XIV I
Sommaire. — Ulessûre du nerf tiblal postérieur par une lame de canif restée dans la plaie, - Lame dJ couteau retirée au bout d'un an de la région amygdalienne. — Deux cas de balle logée dans le rocher! — Corps étrangers de l'oreille moyenne. Succès de l'injeclion d'eau continue. 1
§ ï. Rien n'est plus pujet à caution que le diagnostic de la présence des corpM étrangers dans les tissus de l'économie. Tantôt nous voyons un corps métallique très-volumineux rester en place bien longtemps, pendant des années même, sana déterminer aucune réaction et ne se, déceler que par une circonstance fortuite; tantôt, au contraire, la persistance de la douleur, ou tout au moins d'une sensation] gênante, semblerait nous faire supposer à tort que le corps étranger n'est pas sorti*,
Le devoir du chirurgien, à notre avis, est de ne prêter ici qu'une bien médiocre: confiance au récit des malades. Il lui faut, en pareille occurrence, se montreri aussi réservé que possible et ne se fier qu'à ses yeux et à sa propre exploration, cari nous ne croyons pas trop nous avancer en posant ce principe qu'en matière de^l corps étranger on n'est bien sûr du diagnostic que lorsqu'on le louche ou lorsqu'on; le voit. I
Nous désirons relater dans cette revue quelques exemples de ce genre que nous; avons eu la bonne fortune d'observer récemment dans les hôpitaux et qui, au point de vue pratique, nous ont paru offrir un certain intérêt.
a. Blessure du nerf tibial postérieur gauche par une lame de canif restée
DANS LA PLAIE. — ACCIDENTS HYSTÉRO-ÉPILEPTIFORMES. — EXTRACTION DU CORPS
ÉTRANGER.— Weber, cité par M. Tillaux (Thèse d'agrégation en chirurgie, 1866), mentionne l'exemple d'un corps étranger qui, enkysté dans l'épaisseur d'un nerf, n'avait déterminé aucun accident; mais, généralement, la présence de ces corps introduits ea totalité ou en partie dans le cordon nerveux, ou bien restant dans son voisinage, donne naissance à des phénomènes toujours sérieux; tel a été le cas de la blessure du nerf tibial postérieur que nous avons vu à l'hôpital des Cliniques dans le service de M. Broca, remplacé par M. Polaillon.
Une jeune femme de 23 ans fait une chute dans la rue et perd connaissance pendant quelques minutes; transportée chez un pharmacien, elle revient à elle et ressent dans toute la jambe gauche une douleur violente qui remonte jusqu'à la racine de la cuisse. — Il existe une perte de fonction complète de tout le membre abdominal. — Au niveau de la partie moyenne de la face interne du mollet, et derrière le bord interne du tibia, une petite plaie ou coupure de 2 ou 3 millimètres à peine.
é^èreraent oblique, occasionnée parla chute, ne fournit que quelques gouttes de ^n- Pour tranquilliser la malade, qui est en proie à une surexcitation tres-grande, pharmacien lui présente une grosse épingle en lui disant qu'il l'a extraite de la blessure avant qu'elle eût repris ses sens.
Celte femme resta chez elle couchée pendant un mois, souffrant de douleurs Dresque continuelles et avec exacerbation, surtout quand elle remuait la jambe ou orsqu'on venait à la toucher pour panser la petite plaie qui était devenue fistueuse et laissait écouler un peu de séro-pus. A ces phénomènes douloureux s'était oint presque immédiatement un autre symptôme, la flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin. Ne voyant survenir aucune amélioration, elle entra à l'hôpital des Cliniques.
La flexion de la jambe persistait toujours ; le pied se trouvait dans l'extension
f)rcée, était refroidi et avait perdu toute sa sensibilité sur la face dorsale et au îveau de la rérjion plantaire. Lorsqu'on venait à presser la cuisse au niveau du nerf aciatique, ou bien lorsque, par des manœuvres même modérées, ou cherchait à étendre la jambe ou à explorer la blessure, les douleurs éprouvées étaient si pénibles qu'elles donnaient lieu immédiatement à une crise nerveuse hystéro-épileptiforme, avec sensation de boule hystérique, trismus et convulsions tétaniques de tout le membre; c'était à croire parfois aii développement d'un véritable tétanos. — Dans l'intervalle des explorations, les douleurs perdaient beaucoup de leur acuité. — Malgré le dire de la malade, qui affirmait qu'on avait extrait une 'grosse épingle, M. Polaillon soupçonnait toujours la présence d'un corps étranger intéressant probablement un des nerfs du mollet, mais il ne pouvait s'en convaincre, la malade refusant énèrgiquement de se soumettre au moindre examen. L'opium, le chloral et toute la série des médicaments antispasmodiques ayant compléteitient échoué, on l'amena enfin à se laisser chloroformiser. Le chirurgien agrandit alors un peu la plaie, sentit à l'aide d'un stylel un corps métallique dans sa profondeur, et retira avec des pinces une lame de canif M 3 centimètres 1/2 de longueur sur 3 millimètres de largeur. La marche ultérieure de cette affection traumatique pouvait seule permettre de diagnostiquer si le nerf tibial postérieur avait été intéressé en partie ou en totalité. Voici ce qui se passa : la jambe s'étendit presque immédiatement et sans douleur bien appréciable; la malade put même mettre le pied à terre ; tout phénomène douloureux local ou général disparut, et, trois jours après l'opération, la sensibilité commençait à réapparaître du côté du talon.
Coup Î)E COUTEAU REÇU SUU UN DES CÔTÉS DE LA FACE. — LAME DE COUTEAU RteTIRÉE AU nOUT D'UN AN DE LA RÉGION AMYGDALIENNE. — Le fait SUlvaUt, quC nOUS
avons observé dans le service de M. Trélat, à la Charité, nous a paru encore plus surprenant et montre bien qu'en fait de corps étrangers, le chirurgien doit toujours
s'attendre aux découvertes les plus invraisemblables. —Un jeune homme bien porlam se présente à la Charité, disant qu'il a la bouche mauvaise et se plaignarit presqua uniquement à! un picotement dans l'arrière-gorge etd'Mn^jew de gêne dans la déglm iition. — Il raconte que, il y a 13 mois environ, il reçut un coup de couteau sur h côté gauche de la face, mais il ajoute bien vite qu'il a parfaitement guéri en peu di temps, ce qui lui a permis d'assister au procès auquel cette affaire a donné lieu dans son pays. Deux cicatrices bien visibles semblent du reste donner raison au récit dé ce jeune homme : l'une siège en dehors de l'apophyse orbitaire externe gauche^ l'autre est située à la partie externe du masséter; la mâchoire inférieure éprouve une certaine difficulté à s'écarter du maxillaire supérieur. M. Trélat, ayant introduit» facilement dans le vestibule de la bouche Vécarteur en bois, dont il a l'habitude d^ se servir pour examiner les culs-de-sac de la joue et les arcades alvéolaires, aperçutJB derrière la dernière grosse molaire inférieure, une surface déchiquetée au milieuiMi d'une espèce de bourgeon formé par la muqueuse gingivale. Un explorateur métal-A lique pénétrant à ce niveau, c'est-à-dire près de l'apophyse coronoïde du maxilIaireeB et en dehors de l'amygdale, sentit un corps plat et dur, et, immédiatement après,* le chirurgien put amener, à l'aide de deux pinces, une lame de couteau de 6 ren^î— ■ mètres de longueur sur 3 centimètres de largeur qui était logée dans la région amyg—ï dalienne, et qui, malgré ses énormes dimensions, n'avait déterminé chez ce jeune;! homme aucun accident bien grave. I M. Trclat a cité encore, dans une de ses cliniques, deux faits de ce genre que nous! nous contenterons de mentionner :
c. L'un est relatif à un capitaine de marine qui reçut, dans un combat, un coup de feu sur le côté gauche de la mâchoire inférieure. Le brosseur de cet officier, interrogé, affirmait que la balle était ressortie de la plaie et qu'il l'avait vue à terre. Des phénomènes consécutifs de suffocation nécessitèrent l'opération de la trachéotomie; des esquilles delà mâchoire s'étant éliminées, le gonflement disparut, l'orifice de la trachée s'oblitéra, le malade put boire et manger assez convenablement, enfin la plaie se ferma complètement. Au bout de cinq seniaines, un léger gonflement survint vers la région antéro-latérale du cou, et fit croire d'abord à un adénoplegmon. La fluctuation apparut ; une incision fat pratiquée et on put extraire, à la grande surprise des assistants, un biscaïen de boîte à balles de 24 millimètres de diamètre qui s'était introduit par la solution de la mâchoire inférieure et avait été méconnu par tous les chirurgiens qui avaient soigné ce capitaine.
d. Le second fait a trait à une petite fille chez laquelle le même chirurgien pratiqua l'extraction d'une épingle de 20 centimètres, à tête noire, qui était demeurée pendant plusieurs mois dans la région épigastrique, et semblait embrocher celte enfant de part en part. Encore, dans ce cas, n'avait-on eu qu'un vague soupçon de la présence du corps étranger.
e. M. Lorain m'a rapporté un fait observé par lui dans une maison de détention, il dans lequel, pendant une rixe, un long manche de pinceau introduit violemment lu fond de l'orbite droit s'était cassé. L'extrémité du bois ayant pénétré au moins l'une longueur de 7 à 8 centimètres dans la cavité crânienne, à travers la paroi iiipérieure^de la cavité orbitaire, y demeura vingt jours sans manifester sa présence jar aucun trouble local : il finit par se développer des accidents pyohémiques qui urent pris par le médecin de la prison pour une simple pneumonie.
Tous ces exemples peuvent marcher de front avec le bout de parapluie cité par s'élalon comme étant resté dix-huit ans dans l'orbite, et le morceau de crayon en )ois de cèdre, de 5 centimètres de longueur qui, d'après M. Legouest, s'était cassé îgalement dans la cavité orbitaire, et y était demeuré deux ou trois ans sans provojuer d'accidents.
§ II. Deux cas de balle logée dans le rocher. — Parmi les corps étrangers de oreille qui viennent du dehors, les plus terribles sont, sans contredit, les projeciles par armes à feu, qui pénètrent profondément par le conduit auditif externe, et iéterrainent des désordres plus ou moins graves compromettant toujours l'organe Je l'audition et pouvant s'étendre jusqu'à l'encéphale lui-même. M. Legouest Traité de chirurgie d'armée)^ sans citer de fait à l'appui, se contente de dire, à îet égard : « L'oreille moyenne et l'oreille interne ne peuvent guère être blessées jue par les projectiles de guerre qui pénètrent plus ou moins profondément dans 'épaisseur du rocher, y demeurent ou poursuivent leur trajet jusque dans l'inté- ■ieur de la cavité crânienne. Il est indiqué de faire rextraction des corps étrangers, soit par leur trajet, soit par la trépanation de l'apophyse mastoïde, s'ils ont pu être reconnus. » Les autres auteurs classiques mentionnent spécialement les grains de )lomb, mais les balles ayant cheminé dans le conduit auditif externe pour aller arrêter dans le rocher, ne sont pas chose extrêmement commune; nous venons d'en observer deux cas fort curieux et qui nous ont paru offrir surtout de l'intérêt en raison des symptômes presque identiques que présentèrent les deux malades.
a. Le premier a rapport à une jeune fille de 20 ans qui se trouvait encore, il y a uelques semaines, dans le service de M. Guyon, à l'hôpital Necker. Elle avait reçu, n mois avant son entrée, un coup de revojver dans l'oreille droite : une hémorhagie assez abondante avait suivi l'accident et s'était arrêtée bientôt.
L'anéantissement de l'ouïe de ce côté avait été immédiat, mais la malade n'avait présenté aucun phénomène encéphalique. Au moment où nous vîmes cette personne, elle présentait une paralysie faciale complète qui s'était, du reste, accusée immédiatement après la blessure; la luette était déviée à droite et la gustation manifestement compromise du même côté, ce qui pouvait laisser supposer que la corde du
tympan avait été intéressée par le projectile. Le côlé gauche de la face était le siéJ' d'un rire eonvulsif tout à fait particulier. F
L'otoscope de Toynbee permit de constater que la membrane du tympan était grande partie intacte, mais qu'il existait, au niveau de la portion la plus reculée oL la paroi postéro-supérieurè du conduit, une saillie formée par le projectile encla^L en quelque sorte dans le rocher : comme il n'y avait que fort peu de suppuratioi.L comme la malade n'avait jamais présenté aucun trouble encéphalique (elle aida*^ même les infirmiers pour les besoins du service), M. Guyon ne voulut faire qt!! de l'expectation et attendit que le projectile, se détachant de lui-môme par le fàJ^ de la suppuration, tombât dans le conduit auditif externe. —Nous ne savons si l'eA poir de ce chirurgien s'est réalisé, ■
Cet exemple est surtout remarquable par les troubles survenus du côté de la guaU talion, par la bénignité relative des symptômes locaux et généraux, et par l'appa» rition immédiate de la paralysie faciale, qui, d'après Legouest, est plus ordinaire^; ment consécutive, puisqu'il dit encore : « Lorsque les malades survivent à ceJj dangereuses blessures, ils conservent souvent, outre la surdité, une paralysie de il face, une gêne de la mastication et de la déglutition, une otorrhée intermittente d rebelle, des fongosités mollasses prenant racine à une profondeur variable et faisan saillie par le conduit auditif externe. »
b. Dans le second exemple de ce genre que nous avons observé à Saint -Louii dans le service de M. Péan, il s'agissait d'une femme de 39 ans. Attaquée par ui malfaiteur qui la menaçait d'un revolver, elle pencha vivement la tête en avant e( reçut la balle au niveau de l'oreille gauche. — L'/iémorrhagie fut très-abondante mais s'arrêta au bout de quelque temps : la surdité fut immédiate, et on constat! sur-le-champ une parahjsie faciale complète. Sur le pavillon, il existait une petiti solution de continuité radiée, comparable, jusqu'à un certain point, aux déchirurei: de la muqueuse palatine qui sont le résultat de l'expansion des gaz dans les suicider par coups de feu tirés dans la bouche. Peut-être cette petite plaie reconnaissait-elU la même cause, car évidemment elle ne représentait pas le point d'entrée de 1^ balle. Ce projectile avait labouré là paroi supérieure du conduit auditif et était alk s'implanter dans le rocher. — Aucun trouble cérébral ne se manifestant et le? symptômes locaux n'offrant pas un caractère bien inquiétant, le chirurgien, au moment où nous vîmes la malade, c'est-à-dire quinze jours après la blessure, se< bornait encore à l'expectation et n'avait pas jugé nécessaire d'avoir recours, soit aux? tentatives d'extraction à l'aide d'un petit tire-fond très-étroit, soit à la trépanation: mastoïdienne, qui ne nous semble du reste autorisée que dans le cas d'apparition de symptômes phlegmoneux intenses en arrière du pavillon de l'oreille. Nous venons: ^'apprendre que la malade a succombé.
§ III. Corps ÉTRANGERS DE l'oreille MOYENNE. —Incision du tympan; succès de l'irrigation continue. — Dans ces cas tout à fait particuliers de corps étrangers de l'oreille par p,rmes à feu (balle, grains de plomb, etc.j, des manœuvres chirurgicales plus ou moins énergiques pourraient encore, jusqu'à un certain point, trouver leur jusLificaLion dans la gravité de la lésion; mais dans ceux, de corps étrangers ordinaires, dont on connaît la diversité infinie, il ne faut, sauf indication spéciale, y avoir recours qu'avec une prudence extrêmement grande. — C'est à Vivjection d'eau continue qu'on doit s'adresser tout d'abord; car c'est elle qui, au dire de bien des chiurgiens auristes, suffit la plupart du temps à débarrasser le malade.- — Ce procédé rès-simple est connu depuis bien des années, puisque Celse conseille déjà, en oreille circonstance, de pousser de l'eau avec force à l'aide d'une seringue, — Morjagni avoue aussi que les injections forcées constituent souvent un moyen utile ; mais Scultet défend de les pratiquer, de peur de rompre la membrane du tympan : 3'est là une crainte qui nous paraît quelque peu exagérée* tout cas, pour éviter an semblable accident, le chirurgien aura soin de diriger le jet, non pas directement vers le fond du conduit, mais vers la partie supérieure, de façon à ce que le liquide s'introduise entre cette dernière et le corps, et puisse le refouler en le prenant par derrière, des parties profondes vers l'extérieur de l'oreille.
Cette irrigation faite, soit avec une seringue, soit avec un irrigateur, soit avec un ppareil dont une poire en caoutchouc transforme le jet intermittent en jet continu, 1 modère ou active sa force suivant le désir de l'opérateur, cette irrigation, dis-je, Dourvu qu'on agisse avec patience, réussit pour toute espèce de corps étrangers, mais surtout pour ceux qui sont durs et non susceptibles de gonfler par le séjour dans le conduit. Les exemples peu nombreux où elle échoue sont principalement ceux où il s'agit des corps de cette seconde variété.
Dans deux cas où il apercevait d'une façon distincte un haricot au fond de 'oreille, M. Desprès a pu agir directement sur le corps étranger gonflé, sans blesser es parois du conduit, et l'attirer très- facilement au dehors, après l'avoir piqué à
t'aide du crochet fin de la pince articulée de Charrière. {Journal de médecine et de hirurgie pratiques, imn 1873.) Chez l'un des enfants, l'irrigation n'avait pas été pratiquée, et, chez l'autre, on n'en avait essayé qu'une seule. Ce procédé par injection peut également réussir et pour les corps médiocrement nfoncés et pour ceux qui ont été poussés tout au fond. Nous connaissons même un ait mtéressant qui nous a été communiqué de vive voix par M. le docteur Méniè' e dans lequel ce mode de traitement a triomphé d'un corps étranger logé dans la aisse du tympan. Je le relaterai d'une façon très-succincte.
Un enfant de cinq ans s'introduit dans l'oreille un petit caillou aplati qui par Jes manœuvres intempestives faites avec divers instruments, est repoussé loi.t au ond du conduit. Les injections répétées qui viennent après, échouent complète-
ment; puis l'enfant est laissé au repos pendant quelques jours. Cependant, phénomènes généraux et locaux d'une certaine gravité attirent l'attention el, parr ces derniers, une paralysie faciale inquiétante nécessite une intervention immi diaté. — L'examen à l'aide de l'otoscope ne laisse voir aucun corps étrangers? toute la longueur du conduit auditif externe; la membrane du tympan sem môme intacte, mais elle est un peu tuméfiée et présente à sa surface une ligr blanchâtre. Jugeant que le corps étranger a pénétré dans la caisse par une ouvc ture du tympan qui s'est ultérieurement cicatrisée et par conséquent refermée d€ rlère le caillou, M. Ménière fait, en présence de M. Le Dentn, avec un bisto étroit, une petite incision à la membrane tympanique : un stylet bien fin et intr duit avec une extrême précaution permet alors de sentir le corps étranger au milit de l'oreille moyenne, maison se contente de cette seule exploration, Des injectioi sont immédiatement pratiquées et répétées plusieurs fois dans les vingt-quat' heures. Le troisième jour, le caillou sortait de lui-même pendant une de ces inje lions. — Outre le danger des explorations à l'aide d'instruments, et le succès d irrigations en pareil cas, cet exemple nous montre aussi que les blessures d tympan n'entraînent pas inévitablement la perte de l'audition, puisqu'elles peuver se cicatriser et permettre à cette membrane de se reconstituer de toute pièce.
Sommaire. - Hydarthrose du genou terminée par rupture de la synoviale. — Kyste de la veine saphène interne. — Emploi du cautère actuel dans le traitement de la tumeur érectile. - Dilatation forcée dans la contracture du col vésical.
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Hydarthrose du genou terminée par rupture db la synoviale. — Nous venons d'observer chez une femme du service de M. Tillaux, à l'hôpital Lariboisière, une terminaison insolite de l'hydarthrose, je veux parler de la rupture spontanée du cul-de-sac synovial de U articulation du genou. Cet accident, qui, si je ne me
I trompe, est assez rare, s'est accompagné chez la malade de plusieurs phénomènes si nets et si accusés qu'on peut, à notre avis, les considérer comme signes caractéristiques de celte déchirure; voici le fait dans ses points les plus saillants : Une jeune fille de 20 ans, fortement constituée , venue à pied, se présenta à la iconsultation portant une hydarthrose du genou gauche si volumineuse et avec une tension de la synoviale si prononcée que le chirurgien se demanda s'il n'y avait pas là indication à faire immédiatement chez cette femme une ponction capillaire, et lui proposa d'entrer; elle refusa, mais, deux jours après, elle était forcée de 'se faire transporter à l'hôpital. Voici l'accident qui lui était arrivé : en quittant la consultation, malgré la gêne extrême dont le genou était le siège, elle fit une longue course et, en chemin, au moment où elle pressait le pas pour atteindre un omnibus, lelle ressentit tout à coup un craquement très-fort dans le genou, qui dégonfla presque icomplétement, au dire de la malade, tandis que la partie inférieure de la cuisse acquit \un volume plus considérable. A son entrée dans les salles, une douleur persistante se calma par l'application de sangsues de chaque côté de l'articulation : cette dernière, qui, quelques jours auparavant, était si tuméfiée, dépassait maintenant à peine en volume celle du côté droit, mais au-dessus de la rotule et tout autour de la demicirconférence antérieure du segment inférieur de la cuisse, il existait à la vue un gonflement notable, non fluctuant, peu douloureux et donnant au palper la sensation d'une masse solide indurée, profonde, embrassant la partie correspondante du fémur.
La présence de cette tuméfaction dure de la cuisse aurait certainement pu donner le change à un chirurgien resté dans l'ignorance des commémoratifs et de l'état fentérieur de la malade, et faire croire à une lésion osseuse, ou tout au moins à une mltération du périoste. Chez celte malade, le doute n'était pas permis : le gonfle- I 7
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ment crural était bien le résultat du passage du liquide de l'hydarthrose par unJii rupture du cul-de-sac Iricipital, et de son infiltration au-dessous de la masse mus Je culaire. L'immobilité et les résolutifs suffirent pour amener en quinze jours un«M] guérison complète. ■ Ce qui frappe le plus, dans cet exemple, est l'innocuité remarquable de iM lésion, l'absence de toute réaction inflammatoire et la résorption rapide de IsM sérosité épanchée. Toutefois, la bénignité de ces symptômes consécutifs n'a pasM; lieu d'étonner, si on songe que nous avons eu affaire ici à une rupture sousJi cutanée, et que le liquide, privé de tout contact avec l'air extérieur, n'a subi heu J reuscment dans sa composition aucun changement qui pût porter atteinte à l'étalB général de la malade. I
Kyste de la veine saphène interne gauche. — Les dilatations variqueuse J de la saphène interne ne sont pas un accident rare ; les tumeurs veineuses formées» par les ondulations en zigzag, avec pelotonnement de ces varicosités accumulées les Jj unes à côté des autres à la manière de sangsues, se rencontrent aussi- assez fré— I quemment, mais il n'en est pas de même des poches kystiques développées sur le; trajet et aux dépens de cette veine. De pareils kystes, en raison de leur extrêmei rareté et des caractères qui leur sont propres, peuvent offrir, au point de vue dm diagnostic, des difficultés sérieuses parfois fort préjudiciables au malade; et, parr suite de leur bénignité apparente, mais trompeuse, ils doivent toujours rendre le3 chirurgien bien réservé dans le choix du mode opératoire.
C*est un de ces kystes que nous venons de rencontrer pour la première fois, dansj le service de M. Tillaux, à Lariboisière, chez un papetier de 32 ans. La tumeurr occupait le côté interne de la région poplitée et reposait, par sa base, en avant dui tendon du demi-membraneux. Bien délimitée et assez régulièrement sphérique, elle; remontait à douze ou treize ans, et avait acquis peu à peu son volume actuel, quii était celui d'un petit œuf. A sa surface, la ^eau pouvait se plisser, n'était pas: adhérente , et présentait une coloration très-légèrement bleuâtre ; le palper yi faisait reconnaître de la rénitence et une fluctuation des plus manifestes. Le ma-lade portait des varices, mais aucune douleur, aucune gêne n'avait môme accom-pagné le développement de cette tumeur, et la jambe n'avait jamais été plus faibles que l'autre. Quel en était le diagnostic? Presque tous les élèves du service avaientl cru à un kyste sébacé, et, de fait, l'erreur était bien pardonnable, car, de prime? abord, les caractères physiques de cette tumeur vous reportaient involontairement àà l'idée d'un kyste de cette nature. Toutefois, en se basant sur l'absence de tout pointt brunâtre à la surface de la poche, sur la situation de celte dernière le long de lai saphène interne, et principalement sur la présence d'un cordon appréciable sedétachant de la partie la plus déclive de la masse et formé par le segment infé-rieur de ^la veine, M. Tillaux établit qu'on pouvait fort soupçonner un kyste;
développé sur le trajet et peut-être aux dépens de ce vaisseau. Une ponction exploratrice, qui donna issue à une petite quantité de sang, leva tous les doutes.
Sollicité, d une part, par le malade, qui désirait être débarrassé d'une tumeur qui, d'après son dire, avait fait depuis quelque temps beaucoup de progrès, et se fondant, d'autre part, sur un cas analogue que M. le professeur Trélat avait traité avec succès à la Charité par la cautérisation, M. Tillaux se décida à la détruire par l'application du caustique de Vienne. Tout se passa d'abord à souhait : l'eschare se détacha et la cicatrisation se trouvait en bon chemin, lorsque le malade fut pris de phlébite de tout le département veineux situé au-dessous du point affecté, et succomba en quelques jours à une infection purulente.
L'examen nécropsique donna complètement raison au diagnostic qui avait été porté. On avait bien eu affaire à un kyste communiquant avec la veine saphène et qui, avant de s'organiser, n'avait été sans doute primitivement qu'une phlébectasie m pas cylindrique ou fuslforme, mais partielle et latérale, reconnaissant ellemême probablement pour cause une dilatation mécanique. L'ectasie sacciforme wdinaire se produit, comme on sait, parce qu'à la suite d'une ondulation en zigzag il a spécialement dilatation de la partie extérieure convexe de l'inflexion ; mais ce 'était pas du tout le cas actuel : au niveau du kyste que nous avons eu sous les eux, la veine n'offrait aucune varicosité, aucun zigzag : sur une partie bien limitée e sa paroi s'élevait, à la manière de l'anévrysme sacciforme artériel, le kyste en ommunication large et directe avec l'intérieur du vaisseau.
Djj Tumeur êrectilë énorme chez un enfant de dix-sept jours. — Emploi bV iirIcAUTÈRE ACTUEL. Nous avous eu également la bonne fortune de voir dans le tt|même service un enfant de dix-sept jours portant à la nuque une tumeur érectile ui avait acquis en peu de temps le volume considérable d'une brioche et que ill. Tillaux traitait par le cautère actuel. Renonçant à la galvano-caustie qui avait i^llonné lieu une première fois à un jet de sang assez inquiétant, ce chirurgien plonî|ea en différents endroits, et à plusieurs reprises, dans toute la circonférence de la ase de la tumeur, un stylet rougi au feu. Il espérait, par ce moyen, convertir la meur érectile en tissu fibreux. Par ce procédé, en effet, les canaux produits par ile|e passage du petit cautère actuel se transforment en autant de trajets fistuleux, utour desquels se fait un travail néoplasîque qui a pour but la naissance de boureons charnus, et en fin de compte celle d'un tissu cicatriciel remplaçant la masse reelile et se rétractant de plus en plus.
Lorsque nous avons vu ce jeune enfant, c'est-à-dire plusieurs jours après l'emloi du cautère, une portion de la tumeur avait déjà pris de la consistance, mais, à )n sommet, il s'était produit une mortification commençant à faire place à une Icération et reconnaissant pour cause la perte de vascularité du milieu de la masse orbide. L'enfant allait bien, mais il était loin d'être complélemcnt guéri, et
M. Tillaux se proposait de renouveler les cautérisations, toujours à l'aide du styleJ'* rougi au feu. |â
Cette méthode est excellente, mais ses conséquences ne nous semblent paaAj exemptes de dangers , surtout chez un enfant de dix-sept jours ; l'inflammatiocMi destinée à la transformation du tissu .érectile en tissu fibreux n'entraîne pas, iA est vrai, une suppuration considérable, mais il n'en est pas de même de cellel qui suit l'élimination de la partie mortifiée et qui, par son abondance, pour-m rait épuiser un sujet aussi jeune avant que le processus curatif n'ait achevé sonlj œuvre. Aussi, en pareilles circonstances, doit-on ne procéder qu'avec lenteur.'Bi et n'attaquer que sucessivement les divers départements de la tumeur. L'enfanlB vient d'être présenté, à la Société de chirurgie, complètement guéri. ■
Nous avons vu, tout récemment, préconiser comme traitement radical des tumeurs» érectiles, leur ablation avec l'instrument tranchant ; outre les difficultés inhérentesM à une semblable dissection, le danger de l'hémorrhagie est d'autant plus à redou-.M ter que les malades opérés sont presque toujours de jeunes enfants chez lesquels unin écoulement sanguin, même minime, peut entraîner la mort. N'y aurait-il pas avan— Il tage, en pareil cas, à recourir à une opération mixte, c'est-à-dire à transformer peun à peu, soit en totalité, soit même en partie, la tumeur érectile en tissus fibreux àa l'aide du cautère actuel, puis à en pratiquer ensuite, avec plus de sûreté, Tabla-» tion, sans avoir à redouter l'hémorrhagie ? I
Cystite du col vésical avec contracture rebelle. — Dilatation forcée, — 1[ Rien n'est plus difficile à combattre parfois que ces cystites du col de la vessiea^ s'accompagnant de contracture rebelle et forçant les malades à une miction inces-lji santé qui n'a pour effet, le plus souvent, que l'expulsion de quelques goutteaJj d'urine à chaque fois. Rapprochant jusqu'à un certain point cette contracture, qu'ill ne serait pas étonné de voir s'accompagner aussi de gerçure, de celle qui s'observe? dans la fissure à l'anus, M. Tillaux a eu l'idée d'appliquer au col de la vessie la* méthode qui nous réussit si bien dans le cas de fissure anale, je veux parler de las dilatation forcée. Un instrument spécial a été imaginé par lui à cet effet. Hâtonsnous d'ajouter que la question n'est encore qu'à l'étude, car cette idée ingénieuset n'a reçu de la part même de celui qui l'a émise que deux applications. Dans l'uni dfes exemples, il s'agissait d'un confrère chez lequel le succès a été complet; dans l'autre cas, une femme, que nous avons vue à Lariboisière, avait bénéficié d'unec amélioration sensible, mais ne pouvait être considérée comme guérie. Ce n'est, bicni entendu, que lorsque l'on a épuisé tous les autres modes de traitement (cathétérisme, instillations de collyre, cautérisation, glace, frictions belladonées, suppositoires, etc.) que M. Tillaux conseillerait d'avoir recours à la dilatation forcée dw col vésical que l'on peut porter jusqu'à 1 centim. 1/2 à 2 centira. Ce chirurgien vai même plus loin, en disant que si cette dilatatiçn répétée un certain nombre de foia
ne réussissait pas à vaincre la contracture rebelle, il n'hésiterait pas à employer ^ comme dernière ressource l'incision interne, et à porter sur le col vésical une lame d'uréthrotome.
Sans prévoir l'avenir, nous croyons que c'est là une conception heureuse qui peut ^1 parfaitement un jour s'ériger en méthode, mais dont nous devons attendre les essais pour émettre sur sa valeur un jugement définitif.
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SoMMAinE : Dilatation forcée dans la contracture rebelle du col vésical. — Quatre cas de vice de confo» mation des organes génitaux de la femme (Imperforation de l'hymen. — Oblitération du vagin. -M Absence du vagin et des organes génitaux internes. — Hermaplirodite apparent mâle). I
§ I. Dilatation forcée dans la contracture du col vésical. —En parlanll
dans notre dernière revue (27 décembre 1873), de la dilatation forcée et de Vinem sion comme moyen de traitement de la contractm-e du col vésical, nous aviomlj annoncé, et nous nous plaisons à le répéter, que c'est une idée heureuse qui peuij trouver son application dans bien des cas; mais nous ne voulions pas cnlendr« par là qu'elle fiât toute nouvelle et qu'elle n'avait pas germé antérieurement daniB l'esprit d'autres observateurs qui avaient également comparé cette contracture à 1:11 fissure anale. M. le professeur Dolbeau, dans ses leçons de clinique chirurgical (1867), a appelé, à plusieurs reprises, l'attention sur cette affection cl sur lesconsé quences graves qu'elle peut entraîner à sa suite, et il a été même plus loin que se( prédécesseurs en conseillant, dans les cas où les autres moyens ont échoué, Vinci sion urcthrale de dehors en dedans^ c'est-à-dire la section des plans musculaire< dont la contraction est devenue permanente, ce Je préfère, dit-il, la taille médian: à la section intra-uréthrale : avec cette dernière, il est difficile d'exécuter complét tement la section du plan musculaire, et, déplus, l'incision expose à plusieurs ace: dents, dont le plus redoutable est l'infiltration urineuse. » Dans la thèse d'un di mes élèves, M. le docteur Hevia [Essai sur la contracture du col de la vessie (1868) on trouvera mentionnés deux exemples de section uréthrale, de dehors en dedans terminés par la guérison, et qui sont également rapportés dans la clinique d M. Dolbeau.
Si nous voulions attribuer à M. Tillaux l'idée première de la dilatation forcée 6* de l'incision intra-uréthrale comme moyen thérapeutique de la contraction du ce (idée qui, je le pense, n'est pas revendiquée par lui), nous ne manquerions pas d soulever de légitimes réclamations de la part d'un grand nombre de chirurgiens: parmi lesquels MM. Mercier et Caudmont pourraient revendiquer le premier ran^i En effet, dans un second supplément à ses Recherches sur les valvules du col de II vessie, intitulé : Troisième série d'observations, et publié en 1850, M. Mercier dî que des valvules autres que les prostatiques sont formées par le spasme, la contraa ture ou la rétraction des fibres musculaires qui ferment le col de la vessie ; et plu: loin il ajoute que « les heureux résultats obtenus par Récamier de la dilatation fon
cée dans les fissures de l'anus, résultats qui proviennent évidemment de ce que cette dilatation extrême fait cesser la contracture que ces fissures provoquent dans le sphincter de cet orifice, Vont conduit à un traitement semblable dans les affections analogues du col de la vessie. »
Toutefois, l'ingénieux dilatateur bicoudé, imaginé par M. Mercier dans le but de dépnraer la lèvre inférieure du col vésical, lors de valvule musculaire, ne porte son action exlemporanée que sur- un ou plusieurs des points de l'orifice. Or, ce que veut M. Tillaux, c'est dilater cet orifice dans tous les points de sa circonférence, sans que le reste du canal participe à cette dilatation, comme cela ne manque pas d'avoir lieu par l'introduction d'un cathéter volumineux. C'est dans ce but qu'il a fait construire deux dilatateurs, dont nous ne donnerons qu'une description très-succincte ;
10 Celui qui est destiné au col vésical de l'homme agit lentement et d'une façon uniforme et graduée : il se compose d'un instrument ayant la forme d'un cathéter, dont l'extrémité vésicale se termine par quatre petites branches recourbées, mobiles, mais juxtaposées les unes contre les autres, à l'état de repos. Quand on veut les écarter, on n'a qu'à tourner une vis correspondant à un gros conducteur métallique cheminant au centre du cathéter et terminé lui-même en bas par une petite boule qui, lorsque les quatre branches sont rapprochées, vient se placer tout à fait au niveau de leurs extrémités. En faisant jouer la vis dans un sens, la boule est entraînée en arrière et écarte les branches; en la tournant en sens opposé, la boule est portée en sens contraire, c'est-à-dire en avant, et aussitôt qu'elle a franchi ces dernières, elles se referment et se remettent en place : c'est toujours à l'état de repos, bien entendu, que l'on doit introduire ou retirer l'instrument. — On voit que ce dilatateur repose sur le même principe que celui qui a été imaginé par M. le pro- ^ fesse ur Dolbeau pour la lilhotritie périnéale; seulement, dans l'instrument de M. Tillaux, l'écartement des branches se produit par un mouvement rétrograde de la "-■ boule terminale ;
I 2° Le dilatateur du col vésical de la femme, beaucoup plus court que le précé- Ident, se compose d'un tube métallique au centre duquel se meut une tige munie, à son bout vésical, de quatre petits leviers qui, en s'cloignantou se rapprochant par un mouvement de bascule, écartent ou rapprochent l'une de l'autre les deux moitiés Id'un cylindre, légèrement arrondies à leur extrémité. C'est ce petit cylindre, coupé il' suivant sa longueur, que l'on introduit dans l'urèthre, lorsque ses deux valves sont a? exactement réappliquées l'une contre l'autre par leur face correspondante.
§ II. Quatre cas de vice de conformation des organes génitaux de la femme, - Les anomalies, dans la configuration des organes génitaux de la femme, sont lussi nombreuses que variées. Les unes appartiennent à la tératologie et constituent les maladies d'origine embryonnaire, ayant plus d'attrait pour le physiologiste et
l'anatomisle que pour le praticien. D'autres vices de conformation, au contrairo rentrent dans le domaine de la pathologie; mais c'est à des degrés bien différent qu'elles réclament le secours de la chirurgie. Dans ce dernier groupe d'afTecliona en effet, il en est pour lesquelles il faut nécessairement intervenir, et parfois d'un' façon urgente [imper foraiion de l'hymen, rétention des menstrues) ; dans une second variété clinique, n'exigeant pas une intervention aussi urgente, le chirurgien ee cependant autorisé, après mûr examen des organes internes, à tenter une opération {oblitération du vagin, avec ou sans troubles bien marqués tenant à la menstruation mais avec présence de l'utérus); enfin, il est quelques-unes de ces maladies devan lesquelles on doit toujours rester inactif et ne jamais opérer, malgré le désir d& femmes' {absence de vagin et des organes génitaux internes coïncidant avec une vul bien conformée).
Nous avons observé, dans le courant de l'année dernière, à la Pitié et à l'hôpi Lariboisière, quatre exemples de cette nature qui nous ont paru offrir un véritabli intérêt pratique et dont l'exposé succinct fera ressortir, à notre avis, plusieurs enseii gnements utiles relativement à la conduite à tenir en pareille occurrence.
A. Imperforation de l'hymen. Accidents produits par la rétention du flux mens^ iruel et ayant fait croire à un accouchement. — Une jeune fille de 18 ans, parfaite ment constituée, n'avait jamais été réglée, "mais avait éprouvé depuis plusieur années, à des moments revenant d'une façon périodique, plusieurs troubles du cô du bas-ventre, accompagnés de douleurs lombaires, parfois assez vives, mais qui m l'obligeaient pas à suspendre son travail, car elles se dissipaient d'elles-mêm au bout de quelque temps. Le mois dernier, elle avait eu une épistaxis rebelle ; et le mois d'avant, des hémorrhoïdes, qu'elle portait depuis plusieurs années, avaie fourni une quantité de sang assez abondante. Il y a huit jours, prise tout d'un coufl dans le courant de la journée, de douleurs abdominales violentes, elle fut obligée de quitter l'atelier et de se mettre au lit. — Un médecin, appelé en toute hâte,trouv^ celte fille dans un état de surexcitation très-grande et en proie aux coliques le« plus intenses. La palpation du ventre, qui était manifestement plus volumineux, lu fit venir immédiatement à l'esprit l'idée d'une grossesse , et lorsque , après avoiii écarté les cuisses de la malade, il vit au niveau de la vulve une tumeur lendue( d'un rouge bleuâtre, fluctuante, qui écartait les deux grandes lèvres, il ne crut pluj le doute permis : c'était la poche des eaux qu'il avait sous les yeux, il avait affaire un accouchement. Cependant, cette pauvre fille ne cessait d'émettre les dénégas lions les plus absolues, qui, jointes surtout au commémoralif précieux que lep règles n'avaient jamais paru chez elle, finirent par ébranler la conviction du méde' cin, qui fit transporter la patiente à Lariboisière, dans le service de M. Tillaux.
La miction, très-gênée depuis quelques jours, obligea à un cathétérisme immé* diat, qui même offrit quelque difficulté, car l'urèthre se trouvait refoulé en haui
. , ■ .• „„ i„nr les coliaues intermiUentes, qui ne pouvaient ■absence des règles jusqu'à ce J»»-. '«^ ^ „,„i„s à quatre
„.e que de "^l"'' tTett iule de laquelle se trouvait, dans la ravers de doigt au-dessus du P^''-^'/^^^/ .^.''^^ , enfin, la constatation, par le ■osse iliaque, une masse pâteuse en forme ^^-^^^^ ,y„p. I ,oucher rectal, d'une tumeur énorme dans 1 «'^^J» «-^^^ ^1,,, celte jeune
. ,6mes réunis, dis-je. mirent sur la voie du d.agnosUc .1 exista , me, une rélenlion de. menstrues par imperforaUon du vag.n et a ■.-:-n rouge vineu. qui rpeT^J^lC— ^^^^ : Z des r^^es, accnmulé da^ organes
: génitaux internes et repoussant en avant 2^^:^^:;:^:^ . prati- L'indication, pour le chirurgien, était aussi "^8^^^^ ^ ^ filiaux,
ïuer l'ouverture de cette cloison obturatrice comp ete C est ce q^^^^^^ éance tenante : il plongea un bistouri dans la partie la f-^^—l^^^^ avec poche etincisa verticalement; un jet de sang noir chocolat, ^^^^P^'^J ^^f^'^,. ^::fe et remplit bientôt un bassin en cuivre ce qui ^^^ll^^^^^^^^^^ .diatchez la malade, sans aucune tendance a lasyncope Les ^^^J^^^^^^^ ture furent excisées, et alors commença un traitement consistant dans le . absolu. nmmoMUté la plus complète^ de peur ^'^^^'''^^^^^^^^^ ' soit par la compression abdominale, qui a été conseillée en pareille c rconstanc , p^des injections détersives, dont quelques gouttes auraient P^-t- ^^^^^^^^ séreuse par les trompes dilatées. M. TiUaux abandonna l'expulsion de la peti "an ité de liquide qui devait rester encore dans l'utérus à la contraction lente nalurelle de cet organe, pour éviter, en comprimant, de produire - -^-^P^^^^^^ nuisible, et il se contenta uniquement de maintenir béante 1 ouverture de 1 hymen en introduisant l'extrémité d'un doigt chaque jour à la visite. - Nous avons revu la malade, vingt et un jours après, dans l'état le plus satisfaisant : il n était pas survenu le moindre accident, l'utérus avait repris sa place; la tumeur iliaque gauche, formée par la dilatation de la trompe correspondante, avait disparu. Tout fait donc présumer un rétablissement complet et rapide.
Les faits analogues à celui que nous venons de signaler sont assez nombreux dans la science. Velpeau, dans ses Éléments de médecine opératoire (t. IV, p. 353), rapporte l'exemple de trois jeunes filles qui ont très-bien guéri, et, à cette occasion, parle des cas de Fristo, Coley, Kulman. M. le professeur L. Lefort en relate plusieurs autres dans sa thèse d'agrégat de 1863. On peut également trouver, dans le Moniteur des hôpitaux (1856, p. 971), un fait d'occlusion du vagin avec accidents produits par le sang menstruel, presque entièrement identique à celui que nous avons eu sous les yeux, et il nous serait facile d'en citer bien d'autres (1) ; ce qu'il
(1) Voir Annales de gltcogénie (De Vimperforation de Vhymen au point de vue clinique et opératoire), 15 avril et 15 mai 1874.
y a de curieux, c'est que presque tous ces exemples ont donné lieu tout d'abonLi des erreurs de diagnostic (renversement du vagin, chute de la matrice, et surtiEit grossesse). Boyer dit même que, malgré la facilité du diagnostic, l'affection a 1 1 quelquefois méconnue, et la rétention du sang menstruel a entraîné la mort (L malades. W
Les suites de l'opération bien simple que nécessitent ce vice de conformationM" les troubles qu'il entraîne avec lui, sont loin d'être toujours aussi bénignes que nom venons de le voir chez la malade de Lariboisière. De Haen, cité par Boyer, a vu s A venir après l'incision de la membrane des signes d'inflammation du bas-ventre Inm manifestes. Ce sont là des craintes que l'on doit toujours avoir présentes à respj lorsqu'on met un foyer sanguin, représenté ici par toute la face interne des orgaoM génitaux profonds, en contact avec l'air extérieur. La suppuration de celte caviB exposée, dit M. Erichsen (The science and art of Surgery : Diseases of Ihe femj génital organs, t. 2, p. 793), et la péritonite qui en est la conséquence, enlraine» parfois la mort de la malade; aussi, pour éviter de semblables accidents, il fa.vM comme l'a fait M. Tillaux, insister sur le repos et l'immobilité la plus absolt|| et la plus prolongée. il
En raison de l'appréhension qu'on a toujours de voir survenir soit une suppuration soit une fétidilé des liquides contenus encore dans la poche par le fait de leur cow tact avec l'air, ne pourrait-on pas, comme surcroît de précaution (c'est là une sirapl idée que nous émettons) et au lieu d'ouvrir largement de prime abord ce kyste sanguin avoir recours à la seringue aspiratrice armée de son trocart le plus volumineux? h. liquide qui s'est échappé chez notre malade, quoique épais, n'était que fort pes mêlé de grumeaux, et aurait été, je pense, aspiré assez facilement. Une fois que cî liquide serait évacué sans qu'il y ait communication avec l'air extérieur, on pouri rait attendre quelques jours, c'est-à-dire que toute chance d'accident abdominal aii disparu pour faire l'incision et l'excision de l'hymen. De plus, Erichsen {loco ciiato) même page) rapporte qu'il a vu un cas dans lequel l'urèthre avait été fendu ec; long par le chirurgien, qui avait ponctionné et incisé la membane distendue pan le sang.
B. Oblitération du vagin par imper foratioti du canal vaginal^ plusieurs tcntaiive& opératoires. — Un autre exemple de vice de conformation des organes génitaux de la femme s'est également présenté dans le même service, mais cette fois ce n'était: plus une simple membrane plus ou moins épaisse qu'il devait suffire d'inciser poun arriver dans la profondeur. Il s'agissait d'une imperforation du canal vaginal luimême existant derrière une vulve parfaitement conformée. Déjà M. Labbé avait;! tenté d'opérer sept ou huit fois cette jeune femme à la Pitié par le forage (emploi^ i du bistouri avec décollement), mais il avait fini par renoncer à faire de nouveaux i essais, parce que, d'une part, après chacun d'eux, la malade était prise de douleurs i abdominales qui; pouvaient faire craindre une péritonite, et parce que, d'autre part, !
, nalgré la dilatation qu'il employait, les parois du vagin artificiel revenaient sur
îlles-mêmes, et que ce retrait déterminait une nouvelle oblitération du canal. ., Au moment de son entrée dans le service de M. Tillaux, on put constater l'exisence d'un conduit de 2 centimètres à peine, au fond duquel le doigt arrivait dans jn cul-de-sac, derrière lequel se trouvait une petite masse dure, fibreuse, inter- 30sée entre ce cul-de-sac et ce qu'on pouvait supposer être l'utérus, car, eu égard i la présence de cet organe, M. Gallard avait émis des doutes très-accusés que ne Dartageait pas complètement M. Labbé. Ce dernier chirurgien ayant refusé de renou- ,^ reler ses tentatives, la malade revint à la charge auprès de M. Tillaux qui, jugeant ^ ]ue les accidents à craindre dans une dissection oii le cul-de-sac péritonéal avait
^ d'une opération, ne voulut rien entreprendre, malgré les désirs de la malade, car
dans ce cas il n'y avait pas, comme dans le précédent, urgence absolue d'intervenion chirurgicale.
m C. Absence de vagin et des organes génitaux internes coïncidant avec une vulve mbim conformée. — Au milieu de l'année dernière, une jeune fille de 21 ans, sur le loipoint de se marier, inquiète de ne jamais avoir été réglée, se décide à aller coniDisulter une sage-femme un peu novice qui l'examine, croit à une simple imperfoiralion de l'hymen, et lui conseille d'entrer à Lariboisière pour se faire opérer. Celte lin jeune personne portait une vulve parfaitement constituée en apparence : petites et grandes lèvres, clitoris, méat urinaire, fourchette, rien n'y manquait; mais, tout t\ se bornait à la présence des parlies externes; derrière elles, il n'y avait plus rien; on avait donc seulement devant les yeux, selon l'heureuse expression de M. TiJIaux, un tableau, un simple rideau de théâtre. Par l'exploration reclale, unie au calhétérisme vésical pratiqué avec une sonde métallique, il fut facile de constater qu'il n'existait aucun organe interposé entre la vessie et le rectum : vagin, utérus et ovaires faisaient complètement défaut chez cette femme qui, du reste, n'avait jamais éprouvé de troubles menstruels. — S'abstenir de faire aucune tentative opératoire, telle devait être et telle a été la conduite du chirurgien; car s'il avait accédé, dans le cas actuel, aux désirs pressants de la malade, il aurait pu renouveler l'observation si célèbre de de Haen, citée par M. Lefort, et dans laquelle il est dit que cet opérateur, croyant n'avoir affaire qu'à une oblitération de l'hymen voulut inciser les tissus couche par couche ; au lieu de pénétrer dans l'utérus il arma dans l'intérieur de la vessie et put s'assurer par l'autopsie de l'erreur qu'il avait commise. ^
D. Hermaphrodisme d'apparence mâle. - A côté des faits précédents qui intéressent beaucoup le chirurgien, car il lui faut, quand ils s'ofl-rent à lui, porter un jugement et se prononcer en faveur de l'opération ou contre toute espèce de tenta-
tive, se placent les vices de conformation a;yant un intérêt purement anatom et physiologique.
Qu'on nous permette, en finissant, d'en indiquer un exemple qui se Iro» il tout récemment à la Pitié, chez M. le docteur Labbé. Il se rapportait à une j personne de 17 ans, entrée pour se faire délivrer un bandage herniaire et que lee vice administratif avait cru devoir placer dans la salle des femmes , parce qai portait jupons au moment où elle s'était présentée. Cet individu, qui avait, d'aa i son propre aveu, des rapports sexuels avec les femmes, présentait une gorge e larynx très-développés, une absence presque complète de seins, et un sysi pileux fort accusé : ses mains étaient larges, et ses allures, d'une façon géné le rapprochaient plutôt du sexe masculin. L'examen des parties génitales dé un énorme clitoris ou plutôt une verge de près de 7 centimètres avec hypospa conduisant à un orifice uréthral qui s'ouvrait au sommet d'une toute petite f^J vulvaire presque linéaire et imperforée; de chaque côté de cette fente existait repli muqueux figurant des petites lèvres en miniature; enfin, à gauche, dani| partie cutanée représentant soit une grande lèvre, soit une moitié de scrotumj trouvait manifestement une glande, dont la présence ne se révélait pas aussi bl à droite. Par le toucher rectal, M. Labbé avait cru trouver des traces de prostci mais la chose n'était rien moins que certaine.
Sommaire : Plusieurs cas d'uranoplaslic suivis de succès complet, — Deux cas de tumeur de la mamelle chez l'Iiomme. — Quelques mots sur la grcnouillette et son traitement. •
'flér
iév lo Uranoplastie. — Toute autoplastie, pour avoir chance de succès, a besoin îci! le lambeaux, simples ou multiples, qui tiennent à une partie du corps voisine ou '/e iloignée, qui soient de dimension convenable, mais plutôt trop grands que trop troits, et qui soient enfin, comme dernière condition indispensable, pourvus d'une iîiilascularité suffisante. Les tissus qui forment la charpente fibro -muqueuse de la oûte palatine et qui possèdent, dans leur épaisseur, de nombreuses artères destibliées à la nutrition du squelette sous-jacent, ces tissus, dis-je, nous semblent se iiairouver dans les meilleures conditions anaplastiques que puissent exiger les restauations du palais buccal, et qui nous expliquent, grâce à l'habileté avec laquelle le hirurgien sait en profiter, les séries de succès qui se présentent parfois à nous dans les hôpitaux.
Nous venons de voir deux beaux exemples d'uranoplastie suivie de guérison complète et rapide, l'un à Saint-Antoine, dans le service de M. Duplay, l'autre dans es salles de M. Richet, àl'Hôtel-Dieu. Ces deux malades, tous deux syphilitiques, avaient eu, à la suite de gommes palatines, une perforation elliptique de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres dans le sens antéro-postérieur, et de 1 centimètre transversalement. Tous deux furent opérés par la méthode en double pont (méthode de W. Baizeau) qui consiste essentiellement à sculpter dans la muqueuse de la voûte palatine deux lambeaux parallèles au grand axe de la perforation qu'on laisse adhérer 3ar leurs extrémités antérieure et postérieure, et dont on détache la face supérieure Il l'aide d'un corps mousse, de la partie correspondante du squelette. Il n'y eut point
fe gangrène des lambeaux, et en moins de quarante-huit heures pour l'un, en moins e trois jours pour l'autre, la réunion était complète.
Dans cette autoplastie on a le soin de prendre, pour constituer les lambeaux, linsi que l'a parfaitement indiqué M. Baizeau, toute la fibro-muqueuse du palais, Bt, comme le périoste adhère intimement à cette dernière, on ne peut s'empêcher en ïuelque sorte de faire malgré soi une ostéoplastie, ce qui est du reste se placer dans es meilleures conditions de succès : il faut aussi, comme le pratique M. Tillaux, )Our écarter toute chance de sphacèle, disposer les deux grandes incisions latérales le façon à bien comprendre dans l'aire de chacun des deux lambeaux l'artère pala-
tine postérieure : alors, les tissus, loin de se gangrener, se gonflent et se boursouflent dans les premières vingt-qualrc heures qui suivent l'opération, ce qui témoigne suU fisamment de leur grande vitalité. Le temps qui consiste à inciser puis à décollen la muqueuse et son périoste est assez douloureux et peut donner lieu à une hémorrhagie abondante, puisque M. Legouest, dans deux cas, a été obligé de faire une( application de glace sur la voûte palatine pendant vingt-quatre heures.
Nous nous rappelons également avoir vu en 1860, à l'hôpital des Cliniques, une jeune femme chez laquelle M. Richet avait essayé vainement pour une perforation: palatine le procédé en volets (procédé de Krimer, adosseraent des deux surfaces saignantes, sutures passant parle nez). Il y avait eu sphacèle, dont une grande part pouvait être attribuée à la traction exercée sur les points de suture. Une secondeJi opération, faite par la méthode de M. Baizeau, fut couronnée de succès. Il
20 Deux CAS de tumeur du sein chez l'homme.— a. Kyste sébacé du mamelon.— Les tumeurs du sein chez l'homme sont une véritable rareté; aussi doit-on s'empres-« ser de faire connaître celles qu'on a la bonne fortune de rencontrer. Dans la thèse* de M. Horteloup (agrégation en chirurgie, 1872), qui est la monographie la plus^ récente et la plus complète que nous possédions sur ce sujet, il n'est fait mention» ni des tumeurs portant exclusivement sur le mamelon ni des kystes sébacés pouvantll se rencontrer sur la mamelle de l'homme. Nous venons d'en observer un cas dansJj le service de M. Tillaux, à Lariboisière, chez un homme de 52 ans, qui en faisaittK remonter le début à quatre ou cinq mois. La tumeur, de la grosseur d'une petiteJI noisette et d'un gris blanchâtre, avait pris naissance dans l'une des nombreuses» glandes sébacées dont est pourvu le mamelon de l'homme aussi bien que celui de la] femme, et avait fait prendre à ce mamelon le volume de celui d'une nourrice eni état de turgescence. Ce qui rendait encore cette comparaison plus frappante, étaitl la sortie, presqu'à l'extrémité de la tumeur, d'un liquide blanchâtre et crémeux qui. n'était autre chose que la matière sébacée qu'une légère pression faisait sourdre' aisément. Cette petite tumeur, extrêmement molle et fort douloureuse au toucher,, avait, par irritation lymphatique, produit l'engorgement d'un des ganglions axillaires du côté droit. L'ouverture, l'excision partielle de la poche, qui était par trop adhérente pour qu'on pût la disséquer en totalité, et la cautérisation intérieure avec ■ ! le crayon de nitrate d'argent, suffirent pour amener une guérison rapide. i-
B. Mammite chronique gauche. — La seconde tumeur que nous avons vue, chez a
un vieillard de soixante ans, à l'Hotel-Dieu, dans le service de M. le professeur i
Richet, siégait dans la glande mammaire elle-même, si toutefois on peut, par ana- i
logie, donner ce nom à un organe si rudimentaire qu'il a été presque nié par certains i
anatomistes, et où le tissu fibreux prédomine de beaucoup sur* le tissu glandulaire ^
proprement dit. Dans cet exemple il n'existait pas de tumeur bien délimitée, bien i
Îlll onscrite, mais une tuméfaction diffuse de la mamelle, de la grosseur d'un petit 'allongé et aplati, au développement de laquelle le malade assignait une origine imatique, un coup de brancard qu'il avait reçu il y a sept ans environ. C'était out depuis trois mois, par suite de l'irritation incessante produite par l'usage bretelles, que le mal avait pris un accroissement considérable : il n'y avait ni ration anormale de la peau, ni aucun écoulement par le mamelon. La douleur itanée était peu intense : c'était surtout à la pression et lorsque le malade repoà gauche qu'elle le réveillait sous forme pongitive et lancinante. Aucun ganglion laire n'était pris. La lenteur qui avait présidé à l'accroissement du mal, le peu etentissement que cette tumeur avait eu sur l'économie tout entière, et l'absence hérence soit du côté de la peau, soit du côté du thorax, nous ont porté à croire n avait affaire, chez ce malade, à une néoplasie chronique de nature inflammaî pouvant très-bien admettre pour cause première le traumatisme accusé par cet me. L'iodure de potassium fut administré pendant quelque temps, sans aucune lioration. La tumeur resta stationnaire et, comme elle ne réclamait pas une opé- »n d'urgence de la part du chirurgien, le malade quitta l'hôpital dans le même
3^ Plusieurs exejiples de grenouillette. — En ce moment, les exemples de jrenouilletle abondent dans les hôpitaux; dans l'espace de quelques jours, nous en avons rassemblé 11 cas, et en en faisant une étude comparative, nous avons pu nous convaincre que ces kystes sont loin de présenter toujours une identité parfaite dans leurs symptômes, leur nature, leur marche et leur durée. De plus, la diversité des méthodes qui leur ont été appliquées depuis longues années, nous a paru singuièrement confirmer l'idée que nous avions déjà, à savoir, que la quantité innombrable de procédés imaginés pour la cure de cette affection témoigne des inconvénients ou de l'ineCTicacité de la plupart d'entre eux.
Sur ces onze cas, neuf appartenaient au sexe féminin; ce qui vient à l'appui de ce qu'ont avancé, mais sous forme de supposition seulement, les auteurs du Corn* pendium de chirurgie.
Dans l'un d'eux (petite fille de 10 ans, du service de M. Richet, Hôtel-Dieu), la saillie, du côté droit, n'était pas uniformément arrondie, mais bien conique, digitiforme, semblant presque s'ériger dans certaines contractions du plancher buccal ; de plus, la poche se vidait d'une façon spontanée de temps à autre, surtout lors-
Ï'elle était remplie à l'excès. Cette rupture spontanée, qui est assez rare, s'expliquait par la minceur des parois de la grenouillette, car on a vu souvent celte affection acquérir le volume d'une grosse noix, d'un œuf de poule, sans donner lieu cependant à aucune déchirure. On peut dire, lorsqu'on rencontre ce phénomène insolite qu'on a affaire à une grenouillette intermiiienie. Ces deux caractères anormaux, forme en doigt de gant et rupture spontanée^ ont
été également observés par nous chez un jeune homme (service de M. Gosselim Charité), où celte disposition provenait très-probablement de l'absence de plusieurr dents inférieures du côté de la poche kystique. Chez lui l'ouverture spontanée inter. mittente de la grenouillette ne produisait aucun soulagement momentané, commo cela peut avoir lieu en pareille circonstance, parce que le kyste, trouvant à l'étal ordinaire un débouché facile au niveau du vide laissé par l'absence des dents, s'eni|ji gageait dans cet espace. Chaque fois que ce jeune homme mangeait, le rapproche?pi ment des mâchoires ne manquait pas de presser sur la poche ; peut-être même que Usi fait de ces contusions répétées n'était pas étranger à la rupture spontanée dont elllij était parfois le siège. V
Dans un cas (jeune femme du service de M. Tillaux, Lariboisière), lagrenouillettl était très-tendue et bilobée. Enfin, dans le service de M. Péan (Saint-Louis), nouj avons eu sous les yeux un bel exemple de grenouilletie sus-hyoïdienne, chez uni jeune fille de 21 ans, datant de trois mois et ayant acquis, dans un laps de temp,^ relativement assez court, un développemerit très-considérable. Le kyste proéminai à la fois au niveau du plancher de la bouche et sous le côté gauche de la mâchoir inférieure. Le segment sous-maxillaire avait le volume d'un gros œuf de dinde an moins, et il était extrêmement facile, à l'aide d'un doigt placé sous la langue et d'ui autre situé sur la peau, de se renvoyer l'ondulation, La pression sur la poche infé rieure faisait bomber manifestement tout le côté gauche du plancher buccal, et, dan ce mouvement, on sentait le contenu liquide du kyste fuir en quelque sorte sous 1 pression digitale. Malgré le développement de cette grenouillette, la malade ne pré? sentait aucun symptôme d'asphyxie, pas le moindre phénomène de suffocation. EU ne manifestait aucune douleur, aucune gêne, et ne s'inquiétait que d'une chose, 1 diiïormité. Un caractère particulier et bon à noter qu'elle nous a accusé, c'est 1 diminution considérable de la tumeur au moment de chaque époque menstruelle Avait-on affaire à une grenouillette sus-hyoïdienne ordinaire, ou bien à cett| variété de grenouillette sanguine qui a été décrite, il y a quelques années, par M. 1 professeur Dolbeau, et y avait-il communication d'un ou de plusieurs points de 111 poche avec les veines ranines? C'est une question qui n'a malheureusement pa pu être tranchée, la malade étant pusillanime et ayant refusé énergiquement tout espèce d'intervention chirurgicale.
Comme grenouillette insolite, citons encore, mais sans donner aucun détail, ca nous n'en avons pas été le témoin, un cas d'hydatide du plancher buccal analogui| à celui qui a été décrit par M. Maurice Laugier dans les Archives de médecine (1871) et que M. Uichet nous a communiqué de vive voix : il s'agissait d'une tumeur kys-| ti(pje sublinguale prise par ce professeur pour une grenouillette, et qui donna lieu au moment où il allait faire la cautérisation après l'excision de la paroi, à l'expulsior^^ brusque d'un noyau arrondi, blanchâtre, qui n'était autre qu'une acéphalocysle.
Un nouveau cas de ce genre s'est ofTerL à nous tout récemment, dans le service ^ de M. Tillaux, à Lariboisière. Comme les faits de cette nature sont bien rares dans * la science, nous nous empressons d'en donner communication : il s'agissait encore ^( d'une femme (32 ans) et d'un kyste sublingual, situé aussi à droite. Il datait de li deux ans environ, avait débuté, aCfirmait la malade, d'une façon brusque (elle D spécifiait en quelque sorte le jour de son développement) et avait acquis la grosseur 15 d'un œuf de dinde. A plusieurs reprises, cette femme fut prise de suffocation; car If la tumeur, en acquérant ce volume considérable, avait repoussé fortement la lli langue du côté de la voûte palatine. Les dents de la mâchoire supérieure avaient
! laissé leur impression sur la surface muqueuse de la tumeur, qui paraissait œdématiée et épaissie. La tension et le développement de la poche étaient si prononcés, que le plancher buccal se trouvait déprimé à droite, au-dessous de la mâchoire inférieure. Au moment où M. Tillaux pratiqua l'excision de la paroi kystique, il fit remarquer l'épaississement considérable de cette paroi, qui criait sous le tranchant des ciseaux, et fut étonné de voir s'écouler le liquide (clair et transparent comme de l'eau de roche) caractéristique des tumeurs hydatiques : il retira aussitôt une assez grande quantité de pellicules blanchâtres (débris d'acé- I phalocystes) sur la nature desquelles l'examen histologique ne laissa aucun doute. Le traitement fut, du reste, le même; après l'excision de la paroi, on cautérisa profondément et bien largement l'intérieur de la poche. Huit jours après, cette dernière s'était complètement affaissée et suppurait encore un peu; mais la malade, se regardant comme guérie, demandait son exeai.
Rien n'est plus varié, avons-nous dit en commençant, que la thérapeutique de la grenouillelte ; nous pouvons ajouter, sans craindre d'être démenti, rien n'est aussi plus sujet à des déceptions de toute espèce. Toutefois, la majorité des chirurgiens de nos jours semble s'être ralliée à la méthode, simple, commode et souvent eflicace, de Vexcuion de la paroi kystique suivie de la cautérisation, à l'intérieur, avec le crayon de nitrate d'argent; cependant, il en est qui essaient encore leséton, d'autres ont de la préférence pour les injections de diverses natures; d'autres enfin suivent le procédé autoplastique de M. Forget, qui consiste à exciser la muqueuse, et, après avoir incisé le kyste crucialement, à suturer chacun de ses points cardi- I nauxavec cette muqueuse.
C'est le professeur Laugier qui, il y a près d'un demi-siècle (Emploi du séton dans le traitement de la grenouillelte, 1829, Journal hebdomadaire), a proposé de traiter ! tette alîection par un petit séton fait d'un cordonnet de soie d'environ une ligne de diamètre, dont l'anse est nouée sous la langue, d'une manière lâche afin de ne pas élreindre les parties comprises. Les deux bouts, coupés court, sont laissés dans la bouche. M. Hichet a fait, sur la petite fille dont nous avons parlé plus haut, l'essai de ce procédé qui n'a déterminé chez elle aucune inflammation buccale, mais qui
n'a pas été suivi de succès, parce que, dans un des mouvements de mastication, le. fil est tombé au bout de quelques jours.
Nélaton préférait l'évacuation à l'aide d'un irocdiVt^i^msV injection de teinture d'iode,, de vin, d'alcool ou d*eau-de-vie, et attribuait, avec raison, les insuccès à ce qu'aprèss la sortie du liquide il restait encore dans ce kyste une petite quantité de liquides visqueux, qui empêchait le contact du liquide modificateur sur tous les points de laa paroi interne ; aussi Denonvilliers recommandait-il, après l'issue du contenu, de laven avec soin l'intérieur du kyste avec de l'eau avant de pousser Tinjection. M. Verneuil,, pour que cette évacuation soit pratiquée aussi complètement et d'une façon aussii inoffensive que possible, emploie la seringue aspiratrice; de cette façon, la teinture d'iode injectée ne se trouve pas mélangée à une petite proportion du contenu i restée dans la poche.
Les substances employées jusqu'à ce jour, et j'ajouterai les seules auxquelles oni doive avoir recours, sont les liquides iodés ou alcooliques, et nous serions bien; tenté de rejeter, comme méthode éminemment dangereuse, l'usage du chlorure de.j| zinc liquide que M. T. Anger, suppléant M. Dolbeau à Beaujon , a essayé aveeiM autant de hardiesse que de bonheur pour un cas de grenouillelle du côté droit, à Ia:fl fois sublinguale et sus-hyoïdienne, chez une femme d'une quarantaine d'années. M Quatre gouttes de ce puissant caustique furent injectées dans la poche. Sans éva-B cuation préalable du contenu, pendant la nuit qui suivit l'opération, les douleursJI furent atroces et le gonflement énorme, puis, au bout de quelques jours, tout symp-M tome alarmant se calma et sans qu'on eût vu sortir la moindre goutte du liquideM intra-kystique, sans qu'il fût survenu de suppuration, la tumeur disparut, et la gué-B rison, depuis plus d'un mois, ne s'est pas démentie. Nous avons su, depuis, quel! M. Dolbeau avait répété la même opération chez une autre malade, et avait égaie-B ment réussi. Dans ce cas, deux gouttes de chlorure de zinc furent seulemenlB injectées. li
C'est, comme nous l'avons dit, Vexcision suivie de cautérisation qui est le pro-ii cédé mixte en vogue aujourd'hui, M. Gosselin, qui en est le promoteur, saisit lalj partie la plus proéminente du kyste avec un ténaculum, et excise d'un coup d&ij ciseaux courbes la paroi immédiatement au-dessous de l'instrument. Il fait suppurer* et granuler le restant de la poche par des cautérisations successives avec le nitrateiB d'argent. Les jours suivants, il empêche l'oblitération de l'ouverture en tounnentantm la plaie, écartant les lèvres l'une de l'autre et cautérisant de nouveau. L'inflam-B malion, d'après ce professeur, est généralement modérée, et la suppuration peuB abondante. fl
Bien que cette méthode nous semble, d'une façon incontestable, mettre plussûre-iB rement les malades à l'abri d'une récidive, elle est loin, cependant, d'être exempte* de tout danger. M. L. Le Fort, qui a observé, à la suite de cette opération, un gonfle-iB
ment allant jusqu'à produire de la suffocation, nous a paru hésiter après avoir excisé la paroi kystique chez une malade de Beaujon, et a attendu quelques jours avant de porter le crayon d'azotate d'argent dans l'intérieur de la poche. Enfin, nous venons de voir dans le service de M. E. Cruveilhier, à Saint-Louis, deux malades atteintes de grenouillette sublinguale et chez lesquelles l'excision avec cautérisation n'a été suivie de succès qu'après avoir donné lieu à des accidents de suppuration sushyoïdienne qui n'ont pas laissé que d'être fort inquiétants.
L'une d'elles, une femme de 29 ans, à la suite d'excision et de cautérisation d'une grenouillette siégeant à gauche et datant d'un an, fut prise de suppuration abondante de la poche; malgré l'incision intra-buccale, l'abcès apparut au bout de quelques jours au-dessous de la mâchoire inférieure, et nécessita le passage d'un tube à drainage de l'intérieur de la bouche à l'extérieur. Au bout de six semaines elle sortit de l'hôpital, complètement guérie.
La seconde malade, âgée de 28 ans, portait une grenouillette droite remontant seulement à deux ou trois mois. Elle fut opérée une première fois par M. E. Cruveilhier et quitta le service parfaitement guérie en apparence. Au bout d'un mois elle rentrait, racontant que la veille, pendant son repas, elle avait senti se produire subitement au-dessous de la langue une tuméfaction, si prononcée qu'elle fut prise de suffocation (ce début brusque s'observe assez souvent dans ce genre d'affection). Le chirurgien lui pratiqua une seconde fois l'excision et la cautérisation. Au bout de quelque temps on vit apparaître, au-dessus de l'os hyoïde et immédiatement sur la ligne médiane, du gonflement, de la rougeur et de la fluctuation dont le siège était le ganglion sus-hyoïdien. Cette adénite suppurée fut ouverte, et la malade sortit en parfait état.
Ce dernier exemple nous démontre encore qu'en fait de thérapeutique de la grenouillette (excision avec cautérisation, injection, méthode autoplastique, etc.), il faut bien se garder de conclure trop vite à un succès complet, et ne hasarder le mot de guérison radicale que lorsque des mois, des années même se sont écoulés sans amener de récidive.
SoMMAinE. — Corps étrangers du tube digestif (cas de fourchette et de roulette introduites dans l'estomac). — Aiguille introduite dans la cavité du péricarde.
Corps étrangers du tube digestif. — Les exemples de corps étrangers du tube digestif sont loin d'être rares, et les annales de la science en renferment une quantité immense, aussi remarquables par les circonstances dans lesquelles ces divers corps ont pénétré dans les voies digeslives que par l'impunité fréquente avec laquelle ils ont pu séjourner parfois très-longtemps, puis librement circuler dans le conduit intestinal, pour être expulsés souvent par l'anus, à la stupéfaction du patient, du praticien dont le rôle inoffensif se réduit le plus souvent à l'expectalion, et des parents et amis, si consternés au moment où l'accident se produit.
Loin de nous de vouloir reprendre et disculer dans cette Revue toutes ces observations plus fantaisistes que réellement chirurgicales : les personnes qui voudront être édifiées sur les variétés infinies de forme, de nature, de volume, de longueur et de consistance de tous ces corps, et sur les accidents divers qui les accompagnent, n'auront qu'à lire le remarquable article de P. Bérard {Did. en 30 vol. : Estomac), qui a tiré de l'examen de ces observations des propositions générales fort judicieuses, et surtout consulter avec fruit le curieux mémoire de Hévin {Observations sur les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage et dans la trachée-artère^ avec les remarques sur les moyens qu'on a employés ou que l'on peut employer pour les enfoncer ou pour les retirer. — Acad. roy. chirurg., 1761, p. 444). C'est, comme l'auteur l'annonce lui-même dans son style original, un tissu d'observations., mais un tissu bien bizarre qui pourrait se résumer en ces mois : Tout ce qui est susceptible par son volume de cheminer dans le calibre œsophagien a été introduit dans l'estomac, depuis le simple noyau, l'épingle la plus ténue et la pièce de monnaie la plus petite, jusqu'aux ciseaux, rasoir, alêne de cordonnier, couteau, lame de sabre, flûte, etc.
Cette question, toutefois, nous semble offrir un intérêt assez grand pour qu'il ne soit point inutile de consigner les faits nouveaux au fur et à mesure qu'ils se produisent. En 1871, I'Union Médicale en rapportait deux exemples, dont l'un (pièce de cinq francs en argent saisie à l'aide des dents par un nageur, et avalée par lui ou moment où il faisait la planche) avait élé communiqué par M. Bonnet de Malberbe; dont l'autre, tiré de la thèse du docteur Dechaux (18^2), est relatif à un enfant de 2 ans ayant avalé également une pièce de cinq francs en argent, qui, au bout de
plusieurs jours, fut rendue par l'anus sans avoir déterminé aucun trouble inquiétant. Le Journal de médecine et de chirurgie pratiques (1872 et 1873) en consigne plusieurs autres, mais qui n'ont trait qu'à de simples pièces de monnaie. Plus récemment, la Gazclte hebdomadaire et la Gazette médicale (10 et 11 avril) ont fourni aussi leur contingent. Enfin, il y a quelques jours , I'Union Médicale (9 et 11 avril) a publié deux exemples de fourchette avalée : dans l'un de ces cas, communiqué par M. Baillarger, il s'agissait d'un aliéné dans l'estomac duquel on retrouva le corps, après suicide, au bout de cinq ou six ans; dans l'autre, une femme, prise d'une singulière idée, avait avalé sa fourchette dans un mouvement de contrariété; quelques mois après, le corps se présentant derrière la paroi abdominale, on fit une incision qui lui permit de sortir, et la malade guérit parfaitement.
Ces deux dernières observations ont été envoyées à I'Union parce que l'attention venait d'être attirée sur un cas plus récent qui s'est offert à M. Labbé, dans son service de la Pitié, où nous l'avons observé. Jusqu'à présent, on n'a guère connu ce fait que par de courts récils plus ou moins véritables, mais sans savoir dans quelles circonstances il s'était produit et quels troubles la présence du corps avait déterminés. Comme nous avons eu la bonne fortune d'assister hier (15 avril 1874) à la communication officielle que M. Labbé a faite à la Société de chirurgie, nous pouvons, en connaissance de cause, donner sur ce malade des détails qui nous ont paru de quelque intérêt, et à côté desquels nous croyons à propos de rapporter un fait des plus curieux de roulette avalée par un enfant de 5 ans, qui a été communiqué à la Société de médecine de Paris (séance du 11 avril 1874), et que M. de Saint-Germain a eu l'obligeance de nous transmettre. Voici le premier exemple :
1° Un jeune commis de magasin, de 18 ans, ayant assisté dans une foire aux tours de force d'un de ces bateleurs, coutumiers du fait, qui avalent les sabres, voulut par forfanterie se livrer au même exercice devant ses camarades qui l'en défiaient, et paria qu'il introduirait une fourchette tout entière dans son gosier. Elle fut poussée profondément dans les voies digestives par l'extrémité arrondie du manche, tandis que les dents incisives des deux mâchoires rapprochées retenaient son extrémité antérieure. Ce jeune homme répéta son pari à plusieurs reprises ; mais, une dernière fois, ayant fait un mouvement brusque en arrière, il écarta involontairement les maxillaires, laissa échapper la fourchette et fut pris immédiatement d'une terreur profonde en sentant le corps étranger descendre dans le pharynx. Ses camarades, effrayés également, lui font subir des manœuvres brutales qui n'ont pour effet que de déplacer la fourchette et de déterminer quelque crachement de sang. J.e docteur L..., appelé auprès de ce jeune imprudent, peut sentir avec les doigts introduits dans l'arrière-gorge ce corps étranger, se garde bien d'exercer des pressions intempestives et essaye de le retirer avec une longue pince à polype. Il a le bonheur de le saisir, commence à l'attirer au dehors en faisant effort, car il sent
parfaitement que l'œsophage se contracte convulsivement pour retenir sa proie. Il allait peut-être réussir à débarrasser le malade, lorsque ce dernier, malgré les recommandations pressantes qui lui avaient été faites de rester immobile, pris subitement d'une douleur extrêmement aiguë, se jette en avant, les deux poings fermés, sur le médecin qui tombe à la renverse et arrache les pinces de sa bouche. Instantanément il sent la fourchette descendre, sa face se congestionne pendant quelques secondes, puis tout cesse, un bien-être soudain a lieu, le corps étranger était arrivé à destination dans la cavité stomacale; le malade s'écria alors : « Je ne ressens plus rien. »
C'est dans cet état qu'il entra dans le service de M. Labbé, qui crut opportun de faire une exploration avec la songe œsophagienne, mais n'arriva pas au contact métallique. Quelque temps après, l'exploration fut répétée et la constatation de la présence du corps fut acquise, grâce à l'emploi de l'ingénieux instrument que nous décrirons plus loin. Lapalpation épigastrique ne révéla rien d'anormal. Pendant les premiers jours, ce corps étranger volumineux et piquant ne détermina absolument aucun symptôme inquiétant. Au bout de six jours seulement, le malade accusa une douleur épigastrique bien nette et plus vive lorsque la cavité stomacale se trouvait vide, comme, par exemple, le matin au réveil; ces souffrances diminuaient, puis disparaissaient à mesure que les aliments pénétraient dans l'estomac. Deux jours après, le lieu de la douleur changea et ce fut du côté gauche, au niveau de la grosse tubérosité de l'organe, que ce jeune homme ressentit une douleur poignante lui faisant dire que c'était bien là que se trouvaient les dents de la fourchette; cette sensation persiste encore, et, si on vient à presser en ce point la paroi abdominale, on fait éprouver une douleur si vive au patient qu'il prie instamment de ne pas continuer l'exploration; toutefois, on ne sent pas distinctement la présence du corps étranger. Une seule fois des coliques passagères se sont fait ressentir. Aujourd'hui (dix-huitième jour) l'état général est excellent : on cherche, du reste, à rassurer le malade, en lui disant que le plus fâcheux accident qui puisse lui arriver est un abcès par oîi sortira la fourchette. Quant au chirurgien, il se borne à Vexpccfation et rejette, au moins pour le moment, l'idée d'une gastrotomie.
Avant d'émettre quelques réflexions sur les corps étrangers du tube digestif, leur marche, les conséquences parfois graves auxquelles ils donnent lieu et la thérapeutique raisonnée qu'il est sage de leur appliquer, qu'on nous permette de relater le fait de M. de Saint-Germain, qui a trait à une roulette avalée i^3.r un jeune enfant de 5 ans et rendue par l'anus dix-sept jours après l'accident.
Roulette avalée par un enfant de cinq ans et expulsée par l'anus dixsept JOURS APRÈS. — Nous rapprochons à dessein de l'observation de M. Labbé que nous venons de décrire, le cas suivant que M. de Saint-Germain a eu la bonté
de nous communiquer, et qui nous a paru d'autant plus intéressant qu'il est le premier de ce genre et qu'il s'est terminé par une guérison complète.
Vers la fin de février, ce chirurgien fut appelé en toute hâte par une de ses clientes dont le fils, disait-elle, venait d'avaler une roulette. Il arrive au milieu d'une famille absolument consternée. La victime, ou le coupable, semblait seul ne point partager ce trouble général. Deux heures auparavant, environ, ce garçon, âgé de 5 ans 1/2, turbulent, tapageur et taillé en force, s'était présenté devant ses parents et leur avait déclaré qu'il venait d'avaler une des roulettes du mouton qui lui avait été donné pour ses étrennes; confession qui fut, comme on le pense, suivie d'une panique générale.
M. de Saint-Germain examina le gamin, qui ne paraissait point du tout se douter de la gravité de sa situation; il le retourna en tous sens, le palpa avec le plus grand soin, mais ne put rien découvrir ni déterminer chez lui la moindre sensation de douleur à la pression sur l'épigastre. Il le fit boire devant lui et vit qu'il avalait avec la plus grande facilité; de plus, prétendant que l'heure du dîner était passée depuis longtemps, le petit bonhomme réclamait à manger.
Devant ce calme absolu, le chirurgien se mit à douter de l'authenticité de l'ingurgitation de la roulette, et fit part de ses doutes aux parents, qui répondirent gravement que leur fils ne mentait jamais. Quoi qu'il en soit, M. de Saint-Germain se borna à l'expectation. Le lendemain, rien; le surlendemain, pas davantage. Le quatrième jour, le chirurgien, demandé parce que l'enfant accusait d'assez violentes coliques, prescrivit un purgatif qui soulagea complètement le petit malade; puis ce fut tout.
Toutefois, désirant, malgré la presque certitude où il était que rien n'avait été avalé, tirer la chose à clair, M. de Saint-Gemain chloroformisa l'enfant et put palper à son aise les régions épigastrique et abdominale; il ne perçut aucune sensation du corps étranger; il songea alors à compléter son enquête par l'examen des trois roulettes sur lesquelles se portait encore le mouton, cause première de tout le mal. C'était (le fait ne manque pas d'importance) un magnifique jouet, extrêmement soigné dans tous ses détails, et voici ce qui fut constaté : Chacune des pattes recevait à son extrémité inférieure une longue pointe de fer acérée, se terminant à l'extrémité libre par une gorge étroite qui retenait une petite roue en cuivre tournant sur son axe avec la plus grande facilité. Le tout mesurait environ 7 cent. 1/2. La déglutition d'un semblable engin sembla au chirurgien incompatible avec les dimensions de l'arrière -bouche d'un enfant de 5 ans 1/2; aussi persista-t-il dans son premier seplicisme et cessa-t-il de voir le malade.
Une douzaine de jours s'écoulèrent, et il commençait à croire qu'il avait diagnostiqué juste, lorsqu'une après-midi (dix-sept jours après l'accident) la mère se pré-
cipita dans son cabinet, triomphante, et tenant dans la main la roulette introuvable; Elle avait mis le matin son enfant sur le pot et avait entendu le choc du corp. étranger sur la porcelaine. Voici comment se présentait à l'examen le corps du délit :
Toute la partie composée de cuivre était noire, la pointe d'acier, légèrement oxydée, n'avait rien perdu de son acuité. Comment une pareille alêne avait-elle p traverser l'œsophage, l'estomac, l'intestin sans accident, c'est ce que M. de Saint Germain a cherché à expliquer d'une façon sinon indiscutable, du moins assez ingénieuse pour pouvoir trouver sa place ici. En tournant et retournant la roulette entre ses doigts, il constata qu'il lui était impossible de la serrer par ses deux extrémités entre le pouce et l'index, de façon à ce que la pointe causât à la pulpe du doigt une certaine douleur. En effet, dès que la pression s'accentuait un peu, le jeu de l'instrument était si doux, si parfait, que la roulette tournait et prenait la tangente. . Un phénomène analogue s'était-il produit au sein des viscères? C'est là une hypothèse qu'il ne lui a pas paru déraisonnable d'admettre, et il arriva à cette conclusion) que la roulette, doucement pressée par les parois stomacales ou intestinales, n'avait jamais pu se placer perpendiculairement à leur axe et avait glissé, son extrémité lai plus lourde en avant, jusqu'à son émission complète.
Quant à l'enfant, il n'a présenté aucun accident et il jouit d'une santé parfaite.
— Comme le prouvent les deux exemples que nous venons de rapporter et bien d'autres qui existent dans la science, des corps fort volumineux, mais plus longs • que larges, peuvent même, chez l'enfant, être introduits, séjourner et cheminer dans les voies digestives.
Les pliénomènes immédiats qu'ils déterminent, une fois qu'ils sont tombés dans la cavité stomacale, sont généralement nuls, si bien que si on n'a pas été témoin de l'accident on peut élever des doutes sur l'authenticité de cette introduction. Est-il bien nécessaire, du reste, comme l'ont fait remarquer plusieurs membres de la Société de chirurgie, de chercher à s'assurer de la présence du corps étranger par des manœuvres souvent douloureuses et qui sont loin d'être toujours inoffensives? Mieux vaut s'abstenir, à notre avis, et, dans le doute, ne pas se prononcer contre la possibilité de l'introduction du corps dans les voies digestives, alors même qu'il n'existe aucun trouble et que l'exploration de la paroi abdominale ne fournit qu'un résultat négatif.
Quoiqu'il en soit, M. Labbé s'est servi, pour faire cette exploration stomacale, d'un instrument ingénieux construit par M. Colin, et qui lui a permis de conslalcr l'existence du corps étranger; il est construit sur le même principe que les calhélcrs (Oolbeau, Thompson) destinés à faciliter le diagnostic des calculs vésicaux et composé : 10 d'une boule métallique stomacale transmettant le choc à 2° une longue tige cga-
ement métallique, à l'extrémité de laquelle se trouve 3o un tambour pour renfoncer e son, et, enfin, 4° d'une tige terminée par une boule d'ivoire, que le chirurgien )lace dans son conduit auditif externe.
Un autre instrument également commode construit par M. Guéride et ressem- )lantà une sonde de Belloc gigantesque, permet d'explorer la surface interne de 'estomac sur une grande étendue en imprimant au ressort terminé par une boule nétallique des mouvements de circumduction.
Toutefois, dans ces explorations pratiquées à l'aide d'instruments rigides, on doit )rendre garde de ne pas se laisser induire en erreur soit par le contact de la partie mtérieure de la sonde avec les dents, soit par le frôlement de la tige dans sa gaine; en un mot, il est indispensable que lïnstrument ne donne aucune autre sensation de frottement que celui du corps lui-même. On pourrait également, comme tf. Trélat en a émis l'idée, si on veut arriver au diagnostic exact, mettre l'intérieur le l'estomac en contact avec les rhéophores d'une pile thermo-électrique : mais, je e répète, ce n'est là en quelque sorte qu'un diagnostic de pure curiosité.
Lenoir, il y a une vingtaine d'années, a attiré l'attention de la Société de chirurgie sur les erreurs de diagnostic auxquelles ces corps introduits dans les voies ligestives, souvent même à l'insu des malades, peuvent donner lieu; entre autres ixemples, il cite une jeune fille qu'il avait vue à la consultation de l'hôpital des Cliniques, et qui, pendant deux ans, avait couru les hôpitaux pour être soulagée de louleurs d'estomac qu'on rapportait à Vexiatence d'une gastrite, et chez laquelle un ixamen attentif de la région épigastrique fit reconnaître la présence d'une aiguille ilacée sous la peau et dont l'extraction fut suivie d'une guérison complète.
Les troubles consécutifs auxquels donne lieu la présence des divers corps étran- ;ers dans le tube intestinal, et la durée de leur séjour dans ce conduit, sont trèsrariables et dépendent d'une foule de circonstances inhérentes, soit au corps lui nême, soit au patient. A cet égard on ne doit pas poser de règle absolue, car ce côté le la chirurgie offre en quelque sorte de l'imprévu presque à chaque pas; toutefois lous pouvons dire, en général, que plus le corps est volumineux, plus il est acéré, rrégulier, raboteux, tranchant, plus les accidents sont à craindre. Cependant nous oyons dans Hevin le cas d'un officier espagnol qui avala, le 27 mars 1714, une aurchette de table dont il se servait pour se nettoyer, avec l'extrémité du manche, a racine de la langue (singulière habitude), et qui la rendit par l'anus le 20 juin 715, après avoir offert différents troubles, à plusieurs reprises, dans la fosse iliaque, lans les intestins et dans l'aine; nous voyons également dans l'exemple de M. de •aint-Germain un corps très-volumineux être rendu sans accident au bout de dix-sept )urs, et cela chez un tout jeune enfant. Par contre, nous observons que des corps 'un calibre bien moindre, tels que noyaux de prune ou de cerise, sont parfois la
cause, soil du côté du cœcum, soit dans l'S iliaque el le rectum, de suppuratii qui ont entraîné la mort des malades.
Les corps durs, bien que d'un volume assez petit, peuvent, par leur nombre et se tassant dans le môme endroit, déterminer des accidents funestes, llevin, en effl cite encore un homme portant une tumeur fort dure à l'hypogastre, et qui lui ocf sionnait des douleurs vives dans tout l'abdomen. Â l'autopsie, on trouva le coll sphacélé et ouvert; cet intestin était distendu par un amas de noyaux de prunes^ de cerises qui pesait plus de 3 livres; on trouva aussi dans cet intestin 40 balles plomb que cet homme avait avalées de temps à autre dans l'intention de se soulage Dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques (décembre 1873), il est dit qj M. Féréol a observé à la Maison de santé un charcutier qui fut apporté dans service avec tous les signes d'une péritonite et d'une pérityphlile grave. Ce mala|| succomba, et, à l'autopsie, on trouva une perforation intestinale siégeant sur ra:l| pendice vermiculaire du cœcum, perforation ou perte de substance en partie obturB par un petit corps arrondi, gros comme une semence de ricin. Ce petit corps étiB constitué par la réunion de deux ou trois petits poils enchevêtrés et agglutinésJl l'aide d'une sorte de ciment composé de matière grasse et de phosphate calcaire. Il
A ce sujet, M. C. Paul a fait remarquer que chez les enfants la tolérance (M cœcum pour les corps étrangers est plus grande que chez les adultes, et il enil donné l'explication suivante : il a vu, en effet, à Erlangen, plusieurs pièces an;:|j tomiques habilement préparées par Gerlach, montrant que l'appendice vermiculai' est pourvu, à son orifice cœcal, d'une valvule l'obturant complètement. Mais cet' valvule, dit-il, n'existe que dans l'enfance et l'adolescence; chez l'adulte, ellef disparu, ce qui permet de supposer que, chez ce dernier, les corps étrangers d'i petit volume puissent plus aisément pénétrer dans la cavité de l'appendice pour provoquer des désordres. Quelle qu'en soit l'explication, le fait anatomique nenop semble pas d'une vérité exactement rigoureuse, car nous avons fait nous-méme,. l'École pratique, quelques recherches sur le cœcum qui nous ont permis de noi assurer que cette valvule, dont parle Gerlach, existe assez souvent chez l'adulte.
De tous les corps étrangers qui ont pénétré dans les voies digestives, ceux q. sont incontestablement les plus fréquents sont les pièces de monnaie (d'argent, d'o de cuivre, liard, sou, etc.). On en voit, dans les nombreuses observations relater dans la science, qui ont séjourné des semaines, des mois, des années même, et o est, à juste titre, étonné du peu de désordre qu'elles ont occasionné par leur pn sence. M. Blondeau, à la Société de médecine de Paris, mentionnait encore, to; récemment, l'exemple d'un enfant qui avait avalé un sou depuis quelques annéei qui n'en avait jamais souffert, et qui, pourtant, ne l'avait pas encore rendu par y selles.
F/innocuité de ces substances fortement oxydables est fort remarquable, et,
''i 1 propos , nous rappellerons un fait rapporté par Becquerel à l'Académie des iences, en 1846, et qui n'est pas sans quelque intérêt pour la physiologie : il ■ igissait d'un chien qui avait, douze ans auparavant, avalé en jouant deux pièces ■! j monnaie, une pièce de 5 francs et un gros sou de métal de cloche; il n'en fut jllement incommodé ni dans le moment ni plus tard. A l'autopsie, on trouva ins l'estomac les deux pièces de monnaie mêlées aux débris du dernier repas. La ^ èce de 5 francs, dont la surface n'était pas visiblement altérée, pesait 23 gr. 425, 1 lieu de 25 gr. Le gros sou, au contraire, était notablement altéré ; il était devenu ès-mince et était recouvert d'une matière noire, de sulfate de cuivre probablement; îi ne pesait plus que 5 gr. 505 au lieu de 20 gr. Il est probable que si l'animal eût ^: écu plus longtemps, la pièce de cuivre aurait fmi par disparaître en totalité, sans i voir produit aucun désordre dans l'économie. Relativement à la diminution de
f)Iiime du corps étranger, par le fait de son séjour dans la cavité de l'estomac, nous terons encore le fait de ce matelot anglais, rapporté par M. Peter, qui mourut il'une gastrite chronique ulcéreuse déterminée par la présence d'un de ces couteaux > ppelés vulgairement eustache et qu'il avait avalé plusieurs années auparavant. Le , lanche avait disparu presque en totalité et les lames du couteau étaient devenues, i jur ainsi dire, des lames de canif.
1 i Au point de vue de la tolérance, les aliénés se rapprochent, du reste, des aninaux. M. Moutard -Martin {Journal de médecine et de chirurgie pratiques^ 1873) a I u, par exemple, une femme démente qui avait ingurgité sept pièces de monnaie de lÉi sou ou de deux sous sans la moindre diflîculté. Toutes ces pièces furent retrou - 'jpes dans les garde-robes à des époques différentes. Trois passèrent au bout de bux jours, les autres plus tard; il fallut neuf jours en tout pour que l'émission fût Dmplète; il n'y eut d'ailleurs aucun accident. Hévin cite encore un enfant de ans qui rendit par l'anus un jeton de cuivre qu'il avait avalé un an auparavant, et ni ne lui causa aucune incommodité.
Ce que nous pouvons dire, au point de vue des troubles consécutifs^ c'est que .nlôt ils sont complètement nuls; tantôt le corps manifeste sa présence par des nénomènes de médiocre intensité, un léger malaise, une sensation de pesanteur, uelques crachements de sang, des coliques, un peu de diarrhée ; tantôt enfin il âveloppe les accidents les plus graves, les plus formidables qui mettent bel et ien les jours du patient en danger de mort.
' Comment sont expulsés les corps étrangers introduits dans les voies digestives? isons tout d'abord qu'il en est qui prennent droit de domicile dans leur intérieur,
|)it dans l'estomac, soit dans le cœcum, soit dans l'S iliaque, et qu'on ne retrouve ii'après la mort. C'est par les quatre voies suivantes qu'ils peuvent sortir de l'écor>miR (l'œsophage, le rectum, le paroi abdominale, l'appareil urinaire).
10 Par les voies naturelles : ils sont expulsés, soiL à l'aide de vomissemcuL pai partie supérieure, soit en cheminant dans le canal et arrivant jusqu'à l'anus.
2" Par une voie artificielle : ils sortent, ou bien en développant un phlegmon, abcès, une ulcération adhésive entre une partie quelconque du tube digestif eti paroi abdominale, et par suite une ouverture extérieure où a lieu l'issue corn cutive du corps, ou bien en se frayant, en raison de leur nature même, une voie qu'à l'une des cavités de l'appareil urinaire.
11 est assez rare de voir les corps étrangers d'un certain volume être rejetés pan vomissement. Cependant Hévin cite le fait d'un homme qui rejeta, au bout de ; mois, deux pièces de monnaie de cuivre, et le cas bien plus curieux encore d' jeune homme qui, ayant mal aux dents, mit dans sa bouche un ducat d'or de P^" tugal, dans l'idée de calmer ses douleurs; il s'endormit et avala le ducat sa^ s'en apercevoir; à son réveil il ne retrouva point cette pièce dans sa bouche, i bout de deux ans, la pièce sortit par la cavité buccale; une de ses faces était blanc comme si on l'eût frottée avec du mercure. I
Il est, au contraire, beaucoup plus fréquent de les voir expulsés par le rectum, ■ déterminant ou non, des désordres plus ou moins graves sur le trajet de leur palj cours. Tantôt ce ne sont que des coliques occasionnées par des contractions intei mittentes des parois intestinales, qui ont pour but de favoriser l'acheminement ( corps dans le tube digestif; tantôt la présence de ce corps est la cause d'irritatid de la muqueuse, d'un flux intestinal exagéré, d'issue de matières sanguinolente! enfin, on peut observer des phénomènes de gastro-entérite et de péritonite capabl d'entraîner la mort du malade : on se rappelle, en effet, l'exemple rapporté à Société de chirurgie de 1852 par M. Gosselin, suppléant Roux à l'Hôtel-Dieu, et q: a trait à une pipe avalée par un homme, ayant déterminé des accidents très-grav^ et causé la mort, cinq jours après avoir été rendue par les selles.
La terminaison, d'abord par l'inflammation localisée à une région de l'abdome et occasionnée par le corps qui y a fixé son domicile, puis par la formation d'i. abcès et, enfin, par l'établissement d'une ouverture, soit spontanée, soit plutôt prf voquée, est aussi un artifice que la nature emploie pour donner issue au cor] étranger, et qui a été assez fréquemment observé : cet abcès, qui détermine en constituant des adhérences salutaires permettant au chirurgien d'achever la gaslrr tomie ou l'entérotomie sans danger pour le péritoine, peut se rencontrer, soit dai l'hypochondre, aux régions épigastrique ou ombilicale, soit au niveau du cœcum de rs iliaque.
Dans un intéressant mémoire Sur la migration des corps élrnjigers du 1m digestif à travers les parois abdominales {Archives générales de médecine^ 1855' M. Peter relate seize observations, tant anciennes que récentes, où les corps oi traversé la paroi abdominale en y déterminant, soit des tumeurs non phlegm«
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îuses, soit des tumeurs phlegmoneuses, soit des fistules, cause de suppuration de ngue durée. L'issue tendrait plutôt à s'effectuer dans le voisinage du cœcura ou 5 l'estomac, que dans tout autre point : ainsi, d'après ce dernier auteur, les meurs se montrent le plus souvent à l'aine droite ou dans son voisinage (6 cas), est-à-dlre au niveau du cœcum et du cùlon ascendant, ou bien dans le voisinage ; l'estomac, à l'épigastre (3 cas) et aux hypochondres (2 cas) ; deux fois, elles ont iru en des points divers; dans un seul exemple, à gauche de l'épigastre. Nous rappellerons encore, comme mémoire et sans commentaire, l'observation une femme de 57 ans, atteinte de monomanie suicide (Bévue de thérapeutique^ !' février 1853), qui avala une fourchette retrouvée près de quatre années plus ird dans la cuisse, derrière le grand trochanter, et qui succomba à la suite d'accients de suppuration.
D'autres fois, ces corps étrangers (épingle, aiguille, pied de mauviette, patte 'alouette, etc.), en venant s'engager dans une hernie, sont la cause de son irréducbilité et de son étranglement. M. Peter relate deux cas de ce genre, qu'il a em- 1,1 mntés à J.-L. Petit et à Carboneau.
'3 Enfin, comme dernier mode d'élimination, nous voulons citer celui qui a lieu ir l'appareil urinaire, dont Hévin, dans son mémoire, rapporte des faits bien irieux. Diemerbrock dit, entre autres, que sa femme avala une épingle de oyenne dimension qui se trouva dans ses aliments, et qu'elle la rendit trois iurs après avec ses urines, sans avoir ressenti la moindre douleur. Une fille, d'après înedictus, avala par mégarde, en dormant, une grosse aiguille à tête, qu'elle renl, dix mois après, par la voie des urines, sans avoir été incommodée en aucune anière. Plater, Bartholin, Borel rapportent même des cas dans lesquels de petits selets, un noyau de pêche, un noyau de prune de Damas furent rendus par l'urè- Ire. C'est toujours par le mécanisme de la migration des corps pointus à travers les tisus, ou par suite de l'ulcération des parois de la vessie par la pression des corps |us gros et raboteux, que l'on peut expliquer ce passage, qui, au premier abord, irait bien singulier.
Nous pouvons dire que la thérapeutique applicable à ces corps étrangers est toute expectalion, tant qu'ils demeurent dans les voies digestives, et doit se borner, soit tonseillerquelque purgatif, soit à prescrire des aliments lourds, féculents, capables protéger les parois du canal contre les aspérités du corps, soit à combattre la islrite ou la gastro-entérite.— On doit surveiller le malade de près, et bien observer il ne survient pas une tumeur phlegmoneuse, qu'il faudrait ouvrir d'autant plus rgement que le corps est plus volumineux. — Quant à la gastrotomie primitive, je ois qu'on ne saurait être autorisé à la pratiquer, qu'il vaut toujours mieux attendre le le corps introduit révèle sa présence par des symptômes inflammatoires, et ne
point imiter ce chirurgien, dont parle Hévin, qui relira de l'estomac d'un pay) prussien un couteau que celui-ci avait avalé involontairement.
Aiguille introduite dans la cavité du péricarde. — Un exemple fort curii de corps étranger du péricarde, présenté mercredi dernier (22 avril 1874) è; Société de chirurgie par M. Longuet, au nom de M. Gallard, son chef de service Pitié, nous montre que, si les aiguilles peuvent cheminer dans les tissus et y. meurermême longtemps sans provoquer d'accident fâcheux, il en est qui, en raii de l'importance fonctionnelle de l'organe atteint, sont susceptibles de détermine* mort du malade. Il s'agissait d'un garçon qui, en tombant avec une malle de ci gence, reçut un coup violent sur la poitrine. Entré à l'hôpital, il ne présen aucune blessure et à peine quelques traces de contusion légère sur le thorax; ai ' fut-il traité au point de vue médical : il sortit bientôt, puis rentra quelque ter après avec des vomissements et des accidents abdominaux qui le firent succomi i sans que l'attention fût attirée par aucun trouble fonctionnel des organes thoraciqi j
A Vautopsie, on constata tout d'abord une adhérence entre la lame antérieure'» poumon gauche et le péricarde. Ce dernier ayant été incisé, il s'écoula une as« grande quantité de liquide, et on fut très-étonné de voir que péricarde et lame p jj monaire étaient fixés ensemble et transpercés par une longue aiguille dont la ièUm perdait dans la masse. La pointe, libre dans la cavité péricardique, y venait faire il saillie de 2 centimètres, et, pendant la vie, touchait par conséquent le cœur™ moment de ses diverses contractions, comme il fut facile de s'en convainE en examinant les traces que le corps étranger avait laissées sur l'organe central la circulation. — On trouva, en effet, sur le muscle cardiaque une série de cour concenCriques décrites par la pointe du corps étranger, qui avait déchiré ou plutôt éc ché l'organe en enlevant le péricarde viscéral et en mettant le tissu musculaire à Ces diverses courbes, qui sont l'expression vivante des mouvements cardiaqui constituent un véritable tracé auto-sphygmographique qui ne peut manquer d'atti l'attention des physiologistes.
L'absence de toute lésion inflammatoire des fibres musculaires elles-meme^ confirmé M. Gallard dans cette idée qu'il a émise dans ses Leçons cliniques surmaladies des femmes^ à savoir : que les parenchymes musculaires d'organes crc" tels que l'utérus, le cœur, etc., sont peut-être moins sujets à l'inflammation (i les autres muscles de l'économie.
oMMAiRE. — Mutilation des organes génitaux externes par un arbre de transmission; arrachement du testicule droit et de tout le scrotum. — Fracture compliquée de la cuisse, amputation; contre-indication de la méthode d'Esmarch. — Carcinome ulcéré de la mamelle gauche chez l'homme.
1° Mutilation des organes génitaux. — Encore un exemple bien terrible d'arrachement des organes génitaux que nous pouvons placer à côté de ceux que pous avons déjà rapportés dans I'Union Médicale (août 1872). Il en diffère louefois par la cause qui l'a produite; son aspect particulier, son étendue considéable et les circonstances exceptionnelles qui ont accompagné sa formation en font un cas assez insolite et dont il n'existe, je crois, heureusement, que bien peu l'exemples dans la science.
Un charpentier robuste est saisi, dans l'atelier où il travaille, par un arbre de ransmission en mouvement qui se trouvait environ à 80 centimètres du sol : c'est a blouse qui a été attirée la première, et, comme elle ne s'est pas déchirée, le corps [le ce malheureux a suivi et a été entraîné avec une rapidité foudroyante et en moins de temps certes qu'il ne faut pour l'écrire. On arrête la machine, mais queljues secondes ont suffi à produire chez cet homme une affreuse mutilation dont 1 ne s'aperçoit que lorsqu'il est tombé à terre; car la rapidité avec laquelle s'est Droduit cet arrachement est telle, qu'il n'a ressenti sur le moment aucune douleur, )ien qu'il ait gardé toute sa connaissance, la tête n'ayant été soumise à aucun choc.
Voici l'état dans lequel nous avons pu l'observer (hôpital Lariboisière, service de \l. Tillaux) : Toute la partie externe du corps, depuis la malléole externe jusqu'à 'aisselle gauche, est le siège d'une rubéfaction qui est le résultat du frottement sur 'arbre, et qui est déterminée par l'excoriation épidermique du bord externe de la ambe, de la cuisse, de l'abdomen et du thorax; toutefois, cette lésion, étendue mais superficielle, dont le malade n'a pas même l'air de s'apercevoir, est en effet )ien peu de chose, comparée à la plaie de la région génitale, où le maximum de rottement s'est en quelque sorte concentré. Si l'on suppose une incision circulaire des téguments passant au devant de l'anus, remontant de chaque côté dans l'aine, puis traversant l'hypogastre à un travers de main au-dessus du pubis, et si l'on suppose encore toute celte peau, comprise dans l'aire périnéale, inguinale et Abdominale, disséquée et arrachée, on aura à peu pi^ès et d'une façon générale une notion sur l'étendue et la foi^me de la solution de continuité que présentait la
région génilale de cet homme. — Entrant dans quelques détails, nous voyons q] la plaie liypogastrique est irrégulière, mâchée et n'intéresse guère que les tégumen et les tissus sous-jaccnts; il en est à peu près de même pour la plaie périnéal Quant à celle qui aiïecte les organes génitaux, je ne peux guère en donner une idi plus exacte qu'en disant : « Verge et testicule gauche sont complètement dl pouillés. » Toute la peau du pénis et tout le scrotum ont été entièrement arrr chés et sont restés dans le pantalon du blessé; quant au testicule droit, il nV existe plus de vestige, il a été enlevé et séparé du cordon, dont on retrouve dai l'aine la surface de torsion et d'arrachement, encore rouge, mais ne donnant lii à aucun écoulement sanguin. Toute cette surface de dénudation est blanchâtr, ne fournit aucun suintement, offre encore cet état vernissé que l'on observe s? toutes les solutions de continuité au bout de quelques heures, et n'est le siège douleur que lorsqu'on vient à soulever les différentes parties pour se rendre com de l'étendue de la lésion. — Comme cette blessure ne date que de vingt-quat heures à peine, la réaction est peu prononcée, le malade a dormi parfaitement per. dant toute la nuit, et ne présente aucune exaltation morale; les conditions physio logiques n'ont rien d'anormal , car la miction s'est effectuée sans douleur et sai aucune gêne, ce qui est une preuve suffisante pour croire à l'intégrité des part profondes de l'appareil génital.
Celte mutilation n'a été suivie, au moins immédiatement, d'aucune hémorrhag' c'est là, du reste, la règle générale en pareille circonstance; mais il ne faut pa dans ce cas, s'abandonner à une sécurité trop grande à l'endroit des fâcheusu éventualités qui peuvent survenir ultérieurement.
Ces plaies par arrachement, en effet, prennent souvent un aspect de mauvais' nature au bout de quelques jours, et sont alors exposées au spliacèle, comme 1. indiqué M. Forget (Société de chirurgie, 1858). Quant à l'hémorrhagie consécutiv* elle peut parfaitement se produire plus tard; car, si l'arrachement empêche M artères divisées de saigner sur le moment, le caillot hémostatique ultérieur n'est p». toujours suffisamment soutenu et est susceptible de céder au bout de quelque^ jours, éventualité à prévoir, à la rigueur, chez notre malade, surtout au niveau d point où ce cordon du coté droit a été arraché.
Pouvait-on songer à tenter quelque chose pour améliorer la situation de ce mal heureux? Essayer, par exemple, une opération d'autoplastie?... Évidemment, aucu.; moyen de celte nature n'était applicable pour l'instant; car, si l'on veut recourir l'anaplastie chez lui, il est beaucoup plus rationnel d'attendre que la plaie so entrée dans sa période granuleuse pour en faire l'application : actuellement, sur cet tissus exsangues et vernissés, aucune surface cruentée ne serait susceptible de j; greffer. Le scrotum faisant entièrement défaut, de quel côté M. Tillaux compte -tprendre ses lambeaux autoplastiques? Et aura-t-il recours à l'anaplastie faite
l'animal à l'homme? Nous n'en savons rien ; mais ce dernier moyen ne nous semble pas avoir grande chance de réussite; en effet, d'après les tentatives faites par M. Dubrueil et exposées par lui à la Société de chirurgie l'an dernier, les lambeaux transplantés de l'animal à l'homme disparaissent peu à peu par résorption, et laissent de nouveau à nu les surfaces qu'on s'était proposé de recouvrir avec eux. Une précaution essentielle qu'on devait prendre chez ce malade, et qui, du reste, n'a pas été négligée, était d'isoler l'un de l'autre le pénis et le testicule restant, et de les écarter de la plaie périnéale pour éviter les adhérences qui pourraient avoir lieu mutuellement entre ces différentes parties. Le pansement a consisté uniquement dans l'application d'eau fraîche.
Nous avons revu le malade au bout de quinze jours. Tout avait marché régulièrement et aucun symptôme alarmant ne s'était manifesté. Cette vaste plaie granulante suppurait et on se proposait, d'ici à quelque temps, d'employer les greffes épidermiques pour hâter le processus cicatriciel.
2» Fracture compliquée de la cuisse gauche ; amputation. Contre-indication AU PROCÉDÉ hémostatique d'Esmarch. — Nous avons encore observé, dans le même service, un cas de traumatisme des plus graves chez un jeune garçon de neuf ans, lauquel son imprudence a coûté la perte du membre abdominal gauche tout entier. iCet enfant, monté derrière une voiture en marche , a glissé, et sa jambe, s'étant engagée entre deux rayons de la roue de derrière, a été violemment tordue.
Les lésions portent sur le squelette du genou et sur les parties molles de la région poplitée. Il existe, d'une part, une fracture comminutive du fémur, sus-condylienne, icionnant lieu à une crépitation manifeste; et, d'autre part, on voit le jarret converti len une large plaie béante, comprenant tout le diamètre transversal de la région, ' ît par où font issue, non-seulement les parties molles mâchées et arrachées , mais ''encore le squelette correspondant, que le doigt et même la vue n'ont aucune peine reconnaître. — Une hémorrhagie veineuse abondante et des phénomènes d'insen- '■Bibilité du côté de la jambe, suffisaient pour démontrer l'existence d'une lésion (fe La veine poplitée et des nerfs de la région. Quant à l'artère, il n'existait tout d'abord aucun signe physique de sa déchirure; mais, quarante-huit heures après l'accident, tles symptômes de gangrène commençante du membre inférieur (refroidissement, ' coloration brunâtre des orteils, insensibilité complète, absence de battements de la . )édieuse), pouvaient nous autoriser à penser que ce gros vaisseau avait été évidemnient intéressé. — On avait affaire, en cette circonstance, à un exemple où le doute Entre la conservation et le sacrifice du membre n'était pas même permis.
M. Tillaux a rejeté aussi l'emploi de la méthode hémostatique d'Esmarch, en raion du commencement de sphacèle dont le membre inférieur était le siège : cette ompression, en s'appliquant énergiqucment de bas en haut, aurait eu en effet, pour
conséquence le refoulement, dans le torrent circulatoire général, d'un sang veineu^j déjà altéré, et peut-être aussi de gaz qui n'auraient pas été sans exercer ultérieure.» ment une inlluence fâcheuse sur le processus curatif de la surface amputée : mieuJ valait avoir recours, ici, à la compression digitale classique de l'artère fémorahl C'est l'amputation circulaire qu'a choisie ce chirurgien, en la pratiquant le plus baJ possible et, comme moyen hémostatique, il a eu recours, comme à son habitude, à ij torsion des artères, grosses ou petites. Pour pratiquer cette torsion, il isole un peJ| la lumière de section du vaisseau qu'il saisit obliquement avec les mors d'une pinc(|! solide à écrous et terminée par une palette transversale mobile; puis, sans fixer iti vaisseau avec d'autres pinces ou baguettes au-dessus de ce point, comme le faisaienk Amussat et les autres chirurgiens qui ont préconisé cette méthode hémostatique, ; saisit la pince par sa palette et la tourne jusqu'à ce que le tourillon artériel S: détache et tombe avec l'instrument. Il faut, en moyenne, de 25 à 40 tours quand Oj opère sur une grosse artère comme la fémorale. Au sixième tour environ, le chi; rurgien sent un craquement produit par la rupture de la tunique moyenne ; les tour suivants ont pour effet d'effiler la tunique externe. M. Tillaux, qui a fait à cet égarr de nombreuses expériences lui paraissant pour la plupart concluantes, a reconni que cette torsion, fondée sur les propriétés de tissu, est tnvjours limitée à l'extrém mité de l'artère^ et ne se prolonge pas plus haut le long du trajet du vaisseauiM comme on pourrait à la rigueur le craindre si l'on s'en tient au raisonnement sans avoir recours à l'expérimentation. Ce tourillon qui reste au bout de l'artèrlj est si résistant, que des injections poussées avec force dans celte dernière la romf B plutôt sur un des points de ses parois qu'au niveau de la partie tordue.
Nous avons été témoin, à la fin de l'année dernière, de l'autopsie d'une arlèrM fémorale tordue chez un homme d'équipe qui avait succombé, au bout de quelquetlj| jours, à des lésions multiples par écrasement, et chez lequel deux amputationm avaient été pratiquées, dont une de la cuisse, A l'extrémité du tourillon terminaili le vaisseau était effilé comme un tube de verre à la lampe d'émailleur, et, chose asseJ^ curieuse, malgré la présence d'une petite artère venant s'ouvrir dans le godet qiJ, se trouve au-dessus du tourillon, il s'était formé un petit caillot du côté opposé Ih l'émergence de cette artère collatérale. Dans ce cas, l'artère avait donc résisté à pression exercée par le sang qui débouchait sans cesse de la lumière de cette artèrm collatérale pour arriver à l'extrémité du vaisseau tordu. Ui Cet enfant a succombé, au bout de huit jours, à des phénomènes d'intoxicatio« putride aiguë (adynamie, — état typhique) ; nous avons pu aussi nous rendrB compte, de visu, des lésions anatomiques du membre amputé. Il existait un f/e^/M cliemcnl complet de Vépiphijse inférieure du fémur, et c'était la surface osseuse ÔM la diaphyse qui venait faire saillie dans la plaie. L'artère poplilée était, comme lli veine, entièrement déchirée; dans son bout supérieur effilé se trouvait un caiIlotB|
le nerf scialique poplilé externe était également déchiré en totalité; quant au sciatique poplilé interne, il était intact et passait comme une corde fortement tendue sur les saillies osseuse et cartilagineuse de l'extrémité inférieure du fémur.
3° Carcinome ulcéré de la mamelle gauche chez l'homme. — Nous avons rapporté, dans une de nos revues de I'Union Médicale (24 mars 1874), deux cas de tumeur du sein chez l'homme, observés par nous chez des individus qui avaient passé la cinquantaine : c'est encore chez un vieillard du même âge que nous venons d'avoir l'occasion d'en voir un troisième exemple dans le service de M. Tillaux.
Il s'agissait, cette fois, d'une tumeur de mauvaise nature, du volume d'une grosse noix aplatie, qui avait débuté sans cause connue, sans antécédent héréditaire, sans traumatisme, il y a un an, au-dessous du mamelon gauche, par l'aréole, et qui avait fini par envahir presque toute la glande, sans déterminer aucune douleur, aucune démangeaison. Depuis quatre mois, cette tumeur était devenue le siège d'une ulcération à bords violacés, de la largeur d'une pièce de 5 francs en argent, et à la formation de laquelle l'application de pommade camphrée ou autres n'était certainement pas étrangère. Tout d'abord, l'idée s'était portée vers la possibilité d'un adénome ulcéré; mais bientôt la dureté périphérique de la masse, sa marche rapide et la présence d'un petit groupe de ganglions axillaires indurés qui se trouvait relié au produit morbide par une traînée de lymphatiques, envahis sans aucun doute par la néoplasie, l'ensemble de ces symptômes, dis-je, n'a plus laissé aucun doute sur la nature maligne du produit morbide. On n'avait pas ici à combattre l'élément douleur, comme chez un malade du même genre que M. Tillaux put soulager, à Saint-Antoine, par des injections de suc gastrique. Le seul traitement applicable, en ce cas, était l'ablation de la tumeur mammaire et surtout axillaire, dernière ressource à laquelle le chirurgien eut recours.
Sommaire. — Du tétanos Iraumatique : de son traitement et des injections d'hydrate de chloral dana
les veines en particulier.
La discussion acluellement pendante à la Société de chirurgie, et relative au train lenient du tétanos traumatique, est une question trop importante pour que nous laissions échapper l'occasion de rappeler deux exemples de cette redoutable aflection, qu'il nous a été donné d'observer à Saint-Antoine et à l'hôpilal-Lariboisière. Ils ont été traités, le premier par les sudorifiques, le chloral et l'opium à l'intérieur: le second par cette méthode encore toute à l'étude, mais la reine du moment en chi-i rurgie, qui consiste à injecter dans les veines le chloral à une dose qu'on n'aurait même pas soupçonnée il y a quelques mois, avant les expériences si intéressante^ de M. Vulpian et de M. Oré, de Bordeaux.
Le malade du service de M. Duplay (Saint-Antoine) était un fort garçon de 25 ans, charretier, qui fut, dix jours avant son entrée à l'hôpital, mordu par un cheval, qui lui avait pincé et mâché l'éminence thénar de la main droite. Trois jours: après la blessure, il présentait des phénomènes tétaniques bien accusés : trismus.puis opisthotonos. Lorsque nous l'avons vu, sept jours après le début des accidents, la contracture était limitée à toute la partie supérieure du corps et plus spécialement aux muscles du cou, de la face et de la partie postérieure du tronc. La respiration était libre, le pouls à 104, et les accès ne revenaient qu'à des intervalles assezi éloignés. Le corps et principalement la face et le thorax étaient couverts d'une* sueur profuse. Lorsqu'on touchait la plaie de la main on produisait immédiatement, par action réflexe, des douleurs beaucoup plus vives dans la tête et les mâchoires, et le malade était pris non pas d'un accès tonique proprement dit, mais det contractures plus intenses s'accompagnant d'une légère cyanose. Quant à l'intelligence, elle était entièrement conservée.
M. Duplay employa une thérapeutique médicale mixte : bains de vapeur, chloral à l'intérieur (15 gram. dans les vingt-quatre heures), opium à haute dose et injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine répétées dans la masse musculaire des masséters.
Il pratiqua aussi, comme traitement chirurgical et à deux reprises difl'érentes,, après chloroformisution, une incision, puis une large excision allant jusqu'au sque-
lelle et au-dessus de la plaie, de façon à sectionner tous les filets nerveux situés entre la blessure et le reste du membre.
A la suite de cette section, la plaie, lorsqu'on venait à la toucher, n'était plus le siège de l'action réflexe dont nous avons parlé plus haut, bien qu'elle gardât une sensibilité analogue à celle de toute autre espèce de solution de continuité. Malgré le traitement mixte continué avec soin, aucune amélioration permanente ne se fit sentir; la contracture des masséters devint plus violente; les accès convulsifs furent plus fréquents et plus prononcés, s'accompagnèrent de cyanose plus marquée, mais sans asphyxie proprement dite, et, après avoir 'présenté une élévation de la tempéraiure qui alla jusqu'à 40o, le malade succomba vingt jours après le début desaccii- dents.
15 L'existence de ce dernier symptôme a été depuis quelques années parfaitement . démontrée par l'observation clinique; mais à quelle cause l'attribuer? On a émis, à cet égard, plusieurs théories sur lesquelles, malheureusement, plane encore plus d'un doute. Un jeune physiologiste distingué, de regrettable mémoire, Muron, a i. cherché, par l'expérimentation, à élucider la véritable cause de cette élévation de la il température. (Société de biologie, 14 juin 1873). Est-elle due à la suractivité des ij centres dits calorifiques de la moelle? Anéantissant d'abord l'action musculaire par l'injection de curare qui supprime les relations physiologiques entre les muscles et le système nerveux, Muron a développé ensuite, chez l'animal, un tétanos strych- 1 flique ne s'accompagnant d'aucune contraction musculaire, mais bien d'une accé- J lération avec intensité considérable des mouvements cardiaques et d'un affaiblissejment des pulsations artérielles. Or, il est arrivé à cette conclusion expérimentale, |ique Y influence excitatrice de la strychnine sur les centres nerveux, non-seulement ne . produit pas une élévation de température, mais tend plutôt, au contraire, à la faire ^abaisser légèrement. Nous pouvons dire, en effet, qu'admettre une élévation de la . température par l'existence des centres calorifiques de la moelle c'est, en quelque ^ isorte, enter une hypothèse sur une autre.
M. Claude Bernard {Revue des cours scientifiques, 1871-72) a formulé, d'autre part, la proposition suivante : « L'asphyxie par privation d'air entraîne une élévation passagère de la température animale. » On a dit alors : Comme le tétanos s'accompagne d'asphyxie, c'est à cette dernière cause que l'on peut attribuer ce surcroît de chaleur. Cette explication, en tout cas, serait fautive si on l'appliquait au malade de M. Duplay, car il n'a jamais présenté, jusqu'au moment de la mort, que des phénomènes de cyanose très-modérés. D'autre part, Muron, en supprimant, chez un chien tétanisé, les convulsions asphyxiques par l'anesthésie chloroformique avant de procéder à la strangulation, n'a pas vu se produire d'élévation de température.
Après avoir éliminé, comme causes productrices de cet accroissement, l'excitation du système nerveux central et l'asphyxie, Muron est arrivé par voie d'exclusion à
admettre, en s'appuyant sur les travaux du professeur Béclard, que c'est aux contractions musculaires incessantes qu'il faut attribuer ce phénomène physiologique;
Celte redoutable névrose a été, depuis longtemps, l'objet de nombreuses tenta-, tives THÉRAPEUTIQUES aussi variées que contradictoires, dont on trouvera un exposéi succinct dans un bon travail du docteur E. Labbé {Arch. de we^^., janvier 1873).' Si l'on envisage la multitude des moyens préconisés tour à tour pour combattre lef tétanos, on voit qu'ils s'adressent, soit au traumatisme, cause de tant de désordre,' et qui n'est pas toujours en rapport de gravité apparente avec l'intensité de< ces derniers {traiiement chirurgical), soit à l'affection nerveuse elle-même {traitement médical^ traitement interne). Ajoutons que, par surcroît de précaution, ces: deux méthodes sont souvent, et avec raison, employées d'une façon simultanée, d» sorte qu'il est bien difficile, dans les cas heureux, de préciser la part de succès qui appartient à l'une ou à l'autre.
Traitement chirurgical. — « Les cautérisations, l'incision profonde avec ou sans excision des parties molles au-dessus de la blessure, la névrotomie, l'ablation,, l'amputation ou la désarticulation, » constituent les principaux moyens qui ont été^ préconisés par les chirurgiens.
La cautérisation de la plaie, qui paraît être au premier abord un traitement rationnel parce qu'elle a pour but de détruire les extrémités nerveuses irritées; dilacérées et contusionnées, a été expérimentée par Larrey, mais n'a donné entrei les mains d'autres observateurs que des résultats bien peu efficaces. On y a presque*: renoncé aujourd'hui.
Le professeur Rizzoli (Mémoires de l'Académie des sciences de Bologne; 1870),' en pratiquant une incision transversale profonde au-dessus du point blessé, a guérr un tétanos (pleurosthotonos) survenu à la suite d'une piqûre de la seconde phalange* de l'index. C'est la même pratique qui a été suivie plus récemment, mais avece moins de bonheur, par M. Lannelongue : c'est elle aussi que M. Duplay, dans l'observation que nous avons relatée plus haut, a adoptée, mais en y ajoutant l'excision des pari les molles et, par conséquent, des filets nerveux qui semblaient être le» point de départ des contractures. Toutefois, dans ce dernier cas, cette conduite a eu au moins un heureux résultat immédiat, puisque la plaie ne donnait plus lieu, lorsqu'on la touchait, à une recrudescence des phénomènes tétaniques.
La névrotomie a été aussi employée un grand nombre de fois depuis le succès; obtenu par Larrey, à la suite de la division du nerf sus-orbitaire au-dessus de la; lésion qui avait été la cause première du tétanos traumatique {De l'intervention chirurgicale dans le traitement du, tétanos, thèse inaug. J. Laurent, 1870, — et Dicl. ann. des progrès des se. et institut, méd., 1872 et 1873 : Névrotomie).
Malgré l'insuccès obtenu par M. Maunder (Union Méd., 1869), qui se décida à diviser les nerfs médian, radial et cubital au-dessus du coude, M. Letiévant {Lyon\
m/., 1869, et Diction, encyclop. des se. méd., - art. Médian : Nerf) pratiqua la lévrotomie du nerf médian pour un cas de tétanos survenu chez un homme de 6 ans, à la suite d'une plaie pénétrante du pouce et de l'index ; il y eut guérison >^é|complèle, et, de plus, dix-neuf mois après l'opération, la sensibilité et la motilité des doigts s'étaient complètement rétablies. Déjà, en 1862 {British med. Journal), un tétanos suite d'une blessure du pouce 'eJavait été guéri par section du médian au-dessus du ligament annulaire, et en 1863, Jwood avait eu également un succès, dans cette redoutable maladie, par section du kXnerf saphène ; un cas du {même genre (excoriation de la jambe, tétanos, guérison tesjpar section du saphène) a été relaté par le professeur Rizzoli dans son récent mé- ^1 moire, et un autre exemple de guérison par section du médian, dû à M. Fayrer (tétanos suite de déchirure de la paume de la main) a été mentionné dans le Canstatt de 1870.
Le docteur Marinelli (Diction, des progrès des sciences, 1873) excisa le nerf 7msculo-cutané pour un tétanos qui était survenu à la suite d'une plaie de l'avant-bras par une charge de plomb de chasse; trois jours après cette excision, tout symptôme de tétanos avait disparu. — A côté de ces succès, nous trouvons de nombreux échecs entre les mains de MM. Ollier, Letiévant {Lyon méd., 8 et 22 mai 1870), etc., de sorte que l'emploi de cette méthode est encore bien loin de se généraliser.
Outre ces exemples, et comme intermédiaires entre la névrotomie et l'amputation, nous en voyons deux autres, mentionnés par Rizzoli, qui ont trait, l'un à la cessation du trismus à la suite de V extraction d'une dent cariée, et l'autre après Vablaiion d'un ongle incarné.
L'amputation a été conseillée depuis longtemps, probablement dans le but de répondre à cet axiome qui ne nous paraît pas exempt de reproche : « Plus grave est l'afîection, plus énergique et radical doit être le remède. » Monro, Harisson, J. White, Plenck, avaient fait V amputation de doigts et d'orteils; Delaroche proposa, dans un cas, V amputation de l'avant-bras; puis. Valent! n et Larrey, l'ablation d'un membre tout entier (J. Roux, Union Médic, 1848, p. 336 : De l'amputation et de Véthérisme dans le tétanos iraumatique); Rizzoli, dans son mémoire, cite un cas de tétanos, par fracture comminutive de la jambe, guéri de cette manière, et un autre fait encore plus surprenant de désarticulation du genou pour un tétanos traumatique.
Les auteurs modernes (Sédillot, Méd. opér.; Compendium de chirurgie, Miditon, Follin) la rejettent, ainsi que la névrotomie, comme méthodes classiques, et ils ont bien raison, au moins dans la majorité des cas. Quant à l'incision et l'excision des parties molles au-dessus de la blessure, elles constituent une méthode moins radicale qui, jointe au traitement interne, pourra être essayée, à notrcavis, avec quelque chance de succès.
Comme traitement externe, nous devons citer encore les cautérisations extérieures.
l'applicalion de Véledricité el les divers essais d'anesthésie locale. M. Lavergne {Gaz:i des hôpitaux, 1866) expérimenta, et avec succès, simultanément avec le traitemem) interne narcotique, pour un cas de tétanos survenu à la suite d'un coup de feu à ul main, la cautérisation à l'aide d'un plumasseau imbibé d'acide sulfurique appliqué] sur les muscles de la partie postérieure du cou et promené tout le long du rachis. de chaque côté de l'occiput au sacrum : la contracture cessa immédiatement, et ii|ii s'ensuivit une longue suppuration ; je ne sache pas que ce procédé, presque barbare: ait été employé par d'autres praticiens; il paraît, en tout cas, trop empirique pouij que nous puissions le recommander.
Il n'en est pas de même de Véledricité, qui a été essayée un plus grand nombreJ de fois, mais qui cependant n'a pas donné des résultats toujours satisfaisants. Mat-J teuci (Acad. des sciences, 1864) avait déjà observé que les contractions tétaniquesj diminuent par l'application d'un courant électrique d'une pile à colonne de 30 à 40 couples, et MM. Onimus et Dubrueil, il y a quatre ans, ont employé cette méthode (courants continus descendants) simultanément avec le chloral pour un tétanos qui guérit au bout de six semaines. Avait-on affaire, en ce cas, à la forme* chronique qui, d'après plusieurs auteurs, guérit seule? C'est un fait sur lequel nouss ne pouvons nous prononcer; nous dirons seulement que le cas de M. Duplay, rapporté plus haut par nous, et qui s'est prolongé pendant près de trois semaines,, était un tétanos à forme chronique, et que le malade a cependant succombé. M. Le Fort (Soc. chir., 1872) put faire cesser instantanément les convulsions chezzfe un malade qui finit par succomber par suite de reproduction des accès convulsifs. C'est le courant ascendant que ce professeur a employé ; or, Legros et M. Onimuss {Bévue des sciences médic, 1873, t. I, p. 982) ont constaté que les courants descendants arrêtent les convulsions produites par la strychnine, tandis que les courants ascendants ramènent la vie dans l'intoxication par le chloroforme. En somme, oni n'est pas encore bien fixé non plus sur la valeur de cette méthode thérapeutique.
QadLïitkVanesihésie locale (éther pulvérisé, compresses de chloroforme appliquées? sur le rachis) elle a fourni, dit-on, plusieurs cas de guérison (Diction, annuel des progrès des sciences, 1869, emprunt au 3fed. Times et au Pacific med.journ.., 1868) auxquels nous nous refusons à accorder une authenticité bien véritable.
C'est le TRAITEMENT MÉDICAL OU interne qui semble avoir donné le plus de succès ; c'est à lui, en effet, que l'on s'adresse aujourd'hui de préférence dans la thérapeutique du tétanos, et comme ce sont surtout avec raison les méthodes mixtes que l'oni emploie, il est très-difficile de préciser au juste, comme effet, ce qui appartient à. tel ou tel médicament.
Nous ne dirons rien de la saignée coup sur coup, des bains froids et del'application de la çjlace sur le cou et le rachis, dont les succès rapportés' par les auteurs nous semblent plus que problématiques, pour arriver immédia-
.ement aux méthodes siidorifiques, stupéfiantes et hyposthéniques qui ont été em- )loyces depuis bien des années avec le concours de médicaments qui surpassent certainement, en nombre, celui des succès obtenus. Ainsi, « les bains de vapeur, le Sulfate de quinine, l'opium et ses dérivés, la nicotine, l'ammoniaque, l'aconit, la
- belladone, le curare, la fève de Calabar, l'alcool à haute dose, le nitrate d'arayle, le ' îhloroforme, l'élher, le bromure de potassium, le hachisch, le chloral, » ont été tour à • mr préconisés dans le traitement de cette redoutable affection, et plusieurs d'entre ' ;ux ont été même regardés pendant un moment comme de véritables spécifiques,
irreur à laquelle on s'était laissé entraîner en raison de l'engouement passager f )roduit par quelques exemples de guérison.
" Depuis le bain de fumier mémorable donné par Amb. Paré à un tétanique, qui ' guérit, on a employé, dans le but d'exagérer la sudation à la surface du corps, et de ^ta développer d'une façon prolongée, les bains chauds (36 à 40°), qui ont été efli-
t aces dans 3 cas de tétanos traités par M. de Leseleuc {Bull, ihér., 1864), et surtout es BAINS DE VAPEUR (dcux OU trois par jour), qui constituent sans contredit un des •jmeilleurs moyens thérapeutiques; mais il faut éviter que le malade, au sortir de ce
- Dain, ne prenne froid, car on a vu, en pareil cas, la contracture recommencer sur-
■ le-champ, et plus énergiquement encore; aussi le bain de vapeur extemporané de ' Trousseau {chmix vive éteinte sous les draps du malade) nous semble un bon
noyen d'éviter cet inconvénient. M. Leuduger (Union Médic, 1868) a employé ce ' )rocédé en plaçant le long du malade quatre pots profonds enveloppés de linges et ' emplis à demi de chaux vive : il avait pris soin de soulever les couvertures avec ^ les cerceaux, de crainte d'accident (2 guérisons obtenues du cinquième au dixième
■ our).
' i Dans la séance .de la Société de chirurgie du 13 octobre 1869, M. Forget a appelé û 'attention sur une observation pleine d'intérêt de tétanos traumatique et rhumatisnal traité avec succès par les pratiques balnéaires d'Aix-en-Savoie. Elle est due à 3 !ï. Brachet, d'Aix.
^ C'est encore comme agent provoquant la sudation et aussi comme stupéfiant 1! [u'on se sert, avec beaucoup de raison, de I'opium d'une façon continue et à haute
ose, et de la morphine : c'est surtout en injections hypodermiques poussées soit . ans le tissu cellulaire, soit dans les masses musculaires, masséter ou autres, que . ''emploie ce dernier médicament. M. Demarquay (Acad. des sciences et Diction. ^ nnuel des progrès des sciences, 1872) a pratiqué des injections morphinées, coui onnées de deux succès, sur des blessés du siège de Paris, à l'émergence des nerfs
le la plaie et dans la profondeur des muscles contracturés ; mais il faut ajouter j; ue ces malades étaient placés dans une chambre dont la température était de 18 à j 2° C, ce qui provoquait une abondante transpiration.
. L'ammoniaque agit aussi en produisant une diaphorèse abondante (tétanos spon-
lané guéi i par M. Beilheau : 8 gram. par jour, Bulletin de thérapeutique, 1866, e? lélanos Iraumalique guéri par M. Cherbonnier : de 18 à 20 gram. par jour; Gaz. de; hôp., 1867), mais cependant on n'emploie guère celle médication depuis quelque!; années.
Passons rapidement sur I'aconit (Union Médic, 1869; guérison par Wunderlich 7 gram. de teinture; 10 gouttes par jour) et sur le curare, qui, comme tout U monde le sait, n'a pas répondu aux espérances exagérées qu'il avait fait naître, pom dire un mot de la fève de Calabar, dont on fait usage depuis plus de dix annéess et qui paraît avoir donné entre les mains des chirurgiens anglais quelques résultati heureux. Chose surprenante, c'est surtout chez les nouveau-nés et chez les jeune? enfants que ce poison a été administré, et c'est encore comme sudorifique qu'il a agi.
M. Giraldès {Bull, de thêrap..^ 1864) l'a employé avec succès dans un cas, et M. Bon vier a élevé la dose jusqu'à 75 centigr. par jour dans un tétanos spontané. En 1867" le docteur Watson l'employa (Dictionn. annuel des progrès des sciences et Lancf/) ■ les effets de ce poison violent furent très-sensibles sur la contraction musculairJj (5 gouttes chaque demi-heure; vin blanc : 30 gram.; extrait de fève de Calabar '|j
12 grains) : les deux enfants (11 ans et 13 ans) guérirent. L'année suivante, 1é même observateur en rapporte un nouveau succès et mentionne également ur échec chez un homme de 38 ans; puis, en 1869, il l'emploie, comme le docteua Monti, en injection hypodermique (1/30 de grain chez 4 nouveau-nés et un demii grain chez un enfant de 4 jours). — En mai \.%Q^{British med. Journ.), M. S. Wood» l'administre également en injection et par la bouche chez un homme de 60 ans qu: fut pris de tétanos à la suite d'une fracture de la phalange du gros orteil gauche avec plaie de l'ongle ; il guérit au bout de quinze jours, pendant lesquels les coni tractures avaient été atténuées par ces injections.
Tout récemment encore, nous rencontrons, dans T/te British med. Journal! 4 avril 1874, un exemple de tétanos traumatique traité avec succès par la fève d^ Calabar, par John Cunningham M. B. Campbeltown : il s'agissait d'un jeune garçoi de 7 ans qui eut le pied gauche broyé et fut pris de trismus et d'opisthotonos. Du
13 au 20 août, époque où on put le considérer comme guéri, il prit de 20 i 50 gouttes, en augmentant de 5 chaque jour, d'une potion composée d'un grain d'extrait de fève de Calabar dans une once d'eau. L'auteur attribue l'influence heui reuse du médicament à l'administration de doses constamment croissantes tant que les accidents se sont maintenus avec toute leur gravité.
Toutefois, il règne encore beaucoup d'obscurité sur la valeur de cette médicatiom surtout si on fait attention au peu d'efficacité qu'elle a produit dans certains cas.malgré la dose énorme de poison employé. Nous pouvons donc dire que son action est loin d'avoir été complètement élucidée, et que, pour nous, il est plus sage
lous en abstenir jusqu'à plus ample informé, en laissant nos voisins d'outre^ Planche continuer s'ils le veulent, sur l'être humain, une expérimentation que nous sommes bien disposé à réprouver.
Le BROMURE DE POTASSIUM n'a guère été employé que joint à d'autres médicaments, principalement l'opium à haute dose; cependant nous trouvons dans The Brithh mrd. journal (28 juin 1873) un cas de tétanos traumalique traité et guéri à aide du bromure de potassium seul, par Ch. K. Thompson. Nous nous souvenons iussi avoir vu M. Panas, à l'hôpital Saint-Louis, associer le bromure, l'opium et le sulfate de quinine contre cette terrible maladie.
Dans un cas de tétanos très-marqué, M. Forsler(Z-<wce^, 1870, et Dictionn. annuel), versa 5 gouttes de nitrite d'amyle sur un mouchoir, et, grâce à cette inhalation, le spasme diminua immédiatement et guérit d'une façon complète par l'emploi, jusqu'au neuvième jour, d'wwe once de ce médicament ! J'avoue que quelques doutes planent sur le rôle de cet agent, dont une pareille dose ne peut être employée, et encore avec certaines réserves, que par les vétérinaires.
Dans le but de maintenir la résolution musculaire, 1' alcool à haute dose a été aussi conseillé (H. Moffitt, New South wales Gaz., vol. 3, n» 8, et Revue des se. méd., 1873) ; on trouvera même, dans le Dictionnaire annuel de M. Garnier, 1865, un cas de tétanos dont on put triompher en faisant prendre pendant une dizaine de jours au malade, un ivrogne de profession du reste, jusqu'à 2 litres d'eau-de-vie par jour.
Le HACHISCH (cannabis indica) a été employé à la dose de 90 centigrammes d'ex- ::jlrait en un jour (Skues). Le Dictionnaire de thérapeutique avance même que, dans ne potion, Cock et Wilks ont donné à leur malade jusqu'à 380 gr. de teinture de achisch {Groevel Notizen., 1854). Dans le British médical journal du 4 avril 1874, nous trouvons encore un cas de tétanos aigu traité par le hachisch et guéri par i. Ch. D. Allen, M. B. Glenarm. Voici le fait en quelques mots : Un jeune garçon de îjonze ans a la main gauche broyée entre deux engrenages d'un moulin. Au bout de dix-sept jours, la plaie était à peu près cicatrisée; l'opisthotonos se déclare. Il Yoilà, au point de vue clinique, un début de tétanos un peu en désaccord avec ce qui jBe passe d'habitude « Le tétanos traumalique (Dictionn. de thérapeutique) arrive 5 •« d'ordinaire peu de jours après la production de la plaie ; il est extrêmement rare ;, i« qu'il se produise après la cicatrisation ; car on ne cite que deux cas de ce genre « (A. Cooper, Nélaton); passé les quinze premiers jours, le blessé est hors de dan- « ger. » Le cas que nous rapportons ici peut donc faire le troisième de ce genre. Le Itraitement du 29 juin au 14 juillet se composa de teinture de chlorhydrate de mor- )hine et de teinture de hachisch (1 drachme = 4 gr. de chaque) et de cataplasmes dé mie de pain additionnés d'une demi-once d'opium. — Quoique très-jeune, l'enfaht parut supporter la morphine et le hachisch sans trouble physiologique. Les
fonctions digesUves restèrent intactes, et l'appétit fut parfait pendant tout le tempD qu'on employa cette énergique thérapeutique.
Quant à l'usage du chloroforme, on y a presque renoncé, parce qu'il peut pro duire, même à une dose peu considérable, des phénomènes d'aspiiyxie encore plui graves que ceux déterminés par le tétanos, d'après les communications de M. Le Fom et de M. L. Labbé à la Société de chirurgie (1869). M. Duplay, avant de pratiquer l'irr cision et l'excision au-dessus de la blessure, a anesthésié le malade dont nous avom rapporté l'observation plus haut, et nous devons dire que nous n'avons pas vu ss produire les phénomènes de cyanose rapportés par d'autres observateurs : un bieni être, au contraire, se fit sentir chez le malade, dont l'expression faciale devinr moins douloureuse, et un relâchement presque complet des muscles du cou perr sista pendant tout le temps de l'anesthésie, pour reprendre immédiatement après;
Emploi du chloral (antagoniste de la strychnine). — Depuis le cas de guérisor obtenue par MM. Dubrueil et Onimus, à l'aide des courants continus descendant;! et du chloral, ce dernier médicament, à l'intérieur, a donné évidemment un certain nombre de succès entre les mains des chirurgiens, surtout entre celles de M. Ver-'lj neuil (5 guérisons). De plus, ce professeur vient de communiquer (séance de U Société de chirurgie, 6 mai) deux observations rédigées par M. Richelot fils, et qui ont trait à deux cas de tétanos guéris, l'un au bout de vingt-deux jours (6 gram. dè chloral par jour), l'autre au bout d'un mois (10 gram. par jour), et il y a ajouté un( troisième observation recueillie chez un malade de M. Lasègue (guérison en 36 heures : 12 gram. de chloral) et qu'il a seulement intitulée : Convulsions tétaniformes. M. Boinet en a rapporté aussi trois exemples et M. Le Fort un autre. En col i lectant tous les cas de tétanos traités par le chloral dans les divers pays, et doni plusieurs ont été publiés en France, le docteur Joseph Beck arrive à une statistique* de 36 cas, dont 15 morts et 21 guérisons (Dictionnaire annuel des progrès des sciences pour l'année 1872). A l'heure qu'il est, le nombre est bien plus considérable.-
Sans affirmer que le tétanos à forme suraiguë soit incurable, sans nous préoccuper si le tétanos à forme chronique est le seul qui guérisse, et s'il est vrai qu'il guérisse bien tout seul ; enfin, sans pousser le scepticisme jusqu'à dire que tous les cas dci tétanos guéris se sont terminés ainsi parce qu'ils étaient chroniques, et, par conséquent, susceptibles d'arriver d'eux-mêmes à bonne fin, comme l'a avancé un professeur de notre école, nous croyons qu'il est du devoir de tout chirurgien conscien-i cieux d'agir dès le début de la névrose, et qu'on serait coupable de ne rien tenter contre elle, sous prétexte que le tétanos assumera la forme chronique et guérirc! sans intervention.
Peu nous importe, au point de vue thérapeutique, le diagnostic de la marche d€< l'afTection; il faut la traiter le plus près possible du commencement des accidents,-
dès qu'on voit apparaître certains phénomènes précurseurs, tels que frémissements et contractures passagères des mollets. Or, à ce point de vue, nous devons reconnaître ^ que le ch/oral (injection stomacale) a rendu de grands services. Maintenant, guérit-il ^ le tétanos parce qu'il a pour effet de convertir la forme aiguë en forme chronique, ■ hypothèse ingénieuse qui a encore été émise par M. Le Dentu? Peu nous importe. ^' €omme il a réussi, dans un certain nombre de cas assez nombreux, sans causer par ' lui-même d'accident, nous sommes, par cela même, autorisé à l'essayer comme un ^ ides moyens les plus efficaces à calmer les spasmes, sans le regarder, toutefois, 1- comme le médicament spécifique du tétanos, car, quelle que soit la dose à laquelle 1 il soit administré (de 8 à 30 gram. par jour), il se comporte comme tous les agents f anesthésiques, c'est-à-dire qu'il n'agit pas sur la contracture de tous les muscles et 5 surtout sur celle des muscles de l'appareil respiratoire (dépendance du bulbe) qui, larrivant à la période ultime du tétanos, détermine l'asphyxie chez le malade.
C'est presque toujours à des doses élevées, quelquefois fort considérables, que ce imédicament a été prescrit. Ainsi, dans the Lancet, 4 avril 1874, nous voyons que ^ le docteur Coryllos, de Patras, en Grèce, a publié un cas de cette nature dans the 'Allgem. Weiner med. zeit.^ no 2, 1873, et en relate encore deux cas semblables, '2 l'un dû à sa pratique personnelle, et l'autre qui a été traité par le docteur Basilin. ^ICe dernier exemple est relatif à une femme de 40 ans qui s'était fait une blessure au Idoigt avec une écharde qu'elle avait extraite elle-même. C'est plus d'un mois après É'accident (encore un nouveau fait à début insolite à ajouter aux trois précédents) que '«urvint le tétanos ; en vingt-quatre heures elle n'avait pas eu moins de dix accès com- -Jplets. Le seizième jour, après la première attaque, la malade retira de la blessure jkin petit fragment de l'écharde du volume d'un pois, qui y avait été oublié. L'usage des narcotiques ayant échoué, on administra le chloral avec un plein succès. La malade en prit 105 gram, en vingt jours. ' Dans l'exemple du docteur Coryllos, un homme d'une quarantaine d'années avait ' lité blessé à la tempe gauche par l'extrémité pointue d'un roseau; le tétanos survint, 2t, ici encore, une portion du corps étranger ne fut enlevée que douze jours après ^ 'accident. On le mit d'abord à la dose de 15 grains (0,75 centig.) de chloral, ce qui •î amena déjà une amélioration sensible. Mais le tétanos revenant avec une nouvelle -torce, on éleva la dose jusqu'à 120 grains (6 gram.) par jour. Le malade recouvra ■Entièrement la santé. Il avait pris en trente jours 6 onces (180 gram.) de chloral. Jn jeune paysan (Dictionn. ann., 1873), qui guérit au bout d'un mois, consomma Mo gram. sans le moindre accident. Les faits de ce genre, du reste, ne sont plus "ares actuellement. Les succès paraissent plus constants dans le jeune âge, comme )n peut le voir dans une série de 6 cas recueillis sur des enfants de quelques jours usqu'à des sujets de 8, 13 et 22 ans. (Union Médicale, 1870.) Jusqu'à présent le chloral, employé contre le tétanos, n'avait été administré que
par la voie stomacale ou par la vole rectale; cependant on avait remarqué que clid certains malades il est susceptible de déterminer sur la muqueuse du rectum d4 phénomènes d'irritation assez vive ; aussi est-ce par l'injection stomacale qui pet met, du reste, une tolérance plus grande et une absorption plus rapide, que ce mû dicament a été de préférence introduit dans l'organisme. Il y a deux mois {Gai méd. de Bordeaux, n" 9, 1874), M. Oré, de Bordeaux, produisit tout à coup un observation des plus surprenantes de tétanos aigu guéri par Vinjection de chlore dans les veines, qui a été reproduite depuis, in extenso ou en partie, par la plupart ùi journaux (Union Médicale, no 57, 1874), et qui vient d'être suivie d'une expén mentation analogue, mais moins encourageante, de la part de MM. Cruveilhier, Labll et Tillaux. H
Dans le cas du premier de ces chirurgiens, on avait affaire à une mutilation de : Il main chez un homme de 33 ans, qui ne fut pris encore du début des accidents tétilt niques que treize jours plus lard; trismus, opisthotonos ; 21 mars, injection de 3 gramjj de chloral avec la seringue de Pravaz (solut. 9 gram. pour 10 gram. d'eau) dans uni veine cubitale : résolution; aneslhésie; sommeil. Le lendemain, 22, nouvelles cou tractions tétaniques, mais cependant l'état n'est pas plus grave ; injection de 5 graoo Le surlendemain, 23, injection de 3 gram. dans la veine pédieuse; 24 mars, 5 gram de cbloral injecté dans une veine cubitale dénudée et ouverte; 25, lavement avd 4 gram. de chloral; 26, injection dans la saphène externe, derrière la malléoi externe, de 9 gram. de chloral; 27 (septième jour depuis les injections), ranesthés;continue; affaiblissement; convulsions des muscles de la face, et le malade meui sans reprendre connaissance et sans se réveiller, mais sans présenter aucun accè« convulsif. M. Cruveilhier trouva, à l'autopsie, un abcès assez volumineux au nivea:i du point de l'avant- bras oii avait été faite la première injection. De plus, toutes U veines injectées contenaient des caillots sanguins dont quelques-uns étaient volut mineux.
Le fait rapporté par M. L. Labbé est un cas de tétanos suraigu pour lequel ce cha rurgien injecta (10 gram. de chloral pour 10 gram. d'eau) sur un malade affecté d gangrène des orteils et qui, dix-huit heures après le début des accidents, était à tout! extrémité; pendant l'injection, le malade devint anxieux, puis tomba dans la résolution la plus complète. Le lendemain matin, un accès tétanique se manifesta avet une telle violence que le malade mourut asphyxié en quelques minutes.
Voici maintenant le cas traité de la même manière par M. Tillaux, à l'hôpite. Lariboisière, avec les principaux détails que nous avons observés nous-même u que nous lui avons entendu, du reste, communiquer à la Société de chirurgie (6 ei 13 mai 1874).
11 s'agissait d'une concierge de 46 ans, chez laquelle M. Tillaux, après avoir cow firmé le diagnostic de kyste hydatique du foie, à l'aide d'une ponction exploratria
avec l'aspirateur, avait employé la méthode Ilécamier par les cautérisations successives. Le kyste s'était ouvert, puis en partie vidé, et on y pratiquait cliaque jour des ■' lavages désinfectants. Le 4 mai, au soir, survint chez cette malade du trisrauset un peu d'opistholonos ; toutefois, le premier accès tétanique ne se manifesta que le lendemain soir. Le chloral avait été prescrit (6 grara.) à l'intérieur, mais il ne put être administré que bien imparfaitement, en raison du resserrement des mâchoires - qui devenait de plus en plus prononcé. Le 6^ les accès s'étaient répétés à de courts ^intervalles, et à la visite du matin nous piimes assister à un accès des plus intenses; ' la contracture énergique de tous les muscles de la partie sus-diaphragmatique du ''^ corps donnait lieu à une cyanose presque complète, avec écume à la bouche et expression terrible de douleur.
Comme on devait s'attendre évidemment à voir cette femme succomber à l'as-
Iphyxie d'un moment à l'autre, on était donc en droit, comme dernière ressource, pour un tétanos suraigu d'une pareille intensité, d'essayer l'injection de chloral dans les veines; c'est ce que fit M. Tillaux sans perdre un instant. Piquant directement ' la veine médiane céphalique droite, gonflée, et que je rendis plus apparente par une " pression exercée au-dessus du pli du bras, à l'aide du trocart-canule de la grande "'iseringue de Pravaz, il injecta sans aucune difficulté, en moins de neuf minutes, et
• [lentement, une solution de 10 gram. de chloral dans 20 gram. d'eau, à cinq reprises. '[ L'effet immédiat fut, comme l'a dit lui-même M. Tillaux, un changement à vue
tenant du prodige; après la première seringue, la cyanose avait considérablement
If '
idiminué, on voyait cesser peu à peu la contracture, et je pus alors, sans difficulté, abaisser le maxillaire inférieur; la malade ouvrit les yeux, prononça quelques paroles et dit qu'elle reconnaissait les personnes; à la dernière seringue, il n'exis- ■ tait plus de contracture, et la cyanose avait entièrement disparu. La figure, qui avait " igraduellement perdu son expression de souffrance, n'était plus maintenant le siège du rire sardonique si accentué auparavant. La coloration de la face était nor- ";male, rosée. Cette femme, complètement anesthésiée , dormait du sommeil le ' plus paisible; le pouls avait diminué, et le relâchement complet de tous les ' muscles laissait la respiration suivre son calme habituel. Un quart d'heure ^ après l'injection, letrismus réapparaissait, s'accompagnant d'un degré d'opisthoto-
• nos moins prononcé qu'auparavant et d'une nouvelle expression douloureuse de la face; mais au moins la vie de la malade n'était plus, pour l'instant, en danger jimminent. Au bout d'une heure, les phénomènes de contracture étaient à peu près les mêmes qu'après l'opération, mais la malade était froide, déprimée, pâle et dans la résolution. Un phénomène important à mentionner était le réveil brusque de convulsions tétaniques de courte durée, chaque fois qu'on venait à faire sur elle un attouchement, môme fort léger, au niveau du front, des joues, du menton, des doigts ; ^lle avait conservé sa connaissance parfaite. Comme il était impossible de lui faire
avaler les liquides, et que, du reste, le passage seul de quelques gouttes dans pharynx provoquait immédiatement une recrudescence dans les contractions: M. Tillaux prescrivit des lavements de bouillon.
Cette forme dijsphagique du tétanos a été observée (Soc. de chir., 1870-71) pa M. Giraldès sur trois blessés, chez lesquels on fut forcé d'administrer le chloral pa le rectum, ce qui n'est pas sans inconvénient.
Pendant toute la journée du 6, la malade continua à être dans le même étai c'est-à-dire relativement bien mieux qu'avant l'injection; mais, pendant la nm du 6 au 7, à quatre heures du matin, elle fut prise d'attaques subintrantes et d'aS' phyxie complète s'accompagnant d'écume à la bouche. Une injection (8 gram. c chloral, 10 gram. d'eau) fut pratiquée immédiatement par l'interne avec un peu à. plus de difficulté opératoire, puisqu'on fut obligé de pratiquer quatre ponctior j veineuses pour injecter toute la solution. Les accidents parurent s'amender et 1 résolution s'établit; mais les spasmes revinrent, et si violents, que, le 7 au matin M. Tillaux voulut tenter le cathétérisme œsophagien, mais il ne put franchir I pharynx conlracturé, et il lui fut impossible de dépasser le cartilage cricoïde. Tom les muscles étaient durs comme du bois, et le cou semblait rigide comme une barn de fer; à midi, nouvel accès, nouvelle injection (2 gram. de chloral), pendant laquelle succombe la malade. En tout 20 gram. de chloral.
M. Tillaux a montré, à la suite de sa communication, les pièces anatomiques qti ne sont pas de nature à remplir d'enthousiasme pour cette nouvelle méthode thérapeutique.
Un commencement de sphacèle de la peau, résultant de l'issue de quelques gouttes dliquide dans le tissu cellulaire, est déjà une preuve que la solution au tiers a des propriété; caustiques.
Dans toute la longueur de la veine céphalique existait un caillot remontant jusqu'à la veinn axillaire; dans cette dernière, il en existait un autre énorme et indépendant du premier; un troisième caillot blanc consistant et formé de toute évidence avant la mort, remplissait égale< ment l'oreillelle droite du cœur ; enfin on en trouva encore un dans le ventricule gauche* lésions qui démontraient surabondamment que le chloral n'avait pas limité son action sur ui simple département du système sanguin, mais avait cheminé dans la petite circulatoire pouj aller agir jusque dans les cavités gauches du cœur.
Le fait que nous venons d'examiner en détail, comme ceux de MM. Labbé et Crui veilhier, a soulevé au sein de la Société de chirurgie, de la part de certains membres^ plusieurs objections dont on ne peut encore, à l'heure qu'il est, tirer des déduc-' lions bien légitimes, mais qui sont, à notre avis, suffisantes pour exiger, avant dr se prononcer sur la valeur de la méthode, une enquête approfondie.
10 Y a-t-il, par exemple, innocuité bien prouvée, d'une fa(}on générale, à injecte un liquide quelconque, même de l'eau, dans le torrent circulatoire? L'autorité e
i\ la bonne foi de plusieurs expérimentateurs éminents n'ont pas encore réussi à entraîner, à cet égard, la conviction de tous les chirurgiens qui, plus exigeants peut-être que les physiologistes eux-mêmes, demandent sur ce sujet un examen plus minutieux.
2o Est-on bien fixé, d'autre part, sur la dose à injecter dans le torrent circulatoire? M. Oré dit que, pour produire la cessation complète de l'action réHexe, 10 gram. de chloral au moins sont nécessaires, et il injecte (10 gram. de chloral pour 10 gr. d'eau). M. Vulpian, au contraire, veut qu'on n'emploie que la solution au l/5«. 3j Voilà encore bien des incertitudes.
j 30 La dose ne doit-elle pas varier ensuite, suivant tel ou tel malade, telle ou j telle idiosyncrasie? On sait, en effet, par l'ingestion stomacale de cette substance, ,j qu'une quantité minime agit très-bien chez certaines personnes, tandis que d'autres j. sont beaucoup plus réfractaires.
I 40 Enfin n'y a-t-il pas de danger, par des injections répétées, mais graduées sui- 1 vant l'effet produit, à accumuler le chloral dans l'économie? J M. Personne a déjà démontré, en effet (Acad. des sciences, 5 et 12 janv. 1874), que ff ce corps au sein de l'organisme pouvait se transformer en chloroforme en modiiD fiant sa composition; les physiologistes, à cette question, répondent que le chloral ; s'élimine peu à peu; mais cette élimination se fait-elle de la même manière et dans j des conditions identiques chez l'homme malade et chez le chien bien portant? Nou- ' velle question qui mérite une étude suivie.
Nous ne voulons pas nous arrêter sur la nécessité qu'il y a, pour M. Oré du moins, : à avoir toujours sous la main, en pareille circonstance, un appareil électrique pour ■ diriger, dans le pneumo-gastrique, un courant destiné à faire cesser l'anesthésic, ni sur les difficultés plus ou moins grandes inhérentes à l'injection. Ces dernières peuvent être nulles, comme dans le fait de M. Oré, de M. Labbé, et comme nous i„ l'avons vu chez la malade de M. Tillaux, au moins pour la première injection; mais Ij elles peuvent être sérieuses dans d'autres cas où il est nécessaire, ainsi que semble le le prouver l'exemple de M. Cruveilhier, de dénuder le vaisseau avant de le poncif tionner, ce qui expose le malade aux chances de phlébite, surtout si on est obligé s d'agir sur plusieurs veines successives. I Je désire insister seulement sur la possibilité de cet accident redoutable, qui à lui seul nous paraîtrait de nature à contre-indiquer quelque peu cette nouvelle méthode, je veux parler de la coagulation du sang dans les veines par l'hydraie de chloral, fait qui s'est présenté non-seulement dans l'exemple de M. Tillaux, mais encore chez le malade de M. Cruveilhier.
Le professeur L. Porta, de Pavie, qui a constaté en 1870 (Union Médicale, no 55, 1874) l'action coagulante du chloral en injection contre la cirsocclc, vient d'expérimenter également ce médicament dans 15 cas de varices (Mémoire lu à
Instituto Lombarde, 1873). Il en est de même du docteur Valerani {Ann. univ. dl medic, 1873); et ces deux observateurs ont constaté qu'une solution de 2 gram. dc( chloral, dans une même quantité d'eau distillée, suffisait à cinq où six injectionspratiquées dans la môme séance avec la seringue de Pravaz, et donnait immédiatement lieu à un caillot qui se résorbe plus tard; les veines s'atrophient et cessent: d'être variqueuses. Ces observations authentiques nous démontrent donc péremptoirement que, comme méthode de guérison du tétanos, on veut préconiser un agent! susceptible de coaguler le sang dans les veines !
Comment peut-il se faire, en effet, que dans tel cas le chloral agisse directement! sur le sang, tandis qu'il le, respecte dans d'autres circonstances? Expliquera-t-on i cette coagulation, a dit M. Forget, en prétextant de l'état morbide des parois vei- | neuses et de l'existence présumée de quelques petits caillots dans l'intérieur du \ vaisseau; en un mot, se basera-t-on, pour sortir d'embarras, sur les différences -|j de terrain oîi pénètre le médicament? Qu'importe; c'est là un fait capital quelaphy- U siologie devra expérimenter et élucider entièrement sur les animaux avant de faire ■ aucune autre tentative de ce genre sur l'homme. Il faut, de plus, tenir grand compte Jl des conditions diverses propres aux malades; il en est, en effet, chez lesquels leij sang se coagule avec la plus grande facilité, tandis que chez d'autres cette coagulation s'effectue plus difficilement.
En face de ce bilan peu rassurant (3 morts sur 4) et surtout en face de cette coagulation sanguine multiple survenue chez la malade de M. Tillaux, où l'injectioni nous paraît avoir été pratiquée selon les règles posées par M. Oré, nous nous croyonsautorisé à dire que dans la thérapeutique du tétanos, et d'une façon générale, oni ne doit pas abandonner, négliger même pour l'inconnu les autres moyens (sudorifiques de toute espèce, bains de vapeur, bromure de potassium, opium, chloral à) l'intérieur et surtout les méthodes mixtes) dont l'efficacité nous a, du moins, étÔ3 démontrée un bon nombre de fois au lit du malade.
L'observation clinique ne nous semble donc pas malheureusement, jusqu'à eeî jour, avoir donné raison à des expériences fort ingénieuses émanées de l'amphithéâtre d'anatomie, et, comme l'a bien dit M. Forget en résumant la discussion qui! vient d'avoir lieu sur ce sujet au sein de la Société de chirurgie, il est fort dangereux, en thérapeutique, de s'engager à l'aventure dans des sentiers nouveaux» encore remplis d'obscurité et de conclure toujours et indistinctement de l'animal ki l'homme (car, chez l'homme, on n'agit que sur l'individu malade). On doit, en uni mot, avant de s'enthousiasmer, faire faire un stage prolongé à ces idées nou-velles qui pourront trouver un jour leur place dans la science, mais qu'il ne fautt adopter tout d'abord qu'avec une extrême réserve.
Sommaire. — Procédé en raquette appliqué à la désarticulation de la cuisse. — Amputation tibio-tarsienne ostéo-plastique double. — Amputation phalango-phalanginienne de l'auriculaire ; réunion par première intention. — Désarticulation du gros orteil ; modification du procédé en raquette.
Une série heureuse de désarticulations pratiquées tout récemment dans divers hôpitaux me parait mériter l'attention, non-seulement à cause des succès presque inespérés qu'elles ont fournis, mais encore au point de vue des modifications ingénieuses que chacun des chirurgiens qui les ont exécutées a jugé à propos de faire ubir au procédé classique communément employé. Nous avons cru intéressant de grouper ces cas ensemble et de faire ressortir les principaux enseignements cliniques qu'ils portent en eux.
1° OSTÉO-SARCOME DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU FÉMUR DROIT; DÉSARTICULA-
noN coxo- FÉMORALE PAR LE PROCÉDÉ EN RAQUETTE (Necker). — M. Guyon, désireux de se mettre le plus sûrement à l'abri de l'hémorrhagie, de diminuer, autant ^ lue possible, la surface du traumatisme et de permettre ultérieurement aux liquides 1^ inflammatoires de s'écouler librement, vient de pratiquer avec succès l'amputation 1 :oxo-fémorale en employant le procédé en raquette, et en commençant par la désar- ■j.iculation avant d'en venir à la section des masses musculaires de la cuisse. * 11 s'agissait d'un jeune homme de 20 ans, qui avait vu se développer, il y a plusieurs années, une tumeur mal limitée au niveau de la partie inférieure de la cuisse droite. Elle avait été prise au début pour une exostose épiphysaire ; mais, ayant en peu de .emps acquis un volume considérable, le fémur se trouva dès lors converti, au niveau i' de son extrémité, en une masse fusiforme qui continua peu à peu à s'accroître et gêna beaucoup la marche. Le genou était resté complètement libre, et les mouvenaents de flexion et l'extension qu'on lui imprimait ne donnaient lieu à aucune ilouleur chez le malade. Cette tumeur, dure et rénitente, n'était pas le siège de souf- 'rances; mais le jeune homme y ressentait une sensation bien manifeste d'engouripissement, surtout lorsqu'on venait à comprimer l'artère fémorale de ce cuté au iveau du pli de l'aine. Les téguments étaient sains mais parcourus, en certains j||ndroits, par des dilatations vasculaires bleuâtres presque lie de vin. L'auscultaion n'y révélait aucun bruit et la palpalion aucun soulèvement, aucun battement, près avoir fait dans la masse une ponction exploratrice qui donna issue à une etiie quantité de sang et fut suivie d'une légère fluxion inflammatoire du coté de
la tumeur, M. Guyon attendit quelques jours et, persuadé que dans les ostéo-sarcome* de cette nature il faut, si on opère, amputer non pas dans la continuité mais dan la contiguïté du membre, il pratiqua la désarticulation coxo-fémorale de la manièri suivante : Après artesthésie complète, il fit coucher le malade sur le côté gauch) et attaqua l'articulation par sa partie externe.
Premier temps : Une incision verticale (queue de la raquette), commençant à pluj sieurs centimètres au-dessus du grand trochanter, descendit verticalement sur cettl apophyse et le long de la face externe du fémur, en intéressant toute l'épaisseur dec parties molles. C'est alors qu'au moyen d'un fort bistouri et du coupe-tendons: toutes les parties fibreuses ou musculaires furent soigneusement coupées en rasan le squelette.
Ce premier temps est long, laborieux et, pour pouvoir être exécuté avec toute lll netteté désirable, nécessite une longueur suffisante de l'incision externe. |
Une fois l'os complètement détaché de ses parties molles, ou tout au moins dénudoj dans les trois quarts externes de sa circonférence, commence le deuxième temps, quiM ne laisse pas que d'être aussi pénible, sinon plus difficile que le premier. H
Le membre est légèrement étendu, un écarteur solide ramène fortement la lèvrf antérieure de l'incision en dedans, ce qui permet de glisser le couteau et d'attaques la capsule par sa face antérieure, point unique où doivent presque se concentrer le? eflbrts du chirurgien, car ce qui résiste le plus et s'oppose à l'écartement des surr faces articulaires, c'est le ligament de Berlin ou plutôt l'ensemble de tous les trousseaux fibreux qui se trouvent en avant de l'article. La fin de la désarticulatio) s'opère du reste selon les règles ordinaires.
Le troisième ou dernier temps consiste à lier l'artère et la veine principales , et achever la section des parties molles en décrivant autour de la racine du membn le plein de la raquette, qui est oblique et non perpendiculaire sur l'extrémité infés rieure de l'incision externe.
Les deux premiers temps de cette opération sont, il est vrai, assez longs et diffll ciles; mais si on prend soin, pour le premier, de faire remonter la queue d la raquette à une hauteur suffisante, qui est déterminée séance tenante et chemir faisant par le chirurgien, et, pour le second, de s'attacher à bien diviser complète:' ment tout le tissu fibreux qui se trouve en avant de la tête fémorale, on arriv» à achever cette opération sans produire de délabrements considérables. Quant à 11 section des parties molles, elle se fait d'abord, pour la peau, en descendant le plui bas possible, surtout en avant, et, pour les muscles, en les sectionnant tous d'u; seul coup de couteau au point oii s'arrête la dissection de la manchette.
Chez le malade en question, Vincision externe ne fut pas réunie par des suture( métalliques comme le restant de la plaie, et laissa passer à l'extérieur une gros» mèche que l'on eut le soin de pousser jusqu'au fond de la cavité cotyloïde pou
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servir de conducteur à la suppuration à venir. Le pansement ouaté ne put être supporté par le malade, et fut enlevé le lendemain, à cause des violentes douleurs qu'il •gavait occasionnées.
Néanmoins, tout se passa à souhait : la réunion du segment interne de la plaie horizontale se fit par première intention, et les tissus profonds se mirent à suppurer ; il n'y eut aucune hémorrhagie primitive ou consécutive, et, chose assez insolite, la température, à partir du lendemain de l'opération, s'abaissa d'un degré. Une rougeur érythéraateuse diffuse qui apparut sur la paroi antérieure du moignon, et que l'on craignit un moment être un début d'érysipèle, s'éteignit au bout de quelques jours, malgré plusieurs phlyctènes développées par l'application de la solution éthérée de camphre, qui, en cette circonstance, ne me paraît pas avoir donné un heureux résultat. Ce fut le pansement au chloral qu'adopta M. Guyon.
Nous avons revu le malade au bout de sept semaines; il venait de se former un petit abcès dont le pus s'écoulait encore par l'endroit où on avait donné issue aux fils à ligatures, et la cicatrisation n'était pas encore complète, mais tout faisait présumer une prochaine convalescence.
A propos de la désarticulation de la hanche, Malgaigne dit : « On a proposé pour celte amputation les méthodes circulaires à deux lambeaux ovalaires et moimême j'avais appliqué ici l'incision en raquette^ en faisant descendre sur le trochanter et la face externe de l'os une incision de 8 centimètres sur laquelle venaient J tomber les deux branches du V. Toutes ces méthodes sont justement délaissées pour
le lambeau antérieur » La méthode en question n'est donc point tout à fait
nouvelle, au moins quant à l'incision; mais personne, que je sache, n'avait proposé, avant M. Guyon, de procéder à la désarticulation avant de sectionner presque la totalité des parties molles, ce qui est le principe de cette méthode, et constitue, il faut l'avouer, un temps délicat, exigeant de la part de l'opérateur de la patience, de l'habileté, et une connaissance anatomique parfaite de la région.
Au point de vue des conséquences immédiates, l'incision verticale externe, queue de la raquette, nous a paru très-favorablement disposée pour permettre l'écoulement facile de tous les liquides d'exsudation et de la suppuration que l'on a intérêt à empêcher de stagner au fond de la cavité cotyloïde. De plus, par l'emploi de ce procédé, M. Guyon pense diminuer la surface du traumatisme comme dans la méthode ovalaire, avec section des masses musculaires en un seul temps, qu'il a préconisée pour l'amputation de la cuisse à sa partie inférieure.
Ajoutons encore, pour justifier le choix de la désarticulation, que l'autopsie du membre révéla l'existence d'un noyau néoplasique dans le grand trochanter et dans la tête fémorale, qui n'aurait certainement pas manqué d'être le point de départ •l'une récidive rapide, si l'on s'était contenté de faire l'amputation au tiers supérieur, qui était à la rigueur praticable.
2° Pied-bot varus double; — ulcérations rebelles; — amputation osté PLASTIQUE TiBio-TARSiENNE DES DEUX CÔTÉS. — L'ampulalion aslragaliennc exposai souvent par voisinage à l'inflammalion libio-larsienne, M. Léon Le Fort y a presqi renoncé, car elle lui semble plus dangereuse pour le malade que les amputatior sus-malléolaire ou tibio-tarsienne.
Dans le but de conserver, après l'opération, un membre aussi utile que possib à la locomotion, ce chirurgien a imaginé un procédé d'amputation libio-tarsienr fort ingénieux et dont le principe est : 1° de laisser le talon absolument intact av l'insertion du tendon d'Achille, en sectionnant le calcanéum, non plus verticale ment comme le fait Pirogoff, mais bien horizontalement au-dessous de ses surface articulaires astragaliennes ; 2° de souder le plateau calcanéen à cet autre plateau r sultant de la section de la mortaise tibio-péronière.
M. Le Fort vient de faire, à Beaujon, l'application de son procédé successiveraer. sur l'un et l'autre pied chez un jeune homme d'une vingtaine d'années, complét tement guéri à l'heure qu'il est, et qui nous offre un exemple d'autant plus rema quable que le sujet en question était bien loin de se trouver dans des conditio générales irréprochables.
Il s'agissait, en effet, d'un jeune homme dont l'enfance avait été très-pénible; il était né avec un spina-bifida qui n'a jamais guéri complètement et dont il port les traces les plus évidentes, mais qui, heureusement pour lui, a fini par rester sli tionnaire. Il était enfin affligé d'un double pied-bot varus congénital aussi accus que possible qui, par suite de la pression incessante sur le sol, était devenu le sié§! de troubles trophiques portant sur les tissus cutané et sous-cutané de la face infère externe des deux pieds-bots. Peu à peu, il s'était développé des ulcérations rebelle qui avaient gagné en profondeur, avaient atteint le squelette et les articulations dé pieds et rendaient la marche impossible.
Ce pauvre garçon, ne pouvant se livrer à aucun travail, entra dans le service d M. Le Fort avec l'intention bien arrêtée de réclamer l'amputation des deux jambes ce qui lui fut naturellement refusé. Cependant, ébranlé par les prières instantes d malade qui se disait bien résolu à supporter toute espèce d'opération plutôt que d rester en un état aussi pitoyable, le chirurgien se décida à tenter du côté gauche le "plus mauvais des deux, l'amputation du pied par une méthode nouvelle qu' I appliquait pour la première fois, et à laquelle il a donné le nom de iibio-tarsienî^ ostéo-plastique. Cette amputation, à l'exemple du procédé de Pirogoff, a l'immensil avantage de ne pas modifier par l'arrachement du calcanéum la vitalité du lambeai I talonnier et de ne pas laisser, comme dans ceux de J. lloux et de Syme, un cul-de-sa^ dans le fond duquel s'accumule le pus.
Elle se compose de cinq temps principaux , que nous ne ferons que résumer, cas j
l'ensemble de leur exécution vient d'être exposé tout récemment dans la nouvelle édition du Manuel de médecine opératoire de Malgaigne. 4 Premier temps : Incision des parties molles, à peu près comme dans la méthode de J. Roux.
Deuxième temps ; Section du ligament calcanéo-astragalien, en enfonçant, en dehors, la pointe du couteau entre le calcanéum et l'astragale, comme dans l'amputation sous-astragalienne.
Troisième temps : Ablation du pied, comme dans l'amputation de Ghopart. Quatrième temps : Énucléation de l'astragale, en le saisissant à l'aide d'un gros davier et en coupant tous les tissus qui le retiennent.
Cinquième temps : Section d'arrière en avant de tout le plateau articulaire supérieur du calcanéum et section horizontale de la mortaise.
M. Le Fort croit que l'on peut encore simplifier l'opération en entrant d'emblée dans l'articulation tibio-tarsienne et en portant tout de suite la scie sur le calcanéum, ce dernier os étant maintenu alors beaucoup plus solidement, puisqu'il tient d'une part à l'aslragale et d'autre part à tout le reste du pied, ce qui donne au chirurgien un point d'appui plus sûr que par la première méthode.
Dans le pansement du malade, ce chirurgien ne fit pas de suture osseuse, et chercha, comme il en al habitude à la suite de toute amputation, à obtenir la r(rfM/?/onfww(°'6?m/e ;tJ des parties wo/fps profondes en contact avec les sections osseuses à l'aide d'une lame de ijj! gutla-[)ercha et de compresses graduées serrées avec une banrle. Il ne survint qu'un abcès dans la gaine du libial postérieur, et, au bout de deux mois, la guérison était si parfaite que le malade pouvait aller à cloche-pied sur son moignon, dont nous avons vu le modèle en pâte dure (système Barella) et qui supportait sans aucune iej douleur, aucune gêne, le poids du corps tout entier. Une bottine à semelle circulaire constitua tout l'appareil prothétique. — Ce jeune homme, encouragé par un tel résultat, ne manqua pas alors de réclamer immédiatement la même amputation du pied droit; mais ce n'est que le 21 janvier 1874 que M. Le Fort se décida, sur ses instances, à la pratiquer d'après les règles que nous avons indiquées plus haut, mais avec un peu plus de difficulté, cette fois, parce que l'astragale était en partie luxé. Même abcès consécutif dans la gaine du tibial postérieur; même guérison aussi complète que la première, et le chirurgien s'enquiert actuellement de perfectionner les deux appareils prolhétiques avant de présenter le sujet à l'Académie de médecine.
A l'aide de cette opération on laisse, en effet, une base de sustentation bien plus large et solide, puisqu'elle est représentée par le talon recouvert de ses tissus intacts et par les apophyses calcanéennes, que l'on doit considérer, à juste titre, comme le véritable point d'appui. De plus, on évite le déplacement du lambeau, qui a lieu souvent quand on emploie les autres procédés, par suite du tiraillement
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exercé sur le tendon d'Achille par la contraction incessante de la masse des gaslro cnémiens. Enfin, on évite plus facilement, pendant l'exécution opératoire, la lésion de l'artère tibiale postérieure.
3° DÉSARTICULATION PHALANGO-PHALANGINIENNE DU PETIT DOIGT; — RÉUNION PAIffl
PREMIÈRE INTENTION. — Il est Essez rare de voir, dans nos hôpitaux de Paris, lees moignons arriver à cicatrisation complète sans passer par la période suppurativev même quand il ne s'agit que d'extirpation de doigt ou d'orteil; aussi ne paraît-il pas dépourvu d'intérêt d'en mentionner brièvement un exemple qui s'est offert ' nous à Lariboisière.
A la suite d'un panaris mal soigné de l'auriculaire droit, un homme de 30 an garda une rétraction complète des tendons fléchisseurs de ce doigt qui, en s'atro phiant, se recourba à tel point que, au moment où nous l'avons vu, la flexion était portée à son maximum et que, par suite de cette position vicieuse, l'ongle commençait à s'implanter dans la peau de la paume de la main. Il en résulta pour lui, outre la difformité, une gêne continuelle pour le travail, qui le força à venir réclamer une opération de complaisance que M. Tillaux ne crut pas devoir lui refuser et qu'il! supporta sans sourciller, assis sur une chaise et non chloroformisé.
Un petit lambeau semi-lunaire dorsal fut dessiné, taillé et disséqué aux dépens; de la face correspondante de la phalangine ; il fut ensuite relevé, ce qui permitl d'achever la désarticulation phalango-phalanginienne : la tête de la première pha-lange fut alors réséquée avec une petite scie fine et le lambeau réappliqué sur lai section osseuse. On institua immédiatement un pansement par occlusion à l'aide de? petites bandelettes agglutinatives et du cérat. Au bout de quatorze jours, cett homme, qui depuis le moment de l'opération n'avait pas ressenti la moindre dou-leur, le plus léger malaise, enlevait lui-même la cuirasse de diachylon sous; laquelle la cicatrisation complète s'était effectuée, sans donner lieu à une seule? gouttelette de suppuration.
4° Mal perforant; — désarticulation du gros orteil gauche; — raquette; MODIFIÉE. — Lorsque le mal perforant est arrivé à sa troisième période, c'est-à-dire', lorsque l'ulcération, qui est le caractère pathognomonique de cette affection, a. gagné en profondeur et s'est terminée par des lésions osseuses, la seule ressource ; qui reste est l'ablation de la partie malade. — C'est la conduite que vient de suivre M. Duplay (Saint- Antoine) dans un exemple de cette nature qui se trouvait probablement sous la dépendance d'une lésion trophique des nerfs de la région, et qui se caractérisait par la présence d'un orifice fistuleux large et profond siégeant, chez un vieillard, au niveau de la face plantaire du gros orteil gauche. L'article phalangien était complètement malade, et la propagation du processus ulcératif à toute l'épaisseur de l'orteil justifiait trop bien, en ce cas, la dénomination de mal perforant.
j- Pour éviter la mise à nu de la tête du gros métatarsien et reporter le plus en dehors 5 )ossible la cicatrice ultérieure, afin qu'elle ne subisse pas une irritation incessante )ar le fait de la pression de la chaussure, M. Duplay transporta l'extrémité postéieure de la raquette en dehors, c'est-à-dire près du premier espace interdigital, et pratiqua le reste de l'opération comme à l'ordinaire. De cette manière, la tête du ■ ►remier métatarsien se trouve complètement recouverte, et, si on prend soin, en ûême temps, de ménager une quantité de peau suffisante, on empêche la tension es parties molles sur la saillie osseuse , qu'il est inutile de réséquer comme dans e procédé de Dupuytren. M. Duplay a utilisé, en ce cas, avec succès le pansement luaté.
Sommaire. — Plusieurs cas de sarcome méianique. (De la gravité de ce néoplasme; de sa généralisauj
à l'exemple des autres tumeurs malignes.) 1
Les SARCOMES MÉLANiQUES Constituent par leur ensemble un groupe de tumeui dont les exemples ne laissent pas que d'être assez rares, tant dans la pratique de:j vie civile que dans les hôpitaux eux-mêmes : aussi n'est-il jamais inutile ni sajj intérêt pour la science, chaque fois que l'occasion nous favorise, de les faire coi naître, de les réunir, de les comparer même au besoin, de façon à en tirer certai J préceptes généraux qui n'ont peut-être pas été jusqu'ici suOisamment établis daf nos traités classiques. Hâtons-nous de dire cependant que, depuis quelques année] des recherches histologiques (Robin, Dict. encyclopéd.) et des expériences physil logiques de la plus haute valeur ont jeté un jour tout nouveau sur la question de:| mélanose (Goujon, Liouville, Cornil etTrasbot, 1868).
Nous avons eu le bonheur d'observer, dans divers services d'hôpitaux, une sé ' de ces tumeurs mélaniques qui nous ont présenté une grande variété de siège (facij œil, paupières, jambe, pied, anus) et nous ont encore confirmé, au moins pc quelques-unes, dans cette idée fâcheuse que nous avons déjà émise dans une de nj Revues, à savoir : que ce produit accidentel, qui n'est pas, chez les animaux, un é pathologique, s'il est lent à se développer et s'il reste parfois longtemps stationnai! n'en est pas moins extrêmement redoutable chez l'homme, par la facilité a\j laquelle il infiltre les tissus, par les récidives fréquentes auxquelles il donne 11 j soit sur place, soit dans les ganglions; enfin, par sa généralisation possible, qui le cède en rien à celle des tumeurs de la plus mauvaise espèce.
I. Crâne, face, — Les trois cas qui nous ont semblé les plus simples sont ce que nous avons recueillis à Saint-Louis et à la Pitié.
a. Dans l'un, il s'agissait (service de M. Péan) d'une petite masse saillanteq globuleuse, de la grosseur d'une aveline, située, chez un vieillard, au niveau det] région fronto-pariétale gauche. Elle remontait déjà à plusieurs années, ne s'étj accrue qu'avec lenteur, sans déterminer la moindre douleur et sans devenir' siège d'aucun ramollissement. La surface de la tumeur, sans être lobulée, prése^ tait cependant des points un peu plus saillants que d'autres : après son ablatioi'j l'aide du bistouri, qui n'offrit du reste aucune difficulté, on put constater quee
ki
îoupe avait tout à fait l'aspect de la truffe, ce qui porta à croire que le produit mor- )ide était presque exclusivement composé de mélanose pure.
b. Dans un autre cas (même service) la malade, vieille femme de 79 ans, attri- )uait le début de son mal à un coup violent qu'elle avait reçu sur la mâchoire inféieure;elle avait vu, depuis six mois , apparaître au niveau de la partie latérale ïroite du menton une tache foncée, qui peu à peu était devenue proéminente. La .umeur, d'un noir grisâtre, qui avait la forme et la grosseur d'un dé à coudre, était •ecouverte d'une croûte mollasse et inquiétait la malade, surtout parce que depuis juelque temps elle était devenue le siège à'/iémorrhogies fréquentes et très-abon-
" lanles. Elle n'y avait jamais ressenti la moindre douleur, absolument comme dans le cas précédent, et aucun ganglion sous-maxillaire n'était envahi par le mal.— ^' L'ablation de cet épithélioma mélanique se fit avec la même facilité : toutefois on rit garde, tout en enlevant la totalité du produit, qui avait plutôt fait saillie en vant et ne s'enfonçait pas profondément, de ne pas intéresser le cul-de-sac ginival inférieur.
Bien que le fait étiologique de traumatisme ne soit pas signalé par les auteurs, ous croyons qu'il n'a peut-être pas été étranger, chez cette femme, comme dans le as de tumeur de la paupière mentionné plus loin, au développement de l'affection. Nous avons entendu, en effet, M. Verneuil citer, dans l'une de ses cliniques, l'exemple l'une concierge qui, s'étant piqué un doigt, avait vu naître au niveau du point lésé une verrue traversant tout le derme, puis un champignon mélanique du volume i'un gros grain de chènevis, qui fut détruit par l'application d'un caustique et qui n'avait pas encore réapparu au bout de plusieurs années.
c. Le troisième exemple (service de M. Verneuil, Pitié) est relatif à un jeune lomme de 21 ans dont la tumeur, ou plutôt les tumeurs occupaient la. joue gauche.
e mal avait débuté par l'apparition de petits papillomes dont la guérison fut btenue à l'aide de cautérisations. Peu après, il vit se développer au même niveau ept à huit petits tubercules hémisphériques, irréguliers, pigmentés, de nature méanique, ne s'étendant pas en profondeur, mais limités essentiellement à la peau, et ^, i côté desquels se trouvait aussi une autre tumeur un peu plus volumineuse, c'està-dire de la grosseur d'une merise, qui était charnue, luisante, non mélanique, mais bien fibro-plastique. La maladie ne semblait pas tout à fait locale; car, outre ces petites masses qu'on enleva aisément avec l'instrument tranchant, il existait un anglion carotidien tuméfié dont on fit également l'ablation, mais qui pourtant ne résentait pas la dégénérescence pigmentaire : quelques semaines après, la cicatritsalion semblait complète.
Un des sièges de prédilection des sarcomes de cette espèce, qui n'a pas attiré non iplus l'attention des auteurs, est le membre inférieur, et surtout le pied et les •orteils.
II. Jambe. — Un cas de ce genre nous montrant que ces tumeurs sont, à rexempi des autres cancers, fort susceptibles de s'ulcérer, s'est offert il y a quelque temp&: nous dans le service de M. Desormeaux, à l'hôpital Necker. Une femme, jeuj encore, portait sur toute la région externe de la jambe droite une mullituj de tumeurs mélaniques de grosseur différente, depuis celle d'une lentille jusqii celle d'une petite noix. Toutes avaient débuté par des taches d'un noir violet, dœ quelques-unes se retrouvaient encore sur divers points, et dont la plupart, devenaa de plus en plus saillantes, avaient constitué des petites masses qui furent cautt risées. Au moment où nous avons vu la malade, deux de ces tumeurs étalée ulcérées et légèrement fongueuses, et fournissaient un liquide sanieux, coloré assez abondant. Tout autour, la peau avait un aspect granité et les ganglions ingu naux étaient fortement tuméfiés. Évidemment, chez cette femme, les cautérisation incomplètes auxquelles avaient été soumis ces produits de nouvelle formatic n'avaient contribué qu'à donner un coup de fouet à la maladie et à lui faire prend] une extension considérable.
III. Pied, talon, orteils. — Le professeur Erichsen dit, en parlant de ccl tumeurs, dans The Science and Art of Surgery (t. I, p. 681) : « J'ai rencontré uj a tumeur de cette nature (sarcome mélanique) de la grosseur d'une noix, située ! « niveau de la partie externe du pied^ chez une dame de 70 ans. Je la détruij « complètement, et avec succès, à l'aide de la pâte au chlorure de zinc. Quelq^ « temps après l'opération, on vit apparaître dans l'épiderme de petites tachi « noires tout autour de la cicatrice, qui n'en continua pas moins à se consolider « à arriver à bonne fm. »
M. Broca a aussi opéré avec succès une tumeur de ce genre située sur l'un d<. orteils, et la cautérisation réussit également à M. Verneuil chez un négociant q^ portait au pied une tumeur analogue, et qui put reprendre ses occupations, tout ( conservant cependant un engorgement des ganglions de l'aine. — Chez l'opéré professeur Erichsen, y a-t-il euguérison bien réelle, et les taches naissantes dont: mentionne l'existence n'étaient-elles pas l'indice d'un commencement de récidi^ comme on l'observe si souvent à la suite de semblables opérations? L'auteur il s'explique pas à cet égard, et nous le regrettons, car c'est là une crainte très-lég:j lime, surtout quand on on a affaire aux tumeurs mélaniques. En effet, dans Ll cas de M, Nicaise (tumeur mélanique du talon) et de M. Verneuil (tumeur du grr orteil), la généralisation ne s'est pas fait attendre. Le dernier de ces exemples, dorl nous voulons dire un mot, était relatif à un homme de 36 ans, dont le mal siégea/ dans Vespace interdigital du gros orteil : il s'agissait de petites masses semblablesi des grains de cassis, pour la forme et la couleur, et que la disposition pédiculéj permit d'enlever à l'aide de quelques coups de ciseaux; la guérison fut d'abon complète ; mais, six mois après, on vit apparaître des taches noires au niveau dd
'^^ livers points de la peau, les ganglions de l'aine se prirent, de petites tumeurs se nanifestèrent sur les parois du ventre, une ascite annonça que le système ganglionlaire intra-abdominal n'échappait pas à l'infection, et le malade, en un mot, fut en )roie à la cachexie la plus épouvantable.
On rencontre parfois des personnes qui offrent une prédisposition pigmentaire brt remarquable. Chez les unes, c'est là un fait normal, une véritable diathèse qui ^ le trouble en rien les fonctions de l'économie, et qui se traduit simplement par la " Drésence de petites granulations colorées, amorphes, qui, charriées en grande quan- :ité, viennent se déposer isolément ou en groupes et sans aucun ordre, au milieu des sléments anatomiques de la peau ou ailleurs. Chez d'autres, leur présence n'est plus aussi physiologique, car leur exagération coïncide parfois avec le développement d'une affection interne, une fièvre intermittente de mauvaise nature, par exemple. Or, il y i lieu de se demander si, chez ces individus à pigmentation exagérée, les néoplasmes ui peuvent apparaître sur diverses parties du corps ne subissent pas quelque modiication dans leur texture, et ne prennent pas un caractère de gravité plus inquiétant. C'est là une question nouvelle qui ne manque pas d'intérêt et qui ne peut être w 3ntièrement résolue que par une observation clinique de longue haleine ; cependant 'exemple suivant, dont nous avons été encore témoin dans le service de M. Ver- :ieuil, à la Pitié, et qui est remarquable à plus d'un titre, nous semblerait de nature ']i i prouver que cette pigmentation physiologique a une tendance marquée, s'il surci ;fient des productions accidentelles, à se combiner avec elles, à les transformer, et, foar suite, à aggraver singulièrement le pronostic. Le cas dont nous voulons parler ;st celui d'un épithélioma palpébral qui fut opéré d'abord avec succès chez un indi- !i /idu offrant divers points de pigmentation sur le corps, et qui ne tarda pas à réci- <]} 3iver dans les ganglions sous forme de sarcome mélanique; en voici les principaux ^ détails :
Un homme de 47 ans, vigoureux, offrant sur la face dorsale des deux mains des ' .aches pigmentaires, mais sans hypergenèse des éléments anatomiques, et une seule ^'iu niveau du bord libre de la paupière supérieure droite, fut opéré en 1862, par 'M. Verneuil, d'un épithélioma sudoripare ulcéré occupant la paupière gauche, et dont il guérit rapidement. Comme cette variété de tumeur est l'un des néoplasmes es moins dangereux, on porta un pronostic bénin. Il présentait cependant, au moent de l'opération, un petit ganglion parotidien pré-auriculaire qui, ayant pris de 'accroissement, fut également enlevé, et avec le même succès, quatre mois après 'ablation de la tumeur palpébrale. A la coupe, ce ganglion décela déjà quelques graulalions élémentaires colorées que l'on était en droit d'attribuer, non pas au caniroïde simple, mais bien à la mélanose combinée au tissu de nouvelle formation. Au ornent de cette seconde opération, il existait aussi un petit ganglion sous-maxillaire ïui, en douze ans, acquit le volume d'un œuf de poule, fut enlevé récemment par
M. Verneuil, et se trouva représenter une masse sarcomateuse mélanique. Ainsi chez ce malade, par le fait de la présence du pigment dans l'économie, il y eut corn binaison d"une tumeur relativement bénigne (épiLhélioma sudoripare) avec ua autre dont la gravité est bien plus grande (sarcome mélanique), ou plutôt l'inteci vention de la malièrepigmenlaire dans le néoplasme récidivé avait suffi, à elle seule à transformer la nature de l'afTection primitive, et à en faire une forme des plu redoutables de productions accidentelles.
Cet exemple nous semble d'autant plus curieux que ce n'est pas avec l'épithéliomc sudoripare, mais bien avec le cancer proprement dit, que se mélange le plus souven la mélanose.
Si un épithélioma peut donner lieu, dans des circonstances spéciales, à une récill dive mélanique, par contre les tumeurs secondaires, qui se forment parfois à la suitD d'une opération de mélanose, peuvent présenter la nature purement cancéreusÊll comme plusieurs observations en font foi dans la science. I
IV. (HiL, PAUPIÈRES, GANGLIONS, OS, ANUS. — De tous Ics organes, après la peau» où l'on signale la présence du sarcome mélanique, c'est incontestablement le globm oculaire et ses dépendances, paupières, conjonctive, caroncule, etc., qui se troui vent le plus souvent atteints. Nous avons relaté dans nos Revues de mars, mai e( juillet 1873, trois faits de sarcome mélanique : le premier (cas de M. Richet) pra venant de la caroncule droite, fut même, après l'extirpation du globe oculaire* l'objet d'une sixième récidive, et, par conséquent, se trouva au-dessus de tout! espèce de nouvelle tentative chirurgicale. Les deux autres exemples étaient, l'ui (service de M. Gosselin) un sarcome mélané récidivant de la conjonctive bulbaire» l'autre une tumeur de même nature (M. Richet), intéressant le bulbe oculair et qui réclama l'ablation du globe de l'œil.
Depuis cette époque, nous avons eu l'occasion d'en observer deux autres faits dani le service de M. Labbé, à la Pitié.
L'un d'eux était un exemple de tumeur mélanique de la paupière supérieure droite' dont le malade, un homme de 38 ans, faisait encore remonter l'origine à un traumat tisme produit par un coup de crosse de fusil. Grosse comme une noisette et occupant M côté interne de la paupière, elle fut opérée une première fois. Elle ne larda pas ! récidiver, et, trois ans après, tout le voile palpébral était complètement envahii De plus, comme chez deux des malades que nous avons mentionnés plus haut, ces homme présentait des taches mélaniques sur diverses parties du corps, principal lement sur le nez et le synciput. La tumeur palpébrale se composait évidemmem de deux portions : l'une superficielle, la seule visible, soulevant la peau et y prO'> duisant deux ou trois bosselures dont la couleur ne laissait aucun doute sur I& nature du produit morbide; l'autre, profonde, qui faisait suite à la précédente, mais dont on ne connaissait point les limites, car elle s'enfonçait au loin dans l'orbite*»
était facile de comprendre, par là, qu'on avait affaire à un cas des plus complexes, ^ur lequel M. Labbé se montrait peu soucieux de tenter une opération, à laquelle ne se résolut que parce que le malade la réclamait impérieusement. Une incision jrviligne à convexité inférieure fut pratiquée sur la paupière supérieure, et mit à ''4i une masse de gros grains mélaniques reliés entre eux en forme de grappes de ^ issis, qui furent successivement disséqués avec soin aussi loin que possible, en tirant le bord palpébral en bas. Voyant que le produit morbide s'enfonçait dans jrbite à une profondeur dont il était impossible d'atteindre les limites, l'opérateur 4t obligé de s'arrêter, bien décidé à proposer plus tard au malade l'extirpation laie du globe oculaire, dont la vision était encore, à ce moment, entièrement ' Dnservée.
Chose singulière! Malgré cette opération inachevée, nous avons pu voir, quelques '4maines plus tard, la plaie complètement cicatrisée; mais nous ne croyons pas jpop nous avancer en présumant que le mal a suivi sa marche fatale, et qu'il est
Îijourd'hui, selon toute probabilité, au-dessus de toutes les ressources de la lirurgie.
,jj Le second malade, auquel M. Labbé se proposait également d'enlever l'œil, préintait un sarcome mélanique du bulbe oculaire lui-même, ayant très-probablement sbuté parla choroïde. C'était un jeune homme de 23 ans, dontlagrand'mère avait iccombé à un cancer de la mamelle. (Dans le cas cité par M. Nepveu à la Société ! biologie 1872, la mère et la tante du jeune homme de 30 ans étaient aussi mortes ncéreuses.) Il perdit la vue, du côté droit, sans cause connue de lui, car il ne uffrit jamais de l'œil, qui grossit surtout depuis une année et fut le siège d'une loralion insolite. On constatait, en effet, quand nous avons examiné ce jeune mme, au mois de mars dernier, la présence sur la sclérotique droite, qui n'était s entièrement détruite, de petites tumeurs grosses comme un pois et d'un bleu olet; la plus interne était la plus volumineuse, et toutes étaient entourées d'une scularisalion fasciculée au milieu de laquelle se trouvaient encore quatre à nq petites taches non saillantes d'un bleu foncé. Tout le champ sclérotidien pos- (lait une teinte générale bleuâtre; la cornée était dépolie et tout le globe était trèair. Quant à l'ouverture de la pupille, elle était agrandie, et les mouvements de ris étaient complètement abolis; cependant le malade pouvait encore de cet œil rtinguer vaguement la lumière du jour.
Les exemples que nous venons de citer nous font donc voir que le sarcome mêlaque peut débuter soit par les éléments anatomiques des tissus qui enveloppent le be oculaire, soit par ce globe lui-même. Uelalivement au premier groupe de ces eurs, de Graefe, qui les a étudiées d'une façon spéciale, a pris soin de signaler mode tout particulier dans leur développement. Il a remarqué qu'à leur début es ne se présentent pas avec la physionomie des productions hétéroplastiques :
elles ne sont alors composées que de matière pigmenlaire analogue, sous tous î rapports, avec celle que l'on rencontre normalement dans les divers tissus : d agrégats de granulations élémentaires se déposent dans l'épaisseur de la conjoncti bulbaire ou palpébrale, et ce n'est que consécutivement et à une époque que l'om peut préciser qu'elles subissent une nouvelle phase qui leur permet de rentrer da£ la classe des néoplasmes proprement dits.
L'épithélioma de Vextrémité inférieure du rectum n'est pas chose rare, mais? n'en est pas de même du sarcome mélanique siégeant au niveau de cette dernit partie de l'intestin : nous en avons observé à l'Hôtel-Dieu un cas des plus grav» ayant donné lieu tout d'abord à une singulière erreur de diagnostic. Une jeuj femme de 32 ans, blonde et très-lymphatique, portait au niveau de l'anus u tumeur dont le début remontait à trois ans, du volume et de la forme d'une peti tomate , et qui , ulcérée en plusieurs endroits , fournissait un ichor sanieux . fétide. Sur un des points de sa surface se trouvait une plaque noire^ qu'en raisom la contracture énergique et permanente du sphincter, on attribua à la gangrène d'u. partie de la masse morbide par étranglement. La malade réclamant l'opération ai instance, elle fut pratiquée à l'aide de la ligature, malgré la présence d'un pe^ ganglion de l'aine droite, assez récent pour qu'on pût le croire seulement nature inflammatoire.
A la coupe, il fut facile de reconnaître qu'on avait affaire à une tumeur de me vaise nature mixte, avec dépôt de matière pigmentaire dans divers points de masse. Les ganglions inguinaux ne tardèrent pas à augmenter de volume, et il. forma un foyer de suppuration à leur niveau ; ceux du côté gauche commencèrei également à se tuméfier : une récidive apparut à l'endroit même de l'ancienne op ration, puis la généralisation arriva et, moins d'un mois après, l'état de cette in lade ne laissait plus aucun espoir.
Ce n'est pas seulement dans les tissus mous, cutanés ou viscéraux, que le sarcon: mélanique peut élire son domicile; il se rencontre aussi, dans Xç^ squelette ^ à l'éd'infiltration médullaire, soit dans les os longs, soit dans les os courts, les vertèbn plus spécialement, oii on l'a vu envahir tout le tissu spongieux. Dans l'atlas d'aw iomie pathologique de M. Lancereaux, on trouve deux figures représentant un s& come mélanique de l'extrémité supérieure de l'humérus, formant une tumeur lobul assez ferme et développée aux dépens de la couche périostale. Dans l'une des de; planches, la coupe de la tête humérale montre une masse mélanique, rappela jusqu'à un certain point la disposition du tubercule enkysté, logée dans le tis: spongieux et au milieu de laquelle on distingue visiblement un petit foyer sarc mateux.
Il est donc facile de voir, d'après le court exposé que nous venons de faire ss les mélanomes, que ces tumeurs assument un caractère de haute gravité et ont lU
: 5 grande propension à la récidive et même à la généralisation. Tout d'abord, si on f n'est pas prévenu, on les opère avec succès apparent ; elles se renouvellent, sont :ti încore enlevées, et finissent par se propager aux viscères ; nous venons de le consr ;ater chez plusieurs des malades que nous avons passés en revue; M. Marjolin en a observé la reproduction sur toutes les parties du corps (Soc. de chirurgie, 1868), et SI. Demarquay, à la suite d'ablation d'une tumeur mélanique, a vu son malade •puccomber à des accidents cérébraux tenant très-probablement à la récidive du mal
Ians les centres encéphaliques.
Quel est le mécanisme de cette infection? Et de quelle manière peut-on acquérir 1 preuve matérielle de la généralisation? C'est là une double question de physio- [)gie pathologique dont tous les points sont loin d'être suffisamment élucidés : l est, cependant, permis de croire avec certains auteurs, M. Nepveu entre autres Contribution à Vétude des tumeurs mélaniques. Gaz. médic, et Soc. de biologie, 872), que la matière pigmentaire provient très-probablement du sang lui-même ar diffusion, et que cette généralisation s'effectue à la manière des procédés emboques^ comme cela a lieu pour les suppurations.
C'est là une opinion qui, bien qu'elle nesoit pas adoptée de tous, n'est pas seulement , lypothétique, puisque M. Nepveu, en examinant le sang tiré du doigt par une piqûre l'épingle, chez un individu sous le coup de l'infection mélanique, aurait trouvé une .ugmentation notable des globules blancs, dont quelques-uns renfermaient de fines ;ranulalions pigmentaires, et aurait constaté une coloration foncée du sérum égale- , Dent avec des granulations brunes et de petits cylindres qui semblaient reproduire ^, e moule des vaisseaux capillaires.
„ De plus, l'absence ou la découverte de ces granulations en quantité plus ou moins onsidérable dans le torrent circulatoire ne constitueraient-elles pas un élément précieux du diagnostic, au point de vue des indications thérapeutiques, qui vous préviendrai l que, dans tel cas, on peut encore songer à une ablation ayant quelque aiance de succès; que dans tel autre, au contraire, l'infection est complète, et pa;-
^ onséquent au-dessus de toute tentative opératoire?
XXÏII
Sommaire. - Exostoses du pubis et du fémur (ostéogénique et de développement).
ExosTOSES SOLITAIRES {du piibis et du fémur). — Celte variété d'exostose (d développement, de croissance, épiphysaire, ostéogénique) qui, dans ces dernière années, a été étudiée avec un soin tout particulier, au point de vue de l'anatomie ( de la physiologie pathologique, par M. Broca et par M. le docteur Soulier dans so. excellente thèse inaugurale de 1864 : Du parallélisme parfait entre le développe ment du squelette et celui de certaines exostoses., ne laisse pas que de soulever encor bien des doutes si on les envisage sous le côté de la thérapeutique. — Les chirurgieni de nos jours sont cependant à peu près unanimes pour affirmer qu'il faut être, à ci sujet, extrêmement réservé dans les tentatives opératoires; parmi eux, il en est qn rejettent toute intervention d'une façon absolue; il en est d'autres, au contrairr qui ne croient pas sortir des limites de la prudence en opérant ces sortes d. tumeurs, surtout lorsqu'elles persistent après l'âge de l'adolescence, lorsqu'elle! prennent de l'accroissement et menacent d'envahir et d'englober une articulation ou bien si, outre la gêne considérable et la difformité qu'elles occasionnent, elle sont le siège de douleurs névralgiques intenses ou le point de départ d'acciden; locaux, irritatifs, inflammatoires ou autres, qui compromettent plus ou moir. la santé du malade. C'est à ce dernier point de vue (opportunité de l'opération que nous croyons de quelque intérêt de relater deux cas de ce genre que nous venor: de voir opérer dans les hôpitaux.
I. — Le premier exemple a trait à une Exostose pubienne, non symétrique., qii nous avons observée dans le service de M. Duplay, à l'hôpital Saint- An toi ne.
Il s'agissait d'un garçon de magasin de 37 ans, bien portant, ne se trouvant sous ' dépendance d'aucun vice diathésique et qui avait vu débuter, il y avait envira deux années, sans cause connue, sans influence locale, et sans traumatisme antéi rieur, une tumeur sur le pubis, du côté droit. Elle acquit tout d'abord les dimen sions et la forme d'une grosse noisette très-dure et immobile sur le squelette sou: jacent. Peu à peu elle augmenta de volume, et au moment où nous en fîmes l'exv men, elle avait les dimensions d'un gros œuf, dont la partie libre était comme élai gie, et présentait plusieurs bosselures irrégulièrement arrondies; sa dureté était celi de l'os, et elle était absolument fixe, implantée solidement sur le bassin au niveau d
'épine pubienne, à l'union de la branche ascendante de l'ischion et de la branche escendanle du pubis.
Indolente dans les premiers temps, cette tumeur avait fini par occasionner chez e malade des douleurs dont le siège précis avait un caractère assez vague, mais qui rradiaient, cependant, sous forme intermittente et névralgique (probablement par ompression de quelques branches des nerfs du plexus sacré), dans le scrotum du ôté du cordon et du testicule, dans la cavité pelvienne et du côté de la fesse corespondunte. M. Duplay ne crut pas devoir refuser au malade l'opération que ce ernier réclamait, non-seulement à cause des troubles de voisinage qu'elle avait ' léterminés, mais parce que cette tumeur, en raison de son siège, pouvait, en augmen- • ant de volume, englober, ou tout au moins comprimer le canal de l'urèthre et ^ lécessiter plus tard une opération beaucoup plus grave par elle-même, et surtout ' 30ur l'appareil génito-urinaire.
Ayant averti préalablement le malade du danger auquel l'exposait l'ablation de lette exostose, il l'enleva sans difficulté à l'aide de la gouge et du ciseau, après avoir Incisé les téguments et une partie du droit interne et du muscle premier adducteur lui recouvrait la masse osseuse ; elle était légèrement étranglée à sa base, et ses ^ osselures, parfaitement arrondies, de grosseur différente et séparées par des sillons •lus ou moins profonds, étaient lisses et recouvertes par un revêtement blanchâtre lastique, paraissant de nature cartilagineuse et annonçant que le produit morbide, 3in d'être arrivé à une période stationnaire, aurait subi sans doute, ultérieurement, jVn accroissement de volume, ce qui justifiait l'opportunité de l'opération.
Les troubles locaux et généraux auxquels donna lieu la suppuration de la plaie urent assez graves ; il ne survint pas cependant de complication bien marquée du Oté de la cavité abdominale, et, un mois après l'opération, le foyer suppuratif, ntretenu encore par une nécrose partielle correspondant au point de section du " édicule, commençait à se rétrécir, le malade reprenait des forces, et tout faisait spérer une guérison prochaine.
Les exostoses de l'intérieur du bassin ne sont pas chose rare, car on en rencontre e nombreux exemples dans les traités d'accouchement, et leur développement se i "ouve lié le plus souvent à la diathèse syphilitique; les exostoses pelviennes acces- , Ibles sont, au contraire, beaucoup moins fréquentes, principalement celles qui sont ^ olitaires^ comme dans l'exemple précédent. Sir A. Cooper (Œuvres, trad. de Ber- ^ "and, t. I, p. 320) cite un malade qui en portait une, fort volumineuse sur le pubis, ccasionnant, comme celle que nous venons de rapporter, des souffrances assez ^. ives; il en fit l'extraction avec la scie de Machel pour commencer, et celle de Hey ,^ jour finir : la guérison eut lieu en un mois, et Velpeau {Médec. opérât., t. III, . (. 203), dit qu'il a observé un jeune homme qui portait, en dehors de la crête iliaque lu cOté gauche, une exostose épaisse d'un pouce, longue d'un demi-pied et large
de près de vingt lignes; elle était placée eu travers, ne causait d'ailleurs aucun douleur, et s'était développée en moins de deux ans. Ce jeune homme ne voulut soumettre à aucune opération pour s'en débarrasser. Velpeau ajoute qu'il a re contré des exostoses du même genre, et dans le même lieu, sur trois autres per sonnes; mais, comme elles n'offraient que peu de volume, il ne songea même pas leur opposer une tentative chirurgicale.
Les trois exemples que le docteur Soulier cite dans sa thèse sont des faits d'exo toses multiples existant, par conséquent, en même temps, sur divers points squelette et qui sont tirés de Ribell (Thèse inaugurale, 1823), de l'atlas de Cr veilhier et de la Société anatomique, 1861; chacun d'eux est un spécimen curieuj d'anatomie pathologique, où la question thérapeutique n'avait même pas pu êtri mise en cause.
L'exostose dont nous avons retracé brièvement l'histoire, et pour le développemen de laquelle on ne peut invoquer aucune spécificité ni aucun traumatisme, ne nou* paraît pas non plus se confondre, au moins directement, avec celles que M. Broca ■ dénommées exostoses épiphysaires de croissance ou de développement, et qui, si o les observe chez l'adulte, ont eu au moins leur début pendant la période de l'ad lescence; de plus, ces dernières sont, la plupart du temps, symétriques. Solilair elle nous semble rentrer dans le groupe de tumeurs osseuses auquel M. Soulier donné le nom d'ostéogéniqucs, je n'ose dire autogéniques , car son volume n'étai pas aussi considérable que celui de cette dernière variété, et les douleurs qui l'ac compagnaient n'avaient pas non plus un caractère d'intensité extrêmement pro noncé. En poussant un peu loin la comparaison, on pourrait même la rapproche comme pour le fait rapporté à la Société anatomique en 1827 par M. Martin, de 1' marsupial des didelphes : toutefois, dans ce dernier exemple, le prolongemen osseux était situé bien plus en dehors.
Quelle a été la cause de son développement? Ici rien de positif. Doit-on l altri buer à un changement survenu dans la nutrition du squelette, à une sorte d'aber ration dans la distribution du suc osseux, portant plus spécialement sur l'épine dl pubis? C'est assez probable; mais nous ne pouvons rien affirmer. Telle est, du reste l'opinion de Dupuytren, qui compare d'une façon fort ingénieuse ces espèces d tumeurs aux bosselures ou nodosités que l'on voit se développer sur le tronc de car tains arbres par suite d'un défaut de régularité dans la nutrition et la distributio de la sève
II. — Le second fait dont nous avons été témoin dans le service de M. Péan, l'hôpital Saint-Louis (Exostose de l'extrémité supérieure du fémur), no paraît se rapprocher, au contraire, beaucoup plus du groupe épiphysaire des auteur que nous venons de citer. Il offre surtout de l'intérêt, parce que le développerae d'un kyste volumineux, périphérique à la tumeur, et distendu par une grand
uantité de liquide, ne put permettre d'établir immédiatement le diagnostic de 'affection.
Une jeune femme de 27 ans, d'une constitution assez médiocre, accusait depuis lusieurs années une gêiie assez notable dans la cuisse gauche, principalement après ne station verticale un peu prolongée; cette gêne s'accompagnait plutôt de pesaneur que d'une douleur véritable, mais il n'était survenu dans le volume du membre ucun changement appréciable. Il y a deux ans environ, à la suite de fatigue et 'excès de travail, elle vit la partie interne et supérieure de la cuisse se gonfler, evenir plus tendue et être le siège de quelques douleurs; elle consulta un médecin m ponctionna la tumeur, lui dit que c'était un abcès et vida complètement la )Oche ; la malade resta quelque temps au lit : l'ouverture pratiquée se referma (on ;n voit actuellement les traces cicatricielles) et cette femme put reprendre ses occu- )alions journalières en conservant la même gêne, la même pesanteur qu'auparavant. ,a tuméfaction de la cuisse reparut bientôt, sans douleur plus violente, sans phélomènes généraux, mais déterminant une claudication comparable à celle d'une lersonne atteinte de coxalgie. A l'examen, on ^entait facilement à la face supéronterne de la cuisse gauche, c'est-à-dire dans la région du petit trochanter, une re uctuation manifeste transmise à travers une couche musculaire épaisse par une riDche profonde remplie de liquide; l'absence de phénomènes locaux (rougeur, ai sdème de la peau, douleur à la pression), et de troubles généraux, le commémoi. Eitif fourni par la malade qu'une première ponction avait donné issue à du liquide j . le caractère de fluctuation évidente de cette tuméfaction, amenèrent au diag- ^r, ostic de kyste profond de la cuisse; rien, en effet, ne pouvait faire supposer la véri- 1 ible nature de l'affection.
' M. Péan ayant incisé, sur la partie la plus saillante de la masse, la peau et la )uche épaisse de muscles, pénétra dans une cavité spacieuse d'où s'échappa une " "ande quantité de liquide louche, séro-visqueux, et au fond de laquelle le doigt ^ sntit aisément une tumeur pédiculée insérée sur le petit trochanter, ou tout près de îtte éminence, et dont la partie saillante se dirigeait en dedans, était lisse, lobulée, régulière et constituée par des petites masses globuleuses juxtaposées les unes aux <<jtres; on avait évidemment affaire à une exostose revêtue d'un ktjste synovial qui et 1 avait obscurci singulièrement le diagnostic. Le chirurgien agrandit sur-le-champ I* ouverture extérieure; mais, en raison de la grande profondeur à laquelle se trouvait tuée celte masse osseuse, et à cause de sa direction, il ne put faire la section du idicule avec une scie à chaîne qu'après de longues difficultés et après avoir pralué une large contre-ouverture à la partie externe du kyste. Le drainage était, en elque sorte, institué par les temps de l'opération; la suppuration s'établit, et, ois semaines après, la malade allait bien. Nous croyons qu'elle a guéri. Une cirnstance importante à mentionner ici, est que cp|»e fpmme a avoué tardivement
qu'elle portail depuis de longues années une petite tumeur dure qui, ne la génari pas, n'avait que médiocrement attiré son attention.
Cette exostose que nous avons dessinée avait à peu près la longueur d'un œuf, v son pédicule était très-accentué. Elle se présentait sous forme de chou-fleur disi posé en deux grosses masses principales, séparées par un sillon un peu profondl chacune de ces masses était elle-même composée d'une multitude de petits lobulei groupés les uns à côté des autres, et semblables à des gouttelettes de cire limiléei par d'autres sillons beaucoup plus petits; un de ces lobules secondaires, plus isolé plus rapproché du pédicule, était plus saillant en dedans et ressemblait à une p» tite apophyse coracoïde. Tout ce produit osseux était lisse, recouvert par un minci revêtement d'apparence cartilagineusè que l'on pouvait enlever en grattant avei l'ongle. I
Le dernier détail commémoratif rapporté plus haut nous porte à penser qu'oJ avait affaire ici à une exostose épipMjsaire et solitaire, développée, comme célm arrive presque toujours en pareil cas, du côté de la partie interne du membre, et qi« a eu comme point de départ une déviation du travail d'accroissement de l'os. Peutlj être, cependant, ne devrait-on l'envisager que comme un simple ostéophyie ÔM petit trochanter fémoral ? • m
La complication toute particulière à laquelle a donné lieu la présence de cettl exostose et qui a été préjudiciable au diagnostic, je veux parler du développemeil' du kyste synovial périphérique, cette complication, dis-je, s'est rencontrée déjà 1 plusieurs reprises dans la science, et on ne peut guère en attribuer la cause qu'au»: mouvements du membre et au frottement incessant des masses fibreuses ou muslj culaires sur la production osseuse anormale, comme cela se remarque également si-P les saillies normales du squelette. y
Une des observations qui se rapprochent le plus du fait précédent est celle di M. Duguet {Bullet. de la Société anatomique, 1863), intitulée, dans la thèse cl; M. Soulier : Ostéophyie du petit trochanter du fémur; bourse séreuse nccidentetm ' (exostose ostéogénigice.) Celle dernière circonstance avait encore empêché, cetlf^' fois, d'établir rigoureusement le diagnostic. Il s'agissait d'un garçon de 23 anar' qui n'avait éprouvé que de la gêne, sans douleur, dans la cuisse gauche, et cher' lequel le volume du membre s'était accru insensiblement; comme chez notre raaf^ lade, il y avait claudication dans la marche ; et ce fut une ponction exploratrice quilf ayant donné issue à un liquide séro-sanguin, dévoila l'existence d'une bourrl^ séreuse au-devant d'une tumeur osseuse non dénudée; le malade ayant succombé!'^ une fièvre typhoïde, on put constater que la masse osseuse avait le volume du poinif'' d'un enfant de 7 à 8 ans, et qu'elle présentait aussi des saillies en chou-fleur. fcilP était dure et recouverte partout d'une membrane fibro-séreuse un peu plus épaissi sur les saillies irrégulicres, mais sans capsule de cartilage. '
M. Broca (Soc. de chir., t. Vï, 2e série, 1866) en a présenté un autre exemple qui aussi plusieurs points de similitude avec celui que nous avons observé : l'exosose provenait, dans ce cas, d'un jeune homme de 19 ans qui la portait depuis dix ,ns environ. Elle était revêtue et coiffée par un hijUe synovial qui en avait encore )bscurci le diagnostic, et toute cette masse offrait le volume d'une tête de fœtus à erme, dont la consistance demi-dure et la fluctuation rappelaient celles du lipome, .'opération, pratiquée avec succès, fut assez laborieuse, à cause du voisinage de 'artère fémorale; une scie à chaîne fut passée au-dessous du col de l'exostose et 'excision put ainsi être fkite sur le pédicule, sans ouvrir le kyste qui s'y trouvait iccolé; la scie à chaîne ayant un peu glissé, il fallut enlever le reste du pédicule avec une scie à main. Dans cet exemple, les parois du kyste étaient épaisses et doublées de végétations fibrineuses comparables à celles de certaines hématocèles anciennes, et renfermaient environ un litre de sérosité sanguinolente. La tumeur avait e volume d'un petit œuf de poule, et son pédicule adhérait au fémur, au niveau de 'anneau du troisième adducteur.
Billroth, dans sa Pathologie générale^ p. 717, 1868, dit, en parlant des exostoses épihysaires, qu'on rencontre quelquefois au-dessus d'elles des bourses muqueuses de nouelle formation renfermant même des enchondromes en voie d'ossification, soit adhérents aux parois, soit libres; ces bourses, ajoute-t-il, communiquent en général avec 'articulation près de laquelle l'exostose s'est développée. Rindfleisch (7Va«ïc dliisologie pathologique^ 1872, p. 616), dit aussi, au point de vue du mode de dévelop- Dementdu kyste séreux accidentel, que si la. tumeur osseuse naît du bord supérieur le i'épiphyse, elle se trouve, en quelque sorte, dans l'intérieur de la cavité artiîulaire; à mesure qu'elle s'éloigne du cartilage, elle refoule la synoviale, se loge lans un diverticulum, et, finalement, dans une cavité synoviale séparée {exostosis mrsata) .
Dans un autre cas observé par Billroth, le malade fut emporté par la septicémie a la suite de l'extirpation d'une exostose de l'extrémité inférieure du fémur avec un me synovial anormalement formé, qu'il s'était décidé à pratiquer, sur les prières nslantes du malade. Enfin, le même auteur a vu la bourse muqueuse^ qui recouvrait me exostose de l'extrémité inférieure de l'humérus, s'ouvrir spontanément en préientant des phénomènes inflammatoires modérés; il survint une suppuration de .'articulation du coude avec ankylose, mais le malade ne voulut pas consentir à la ésection de l'articulation.
Une autre complication qui n'est pas moins rare que la précédente est la fracture ccidenlelle de l'exostose, qui a laissé croire tout d'abord à la solution de continuité e l'os lui-même, sur lequel elle était implantée. Le professeur Gosselin en a raporté un très-bel exemple dans sa Clinique chirurgicale de la Charité(t. 1, 1873, p. 89), :hez un homme de 51 ans, dont la tumeur osseuse fémorale, qui avait la disposi-
lion d'une grosse arcade zygomalique, se brisa par le passage d'une roue de voilur© sur la cuisse.
Dans un récent numéro du British médical Journal, on trouve encore qu'un jeune garçon se fractura, dans une chute, une exoslose du tibia qu'il portait depuis! quelques années, et qui, à la suite de cet accident, se résorba, au moins en grande partie. Un fait analogue s'était produit, en 1853 {Moniteur des hôpit., p. 778), dansi le service de M. Chassaignac, à l'hôpital Saint-Antoine, sur un infirmier en étal d'ivresse, chez lequel la rupture d'une exoslose de la partie inférieure du fémur fil croire pendant longtemps à une fracture de la cuisse. Ce chirurgien se demanda, à. celte époque, si la pratique ne pouvait pas tirer quelque proût de ce que le hasardJj lui avait mis sous les yeux, et s'il n'y aurait pas avantage, dans certains cas, à produire volontairement la fracture d'une exoslose pédiculée, afin d'en pratiquer ultérieurement l'ablation, alors que le tissu de la fracture serait cicatrisé depuis um temps plus ou moins long.
Nous devons dire que ce vœu s'est réalisé, au moins en partie, bien que nousl soyons loin de recommander ce moyen comme une méthode générale de thérapeutique et comme essentiellement pratique; les journaux anglais et américains ont cité plusieurs cas de ce genre dans ces dernières années, et tout récemment encore {tht Lancet, 25 juillet et 7 novembre 1874), M. Maunder a publié un exemple d'exostosci du fémur traitée par fracture sous-cutanée à London hospital, que nous avons Ira-, duit, et que voici : Il s'agissait d'une jeune fille de 16 ans environ, qui portail une exoslose globuleuse attachée à la partie inféro-externe du fémur, près d genou, par un pédicule étroit. Après avoir longtemps examiné la thérapeutique du cas en question, avoir discuté la possibilité de la rupture sous-cutanée et les con^ séquences probables de l'opération, le chirurgien aneslhésia la malade, et, proté géant la peau par un morceau de peau de chamois, saisit la tumeur à l'aide de fortefi pinces, et la brisa avec un mouvement brusque. Quarante-huit heures après il sur vint, sur le point opéré, une douleur et un gonflement qui ne persistèrent p longtemps.
Un fait particulier, et qui s'était également présenté dans l'exemple de M. Chassaignac, fut que la tumeur osseuse reprit son attache au fémur : l'auteur regarde C( résultat comme aussi satisfaisant que possible, parce que la léte de l'exostose, an lieu de faire saillie à l'extérieur, tendait à se diriger, après la guérison, vers M centre du creux poplité : j'avoue que je ne vois là qu'un léger bénéfice au poin de vue de là difformité. La jambe reprit sa rectitude et ses fonctions comme aupan ravant.
Si nous résumons la thérapeutique applicable en pareille circonstance, no dirons qu'en principe, ces espèces d'exostoses ne doivent point être enlevées, el qu'on n'est autorisé à tenter une opération que :
° Si les troubles locaux qu'elles occasionnent inquiètent trop vivement le ma- B, ou sont de nature à compromettre les fonctions de certains organes importants voisinage (douleurs névralgiques violentes, compression de vaisseaux, compresssion de l'urèthre, ulcérations, phlegmons, kystes de nouvelle formation, etc.); ;° Si l'exostose est solitaire et limitée ; car, dans les exemples de tumeurs mules analogues à celui qui a été présenté par Huguier à la Soc. chir., 1857, t. VII, 144, il n'y a même pas lieu de songer à une intervention chirurgicale; io Si l'exostose est superficielle, bien que Hunter dise qu'il en a enlevé qui siéient au-dessous du muscle deltoïde {The Works, of J. Hunter F. R. S., edited by Palmer, 1835, p. 534, t. I); io Si elle est plus ou moins pédiculée. — En ce cas, la méthode de la rupture is-cutanée et de l'ablation ultérieure de la masse osseuse, après cicatrisation du nt fracturé, pourrait, je crois, trouver son application dans certains exemples, l'exostose représente alors un véritable corps étranger isolé du squelette; '}o Surtout si elle persiste, après l'adolescence, et si elle continue à être le siège [n développement considérable.
i toutes ces indications, nous devons joindre la précaution que tout chirurgien ident doit prendre de prévenir le malade du danger auquel va l'exposer l'abla- 3 de sa tumeur.
^ Quant à l'opération (résection), elle est plus ou moins facile suivant les cas , suivant la profondeur, le volume, le degré de pédiculisation de la masse osseuse, suivant sa direction et les complications qu'elle présente; nous avons vu plus haut [ue, dans les exemples opérés par M. Broca et M. Péan, cette excision a été accom- )agnée des plus grandes difficultés. Il en a été de même chez l'opéré qui fait le iujet de l'observation VII du mémoire de Roux, et auquel ce chirurgien ne put enever qu'à grand'peine une exostose de l'extrémité inférieure du fémur qui avait contracté des adhérences avec les muscles de la région.
Dans les cas de non-pédiculisation, plusieurs auteurs ont même conseillé de morceler la tumeur en l'enlevant par tranche. C'est à l'aide de la scie à chaîne, de a scie à main, scies cultellaires , scie de Hey, scie à molettes, des divers ostéo- -omes, des gouges et des ciseaux, et en se servant alternativement de l'un ou l'autre de ces instruments, qu'on finira par mener à bonne fin une opération à laquelle on be doit se résoudre, nous ne craignons pas de le répéter, qu'après y avoir mûrement réfléchi.
Sommaire. - Exostose récidivante du second métatarsien. — Exostose sous-unguéaie de la main. - Exostose de Thumérus chez un enfant, - Déformation crânienne, dite obliquité par propulsion uni latérale.
1° Exostose du second métatarsien; — ostéome. — Nous rapprochons à des-, sein des exemples d'exostoses, que nous avons relatés dans noire dernière Revuee deux autres cas qui, s'ils peuvent être désignés sous la même dénomination, s'er écartent notablement, comme caractères anatomo-palhologiques , et comme étio-: logie.
Le premier de ces faits a été observé, dans le service de M. Ed. Cruveilhierr à l'hôpital Saint-Louis. Il s'agissait d'une tumeur osseuse que présentait un hommo de 45 ans, au niveau de la région plantaire gauche. Elle avait été le résultat d'un« récidive bien lente, car, vingt-deux ans auparavant, Huguier avait déjà opéré ce malade d'une tumeur analogue située au même endroit. La plaie ne s'était jamais cicatrisée complètement, puis le mal s'était peu à peu reproduit sans déterminer dd phénomènes généraux et en occasionnant seulement une gêne considérable dans U station verticale et pendant la marche, qui ne pouvait guère s'effectuer que sur li côté externe du pied. Cette tumeur avait la forme et le volume d'une petite pomme, irrégulièrement arrondie, bosselée, et d'une dureté pierreuse; elle étai^i immobile sous les premier et deuxième métatarsiens, et on devinait sans peine quei sa base devait être large : la peau qui la recouvrait était très-adliérente, détruite pat places, où elle laissait le produit morbide à nu, épaisse dans certains endroits, amincie et bleuâtre dans d'autres. Presque au centre de la tumeur existait un orifice fistuleux par oii un stylet pénélrait dans une portion osseuse cariée.
L'ablation de cette masse n'offrit aucune difDculté bien sérieuse, toute la peau désorganisée qui recouvrait le produit devant être enlevée et la dissection n'ayant intéressé que plusieurs artères de petit calibre; on constata chemin faisant que latumeur ne faisait que recouvrir et englober le gros métatarsien et son articulation!; phalangienne, qui ne fut pas ouverte, tandis qu'elle avait son point d'implantation sur la face inférieure du second os du métatarse, dont on la détacha en laï morcelant avec une scie à main, le ciseau et le maillet. On pratiqua le pansement ouaté, et le pied de ce malade, au bout d'un mois, ne présentait au niveau du pointi opéré qu'une plaie suppurante peu étendue, en bonne voie de guérison.
C'est là, à notre avis, un bel exemple de récidive sur place d'un ostéome, c'est-adire d'une masse osseuse anormalement développée, sous une forme tout à fait circonscrite, et qui n'était évidemment que sous la dépendance d'un processus inflammatoire chronique : un phénomène particulier qui nous a paru digne d'intérêt, est le travail de nécrose et de carie centrale dont la tumeur était le siège depuis quelques mois, et qui témoigne des efforts incessants, mais bien souvent impuissants, que fait la nature pour se débarrasser des néoplasmes qui viennent se greffer dans l'économie. A cet égard, cet exemple nous en a rappelé un autre de même nature que nous avons vu chez un homme du service de M. Dolbeau, à Beaujon : il s'agissait d'un ostéo-enchondrome d'un des doigts, qui présentait sur un point de sa périphérie un orifice fistuleux qui conduisait à une partie centrale cariée. — Ce fait d'observation clinique n'est pas extrêmement commun, mais se trouve consigné par plusieurs de nos auteurs classiques. >
2» ExosTOSE sous-UNGUÉALE DE l' INDEX GAUCHE. — L'cxostosc de la facc Supérieure de la dernière phalange du gros orteil n'est pas chose très-rare, mais je ne sache pas qu'on ait mentionné et rapproché de cette variété, si bien décrite par Dupuytren, l'exostose d'un des doigts de la main, telle que nous venons d'en voir un cas à l'hôpital Saint-Louis chez un jeune homme de 17 ans. Elle reconnaissait une cause traumatiqae : une année auparavant, l'index gauche, au niveau de sa dernière phalange, avait été pris et écrasé dans l'angle d'une porte, l'ongle était tombé, puis avait repoussé avec une dureté et une épaisseur considérable; audessous se trouvait un tubercule très-ferme, de consistance osseuse, à peu près indolent, et faisant une légère saillie sous le bord libre de la production cornée, qui ne présentait ni l'usure ni la corrosion habituelle de l'exostose sous-unguéale du gros orteil. Outre la difformité, qui, en somme, était peu prononcée, ce jeune homme se plaignait de ressentir, chaque fois qu'il venait à se heurter contre un corps résistant, un ébranlement douloureux dans le doigt en question. — L'opération était facile. M. Péan cerna l'ongle et la tumeur sous-jacente par deux incisions, et enleva le tout presque d'un seul coup de bistouri jusqu'au périoste phalangien, sur lequel adhérait ce produit osseux de nouvelle formation. Évidemment, c'était de cette dernière couche fibreuse que l'exostose avait pris naissance sous l'influence du traumatisme. La face supérieure de la phalange fut en même temps ruginée. Cette tumeur, dans 'toute sa partie libre, était constituée par du tissu compacte extrêmement résistant, mais sa coupe antéro-postérieure fit voir que, plus on s'approchait de la face profonde, plus elle était fibro-cartilagineuse.
3o ExosTosE DE l'iiumérus GAUCHE CHEZ UN ENFANT. — Cet exemple, que nous venons d'observer à l'hôpital Sainte-Eugénie, dans le service de M. Marc Sée, chez un enfant de huit ans, nous a paru assez insolite, non-seulement au point de vue de
l'âge du malade et de l'étiologie qui en était très-obscure, mais aussi relaliveme à ses caractères cliniques.
Il s'agissait d'un jeune garçon né de parents bien portants, et qui ne semblait paJ lui-même entaché du vice scrofuleux. Il y a quelques semaines à peine, son maitr|«» d'école, en lui saisissant le bras gauche, fut fort surpris d'y sentir une masse dur sur l'origine de laquelle l'enfant pas plus que les parents n'ont pu donner aucui|i«' détail, et l'envoya à l'hôpital. La vue, mais surtout le loucher dévoilent une tume extrêmement dure siégeant à la partie supéro-postérieure du bras; elle est inégall|*i^ et bosselée, présente surtout deux masses globuleuses de grosseur différente, embrasse comme dans une concavité toute la diaphyse de l'humérus, à laquelle ell est fortement soudée. Du volume d'une pomme irrégulière, elle est recouverte pa la partie supérieure du long chef du triceps et dépasse à peine en hauteur l'insertioî' du deltoïde; en dedans, on la retrouve très-près de l'artère humérale; elle n'esH du reste, le siège d'aucun trouble local, d'aucune sensibilité, d'aucune douleur; les tissus qui la recouvrent semblent seulement avoir diminué un peu de volume, mais ne sont le point de départ d'aucune altération ; les mouvements du bras s'exécutent de ce côté aussi facilement que pour le bras droit.
Le diagnostic de cette tumeur n'était pas douteux. Aucun traumatisme antérieur, ne pouvait, en effet, laisser croire à une fracture de l'humérus mal consolidée et avec( cal vicieux considérable, supposition qui venait immédiatement à l'esprit avant d'avoir interrogé le petit malade; c'était bien là une exostose très-probablement ostéogénique^ mais non de développement, et qui ne semblait se rattacher ni à unee cause traumatique ni à un vice de constitution bien évident.
En raison de l'absence de tout accident local ou général, en raison de ce quee cette tumeur, extrêmement volumineuse pour un enfant de cet âge, ne s'était accompagnée d'autre symptôme que d'une gêne provenant d'une légère atrophie du bras,. M. Sée s'est sagement abstenu de tenter une opération qui, dans ce cas, aurait eu pour' résultat de produire un délabrement considérable, de fracturer presque inévitable-ment l'humérus aux trois quarts entouré par la masse osseuse, et, par conséquent, de transformer une simple difformité en un aaumatisme de la plus haute gravité. Peui désireux d'imiter la conduite qu'auraient peut-être suivie en pareilles circonstances' nos hardis voisins d'outre-Manche, il s'est contenté de soumettre le malade à un traitement général, et, en particulier, à l'usage de l'iodure de potassium.
