proprement dites se trouvent principalement situées au niveau du bord libre des ouvertures naturelles et empiètent sur ce bord, ce qui semble être l'exception pour la tumeur hypertrophique des glandes sudoripares.

Sommaire. - Zona du front et de la face (zo«a à'ùnçjina ophthalmique). Kérato-conjonctivite de l'œil gauche : relation de cause à effet entre l'altération des branches nerveuses et la cinquième paire, d'une part, et les phénomènes d'éruption cutanée et d'inflaramation oculaire, d'autre part.

L'Union Médicale a entretenu tout récemment ses lecteurs de l'affection qui doit nous occuper aujourd'hui, en relatant trois observations intéressantes de M. le docteur Sichel, sur le zona frontal (oct. 21, 24, 1871), à propos desquelles il rappelle les faits de Hutchinson et Bowman.

Une malade, atteinte d'herpès zoster du front et de la face en même temps que d'une kérato-conjonctivite, et dont M. Duplay, à l'hôpital de la Pitié, a fait le sujet d'une de ses dernières cliniques, nous fournit la bonne occasion de revenir sur une affection dont l'espèce a longtemps échappé aux recherches; aujourd'hui, nous pouvons dire que la lumière s'est produite, au moins en partie, sur la nature et l'anatomie physiologique du zona. C'est encore aux faits cliniques, qui seront toujours pour nous une source fertile d'enseignements et de découvertes, parce que le praticien est obligé de les accepter tels qu'ils s'imposent d'eux-mêmes à son observation, c'est aux faits cliniques, dis-je, que nous devons d'avoir montré le zona sous ses différentes faces, d'en avoir dévoilé la cause première par l'explication analomique des phénomènes apparents; d'avoir, en un mot, jeté un grand jour sur des points encore obscurs et où, faute de preuves suffisantes, l'imagination se laissait aller aux fantaisies les plus hypothétiques, comme celle, par exemple, qui rattachait seulement le zona à une affection gastrique. Dans le courant de nos études, nos maitres nous avaient accoutumés à considérer simplement le zona comme une affection cutanée exanthémateuse unilatérale s'accompagnant d'une douleur portée parfois à des limites extrêmes; mais ce qui dominait était l'apparition des vésicules; l'éruption, dans notre esprit, était toute la maladie, que l'on s'efforçait de rattacher, la plupart du temps, à un état général. Cependant, les observateurs attentifs furent bien vite frappés de la disproportion notable qui existait entre l'éruption et la douleur; souvent, à un ou deux groupes de vésicules d'herpès, correspondaient des souffrances épouvantables qui persistaient même quelquefois après la disparition de toute trace d'exanthème. On se contentait encore de dire que l'herpès zoster se composait de deux éléments principaux : une éruption vésiculeuse et une névralgie, qui n'en était qu'un phénomène; mais pourquoi les douleurs surpassaient-elles souvent

de beaucoup en intensité l'étendue de la maladie cutanée? On n'en savait rien, et on se bornait à mentionner le fait, sans commentaire. D'autres observateurs vinrent qui refusèrent de donner à l'éruption le premier rôle et regardèrent le zona comme une névrah/ie donnant lieu au développement de vésicules d'herpès. Ce qui militait le plus en faveur de cette dernière manière devoir, c'est que le zona ne se comporte pas du tout comme les autres maladies de la peau : celles-ci, en effet, sont presque toutes soumises à la loi de symétrie, c'est-à-dire que ce qui existe à gauche existe du côté droit; or, il n'en est jamais ainsi pour l'affection qui nous occupe; elle est asymétrique, caractère qui est, comme on le sait, le propre des névralgies. Rapprochant ainsi, jusqu'à un certain point, cet exanthème de celui que l'on perçoit assez souvent à la suite des blessures des nerfs cutanés, ou même à la suite des névralgies simples dues à des causes internes, M. le professeur Romberg, de Berlin {Deutsch. Klinic, Pfesse méd. belge et Revue médico-chirurgie, de Paris, 1850, p. 300), plaçait la cause première de l'éruption dans ïirritalion des fibres nerveuses de la vie de nutrilion.

Plus tard, nous voyons Trousseau, MM. Hardy et Bazin, dans leurs cliniques, mentionner l'altération concomitante de l'œil (kératite ou iritis) avec la présence de l'herpès zoster du frontal et de la face; mais, pour eux, ce n'est là qu'une simple coïncidence, une complication fortuite, et c'est à peine s'ils admettent, comme hypothèse, la relation des deux maladies entre elles. Ce n'est qu'en 1865 qu'un observateur anglais, Hutchinson, avança que l'affection oculaire ne devait pas être considérée comme un phénomène du zona frontal et nasal, mais que toutes deux (éruption et inflammation de l'œil) étaient deux éléments marchant parallèlement, quoique l'un pût exister sans l'autre, et provenant d'une même altération anatomique, dont il fallait faire remonter la source dans la branche ophthalmique deWillis (de la cinquième paire) ou, tout au moins, dans l'un de ses rameaux. Nous verrons plus loin que des travaux récents sont venus confirmer l'opinion du praticien anglais et fournir à son appui des preuves irréfutables,

La malade sur laquelle M. Duplay vient de faire une clinique d'autant plus intéressante que le sujet ne semblait pas tout d'abord prêter à des considérations aussi étendues, est une femme de 40 ans, d'une intelligence un peu bornée; elle donne cependant des détails assez précis relativement à la manière dont débuta sa mala-

die : il y a un mois, elle vit apparaître, sur la moitié gauche du front et du nez, il quelques boutons dont l'éruption s'accompagna presque immédiatement de douleurs II très-vives, occupant les parties correspondantes du crâne et de la face, mais pro- jj noncées surtout au niveau de la région orbitaire et de celle du sourcil. A peine quelques jours s'étaient-ils écoulés, que son œil gauche devint rouge, larmoyant, et supporta difficilement la lumière; ce dernier symptôme s'accrut au point que la malade se mit à cligner continuellement de l'œil gauche, parce que la moindre

clarté un peu vive impressionnait trop fortement la vue de ce côté; elle entre donc aujourd'hui à l'hôpital, exclusivement pour son affection oculaire, dont le diagnostic n'offre, du reste, aucune difficulté sérieuse. En effet, on voit tout de suite, comme signe objectif, que la cornée a perdu sa transparence, surtout dans la moitié externe; elle est devenue presque opaque dans un point, opaline dans d'autres, et, tout autour, la conjonctive possède de nombreux vaisseaux injectés de sang. Si on ajoute, comme troubles fonctionnels, une photophobie assez intense et une diminution notable de la vision, on a un ensemble de phénomènes qui permettent de reconnaître une kératite interstitielle ou, mieux, une kéraio-conjonctivite, de forme subaiguë, avec infiltration plastique entre les lames de la cornée. L'iris ne semble pas enflammé. Cette malade ne se plaint que de son œil et de ses douleurs orbitaires; mais une autre chose frappe immédiatement l'attention du chirurgien, je veux parler de vésico-pustules existant par groupe sur le front, et au niveau desquelles, au moins dans certains endroits, le derme est ulcéré superficiellement : des croûtes jaunâtres, aplaties, mais peu épaisses, remplacent l'éruption sur plusieurs points, ou plutôt en sont la conséquence. Les affections pustuleuses proprement dites donnent lieu, par la dessiccation du pus, à la formation de croûtes d'une épaisseur quelquefois d'un centimètre et plus; rien de semblable ici, et il est facile de reconnaître, chez cette femme, une maladie vésiculeuse en voie de transformation; mais ce qui la caractérise comme étant un herpès zona, c'est qu'elle est limitée au côté gauche du crâne et de la partie supérieure de la face, principalement le nez, sans dépasser la ligne médiane. Nous avons donc affaire à un zona fronto-nasal s'accompagnant de kérato-conjonctivite, ou plutôt coexistant avec cette inflammation oculaire; mais y a-t-il entre les deux une relation de cause à effet?

C'est là un point qui nous paraît à peu près élucidé aujourd'hui. Et, d'abord, il est actuellement bien démontré que le zona des autres parties du corps est de nature nerveuse; qu'il faut en chercher l'origine dans l'altération d'un ganglion spinal ou des filets d'un nerf, dont la distribution est en quelque sorte représentée par l'éruption vésiculeuse des parties molles animées par ces filets. Des autopsies ont permis de constater le fait pour les nerfs intercostaux et le zona du tronc; on a pu même, dans un cas, suivre la névrite intercostale jusqu'au ganglion vertébral. M. Charcot [Mémoires Soc, biologie, 1860] a publié une observation très-intéressante de zona du cou, dans lequel l'examen anatomique a fait reconnaître d'une façon péremptoire l'mflammation d'un ganglion spinal et de plusieurs filets du plexus^cervical sur le trajet desquels l'éruption vésiculeuse cutanée avait apparu dans une moitié latérale de cette région.

Il était naturel qu'on dût rechercher par analogie, avec ce qu'on trouve dans le zona le plus ordinaire de la poitrine et dans celui du cou, qu'on dût prévoir même une relation entre le zona des autres régions du corps et l'altération des nerfs

cor-

lit

respondants. Je ne sais si la chose a été tentée, relativement au zona du ventre et si on est arrivé à des résultats probants ; mais je puis dire que la question est complètement jugée en ce qui concerne celui du front et de la face. C'est à Hutchinson {Ophthalmie, Hospital reports, 1865 et 1866) que l'on doit d'avoir établi, le premier, la relation existant entre le zona frontal et l'altération correspondante 'de l'œil, et d'avoir démontré que celte inflammation, soit de la cornée, soit de l'iris, ne peut pas être regardée comme une complication du zona, mais bien comme un des éléments d'une môme maladie, dont il faut rechercher l'origine dans les branches du nerf de la cinquième paire. Il a le mérite, dans son travail, d'avoir décrit minutieusement l'éruption du front et de la face, sa disposition, le trajet des vésicules, les cicatrices indélébiles auxquelles elle donne lieu, contrairement à ce qui s'observe ailleurs; d'avoir rassemblé les diverses observations qui touchent à ce sujet, et d'avoir jeté un jour nouveau sur l'unatomie et la physiologie pathologique de cette affection.

Après lui , M. StelTan, oculiste à Francfort-sur-le-Mein (ZZm/sc^e ^'r/c^mn^en and studien, 1867-1869; Erlangen, 1869), est venu ajouter quelques observations personnelles aux faits déjà acquis, ainsi que plusieurs remarques d'importance. Enfin, en 1869, la thèse de M. lacksch, de Breslau, et celle de M. Kochs (1870), de l'Université de Bonn, résument tout ce que la science possède sur cette relation, qui nous semble aujourd'hui bien établie. Ils font voir que la même branche nerveuse, dont l'irritation a donné l'éruption vésiculeuse, a également réagi sur les fonctions de l'œil où vont se distribuer quelques-uns des filets nerveux.

M. A. Hybord a rassemblé, dans sa thèse inaugurale, qu'il va soutenir prochainement sur ce sujet intéressant, une centaine d'observations environ, parmi lesquelles sont consignés six nouveaux exemples qu'il a pu recueillir dans différents services de Paris. La branche ophthalmique de Willis (5me paire) se divisant en trois rameaux (frontal, nasal, lacrymal), c'est sur les parties cutanées de la face qui correspondent au trajet anatomique de ces rameaux que se fait le développement des vésicules herpétiques; si le rameau frontal est seul intéressé, on a le zona frontal simple, c'està-dire que la partie du cuir chevelu correspondant au front est seule envahie par l'éruption; les douleurs névralgiques sont limitées à la région sus-orbitaire; mais la vue, dans ce cas, n'est aucunement troublée, et l'inflammation de la cornée et de l'iris n'existe jamais; rien d'étonnant à cela, si l'on songe que le rameau frontal ne fournit, au point de vue anatomique, ni au ganglion ophthalmique ni aux autres parties du globe oculaire. Si, d'autre part, les vésicules se développent en même temps sur le front et sur les parties latérales du nez (et c'est le cas auquel nous avons afïaire pour la malade de M, Duplay), c'est là une preuve que les rameaux frontal et nasal sont envahis tous les deux; et, puisque le nasal se distribue, 'comme on le sait, dans l'orbite, soit au ganglion ophthalmique par un filet long et grêle,

soit directement aux nerfs ciliaircs, il n'est pas étonnant de voir survenir des phénomènes morbides du côté de l'œil, spécialement la kérato-conjonctivite, comme nous en voyons un exemple ici. Ainsi donc, au zona frontal simple ne correspondra pas une maladie oculaire, ce qui aura lieu, au contraire, pour le zona nasal; on peut même, à priori, lorsque les vésicules herpétiques de cette nature se développent sur les côtés du nez, s'attendre presque fatalement à voir se manifester des troubles d'une ou plusieurs membranes de l'œil correspondant. Hutchinson va plus loin : il donne ce fait comme une loi absolue.

L'origine, de nature nerveuse pour le zona ophthalmique (zona frontal et nasal), de même que pour le zona intercostal, est non-seulement démontrée par la clinique, qui nous fait voir l'identité de distribution des vésicules d'herpès et des rameaux de la branche ophthalmique, mais encore par des preuves anatomo-palhologiques palpables : ainsi, M. lacksch, cité plus haut, a vu des légions nerveuses remonter jusqu'au ganglion ophthalmique, mais ne point dépasser ce ganglion. M. Oscar Wyss, professeur à Zurich, a été encore plus heureux dans ses recherches; car il a pu établir d'une façon encore plus manifeste la relation intime qui existe matériellement entre le zona et l'inflammation oculaire. Cet auteur, en effet {Arch. fur Heilkunde, 1871, contributions au zona ophthalmique), a vu la névrite de la cinquième paire remonter jusqu'à l'origine de la branche ophthalmique de Willis, c'est-à-dire jusqu'au ganglion de Casser; il a constaté, dans une nécropsie, une altération de ce ganglion dans sa portion interne seulement, c'est-à-dire dans le point qui donne émergence à la branche ophthalmique du trijumeau. Cette lésion a consisté dans une extravasion sanguine, une destruction des cellules ganglionnaires et une infiltration purulente d'une partie de ce ganglion.

Le zona de la face et du front ne doit donc plus être désormais considéré, pas plus que le zona des autres parties du corps, comme une affection cutanée purement exanlhématique. Cette éruption est une manifestation symptomatologique, comme, du reste, l'affection oculaire elle-même, d'un processus de nature congestive et inflammatoire, siégeant primitivement dans un ou plusieurs rameaux de la branche ophthalmique de Willis et dâns le ganglion de Casser; mais, suivant certaines conditions anatomiques faciles à saisir, tantôt l'œil reste sain, tantôt il est malade. Les altérations de l'œil, que l'on perçoit surtout dans le zona ophthalmique, sont celles de la cornée; ou bien c'est une kératite simple; ou bien, l'inflammation s'étendant a la conjonctive, on a affaire alors à une kérato-conjonctivite, comme pour la femme du service de M. Duplay. La cornée, chez elle, ne porte pas d'ulcération proprement dite a sa surface; il ne semble y avoir là qu'une érosion superficielle, avec dépôt plastique très-épais entre les lames cornéennes. Parfois, la kératite et l'irilis existent ensemble, et, comme toutes deux sont survenues simultanément, on peut dire que 1 inflammation de l'iris n'est pas seulement une complication ou une propaga-

lion de la lésion de la cornée. 11 est des cas où l'iris seul est atteint, sans aucun trouble du coté des membranes superficielles du globe oculaire; enfin, on a observé encore d'autres lésions que celles que je viens de mentionner; on a vu, par exemple, survenir, dans le courant du zona ophlhalmique, des paralysies musculaires qui ont donné lieu à un strabisme consécutif permanent, ayant nécessité une opération après la guérison du malade.

L'éruption vcsiculeuse n'est pas toujours superficielle; elle creuse très-légèrement le derme, quelquefois même y détermine de petites ulcérations; presque constamment chaque vésicule, après la chute de la croûte qu'elle l'orme en se desséchant, laissse une tache, le plus souvent peu prononcée, mais qui est indélébile, et qui olïre quelque rapport avec la cicatrice du bouton de la variole. Chez notre malade, il en existe plusieurs de cette espèce sur les parties latérales du nez. Nous dirons à cette occasion, mais sans y insister, que les ulcérations consécutives à l'herpès zoster en général ne sont pas chose rare, et que même on a vu survenir de véritables gangrènes ayant amené la mort des malades.

Un phénomène important à noter dans le zona ophtJialmique est Vanesthésie existant, soit dans les portions de la peau couvertes par l'éruption, soit au niveau de la , cornée, si l'inflammation siège sur cette membrane. Ces phénomènes d'insensibilité culanée sur le trajet de la branche nerveuse atteinte, forme un singulier contraste avec les douleurs spontanées, et quelquefois très-intenses, accusées par le sujet; ils peuvent persister sur la cornée après entière guérison, et même dans les points qui n'ont pas été atteints par l'inflammation durant le cours de la maladie. Notons, enfin, la situation de ce zona à gauche, ce qui le rapproche encore, à ce point de vue, de l'herpès zoster des autres parties du corps. Quant à la thérapeutique, elle doit s'adresser, comme dit M. Duplay en finissant sa clinique, à la kératite, à l'éruption vésiculeuse, à la névralgie. Pour combattre l'intensité de la douleur, nous devons préférer les injections sous-cutanées qui, répétées plusieurs fois, amènent généralement une détente dans les soulTrances du malade. Si cependant la douleur ne peut être vaincue par cette méthode, le chirurgien se trouve quelquefois dans l'obligation d'en venir à la section sous-cutanée du nerf frontal; mais il ne doit avoir recours à cette opération qu'en désespoir de cause, et après avoir épuisé les autres ressources de la thérapeutique.

Sommaire. — A. Exstrophie de la vessie; nouveau procédé d'autoplastie. — B. Résection du premier métatarsien et de la première phalange. — C. Kyste de la mâchoire inférieure.

A. Un cas d! exstrophie vésicule^ chez un jeune garçon de 15 ans, bien constitué, a fourni récemment l'occasion à M. le docteur Le Fort (hôpital Lariboisière) de faire l'application d'une méthode autoplastique nouvelle. Cette exstrophie ne présente d'ailleurs rien de spécial et rentre tout à fait dans le type décrit par les auteurs qui se sont occupés de ce vice de conformation; seulement, la solution de continuité de la paroi abdominale ne remonte pas jusqu'à l'ombilic, et les pubis sont peu écartés. Le sujet n'offre aucune hernie concomitante; les enveloppes des bourses n'ont rien de particulier et renferment dans leur intérieur les deux testicules normaux, mais peu volumineux; la verge est, comme d'habitude, courte et fendue en demi-gouttière tout le long de la paroi supérieure (épispadias); le prépuce, séparé aussi enhautetpe/îdfm^ au-dessous du gland, offre une largeur relativement considérable; quant au frein, il est bien marqué et ne présente aucune anomalie, pas plus que le raphé médian du scrotum, qui est très-distinct. M. Le Fort, se fondant sur ce que, dans des cas analogues, les tentatives chirurgicales ont été suivies parfois de succès ou au moins d'une grande amélioration, a essayé de reconstituer du même coup, par l'autoplastie, la partie antérieure de la vessie et la partie supérieure du canal uréthral. Le chirurgien a mis à profit, dans cette circonstance, toute la longue portion du prépuce qui pendait au-dessous de la verge et qui lui a paru pouvoir, en raison de sa laxilé, lui servir de lambeau inférieur; quant au supérieur, il l'a emprunté, comme d'habitude, à la paroi abdominale. Voici comment il a procédé dans la taille de ces deux lambeaux autoplastiques : Saisissant toute la partie pendante du prépuce, il la détacha en entier par la dissection, à l'aide du bistouri, de la face inférieure du pénis, la laissant adhérer par ses deux extrémités aux b!)rds de ce dernier organe, qu'il respecta de façon à diminuer les chances consécutives d'infiltration urineuse; puis il sectionna ce lambeau transversalement en arrière, au point de jonction du fourreau de la verge avec le scrotum. M. Le Fort fit alors basculer ce pont ou lambeau prépuiial par-dessus la verge, dont l'extrémité glandaire passa facilement par le trou qui venait d'être pratiqué, et appliqua sa face saignante sur celle d'un lambeau abdominal taillé en demi-cercle et rabattu directement par

sa face culance sur la demi-goulUère de l'épispadias; des points de suture nombreux maintinrent les deux lambeaux en place et l'urine coula immédiatement par ce nouveau canal, dont les parois furent maintenues écartées par une sonde. Malheureusement, une portion latérale du lambeau abdominal s'est mortifiée, ce qui prive en partie le malade de tout l'avantage qu'il aurait retiré de cette opération, si le succès avait été complel. Quoi qu'il en soit, ce jeune garçon, et c'est lui-même qui le dit, a bénéficié de cette autoplaslie, qui diiïore, comme on le voit, du procédé de M. le professeur Nélaton en ce que, au lieu de prendre un lambeau scrotal, M. Le Fort s'est contenté de tailler un lambeau préputial ; actuellement, la paroi postérieure de la vessie, qui constitue l'exstrophie, est protégée dans une grande étendue ; seulement, l'urine coule à la fois et par le nouveau canal et par la solution de continuité latérale qu'a laissée, en tombant, la mortification partielle du lambeau,

B. M. Le Fort a pratiqué, chez un jeune garçon de 19 ans, une résection du pre~ mier métatarsien droit et de la. première phalange du gros orteil dans des conditions spéciales, et avec une modification, sinon nouvelle, du moins fort intéressante à mentionner. A la suite de fongosités développées dans une bourse séreuse accidentelle qu'il portait depuis fort longtemps à la partie interne de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil droit, ce jeune homme a vu survenir, au niveau du bord interne du pied, et d'une façon chronique, une rougeur diffuse, du gonflement : et une douleur persistante; tout travail devint impossible; enfin, plusieurs abcès . s'ouvrirent et se transformèrent en fistules donnant issue à une quantité assez : grande de pus sanieux. A l'entrée du malade, il existait sur tout le bord interne, et; un peu sur la face dorsale correspondant au premier métatarsien, un empâtementl considérable de toutes les parties molles, annonçant par avance que les os, donti l'exploration permit de constater d'une façon physique l'altération, étaient loini d'être sains; d'autre part, on voyait des fongosités faire saillie à l'extérieur parr un des orifices fistuleux; enfin, le stylet arrivait sur des portions d'os dénudéesi et crépitantes, ce qui fit diagnostiquer un travail d'ulcération osseuse ou de fongosilé carieuse au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil,, et une carie-nécrose du premier métatarsien et de la première phalange. Les modificateurs généraux, administrés en prévision de la diathèse scrofuleuse, n'ayant em aucune inQuencc; et, d'autre pari, dans la crainte, si on abandonnait la maladie k elle-même, de voir survenir d'autres accidents, tels qu'un décollement plus étendu,, une suppuration diffuse, la propagation du mal à d'autres os du pied, etc., M. Lee Fort se décida à pratiquer la résection des os malades. Le premier temps de l'opération consista à faire sur le dos du pied, près de son bord interne, une longuw incision longitudinale, commençant en arrière, au niveau du premier cunéiforme,,

et arrivant antérieurement jusqu'à l'articulation métatarso-phalangienne du. gros orteil. Le chirurgien utilisa deux orifices fistuleux de la partie postérieure, pour les réunir, par une seconde incision légèrement oblique, sur l'extrémité de la première plaie, ce qui permit, par suite du petit lambeau formé, de procéder au second temps de l'opération, c'est-à-dire à la dissection; l'état même des tissus profonds favorisa les manœuvres du chirurgien; car la suppuration avait préparé, de longue date, la la séparation des parties molles du pourtour du squelette. Vint alors le troisième et dernier temps, c'est-à-dire l'extirpation des portions osseuses mortifiées. C'est ici que le procédé opératoire différa quelque peu de cequi se fait d'ordinaire; au lieu de désarticuler le gros métatarsien de la surface articulaire du premier des cunéiformes, M. Le Fort sectionna l'extrémité postérieure de la diaphyse de ce métatarsien près de son épiphyse, laissant par conséquent sa surface articulaire en contact avec celle du gros cunéiforme; puis il enleva tout le reste du métatarsien et la première phalange, en se comportant, toutefois, pour l'épiphyse antérieure de celle-ci, comme pour celle de l'os du métatarse, c'est-à-dire en sectionnant la phalange tout près de sa surface articulaire, qui fut laissée accolée à celle de la deuxième phalange; une légère torsion suffit pour détacher facilement ces deux os de leur épiphyse correspondante. Quand on eut constaté avec soin que les autres os du pied étaient dans un état d'intégrité parfaite, le malade fut pansé simplement au moyen de linges maintenus constamment humides par un taffetas imperméable; jusqu'à présent, il n'a présenté aucun accident.

'Cet exemple renferme en lui plusieurs enseignements d'une importance véritable :

l» Ce qui frappe tout d'abord, c'est la facilité avec laquelle s'est effectuée l'opé'ration et s'est décollé le périoste, si bien que la résection sous-périostée s'est en quelque sorte faite d'elle-même, presque sans que le chirurgien en ait eu conscience ; or, cet isolement du périoste dans les caries ou nécroses, d'autant plus commode qu'on s'éloigne du commencement de la maladie, est un fait habituel qui, au point de vue de la facilité d'exécution, différencie nettement les cas de résection souspériostée pathologique où il est presque impossible de ne pas conserver le périoste, des cas de résection traumatique où il est difficile de le respecter entièrement.

2° La conservation du périoste, celle des épiphyses du métatarsien et de la première phalange, jointe à cette opinion formulée pour la première fois par Blandin, le promoteur de la résection du premier os du métatarse, à savoir : que les conséquences fâcheuses sont toujours moins à craindre dans ces ablations partielles du pied que dans toute autre amputation, toutes ces considérations, dis-je, me portent à penser que ce malade guérira, et qu'une partie, peut-être la totalité des os enlevés, se reconstituera de toutes pièces.

3o Au point de vue de la marche ultérieure, celte résection faite dans le sens

antéro-postérieur, c'est-à-dire parallèle à l'axe du pied, fait perdre à cet organe nne bien moins grande portion de sa surface et, par conséquent, porte d'autant moins atteinte à sa solidité. Cependant (et c'est la plus mauvaise chance que nous lui supposons ici) il est possible que cette opération, s'il ne se fait pas une reproduction des os, puisse contribuer consécutivement, au point de vue de la station, à aljaisser le bord interne du pied, qui sera dévié en dehors, et force le malade à marcher la face interne de la jambe tournée en avant. Mais on sait, par expérience, que ces accidents ultérieurs n'arrivent qu'à la suite de résection multiple des métatarsiens; or, ici, il n'y a eu ablation que de l'un des os de cette région du pied : ce qui diminue heureusement chez le malade les chances d'un semblable résultat.

C. Kysfe osseux uniloculaire de la mâc/ioire inférieure. — Un jeune homme de 27 ans, entré récemment à l'hôpital de Lariboislère, dans le service de M. le professeur Verneuil, porte depuis un an environ, sur le côté droit du maxillaire inférieur et dans le vestibule de la bouche, une bosse qui, chez lui, est moins la cause de douleurs que d'une gêne continuelle : c'est, du reste, cette dernière raison qu'il invoque en effet pour vouloir en être débarrassé. Cette tumeur n'a mis que douze à quinze mois à prendre tout son développement sur la face externe de la mâchoire inférieure, près d'un chicot de la deuxième molaire, qui a fait souffrir le malade au moment du début, et que l'on retrouve actuellement dans la bouche. Elle est du volume d'un gros œuf de pigeon, assez régulièrement ovoïde, paraissant une boursouflure du maxillaire, avec lequel elle fait corps d'une façon bien nette, plutôt qu'une véritable grosseur surajoutée à cet os; car elle est immobile sur lui et suit tous ses mouvements d'abaissement et d'élévation. Elle n'affecte aucune adhérence avec la muqueuse gingivale, qu'elle soulève et qui la coiffe ; mais cette membrane, sans être altérée à son niveau, est un peu plus rouge, plus amincie, plus tendue que dans les autres endroits. Cette tumeur est indolente, même quand on exerce une pression assez forte à sa surface, qui présente quelques petites inégalités peu prononcées et offre une certaine dépressibilité; on la sent plus molle et élastique dans plusieurs points, oîi l'on croit apercevoir de la fluctuation ; plus dures en d'autres, 011 l'on trouve des plaques minces et solides, mais ne donnant pas lieu à ce phénomène connu sous le nom de bruit de parchemin, qui est produit par une coque osseuse, comme l'a, le premier, indiqué Dupuytren.

Pour établir le diagnostic, le chirurgien peut hésiter entre un abcès dentaire, un ostéo-sar corne, un kyste; et encore les deux premières affections s'éliminent-elles d'elles-mêmes quand on interroge le malade et qu'on examine de près la tumeur. Comment, en effet, un abcès aurait-il existé pendant quinze mois sans développer aucune douleur? De plus, on sent bien que la tumeur n'est pas constituée par une poche liquide à parois formées par les tissus de la gencive : elle s'est déve-

• ^ 1, michoire dont elle a écarté la table externe pour venir apparaître au s: Sa^a^ Îun^eur intra-osseuse, ™ais nui ne rappelle pas non p us ; IniLes propres à l'ostéo-sareome : son aspect régulier, sa complète mdorncf oXci pèlent à un âge où les cancers sont rares, l'absence d'adbercnce iTec l'es tissus mZ de la genei.e, etc., sont autant de caractères qu. écartent immédiatement ridée d'une atlection de mauvaise nature.

Nous avons là sous les yeux un de ces kysles osseux liquides de la mâchoire inférieure qui, méconnus ou mal appréciés par les auteurs anciens, n'avaient pas encore été mis en lumière avant les travaux de Dupuytren. ^

Quant à la variété, nous croyons que ce kyste a eu son point de départ dans a puL dentaire ou la racine d'une dent malade (le sujet porte, en effet, le reste d'une deuxième molaire cariée). Quelques auteurs le regardent comme le résultat du développement anormal d'un bulbe dentaire avorté ; mais, comme la présence d'un bulbe supplémentaire est un fait relativement assez rare dans les mâchoires, n'est-il pas plus rationnel de penser qu'un travail irritatif, occasionné par la dent elle-même a déterminé une hypersécrétion au niveau du bulbe, dans l'alvéole ou tout autour, et a été la cause première de la formation de cette tumeur cystique? C'est là un point que M. Am. Forget, dans sa thèse inaugurale {Recherches sur les kystes des os maxillaires et leur traitement, 1840) et, douze ans après, dans un excellent mémoire inséré dans les Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, a cherché à élucider. Aussi cet auteur a-t41 donné, avec beaucoup de raison, à ces tumeurs la dénomination de kyste alvéolo-dentaire , rappelant par là leur connexion avec la dent et l'alvéole. Le point de départ est-il dans le cordon vasculaire de la dent, comme le veut M. Guibout (Union Médicale, t. I, n»* 108 et 109, 1847), ou bien dans le follicule lui-même, et alors le nom de kyste folliculo-dentaire serait bien applicable ; ou bien, enfin, l'affeclion s'était-elle développée soit dans une aréole du tissu spongieux, soit aux dépens de l'alvéole, opinion vers laquelle semble pencher M. Forget? C'est là un fait d'origine important, ou plutôt curieux à discuter, sans doute, au point de vue purement scientifique, mais qui n'offre qu'un médiocre intérêt pour le malade, si on envisage seulement le côté pratique de la question, comme nous cherchons le plus souvent à le faire dans ces revues cliniques. Ce qu'il y a de capital ici, c'est l'isolement et la localisation d§.'ce kyste en un point bien limité du maxillaire inférieur et la saillie considérable qu'il forme à la face externe de cet os, disposition habituelle de ces sortes de tumeurs, et qui rend plus facile l'application des différentes méthodes thérapeutiques que l'on a préconisées. Généralement, ces kystes contiennent dans leur intérieur un liquide muqueux filant jaunâtre, assez semblable, dit M. Forget, à celui dont V accumulation dans le conduit de Warlhon constitue la grenouilletle; il est quelquefois teinté en rouge par la présence d'une petite quantité de sang; on peut y rencontrer du pus.

mais cela seulement quand des phénomènes inflammaloires, ce qui n'a pas lieu chez le malade de M. Verneuil, ont présidé à son développement; très-souvent, on voit miroiter au milieu du liquide jaune un nombre considérable de paillettes micacées de cholestérine , comme nous en avons été témoin nous-même sur un jeune homme que M. le professeur Richet opéra, en février 1869, à l'hôpital des Cliniques : ce malade portait, sur la partie la plus reculée de la face externe de la mâchoire inférieure droite, près de l'angle, un kyste du volume d'une grosse noix, que M. Richet avait considéré comme étant dû à VévoluHon d'un bulbe dentaire avorté; il ne datait que de deux ans, n'avait jamais fait souffrir le malade, qui n'en avait même ressenti aucune gêne : c'était en vue de la difformité que cette tumeur occasionnait sur le côté droit de la face que le malade demandait à en être débarrassé; chaque fois, en effet, qu'il était abordé par un camarade, ce dernier lui disait, en faisant allusion à sa grosseur, et par moquerie : Eh bien, as-tu avalé ta chique? Aussi était-ce dans le but unique de remédier à cette difformité que ce garçon s'était décidé à se faire opérer.

M. le professeur Verneuil, chez le malade qui a été pour moi le sujet de ces quelques considérations cliniques, se propose de faire une ponction avec la seringue aspiratrice, afin, par cette exploration définitive, de constater la nature cystique de la tumeur; puis, attaquant le kyste par la bouche, il enlèvera sur un de ses points un copeau de la paroi , de façon à faire suppurer l'intérieur de cette poche. En effet, si, dans ces kystes , on abandonne l'affection à elle-même , elle marche et fait des progrès assez rapides; la paroi osseuse s'amincissant de plus en plus, le kyste s'ouvre à un moment donné à l'extérieur, et il en résute une fistule qui donne issue à une suppuration fétide; aussi est-il de toute nécessité, avant le développement d'accidents, de choisir une méthode thérapeutique chirurgicale qui mette le plus sûrement le malade à l'abri de toute chance de récidive.

La. ponction simple, ou même suivie d'inJectio7i modificatrice, ne réussit pas ici, et nous en trouvons l'explication dans la structure de la paroi externe du kyste, qui a été très-bien étudiée par M. Forget; selon cet auteur, la composition anatomique de cette membrane varie avec l'âge de la tumeur, et est en rapport de structure avec la nature du liquide qu'elle sécrète; au début, elle est lisse, mince, polie, ayant les caractères d'une séreuse, et produisant, comme elle, un liquide analogue à la sérosité; plus tard, et ce n'est guère qu'à ce moment que les malades viennent réclamer une opération, la membrane interne change d'aspect, devient plus épaisse, tomenteuse, prend la texture d'une muqueuse et avec elle sa propriété, c'est-à-dire qu'elle sécrète un liquide plus épais, analogue au mucus; or, nous savons que les membranes muqueuses ne se laissent modifier que bien imparfaitement par les injections; de plus, l'injection iodée n'aurait aucune influence sur le retrait de la paroi osseuse, qui constitue une des conditions sine guâ non de la gué-

rison, et qui ne peut s'elTectuer qu'avec le temps et par la suppuration. Ainsi donc, pour obtenir une guérison radicale, il ne suffit pas d'évacuer le liquide par une ponction ou par Vincision, car l'inflammation purement plastique ne serait pas suffisante pour amener la disparition de la poche. Pour entretenir, à l'intérieur du foyer, une inflammation suppuraiive^ qui détruit la membrane interne et favorise le retrait de la paroi osseuse, il faut choisir de toute rigueur entre les trois méthodes suivantes : la cautérisation , V excision^ le drainage^ en préférant, pour attaquer le kyste, la partie la plus inférieure, afin de permettre aux liquides de sortir avec facilité. En raison du petit volume de la tumeur et de la présence de cette dent cariée, près de laquelle elle s'est développée, nous serions d'avis de pratiquer d'abord l'avulsion de la dent, de voir alors si la poche communique avec l'intérieur de l'alvéole; puis d'appliquer le drainage, c'est-à-dire de traverser la cavité à l'aide d'un petit Irocart courbe, que Ton introduirait par l'alvéole ouverte, et qu'on ferait ressortir par la partie intra-buccale la plus déclive de ce kyste.

SoMMAiRr:. — Kystes du sein. — Kyste dermoïde du sourcil. — Trois cas de parotidite suppurée, complications graves : ligature de la carotide externe.

10 Kysto-sarcobie du sein. — M. le professeur Richet vient d'enlever (mardi 18 juin 1872) un kyste multiple du sein gauche chez une femme âgée de 50 ans, entrée à l'Hôlel-Dieu pour se faire débarrasser de cette tumeur, dont le début remontait à plus de dix-huit années. L'extirpation n'a présenté aucune particularité à noter, car la dissection s'est effectuée sans difficulté sérieuse.

Voici quel a été l'examen anatomo-palhologique et quelles conclusions pratiques, importantes pour la malade, on a pu déduire de cet examen.

La tumeur était représentée par la juxtaposition de trois kystes formés d'une partie liqiiide et d'une substance solide. Chacun d'eux offrait à l'intérieur une série de végétations ressemblant par leur ensemble à un chou-fleur ou plutôt à une portion de placenta^ dont elles possédaient du reste l'aspect jaunâtre et granuleux. L'examen histologique a démontré que chaque végétation, presque essentiellement vasculaire, se composait d'un vaisseau principal, volumineux et central, sur les parois duquel s'abouchaient d'autres vaisseaux périphériques accessoires plus petits à la manière de folioles, sur la tige principale de la feuille composée de l'acacia; tous ces vaisseaux se trouvaient au milieu d'une prolifération d'éléments sarcomateux. A l'extérieur^ chaque poche était entourée d'une membrane fibreuse, en partie confondue avec les tissus voisins; d'une part, entre cette paroi et les végétations mentionnées plus haut, et dans la cavité du kyste d'autre part, était épanchée une certaine quantité de sang plus ou moins altéré. La surface interne était tapissée par un épithélium analogue à celui des voies galactophores.

Est-ce à dire pourtant que le développement de ces kystes s'est fait exclusivement , aux dépens des conduits qui portent ce nom?

Souvent, en effet, à cette même origine, correspondent des kystes qui présentent des aspects bien différents, suivant l'époque à laquelle on en fait l'observation. C'est ainsi que des kystes de cette nature, qui au début n'ont été que laiteux ou plutôt butijreux, peuvent plus tard perdre ce caractère et devenir séreux, séro-sanguins, hématiques par suite de transformations successives.

Mais si beaucoup d'auteurs reconnaissent cette origine dans les canaux de la . glande mammaire comme étant presque normale pour ces sortes de tumeurs, il en est en revanche, et Virchow est du nombre, qui pensent que l'on peut rencontrer

ces kystes de nouvelle formation dans le tissu interstitiel, et non dans les parties

constituantes de la glande.

M. le docteur Cornil, qui a examiné les éléments de la tumeur enlevée par M. Richet, ne croit pas que l'on doive en placer exclusivement l'origine dans Fectasie des canaux galactophores ; il est convaincu, au contraire, que souvent de pareils kystes peuvent se développer de toutes pièces, indépendamment de ces canaux, et posséder cependant un épithélium qui offre une certaine analogie avec celui de ces derniers. Cette tumeur, datant de plus de dix-huit ans, avait subi des transformations telles que, après cette longue durée, elle ne pouvait plus être considérée seulement comme un kyste simple, mais bien comme une affection composée {kyste composé) mixte (en partie liquide, en partie solide), en un mot comme un hjsto-sarcome de la mamelle, dénomination adoptée depuis Mûller. Au point de vue thérapeutique, V extirpation était ici la seule méthode applicable; car les ponctions, les injections, le drainage que l'on peut mettre en usage quand ces tumeurs n'ont pas encore subi un degré de transformation comparable à celui que nous avons sous les yeux, tous ces moyens, dis-je, sont plutôt nuisibles et même dangereux; car ils amènent une suppuration le plus souvent fétide, qui donne lieu à des fistules et enfin à l'épuisement des malades.

Nous nous rappelons avoir observé à l'hôpital de la Charité (26 mars 1872), dans le service de M. le professeur Gosselin, une femme de 46 ans qui portait depuis deux ans seulement un kyste séro-sanguin du sein gauche du volume d'une grosse orange : indolent, il n'avait jamais déterminé qu'une pesanteur continuelle dont se plaignait la malade. M. Gosselin voulut se comporter pour ce kyste comme il le fait pour ceux du corps thyroïde, c'est-à-dire éviter toute suppuration, par crainte de la • septicémie; il chercha à obtenir une inflammation plastique adhésive et non suppurative de la poche en modifiant cette dernière à l'aide de ponction simple et de ponction suivie d'injection iodée, de vin chaud, d'alcool. Jusqu'alors, le succès n'avait pas été obtenu; car, le jour où nous vîmes cette femme, elle venait se faire faire sa sixième ponction : il sortit environ 150 grammes de liquide sanguin, assez noir, au milieu duquel se trouvait une grande quantité de paillettes de cholestérine.

Comme la tumeur n'était le siège d'aucune douleur, comme depuis qye la malade venait se faire ponctionner d'une façon périodique, la tumeur n'avait pas beaucoup augmenté et que ses parois n'avaient pas subi de transformations inquiétantes, M. Gosselin se borna encore à faire une ponction suivie d'injection alcoolisée, se réservant, si besoin était, pour employer le drainage et faire suppurer la tumeur, d'attendre chez cette femme l'époque de la ménopause; il se fondait sur cette idée que la mamelle et les organes génitaux étant deux appareils solidaires l'un de l'autre, il y aurait peut-être moins de danger à pratiquer une opération radicale chez cette femme au moment où les menstrues auraient cessé.

Quant à la malade de l'Hôlel-Dieu qui a fait le sujet de ces considérations cliniques, M. le professeur Richet s'est demandé s'il avait eu affaire à une tumeur de nature bénigne ou maligne; plusieurs de ses confrères avaient diagnostiqué un véritable cancer. On sait aussi que M. Paget, qui s'est particulièrement occupé de ces kystes du sein, les considère comme étant sujets à des récidives. M. Richet ne partage pas cette opinion, et il se croit autorisé, après l'examen histologique qui a été fait des éléments, à regarder ces sortes de tumeurs comme relativement bénignes, c'est-à-dire n'ayant pas grande tendance à repulluler. Il y a quinze ans, un kyste de cette nature a été enlevé par lui et n'a jusqu'à présent donné lieu à aucune récidive; depuis l'opération qui a été pratiquée sur la malade de l'Hôtel-Dieu, il n'est pas survenu d'accident.

20 Kyste dermoïde du sourcil. — M. le professeur Richet vient également d'opérer un jeune garçon de 17 ans d'un de ces kystes contenant une bouillie graisseuse analogue au smegma préputial, et dont la structure, ressemblant à celle d'une portion de peau qui aurait été refoulée en dedans, leur a fait donner par Lebert le nom de hjstes dermoïdes , quoique Kohlraush soit le premier qui, en 1843, ait bien déterminé l'analogie que ces tumeurs ont avec la peau. Le siège était au niveau de la queue du sourcil gauche, et le volume celui d'une aveline un peu allongée dans le sens transversal.

M. Richet, a propos de ce malade, à fait remarquer que les kystes sébacés des régions temporale et sourcilière diffèrent des kystes de même nature rencontrés dans les autres parties du corps en ce qu'ils sont plus profondément situés; pendant l'opération, en effet, nous avons vu le muscle orbiculaire recouvrant complètement la poche kystique.

Un fait excessivement important, au point de vue de la manœuvre opératoire à employer pour en pratiquer une extirpation radicale, est que parfois ces kystes de l'arcade sourcilière ont des rapports intimes avec le développement de l'os frontal, c'est-à-dire que le fond de leur cul-de-sac {hjsie dermoïde du sourcil chez un homme de 23 ans; présentation à la Société anatomique, 1863, par M. Rouchard), est adhérent dans la profondeur, ou plutôt tient intimement au squelette dans lequel il se prolonge par un petit pédicule ou doigt de gant, comme le fait a été mentionné par M. Régnier dans la thèse inaugurale qu'il a soutenue sur ce sujet, il y a trois ans, à la Faculté de Paris {Thèse inaugurale., 1869. Kystes dermoïdes de la queue du sourcil).

Comment peut-on interpréter cette incrustation profonde du kyste dans l'intérieur du front et où peut-on en chercher la cause première?

C'est sur les notions tératologiques que l'on doit s'appuyer pour expliquer la formation de ces kystes. En effet, M. le professeur Verneuil a réfuté à cet égard (Inclusion scrotale et testicuL, Arch. génér. de médec, 1855) l'application trop vaste de

la loi unique bien simple et un peu trop séduisante donnée par Leberl, qui avait avancé que des organes peuvent se former de toutes pièces dans divers endroits du corps où à l'état normal on ne les rencontre pas (Des kystes dermoïdes et de l'hétérotopie plastique en général. Mém. de la Société de biologie, 1852). M. Verneuil a démontré qu'il était possible d'expliquer par une raison anatomique la présence des kystes dermoïdes au niveau de l'arcade sourcilière, et qu'on devait les attribuer à une anomalie dans la réunion de quelque partie du tégument primitivement séparé par des fissures. En effet, il existe chez l'embryon, entre la vertèbre cérébrale antérieure qui formera le front et Varc branchial supérieur qui constituera une partie de la face, une fente dite fente branchiale supérieure. On n'a qu'à supposer (l'observation l'a confirmé) un arrêt de développement de cet arc branchial supérieur coexistant avec un enclavement d'une partie des téguments entre les deux parties du squelette, pour comprendre la formation de la partie profonde du kyste. En un mot, ce phénomène est dû à ce que la fusion osseuse, au lieu de se faire jusqu'au fond de la scissure, n'a lieu que sur ses bords. Il s'y emprisonne alors un petit sac de peau qui s'accroît absolument comme le tégument externe. L'explication que je viens d'esquisser rapidement se trouve relatée tout au long dans la thèse citée plus haut et dans une clinique publiée dans le Journal d'ophihalmologie (juin 1872) à propos d'un kyste de cette nature occupant l'angle interne de l'œil droit.

Ce pincement de la peau correspondante, cet enclavement de la partie la plus profonde du kyste dans la face branchiale supérieure, rend parfaitement compte des récidives ou des fistules consécutives qui résultent d'une ablation incomplète de ces sortes de tumeurs; en effet, si pendant l'opération on ne prend pas le soin d'enlever à l'aide d'une curette la partie profonde du cul-de-sac incrustée dans l'arcade sourcilière, et de ruginer la portion correspondante du frontal, on voit bientôt la tumeur se reproduire et réclamer une nouvelle opération; on a affaire alors à un /iijste sébacé récidivant.

Dans un cas observé à l'hôpital des Cliniques, M. Richet a vu un de ces kystes, opéré deux fois par Jarjavay, nécessiter une troisième opération, parce que, dans les deux premières ablations, le chirurgien n'avait enlevé que la portion extra-osseuse de la tumeur, en négligeant celle qui était incrustée dans la région osseuse temporoorbitaire; dans cet exemple, M. Richet a été obligé de racler avec une curette le prolongement intra-osseux de la membrane interne, et d'y provoquer une suppuration a l'aide d'une boulette de charpie introduite le plus profondément possible - ce fut grâce à celle précaution que la guérison complète put être obtenue.

Dans un aulre fait que M. Richet a observé chez la fille d'un de ses confrères, la profondeur à laquelle pénétra le stylet fut si grande, que ce fait, joint à l'issue d'une matière de couleur et de consistance cérébrale, fit craindre un instant d'avoir pénétre dans la boîte crânienne; mais le chirurgien reconnut bien vite son erreur et vit qu jl avait affaire à une tumeur sébacée avec prolongement dans l'os.

Les kystes de cette nature sont congénitaux; car ils tiennent, comme je l'ai dit, à un vice de développement de la peau durant la vie embryonnaire; celui qui vient d'être opéré à l'Hôtel-Dieu ne présentait pas cette complication, et l'ablation a,pu en être opérée facilement par une incision horizontale suivant la direction de l'arcade sourcilière, de façon à ce que la cicatrice ultérieure ne pût laisser aucune trace après elle et se confondit avec les plis de cette région.

L'ouverture de la tumeur, qui s'est faite accidentellement pendant l'opération, mais qui n'a point empêché le chirurgien d'effectuer l'entière dissection de la paroi kystique, a montré qu'elle était formée, comme du reste dans presque tous les cas analogues, par le développement des éléments de la peau hypertrophiés [de là le nom de kysie dermoïde); le contenu était constitué par une matière épaisse, jaunâtre, granuleuse, analogue à la sciure de bois et constituée uniquement par des pellicules épithéliales accumulées ou plutôt tassées les unes à côté des autres sans aucun liquide.

Ce kyste, dans la paroi duquel on a souvent rencontré des glandes sudoripares, avait une surface interne à membrane épaisse, d'un blanc jaunâtre, plissée et hérissée d'une miiltiiude de petits poils implantés dans sa profondeur.

Parotidite suppurée. — La parotidite aiguë terminée par suppuration est une affection assez rare pour que l'on doive s'empresser de mentionner les faits de ce genre toutes les fois qu'on a l'heureuse fortune de les rencontrer. Nous venous d'en observer à l'Hôtel-Dieu deux cas fort intéressants, que nous pouvons rapprocher d'un troisième qu'il nous a été donné de voir, il y a quelque temps, à la campagne, et sur lequel je fournirai quelques détails.

Le premier malade, âgé de 43 ans, entré dans le service de M. le docteur Guérin, il y a trois mois, a présenté une suppuration spontanée de la parotide droite. Plusieurs petits abcès parenchymateux, analogues à ceux qui se forment dans la glande mammaire, nécessitèrent autant de ponctions; mais la salive ne s'écoula pas par les ouvertures pratiquées.

Le pus s'était bien formé dans l'intérieur des lobules de la glande, car on vit très-distinctement une quantité assez considérable de matière purulente s'échapper par le canal de Sténon, dont l'orifice buccal était rouge, tuméfié, hypertrophié. Ce malade guérit, sortit de l'hôpital, mais y rentra bientôt, pour des accidents graves qui apportaient un trouble profond dans son état général. La parotide droite, comparée à celle du côté opposé, était presque complètement atrophiée; mais ce qui inquiétait surtout ce malheureux, c'était un œsophagisme rebelle tel, qu'il maigrissait beaucoup, dans l'impossibilité où il se trouvait d'introduire dans l'estomac les aliments réparateurs nécessaires. M Guérin a cru à une relation de cause à effet entre l'afl'ection parotidienne et ce spasme de l'œsophage : il ne voulut pas lui pratiquer le cathétérisme du conduit, de peur d'augmenter encore cet état nerveux, et

se contenta de le traiter par les granules médicamenteux, préconisés récemment par M. le docteur Burggrœve : il lui lit prendre en granules, et par jour, 5 milligrammes d'hyosciamine et d'arsenic de strychnine; depuis quelques semaines que le malade est soumis à cette thérapeutique, l'œsophagisme a notablement diminué, et assez pour permettre la déglutition de quelques aliments. Un fait clinique intéressant, chez cet homme, est qu'il n'a jamais présenté de symptômes d'hémiplégie faciale à aucun moment de son affection.

Le second malade, âgé de 57 ans, est un homme du service de M. Richet; il fut pris, il y a un mois, d'un phlegmon parotidien gauche, sans qu'on pût rattacher le développement de cette affection, soit à une fièvre grave antérieure, soit à une arthrite, soit à un état adynamique ou ataxo-adynamique quelconque; cependant une angine avait précédé le début des accidents.

Un premier foyer purulent fut ouvert par M. Le Dentu, faisant le service par intérim, qui l'avait vu sourdre par l'orifice intra-buccal du canal de Sténon; puis de nouvelles poussées inflammatoires nécessitèrent une seconde incision. L'écartement de la mâchoire inférieure devint impossible, et peu après on vit la parotide se mortifler et s'éliminer en totalité par l'ouverture pratiquée. Le canal de Sténon était visible sur la face externe du masséter, et le creux parotidien fut en quelque sorte disséqué par la fonte purulente. La gangrène de la glande permit de voir à travers la plaie la partie latérale du pharynx perforée et donnant passage à une certaine quantité de pus s'écoulant par les premières voies digestives : cette communication est, du reste, surabondamment prouvée par le passage de l'air à travers les ouvertures pratiquées et celui du sang provenant d'hémorrhagies, peu abondantes d'abord, dans la cavité pharyngienne.

Malgré cette dissection pathologique de la région parotidienne, malgré la destruction du nerf facial (ce malade présente une hémiplégie faciale prononcée, limitée à la branche inférieure de ce nerf, et qui était antérieure à l'incision pratiquée), malgré l'ouverture de vaisseaux assez importants qui avaient donné lieu à un écoulement sanguin notable à différentes reprises, malgré cette dénudation d'un des côtés du pharynx, le malade semblait se remettre et reprendre un peu de vigueur : le chirurgien pouvait donc avoir une certaine sécurité, lorsqu'il survint un érysipèle de la face qui fit de nouveau fléchir la santé de ce pauvre homme ; maig'ce qui met aujourd'hui ses jours en péril éminent, c'est la production d'hémorrhagies trèsabondantes qui viennent d'avoir lieu à trois reprises différentes, et par la plaie extérieure, et par la bouche, et par l'oreille, ce qui indique encore chez lui une perforation du conduit auditif externe : l'écoulement de sang a été tel, qu'il a déterminé une syncope et exigé une intervention chirurgicale des plus pressées.

D'où vient le sang? L'explication à cet égard n'est pas facile à donner; il est peu probable qu'on n'ait affaire qu'à une hémorrhagie capillaire, en raison de la brus-

querie et de la quantité de l'écoulement sanguin : Irès-cerlainement une branche plus ou moins volumineuse est lésée; mais l'examen du creux parolidien n'est pas commode, et l'on craint en essuyant les tissus, pour se rendre compte d'où vient le liquide, de provoquer une nouvelle hémorrhagie, le raisonnement faisant bien supposer que c'est sur la carotide externe ou sur une de ses branches que porte la lésion, et la compression étant, dans ce cas, un moyen temporaire peu énergique, c'est à la ligature de l'artère carotide externe que l'on doit avoir recours.

Mais une nouvelle crainte vient se présenter à l'esprit : est-ce par le bout supérieur, est-ce par l'inférieur que provient l'hémorrhagie? Dans le premier cas, la ligature ne sera pas efficace; dans le second, au contraire, elle donnerait une sécurité parfaite : c'est encore une chance à courir; mais, comme on est à bout de ressources, que cet homme est extraordinairement anémié, M. Richet a jugé opportun d'en venir à la ligature de la carotide externe, opération qu'il a pratiquée le 29 juin. Trois jours après, l'hémorrhagie ne s'était pas reproduite; le pouls, qui était à peine sensible avant l'opération, avait repris une certaine force : ce malade prenait des aliments liquides, parce que l'impossibilité d'écarter les deux mâchoires ne permettait pas d'autre alimentation; en un mot, il se trouvait dans des conditions qui faisaient espérer sa guérison.

Dans cette ligature, M. Richet a appliqué le fil au-dessous de la naissance de la thyroïdienne supérieure. Le lendemain de cette opération, le professeur a exprimé un regret de ne pas avoir procédé autrement. Pour éviter toute espèce de chance d'héniorrhagie consécutive, en produisant un caillot d'une longueur plus grande dans la carotide, il aurait pu, en effet, appliquer la ligature au-dessus de la naissance de la thyroïdienne et lier dans la même plaie cette dernière artère.

Le troisième exemple a été observé par moi, aux environs de Paris, chez un homme de 65 ans, qui eut une suppuration de la parotide gauche à la suite d'une fièvre typhoïde : plusieurs ouvertures avaient été faites; une portion de la glande était éliminée, et le malade allait mieux, lorsque survinrent, coup sur coup, quatre hémorrhagies qui mirent les jours de cet homme en danger. Arrivé le soir auprès de lui, je résolus, avec le médecin de l'endroit, de tenter la ligature de la carotide externe. Comme le malade reposait, et que depuis quarante-huit heures aucune hémorrhagie n'avait eu lieu, je remis l'opération au lendemain. Le matin, l'hémorrhagie ne s'était pas reproduite; mais cet homme était tellement épuisé, que je m'abstins de faire la ligature : je fis bien, car le soir il mourait, sans avoir cependant présenté de nouvel écoulement sanguin. Cet homme offrait les symptômes de paralysie faciale.

Yan Swieten, Pinel, Andral ont donc bien raison de dire qu'il ne faut pas se fier aux parotidites qui suppurent : c'est là une affection grave qui peut donner suite à des accidents mortels.

11 est assez rare cependant de voir la gangrène envahir, comme chez le second malade, la glande dans sa totalité; le plus souvent, la modification se borne à de petites portions de lobules. En tout cas, dans ces suppurations, le chirurgien doit se hâter d'ouvrir; car, si le pus n'a pas d'issue à l'extérieur, il peut se faire jour ailleurs et déterminer des désordres. Nous l'avons vu, dans la seconde observation, perforer le cartilage de la conque et la paroi du pharynx; la suppuration peut fuser jusqu'à l'arcade zygomatique, au-dessous de la clavicule, glisser même le long de la trachée jusque dans la poitrine, etc. (Lecorney, th., 1854.)

Les auteurs du Compendium de chirurgie disent qu'ils n'ont ni observé ni lu dans les auteurs aucun exemple d'hémiplégie faciale à la suite d'abcès par otidien s. M. le professeur Nélalon signale la chose comme possible; je crois qu'il y a là une distinction à établir : si les abcès parenchymateux sont multiples, disséminés, n'ont pas nécessité d'incisions profondes et n'ont pas été suivis d'élimination de la glande, il est probable dans ce cas, quand bien même il y a atrophie consécutive de la parotide, qu'on ne trouvera pas de trace de paralysie faciale. Mais, dans les exemples de suppuration complète de la glande et de mortification de son parenchyme, la destruction partielle ou totale du nerf facial est inévitable; or, dans deux des trois faits que je viens de citer, l'hémiplégie faciale a été manifeste. Dans le Journal des progrès des sciences et institutions médicales en Europe, en Amérique, etc., de 1829, on peut encore trouver un exemple de parotide terminée par gangrène et destruction du nerf facial chez un homme de 71 ans qui présenta tous les phénomènes de l'hémiplégie de la face.

Quant à la complication la plus redoutable de cette affection, l'hémorrhagie, elle est à peine mentionnée par nos auteurs classiques, qui ne parlent que de la possibilité de la perforation de la jugulaire interne; la parotide est une glande assez vasculaire par elle-même pour pouvoir fournir, par suite de l'ouverture de quelques-uns de ses vaisseaux, une grande quantité de sang. Pour éviter ces hémorrhagies, qui parfois deviennent terribles, ne ferait-on pas mieux, pour donner issue au pus, de multiplier les petites incisions ou les ponctions, plutôt que d'ouvrir largement le creux parotidien, manœuvre qui expose à la division immédiate d'un nombre considérable de vaisseaux artériels de gros calibre, dont l'ouverture est la cause d'hémorrhagies pouvant entraîner la mort du malade en très-peu de lemps,"ou tout au moins lui faire courir les chances d'une opération aussi grave que la ligature de l'artère carotide externe?

Sommaire. — Anévrysme de la fémorale, ligature du vaisseau au-dessus du sac. Guérison. - Polype du larynx. — Arrachement de la verge et du testicule droit : urélhrotomie externe. — Luxation métacarpienne du pouce. — Luxation phalangienne du pouce.

§ I. Un malade chez lequel M. Cusco, à l'Hôtel-Dieu, vient de pratiquer la ligature de l'artère fémorale pour un anévrysme mixte externe de ce vaisseau, nous a paru offrir quelques particularités cliniques assez dignes d'intérêt Cet homme, âgé de 34 ans, consulta, il y a six ans environ, pour un anévrysme du jarret droit du volume d'un petit œuf, qui n'avait mis que plusieurs jours à se former. M. Cusco le traita avec succès par la compression à l'aide de l'appareil de M. Broca; car, au bout d'un mois et demi, le mal avait entièrement disparu. Outre cet anévrysme du ■"- creux poplité, il existait alors chez ce malade une tumeur de même nature, mais bien plus petite, puisque son volume n'atteignait que celui d'une noisette allongée dans le sens vertical ; c'était un petit anévrysme fusiforme, situé également sur le vaisseau artériel principal du membre au-dessus de la partie moyenne, et qui avait pris naissance presque simultanément avec celui du jarret.

Cet homme, heureux alors d'être débarrassé de son anévrysme poplité, quitta l'hôpital sans réclamer aucun traitement pour la seconde tumeur. Elle ne prenait pas, du reste, un accroisement considérable, lorsque, à la suite de la dernière cam- H pagne qu'il fit dans l'armée de Dijon et des fatigues de marche que nécessita un métier un peu pénible, il s'aperçut qu'elle augmentait; déjà, au mois de septembre dernier, elle avait acquis le volume d'un gros œuf de poule; depuis ce temps, elle est restée à peu près stationnaire ; cependant le malade s'est décidé à venir de nouveau trouver M. Cusco, qui diagnostiqua un anévnjsme spontané mixte interne de la fémorale droite, un peu au-dessous du tiers moyen; l'oreille y percevait un seul bruit de souffle, doux, peu retentissant.

Ce chirurgien, se souvenant du premier succès qu'il avait obtenu chez ce malade, voulut essayer tout d'abord le même moyen, et il fit faire au-dessus de la tumeur la compression mécanique totale et intermittente à l'aide de l'appareil de M. Broca; à partir du 10 avril 1872, elle fut exercée sept heures par jour et cessée le 23 sans ' aucun résultat; puis elle fut reprise le 8 mai et continuée jusqu'au 23 sans qu'on i pût constater aucune modification heureuse dans cet anévrysme; bien au contraire, ]

à la suite de celte compression, la tumeur grossit rapidement, causa quelques souffrances au malade, et l'on vit apparaître, au niveau de la peau qui recouvrait la tumeur, une légère teinte ecchymolique. Ces symptômes laissèrent supposer qu'il s'était fait une nouvelle déchirure du côté des membranes internes et un amincissement plus grand de la tunique externe; craignant de voir survenir un anévrysme diffus à la suite de la rupture complète de cette dernière membrane, le chirurgien se décida à intervenir et pratiqua, le 13 juin, la ligature de la fémorale par la méthode d'Anel, c'est-à-dire au-dessus de la tumeur au niveau de la partie inférieure du triangle de Scarpa. L'opération ne présenta aucune difficulté et n'a été suivie d'aucun accident.

Le 18 juin, la réunion des parties profondes de la plaie était complète; il n'existait qu'une plaie longitudinale superficielle, suppurant très-peu, et au milieu de laquelle se voyait le fil de la ligature, qui n'était pas encore tombé. La poche anévrysmatique n'avait pas beaucoup diminué de volume; mais tout phénomène d'expansion et de bruit de souffle avait disparu ; elle était devenue en même temps plus consistante. La température du membre abdominal droit était, à peu de chose près, la même que celle du côté gauche; cependant la circulation par voie collatérale ne semblait pas encore, à cette époque, avoir fourni tout ce qu'elle devait donner sans doute un peu plus tard, car les pulsations des artères tibiales et pédieuses étaient loin d'avoir leur intensité normale; peut-être devait-on attribuer ce retard à ce que l'artère poplitée, siège de l'ancien anévrysme traité avec succès par la compression, était elle-même peu perméable au courant sanguin.

Quoi qu'il en soit, aucun symptôme local fâcheux ne s'était montré, et tout portait à croire que ce jeune homme, qui n'a point d'altération de l'organe central de la circulation, sortirait bientôt guéri du second anévrysme qu'il a présenté sur le trajet de l'artère principale du membre inférieur.

Un dernier fait assez curieux, et qui mérite d'être aussi mentionné, c'est que ce même malade portait, lors de son entrée, des traces de psoriasis sur le genou et la face antéro-externe de la jambe droite ; avant que la ligature ne fût faite, elles n'existaient plus et étaient remplacées par quelques taches brunâtres. Si la compression, longtemps continuée chez ce jeune homme, a échoué pour l'anévrysme, elle a eu du moins l'avantage d'avoir fait disparaître complètement ces plaques de psoriasis.

• Les prévisions ne furent pas déçues; car, au commencement de juillet, le malade sortait de l'Hôtel-Dieu, parfaitement rétabli; seulement la poche anévrysmale, qui d'abord avait pris de la consistance quelques jours après la ligature, s'était considérablement ramollie, et M. Cusco croyait, au moment où le malade s'en allait, à la possibilité de la formation d'un abcès dans l'intérieur du sac.

§ II. Un homme qui porte depuis plusieurs mois un polype du larynx, et qui est entré à l'Hulel-Dieu, a fourni aussi à M. Cusco l'occasion de mettre les élèves au courant de l'examen laryngoscopique et de leur indiquer le moyen d'exécution qu'il prôconise pour enlever ces sortes tic tumeurs.

Le premier point pour permettre d'examiner facilement le larynx est d'établir la tolérance physiologique; car on n'ignore pas que l'application du miroir suscite parfois, même malgré la bonne volonté du patient, des mouvements répétés de déglutition. Pour arriver à celte tolérance, il faut de toute nécessité habituer le malade au conlact de l'instrument, absolument comme il est indiqué de le faire avant l'opération de la slaphyloraphie ou, pour la muqueuse vésicale, avant de pratiquer les séances de lilhotrilie. On devra donc, pendant quelques jours, toucher fréquemment le voile du palais avec un corps mousse quelconque, ou recommander au malade d'introduire, à différentes reprises, son doigt au fond de la gorge.

Pour pratiquer l'examen laryngoscopique, M. Cusco s'assoit devant le malade, également assis, et fait parvenir au fond de la bouche un faisceau de rayons de lumière solaire, dont il dirige facilement le foyer à l'aide d'une lentille enchâssée au niveau d'un trou pratiqué sur un carreau de l'une des croisées de l'hôpital; puis, faisant ouvrir le plus possible la bouche, il saisit la langue avec une compresse sèche pour l'attirer légèrement hors de la cavité buccale. Comme le chirurgien a besoin de sa main droite pour manœuvrer l'instrument au moment de l'opéralion, il faut que le malade se charge lui-même de tirer sa langue avec une de ses mains.

C'est à ce moment que le chirurgien doit engager le patient à avoir confiance, à ne pas retenir son haleine, à respirer largement, mais non point d'une façon précipitée; en un mot, à régulariser le plus possible le rhythme de sa respiration. Saisissant alors de la main gauche le miroir (celui dont M. Cusco se sert est carré), le chirurgien, après l'avoir trempé dans l'eau tiède, puis essuyé, doit l'introduire d'une main sûre et sans aucune saccade, de façon à ce que son bord inférieur, n'appuyant que sur la base de la luette, fasse à peu près avec le plan horizontal de la langue un angle de 45°.

Le point de repère que l'on doit chercher immédiatement est l'image de l'épiglotte, qui se trouve renversée, et par conséquent sur la partie la plus élevée du miroir, la glotte est sous-jacente. Si, du premier coup, on n'a pas saisi ces particularilcs, il faut imprimer à la petite glace de légers mouvements de rotation, mais toujours suivant un angle transversal représenté en quelque sorte par le bord inférieur du miroir carré, sans produire aucune inclinaison latérale. Il est bon, au moment où l'on fait cette exploration, d'engager le malade à émettre un son aigu, de façon à favoriser l'élévation du larynx, et par conséquent à en rendre l'examen plus facile.

La tumeur laryngienne que M. Cusco a fait voir aux élèves était un petit fibrome

constitué par deux ou trois tubercules, lui donnant quelque apparence avec une framboise et situé sur la corde vocale inférieure gauche (la droite dans l'iniage du miroir).

Comme méthodes thérapeutiques, ce chirurgien préfère Varrachement ou Vexcision, et pour chacune d'elles il se sert d'une pince et d'une paire de ciseaux destinés à agir par les voies naturelles, et qui sont construits sur le même principe. Chacun de ces instruments est composé d'une branche courbe totalement fixe et d'une branche courbe totalement mobile; cette dernière possède deux écrous, l'un qui la réunit à la branche fixe, le second situé un peu en arrière, qui permet un mouvement de bascule l'une sur l'autre des deux portions brisées dont se compose cette branche mobile; à leurs extrémités se trouvent des mors plats ou légèrement dentelés pour la pince, et de petites lames coupantes et mousses à leurs pointes pour les ciseaux. Un petit rebord saillant, situé sur le côté non tranchant de la lame de la branche fixe permet, quand on a sectionné le polype, de l'enlever et d'éviter par conséquent sa chute dans les voies respiratoires. Quant à l'écartement et au rapprochement des mors ou des lames, ils correspondent à celui des anneaux qui terminent les autres extrémités des branches. C'est l'arrachement à l'aide de sa. pince laryngée que M. Cusco a employé chez l'homme qu'il nous a été donné d'observer.

§ III. Arrachement de la verge et du testicule droit par la bouche d'un CHEVAL. Rétrécissement traumatique très-étendu. Uréthrotomie externe sans conducteur. — Dans le service de M. A. Guérin, à l'Hôtel-Dieu, est couché un malade auquel ce chirurgien vient de pratiquer l'uréthrotomie externe, nécessitée par les terribles conséquences qu'a déterminées un traumatisme épouvantable, mais heureusement peu commun.

Un jeune homme âgé de 24 ans, jardinier et marié depuis quelques mois à peine, pansait, il y a deux ans, un cheval vicieux, lorsque ce dernier, dans un accès de fureur, se précipita sur lui et saisit entre ses mâchoires la verge et toute la portion droite du scrotum; cet animal, qu'excitaient encore davantage les cris poussés par le patient, lui secoua les parties génitales jusqu'à leur entier arrachement. Le malade nous a dit avoir perdu beaucoup de sang au moment de l'accident. Transporté immédiatement dans le service du professeur Laugier, à l'Hôtel-Dieu, il ne présenta aucun accident. Une sonde en gomme élastique fut laissée dans l'urèthré pendant quelques jours, puis retirée. La plaie se cicatrisa, et, au bout de trois mois, il sortit en bon état, pouvant retenir ou expulser ses urines à volonté, mais ne pissant qu'avec un jet peu fort et assez mince. 11 resta quinze à seize mois sans avoir une gêne marquée dans les fonctions d'urination; mais, depuis quatre ou cinq mois, il n'urine plus avec autant de facilité; peu à peu, le jet a été moins prononcé, et c'est pour ce te raison qu'il entre à l'hôpital. A chaque miction, il est obligé de faire des efforts notables, et encore l'urine ne coule-t-elle que goutte à goutte.

En voyant le malade pour la première fois, el si on n'est pas prévenu de l'horrible traumatisme dont il a été antérieurement victime (telle a été notre impression personnelle), l'aspect des parties génitales rappelle vaguement celui d'un hermaphrodite. Une dépression médiane cicatricielle, qui existe au point où la verge a été arrachée à sa base, limite deux saillies latérales oblonguesque l'on pourrait prendre tout d'abord pour les deux grandes lèvres : la saillie gauche est le testicule qui lui reste et qui est normal; la saillie droite est la portion du scrotum ratatiné qui ne renferme pas de testicule dans son intérieur. A la partie supérieure de cette dépression médiane se trouve une végétation, un condylome analogue à celui que l'on rencontre souvent à la marge de l'anus et qui recouvre, comme un opercule, l'ouverture plus profonde rose et plissée qui est l'orifice de ce qui reste d'urèlhre chez ce malheureux.

Il nous dit pouvoir retenir ses urines facilement; mais, chaque fois qu'a lieu la miction, le liquide sort goutte à goutte et tombe en bavant sur le scrotum. Les désirs vénériens existent encore chez lui, et il a eu à plusieurs reprises des éjaculations nocturnes. Le cathétérisme est impossible -. un stylet, introduit dans l'urèthre, est arrêté à 1 centimètre 1/2 ou 2 centimètres, mais ne peut cheminer plus loin, et, si l'on vient à pousser un peu l'exploration, on fait souffrir le malade.

Si, d'autre part, on porte la main derrière les bourses, on trouve une masse indurée,'un boudin fibreux entourant toute la portion périnéale de l'urèthre, et qui est le signe caractéristique d'un rétrécissement traumatique non limité à un seul point, mais qui, peu à peu, s'est propagé à une portion très-étendue du canal.

Une seule chose devait être tentée pour ce rétrécissement infranchissable à la sonde^ mais encore un peu franchissable à l'urine, c'était Vuréthrotomie externe sans conducteur; c'est à quoi se décida M. Guérin le 23 juillet. Avant d'entreprendre cette opération, ce chirurgien fit remarquer combien elle portait d'imprévu dans son exécution. En effet, on sait bien quand on la commence, mais on ignore comment on l'achèvera, et même si elle pourra être menée à bonne fin. M. le professeur Verneuil a donc bien raison quand il dit (Gaz. hebdom., 1861, p. 321) : « Vuréthrotomie u externe sans conducteur est une opération où l'on est guidé par des règles, mais ce « n'est pas une opération réglée.... » Aussi, prétendre, comme cela est écrit dans certains ouvrages et dans les nombreuses thèses qui traitent ce sujet, que le premier temps (recherche et incision de l'urèthre) ne présente pas d'ordinaire de trop grandes difficultés, c'est porter un jugement un peu téméraire; car, bien qu'il soit instruit, qu'il ait l'habitude des opérations, qu'il connaisse parfaitement l'analomie du périnée, le chirurgien ne peut jamais prévoir les difficultés qu'il va rencontrer et est Irès-souvent pris au dépourvu.

M. Guérin,. assis en face du périnée du malade (la peau de cette région étant bien tendue), fit une incision médiane de 7 à 8 centimètres, s'arrêtant à 2 centimètres 1 /2

de ranus et divisa couche par couche de la superficie a la profondeur. Il ne larda p s à se t^o ver au milieu du tissu induré, dont on sentait la présence par le palper Z La s lion par le bistouri donnait lieu au bruit du squirrhe au moment ou rrcoupe Le bulbe fut incisé, mais converti en tissu fibreux dans presque toute son épaisseur ; il ne donna pas lieu à une hémorrhagie inquiétante. Top r^^ explorant à l'aide de l'indicateur gauche la profon eur de la p aie, croyait à chaque instant avoir la sensation d'un cordon qu'il prenait pour 1 urethre ; il le faisait attirer à lui par un ténaculum, le sectionnait, et reconnaissait que ce n'était que du tissu fibreux. Sans se décourager, il incisait encore : nouveau cordon dur pris pour l'urèthre; nouvelle incision, nouvelle déception. C est alors que, se suidant sur la face antérieure du rectum, en introduisant son index dans la cavile de l'intestin il divisa les tissus couche par couche, de façon à arriver sur la portion membraneuse, et, coupant les tissus transversalement par de petits coups de bistouri ou avec des ciseaux, il vit, à un moment donné, une ouverture se présenter en bec de /ïiife- l'urèthre était ouvert, et ce premier temps de l'opération, qui, selon quelquesuns ^'offrepas d'ordinaire de grandes difficultés, n'avait pas nécessité pour s'elTectuer moins d'une heure et demie. Introduire par le bout postérieur une sonde en gomme dans la vessie, débrider par l'orifice antérieur la partie correspondante de l'urèthre, puis faire passer d'arrière en avant, par le segment antérieur du canal, l'extrémité libre de la sonde fixée, pour plus de commodité, à un stylet, fut l'affaire d'un instant. L'urèthre était momentanément reconstitué, et l'urine s'écoula alors

facilement par la sonde.

Une chose qui nous a frappé dans cette opération, et dont tout chirurgien qui l'entreprend doit être bien pénétré, est la profondeur très-considérable à laquelle il faut arriver pour trouver le canal. M. Guérin n'a certainement ouvert ce dernier qu'à une distance de 3 ou 4 centimètres au moins de la surface cutanée.

La dissection de la paroi antérieure du rectum et la division couche par couche et transversale des tissus, comme dans la taille prérectale, afin d'aller à la recherche de la portion membraneuse, n'auraient-elles pas été facilitées un peu par Vincision courbe prérectale, c'est-à-dire le procédé adopté depuis longtemps par M. Demarquay? Il nous semble que le chirurgien qui a, du reste, exécuté cette opération avec beaucoup de prudence et l'a terminée d'une façon si heureuse pour le malade, était un peu gêné par la direction antéro-postérieure de l'incision superficielle, surtout quand il a du, pour la section des tissus profonds, diriger son bistouri ou ses ciseaux dans le sens transversal. Dans le cours de la dissection, une seule artère volumineuse a été lésée et liée immédiatement; mais il était nécessaire, comme l'a fait observer M. Guérin, de surveiller le malade, de peur d'hémorrhagie, au moins pendant toute la journée qui suivit cette opération.

§ IV. 1« Luxation en arrière du métacarpien du pouce droit; 2° luxation

DU POUCE DROIT EN ARRIÈRE. — Dcux exemples intéressants, l'un de luxation métacarpienne, du pouce (Charité, service de M. le professeur Gosselin), l'autre de luxation du pouce (Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Richet), nous montrent à nouveau les difficultés sérieuses que le chirurgien rencontre parfois dans la rédue- *lion ou dans le maintien de cette réduction pour ces sortes de déplacements, et surtout les conséquences funestes que ces lésions négligées entraînent à leur suite.

Luxation irnpczo-méfacarpienne du côté droit. — Un jeune homme de 26 ans, décalisseur, fait une chute sur une balle de drap; c'est la face dorsale du premier métacarpien fortement fléchi qui supporte tout le poids du corps. Ayant éprouvé une vive douleur et ne pouvant se servir de son pouce, il consulta un médecin qui exerça, dit-il, des tractions et lui mit un tampon de diachylon maintenu par un bandage. Cependant ce jeune homme continua à travailler avec ses quatre autres doigts et retira, six jours après, l'appareil qui lui avait été appliqué.

Ce n'est qu'au bout de quarante jours que, ne voyant aucune amélioration dans son état, il se décida à venir à la Charité. M. Gosselin, comparant les deux régions dorsales trapézo-mélacarpiennes, trouva à droite une légère saillie au niveau de la tête du premier métacarpien, puis au-dessus une dépression. Ces deux symptômes, joints à un léger gonflement des parties molles, indiquaient un déplacement incomplet du métacarpien sur le trapèze; mais, ici, en raison de V ancienneté de la luxation, il manquait le pliénomène pathognomonique de cette lésion, à savoir : la facilité de réduction de la tête du métacarpien.

En elïet, cette espèce de luxation, quand elle est récente, se réduit très-aisément; mais la grande difficulté est de maintenir les surfaces trapézo-métacarpiennes au contact. Si on ne peut arriver à ce résultat, et si les précautions nécessaires au maintien de la réduction sont négligées par le malade, comme le fait est arrivé chez notre jeune homme, la luxation devient irréductible à jamais, et avec elle persistent de la gêne, de l'insuffisance dans les mouvements et la présence d'une petite saillie dorsale. Mais une autre conséquence fâcheuse et qui doit être attribuée également à ce qu'on n'a pas veillé à maintenir la réduction, et à laisser assez longtemps l'articulation lésée dans une immobilité suffisante, est l'arthrite sèche, suite de l'arthrite traumatique, qui se caractérisait par une crépitation anormale perçue dans les mouvements imprimés aux deux os, et annonçant la décortication des portions des deux surfaces diarthrodiales restées au contact.

Cet exemple nous montre : 1° qu'il faut, dans une luxation trapézo-méfacarpienne, se mettre toujours en garde sur la reproduction rapide du déplacement; 2° qu'il est dangereux de se contenter de la réduire et de renvoyer le malade avec un appareil qui peut se déranger ou être enlevé à cause de la gêne qu'il détermine ; 3° qu'il est indispensable de pratiquer la réduction autant de fois que le déplacement se repro-

diiira, sans se lasser de luller contre la déformation, parce que, si on laisse cette luxation non réduite, elle devient rapidement irréductible et occasionne des lésions d'arlhrite sèche et des raideurs insurmontables; 4o quinze jours oU trois semaines de surveillance incessante et d'un maintien complet des deux surfaces diarthrodiales, suffisent pour le rétablissement des mouvements normaux de l'articulation.

Luxation du pouce droit. — Plusieurs tentatives de réduction infructueuses viennent d'être faites, à l'Hôtel-Dieu, pour une luxation du pouce en arrière, datant de dix-neuf jours, chez un graveur qui, à la suite d'une chute sur le pouce en avant, n'avait été traité en ville que par des cataplasmes, le déplacement articulaire ayant été tout d'abord méconnu. On sait, en effet, depuis les travaux modernes de Hey, de Dupuytren, de Pailloux, de Malgaigne, etc., combien il faut se hâter de réduire en pareil cas, surtout si on réfléchit à la cause anatomique qui rend cette réduction d'autant plus difficile qu'il s'est écoulé un plus grand nombre de jours depuis l'accident.

Les os sésamoïdes contenus dans le ligament fibro-cartilagineux antérieur forment avec la première phalange du pouce un tout, un appareil que je viens de décrire dans \q Journal d'anatomie et de physiologie de M. Robin (1872(, sous le nom d'a/?pareil phalango-sésamoïdien. Dans la luxation du pouce, cet appareil se déplace en masse en arrière de la tète du métacarpien et est maintenu dans cette position vicieuse par la contraction des deux vaisseaux du muscle court fléchisseur. L'obstacle à la réduction provient donc de trois choses : de la boutonnière musculaire, de l'interposition du ligament antérieur entraîné par la phalange, et aussi, selon nous, de la présence des deux petits osselets constants, liés intimement à la phalange, qui ont suivi le déplacement de ce ligament.

Pour remettre les surfaces articulaires en place, il faut, en agissant sur le pouce, cherchera dégager cette tête du métacarpien de la boutonnière qui se resserre sur le col de l'os, de façon à tâcher de lui faire parcourir un trajet rétrograde. Or, on n'arrive à ce but qu'au prix des plus grandes difficultés, et surtout si la luxation est tout à fait récente.

Comme à la suite de ces déplacements des adhérences plastiques s'établissent rapidement, en quelques heures même, on peut taxer du nom de luxation ancienne celle qui date de quinze, de quatorze, de dix jours. Dans tous les faits où la luxation datait de plus de trois ou quatre jours, elle est constamment resiée irréductible. On ne connaît qu'un seul cas, celui de Vidal, où le succès ait été obtenu passé les trois premiers jours, et encore cet auteur n'a-t-il pas indiqué la date précise du déplacement; il se contente de l'appeler luxation ancienne.

Ordinairement, dans ces luxations phalangiennes du pouce en arrière, le doigt est fléchi, parce que le tendon du fléchisseur propre, restant à sa place normale, le force à s'incliner en avant. Chez le malade que nous avons observé à l'Hôlel-Dieu, le pouce

avait, au contraire, une direction rectiligne; il n'était fléciii ni en avant ni en arrière, parce que, dans ce cas, le tendon du long fléchisseur s'était luxé et porté en dedans. Ce phénomène insolite avait peut-être contribue à faire méconnaître tout d'abord l'existence du déplacement; mais cependant les autres signes ne faisaient pas défaut. Ainsi le pouce était dilTorme, comme enfoncé dans l'éminence thénar, jouissant d'une grande mobilité anormale, surtout dans l'extension; enfin, la région présentait les dépressions et saillies que les auteurs décrivent et assignent à la pathologie de cette espèce de luxation.

Le raccourcissdment, de prime abord, ne semblait pas appréciable ; car, si on ramenait le pouce du côté de l'index, son extrémité correspondait, comme cela a lieu à l'état normal, à l'union de la première avec la seconde phalange de l'indicateur ; mais, en mesurant du sommet du pouce au pli articulaire, on constatait une difFérence de 1 centimètre; le pouce était, par conséquent, raccourci.

Le diagnostic ne laissait donc malheureusement aucun doute : on avait affaire à une luxation complète de la phalange en arrière; car, pour les luxations incomplètes, si elles existent, elles n'offrent aucune difficulté de réduction. Les surfaces articulaires, dans ce cas, se remettent presque toutes seules en place, et le chirurgien n'a guère le temps d'être témoin d'un semblable déplacement.

Après avoir employé en vain à plusieurs reprises, avec ou sans la pince prenante de Charrière, les différentes méthodes d'extension, d'impulsion simple de la tête métacarpienne, d'impulsion combinée avec la flexion en avant, d'impulsion avec la flexion en arrière, M. le professeur Richet a voulu encore essayer, en désespoir de cause, une méthode de douceur employée par Roux et qui lui avait réussi une fois, je veux parler de la circumduction, qui a été également mise en usage à plusieurs reprises, mais pour des exemples récents, par quelques chirurgiens. Dans le cas actuel, cette manœuvre a échoué comme toutes les autres.

Quoi qu'il en soit, il faut savoir s'arrêter dans ces tentatives de réduction et ne pas s'acharner à vouloir obtenir un succès, car on cite des exemples de phlegmons, de tétanos, d'arrachement du pouce, etc. ; il faut surtout mettre de côté toute opération sanglante (résection de la tête, section des ligaments ou des muscles, etc.), et abandonner le malade à lui-même, d'autant plus qu'un fait clinique d'obsemlion est que, peu à peu, malgré l'absence de réduction, le pouce s'accoutume à sa nouvelle position, reprend ses mouvements et peut rendre encore de grands services dans la préhension des objets.

Sommaire. — Aphasie à la suite d'une paracentèse abdominale. — Blépharopiastie, — Blépharo-phiinosis, nouveau procédé de canthoplastie. — Strabisme paralytique, strabolomie. - Kératite ulcéreuse, perforation rapide, hernie de l'iris.

1, Aphasie. — Nous venons d'observer dans le service de M. A. Guérin, à l'Hôtel- Dieu, une femme de 45 ans devenue presque subitement aphasique à la suite de la paracentèse abdominale que ce chirurgien pratiqua chez elle pour une ascite symptomatique d'une affection du foie. Ce fait est assez curieux pour pouvoir être mentionné ici, bien qu'il ne rentre qu'indirectement dans notre revue clinique chirur* gicale.

Quoique l'étiologie de ce curieux état laisse encore beaucoup à désirer, on peut dire qu'il se manifeste principalement à la suite de traumatismes du crâne, de lésions organiques (tumeurs, hémorrhagie, ramollissement, etc.) portant principalement sur les lobes cérébraux antérieurs (on sait que M. le professeur Broca a précisé formellement le siège du langage articulé dans la troisième circonvolution frontale du lobe gauche du cerveau)^ à la suite de cachexies ou de fièvres graves, etc.; mais je ne sache pas que les nombreux observateurs qui se sont occupés de la perte complète ou incomplète de la parole, envisagée comme symptôme d'affections diverses, aient seulement mentionné dans leurs écrits la cause insolite à la suite de laquelle elle s'est développée chez la malade de l'Hôtel -Dieu.

Chez cette femme, une distension considérable de l'abdomen produite par l'ascite nécessita la paracentèse. La ponction fut faite à gauche le 4 avril 1872, et, après la sortie du liquide, le chirurgien eut le soin d'exercer immédiatement une compression sur le ventre à l'aide de la ouate et d'un bandage de corps. Malgré cette précaution, la malade fut prise, quelques instants après l'opération, d'aphasie^complète et de symptômes hémiplégiques dans tout le côté droit. Le rétablissement brusque de la circulation abdominale aurait-elle entraîné un caillot qui se serait logé dans une artère de la portion gauche de l'encéphale? Il faudrait croire alors au passage de l'embolus par les capillaires du poumon, ce qui est une supposition gratuite. Toujours est-il qu'il y a eu ici un trouble subit de la circulation qui a porté plus spécialement sur le système nerveux central.

Nous n'avons vu la malade que le 20 août, c'est-à-dire plus de cinq mois après

l'accident terrible qui s'est produit chez elle. Rien ne peut faire soupçonner au pree mier abord qu'elle a complètement perdu la parole; elle parait très-intelligente, et ses yeux, bien vifs, témoignent qu'elle comprend parfaitement les questions qu'on lui adresse, quoiqu'elle ne puisse y répondre.

La parole, qui primitivement avait été complètement supprimée, est revenue ur; peu, mais dans des limites extrêmement restreintes : c'est ainsi qu'elle prononce Iti mot oui, qu'elle achève certains mots à deux syllabes et dont on lui dit la première^ qu'elle peut compter jusqu'à cent quand elle a en quelque sorte pris son élan. ElU n'a pas perdu du tout la mémoire, et elle répond avec beaucoup d'à-propos cp de précision, par des signes de tête affirmatifs ou négatifs, aux questions dont on Is, presse.

Actuellement, presque tout symptôme de paralysie a disparu du côté du membre^ abdominal; le membre supérieur droit, au contraire, tout en ayant conservé sa sen j sibilité, ne peut se mouvoir et est le siège d'une contracture très-prononcée : le?: \ doigts de la main droite sont aussi fortement fléchis que possible, et les ongleeal Impriment leurs traces dans la paume de cette main. Si on veut lui étendre lef Jj doigts, on rencontre un obstacle invincible siégeant dans les muscles fléchisseurs ! et la malade accuse une douleur très-vive qui empêche de porter plus loin toutti tentative d'extension.

Comme les antécédents de cette malade encore jeune, et l'apparition complète-' ment brusque des phénomènes aphasiques, donnent tout lieu de supposer qu'ils m< sont pas symplomatiques d'une lésion organique grave de l'encéphale ; commcaj depuis quelques jours il s'est produit une diminution considérable dans les phéno-| mènes de paralysie et une amélioration légère, mais sensible du côté de la parole,] on peut prévoir que, avec le temps, un traitement reconstituant, et surtout en faisantl subir des interrogatoires fréquents mais peu prolongés à cette malade, elle recouvrera la parole et peut-être en même temps l'usage complet de son membre supérieur droit.

II. Blépharoplastie. — M. Duplay, à l'hôpital de la Pitié, a actuellement dansses salles un malade sur lequel il a fait une double aufoplastie dans le but de réparer des désordres occasionnés par un coup de feu à la face, en 1870, et qui a singulièrement bénéficié de cette opération.

La balle avait labouré, obliquement de haut en bas et de gauche à droite, toute lai région orbilaire, où elle avait produit les plus grands délabrements; les os propress du nez avaient été brisés au niveau de leur jonction avec le frontal et les sinusf frontaux, très-probablement atteints; puis le projectile, passant des fosses nasaless dans l'orbite, avait brisé toute la face interne de celte cavité, dont il avait chassér complètement le globe oculaire; la paroi inférieure fut intéressée et le sinus maxil-

lalre ouvert- la paupière fut déchirée dans ioule sa moitié interne, et la balle resso"^^^ la région de la pommette droite en broyant l'os malaire.

ÏÏe 0 is ' éri de sa bLure, ce Jeune bomme, âgé de .3 ans, portait une d.H^orn.ite h d u^e qui le rendait un objet de dégoût pour les personnes avec lesque lie n se trouTait'en rapport : aussi se décida-t-il à venir consulter. Yo:c. quel était

''e^ dedans au niveau de la racine du nez, et en dehors sur la PO-^^^^e ^^^^ cicatrice adhérente au point d'entrée et de sortie du projectile, J orbite complètement vidé et, à la place de sa paroi interne, un énorme hiatus irregulier, borde de tissu cicatriciel, et faisant largement communiquer les fosses nasal es avec la cavi e orbilaire, la paupière supérieure saine et possédant son cartilage tarse Quant a la paupière inférieure, déchirée dans sa moitié interne, elle était considérablement déviée dans le reste de son étendue en bas et en dedans, parce que le travail cicatriciel qui avait succédé à la blessure l'avait fortement attirée en ce sens.

Cette mutilation n'était pas de celles qui, à la rigueur, peuvent subir, avec le temps, une heureuse modification par une sorte d'anaplastie naturelle.

D'un autre côté, appliquer un œil en émail sans corriger préalablement, au moins en partie, cette affreuse difformité, n'était pas chose possible : d'abord, parce que, ayant perdu son rôle de tutamen oculi, ce qui restait de la paupière inférieure avait une direction oblique qui empêchait le maintien de la pièce artificielle; en second lieu, parce que, en raison du large hiatus orbito-nasal, cette dernière était chassée à l'extérieur par la colonne d'air chaque fois que le malade expirait trop fort, se mouchait ou toussait.

11 fallait, de toute nécessité, chercher à pallier cette difformité, et surtout obturer cet orifice existant en dedans de l'orbite. Si la protèse pouvait se prêter à toutes les sinuosités de cette ouverture de communication et la combler presque entièrement, elle était impuissante contre la déchirure et surtout la déviation de la paupière inférieure, dont le rétablissement dans une direction horizontale était indispensable au maintien de l'œil artificiel dans l'orbite. Aussi M. Duplay eut-il recours à la taille de lambeaux anaplastiques.

Les deux indications nécessitant deux autoplasties distinctes étaient les suivantes : 10 obturer la communication orbito-nasale; 2° reconstituer la paupière inférieure ;dans toute sa moitié interne en corrigeant la direction oblique en dedans de ce qui restait de ce voile. Le premier lambeau destiné à combler l'hiatus fut un quadrilatère plus allongé dans le sens vertical que transversalement et taillé aux dépens des parties molles, un peu cicatricielles, il est vrai, de la partie interne du rebord orbii taire inférieur et de la fosse canine. Ce lambeau, dont la base adhérait supérieurement, fut relevé, disséqué, tordu et appliqué par sa face cruentée sur l'ouverture

anormale de la paroi Interne de l'orbite, dont le chirurgien avait préalablement avivM les bords; quelques points de suture le maintinrent en place.

Le second lambeau ayant pour but de refaire la paupière eut, au contraire, soi i grand diamètre transversal et son plus petit dans le sens de la hauteur; il fut cir- !i conscrit par une incision verticale externe située en avant de la région malaire e i; n'allant pas en haut jusqu'au bord libre, puis par une incision inférieure horizontale i ou plutôt légèrement oblique, comme le restant de la paupière elle-même; ce lam- ii beau quadrilatère fut disséqué, ce qui permit de le faire pivoter et glisser en hau ii et en dedans; puis il fut greffé sur la surface saignante qui correspondait à la dis-/ j section du lambeau précédent. La partie interne de ce second lambeau alla se réap- , i pliquer au niveau du grand angle de l'œil, où elle fut fixée par plusieurs points d( i suture; de cette façon, la paupière inférieure, d'oblique, était devenue complète- il ment horizontale, et la perte de substance interne était comblée ; seulement le seconc il lambeau ne recevait des vaisseaux nourriciers que par la petite portion de peau nor'jjj sectionnée (bien faible pédicule) au niveau de l'angle externe des paupières, ce qu.]] avait fait craindre une mortification ultérieure. Il n'en fut rien cependant : la réu- !j nion des lambeaux, surtout pour le second, s'est effectuée par première intention ii aucun accident n'est venu entraver la cicatrisation, et le résultat obtenu a dépasse |i de beaucoup l'espoir du chirurgien. |

En effet, comme opération autoplastique de la paupière inférieure, le succès a été aussi complet que possible; cette paupière nouvelle, pouvant servir au maintier i d'un œil artificiel, est très-suffisante, parfaitement nourrie et régulière, car elle n(' | s'est mortifiée en aucun endroit; de plus, elle est tout à fait aplatie et de niveai i| avec les parties molles des régions périphériques; elle ne présente, comme cela c ii lieu le plus souvent dans les lambeaux autoplastiques, aucun bourrelet, aucunt i | exubérance, aucun boursouflement, ce qui est parfois cause d'un mouvement df- ^ bascule de la paupière en dedans, c'est-à-dire d'un ectropion. Cet état, que Blandin I avait désigné sous le nom de gihbosité des paupières^ fait entièrement défaut che? i notre malade; on retrouve seulement, au point de jonction avec le reste de la facf et limitant le lambeau, les traces linéaires cicatricielles, mais très-peu prononcées, '3 des incisions qui ont permis de le circonscrire. j

Le résultat donné par le lambeau destiné à boucher l'orifice de communicatioir I orbito-nasale est un peu moins satisfaisant, car il ne recouvre pas complètement la ' | solution de continuité; cependant, cette dernière est notablement diminuée. En jl effet, au lieu d'une ouverture large et irrégulière, il n'existe plus qu'un pertuis pat || où l'air s'échappe en moins grande proportion. En résumé, cejeune homme a béné-M ficié de cette double autoplastie :

lo Au point de vue de V application d'un œil artificiel^ qui est devenu maintenant possible par la reconstitution de la paupière inférieure;

2o Au point de vue du rétrécissement de l'hiatus orhito-nasal, et de la diminution de la quantité d'air sortant par cet orifice, ce qui empêcliera l'œil artificiel d'être soulevé ou chassé de l'orbite par celle colonne d'air déviée;

30 Au point de vue de la beauté des formes, car le lambeau blépharoplastique est d'une régularité parfaile, sans être le siège d'aucune gibbosilé.

III. Blépharo-phimosis. Nouveau procédé de canthoplastie . — On sait que l'ancienne méthode, qui se propose de corriger cet état dans lequel les paupières ne sont pas suffisamment fendues, consiste à pratiquer, le plus souvent à l'aide de ciseaux, une simple incision à l'un des angles de l'œil (l'angle externe généralement) , les deux nouveaux bords s'écartent d'eux-mêmes; le chirurgien augmente alors cet écartement en les renversant en dehors; puis, afin d'éviter la récidive, il fixe, au moyen de quelques points de suture, tout au fond de la plaie et le plus près possible de la nouvelle commissure produite par l'incision, un petit lambeau de la conjonctive.

M. Cusco a remarqué que la canthoplastie, pratiquée de la façon que je viens d'ébaucher, ne donne pas toujours le résultat que l'on veut obtenir, et que le rétrécissement de l'ouverture palpébrale se reproduit, et nécessite une seconde et même une troisième tentative : aussi ce chirugien a-t-il modifié le procédé classique et adopté celui que nous allons décrire, et qui est fort ingénieux.

Nous le lui avons vu pratiquer, à l'Hôtel-Dieu, sur un jeune scrofuleux de 15 ans que, je ne sais pour quelle raison, il n'a pas voulu chloroformiser, ce qui aurait singulièrement facilité l'opération, abrégé sa durée et empêché l'écoulement du sang, qui, beaucoup accru par les contorsions et les cris de ce garçon, gênait sensiblement la manœuvre opératoire.

Voici les temps de l'opération (œil gauche) :

Premier temps : Taille du lambeau. Le chirurgien, en tendant successivement la peau des paupières à mesure qu'il en pratique la section, taille, à l'aide de deux incisions qui divergent à partir de la commissure palpébrale externe , un petit lambeau cutané triangulaire à base tournée en dehors à son sommet interne, c'està-dire répondant à l'angle externe des paupières. Ces deux incisions ont chacune 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres de longueur, ce qui fait que la base du lambeau, qui représente en quelque sorte un triangle isocèle, a également 2 cenlimèlres.

Deuxième temps : Dissection du lambeau. A l'aide d'une pince, on soulève le sommet interne de ce lambeau, que le bistouri dissèque peu à peu jusqu'à la base. *

Troisième temps : Section de la conjonctive. Un bistouri boulonné sectionne de dedans en dehors le cul-de-sac externe de la conjonctive.

Quatrième temps : Fixation du sommet du lambeau au fond de la plaie. Ce quatrième et dernier temps de l'opération est le plus délicat de tous, et nécessite une

immobilité complète de la part du malade, sous peine, pour le chirurgien, de voiii,! échouer toutes ses tentatives. Il consiste à fixer, par un seul point de suture, lit; sommet du lambeau ainsi taillé et disséqué, au fond de la plaie, en prenant avec \w le cul-de-sac conjonclival, que le troisième temps a en quelque sorte reculé en dehors. Nous croyons, à moins d'une docilité absolue du patient, que ce temps serai! bien abrégé et plus sûrement effectué par l'administration du chloroforme.

M. Cusco a vu constamment ce nouveau mode de canthoplastie élargir d'unii façon définitive les paupières, sans nécessiter, comme l'ancien, une nouvelle opé-*i ration.

IV. Strabisme paralytique. Strabotomie interne. Redressement artificieii DU GLOBE OCULAIRE. — Nous avons VU il y a quelque temps M. Panas, à l'hôpitaïf Saint-Louis, pratiquer la myotomie du droit interne de l'œil, et, en raison de la para4 lysie du droit externe, mettre en usage le mode de redressement artificiel du globc< oculaire employé par M. Critchett, mais dans des cas différents de celui que nous: voulons relater brièvement ici, parce qu'il nous a paru présenter un intérêt véritablement pratique. Voici le fait : •

Une femme de 67 ans se plaignait, il y a quatre mois environ, d'avoir un peu dee diplopie de l'œil droit : elle fut alors obligée, pour rendre la vue plus nette, de fermer l'œil gauche, qui était sain, mais seulement pendant quelques jours; car, s'habituant peu à peu à supprimer une des deux images, elle vit sa diplopie disparaître; | mais, un mois après le début de ces accidents, elle avait un strabisme convergenti\ de Vœil droit. M. Panas reconnut que ce strabisme était dû aux deux causes suivantes : 1° la paralysie du droit externe; 2° la rétraction du droit interne. Il fîtl remarquer que le muscle droit interne étant d'ordinaire beaucoup plus puissant que: l'externe, à une perte de force de ce dernier représentée par 1, devait correspondre: une rétraction du droit interne égale au moins à 3. Quant à la paralysie, il lui assi-' gna une cause cérébrale.

La malade ayant, pendant un certain temps, fait usage d'iodure de potassium sans aucune amélioration, vint prier M. Panas de lui faire l'opération de la strabotomie., que ce chirurgien pratiqua de la façon suivante :

Après chloroformisation complète, le globe oculaire fut fixé en dehors et en dedans, attiré légèrement du côté externe et maintenu immobile. La conjonctive ayant été coupée dans le point correspondant à l'insertion du droit interne, le chirurgien porta alors le crochet mousse derrière le tendon de ce muscle, entre lui et la sclérotique ; puis, faisant tenir ce crochet par un aide qui exerçait une légère traction, de façon à écarter un peu le tendon, il passa, à l'aide d'une aiguille courbe également mousse, un fil qui servit à lier le segment antérieur de ce tendon., et divisa ce dernier avec des ciseaux derrière la ligature.

Ce fil interne permettait de faire mouvoir l'œil dans tel sens que l'on voulait. Ce fut là le premier temps de l'opération; le second fut encore plus simple : au lieu de sectionner le droit externe, comme le faisait de Graefe, et d'avancer son implantalion en le fixant en avant du point qui correspond à l'insertion du droit interne (manière d'agir qui pouvait être employée ici, puisque ce muscle était complètement paralysé), M. Panas voulut utiliser la propriété rétractile du tissu inodulaire en vertu de laquelle ce dernier attire de son côté les parties voisines. Il appliqua, en dehors et au niveau du tendon du droit externe, une ligature portant sur la conjonctive et le tissu sous-conjonctival, à l'aide d'un fil {fil externe) dont il coupa les deux chefs près du nœud. M. Panas espérait que la cicatrice ultérieure contribuerait à ramener le globe oculaire en dehors.

Le dernier temps de l'opération consista à maintenir l'œil d'une façon permanente dans sa position normale, et à exagérer même un peu le mouvement en dehors ; pour cela, le chirurgien n'eut qu'à tirer suffisamment le fil interne et à le fixer sur la joue droite de la malade à l'aide de quelques légers duvets de ouate imprégnés de collodion. Pour éviter de laisser ce fil en contact avec la cornée, ce qui pouvait exposer à une inflammation ultérieure, il fit basculer ce fil sur un petit, rouleau de dia- :hylon qui l'écartait du segment antérieur de l'œil; enfin, de peur que le contact le ce même fil ne vînt à couper, par son séjour prolongé, le bord de la paupière, il nterposa un peu de ouate.

V. KÉRATITE ULCÉREUSE PERFORANTE. HERNIE DE L'IRIS. — Un enfant SCrofulcuX,

âgé d'une douzaine d'années, est entré dans le service de M. le professeur Gosselin pour une kératite ulcéreuse de l'œil droit, dont le développement rapide, puisque le lébut remonte à peine à un mois, a été la cause d'une complication, sinon insolite, lu moins assez rare. Ce petit malade, outre les symptômes de photophobie intense, larmoiement, etc., présentait sur la cornée droite une saillie très-apparente de la grosseur d'un grain de millet, arrondie et d'une coloration brune.

Avait-on affaire à un staphylome cornéen, à un kératocèle, à une hernie de l'iris?

Le staphylome cornéen total devait être immédiatement écarté; car, dans cette ifTection, le ramollissement de la cornée est tel, que la saillie formée n'est point du lout circonscrite, J

Quand une ulcération a détruit les couches superficielles du segment antérieur [le l'œil, les lames profondes et la membrane de Descemet, repoussées par l'humeur aqueuse, viennent faire hernie sous la forme d'une petite tumeur vésiculeuse : c'est là le kératocèle.

Ctle saillie est circonscrite et possède une coloration noire, absolument comme la oernie de l'iris; aussi crut-on tout d'abord, chez notre malade, avoir afiaire à cette omplication assez commune; mais, en examinant l'œil latéralement, on vit que la

pupille, notamment déformée, avait son grand diamètre transversal, et qu'ua extrémité de ce diamètre arrivait dans la chambre antérieure détruite à ce niveauj adhérait au pourtour de l'ulcération cornéenne qui lui avait donné issue. On avï donc sous les yeux, non pas un kératocèle, mais une hernie de l'iris consécuiivei une kératite ulcéreuse perforante dont le développement avait été très-rapide.

Cette hernie, qui a eu aussi probablement comme cause adjuvante la compressli du globe oculaire par la contraction des muscles de l'œil, constitue une compila tioti fort incommode qui est le siège d'irritations incessantes, mais n'allant H cependant jusqu'à la suppuration.

L'idée que le mot de hernie porte en lui nous amène à nous demander si IV peut, en pareil cas, réduire ; l'expérience démontre que les adhérences qui s'élabl sent très-vite, en quelques heures à peine, rendent toute tentative de réductit infructueuse ; c'est là un fait d'observation qui nous est fourni par les hernies < i l'iris qui se font à la suite de la kératotomie. Du reste, quand bien même cet réduction serait possible et même effectuée, la hernie se reproduirait sans cesse pp l'ouverture ulcérée de la cornée, qui ne peut être obturée. M. Desmarres conseil dans ces cas d'employer les instillations de sulfate neutre d'atropine, d'autres la fè? de Calabar, dans le but d'attirer l'iris en arrière. M. le professeur Gosselin croit quj est préférable, sans chercher à combattre l'enclavement de l'iris, de l'amener, pj des cautérisations avec le nitrate d'argent et par une compression méthodique, t niveau de la surface de la cornée, de façon à favoriser la formation d'une cicatric adhérente se substituant à la tumeur herniaire, qui diminue progressivement. I malade, une fois guéri, conserve alors une tache cornéenne persistante.

Sommaire. — Deux cas d'ovariotoraie. Une guérlson. — Névralgie de la cinquième paire, troubles

consécutifs graves du côté des organes des sens.

§ I. Deux cas d'ovariotomie. Une guérison. — Nous avons observé dans le service de M. E. Cruveilhier, 1872, à la Salpêtrière, deux femmes chez lesquelles ce chirurgien vient de pratiquer l'ovariolomie; l'une d'elles est complètement guérie; la seconde a très- probablement succombé, à l'heure qu'il est, à une péritonite survenue dans des circonstances exceptionnelles. Ces deux exemples portent en eux divers enseignements d'une importance capitale qui méritent, à plusieurs titres, de fixer l'attention des praticiens : à l'un d'eux se rattache, entre autres, une question du plus haut intérêt, mais dont la solution ne nous paraît pas facile, je veux parler : 1° de la coexistence de la grossesse et d'un kyste ovarique chez une femme accouchée il y a treize mois et n'ayant pas vu, depuis ce temps, reparaître ses règles; 2° de la difficulté qu'il y a à établir le diagnostic de cette grossesse commençante, c'est-à-dire la contre-indication à l'ovariotomie.

Dans le premier cas, qui s'est terminé par la guérison, il s'agissait d'une femme de 50 ans, d'une constitution assez médiocre, quoique n'ayant jamais présenté de maladie de longue durée. Le kyste, dont le début remontait à neuf mois, n'avait pas fait éprouver à la malade des souffrances bien vives; cependant elle avait ressenti il y a quelque temps, dans le ventre, de légères douleurs qui avaient bientôt disparu. Elle se plaignait surtout de la perte d'appétit et de troubles dus aux phénomènes de compression des organes internes, par une tumeur qui ne laissait pas que d'être très-volumineuse, puisque la circonférence du corps, au niveau de V ombilic, mesurait 108 centimètres.

Une ponction, faite en vue de soulager momentanément cette femme, donna issue à plusieurs litres d'un liquide filant, légèrement coloré, mais fut loin d'être suivie d'un affaissement complet de la poche; on n'avait évidemment, dans celte opération, vidé qu'un des kystes; la palpation, sur les différentes régions de la paroi abdominale, fit alors reconnaître facilement la présence de masses dures, multiples non fluctuantes, de volume variable, présentant un aspect bosselé. Le kyste fut diagnostiqué arcolaire, et, en raison de son développement rapide, du peu de dou-

leur qu'il avait occasionné, de la gêne considérable déterminée sur les organes voisins, de l'élat général assez satisfaisant de la malade, M. Cruveilhier crut qu'il pouvait souscrire au désir de cette dernière, qui demandait à être éomplétemcnt débarrassée de sa tumeur, et, après l'avoir laissé reposer quelques jours à la suite de la ponction, il lui pratiqua l'ovariolomie dans une chambre séparée des autres salles, bien aérée et donnant sur des jardins.

Vopcraiion dura trois quarts d'heure et s'exécuta sans trop de diniculté. Après complète chloroformisation, le chirurgien fit, au niveau de la ligne blanche, une incision qui allait depuis le pubis jusqu'à 5 centimètres de l'ombilic. Une fois dans la cavité abdominale, il constata et put détacher des adhérences assez intimes de la tumeur avec l'épiploon et les parois de l'abdomen. Pour faciliter cette manœuvre, il prolongea son incision en haut en contournant l'ombilic.

Le kyste ayant été bien isolé, et l'intégrité des organes génitaux internes ayant été reconnue, le clamp fut appliqué sur le pédicule, dont l'épaisseur n'était pas trèsconsidérable, et qui était court; et le péritoine, qui contenait une petite quantité de sang et de sérosité, fut épongé avec soin. On ne fut pas obligé d'apposer de ligature. Quatre ou cinq sutures profondes comprenant la séreuse furent échelonnées le long de Tincision abdominale, puis autant de sutures superficielles intéressant les tissus cutanés et sous-cutanés, en dehors des précédentes.

• Au moment de terminer, le clamp lâcha; le chirurgien passa alors deux gros fils bien solides à travers le pédicule, qu'il fixa solidement par une suture entortillée à la paroi abdominale, puis il acheva les dernières sutures de cette paroi.

Les suites de l'opération furent aussi simples que possible. Une vessie remplie de glace fut maintenue sur le ventre. Des pilules d'extrait thébaïque furent prescrites; le pouls et la température ne s'élevèrent pas, et l'évacuation de l'urine s'efTeclua normalement. Au bout de quelques jours, on vit que le pédicule, comme par une sorte de réaction élastique, avait quitté la paroi de l'abdomen où il avait été fixé, et était rentré dans le petit bassin, ce qui fit craindre un instant le développement d'accidents inflammatoires du côté de la séreuse ; il n'en fut rien heureusement, et la guérison s'effectua avec rapidité.

Au moment où nous avons vu la malade, c'est-à-dire vingt-cinq jours après l'opération, elle était assise sur son lit, et ne se levait pas encore, parce que, en bas et à gauche de l'extrémité inférieure de l'incision médiane, il existait encore deux noyaux inflammatoires indurés, donnant une petite quantité de pus qui s'écoulait par un trajet fistuleux très-court, venant s'ouvrir au niveau d'un des derniers points de suture superficiels. L'appétit était bon, et l'embonpoint commem^ait à revenir.

La seconde femme qui a été opérée par M. E. Crnvcilhicr, en raison de son âge elle a 30 ans), permettait de prévoir beaucoup plus de chances de salut que la pré-

Bi

ccdenlc. Mallieureuscmeiit, une complication que l'on ne pouvait guère soupçonner est venue déterminer chez elle des accidents mortels Cette jeune femme était accouchée il y a treize mois, et, au moment de l'accouchement, raconte-t-elle, le médecin qui l'assistait lui aurait dit qu'elle avait une grossesse gémellaire; c'était évidemment un kyste de l'ovaire qui fut pris pour un second fœtus, et qui, à en juger par cette méprise, remontait déjà à quelques mois. On pouvait donc supposer que le début du kyste de cette femme datait à peu près de quinze à dix-huit mois. La tumeur était extrêmement volumineuse au moment de l'entrée de la malade à la Salpêtrière, puisque la circonférence du ventre, au niveau de l'ombilic, équivalait à 138 centimètres, c'est-à-dire dépassait de 30 centimètres la circonférence de la première malade. Non-seulement celte femme était gênée par le poids de cette masse énorme et par les phénomènes de compression qu'elle exerçait sur les organes thoraciqucs et abdominaux, mais elle avait éprouvé à plusieurs reprises des douleurs aiguës du côté de sa tumeur, qui prenait sans cesse de l'accroissement. Sa santé générale s'altérait visiblement; elle maigrissait, n'avait plus d'appélit; la partie inférieure du corps s'cedématiait; il lui était impossible de se livrer à aucun travail; aussi vint-elle demander instamment au chirurgien de la débarrasser le plus promptement possible de sa tumeur par une opération radicale.

Au moment de son entrée, la distension de l'abdomen était telle, et la gêne de la respiration si grande, qu'on jugea à propos de lui faire sur-le-champ une ponction, qui permit d'évacuer 18 litres de liquide trouble et d'une viscosité assez prononcée. Après cette opération, on sentait également, comme chez la première malade, par le palper abdominal, des tumeurs de moyenne dimension, dures et accumulées les unes à côté des autres. Sachant bien que cette ponction n'était qu'un moyen palliatif, et ne voulant plus endurer les souffrances auxquelles elle avait déjà été en butte, cette jeune femme réclamait toujours et avec persistance l'ovariotomie, qui lui fut pratiquée, par M. Cruveilhier, le 5 septembre 1872.

Cette opération fut bien plus longue et plus pénible que dans le cas précédent. Elle fut faite après entière chloroformisation de la malade et dura une heure. Le chirurgien se trouva d'abord gêné pour faire son incision, par la grande flaccidité de la paroi abdominale, qui constituait un tablier mobile tombant à droite par son propre poids.

Cette incision, pratiquée également au niveau de la ligne blanche, alla du pubis à l'ombilic, qu'elle contourna dans l'étendue de quelques centimètres. Aucune hémorrhagie ne se manifesta pendant ce premier temps; la main, introduite dans le ventre, constata des adhérences beaucoup plus nombreuses et plus résistantes que chez la première femme; en effet, ces dernières existaient non-seulement avec la ligne blanche, 1 epiploon et afec la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure, mais remontaient môme au-dessus de l'ombilic. Elles constituaient des

brides si épaisses et des cloisons fibreuses si dures, que la main était impuissante à les détacher, et qu'on fut obligé d'employer des ciseaux pour en couper plusieurs.

Lorsqu'on eut parfaitement isolé la tumeur, on vit qu'elle se composait d'un gros lîijste unique^ vidé en grande partie par la ponction qu'on avait pratiquée antérieurement, et par une masse solide formée par la juxtaposition de plusieurs centaines de kystes aréolaires plus petits, de dimension variable, à parois résistantes et ne contenant qu'un peu de liquide gélatineux. La main, explorant la profondeur de la cavité abdominale, ne rencontra pas d'adhérence avec les organes profonds. L'ovaire et la trompe du côté gauche étaient sains, mais Vutérus se présenta avec un volume anormal^ semblable à celui qu'il a lorsqu'il est gravide de deux mois à peu près, comme M. Cruveilhier en fit l'observation pendant le cours de ses explorations; toutefois, voyant qu'il n'était le siège ni de kyste, ni de tumeur fibreuse, comme il en avait eu premièrement la pensée, il ne s'occupa que d'achever le plus rapidement possible l'opération, qui avait déjà duré trop longtemps. Il attira le kyste à l'extérieur, appliqua le clamp et sectionna le pédicule au-dessus. Ce dernier fut cautérisé avec le fer rouge; plusieurs artères furent liées, et la cavité péritonéale ayant été épongée avec tout le soin désirable, on plaça le long de l'incision huit points de suture profonde et autant de sutures superficielles en dehors des premières. Des bandelettes collodionnées contribuèrent à .maintenir rapprochées les lèvres de la plaie, pour les empêcher de se déchirer au niveau de ces sutures entortillées.

Le clamp ayant lâché, comme précédemment, on ne put, en raison du peu d'épaisseur et de longueur du pédicule, le fixer à la paroi abdominale; on le laissa se rétracter dans le petit bassin, en se contentant de maintenir à l'extérieur le fil solide qu'on avait passé dans son épaisseur.

Une vessie remplie de glace fut appliquée immédiatement et d'une façon continue sur le ventre.

Malgré les difficultés de cette opération laborieuse, la malade n'eut aucun accident pendant les premières trente-six heures; elle urinait bien, avait pris un peui de bouillon; son pouls n'était pas très-élevé, sa température était à 37°, 5; lorsque, , au bout de quarante-huit heures, elle fit une fausse couche de deux mois, sans qu'elle* en eût elle-même connaissance. Le délivre ne fut malheureusement pas extrait sur' l'heure par l'élève de service, ce qui nécessita, quelques heures plus tard, des manœuvres un peu violentes pour dilater le col, qui s'était resserré, et pour extraire: le placenta. A partir de ce moment, le pouls devint plus rapide, le faciès com-mença à se gripper, des douleurs abdominales se manifestèrent, et, lorsque nous? quittâmes la malade, M. Cruveilhier la considérait à peu près comme perdue.

Ces deux exemples d'ovariotomie que nous venons de rapporter brièvement nous? paraissent dignes d'intérêt à plusieurs points de vue :

10 De deux femmes, l'une ayant 50 ans, l'autre 30, c'est la plus âgée qui a gueri. Or on sait que, d'après la statistique de M. Kœberlé, la mortalité au-dessous de 5o'ans est extrêmement considérable (5 morts sur 7). En octobre et novembre 1868, Liégeois et M. Boinet communiquaient à la Société de chirurgie deux cas de guerison^: le premier, chez une femme de 45 ans; le second, chez une de 47.

20 On voit que des adhérences, même nombreuses et très-résistantes, ne sont pas du" tout une contre-indication à ce qu'on mène à bonne fin l'opération, si elles n'existent qu'au niveau de la ligne blanche, de la paroi abdominale et de l'épiploon. On finit toujours par les détacher, les déchirer, les couper même, et par isoler la poche kystique. Il n'en serait pas ainsi si les adhérences siégeaient au niveau de plusieurs des viscères de l'abdomen.

30 L'maç/e du clamp n'est pas indispensable, et, quel que soit son degré de perfectionnement, il faut toujours s'en méfier. Il est de toute nécessité d'appliquer audessous de cet instrument une forte ligature, que l'on maintiendra à l'extérieur au niveau de l'angle inférieur de la plaie. Nous voyons aussi que, de ce que le clamp lâche, il ne faut pas regarder comme inévitable le développement de la péritonite,

40 La première de nos malades nous montre, de plus, un exemple bien intéressant de rétraction rapide du pédicule, n'ayant déterminé cependant aucune conséquence fâcheuse chez l'opérée. Cette rétraction est parfois très-considérable ; Liégeois, dans l'observation que j'ai citée, dit que malgré plusieurs anses de fils en huit de chiffre disposés de façon à ce qu'elles comprimassent circulairement le pédicule, ce dernier s'était rétracté avec une telle force, qu'il s' était coupé sur la tige de l'aiguille en s' enfonçant de plus d'un centimètre.

Chez la malade de M. Cruveilhier, la rétraction a été encore plus marquée, et, quoiqu'on n'ait pas cherché à contrebalancer ses effets par des moyens multiples, il n'est point arrivé d'accident. Cette rétraction précoce du pédicule ne doit donc pas être regardée non plus comme une cause inévitable de péritonite; cependant, je crois que le chirurgien devra, dans la plupart des cas, s'efforcer de la combattre, et chercher à maintenir le pédicule le plus près possible de l'angle inférieur de la plaie à l'aide d'un gros fil laissé à l'extérieur.

Dans les exemples qui se rapprochent de ceux que M. Cruveilhier a eus sous les yeux, c'est-à-dire quand le pédicule est court et large, Tyler Smith conseille de le laisser flotter dans l'abdomen, après en avoir fait préalablement une ligature bien solide, dont on a sectionné les chefs tout près du nœud. Il va plus loin : il dit qu'on peut laisser le pédicule à lui-même, après avoir seulement lié les vaisseaux qui donnent du sang. Je ne sais si, dans tous les cas, le chirurgien se trouvera bien d'une pratique semblable; mais elle nous montre, au moins, que la rétraction du pédicule et le contact immédiat de ce dernier avec la séreuse péritonéale ne sont peut-être pas autant à redouter que certains auteurs l'ont admis.

5li

60 La seconde malade nous montre enfin qu'il faut, avant de pratiquer l'ovariotomie, se mettre toujours en garde sur la possibilité de l'existence d'une grossesse. Mais comment pourrait-on arriver à diagnostiquer d'une façon certaine, à soupçonner même une grossesse de deux mois, chez une femme x)ortant un kyste ovarique exlraordinairement volumineux, qui est accouchée depuis treize mois, et n'a pas eu depuis cette époque une réapparidon, puis une suppression de ses règles ? J'avoue que le problème me paraît assez difficile à résoudre. Si on avait eu seulement le soupçon, on aurait conseillé d'attendre; mais nous avons dit que la malade réclamait impérieusement l'opération. D'autre part, la grossesse aurait-elle pu venir à terme avec une tumeur ovarique d'un pareil volume?

§ II. NÉVRALGIE REBELLE DE LA CINQUIÈME PAIRE. Troubles anestJiésiqucs de la face, et troubles nutritifs très-graves du côté des organes des sens. — L'élément anatomique a pour condition d'existence la propriété de nutrition qui lui est inhérente, naît et meurt avec lui; M. le professeur Robin, M. Chauveau et bien d'autres physiologistes ont mis ce fait hors de doute; mais il ne faudrait pas refuser cependant au système nerveux toute espèce de participation à l'accomplissement régulier des phénomènes nutritifs des tissus. L'élément anatomique a besoin d'être secondé par les nerfs vaso-moteurs, comme l'ont déjà prouvé bon nombre d'expériences physiologiques, comme le démontre aussi chaque jour l'observation clinique.

Un nouveau fait, qui rentre entièrement dans cet ordre d'idées, s'est présenté à nous à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Richet, remplacé actuellement par M. E. Cruveilhier. Une femme, âgée de 32 ans, offrant depuis très-longtemps un embonpoint excessif, puisqu'elle pèse au moins 200 (à 22 ans, elle pesait 208 livres), n'avaitjamais eu de maladie grave, si ce n'est quelques douleurs passagères au niveau des jointures, lorsqu'elle fut prise, il y a un an, de névralgie faciale du côté droit. Les souffrances qu'elle endurait étaient si intenses, qu'il y avait chez elle insomnie presque complète; car les accès, tout d'abord, étaient quotidiens. D'après le dire de la malade, les douleurs n'étaient pas seulement limitées à un point, mais bien générales, et toute la moitié droite de la tête et de la face lui faisait éprouver des élancements d'une violence extrême.

Au bout de quelque temps, elle s'aperçut que la paupière supérieure droite tombait et ne pouvait plus se relever d'elle-même. Tant que ce phénomène eut lieu, Vœil resta sain; mais quand il eut disparu, une quinzaine de jours après, et que la malade put ouvrir facilement l'orifice palpébral, le globe oculaire devint malade.

Ces troubles de la vision apparurent au mois de janvier dernier, c'est-à-dire trois mois après le début de la névralgie, et consistèrent dans un peu de photophobie, do rougeur de l'œil et un larmoiement considérable qui fô forcèrent de consulter un oculiste, mais qui ne s'améliorèrent pas, malgré le traitement prescrit.

les accès névralgiques commuaient, mais devenaient plus rares, tandis que les troubles de la vision s'exagéraient et inquiétaient d'autant plus cette malade, qu'elle trouvait que tout le cuté droit de la tête et de la face avait perdu sa sensibilité.

Au moment de son entrée dans le service de M. Richet, cette malade offrait encore quelques phénomènes de névralgie; mais ce qu'il y avait chez elle de plus curieux, c'était le contraste frappant qui exislnit entre les troubles anesl /iniques de la face et les douleurs provoquées, quand le doigt venait à appuyer sur le lieu d'émergence de certains nerfs. On pouvait, et on peut encore actuellement pincer ou piquer superficiellement la peau de la moitié droite du crâne et de la face, sans qu'elle en ait conscience; mais vient-on à presser un peu fortement au niveau des points sus et sous-orbitaire, mentonnier, pariétal et surtout temporal, elle accuse une douleur très-vive. Cette anesthésie occupe, du côté droit de la face, les paupières, le nez, la joue, la commissure labiale, la région maxillaire inférieure. Le doigt peut toucher et même presser le bulbe oculaire et la cornée, sans que la malade accuse la moindre sensation de contact. La sensibilité générale de toute la moitié droite de ]3i muqueuse linr/uale esttrès-émoussée. L'oreille externe échappe en partie à ces phénomènes anesthésiques en raison, très-probablement, du rameau nerveux considérable qu'il reçoit du plexus cervical; mais il existe des troubles profonds très-marqués du côté de V oreille interne; car la malade, après avoir entendu, pendant quelque temps, sifflements et bourdonnements, s'est aperçue que l'audition diminuait, à droite, d'une façon sensible. Notons, enfin, que Volfaction a été bien moins impressionnée à droite qu'à gauche par un flacon d'ammoniaque porté sous les narines.

Les altérations du globe oculaire sont de beaucoup les plus marquées et celles qui inquiètent le plus cette personne; car elles vont en s'accroissant de jour en jour. La cornée, dans toute sa moitié droite et dans sa partie supérieure, a complètement perdu sa transparence; il existe un leucoma de tous ces points; la conjonctive est rouge, mais cette inflammation n'oITre aucun caractère d'acuité; elle est en quelque sorte passive ; les vaisseaux sont gorgés d'un sang qui stagne et ne circule plus dans leur intérieur. En raison de cette stase sanguine, il s'est produit un boursouflement de la partie inférieure de la conjonctive, qui est convertie en une plaque charnue tendant même à empiéter sur la circonférence cornéenne.

Par la moitié interne de la cornée restée à peu près translucide, on constate un rétrécissement de la pupille, et la malade dit qu'elle a conservé un peu de vision de ce côté; les troubles profonds de l'œil sont donc loin d'être en rapport d'intensité avec les troubles superficiels. La température de la peau ne nous a pas paru sensiblement augmentée, soit au niveau de la tempe, soit sur le nez ou l'oreille.

Nous avons affaire ici à un cas un peu complexe, où l'on retrouve des symptômes dus à une paralysie incomplète de la troisième paire; car nous avons dit que, à un

moment donné, la malade avait eu une chute de la paupière supérieure. Mais lee troubles prédominants portent sur la sensibilité de tous les points du côté droit dl la tête et de la face, qui sont animés par les branches du trijumeau et sur les organee des sens correspondants. La névralgie rebelle dont cette femme a été atteinte, peuti | être môme la névrite de ce tronc nerveux, ont été la cause déterminante des trouble? nutritifs les plus accusés, qui se sont plus spécialement localisés sur l'organe de Is; vision.

Ces troubles peuvent être rapprochés, jusqu'à un certain point, de ceux que l'oni détermine expérimentalement sur les animaux auxquels on sectionne la cinquicm© paire, et chez lesquels la dilatation paral^'tique des vaisseaux sanguins consécutive à la division des nerfs vaso-moieurs annexés au trijumeau provoque des désordres, dans la nutrition des difterentes parties de la face. A l'exemple de Schiff et de H. Snellen, qui, pour éviter ces lésions oculaires chez les animaux, ont fermé les' paupières du côté anesthésié, M. E. Cruveilhier se propose, chez cette femme, de suturer les deux bords palpébraux. Cette tentative ne sera guère, malheureusement! pour la malade, qu'un moyen palliatif, qui aura peut-être pour but de diminuer uni peu l'hypérémie de l'œil, mais qui sera tout à fait impuissant contre les lésions i graves de la cornée que nous venons de décrire plus haut.

SOMMAIRE - Plaie compliquée du poignet droit. - Morsure de cheval, paralysie traumatique du nerf radial droit - Écrasement de la main gauche. - Écrasement des doigts, production cornée simulant la régénération des ongles. -Plaie de la plante du pied à la suite d'une contusion de la face dorsale.

Une série de malades atteints de plaies des membres supérieur et inférieur, que nous venons d'observer dans les hôpitaux de la Pitié et de la Charité, nous fournit l'occasion de rappeler, à ce propos, certaines considérations cliniques qui nous semblent avoir leur intérêt, et de poser surtout les indications thérapeutiques de quelques-unes de ces blessures.

§ I. l'LME du POIGNET. — Cet exemple (Charité, service de M. le professeur Gosselin) nous montre l'extrême gravité d'une plaie de peu d'étendue, et toutes les réserves que le praticien doit faire en pareille circonstance dans l'appréciation du pronostic. Une bouteille, qu'un homme de 35 ans rinçait, la paume de la main droite étant appuyée sur le goulot, se brise et produit par un de ses morceaux une solution de continuité du poignet droit : une des branches, du V ouvert en haut qu'elle représente, est située sur la face antéro-interne, l'autre sur la face postérointerne, et les deux se réunissent au niveau du bord interne du poignet. Cette plaie oblique est assez nette : profonde, elle intéresse presque tous les organes qui sont groupés dans cette région, la partie la moins épaisse de l'avant-bras, et mérite au plus haut degré, en raison de la multiplicité des tissus lésés, la dénomination de plaie cotnpliquée. Elle comprend, en effet, la peau et le tissu sous-jacent, le tendon du cubital antérieur et un de ceux du fléchisseur sublime^ Vartère cubitale^ le nerf cubital {\q côté interne de l'annulaire n'était pas entièrement paralysé) , et enfin, comme dernière lésion, la plus grave de toutes, l'ouverture de l'articulation cubitopyramidale du poignet, qui a été la conséquence de la section complète du ligament latéral correspondant.

Dans une leçon clinique qu'il a faite sur cet intéressant malade, M. le professeur Gosselin s'est demandé quelles étaient les données qu'on pouvait utiliser pour établir la nature du pronostic et les indications thérapeutiques.

De toutes ces indications, la plus pressante était de porter remède à l'hémorrhagie, qui mettait les jours du blessé en péril; aussi la ligature de l'artère cubitale a-t-elle été immédiatement pratiquée dans la plaie. Quant à la suture des tendons divisés, le professeur l'a rejetée en s'appuyant sur ce que : lo le cubital antérieur est relativement d'une importance secondaire, et que le tendon du sublime sera

suppléé, après la guérison, par celui du profond ; 2o en raison de récarLcmentt deux bouts des tendons sectionnes, il serait indispensable de donner à celte paa du membre une position forcée et, par conséquent, d'exercer des tiraillem<i violents sur les tissus; 3» la réunion par première intention est rare, et une su^ ration provoquée par la suture elle-même est la cause d'ex foliations tendineuse moins partielles. Or, c'est à prévenir cette inflammation suppurative que doh tendre tous les efforts du chirurgien en présence d'une plaie de ce genre, compliq surtout de l'ouverture d'une articulation. Si la suppuration est inévitable, on placer au moins le blessé dans des conditions telles, qu'elle se limite aux part superficielles, précaution dont on*îie tiendrait pas compte si, par des ligatures sutures profondes, on déterminait un travail irritatif, qui pourrait être le point départ d'arthrite ou de phlegmon diffus consécutif.

C'est pour cette raison que le chirurgien, après avoir affronté les lèvres d& plaie cutanée par quatre points de suture, et après avoir fléchi modérément la mi sur l'avant-bras, a appliqué l'appareil ouaté selon les règles émises par M. A. Guér- Est-ce à dire, maintenant, que le malade soit à l'abri de complications ultériea: graves? Ce serait une grande présomption que de le croire; car il ne faut pas oubl que cette plaie du poignet, quoique d'une étendue peu considérable, a été produ par un tesson de bouteille (corps tranchant et contondant); or, on sait combien solutions de continuité de ce genre suppurent avec facilité : on n'ignore pas enf ce qui a laissé à ce blessé bien peu de chance pour la réunion immédiate, que section a porté sur un grand nombre de tissus de nature différente, tissus conjonct tendineux, nerveux, etc., qui ne tendront probablement pas tous, par une entei parfaite et par un effort simultané, à une cicatrisation par première intention, ce q serait le salut pour ce malade.

§ II. Morsure de cheval au niveau du bras droit. — Paralysie traumatiq ' DU NERF radial. — Lcs cxcmplcs de plaies par morsures d'animaux sont loin d'êt rares, et ces solutions de continuité présentent une diversité infinie. Nous avoD déjà rapporté, l'année dernière (Union Médicale, 1872, n» 101), un cas d'arrachi ment de la verge et du testicule par [la bouche d'un cheval; toutefois, nous devoi dire que les Mesures de ce genre n'offrent pas toujours une étendue aussi cons^ dérable, et que souvent les accidents qui en sont la conséquence sont loin d'êt en raison directe de la grandeur de la lésion.

Un nouvel exemple s'est présenté à nous dans le service de M. Verneuil, à Pitié, et nous montre qu'une plaie de cette nature, assez étroite, d'une gravité mii diocre en apparence, peut entraîner parfois à sa suite une difformité persistant* peut-ôtre irrémédiable, et laisser le blessé complètement estropié pour le reste c ses jours.

Un garçon de 21 ans, fort et vigonreusement constitué, eut, il y a trois mois environ, le bras droit saisi, ou plutôt pincé transversalement au niveau de la partie moyenne par les dents d'un cheval (1). La douleur éprouvée par le patient fut très grande, et, au moment où l'animal lâcha prise, tout le membre supérieur retomba de lui-môme et resta le siège d'un engourdissement qui persista longtemps.

Ce garçon guérit rapidement d'un phlegmon peu intense consécutif à sa blessure, .nais avec perte absolue des mouvements de supination et d'extension de la main correspondante. Au moment où nous le voyons, nous constatons sur le bras, légèrement atrophié, deux cicatrices à peu près arrondies et de la largeur d'une pièce ' de 50 centimes; chacune est à l'extrémité du diamètre transversal du membre, l'une en dedans de la saillie du biceps, l'autre en dehors, située au niveau du point où le nerf radial s'échappe de la gouttière de torsion de l'humérus. Quand le malade élève le membre supérieur (ce qu'il fait avec un peu de peine, parce qu'il lui semble plus lourd), la main retombe inerte en pronation, se trouve située presque à angle droit à l'extrémité de l'avant- bras, et ne peut plus se porter dans l'extension, malgré les efforts que fait le malade. Le diagnostic n'était pas difficile à poser : nous avions évidemment affaire à une paralysie d'origine traumatique du nerf radial déterminée par la pression de la mâchoire du cheval au niveau de la face externe du bras. Quant à la sensibilité des téguments, elle est tout à fait conservée. Mais à ce simple exposé ne devait pas se borner le diagnostic, comme l'a dit M. le professeur Verneuil dans une de ses cliniques. On devait chercher à pénétrer plus loin, c'est-à-dire à établir quel est l'état actuel du nerf radial, pour pouvoir se prononcer sur le plus ou moins de gravité du pronostic.

Afin de déterminer si on a affaire, dans le cas présent, à une lésion nerveuse irrémédiable condamnant le malade à une infirmité permanente , ou bien si on peut espérer voir le nerf reprendre ses propriétés conductrices de la sensibilité et de la [ ttnotricité, il fallait, de toute nécessité, avoir recours à l'emploi de l'électricité. C'est ce qui a été fait avec tout le soin désirable : les électrodes ont été successivement appliqués sur toutes les masses musculaires animées par le nerf radial, mais aucun de ces muscles n'a donné signe d'existence.

Ce premier fait négatif étant établi, doit-on se décourager? Ou bien, se fondant sur ce que la sensibilité est intacte et que le radial est mixte, ne peut-on pas espérer, admettre même à la rigueur qu'un nerf dont les fibres motrices ont perdu toute action, mais dont les fibres sensibles fonctionnent encore très-bien, n'a pas été détruit en totalité et reprendra tôt ou tard son rôle de conducteur du principe de mouvement? A cette hypothèse, M. Verneuil répond : Oui, mais seulement quand !on a affaire à un nerf du volume du sciatique; dans certains cas do lésion de ce

SociétJïe cïiTurg^critre]!"' ^''""^'"^'"'^^ P'"°^"^'^^ 1« bouche du cheval {Bulletins de lu

tronc nerveux, dit-il, bien que les muscles correspondants du membre inférieui soient paralysés, si le pied a conservé sa sensibilité, on est en droit de dire que 1 section du nerf n'a pas été complète. Mais, quand il s'agit de l'avant-bras, il en est tout autrement. M. Paulet (Union Médicale, mars 1868), dans un mémoire pré senté à la Société de chirurgie, intitulé : Éludes sur les suites immédiates ou éloi- 1 gnces des lésions Iraurnatiques des nerfs, et MM. Arloing et L. Tripier, par leurs j expériences sur le chien et le chat {Recherches sur la sensibilité des téguments ev\ des nerfs de la main, Arch. de physioL, 1869), ont démontré d'une manière péremp-i toire que les nerfs du membre supérieur peuvent se suppléer réciproquement, et queJ la conservation de la sensibilité des points où se distribuent les effets du radial, par | exemple, n'implique pas nécessairement l'intégrité au moins partielle du tronc u nerveux lui-même. Nous osons même aller, dans cette assertion, plus loin que le j professeur de la Pitié, en disant que, à la suite d'une lésion du nerf sciatique lui- J même, la persistance de la sensibilité du membre inférieur n'est pas un signe sufiJ^. sant pour laisser supposer toujours une action incomplète du tronc nerveux. Liégeoisi (Soc. de chir., 1869, p. 108), en effet, sur un chien auquel il avait coupé le nerl" sciatique très-haut, et chez lequel la sensibilité s'était rétablie d'une façon parfaite,' constata encore au bout d'un mois, à l'autopsie, un écartement de 5 à 6 centimètres. entre les deux bouts du nerf.

Chez le malade que nous avons eu en observation, si les doigts du chirurgien) appuient avec assez de force sur l'endroit où le nerf est lésé, aucune contraction musculaire ne se produit, et la sensibilité de l'avant-bras ne se trouve pas moV mentanément exagérée; mais, un peu en arrière de la cicatrice externe du membre, il existe un point, un petit noyau (est-ce un névrome?) où la pression détermineJI un léger engourdissement de l'avant-bras. Doit-on voir encore, dans ce symptôme* provoqué, une preuve convaincante de l'intégrité du tronc nerveux, ou bien n'jw| aurait-il là qu'un phénomène se rapprochant de l'illusion des amputés qui, par suite«j de la perception centrale, rapportent l'impression transmise par un nerf du moignon» à l'extrémité du membre qui n'existe plus? ■

En résumé, on ne peut affirmer, à l'époque actuelle, quel est l'état anatomique daH nerf radial; s'il a été pincé, contus, et si, par suite, il s'est atrophié; s'il a été«| sectionné entièrement; si les bouts sont en contact, et si l'atrophie porte et sur VnnM et sur l'autre. Que doit-on conclure à ce sujet, et sommes-nous autorisé à porterB chez ce jeune homme un pronostic fatal? Non, certes, si nous nous rappelons les^ expériences wallériennes, qui ont parfaitement démontré, en maintes circonstances,B que, sur les tubes dégénérés de nerfs lésés, le cylindre axe persiste et peut êtreiB consécutivement le point de départ d'une régénération nouvelle, et, par suite, duM rétablissement de la sensibilité et de la motricité. Aussi pouvons-nous dire que laali physiologie expérimentale démontre au clinicien qu'il n'est en droit de déclarenBi

une paralysie traumatiqne incurable et au-dessus de toutes les ressources, qu'au bout de trois ou quatre mois; or, chez le malade de la Pitié, la blessure ne date que de trois mois à peine.

Quoi qu'il en soit, dans l'attente de cette régénération nerveuse, le chirurgien ne doit pas se borner à un rôle passif. Une indication thérapeutique importante se présente à lui, savoir : veiller à la conservation de Vintégrité de Vêlement musculaire. Il remplira ce but à l'aide des deux moyens suivants :

lo Par une attitude convenable du membre empêchant les muscles extenseurs et supinateurs d'être sans cesse fatigués et tiraillés par la prédominance d'action des fléchisseurs et des pronateurs. La position doit jouer ici un rôle important; car on sait, par exemple, que si un muscle sain et animé par un nerf sain est soumis à une distension prolongée, il s'altère et cesse de jouir de ses fonctions.

2° Par Vexcitaiion et la contraction musculaire artificielle à l'aide de la faradisation. Nous n'ignorons pas, en effet, combien un muscle, privé d'excitation pendant longtemps, est sujet à l'atrophie, même s'il est en communication avec ses nerfs; et, d'autre part, l'expérience nous apprend en physiologie qu'un muscle, séparé de son nerf moteur , peut conserver sa contractilité fort longtemps, même presque indéfiniment, si on a le soin, à l'aide d'une pile électrique, de ne pas le laisser manquer d'une excitation fréquemment répétée.

Si ce double traitement mécanique d'une part, physiologique de l'autre, échoue, 0 et que le laps de temps écoulé depuis l'accident ne laisse plus d'espoir pour la possibilité d'une régénération nerveuse, il ne restera plus alors au malade que la ressource d'un appareil prothétique élastique placé sur la face dorsale de l'avant-bras et de la main, qui remplacera l'inertie des muscles correspondant à cette région, permettra à la main de se relever en extension, et par conséquent favorisera le jeu des muscles fléchisseurs, et par suite la préhension des objets.

§ m. ÉCRASEMENT DE LA MAIN. — ÉCRASEMENT DES PHALANGES; PRODUCTION

CORNÉE SIMULANT DES ONGLES. — A. Un hommc d'une quarantaine d'années est entré tout récemment à la salle Saint-Louis de la Pitié, pour une de ces blessures que l'on observe souvent chez les ouvriers imprudents qui travaillent dans les ateliers oii la vapeur s'emploie comme force motrice. Sa main gauche, voulant retenir un morceau de fer, se trouva prise entre le tréteau et la meule, et fut écrasée. Voici les principales lésions qu'elle présente : Le petit doigt et le pouce sont intacts; l'annulaire a été complètement arraché; le médius, quoique existant encore, a été broyé et est le siège d'une mortification qui va bientôt le faire disparaître en totalité; quant à l'index, il n'est pas, par bonheur, aussi fortement atteint que les deux doigts précédents ; son métacarpien a bien été fracturé, et il existe à ce niveau, sur la face dorsale de la main, une plaie mâchée très-élendue, à surface

irrégulière, où l'on voit des débris de tendons el quelques esquilles; l;i prcniièn phalange du môme doigt a égalemenL été écrasée; mais les téguments de la pi ua grande partie de cet indicateur sont intacts et ont conservé une sensibilité parf faite.

Fidèle à ce principe qui est enlré maintenant dans le domaine de la thérapem tique chirurgicale, à savoir : que le praticien ne doit plus amputer les phalange écrasées, ni régulariser ces plaies, M. Vcrneuil s'est décidé à employer l'expectalioi et l'irrigation continue. C'est à Velpeau, mais surtout à Denonvilliers, que l'on doi; d'avoir établi comme précepte, en pareil cas, de ne pas recourir à la chirurgie activt employée par les Boyer, les Roux, les Lisfranc, qui, sous prétexte de restaurer de plaies dont l'aspect n'est guère flatteur, il est vrai, substituaient des amputation» qui faisaient courir aux malades un danger beaucoup plus grand que la lésion ellemême. C'est là un fait acquis maintenant à la science, et tout chirurgien raisonnable ne doit plus s'écarter de cette règle de conduite. Comme le dit très-justemenà M. Bouglé dans les considérations intéressantes qu'il a émises sur les écrasements des doigts et des orteils (Thèse inaugurale, 1863), le reproche le plus grave qui puisse être fait à la chirurgie active, en pareille circonstance, est de retrancher des portions de doigts qui, une fois conservées, rendent encore de grands services aux ouvrier? qui ont été victimes de ces blessures.

Ces considérations s'appliquent au plus haut degré à notre malade de la Pitié,' chez lequel la conservation du pouce et d'un index, un peu défectueux, il est vrai, laissera une pince dont ce garçon tirera certainement un grand profit.

Afin de perfectionner le plus possible cette pince naturelle, c'est-à-dire d'empc cher l'indicateur de rester roide, ce qui ne manquerait pas d'arriver par suite de la. rétraction cicatricielle qui aurait lieu au niveau de la plaie dorsale de la main, M. Verneuil compte avoir recours, comme il le fait en pareille circonstance, à la chirurgie restauratrice; voici comment il agira : 11 prendra tout ce qu'il pourra: trouver de peau sur le bord interne du deuxième métacarpien et sur la première: phalange du premier doigt; il empiétera même sur la commissure de la face palmaire, et, transplantant ce lambeau sur la plaie de la face dorsale de la main, ill évitera la roideur de l'index, qui, légèrement attiré du côté de la face palmaire pari la cicatrice produite par le chirurgien, répondra plus facilement à l'opposition dui pouce.

B. Nous avons également eu l'occasion de voir, dans le même service, un homme dont la troisième phalange de l'annulaire et celle du médius avaient été' écrasées; la guérison était complète. Un fait d'observation assez curieux chez ce: malade est que chacune des cicatrices de l'extrémité digitale présentait un corps dur, une substance cornée qu'on pourrait, par une analogie un peu complaisante, comparera un ongle de nouvelle formation qui se serait développé malgré l'absence totale

de malrice, et par le travail lui-môme de cicatrisation ayant donné lieu à une portion épidermique plus épaisse que dans les autres endroits. Cette production ne rappelle, du reste, en rien l'aspect et la configuration de l'ongle naturel.

l IV. Plaie de la région plantaire a la suite de la contusion de la face DORSALE DU PIED. — Uuc plaîc dc k rôgîon plantaire, que nous avons observée clicz un déménageur de 41 ans, nous a paru intéressante à mentionner ici, en raison du mccanisme qui en a été la cause déterminante, et au point de vue du pronostic que le chirurgien doit porter en pareille occurrence.

Un coffre-fort que cet homme descendait lui tombe sur le bout du pied, et fait plusieurs solutions de continuité aux deux premiers orteils ; le plus gros a deux ou trois plaies pour sa part. Il en existe en outre une sur la face dorsale, et enfin une dernière au iiiverm de la plante du pied, quoique le corps contondant n'ait porté que sur la première de ces deux régions.

Comment expliquer cette lésion plantaire? iM. Gosselin le fait de deux façons: d'abord, par la pression directe sur le sol, mais surtout par le mécanisme de l'arrachement, ou plutôt par la distension exagérée de la peau. Par suite de l'aplatissement du pied et du tiraillement auquel donne lieu l'extension forcée d'orlcils demeurés bien souvent fléchis, la peau de cette face plantaire se déchire. Quelle que soit l'explication adoptée, il n'en est pas moins vrai que ces lésions plantaires sont fréquentes à la suite d'une simple contusion de la face dorsale, et que même parfois, comme cela a lieu chez notre malade, elles sont très-profondes.

Dans de semblables blessures, le pronostic est un point fort délicat, sur lequel le professeur de la Charité a appelé l'attention des élèves. On sait, en effet, que bien souvent ces plaies contuses sont suivies de mortifications limitées des phalanges; mais, avant de se prononcer d'une façon catégorique, il faut attendre au moins quatre ou cinq jours à partir du moment de l'accident, et ne conclure jusque-là qu'à l'incertitude, quand bien même le pied, comme ici, ne présente ni refroidissement ni altération delà sensibilité au niveau des orteils. Si la gangrène survient en pareil cas, elle est le plus souvent partielle, et c'est aux dépens de quelques portions de peau qu'elle se produit. Quoi qu'il en soit, tout en traitant cette plaie par les émollients, le chirurgien ne doit pas perdre de vue que l'indication thérapeutique est d'éviter toute compression sur cette partie du membre inférieur, de peur de favoriser l'apparition des eschares.

SxncoME MKLANiQDE récidivant de la caroncule droite (Encanthis maligne mélanique). Cinquièm

récidive. Extirpation du globe oculaire.

Warthon Jones {Trailé prat. des maladies des tjeux) s'exprime ainsi ; « Quelqm auteurs parlent du cancer primitif de la caroncuie lacrymale, mais ces cas n' exister pas ou bien sont extrêmement rares. »

D'autre part, Lebert {Traité pratique des maladies et des affections curables con fondues avec le cancer) dit en parlant des tumeurs mélaniques de l'œil qui om déjà subi une intervention chirurgicale : « Quelques jours après l'opération, la corn jonctive a presque repris son aspect normal ; mais qu'on ne s'y trompe pas., Il triomphe du chirurgien optimiste ne sera pas de longue durée. Au bout de peu di mois, d^autres tumeurs reparaîtront, que Von enlèvera encore, et puis il arrivera m\ moinent où la rapidité du développement du cancer mélané se jouera de toutes h tentatives de la chirurgie. »

Cette dernière proposition nous paraît être d'une vérité incontestable, et nous erj voyons une application évidente dans un cas fort intéressant d'encanthis de formil maligne, que nous venons d'observer récemment à l'Hôtel-Dieu, dans le service d^l M. Richet, et pour laquelle ce professeur, dans le but de faire une opération radiiP cale, a jugé à propos d'en venir à l'extirpation du globe oculaire.

Il s'agit d'un bomme de 31 ans, veilleur sur la ligne du chemin de fer d'Orléans J et qui attribue, à tort ou à raison, le début de son affection oculaire à une petittj circonstance qui, si elle n'a pas eu une influence directe sur le développement d(i' sa maladie, n'en est pas moins assez singulière pour pouvoir trouver mention ici : cet homme, en effet, pour se maintenir éveillé, comme son métier l'exige, avaifj l'habitude de s'introduire dans l'œil droit quelques grains de tabac à priser ou plm] sieurs gouttes de son urine, ce qui le piquait assez fortement, dit-il, pour l'empêcher de s'endormir.

Il y a environ cinq ans, sans autre cause invoquée par ce garçon, il sentit et viti se développer au niveau du grand angle de l'œil droit une toute petite tumeur, dontfl le volume atteignait à peine celui d'une lentille et qui, sans déterminer aucuneJ douleur, n'en gênait pas moins sensiblement le jeu des paupières. Cette gêne l'engagea à consulter M. Herpin, qui lui en pratiqua l'ablation.

La cicatrisation fut prompte, mais quelques mois après le malade se représentai de nouveau au même chirurgien, qui lui fit une seconde opération. Cette fois lail

tumeur était plus grosse qu'un pois, et une seconde récidive ne se fit pas longtemps attendre, puisqu'on 1870, M. Herpin, de Tours, lui pratiqua une troisième extirpation, qui eut pour but de lui enlever et la tumeur, qui cette fois avait le volume d'une bille, et une portion de la paupière inférieure, qui avait été envahie par le produit morbide. Nouvelle récidive et quatrième opération six mois après.

Voyant le mal reparaître pour la quatrième fois, ce garçon se décida à venir à Paris, où M. le Dr Gallard le fit entrer dans le service de M. L. Labbé, à l'hôpital de la Pitié. Une opération fut pratiquée au mois de décembre 1872. La cicatrisation suivit, mais quelques semaines plus tard le malade constata une nouvelle induration plus rapide encore, et c'est pour une cinquième récidive que nous le voyons entrer aujourd'hui à l'Hôtel-Dieu, et réclamer une sixième opération.

La parfaite constitution de cet homme et sa musculature irréprochable sont loin d'annoncer chez lui une affection diathésique : il en est de même des ses antécédents héréditaires qui sont excellents. Nous pouvons donc au point de vue du diagnostic établir déjà, sans crainte, que la maladie qu'il porte est tout à fait locale et n'a aucun retentissement dans l'économie tout entière : la marche d'un produit morbide quia récidivé cinq fois surplace sans qu'on puisse constater aucune altération générale le prouve, du reste aussi, d'une façon péremptoire. Quels sont les phénomènes locaux que nous avons constatés nous-même chez cet homme avant l'opération dont il a été l'objet?

La fente palpébrale droite est singulièrement rétrécie et ce blépharo-phimosis est encore augmenté par une contraction continuelle du muscle orbiculaire et de tous ceux du côté droit de la face. Le palper fait reconnaître immédiatement une tumeur ou plutôt une masse indurée, bosselée, ayant une certaine élasticité appréciable à travers la paupière inférieure, sur laquelle se remarque une petite cicatrice verticale au niveau de la partie moyenne, mais dont les téguments amincis n'ont pas été envahis en totalité dans leur épaisseur et ne présentent aucune ulcération. Le coloration de la peau de cette paupière n'offre rien d'anormal, cependant un œil atlenti f découvre au-dessous d'elle un pointillé noir que la pression est impuissante à faire disparaître, et qui par là ne peut-être attribué à l'accumulation du liquide sanguin dans l'intérieur des veines.

Celte induration pathologique qui occupe, d'une part, tout le rebord inférieur de l'orbite, s'étend depuis le sac lacrymal ou la caroncule, dont il n'existe plus trace, jusqu'à l'apophyse orbitaire externe. Si nous voulons nous rendre compte, d'autre part, des limites profondes de la tumeur, nous abaissons le plus fortement possible la paupière inférieure et nous constatons un boursouflement rouge et dur de la conjonctive palpébrale, nous prouvant que le mal a envahi le tissu cellulaire de l'orbitre dans sa partie inférieure où il adhère au bulbe oculaire. Le globe de l'œil est sain ses milieux sont transparents et n'offrent aucune altération, le malade lit même

des lettres d'imprimerie : un stylet peut parcourir facilement tout le repli oculo-pi pébral supérieur de la conjonctive sans rencontrer d'adhérence, mais pourtant ( globe oculaire est immobile, anltylosé, suivant l'heureuse expression employ par le professeur de l'Hôtel-Dieu, et cette immobilité est due à l'espèce de cupuï pathologique dans laquelle il est enchâssé et à laquelle il adhère par sa feu inférieure.

Si le produit morbide a envahi le tissu conjonctif inférieur de l'orbite, il paraît pas, d'après les données fournies par l'exploration précédente, avoir fi encore le tour de cette cavité, puisque la paupière supérieure est saine ainsi qi tous les tissus recouverts par elle : il n'en est pas probablement de même de l'ai cade orbitaire inférieure, d'un des os propres du nez, peut-être de l'os unguis, ave le périoste desquels au moins la tumeur affecte des adhérences multiples

Quel a été le point de départ de la maladie ?

Quelle est la classe dans laquelle on doit la ranger?

Les limites qu'elle a aujourd'hui sont-elles de nature à faire espérer une extirp tion complète?

Et la possibilité d'une opération étant admise, comment doit-on s"y prendre pou, éviter à ce malade une nouvelle chance de récidive ? ^

Tels sont les points principaux que M. le professeur Richet a cherché à élucidei

1» Le malade affirme nettement que le début de la tumeur a eu lieu au niveau d: grand angle de l'œil. D'autre part, en raison de ce fait, que même à l'heure actuetl la peau de la paupière inférieure n'est pas atteinte, mais qu'au contraire, la conjonc tive est envahie dans une large étendue par le produit morbide, on peut admettri que le point de départ a eu lieu soit dans cette conjonctive, soit plus particulièrer ment dans la caroncule lacrymale ^ et j'ajouterai, peut-être dans le sac lacry^ mal lui-même. L'affirmation, à ce sujet, est difficile, mais, à notre avis, a moim une valeur réelle qu'un intérêt de pure curiosité. Quoi qu'il en soit, il est très; rationnel d'admettre qu'un organe, comme la caroncule, composé d'une multitud de petites glandules, puisse être le point de départ de néoplasmes analogues à ceuj qui se développent aux dépens des élémens sécrétoires des lèvres, du nez, des pau pières, de la glande lacrymale, etc. L'année dernière, à l'hôpital des Cliniquesi M. Richet opérait un épithélioma des glandes d'un cul-de-sac conjonclival,

2° Mais en supposant que la tumeur se soit primitivement formée dans la caroo cule lacrymale, elle n'y est pas restée confinée malheureusement, pour le malade, e ]\ cette tendance à l'envahissement, même local, ne laisse presque aucun doute pou affirmer, quant au diagnostic, la nature plus ou moins maligne du produit morbide Les six opérations dont ce dernier a été l'objet ne l'ont pas empêché de s'infiltre encore au loin, de se propager à toute la partie inférieure de la conjonctive, di s'approprier le tissu lamineux orbitaire, d'envahir le périoste et d'arriver jusqu'am

os, absolument comme l'épithélioma labial s'attache à un maxillaire et en nécessite la résection.

Avant de procéder à l'opération, en raison de la longue durée de la maladie, qui n'avait pourtant déterminé qu'un envahissement local, M. Richet s'arrêta donc, non pas à l'idée d'un cancer proprement dit, mais à celle d'un néoplasme, d'un cancroïde ou cancer externe^ c'est-à-dire d'une tumeur de mauvaise nature procédant de l'extérieur pour se propager au dedans. Un fait adjuvant, mais d'une importance secondaire, il est vrai, se trouvait dans la présence, chez ce malade, dë productions épidermiques multiples (verrues) notamment sur le dos de la main droite.

La localisation du produit morbide dans la conjonctive bulbo-palpébrale d'une part, et d'autre part, cette disposition finement pigmentée que nous avons mentionnée plus haut, devaient faire penser à la possibilité d'une tumeur mélaniqUe. A ce point de vue, du reste^ pour voué tirer d'embarras^ le malade était très-explicite, car il aflirmait que M. Herpin aVait écrit, sur une feuille de consultatioiî égarée par lui, la dénomination de tumeur mélanique. Avions-nous ^ én Ce cas, affaire à un sarcome ou à un carcinome proprement dit? C'était là un côté du dia^ gnostîc qui devait nous être révélé par l'étude histologique de la tumeur faite après son extirpation. Tout ce que nous pouvions prévoir, c'est que, si elle existait, la mélanose devait se trouver à l'état diffus, ce qui coïncide avec l'extension, l'infll- Iration du produit morbide et augmente dé beaucoup la gravité du pronostic.

3° Lés considérations cliniques précédentes montrent donc que, malgré l'envahissement local de la région orbitaire par la tumeur, l'œil n'a pas été atteint au moins idans sa profondeur et que l'économie entière est restée indemne. Si nous ajoutons qu'aucun retentissement du mal ne s'ést manifesté ni du côté des ganglions lymhatiques, ni du côté de& sinus maxillaire et frontal, ni du côté de la fosse nasale corespondante (la narine est librCj il n'y a pas eu d'écoulement sanguin ou purulertt)^ n est en droit de supposer que lé néoplasme n'a pas dépassé ou du moins a dépassé brt peu les portions adjacentes du squelette et que ses limites sont encore accessibles l'instrument tranchant. Les nombreuses opérations que le malade avait subies usqu'à présent n'ayant été^ en quelque sorte, que palliatives, M. Richet se décida à lenter le 8 février une extirpation radicalCj dans laquelle serait compris le globe oculaire entier.

! J'avoue bien volontiers que le sacrifice d'un œil, surtout lorsque la vision n'y est Das troublée d'une façon notable, ne serait accepté, surtout dans la clientèle de la ^ ille, qu'avec les plus grandes difficultés : mais cependant ici cette indication ^ itait tout à fait démontrée par l'examen clinique du malade et devait se trouver ^^ntièrement justifiée plus tard par l'étude en mains de la pièce pathologique, Voici comment procéda Id chirurgien i Le chloroforme n'est administré qu'au

début de l'opération. Ce garçon, du reste, aussi courageux que robuste, avait sufi porté toutes les ablations antérieures sans jamais avoir été endormi.

Le premier temps consista à tailler un lambeau, comprenant toute la paupièi supérieure saine, par deux incisions verticales et parallèles, situées chacune à un des extrémités de cette paupière. Dans un second temps, le bistouri, par une inci sion côtoyant le rebord orbitaire inférieur, depuis l'angle interne jusqu'à l'externi comprit toutes les parties molles de la paupière inférieure en rapport avec la tumeu: Le chirurgien disséqua alors en bas cette dernière en raclant les os : l'arcade or! taire n'était pas atteinte, mais il n'en était pas de même de l'os propre du nez et l'unguis qui furent rugi nés. En haut, l'absence totale d'adhérences permit d'énucléi facilement l'œil. Un dernier temps consista à plonger les ciseaux au fond de l'orbili et à sectionner le nerf optique. Le sac lacrymal ouvert largement laissa voir un pet' prolongement dans son intérieur, une flèche de pâte de Canquoin y fut immédiate ment enfoncée, plusieurs points suspects de la cavité orbitaire furent cautérisés av le chlorure de zinc liquide et une boulette de charpie imprégnée de ce dernier caus tique, fut laissée à demeure dans la cavité osseuse. Le malade avait perdu très-pei de sang.

Nous avons revu l'opéré au bout de quarante-huit heures. Son état généra était bon, il n'accusait que peu de douleurs. On se contenta alors de retirer la pâfi de chlorure de zinc introduite dans le canal nasal et de faire des injections d'ea dans l'orbite dont la coloration noire était due à l'action du caustique; les tissua tout autour, étaient le siège du léger œdème subinflammatoire qui est toujours résultat des cautérisations. Au bout d'un mois, le malade allait bien et n'avait pn senté aucun accident.

. Un mot maintenant sur l'examen du produit morbide : la tumeur se composas de deux lobes principaux, l'un plus petit situé en dehors, l'autre plus volumineu appliqué sur le sac lacrymal. A la coupe on constate un tissu, d'apparence charnm homogène, d'autant plus grisâtre qu'on se rapproche de la partie externe. Ce tiss englobe entièrement le bulbe oculaire dans sa partie inférieure et adhère intimi ment à la sclérotique, sans cependant dépasser cette membrane en profondeurr si bien que, si on avait voulu disséquer le néoplasme du globe de l'œil, on seraj infailliblement entré dans son intérieur. Cette circonstance légitime donc suffisai ment l'extirpation totale qui a été pratiquée chez cet homme.

Quant à l'étude histologique de la tumeur, voici ce qu'elle nous a révélé : Dans u stroma de tissu conjonctif extrêmement fin et clair-semé, on trouve une très-gran( quantité de grosses cellules parfaitement arrondies, à noyaux, et des granulation nombreuses très-serrées et brunâtres. Cette masse végétante de cellules l'emporte cî beaucoup sur le stroma conjonctif. Dans le tissu du lobe externe, dont la coulen était plus foncée, nous avons rencontré au milieu des interstices que laissent entt

eux les différents groupes des cellules précédentes, mais non dans leur intérieur, des granulations noires constituant une espèce de poussière dont quelques grains agglomérés donnent, en certains points, des masses d'un volume un peu plus considérable. La présence de ce pigment, que nous rapportons à la mélanose, ne nous a laissé aucun doute, et je m'étonne qu'elle n'ait point été constatée par un jeune histologiste distingué de notre école. Ce dernier pense, cependant, que les granulations brunâtres qui remplissent les grosses cellules pourraient bien être de la mélanose commençante.

Quoi qu'il en soit, ce néoplasme que l'histologie nous permet de dénommer sarcome ou plutôt cancer à cellules globuleuses avec pigmentatwn diffuse, est une tumeur maligne, ayant grande tendance à la récidive, et pour laquelle (si on se décidait à opérer) une extirpation aussi radicale que possible était tout à fait indispensable ; c'est là, je crois, le point capital pour lequel le microscope et l'examen clinique ont été parfaitement d'accord. La pigmentation enfin, quelque minime qu'elle soit, ajoute encore à la gravité du pronostic et nous reporte naturellement à la citation que nous avons faite au commencement dé cet article : « Qu'on ne s'tj trompe pas^ le triomphe du chirurgien ne sera pas de longue durée : au bout de peu de mois, autres tumeurs reparaîtront, que l'on enlèvera encore, et puis il arrivera un moment où la rapidité du développement du cancer mélané se jouera de toutes les tentatives de la chirurgie. »

SoMMAuiE. — Deux nouveaux cas de sarcome mélané du globe oculaire. — De la valeur des cautérisation» i répétées dans ie Iraitemenl de la fistule lacrymale. Coloboma des deux paupières supérieures.

g I. Sarcôme mélané récidivant de la conjonctive bulbaire. — Nous avons rap-porté dans notre dernière revue clinique (Union Médicale, 34) un cas de sar-come mélarîique ayant débuté par la caroncule lacrymale et la conjonctive. Parune de ces coïncidences qui se rencontrent assez fréquemment dans les hôpitaux, deux nouveaux exemples de sarcome de même nature se sont présentés à nous, , l'un à l'Hôtel-Dieu", le second à la Charité, chez un homme d'une cinquantaine f d'années qui a été opéré le mardi-gras par M. Gosselin.

Dans ce dernier cas, la tumeur trilobée., d'une coloration légèrement brunâtre, déve- • loppée dans le tissu lamineux sous-conjonctival du bulbe oculaire, laissait voir à sa . surface la couche épithéliale de la conjonctive : en dedans elle se prolongeait en partie ! sur la circonférence cornéenne où on retrouvait une injection assez prononcée ; à son i côté externe existait une petite bride cicatricielle qui limitait dans ce sens les mouve- • ments de l'œil, et qui était le résultat des ablations antérieures dont le produit morbide : avait été l'objet. La rapidité dans lè développement du néoplasme et sa résistance au i traitement ne pouvaient laisser aucun doute sur une malignité au moins relative. Tendance à la récidive si elle est enlevée; grande chance de s'étendre, de repulluler' et de s'ulcérer sans espoir de guérison spontanée, tel est le propre de cette espèce de tumeur dont la dénomination de sarcome renferme en elle l'idée d'une production un peu moins maligne parce que ce produit se contente généralement de renaître ■ sur place, ne se généralise pas aussi vite que le carcinome et envahit d'une façon ; moins rapide les ganglions et les viscères.

Cette distinction clinique a certainement une grande importance, car elle nous • autorise, dans le cas de repullulation, à renouveler les opérations, mais dans deslimites raisonnables, autant de fois que le mal se reproduit. Chez ce malade, ili était nécessaire de se hâter d'opérer, afin d'éviter, pour le moment au moins, un; envahissement du globe oculaire dans sa profondeur : toutefois, les brides cicatri-ciellcs, qui sont toujours la suite indispensable de ces ablations répétées, pourraient, bien finir par entraver les usages de l'appareil de la vision.

L'élude hislologique de cette tumeur a permis de constater, comme éléments) figurés, une quantité considérable de cellules embryonnaires et de cellules fusiformes\ qui, mélangées |à une petite proportion du tissu conjonctif, rappellent le sarcome

fasciculé Toutes ces cellules étaient infiltrées de granulations pigmentaires. Cette pigmentation mélanique, quoique étant le fait le plus habituel des cancers de l'œil, no'us semblerait avoir une certaine importance et jouer un rôle dans la grande facilité avec laquelle se propage et se reproduit le néoplasme; cependant le professeur de la Charité ne croirait pas que sa présence dût ajouter d'une façon nécessaire à la gravité du pronostic.

g II. Sarcome mélané du bulbe oculaire gauche; extirpation du globe de l'œil. — L'autre malade, couché dans le service de M. Richet, est un homme de 36 ans, présentant une tumeur grosse comme une petite noix, rouge, et faisant saillie à l'extérieur à travers l'orifice palpébral. Le mal, nous dit cet homme, a débuté il y a dixhuit mois environ par une douleur intra-oculaire brusque, instantanée, et si vive, qu'il emploie pour la dépeindre la comparaison de coup de fusil dans Vœil. Depuis ce moment, les souffrances ont continué, les fonctions de l'organe de la vision se sont peu à peu éteintes, et le malade a vu, au bout de quelques mois, apparaître au niveau de la face conjonctivale de la paupière inférieure une bosselure qui a été en grossissant et a donné issue de temps à autre à quelques gouttes de sang. Malgré ce point d'apparition accusé par le malade, ce n'est que consécutivement que la tumeur a soulevé la conjonctive palpébrale; si elle était née dans le tissu conjonctif péri ou rétro- oculaire, elle aurait très-probablement déterminé une exophthalmie qui ici fait entièrement défaut ; bien au contraire, si on soulève fortement la paupière supérieure, on aperçoit, mais d'une façon bien incomplète, un globe oculaire atrophié et refoulé vers la partie supéro-externe de l'orbite (rétrophthalmie). Toute la partie supérieure de ce bulbe ne semble pas atteinte, on y constate la coloration normale de la sclérotique ; mais il n'en est plus de même de la zone inférieure avec laquelle le produit morbide paraît se confondre; nous trouvons, du reste, une preuve manifeste de cette fusion intime dans les mouvements spontanés dont jouit la tumeur lorsque les deux globes oculaires se déplacent sj^métriquement dans leurs cavités. Presque uniformément rouge, elle offre au centre une coloration brunâtre idans un point qui est un peu plus aminci ; en haut et tout près de la cornée, qui lest aplatie et opaque, elle présente deux ou trois petites plaques arrondies, un peu isaillantes et franchement noires. Si, par la pression, on l'examine lorsqu'elle est tendue, principalement quand le malade ferme les paupières sur cette saillie, elle fournit une sensation douce, humide, dans la plus grande partie de son étendue, et si fluctuante que tout d'abord elle donne l'idée d'un kyste intra-orbitaire. Un examen attentif y laisse découvrir des parties plus solides, des noyaux durs, ce qui reporte immédiatement la pensée vers une tumeur composée, indolente et non réductible ; elle n'est le siège d'aucun battement.

Dana sa clinique, M. Richet, discutant l'origino de ce néoplasme, s'est demandé

s'il avait été primitivement intra-oculaire, sous-conjonctival ou sclérotical, et s'ea f arrêté à celle dernière manière de voir. Pour le professeur de l'Hôtel-Dieu qui, ai P point de vue du diagnostic dilTérenliel, avait immédiatement rejeté l'idée d'un staa phylome en grappe, on avait affaire ici à un cancer mélanigue ayant pris naissance dans le tissu fibreux de la coque oculaire, de la même façon que certaines tumeun | malignes de la verge ou du testicule ont leur siège primordial dans l'enveloppe desM corps caverneux et la tunique albuginée. La présence d'un petit ganglion paroliiB dien non induré ne fut pas jugée de nature à contre-indiquer formellement Vo^éM ration dans laquelle, du reste, on ne pouvait espérer conserver le segment posté^|| rieur du globe oculaire. Elle devait consister dans l'ablation de la tumeur et di bulbe de l'œil par la méthode de Bonnet, de Lyon ; c'est ce qui fut fait sans diffi^ culté sérieuse.

Examen Jmtologique. La tumeur, qui ne présente aucune adhérence avec les tissus de la paupière inférieure, se trouve appendue à la sclérotique et à la partie inférieure de la cornée : elle est rouge, pulpeuse en certains endroits, plus dure en d'autres, presque partout grenue; une coupe, passant à la fois par le globe oculaire et le produit morbide, fait voir, sauf pour la sclérotique, une désorganisation com-i plète des membranes internes de l'œil; la rétine a disparu, et, à la place de la choo roïde, on trouve une bouillie fortement colorée en noir qui constitue une portioni intra-oculaire beaucoup plus petite que le segment extérieur. Le microscope nous £; montré, au milieu d'un stroma fibroïde peu abondant, des éléments figurés arrondis et de petite dimension, quelques-uns fusiformes {Sarcome à petites cellules ayani pris naissance probablement dans la choroïde). Au milieu de ces éléments existci une grande quantité de matière pigmentée noire ou sépia, enfin une proportion notable de cristaux de cholestérine.

g m. De la valeur des cautérisations répétées dans le traitement de la fistuU lacrymale. — Le traitement de la fistule lacrymale a toujours été et est encore à l'heure actuelle une source d'embarras bien grand pour le praticien ; la preuve en est, du reste, dans la multiplicité des procédés employés depuis longtemps et suivis d'insuccès fréquents, ce qui oblige à les modifier à l'infini.

M. Gosselin a cherché à établir, dans une de ses dernières cliniques, la manière» dont guérit le plus habituellement la fistule lacrymale, et en a déduit une indicationlji qui, pour lui, est presque une règle générale, à savoir : supprimer la suppuratioîM du sac, en remplaçant par une membrane cicatricielle la muqueuse altérée de ce con«fc duit; pour arriver à ce résultat, il préconise la cautérisation avec le beurre d'an-«

timoine. I Le professeur de la Charité part de ce principe, qu'il est extrêmement rare deJ voir guérir une fistule lacrymale avec conservation de la perméabilité du canal. La

guérison coïncide, au contraire, le plus généralement avec une oblitération complète. Avant J.-L. Petit, c'est-à-dire à l'époque où la physiologie du cours des larmes était inconnue, des fistules lacrymales étaient certainement observées et des succès étaient obtenus par la cautérisation; Celse, Galien en font témoignage.

Après la découverte de la glande lacrymale, et après la théorie du siphon proposée par J.-L. Petit pour expliquer le cours des larmes, presque tous les chirurgiens ont cru (et la chose devait paraître très-logique au premier abord) que, dans les tumeurs et fistules de cette espèce, le mal était entretenu par l'oblitération du canal lacrymo-nasal : désobstruer pour guérir, tel était le principe des chirurgiens de cette époque, et tel est même encore le but fort problématique que se proposent plusieurs praticiens modernes en employant le séton de Méjean, le cathétérisme de bas en haut de Laforest, le clou de Scarpa, la canule à demeure de Dupuytren et de Foubert; quant à Bowman, il fend le conduit lacrymal et dilate à l'aide d'un cathéter métallique.

Si juste que puisse paraître cette indication, dit le professeur de la Charité, il faut, d'après les nombreux faits cliniques connus, renoncer à croire que la guérison s'effectue toujours parce que le conduit est redevenu perméable. En effet, chez un grand nombre de malades où la dilatation a été suivie de succès, la désobstruction ne persiste pas, le canal se rétrécit de nouveau, ce que prouve l'impossibilité de faire cheminer une injection dans les voies lacrymales; mais la guérison n'en a pas moins lieu d'une façon générale. Lorsqu'un sac lacrymal s'est rétréci et obstrué, il se rétrécit et s'obstrue toujours : c'est un résultat, du reste, qu'avaient bien compris Foubert et Dupuytren, bien qu'ils en aient déduit une application un peu erronée, en préconisant la dilatation permanente à l'aide d'une canule; de plus, cette dernière, laissée à demeure pendant deux, trois ou quatre mois, pouvait, par sa présence, entretenif une inflammation plus ou moins vive; parfois elle tombait dans les fosses nasales et était avalée par le malade. Pour prévenir ce dernier accident et maintenir le corps dilatant en place, M. Richet a fait construire un clou, dont l'extrémité supérieure, terminée par une petite boule à jour, s'oppose à sa descente.

I Quoi qu'il en soit, si nous revenons à l'opinion de M. Gosselin, nous ne devons plus adopter cette idée que Vindication à remplir dans le traitement de la fistulè lacrymale est de désobstruer le canal. Ce qui est le point capital, au contraire, est de chercher, soit à modifier la muqueuse par des injections et à y provoquer une inflammation substitutive, si on a affaire à un simple catarrhe du sac, soit plutôt à en favoriser l' obstruction, c'est-à-dire à revenir à la cautérisation remise en vigueur par L. Nannoni, puis érigée en méthode par Delpech. On ne manquera pas d'objecter, certainement, que ce dernier procédé peut empêcher le rétablissement normal du cours des larmes et laisser persister l'épiphora; mais un fait qui ne semble pas

avoir été suffisamment mis en lumière jusqu'à présent, c'est que le larmoiemt>

Ver&isie toujours ohex. les sujets guéris par la dilatation, surtout lorsqu'ils s'ftxposw au froid et au vent. Cette persistance du larmoiement, jointe à l'imperméabilité C( conduits aux injections chez ces mêmes sujets, constituerait déjà deux preuw suffisantes pour admettre chez eux l'obstruction permanente du canal lacrymal

Il ne faut pas croire, toutefois, que les malades atteints de tumeur et fistm lacrymales ont de l'épiphora, pour cette seule raison que les larmes ne s'écoulei plus dans la fosse nasale, La sécrétion exagérée des larmes joue, dans ce dernii cas, un rôle bien autrement puissant, et cette sécrétion, dite pathologique, est résultat, par voie réflexe, de l'irritation de la muqueuse palpébrale, causée et entn tenue elle-même par les liquides inflammatoires provenant du sac. Modifiez, effet, cette hypéréraie de la conjonctive en modifiant l'inflammation du sac, et vo; agirez de façon à atténuer la sécrétion des larmes. Pour expliquer cette manière voir, on doit se reporter, avec M. Gosselin, à la physiologie de l'appareil lacrymi Ce professeur admet, en effet, qu'à l'état normal, lorsqu'il n'existe aucune irritât! préalable, la sécrétion des larmes n'a lieu qu'en quantité très-minime, et que 1 surface conjonctivale suffit à leur évaporation; il n'y a, selon lui, que V excès larmes déterminé, par exemple, par le froid, l'humidité, lèvent, etc., qui tombe e chemine dans le canal lacrymo-nasal. Telles sont aussi les causes qui, chez le sujets guéris de fistule, déterminent l'épiphora.

Ces considérations nous amènent à conclure que c'est en modifiant, comme 11 veut M. Fano, ou en supprimant la cause primitive, c'est-à-dire l'inflammation sup( purative du sac, qu'on peut espérer voir le larmoiement diminuer et la guérisoi s'établir, sans se préoccuper si cette dernière est suivie de la perméabilité ou di l'obstruction permanente du sac; les observations anatomiques manquent, du restée au clinicien, pour se former à cet égard une opinion bien tranchée.

Pour détruire cette membrane muqueuse du sac, ou au moins pour la remplacée par une surface moins sécrétante et très-probablement de nature cicatricielle, c'est» à la cautérisation que l'on doit s'adresser. M. Desmarres emploie le fer rouge. Folli faisait usage du chlorure de zinc. M. Gosselin donne la préférence au beurre d'an timoine, dont Magne avait déjà fait usage en pareille circonstance. {De la cure radicale de la tumeur et de la fistule du sac lacrymal, par le docteur Magne; Unio: MÉDICALE, 3 février 1857.) Voici comment procède le professeur de la Charité ;

Après avoir fait une ouverture assez large, et il ne craint pas, en ce cas, d diviser le tendon direct de l'orbiculaire (la cicatrice ultérieure, peu étendue, n'étanti^i le siège d'aucune difformité), il introduit un petit spéculum qui lui permet de con-jjl duire au milieu du sac lacrymal un pinceau trempé dans le beurre d'antimoine comme le sang, en s'écoulant, entraîne presque toujours avec lui une portion dm caustique, ce qui n'est peut-être pas assez connu des praticiens, si une eschare d'un i

gris blanchâtre ne s'est pas formée le lendemain, il juge la première cautérisation insuffisante et en fait une seconde sans hésiter; son but est d'intéresser l'intérieur du sac et surtout l'embouchure des points lacrymaux. L'épaisseur de l'eschare estelle encore jugée insuffisante les jours suivants, M. Gosselin revient à une troisième et môme une quatrième cautérisation; généralement, deux cautérisations suffisent. Dès le troisième jour, comme" nous en avons été témoin sur une jeune fille qui a été opérée par ce procédé à la Charité, l'eschare formée commence à s'éliminer et tombe bientôt, laissant à sa place une surface rouge, franchement granuleuse et sans aucune altération de l'os unguis, comme on serait tenté de le craindre. De petites boulettes de charpie en queue de cerf-volant sont alors introduites profondément dans la plaie, de manière à exciter l'intérieur du sac lacrymal, et à maintenir béante l'ouverture fîstuleuse de la peau; on peut avoir recours aussi de temps à autre à l'introduction du crayon de nitrate d'argent. Peu à peu le chirurgien assiste au retrait de la cavité et à celui de l'orifice externe : ces deux phé^ nomènes doivent marcher parallèlement, et, dès qu'on le juge à propos, on ne fait iplus d'application intérieure et on abandonne les choses à elles-mêmes.

Chez la jeune malade que nous avons vu opérer de cette manière, l'occlusion n'était pas encore complète au bout de trois semaines, et une injection poussée par le canal lacrymal supérieur revenait encore un peu par l'inférieur, preuve que le Bac lacrymal n'était pas complètement oblitéré. Du reste, ce que le chirurgien se propose en cette circonstance est moins d'oblitérer toujours le sac que d'obtenir une modification anatomique durable de la muqueuse qui le tapisse.

M. Gosselin a déjà appliqué, pour la fistule lacrymale, la cautérisation répétée un certain nombre de fois, et en a obtenu de bons résultats. Quand l'état granuleux du sac commence et qu'on voit se manifester un peu de tendance aii retrait des parois, Dn peut fortement espérer une guérison; si cette dernière n'est pas complète, le chirurgien, loin de se décourager, doit recommencer de nouvelles cautérisations, et ^ Dn peut être sûr d'obtenir à un moment donné une guérison aussi complète que

fossible, mais toujours avec apparition du larmoiement, quand les sujets s'exposent u froid ou au vent.

Le procédé qu'emploie M. Verneuil est à peu près analogue à celui que nous venons de décrire; c'est encore le beurre d'antimoine qu'il choisit pour caustique : un petit tuyau de plume lui permet d'introduire commodément au milieu du sac quelques gouttes du liquide, qu'il empêche de sortir en glissant par dessus une boulette de charpie ou de coton ; en quelques heures, la cautérisation a lieu et les phénomènes ultérieurs se passent comme nous l'avons précédemment indiqué.

§ IV. Coloboma des deux paupières supérieures. ■— Nous venons d'observer à la consultation de l'HOtel-Dieu, chez un petit Italien de 6 ans, un vice de conforma-

lion des deux paupières qui nous a paru très-rare, car il ne se trouve même p; mentionné dans nos auteurs classiques. Je veux parler d'une fissure congénitale di. deux paupières supérieures, comparable, jusqu'à un certain point, au bec de lièvj> des lèvres.

On sait, en effet, qu'ordinairement, dans le vice tératologique auquel on donn le nom de coloboma, la fente occupe exclusivement l'une des paupières et peut-êtii un peu plus souvent l'inférieure; de plus, la division atteint parfois non-seulemenj| le voile palpébral, mais l'iris, la choroïde et même la rétine. Dans l'exemple foi intéressant que nous avons eu un instant sous les yeux, la lésion était bornée auu deux paupières. Chacune de ces fissures siégeait au niveau de la partie interne d la paupière, qu'elle intéressait dans toute son épaisseur; elle consistait en une encoche dont l'écartement, représentant à peu près 10 millimètres, était limité e?} dedans et en dehors par deux tubercules où se voyait distinctement la continuité di la muqueuse et de la peau; sur le tubercule interne constituant le reste de la pau pière à ce niveau, on ne voyait ni cil ni point lacrymal supérieur à droite, mais gauche l'existence à son niveau de deux petits poils pouvaient le faire regarde.: comme représentant en grande partie la caroncule lacrymale.

Ce coloboma qui est congénital et qui, en raison de sa symétrie parfaite, ne peui pas être soupçonné d'être le résultat d'une maladie intra-utérine ; ce coloboma. dis-je, reconnaît sans contredit pour cause un arrêt de développement d'une partii. limitée de la face, et est dû plus spécialement à l'absence de soudure de la partie 1; plus interne de la fente branchiale supérieure.

M. Richet se proposait, pour corriger ce vice de conformation, d'aviver simple- ^ ment les lèvres de chacune de ces deux solutions de continuité et d'en maintenii tç l'adhésion à l'aide d'une suture.

lin

ao:

SoMMAiHE. — Mutilation de la face par la bouche d'un cheval. — Lipomes du cou et des lombes.

Hydrocèle suppurée.

10 Arrachement du nez et de la lèvre supérieure par la bouche d'un cheval. — Encore un cas de mutilation horrible à placer à côté de ceux que nous avons rapportés dans nos revues cliniques de I'Union du 24 août 1872 et du 22 février 1873, et que nous venons d'observer à l'Hôtel-Dieu chez un garçon de 23 ans.

11 y a trois mois, un cheval se précipita sur lui et enleva d'un seul coup de dents tout le nez et toute la lèvre supérieure. Le médecin qui fut appelé sur-le-champ eut entre les mains les chairs arrachées et négligea de tenter au moins la réunion par réapplicalion immédiate. L'hémorrhagie n'avait pas été fort abondante, le malade resta à peine quelques semaines au lit sans fièvre traumatique intense, et la nature fut laissée maîtresse d'opérer la cicatrisation comme bon lui semblerait.

Aujourd'hui ce pauvre garçon porte une mutilation de la face horrible à voir. Toute la partie molle et cartilagineuse du nez a disparu, il ne reste qu'une portion de l'os propre du coté gauche; par cette large ouverture béante, on distingue facilement les cornets et tout l'intérieur des fosses nasales; de lèvre supérieure, il n'en existe plus trace, aussi les dents intactes sont-elles complètement à découvert, et la muqueuse gingivale exposée sans cesse à l'air commence-t-elle à se cutiser. Au niveau de chacune des commissures, deux petits tubercules, rudiments de la lèvre supérieure, obliques en haut et en dedans, vont se confondre avec les côtés du tissu cicatriciel adhérent qui existe au niveau de la partie moyenne de la mâchoire supérieure.

Nous entretiendrons nos lecteurs sur le procédé de rhinoplastie et de cheiloplaslie que M. Richet compte appliquer dans ce cas dilTicilc pour corriger celte affreuse difformité.

2o Lipomes du cou et des lombes, — Deux tumeurs lipomaleuses d'un volume considérable (diam. vertical et transversal dépassant 20 et 15 centim.) viennent d'être enlevées par M. Péan à l'hôpital Saint-Louis, et nous permettent d'insister brièvement sur quelques points cliniques laissés un peu de côté dans la description classique qu'en donnent nos auteurs. Les deux malades qui en étaient porteurs étaient des sujets fort gras : chez l'un (homme de 50 ans); la tumeur siégeait en arrière, au niveau de la région cervico-dorsale; chez l'autre (femme à peu près du même âge), elle était située dans la région dorso-lombaire. Toutes deux débordaient

à droite et à gauche le raphé épineux du rachis, position que leur avait facilitée le siéJ^ \ de leur développement initial dans le tissu conjonctif sous-cutané de la région pcJ^ térieure du tronc. Elles étaient molles, fluctuantes, mobiles, appartenant éviderl^ ment à la variété lobulée et enkystée et non à la forme en grappe, étaient recouver» f d'une peau amincie^ surtout chez la seconde malade, et présentaient par place développement variqueux de petits vaisseaux veineux (caractère important pouvaiB'' servir au point de vue du diagnostic différentiel de la variété de tumeur). Uiil'^ exploration longtemps et fréquemment répétée avec malaxation ne déterminaitli i leur surface qu'un peu de rougeur diffuse, mais ne provoquait pas cet empâtemciV œdémateux que les mêmes pressions occasionnent sur d'autres tumeurs, comme hll^ abcès froids, par exemple. A Un phénomène assez rare et dont nous n'avions pas encore vu d'exempléH s'observait sur le lipome lombaire (1); je veux parler d'une ulcération croûteuiM dont la cause devait être attribuée à la compression, lors du décubilus dorsaiB qui avait mortifié la peau dans un point limité. Cette ulcération par pressioDB était tout à fait passive et n'avait, sauf une odeur un peu prononcée, aucune ana» logie avec celles qui se rencontrent souvent sur les tumeurs malignes, dont ell'ln annonce l'accroissement et la suractivité. Ces deux masses graisseuses furenJ! facilement enlevées à l'aide d'une incision cruciale ; elles n'offraient d'adhé« rences superficielles qu'avec la face profonde de la peau, qui dut être disséquée avecB soin; mais sitôt cette dissection opérée, il fut très-facile, en incisant ou déchiram la coque conjonctive qui entourait les lobules et s'interposait entre eux, de procéder! à l'énucléation, car profondément il n'existait aucun point adhérent; le tissu cellulaire y était au contraire si lâche, que sur l'un des malades on aurait dit plusieurs; bourses séreuses juxtaposées et séparées par de simples cloisons lamineuses. tJne« fois enlevées, ces deux masses, dont les gros lobes, un peu flexueux, rappelaient! vaguement les circonvolutions de l'encéphale, ressemblaient à d'énormes tom.ates> rouges, parce que le sang veineux qui s'étalait à leur surface était devenu rutilantt au contact de l'air.

3° Hydrocèle suppurée. — Nous venons d'observer à la Pitié, chez un homme jeune encore, un cas de suppuration de la tunique vaginale, survenue à la suite de i l'opération (ponction et injection iodée) pratiquée pourtant selon toutes les règles i de l'art. Ce fait, quoique assez rare, doit être pris en sérieuse considération afin i d'empêcher le praticien de regarder cette opération comme constamment exempte |

(1) On trouvera deux exemples d'ulcération k la surface de lipomes dans les Bulletins de la Société \ anat. L'un d'eux a été observé par M. Le Dentu. Nous avons encore observé (avril 1874) dans le service de M. Dolbeau (Beaujon) un cas de lipome énoi me de la partie postérieure droite du thorax, datant de vingt-cinq ans, et ulcéré au centre, chez une femme de 46 ans. Celle ulcération avait été le siège d© trois hémorrhagies depuis un an. La tumeur, qui avait la forme el la consistance d'une mamelle volumineuse, était parcourue à sa Sflrface de veines volumineuses.

de danger; elle est simple, il est vrai, et le plus souvent ses conséquences le sont aussi, mais cette sécurité ne doit pas cependant nous dispenser des plus

tZ^l's les MjarocéUs est un sujet de thérapeutique chirurgicale qui, à neineTffleuré par nos auteurs classiques, mériterait certainement, selon nous, ^hCcur d une Lse, ou tout au moins d'un mémo!,. . elle nous semblera, se rap-

porter à cinq chefs principaux : . t ;

10 Tantôt celte suppuration doit être directement attribuée a un vice dans le manuel opératoire ou à Vemploi de substances nouvelles dont les essais, jusqu a présent malheureux, sont loin d'avoir encore sanctionne 1 efficacité On connaît trop les gangrènes du scrotum, consécutives à l'introduction de quelques gout es de liquide injecté dans le tissu cellulaire, pour que nous songions à les rappeler longuement. Mais, ce qui est beaucoup plus rare, c'est le même accident à la suite du pas^a-e du liquide de l'hydrocèle dans l'élément conjonctif qui double le dartos, lorsque le chirurgien s'est borné à ne faire qu'une simple ponction exploratrice. Or, le fait a été observé à l'Hôtel-Dieu par M. Verneuil, chez un homme de 50 ans, ^qui perdit la moitié du scrotum après une piqûre faite à l'aide d'un trocart de 2 millimètres, et qui donna issue seulement à la moitié du liquide.

Chez un autre malade qui refusait de rester à l'hôpital, le même chirurgien se contenta encore d'une seule ponction non suivie d'injection, mais à la fin de l'évacuation du liquide, quelques bulles d'air pénétrèrent dans la vaginale et y séjournèrent malgré les efforts tentés pour les expulser : un phlegmon suppuré des bourses nécessita un débridement et le drainage, et la guérison ne survint qu'au bout de deux mois, après de sérieux accidents.

Dans un cas où Vair avait été volontairement injecté par un jeune chirurgien quelque peu présomptueux, une suppuration de la vaginale détermina également des phénomènes fort graves. Enfin, Esmarch, chez un homme d'une cinquantaine d'années, traita une hydrocèle volumineuse par l'injection de chloroforme. Le malade parut guéri en un mois, mais la tumeur revint, et une seconde opération du même genre détermina celte-fois dè la suppuration et des àccidénlâ locaux et généraux qui entraînèrent la mort du matàde.

2° Tantôt la suppuration reconnaît pour cause un double traumalisme de la vaginale, qu'il soit du à la ponction chirurgicale faite dans une hydrocèle dont la poche a été préalablement le siège d'une rupture, ou qu'il ait été la conséquence d'une opération pratiquée à deux reprises différentes avec ou sans injection, comme M. Verneuil l'a observé dans deux cas.

3» Dans les Annales de la Flandre occidentale de 1847, on trouvera deux fails de suppuration d'hydrocèle avec gangrène du scrotum, l'un consécutif à la rupture spontanée de la tunique vaginale, l'autre ayant reconnu comme cause la môme

rupture occasionnée par la malaxation que la main du chirurgien avait fait subJ la poche. I

4° D'autres fois, l'hydrocèle s'enflamme sans manœuvre opératoire préalablJ sans aucun traumatisme, et suppure spontanémeni ou par suite de l'apparition d'iJ orckite blennorrhagique, comme Dupuytren, en 1824, en observa un exemple cil un homme qui fut radicalement guéri. En 1853 se trouve relatée, dans la Gazâ des hôpitaux, une observation fort intéressante d'hydrocèle spontanément enflai mée qui est due à M. Desnos. Il s'agit d'un homme de 59 ans, qui avait refusé'} se faire opérer d'une hydrocèle à laquelle un léger traumatisme avait donné accroissement considérable. Sans cause appréciable, de la douleur, de l'œdètl sm^inrent, et la ponction avec le trocart donna issue à un demi-verre de pus dc« la reproduction nécessita une incision de 6 centimètres. La guérison eut VuêA A. Cooper cite aussi un cas d'hydrocèle enflammée spontanément. 1

5» Enfin, cette suppuration ne peut se rapporter à aucune des causes précJ dentés et a suivi une opération d'hydrocèle régulière. C'est ce qui a eu lieu chez:! malade que nous avons eu sous les yeux à la Pitié. Peut-être est-on en droit d'aJ tribuer cet accident à un vice de constitution. 1

Des quelques faits que nous venons de citer à la hâte, il serait déjà possible v tirer plusieurs conclusions; par exemple :

a. Éviter la ponction exploratrice, à moins d'indication spéciale, et si Oi a résolu l'opération, la pratiquer en entier séance tenante;

b. Se méfier des accidents inflammatoires consécutifs, et prendre des précaution en conséquence, si on opère sur une vaginale qui a été intéressée déjà une premier: fois par le chirurgien, ou bien qui a été le siège d'une rupture spontanée ou trau; matique;

ç. Éviter, autant que possible, les attouchements trop rudes et trop répétés ai moment où on va procéder à l'opération ;

d. Se contenter de choisir un des liquides d'injection journellement employé? et que tout chirurgien doit connaître ; et«se souvenir que, si on a de la tendance ; innover, le mieux est parfois l'ennemi du bien.

Sommaire. -Deux exemples de plaies du genou. - Luxation coxo-fémorale (variété ovalaire). - Sarcome mélanique de la caroncule lacrymale droite : sixième récidive.

Plfàes péri-articiilaires du genou. — 1° L'un de ces deux exemples (observés à ia Pitié) nous montre la difficulté d'établir le diagnostic de la pénétration et l'insuccès du pansement ouaté (si excellent en maintes circonstances), lorsque, malgré l'élévation du jjouh et celle de la température, et malgré l'apparition de l'evgorgement ganglionnaire de l'aine, on ne prend pas soin de l'enlever immédiatement pour surveiller les accidents inflammatoires dont le membre peut être le siège.

Un homme de 55 ans est renversé par la roue de son camion qui froisse violemment la face interne du genou droit; la plaie contuse fort large qui en résulte est nettoyée à l'hôpital et débarrassée des corps étrangers qui la recouvrent; le doigl, explorant avec précaution, ne constate ni décollement considérable ni dénudation osseuse ; le liquide sanguinolent qui s'écoule en peu d'abondance de cette solution de continuité n'est pas filant et par conséquent ne paraît point mêlé à de la synovie. M. Verneuil tenta la conservation et appliqua le pansement ouaté qui n'amena aucune sédation dans les souffrances du malade. — Dès le troisième jour, le thermomètre accusa 38°, puis 39o, mais cette élévation de la température fut mise sur le comple d'une fièvre traumatique précoce. Le septième jour, l'engorgement des ganglions inguinaux et la température de 40» firent penser à une poussée de lymphangite, mais ce ne fut que le lendemain, sur les prières du blessé, que l'appareil ouaté fut retiré et qu'il fut permis de constater une rougeur avec gonflement œdémateux énorme depuis le pied jusqu'à l'aine droite. Au centre de ce vaste plegmon diffus commençant, le genou était fortement tuméfié, et la pression exercée au niveau du cul-de-sac synovial faisait suinter facilement du pus par la partie inférieure de la plaie; ce symptôme établissait suffisamment le diagnostic de la pénétration; la plaie avait-elle été pénétrante dès le début ou ne l'était-elle devenue qu'à la suite de la chute d'eschares qui commençaient à se détacher? C'était là un point bien difficile à préciser; le doigt, en outre, put sentir la dénudation du condyle interne du fémur. L'issue fut fatale, malgré les larges débridements qu'on se hâta de pratiquer sur tout le long du membre inférieur.

Nous avons rapporté ici ce malheureux fait, parce que nous pensons qu'en chirurgie les revers doivent être connus et publiés au moins autant que les succès, et que, d«

reste, M. Verneuil dans une de ses cliniques, a consciencieusement présenté au» élèves cet exemple comme étant pour eux d'un enseignement très-utile. Le professeur a mis en parallèle avec ce malade un second du même genre qui avait présenté également une plaie péri-articulaire du genou et chez lequel, la températures s'étant élevée, on put, en supprimant le pansement ouaté, faire disparaître toutee trace d'inflammation.

20 Le second malade nous fait voir le danger qu'il y a à ouvrir les poches sanguines récentes qui ne sont pas encore arrivées à la période de suppuration.

Un homme tombe sur le genou droit et il se produit en quelques heures un épanchement sanguin dam la bourse pré-rotulienne. Inquiet de cette tuméfaction qui n'élaitl pourtant le siège d'aucune douleur, le malade se fait lui-même avec la pointe d'uni canif, au centre de la bosse, une piqûre qui donne issue à un peu de sang, et il n'en 1 i continue pas moins à travailler toute la journée. Le lendemain, la douleur etle;|l gonflement du genou, accompagnés d'un malaise général, le forcent à entrer à l'hô-l pital, et nous constatons tout autour de la ponction une rougeur érythémateuse se;! prolongeant sur la cuisse et la jambe, avec œdème de tout le membre inférieur. Le II repos et les applications résolutives suffirent au bout de quelques jours à conjurer '|| cette menace de phlegmon difl'us. Il

fjuxation coxo- fémorale gauche {variété ovalaire). — La luxation de la cuisse en il dedans (Hippocrate), ou ischio-pubienne (des auteurs modernes) est des plus rares, ,1 sinon la plus rare; aussi nous ne voulons pas laisser échapper l'occasion d'en faire iB connaître une qui vient d'être réduite tout récemment par M. Péan, à l'hopilal l Saint-Louis. Un garçon couvreur de 17 ans, montait à l'échelle, transportant desiH voliges sur le dos; le pied lui manque, et le malheureux tombe sur un toit placé :j| un peu plus bas, puis de là rebondit par terre. Il ne se souvient point dans quelle: position se trouvait le membre inférieur au moment de sa chute. L'attitude dm membre abdominal (abduction forcée et rotation en dehors, flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse) pouvait déjà à elle seule faire diagnostiquer ■ le déplacement de la tête fémorale en dedans, ce qui, du reste, était mis hors de: doute par les signes suivants : aplatissement de la fesse et de la face antérieure de: la cuisse, gouttière externe très-prononcée située entre la racine de la cuisse et; la crête iliaque, forte tension des muscles adducteurs qui, en haut et en dedans,, sont soulevés par la tête dont la saillie au devant du périnée est évidente à la vue: et au toucher. Les mouvements provoqués sont extrêmement douloureux, ladduc' tion est impossible.

Le pronostic de cette variété de luxation ne laisse pas que d'être sérieux, mêmê! après la réduction opérée, puisque A. Richard {Pratique journalière de chirurgie^ 1868) i dit qu'un de ses malades était encore couché au bout de huit mois, après avoir pré»-

senté plusieurs abcès péri-articulaires; le même chirurgien ajoute que sur 11 cas observés par lui de luxation du fémur, trois malades étaient restés estropiés. Si la réduction ne peut être obtenue, le malade, comme Ilippocrate l'a bien fait observer, chemine comme une moitié de cul-de-jatte, la cuisse et la jambe fortement éloignées du tronc; aussi le chirurgien doit-il faire tous ses efforts pour éviter une semblable difformité, — Comment réduire cette luxation qui est en quelque sorte le pendant de la luxation sous-coracoïdienne de l'humérus? Chez les bateleurs, qui dans le grand écart produisent souvent chez eux ce déplacement, la tête se replace d'elle-même dans la cavité cotyloïde lors de la contraction musculaire; mais il est loin d'en être de même chez les sujets étrangers à ce genre d'exercice. La première indication que doit remplir le chirurgien est de chercher à faire éprouver au membre luxé un double mouvement en sens inverse de celui qui a présidé au déplacement; ainsi, dans le cas que nous avons en sous les yeux, comme le mécanisme par lequel s'était produite la luxation était un mouvement d'abduction forcée auquel avait fait suite immédiatement celui de rotation en dehors, ou devait s'attacher à faire suivre à la tête la même voie parcourue, mais en sens opposé, à l'aide d'un double mouvement d'adduction et de rotation en dedans. C'est ce qui fut tenté séance tenante et avec succès.

Ce garçon étant chloroformisé, le bassin fut fixé par une alèse en cravate dont les deux extrémités étaient solidement maintenues sur le côté droit du malade; pour opérer la contre-extension, une seconde alèse, pliée également en cravate, faisait l'orifice d'une croupière embrassant l'aine droite et dont les deux chefs étaient tirés par des aides verticalement, c'est-à-dire parallèlement au tronc, et avec modération, de peur de fracturer le col du fémur sain. Pendant que d'autres aides opéraient Vextension et la rotation en dedans en agissant 'sur l'extrémité du membre, le chirurgien exerça des pressions sur la tête de dedans en dehors et légèrement de bas en haut, et la coaptation fut annoncée par le choc classique à la fois entendu et senti.

Une précaution excellente pour empêcher la luxation de se reproduire à nouveau, et qui n'a point été employée dans le cas présent est, comme le conseille M. Chassaignac, d'unir les deux jambes l'une à l'autre, et de les maintenir immobiles à l'aide d'une bande roulée.

Sarcome mélanique de la caroncule lacrymale droite. Sixième récidive. — Nous avons rapporté dans notre revue clinique de I'Union du 22 mars dernier un cas de sarcome mélanique qui en était à sa cinquième récidive et avait nécessité, afin que l'opération fût aussi radicale que possible, l'extirpation d'un globe oculaire qui, bien qu'enchâssé dans le produit morbide, n'avait pas été envahi par lui jusque dans sa profondeur. Tout en terminant notre article par cette citation empruntée à

su

un auteur:.... // arrivera un moment où la rapidité du développement du cance mélané se jouera de toutes les tentatives de la chirurgie..., nous nous adressions cependant le reproche d'avoir été peut-être trop pessimiste et d'avoir porté au sujet de cet intéressant malade un pronostic d'une gravité exagérée.

Deux mois après l'opération, une toute petite tumeur de même nature et à pein grosse comme une lentille, fut de nouveau enlevée au niveau de la commissur externe des paupières; la plaie se cicatrisa promptement. Aujourd'hui, ce malade e porte trois autres, chacune de la grosseur d'un pois, l'une près de l'apophyse orbîtaire externe, la seconde au niveau du ganglion pré-auriculaire droit; enfin la troi sième siège dans un ganglion sous-maxillaire. Le mal s'est donc reproduit en quelques mois à peine et, s'étant complètement généralisé, se trouve à l'heure actuelle au-dessus de toute tentative chirurgicale.

Nos histologistes modernes auront beau baptiser ces sortes de tumeurs du mot de sarcome., elles n'en resteront pas moins toujours des tumeurs de la pire espèce , de: véritables cancers, repullulant non-seulement sur place, comme on a eu, à un moment donné, bien grand tort de le croire, mais pouvant se généraliser et infecter l'économie tout entière au même titre que le squirrhe, l'encéphaloïde, etc.

Sommaire. — Nouveau procédé pour la trachéotomie. — Enfoncement limité de la voûte du crâne. — - Résection d'une portion du nerf sciatique. — Corps étranger de la vessie, perforation de la paroi vésicale. — De la cautérisation interstitielle dans le testicule tuberculeux.

Nouveau procédé de trachéotomie. — Un procédé simple et ingénieux, mais dont nous ne saurions encore apprécier les résultats définitifs, vient d'être imaginé tout récemment par M. de Saint-Germain pour l'opération de la trachéotomie. Jusqu'à présent, les essais n'ont été faits que sur le cadavre et sur les chiens, et cela avec tout le succès désirable; mais l'inventeur compte prochainement l'appliquer à l'enfant et à l'homme adulte. Voici brièvement en quoi il consiste : reconnaître en premier lieu , comme point de repère facile, la membrane crico-thyroïdienne, puis procéder à l'exécution de l'opération, qui comprend les trois temps suivants :

10 Ponction au centre de cette dernière membrane avec un cautère actuel pointu chauffé à blanc, et dont on peut limiter la longueur afin d'éviter de pénétrer trop loin;

20 Introduction immédiate du dilatateur (dilatateur de Nélaton pour le phimosis); 3» Introduction de la canule.

Ce procédé nous semble, en effet, avoir le grand avantage d'être exécuté rapidement, avec sûreté, et de mettre les patients à l'abri des hémorrhagies, qui sont si à craindre, surtout chez l'adulte. Mais, d'un autre côté, l'ouverture pourra-t-elle être obtenue toujours aussi grande que dans le procédé classique, et l'opérateur ne isera-t-il pas un peu gêné dans le cas d'ossification cartilagineuse? Ce sont des points que l'avenir jugera. Je ne sais si nous nous trompons, mais nous aurions, en tout cas, plus de confiance en ce procédé qu'en l'emploi du galvano-cautère, dont nous venons de voir un résultat bien fâcheux à la Pitié.

Enfoncement de la voute du crâne. — Un exemple à' enfoncement limité de la voûte crânienne, que nous avons observé à l'hôpital des Enfants, dans le service Je M. de Saint-Germain, nous semble confirmer cette règle déjà émise par les observateurs ayant eu sous leurs yeux des fractures de ce genre, et qui a été repro- Juile dans l'excellente thèse de M. Félizet {Recherches anat. et cxpérim. sur les 'raclures du crâne; 1873), à savoir : l'absence d'irradiation vers la base, quand il ^existe pas de délabrement osseux notable de la voûte, et la localisation limitée uniquement à la portion enfoncée.

Un jeune garçon de U ans tombe, en jouant, dans une carrière abandonnée, et

est apporté, quelques heures après la chute, à l'hôpital, dans un coma profondl L'absence d'écoulement par le conduit auditif, et la seule constatation d'un 2)eUi enfoncement à peu près circulaire du pariétal droit, de 2 centimètres environ d« diamètre, firent écarter l'idée d'une lésion du rocher et porter un pronostic relativement favorable^ Un traitement anliphlogistique fut institué. Une semaine aprègi l'accideiil, épôqiie à laquelle nous avons vu le petit malade, la dépression correspondant à la lésion osseuse du crâne était parfaitement perceptible au-dessus et eir arrière du pavillon de l'oreille; des troubles encéphaliques primitifs qui existaient au moment de l'entrée, il ne restait plus qu'une paresse assez grande de la mémoire, mais sans aucune céphalalgie. Un léger strabisme interne du côté droit annonçait manifestement une paralysie incomplète du nerf moteur oculaire externe;

'il' ■

RÉSECTION DU SciATiQUE. — ^ Nous savons bien, depuis les travaux récents de< MM. Brbwn-Séquard, Charcot, etc., (jue les inflammations nerveuses, traumaliquôa du autres, peuvent déterminer Certains troubles de nutrition des tissus, principalement de là pôàu {phlyctènes, ulcérations , zona traumatigtie) ; mais la suppression d'un tfOnii nerveui, dont les ramincaiions correspondent à urie partie du corpsi atteinte d'iilcémiiorls rebellés, a-t-elle une influence quelconque sur la cicatrisationc dé ces dernières? C'est là un point qui est bien loin d'être résolu, et que M. Verneuil, toujours en quête des services que la physiologie peut rendre à la pathologie.; vient d'éssàyer, pour* ainsi dire en désespoir de cause, sur une malade de sort service de la Pitié.

tine jeune Tille de vingt et quelques années portait depuis très-longtemps à Ici partie moyenne de la région interne du mollet gauche plusieurs ulcérations perfo-^J rantes, profondément taillées a pié, qui avaient résiste à toute thérapeutique! locale et générale, et qui étaient accompagnées de douleurs névralgiques intolé-» Tables. Ces ulcères, à fond gHsâti^e , inFundibùliformes, à suppuration fétide el ichoreuse, n'aboutissaient pas cependant à une dénudation osseuse, et nous nd saurions en donner une meilleure idée qu'en disant qu'elles ilous ont paru repré-' senter une sorte de m.al perforant du mollet, dénomination qu'elles pouvaient revendiquer, non pas seulement én raison de leur configuration, mais auss^ à cause de leur résistance opiniâtre à tout essai thérapeutique.

\] y à environ url mois, M. Verneuil pratiqua chez cette jeune flUe l'amputatior de la jambe gauche au lieu d'élection. Tout marcha bien pendant les premierril temps; mais, au môment où là cicatrisation paraissait devoir s'achever prochai ne"!! ment, Une ulcération du même caractèî*è que les précédentes prit domicile à VexM Irémité du moignon et s'accompagna, comme elles, de douleurs névralgique:» extrêmement intenses. Que faire en présence de cetlè double récidive de l'Ulcère eM dès souffrances? Amputer la cuisse, c'était aller un peu trop vite en besogne : aussi .i|

dans la pensée que la suppression du nerf sciatique calmerait l'élément douleur, et dans celle, beaucoup plus hypothétique, que l'opération aurait en même temps une heureuse influence sur la cicatrisation du dernier ulcère perforant, M. Verneuil se décida à faire, dans une étendue de 2 centimètres environ , la résection des sciatiques poplités interne et externe, en ayant grand soin d'arrêter tout écoulement sanguin venant des vaisseaux artériels et veineux qui se trouvent accolés aux troncs nerveux. Nous verrons dans la suite si l'espoir de ce chirurgien se réalisera.

Au lieu d'avoir recours à cette résection nerveuse, n'aurait-on pas été en droit d'essayer, dans ce cas, la dénudaiion et l'extension du nerf, comme cela a été fait avec succès par le professeur Patruban, de Vienne, en 1872, dans un exemple d'ischialgie, et, avant lui, par le professeur Nussbaum, sur les branches du plexus brachial, dont les tiraillements à l'aide de crochets mousses firent disparaître la douleur? {Revue des sciences médicales en France et à Vétranger; 1873, t. I, n» 2, p. 690 et 992.)

Corps étranger pointu dans la vessie. Perforation vésicale. Péritonite. Mort. — Un crayon que, dans un but facile à deviner, un garçon de 27 ans s'était ■ Sntroduit dans l'urèlhre, échappant à la main, fut en un instant dégluti par le canal, comme cela arrive presque toujours en pareille circonstance, et pénétra dans sa profondeur. Les tentatives pour l'extraire ne ûrent que le repousser complètement dans la cavité vésicale.

■Lorsque nous vîmes le malade à l'hôpital Saint-Lotiis, C'est-à-dire cinq jours ^près l'introduction du corps étranger, il se trouvait dans un état d'anxiété assez grande : le bas-ventre était un peu douloureux, et quoique la miction s'opérât librenent, la racine de la verge, les bourses et toute la région périnéale étaient tumériées, rouges et œdématiées, surtout en arrière du bulbe. En présence des accidents locaux hâtifs et surtout des phénomènes généraux, il y avait indication à agir prompement ; aussi M. Péan pratiqua séance tenante la taille prérectale, en prenant soin le faire à la prostate la plus petite incision possible. Le corps étranger, facilement îxtrait par la plaie périnéale, était un crayon de 10 centim. 1/2 de longueur et de m demi-centimètre de diamètre; un de ses bouts, parfaitement taillé, présentait encore la mine de plomb intacte ; c'était par l'extrémité mousse que ce garçon Savait fait cheminer dans le canal, ' ^L'extraction de ce corps ne calma ni symptômes locaux ni phénomènes génér^aux ïhez le malade, qui mourut en quelques jours avec les signes d'une péritonite ûtense,dont on trouva à l'autopsie la facile explication. Au niveau du bas-fond ^éSical existait une petite perforation infundibuliforme, qui avait été produite par a pointe du crayon et qui comprenait toute l'épaisseur des parois de l'organe- >lle avait donné pas.sage à une certaine quantité d'urine qui, s'inflltrant dans le tissu

cellulaire pelvien, avait été le point de départ des accidents terribles auxquels awl^ rapidement succombé cet homme. Une seconde petite plaie en gouttière s'observ»|i également sur la muqueuse uréthrale, un peu en avant de la portion prostatique. I Cet exemple nous montre une fois de plus les effets désastreux des corps étrm gers piquants sur la muqueuse génilo-urinaire, et peut-être la nécessité qu'il: aurait, en pareil cas, à recourir à l'extraction périnéale immédiate, sans s'arrêten faire, par les voies naturelles, des tentatives qui n'ont souvent pour effet que d'au menter le traumatisme produit par le corps étranger lui-même.

Cautérisation interstitielle appliquée comme traitement du testicui TUBERCULEUX. — En présence du sarcocèle tuberculeux, le chirurgien, il fa; l'avouer, se trouve souvent dans un grand embarras. j

Doit-il ne faire que de L' expectation ? C'est notre avis, au moins dans la premiè période de l'affection et avant le développement d'abcès.

Doit-il avoir recours à la castration? Ce ne serait, en tout cas, que dans la périoc i ultime, lorsqu'une suppuration abondante et incessamment entretenue a détruit parenchyme du testicule et l'a transformé en un organe complètement inutile ; (« ne serait, dis-je, qu'en pareille occurrence que l'on pourrait, à la rigueur, en arrivt à cette extrémité. M. Richet, qui pense que, dans bien des cas réputés testiculeB tuberculeux, on a plutôt affaire à des suppurations chroniques^ paraît incliner ve?!! l'opportunité de l'ablation du testicule; d'autant plus, dit-il, qu'outre l'inutiii || d'un organe détruit par le pus, il y a grand danger, si on laisse persister ce foyer, c . , voir survenir d'autres accidents d'infection, de laisser, par exemple, se développi n la phthisie. Nous lui avons vu, dans ces circonstances, pratiquer, il y a quelqi :|! temps, la castration chez deux malades actuellement guéris. Sur l'un d'eux, h i| troubles respiratoires qui étaient manifestes avant l'opération, semblaient, en pk \i sieurs mois, s'être plutôt amendés au moment de la sortie du malade. i

Toutefois, la castration n'en reste pas moins une opération grave et qui frapf \ surtout l'imagination du patient, quand bien même le testicule malade ne posscd plus ses propriétés physiologiques. Aussi Malgaigne avait-il proposé une nouvel) | méthode qui consiste dans V abrasion o\x extirpation de tous les tissus ulcérés, foi r gueux du testicule, jusqu'à ce qu'on arrive sur une partie saine de cet organe, ( | qui donna lieu à une discussion académique en 1851. i

M. Yerneuil, dans le double but de faire tarir la suppuration, et de conserver a i patient un testicule, que ce dernier a au moins l'illusion de croire encore valide^ t préfère la cautérisation interstilielle, qui se pratique en plongeant au milieu de 1 | masse tuberculeuse ou suppurante, et à plusieurs reprises, un cautère actuel point ! chauffé à blanc. Ce chirurgien nous a dit avoir obtenu par ce procédé six cas d j guérison. Chez l'un de ses malades, un des testicules avait été déjà enlevé, I i

second devint tuberculeux et finit par se cicatriser à la suite de ces cautérisations.

Nous venons de voir, du reste, à la Pitié, un petit garçon de 4 ans chez lequel cette méthode nous semble avoir donné un excellent résuUat, non pas au point de vue de la conservation de l'organe, mais au point de vue de la cessation de tout phénomène inflammatoire. Le côté droit du scrotum qui, avant l'opération, était rouge, tuméfié, de la grosseur d'une mandarine et rempli de pus, est actuellement ratatiné, couvert de petites cicatrices et ne suppure plus. On peut donc croire chez lui à une guérison; combien de temps durera-t-elle, et le second testicule ne sera-t-il pas envahi bientôt? C'est là une crainte qu'il nous est au moins permis d'émettre; ^'^^'i d'autant plus que, chez ce jeune enfant, la diathèse tuberculeuse n'est pas éteinte, puisqu'il porte au côté gauche de la poitrine un vaste abcès très-probablement symptomatique.

\^ Quoi qu'il en soit, la cautérisation interstitielle est une méthode à l'étude, et nous ne devons pas encore la poser comme règle générale. Avant de porter un semblable iJ jugement, nous attendrons qu'elle ait donné ses preuves.

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