FACE EXTERNE

hémostase presque absolue. J'ai pu, pendant toute la durée de l'opération, en modérer ou en accélérer l'action à volonté, et le maintenir presque constamment à la clialeur rouge sombre; il ne s'est pas dérangé, et a fonctionné d'une façon parfaite, absolument sans rien laisser à désirer. J'ai employé souvent' le galvano-cautère, et j'avoue que je ne puis être aussi affirmatif au point de vue des résultats que j'en ai obtenus. J'ajouterai encore, à l'avantage du cautère du docteur Paquelin, que la

diffusion de la chaleur est réellement moins prononcée que celle du galvano-cautère, ce qui m'a permis d'agir avec la main gauche, sans craindre de me brûler ou blesser les doigts de mes aides.

Un mot maintenant, en ce qui concerne le manuel opératoire employé chez mon second malade, sur la substitution de la sonde de Blandin à la scie à chaîne, et sur la pédiculisation de la tumeur^ qui m'a permis d'utiliser l'écraseur linéaire.

La scie à chaîne est certainement un instrument précieux; elle a donné et donne encore, entre les mains de nos maîtres et les nôtres, d'excellents résultats, je n'en disconviens pas; mais cependant son maniement nécessite une assez grande habitude et une sûreté de main que doivent avoir, mais que n'ont pas tous les chirurgiens. Si on ne prend pas soin d'en bien tendre horizontalement les deux extrémités, la chaînette reste serrée entre les deux portions osseuses qu'elle est en train de diviser, et on est obligé, sous peine de la briser, de la dégagor complètement pour recommencer à scier; de plus, le va-et-vient de celte chaîne fait éprouver à la partie du squelette sur laquelle on agit un ébranlement plus ou moins considérable; enfin, la surface de section qu'elle donne n'est pas toujours nette.

L'emploi de la sonde de Blandin^ pour la résection partielle du maxillaire, ne m'a semblé, au contraire, présenter aucune espèce de difficulté et m'a permis, après son facile passage derrière le squelette, de sectionner l'os, à l'aide d'une petite scie à main, avec la plus grande sécurité, tout aussi rapidement qu'avec la scie à chaîne, et sans communiquer le moindre ébranlement au reste de la mâchoire. C'est peutêtre, de ma part, une question de goût; mais tout ce que je sais, c'est que, sans vouloir discréditer la scie à chaîne, qui restera toujours, sans aucun doute, un des bons instruments de notre arsenal chirurgical, je ne l'emploie, dans le cours de mes opérations, que lorsqu'il m'est impossible de faire autrement.

SoMMAiEE. — Deux opérations d'ovarlotomie pratiquées avec succès.

i Les deux faits que je désire rapporter ici dans tous leurs détails (car ce sont les leux premières opérations de ce genre que j'ai eu la bonne fortune de pratiquer) 'iennent s'ajouter aux succès, si nombreux maintenant, que donne l'ovariotomie lans notre pays depuis que mon maître Nélaton a su remettre en vigueur, il y a leize ans, cette opération considérée comme hasardeuse, et même blâmable par )lusieurs Académies savantes.

Obs. I. — Kyste uniloculaire de l'ovaire droit : ovariotomie. — Guérison,

Emma-Louise Wassen, femme Sludler, âgée de 31 ans, a été réglée à 17 ans, el n'a jamais emarqué de troubles de sa menstruation, sauf dans les derniers temps. De constitution assez élicate, elle eut la fièvre typhoïde, à l'âge de ili ans, et une hépatite qui la rendit trèsouffrante pendant quatre mois, à 21 ans. Elle habitait alors depuis dix ans Concordia, de la république argentine, où elle se maria à ^Ix ans, et où elle est restée jusqu'au milieu de l'anlée 1875. Elle eut aussi, il y a quatre ans, une variole très-intense qui a laissé sur la face des races très-accentuées; enfin, en 1872, elle fut atteinte d'une suette miliaire qui ne dura pas loins, dit-elle, de trois mois et demi, et pendant laquelle elle eut un érysipèle avec angine rès-intense. A cette époque (1872), elle s'aperçut que son ventre grossissait; elle ressentait iomrae une boule liquide qui ballottait et se déplaçait d'un côté à l'autre, suivant les ifTérentes positions du corps, mais sans qu'elle pût en distinguer au juste la situation pré- ;ise. Toutefois, la tumeur resta stalionnaire pendant deux années, et avait, au dire de la

|%ialade, le volume d'une grossesse de quatre mois environ. Ayant eu déjà trois enfants, elle flevint enceinte une quatrième fois et accoucha, le Zi juillet 187/i, d'un enfant assez petit, mais ''accouchement ne présenta aucune difficulté.

Au mois de décembre 1875, l'abdomen fut le siège d'une distension rapide et Irès-consil able, et celte augmentation de volume coïncida avec la survenance d'un érysipèle de la f ' 0. La malade commença à éprouver alors des douleurs du côté de la région lombaire droite, . quelques mois après, fortement gênée par le développement du kyste, demanda à être poncuinée. Elle subit trois ponctions : la première, le 20 avril 1876, à Corcelles, près Neufcliâtel, 'aile par le docteur Béguin; la seconde, le 20 juin de la môme année, également à Corcelles, aile par les docteurs Béguin et Régnier ; enfin, la troisième ponction fut pratiquée à gauche, e 29 juillet suivant, à la Maison municipale de santé do Paris, par M. le docteur Cruveilhier,

qui la fil suivre immédiatement d'une injection iodée. La malade éprouva quelques douleurs peu vives du côté gauche de l'abdomen, mais n'eut aucun symptôme de péritonite; toutefois, après cette troisième ponction, le kyste grossit à nouveau et rapidement, si bien qu'au bout de quinze jours il était revenu au volume primitif.

Au moment de l'entrée de M""' Studler à l'hôpital Temporaire (29 août 1876), la tumeur, fortement proéminente en avant, donnait au ventre l'aspect conique; la circonférence abdominale, au niveau de l'ombilic, était de plus d'un mètre, et la marche, très-pénible, déterminait une dyspnée assez prononcée. L'état de santé de la malade était peu satisfaisant, l'amaigrissement extrême et l'appétit nul. Elle n'éprouvait aucune gêne c e la miction. Pas d'œdème des membres inférieurs, pas de varices.

La tumeur est régulière; la transmission du flot liquide a lieu complètement dans tous les points, et la palpation n'y révèle aucune partie solide ; la malité remonte très-haut et occupe l'épigastre, le kyste refoulant en haut le foie et le diaphragme. Le toucher ne fait reconnaître rien d'anormal, si ce n'est un léger abaissement de l'utérus; pas d'ascite.

Je diagnostiquai un kyste uniloculaire probablement sans adhérences, me fondant sur l'absence d'aucune espèce d'accident à la suite de ces ponctions répétées.

La malade ne voulant plus entendre parler de l'injection iodée, que je lui représentai comme pouvant amener la guérison sans lui faire encourir de grands dangers, je lui exposai franchement les conséquences très-graves de l'ovariolomie réclamée par elle, et ce n'est que sur ses instances réitérées et sur celles de son mari, qui était venu me trouver à plusieurs reprises, que je me décidai à lui pratiquer cette opération.

Le mardi 12 septembre était le jour fixé ; mais, par une circonstance indépendante de ma volonté, il me fallut différer jusqu'au surlendemain. La malade fut si affectée de ce contretemps, et en éprouva une si vive contrariété, que son pouls s'éleva à 120 et sa température à 38°. Tout était rentré dans le calme le jeudi iU, et l'opération fut faite avec l'aide de MM. les docteurs Le Dentu, Le Blond, Lépine, et de MM. Mary et Dreyfus, internes de l'hôpital. La malade, placée sur le lit Guéride et avec les précautions minutieuses qu'on a l'habitude de prendre, et sur lesquelles je n'insiste pas, s'endort aisément par le chloroforme, et, pendant toute la durée de l'opération, dort du sommeil le plus calme, un sommeil d'enfant

Incision médiane (15 centimètres) de la paroi abdominale, commençant à une petite distance de l'ombilic et n'aboutissant pas jusqu'au pubis. Incision du péritoine sur la sonde cannelée; il ne s'écoule pas de liquide péritonéal. Le ventre étant comprimé par quatre mains munies de serviettes chaudes, le kyste se présente à l'ouverture. Je ponctionne avec le gros trocart en communication avec l'appareil aspirateur (grand modèle) de Polain, et relire 11 litres de liquide non filant, couleur d'orgeat. J'exerce alors des tractions à l'aide des pinces à mors plats, munis de dents (pinces à traction) sur la paroi du kyste qui s'ébranle et s'engage facilement par l'ouverture extérieure. Avant de continuer d'attirer la tumeur, je crois devoir explorer sa circonférence, et, introduisant la main dans la cavité abdominale, je constate que toute la surface de la poche est libre, sauf en haut et à gauche, où quelques franges épiploïques lui sont adhérentes, et en bas et à droite, où la trompe, considérablement augmentée de volume, se trouve collée contre la paroi correspondante. L'cpiploon est lié avec un gros fil et coupé au niveau du kyste, la trompe est détachée et comprise également dans une

nse de gros fil. — Après avoir appliqué un assez grand nombre de pinces hémostatiques en T

Iur les points saignants et Ml éponger avec soin, afin d'éviter la chute du sang dans la cavité lelvienne, j'attire encore le kyste; mais, pour faciliter sa sortie, je ponctionne une deuxième Lis, 7 litres s'écoulent; quoique renfermant encore du liquide, le kyste peut être extrait en totalité. J'apphque alors, à l'aide du ligateur Cintrât, une anse de gros fil de fer sur le pédiule, qui est assez long et volumineux et qui occupe le côté droit.. Une deuxième anse est ppliquée encore au-dessus, puis deux broches sont introduites entre les deux anses et en croix, e sectionne enfin entre le kyste et la seconde anse. Pendant toute la durée de l'opération, qui »'a pas été moins ,âe deux heures, nous n'avons aperçu aucun viscère de la cavité abdomiïale, à peine une petite anse intestinale vint-elle, à différentes reprises, s'échapper sous les loigts de mon collègue, M. Le Dentu, qui la repoussait doucement avec une flanelle humide ït chaude. La malade ne présenta qu'un vomissement ou plutôt une forte nausée. Je m'ocîupai alors, à l'aide de pinces en T, de compléter l'hémostase sur divers points de la paroi ibdorainale droite, dont les adhérences récentes n'avaient pas nécessité de grands efforts pour )OUvoir être séparées, mais avaient donné lieu à un peu d'écoulement sanguin. Toilette du )ériloine faite avec des éponges montées. Je retirai ainsi de la cavité pelvienne une quantité issez notable de sérosité rougeâtre avec quelques petits caillots sanguins, mais je ne pus l'enever en totalité, car à mesure que j'en imbibais une éponge, cette sérosité semblait se reformer immédiatement. Je ne crus pas prudent de pousser trop loin cette toilette, qui ne )eut évidemment être jamais absolue, dans toute l'acception du mot, et je procédai à la suture de la paroi, en comprenant dans celte suture la peau des tissus sous-jacents et le péritoine de chacune des lèvres de l'incision. Le bouchon épiploïque, traversé par une longue épingle à tête, BSt fixé tout à fait à l'angle supérieur et maintenu en place par une suture métallique réunissant les deux lèvres de la plaie, au-dessus et au-dessous de lui. Douze autres sutures, également métalliques, sont appliquées à la distance d'un centimètre environ jusqu'au gros pédicule du kyste et au-dessous de lui ; ce dernier reposant sur la paroi abdominale et maintenu à l'extérieur par les deux petites tringles en acier qui le traversent; ce fil, qui comprend la trompe droite, est également attiré en dehors et fixé dans cette position. Pédicules épiploïque et kystique touchés avec le perchlorure de fer pur. Ceinture de flanelle comprimant le ventre recouvert d'une épaisse couche de ouate. Les membres inférieurs sont maintenus, à l'aide de coussins placés sous les jarrets, dans une demi-flexion.

I Les suites de cette opération furent aussi simples que possible.

I La malade eut quelques vomissements, attribuables plutôt à l'opium qui était mal supporté par elle; la température ne s'éleva pas plus haut que 38°Zi, et son pouls ne passa jamais 100 pulsations, excepté cinq heures après l'opération, où la première atteignit 38"6 et le second 110 pulsations.

La fièvre trauraatiqiie fut donc extrêmement modérée, et nous pouvons dire, chose bien bizarre, facile à contrôler sur la courbe thermograpliique que nous avons recueillie avec soin, que sa température fut plus élevée d'une façon générale avant qu'après l'opération.

Je ne veux pas suivre jour par jour, comme je l'ai fait dans l'observation prise au lit de la malade, les diverses phases par lesquelles l'opérée a passé pour arriver à sa guérison complète, ce serait ra'cxposer à des répétitions fastidieuses; je dirai seulement qu'elle ne pré-

senla aucune douleur, aucun ballonnement du ventre; les nuits furent presque toutes trèsbonnes, mais grâce à une potion de sirop de codéine donnée presque chaque soir, et à laquelle elle eut recours pendant très-longtemps.

Pendant cinq jours on dut pratiquer le cathélérisme malin et soir; l'urine, durant les quarante-huit premières heures, présentait quelques petits caillots sanguins. Le cinquième jour, un lavement glycériné facilita la première selle. Ce fut aussi dans celle même journée que les sutures métalliques, qui commençaient à étrangler les tissus, furent retirées, mais avec difficulté, à cause du gonflement des parties molles. Au niveau de l'une d'elles il se forma un petit abcès qui suppura pendant quelques jours, puis finit par se cicatriser.

Le vingtième jour eut lieu la chute du pédicule épiploïque, et le vingt-cinquième jour seulement, celle du gros pédicule du kyste, dont j'avais mortifié successivement les diverses parties par l'application de perchlorure de fer pur.

Par excès de prudence, la malade ne se leva que le trente-huitième jour : les premiers jours, elle éprouva dans le ventre quelques tiraillements qui se dissipèrent peu à peu. Aujourd'hui (26 décembre), la cicatrice, un peu enfoncée, est complète, d'une longueur de 8 centimètres. La malade ne présente rien d'insolite dans le ventre; pas d'éventralion ; et bien que la peau de l'abdomen soit bien revenue sur elle-même, je lui fais porter une ceinture hypogastrique à deux pelotes latérales. Les règles sont revenues; l'appétit est très-bon, et M"" Sludler, qui a repris déjà de l'embonpoint, vient de partir en Suisse pour rejoindre son mari à La Chaux-de-Fonds, près Neufchâtel, dans un état de santé excellent. J'ai reçu encore de ses nouvelles tout récemment (^i janvier 1877).

La poche enlevée avait des parois assez minces, et sa face interne, tomenteuse, offrait des colonnes assez saillantes et enclievêlrées les unes dans les autres, laissant des intervalles losangiques limités par ces crêtes; il y existait aussi quelques franges villeuses, mais il n'y avait pas d'autre kyste rudimentaire. Le tout (contenant et contenu) pesait ZiO livres.

Obs. il — Kyste multilocidaîre de l'ovaire gauche. — Ooariolomie. — Guérison.

Mary Gaury, femme Housset, âgée de 22 ans, née à Gourdon (Lot), fruitière, demeurant à Paris, rue Mazarine, 5Zi, eut, jusqu'à l'âge de 15 ans, une conslilulion assez cliétive : on la regardait même, dit-elle, à cette époque, comme poitrinaire. Elle fut réglée à l/i ans. En 1872, au moment d'une époque menstruelle, et après une période de malaise de huit jours, elle fut prise de coliques très-vives (qui se reproduisirent encore le 8 août dernier), ayant duré au moins deux heures, soulagées par des lavements laudanisés et suivies, deux jours après, d'hémoptysie ou d'hématémèse abondante (demi-cuvette). C'est à celle époque, c'est-à-dire il y a quatre ans*environ, et après celte crise de coliques, qu'elle a senti son ventre grossir. Elle consulta un médecin, qui lui déclara qu'elle était enceinte, malgré ses dénégations; se maria en 1875, et devint réellement enceinte presque immédiatement. A ce moment, son ventre avait le volume de celui d'une femme grosse environ de quatre mois. Dès le premier mois de sa grossesse, le développement de l'abdomen devint considérable : il avait alors, à peu de chose près, les dimensions que nous lui constatons aujourd'hui.

Elle accoucha facilement, le 3 avril 1876, et à sept mois, d'une fille extrêmement pelito (selon son expression, ce n'étail qu'un petit poupard), mais bien vivante. Les suites de couches

«t assez laborieuses : elle éprouva dans le ventre des douleurs sourdes, devenant par raot lancinantes et assez intenses; cependant, elle n'eut ni nausée ni vomissement (diète et plasmes) ; s'étant levée trop lot (huitième jour), elle fut obligée de s'aliter de nouveau, resla chée trente-cinq jours, et pendant près de deux mois elle eut des pertes sanguines, peu ndantes toutefois, qui revinrent tous les deux jours; elle maigrit beaucoup à ce moment, erdil complètement l'appétit.

oyant alors son ventre augmenter notablement de volume, elle réclame une intervention urgicale, et nous est adressée par M. le docteur Le Coin, à l'hôpital Temporaire, où elle re le 28 octobre 1876. La gêne produite par la tumeur est considérable : quand la malade rche pendant quelque temps, et surtout si elle monte un escalier, elle est prise d'oppresi; elle a recouvré un peu d'appétit, bien qu'elle reste très-maigre.

Uat du ventre : Les parois abdominales sont très-distendues, avec vergetures nombreuses , veines sous-cutanées nettement dessinées; il n'existe pas d'œdèrae des membres inférieurs, ventre a une forme conique, à sommet tourné en bas et en avant, correspondant à un point lé à 15 centimètres au-dessous de l'ombilic; celui-ci n'est pas soulevé: on trouve deux fessions transversales sous forme de sillons peu profonds, l'un à 12 cent, au-dessus de ûbilic, l'autre à 8 environ au-dessus de la première. La percussion permet de constater, au eau de cette masse énorme, une matité complète depuis l'appendice xiphoïde jusqu'au rfs; à droite, elle se continue avec celle du foie; les deux régions lombo-iliaques seules, la ^îte surtout, sont très-sonores; la sensation de flot est fort manifeste dans toute l'étendue

I l'abdomen; mais dans le flanc gauche, au-dessous de la fosse iliaque, existe un point où fluctuation ne peut être perçue; ce point est beaucoup plus résistant que le reste de la le, et se traduit, à la palpation, par une saillie ayant environ 15 cent, dans son grand axe, li que en bas et en avant, et 10 cent, dans son petit axe. Cette petite masse est probable- :nt constituée par l'agglomération de nombreux kystes à contenu gélatineux. Aucune poncn n'a été pratiquée.

r.o. toucher vaginal n'apprend rien. L'utérus est mobile et non abaissé; le col est légère- Mit dévié à droite et en arrière. La miction n'est pas gênée, mais la malade urine plus fréfmment depuis quelque temps. Je diagnostique un kyste ovarique multiloculaire, dont une s poches est bien plus vaste que les autres, avec adjonction d'une masse dure à gauche, aisemblablement formée par une foule de petits kystes. Quant à l'existence d'adhérences, je pouvais que rester dans le doute. Mensurations (la malade étant couchée) :

De l'appendice xiphoïde au pubis 63 centimètres.

— à l'ombilic .... 36 —

De l'ombilic au pubis 27 —

Circonférence : En arrière, le ruban passant toujours médiatement au-dessus des crêtes iliaques :

Ruban passant par le sommet du cône ... 120 centimètres.

— par l'ombilic 115

— à 12 centim. au-dessus par la dépression mentionnée plus haut 112 —

Ruban formant ceinture 10^ 1 /2

Le poids de M"» Iloussel est de 136 livres; il est le même que celui qu'elle avait à 18 anSj \ c'est-à-dire à une époque antérieure au développement du kyste.

L'ovariolomie est pratiquée par moi, le à novembre 1876, en présence et avec l'aide MM. Polaillon, Nicaise, Le Blond, Le Coin, et de MM. Bazy et Lataste, internes de l'hôpit^ Temporaire. C'est M. Mariaud qui a bien voulu se charger de me fournir l'appareil instri mental et le lit Guéride sur lequel j'opère la malade.

Chloroformisation facile, complète et sans accident pendant les deux heures que dure l'opi ration. J'incise sur la ligne médiane, en commençant à une petite distance de l'ombilic, et terminant à 6 cent, du pubis (incision de i!i cent.). J'arrive, après avoir sectionné quelqu veines pariétales dilatées, sur le péritoine, qui est ouvert et incisé sur la sonde cannelée, pression exercée par les mains de deux aides, munies de serviettes chaudes, fait saillir le kys qui est ponctionné une première fois (gros trocart, grand aspirateur Potain) ; il s'écoule 10 litn de liquide visqueux, couleur café clair, ce qui permet au kyste, attiré par les pinces à denls^ de s'engager déjà par l'ouverture; j'explore la surface de la masse, et je constate l'existence dé nombreuses adhérences avec la paroi abdominale, à gauche et à droite, et avec la plus grande partie de l'épiploon à gauche. Une seconde ponction, qui donne écoulement à 8 nouveaux litres de liquide, est pratiquée ; les adhérences pariéto-abdominales sont alors détachées ; quelque» unes se rompent sans donner de sang, mais ce sont les plus rares; d'autres nécessitent l'usai des pinces en T. L'épiploon adhérent est coupé entre deux rangées de ces mêmes pinces maintenu par un gros fil à ligature. Je puis alors attirer le kyste et dégager la masse du située à gauche, qui est grosse comme deux poings environ; toute la poclie sort alors facill ment de l'abdomen, après que j'ai eu pris soin de rompre encore quelques adhérences parié'^ taies droites, où plusieurs petits kystes superficiels, à parois très-minces, sont détachés aveô beaucoup de prudence, pour éviter leur déchirure et l'issue de leur contenu dans la cavité pelvienne. Une fois le kyste au dehors, je constate que le pédicule, situé à gauche, est mince et très-court; il est relié par une lame-péritoine à l'S iliaque du côlon, qui suit facilement lef mouvements de ce pédicule ; il existe, de plus, une adhérence à la partie latérale gauche di l'utérus; enfin, la trompe gauche est intimement unie au kyste. Je comprends alors, dao deux anses de fer (situées à peu de distance l'une de l'autre) du serre-nœud Cintrât, la tromp l'adhérence à l'utérus, et le court pédicule auquel je laisse adhérer une rondelle de la pochi que je coupe circulairement. Les pinces hémostatiques, appliquées sur les lèvres de l'incisi et sur les adhérences sectionnées, sont successivement retirées, et le sang épanché en petil quantité dans le bassin est étanché à diverses reprises avec des éponges montées; on fait, un mot, la toilette de la séreuse, mais sans trop insister néanmoins, et sans avoir la prétenlioj de vouloir retirer absolument toute la sérosité péritonéale, qui se reproduit à mesure qu' l'enlève.

Pendant toute la durée de l'opération, nous n'avons aperçu que l'S iliaque et une petij anse d'intestin grêle, que les doigts d'un aide se chargeaient de repousser en dedans.

Je procède enfin à la suture, et de haut en bas, après avoir lardé le gros pédicule avec derf broches en croix passant entre les deux anses du serre-nœud. Six épingles à tôle de verre, traversent à la fois peau et péritoine à 1 cent, et 1/2 environ des bords; trois d'entre elles) sont placées, l'une immédiatement au-dessus, l'autre au-dessous de la masse épiploïque ior|'

Il 301

ftnt bouchon à l'extérieur; la troisième traverse de part en part cet épiploon pour le main- Kir. Trois autres épingles sont disposées entre le pédicule épiploïque et le gros pédicule qui Eose à rangle inférieur de Pincision. Quatre fils d'argent sont placés entre les épingles et Kvent de sutures superficielles. (Application de perchlorure de fer pur sur les deux pédiïles et d'une couche épaisse i'omte coUodionnèe sur toute la longueur de la plaie; ouate sur ■ ventre, bandage de corps en flanelle, compression modérée.)

lia malade se réveille assez mal : elle reste, longtemps dans le collapsus, ses yeux sont ternes I elle ne répond que par grognements aux questions qu'on lui adresse ; les membres inféleurs sont entourés d'ouate. Boules d'eau chaude. Vin de Champagne glacé. 1: Dès le lendemain, 5 novembre, on constate une élévation considérable de la température, Irès de ZiO% et du pouls, 120 (avant l'opération, T. 37°2, P. 76). La malade se plaint d'une )pression rétro-sternale très-gênante : elle tousse et ne peut détacher les crachats qu'avec îaucoup de difficulté; rien du côté du ventre.: l'opium et la potion de Tood sont mal ipportés.

Le 6. Bronchite généralisée bien confirmée, râles sibilants et ronflants; cependant, le pouls , la température ont un peu diminué : on supprime la glace. Pectorale chaude, sirop de ipillaire, emplâtre de thapsia, potion à l'oxyde blanc d'antimoine, puis au kermès. La malade ; plaint d'une chaleur générale, mais ne souffre pas du tout de l'abdomen.

Le 7, les quintes de toux sont assez rapprochées et ébranlent le ventre assez fortement à baque fois qu'elles se produisent.

Le 9, la croûte épaisse formée par la ouate collodionnée est enlevée, et laisse voir une réuion par première intention complète ; quatre épingles et deux anses métalliques sont retirées.

Le 10. Première selle. On enlève les deux dernières épingles, ainsi que les deux autres fils aétalliques.

Le 11. Deux petits abcès furonculeux se forment au niveau de l'orifice d'une des épingles, i'élat local et général de la malade est excellent ; elle mange un demi-pigeon rôli. La bronihile a presque complètement disparu.

Le 12, c'est-à-dire le huitième jour de l'opération, chute du gros pédicule. Il reste encore \ ce niveau trois fils correspondant aux adhérences de l'utérus et de la trompe.

Le 15, la malade urine seule.

Le 16. Chute du pédicule épiploïque, touché à plusieurs reprises avec le perchlorure de fer.

Le 20. Chute des fils de l'angle inférieur de la plaie. Nouvel abcès furonculeux en bas et à iroite.

Le dix-huitième jour de l'opération, la malade se lève, fait quelques pas, et n'éprouve aucun Lirailleraent dans le ventre, comme en avait ressenti la première de mes deux opérées.

Pendant les quinze premiers jours, la température est restée élevée (38° en moyenne), puis BSt tombée à dTlx , et le pouls a oscillé entre 96 et 100.

Le 15 décembre. M"" Housset quitte l'hôpital en parfait état. La cicatrice , très-enfoncée. D'est guère que d'une longueur de 6 centimètres. La paroi abdominale est sillonnée par de nombreux plis transversaux très-prononcés , s'écartant de l'incision à la manière des barbes l'une plume; elles affectent une forme légèrement curviligne (ceinture hypogastrique). Elle a

repris de Terabonpoint, et pèse môme quatre livres de plus qu'avant l'opéralion. Les n -les sont revenues dans le courant de janvier de cette année.

Le kyste, à parois plus épaisses que celui de W* Studler, offre une grande poche séparéê^ j i en deux par un diaphragme percé d'un large orifice à son centre ; sur sa périphérie, on re.-wl marque une foule de petits kystes, à parois minces, et au côté gauche se trouve annexée UB|«i masse compacte et oblongue, simulant une grosse rate, coDsliluée par une multitude de peliti!}' "' kystes, à contenu gélatineux ou gommeux de couleur ambrée. i

Liquide évacué 18 litres ou kilogr.

Poids de toute la masse solide .... 2 kilogr. 1/2 I

Total /il livres (1).

(1) Les deux malades ont été présentées à l'Académie de médecine, dans la séance du 26 décembres j,

SoMMAiBE. — Arthrite suppurée de l'épaule droite; — résection de la tête humérale;- guérison.

Dans bon nombre de scapulalgies suppurées, il est permis d'espérer, on peut même obtenir une guérison complète, et cela surtout chez les enfants, sans avoir recours à une opération; mais, par contre, dans bien d'autres cas, la suppuration que fournissent les parties osseuses nécrosées est telle que l'économie, déjà épuisée par une affection à marche lente, ne trouve plus moyen de résister, et si le malade n'est pas enlevé par une complication, du côté du thorax principalement, il ne tarde pas à succomber à l'hecticité. En pareils cas où la lésion du squelette comprend la plus grande étendue ou même la totalité d'extrémités osseuses, il est impossible de compter absolument sur une élimination spontanée, la nature est insuffisante, et il serait imprudent, blâmable même, de s'en tenir à l'expectation. Le devoir du chirurgien est alors d'intervenir non-seulement pour sauver l'existence du malade en tarissant la source de cette suppuration, mais pour chercher à lui rendre un membre utile ; c'est là de la vraie chirurgie conservatrice^ et nous devons la tenter chaque fois que l'occasion se présente à nous.

Je désire, dans cette courte note, détailler un fait qui m'est personnel et qui me semble démontrer les grands avantages de cette chirurgie ; il est relatif à un cas de résection de la tête humérale; je ne le présente pas, toutefois, comme un fait exceptionnel, loin de là; il en existe bien d'autres dans la science, quoique la résection scapulo-humérale soit une de celles que l'on pratique assez rarement chez nous; c'est un de plus, voilà tout.

B... (Charles), laveur de voitures, ûgé de 54 ans, est un homme de petite taille, mais de bonne constitution, dont les parents sont morts à un âge avancé, et qui ne me paraît être sous l'influence d'aucun vice dialhésique. Il y a près de deux ans, à la suite d'un elfort, il ressentit un craquement dans l'épaule droite, et conserva, depuis lors, une gêne très-marquée dans les mouvements de cette articulation qui fut atteinte, d'après les commémoratifs fournis par lui, d'arthrite sèche.

Cet homme, très-courageux, n'en continua pas moins son travail, sans s'inquiéter de ses douleurs, qui n'étaient heureusement que passagères, lorsqu'au mois de juillet ou août 1876, celle même articulation de l'épaule fut le siège d'un nouveau traumatisme. Au moment où il

tenait, par la bride, un cheval qu'il était en train d'étriller, l'animal releva la tête, et, entraînant le bras droil, le porta brusquement dans l'abducliou forcée : entorse violente, douleur vive, nouveau craquement dans l'épaule droite, arthrite consécutive intense.

Il fut admis à l'iiôpital Necker. Des ventouses scarifiées, puis un vésicatoire, furent appliqués sur l'épaule, mais ne délerminèrent aucun soulagement appréciable. Le mal empira; les douleurs devinrent plus aiguës, de la rougeur et un gonflement notable du moignon de l'épaule apparurent, et, le 26 août 1876, une fluctuation bien nette, accompagnée d'osdème du membre, ne laissait plus aucun doute sur la présence d'une collection purulente. Un coup de bistouri donna issue à une notable quanlilé de pus, peu épais, et, par cet orifice, il fut facile de constater que l'articulation scapulo-humérale était ouverte, et que c'était de son intérieur que provenait le liquide purulent. A partir de celte époque, le pus continua à s'écouler e quantité assez abondante et devint de plus en plus séreux.

Lorsque je pris le service de M. Désormeaux, au commencement d'octobre, l'état local ô l'état général du malade étaient bien loin d'être satisfaisants.

Il existait une nécrose complète de toute l'extrémité supérieure de l'huraéins, avec suppuration articulaire et péri-articulaire qui s'échappait par l'ouverture pratiquée et restée fistuleuse; il y avait aussi un décollement considérable de la paroi antérieure de l'aisselle; le ma lade maigrissait et dépérissait à vue d'œil.

Je jugeai une intervention utile et je la proposai au malade qui l'accepta. La résection |fu pratiquée le 6 octobre. Une incision verticale de 15 centim. fut faite avant et en dedans (pro cédé de Langenbeck et de Malgaigne), et permit de repousser en dedans le tendon de 1 longue portion du biceps après avoir intéressé toute l'épaisseur du deltoïde : les brides rele nant encore la tête à la cavité glénoïde furent coupées, et protégeant les parties molles pro fondes avec une petite attelle, je fis basculer la tête en avant et en dehors, et réséquai une longueur de 7 centim. d'os avec la scie à main.

Le doigt, explorant ce vaste cloaque, rencontra des fongosités tapissant la surface glénoïdienne et la voûte acromio-claviculaire ; elles furent abrasées, mais non d'une façon complète; j'établis enfin, à la partie postérieure de l'épaule, une contre-ouverture par où je fis sortir un gros drain qui traversait toute cette cavité. L'opération avait été rapidement terminée, et le malade n'avait perdu qu'une quantité de sang minime, grâce à l'emploi de plusieurs pinces hémostatiques que je retirai au bout de quelques minutes, sans avoir besoin de faire aucune ligature.

Je bourBîtiTinlérieur de cette cavité profonde avec une masse de charpie fortement imbibée d'alcool pur, et maintins l'avant-bras dans la demi-flexion et le bras dans l'immobilité, par l'application d'une gouttière plâtrée prenant tout le moignon de l'épaule et descendant jusqu'au poignet.

Les suites furent simples. Je ne levai le premier appareil qu'au bout de trois jours. Une suppuration de bonne nature s'étabht, et je me contentai chaque jour suivant de laver l'intérieur de la cavité avec l'alcool pur, et de panser avec la charpie trempée dans un mélange à parties égales d'alcool et de glycérine neutre.

La température ne s'éleva jamais au-dessus de 39° et le pouls au-dessus de 110, excepté le. 16 et le 17 octobre, époque k laquelle nous constatâmes et ouvrîmes un petit abcès produit

lar la pression de Tappareil plâtré sur la parlie interne du poignet. La plaie se rétrécit de ur en jour; le drain fut retiré le 10 novembre, aucun retentissemement n'eut lieu du côté e l'aisselle, et cet homme, très-gai, et ayant considérablement engraissé, quittait l'hôpital empiétement guéri, le U décembre, e'esl-à-dire moins de deux mois après l'opération, pour lier à l'asile de convalescence de Vincennes.

Le 10 janvier 1877, il a été présenté à la Société de chirurgie. Tous les mouvements se assent dans l'omoplate, celui d'abduction est le seul limité, et le malade se sert très-bien de on membre, qui est un peu plus court que l'autre; il peut soulever des fardeaux assez lourds t a recommencé à travailler; il est, en somme, très-satisfait de son état.

Sommaire — De remploi du thermo-cautère dans la trachéotomie.

L'usage de l'excellenl appareil du docleurPaquelintendàse vulgariser de plus en plus, et le moment est proche où cet instrument viendra supplanter d'une façon presque générale le galvano- cautère ; je dis presque générale, car lorsqu'il s'agit de cavités closes et de l'emploi de l'anse métallique (principalement pour le col utérin dégénéré), le thermo-cautère doit, au moins pour l'instant, céder le pas à son rival; cependant le docteur Paquelin, qui s'ingénie à perfectionner son appareil, est sur le point de produire une nouvelle pince, une espèce de fourche métallique à branches creuses, pour laisser circuler le carbure d'hydrogène, qui puisse se mouler autour du col utérin, à l'exemple de l'anse galvano-caustique ; c'est de l'inventeur luimême que je tiens ce détail.

A la Pitié, le professeur Verneuil, qui fait si fréquemment usage du calorique dans le cours ou pour l'exécution de ses opérations, ne se sert plus guère que du thermo -cautère. M. Tillaux vient, à Lariboisière, de désarticuler une épaule avec Je môme instrument, sans employer le bistouri dans aucun des temps de l'o péralion et cela sans une seule goutte de sang, sur un homme chez lequel le moindre écou- , Icment sanguin eût été certainement fort préjudiciable. Je viens de pratiquer moi- | même, de la même manière, deux rectotomies linéaires : l'une en ville, chez une dame; l'autre à Saint-Antoine, chez un Italien; toutes deux se sont terminées pari la guérison des malades, et je me propose de relater ces deux observations dans l'une des prochaines séances de la Société de médecine de Paris.

Ce que je désire, aujourd'hui, c'est attirer l'attention sur l'application d thermo-cautère à l'opération de la trachéotomie. Dans une lettre que le docteu de Saint-Germain adressait récemment à la Société, notre excellent collègue vou disait qu'une trachéotomie pratiquée par M. le docteur Krishaber avec le thermo cautère, et à laquelle il assistait, lui avait laissé la meilleure impression. Un autr^ fait analogue a été également publié, je crois, dans les Annales des maladies d« l'oreille et du larynx , par le même opérateur. On peut trouver encore , dans I» »{, Gazette médicale de Bordeaux (20 septembre 187G, p. 353), quatre cas de cette|i| nature, dont trois sont dus à M. Poinsot et un quatrième à M. Mauriac. En voict deux autres qui sont relatifs à deux petites filles, l'une de 3 ans, l'autre de 4, que*

ai opérées en ville par le môme moyen, qui ont succombé rapidement aux suites e l'alïection qui avait nécessité l'intervention chirurgicale, mais chez lesquelles ce ►recédé m'a paru, uniquement au point de vue opératoire, avoir donné immédiatenent les meilleurs résultats. Je ne veux pas entrer ici dans tous les détails de l'opé- ■ation qui, pour l'ensemble, ne diffère guère du procédé classique par le bistouri ; n'insisterai que sur certaines particularités inhérentes à cette nouvelle méthode. Dans les deux faits qui me sont personnels, j'incisai lentement de haut en bas 'étais placé à droite des malades) sur la ligne médiane avec le thermo-cautère, epuis le bord supérieur du cartilage cricoïde jusqu'à la distance voulue que l'on îonnaît; puis, couche par couche, j'arrivai jusqu'à la trachée. Dans ce pre- Qier temps, la dissection ou plutôt la section des parties molles s'exécuta bsolumenJL comme avec le bistouri : comme avec lui je pus me rendre un compte xact de la profondeur à laquelle je me trouvais, et apercevoir les bords des muscles erno-thyroïdiens qui ne furent pas intéressés. Une fois parvenu sur la trachée, je onctionnai et incisai ce conduit avec le bistouri^ en comprenant dans la section le rtilage cricoïde. La dilatation de l'ouverture et l'introduction de la canule ne préntèrent rien de particulier à mentionner.

Ce que je tiens à faire ressortir ici est relatif aux trois points suivants :

1° Lhémostase. — Elle a été presque complète dans l'un des cas, celui qui accompagnait de phénomènes d'asphyxie assez prononcés et de gonflement consiérable des veines du cou; elle a été absolue dans le deuxième, et je n'ai eu uelques gouttes de sang qu'au moment où j'ai ouvert la trachée avec l'instrument anchant.

2o La rapidité de l'opération. — Dans l'observation oii l'hémostase a été absoiment complète, la trachéotomie a été aussi rapidement exécutée qu'avec le couau, car, en moins d'une demi-minute, elle était achevée. Toutefois, cette rapi- Lté me semble peut-être moins indispensable qu'avec le bistouri (en admettant lême qu'elle le soit bien réellement avec ce dernier instrument), car, par suite de jabsence de tout écoulement sanguin, on peut laisser reposer quelques instants le 3tit malade. C'est ce que j'ai fait dans l'un de mes cas ; j'ai interrompu l'opération fait mettre l'enfant sur son séant, je l'ai laissé souffler, qu'on me permette cette [pression ; puis, quand il a eu repris un peu haleine, j'ai continué et terminé.

3» Vincision de la trachée avec le bistouri. — MM. Poinsot et Mauriac, dans les latre observations qu'ils ont fournies, ont ponctionné et incisé le conduit aérien ^ec le thermo-cautère. Ils reconnaissent que ce temps est l'un des plus délicats, land ils disent : « Dès que la pointe a pénétré dans la trachée, il faut agrandir rapidement l'incision et retirer le couteau. Ce dernier temps de l'opération demande à être exécuté avec une certaine promptitude, car, en laissant trop

« longtemps la lame chauffée au rouge dans la trachée, on s'exposerait à cauté- « riser les parois latérales et postérieures, bien que le pouvoir émissif du platine « soit peu considérable. »

Je pense, au contraire, qu'il est beaucoup plus prudent, une fois qu'on est arrivé sur la trachée, de se servir du bistouri pour en pratiquer l'ouverture; et nous ne partageons pas du tout l'opinion des chirurgiens sus-nommés quand ils disent : « qu'il n'y a aucune nécessité à dénuder et à ponctionner ce conduit avec un bis- « touri ordinaire, car on s'exposerait àl'hémorrhagie. » Et d'abord, l'incision de la trachée avec le couteau ne donne pas lieu à un écoulement de sang considérable, c'est au moins ce que j'ai observé dans mes deux exemples, et quelque minime que soit le pouvoir de diffusion du platine, le calorique n'en détermine pas moins des brûlures et des eschares, et je craindrais, en portant le thermo-cautère sur la trachée et dans son intérieur, de voir survenir des lésions du côté de la muqueuse et des rétrécissements ultérieurs de ce conduit.

Je termine ce court exposé en insistant sur l'obligation d'opérer avec le couteau maintenu au rouge sombre, qui' est le véritable degré de chaleur hémostatique; c'est une condition sinè quà non pour avoir une hémostase complète; et, à cet égard, je dirai qu'une fois en train d'agir, l'opérateur n'a pas à se préoccuper du degré de température de l'instrument; c'est à l'aide, chargé de manœuvrer la poire en caoutchouc, qu'incombe ce devoir; il lui faut avoir incessamment l'œil sur le couteau et il doit maintenir de lui-même la lame de platine au rouge sombre, avec quelques pressions exercées sur cette poire bien à propos, sans que le chirurgien ait à se déranger sans cesse pour le prévenir

Sommaire. — Imperforation ano-rectale; atrésie complète. — Entérotomie périnéale avec résection du coccyx ; procloplastic. — Guérison sans incontinence des matières fécales et sans rétrécissement consécuttf.

Les cas d'imperforation anale sont loin d'être rares, mais il n'est pas moins fré- . quent d'observer une terminaison fatale à la suite de l'opération d'urgence nécessitée par cette malformation. Enfin , chez ceux des petits opérés qui ont le bonheur de survivre, il n'est pas très-habituel de voir les fonctions de la défécation se rétablir d'une manière absolument normale, sans incontinence et sans rétrécissement dans la suite; c'est pourtant là l'heureux résultat que nous avons obtenu chez un nouveau-né, opéré par nous il y a plus de six mois à l'hôpital NecJter. Voici les principaux détails de cette observation, qui me semble digne d'un certain intérêt.

A la fin de septembre 1876, je suis appelé à minuit pour opérer un jeune enfant atteint d'imperforation, et que son père, M. Lorif..., musicien dans la garde républicaine et caserne au Mont-Valérien, vient de faire transporter à l'hôpital Necker. Je trouve un enfant du sexe mâle, venu à terme depuis trois jours, bien conformé, mais dont les membres sont assez grêles. Il avait rendu l'urine à plusieurs reprises, mais de méconium point. Il poussait des cris continuels; la circulation était manifestement ralentie; ses yeux ternes et sa grande agitalion témoignaient de ses souffrances. Il avait commencé, dès le second jour, à prendre le sein; mais, depuis plus de Irenle-six heures, il avait complètement refusé de téter. Pas de vomissement. Le ventre est gros, tendu, raétéorisé; sur les parois abdominales se dessinent des veines dilatées, et derrière ces parois les intestins ont évidemment augmenté de volume. Jen'eus pasde peine à constater que ces accidents étaient causés parune alrésie anale; toutefois, un petit cul-de-sac très-étroit indiquait la place qu'aurait dû occuper l'orifice inférieur du gros intestin; le bec d'une sonde de femme pénétrant dans ce vestige- d'ouvertui'e se trouvait arrêtée à quelques lignes tout au plus.

Je n'ai pas besoin de dire que cet enfant était voué à une mort certaine, si je ne remédiais au plus vite à ce vice de conformation par une intervention quelconque. Je crus indiqué d'aller à la recliorche du bout du rectum imperforé, c'est-à-dire de pratiquer un anus-périnéal, sans m'arréler un seul instant à l'idée d'une ponction avec le trocart, que je considère comme une méthode détestable, «ar, en l'employant, on agit à l'aveugle, et on a presque toujours, pour ne pas dire toujours, grande chance d'échouer et de ne point pénétrer dans le bout inlcslinal dilaté.

Je ne soumis pas l'enfant aux vapeurs du chloroforme, car je pensai qu'en pareil cas les cris poussés par lui pouvaient contribuer à augmenter In tension du rectum, et faciliter, par conséquent, la recherche et la découverte du cul-de-sac. Le petit malade, couché sur un lit ordinaire et dans le décubilus dorsal, avait le bassin fortement relevé par un coussin placé par derrière, les jambes fléchies sur les cuisses et ces dernières portées dans Tubduction et confiées à un aide; un autre aide se chargeait de projeter sur le périnée convenablement distendu la lumière d'une petite lampe réflecteur. Je pratiquai d'abord le cathétérisme. N'ayant pas sous la main de cathéter métallique assez étroit pour pénétrer dans la vessie, je me contentai d'évacuer l'urine avec une sonde en gomme élastique de petite dimension que je laissai dans le réservoir urinaire pendant toute la durée de l'opération, qui dura près d'une heure, et fut, par conséquent, longue et laborieuse.

Je pratiquai, au niveau du point où se trouvait ce vestige d'anus, une incision verticale de 3 centimètres environ à l'aide d'un bistouri convexe, depuis la racine des bourses jusqu'au sommet du coccyx. Je divisai les tissus couche par couche, et, portant l'indicateur dans la plaie, je ne pus constater par le toucher non plus que par la vue l'existence de l'ampoule rectale. Je continuai, en faisant écarter les deux lèvres de l'incision, à sectionner les tissus, en ayant soin, toutefois, de me rapprocher beaucoup plus de la partie postérieure, c'est-à-dire de la région sacro-coccygienne, que de l'urèthre et de la vessie ; je ne fus pas plus heureux, et je ne distinguai rien qui ressemblât au rectum distendu par du méconium. J'étais cependant parvenu à une profondeur de 2 centimètres. Fallait-il en rester là, comme le conseillent J.-L. Petit et Boyer? Fallait-il pratiquer l'entérotomie lombaire par l'ingénieuse méthode Callisen modifiée par Aniussat, ou bien l'anus artificiel iliaque par le procédé de Littre ? Fallait-il, enfin, passer outre, et continuer, malgré la profondeur où je me trouvais, à me tracer une voie dans la région périnéale, avec l'espoir de rencontrer le but de mes recherclies, l'ampoule fécale ? C'est à cette dernière opinion que je m'arrêtai, et je m'en trouvai bien, comme va le prouver la suite de cette observation.

Restant bien exactement au niveau de la ligne médiane, je divisai encore avec le bistouri les tissus profonds; puis, déchirant avec la pulpe du doigt les couches cellulaires par un mouvement de vrille, mais lentement et patiemment, et en nïaidant aussi de la sonde cannelée, je parvins à une profondeur de plus de 2 centimètres et demi; je ne découvris pas l'intestin, mais je ne voulus pas renoncer à le chercher sans profiter de la résection du coccyx qui, comme on le sait, élargit singulièrement le champ opératoire. Cette partie du squelette fut donc coupée avec des ciseaux courbes, d'autant plus facilement qu'elle est entièrement cartiagineuse, et cela dans une étendue de 1 centimètre et demi au moins. Le petit malade, malgré ces longues recherches infructueuse, n'avait presque pas perdu de sang, parce que j'avais plutôt déchiré que divisé les tissus. Une fois la résection du coccyx achevée, j'eus le bonheur d'apercevoir au fond de la plaie, et après m'ôtre fait encore du jour en déchirant avec la sonde cannelée, une masse noire qui, par sa position et par la tension dont elle était le siège lorsque l'enfant criait, ne pouvait être autre chose que l'ampoule rectale fortement distendue par le méconium. J'étais arrivé à une profondeur certainement de plus de 3 centimètres : ce fut là la première étape de mon opération.

J'attirai alors en bas, à l'aide d'une petite pince à griffes, et avec les plus grande? précau-

lions, ce cul-de-sac, et je sentis, à raa grande salislaclion, qu'il s'ébranlait et suivait, sans se déchirer, la direction que je lui imprimais, sans être obligé de le détacher soit en avant, soit sur les parties latérales, où souvent il contracte des adhérences. J'amenai le cul-de-sac jusqu'au niveau de la boutonnière périnéale que j'avais pratiquée, et qui devait constituer l'anus, mais je ne le fis pas sortir à l'extérieur. Mon but était alors atteint : établir les sutures et ponctionner l'ampoule furent les deux derniers temps de l'opération. Je passai d'abord, à travers l'ampoule et le bord de la plaie, quatre anses de fils de soie, chacune aux extrémités des deux diamètres vertical et transversal; puis, plongeant le bistouri au centre de l'ampoule, je donnai issue à une grande quantité de méconium et de gaz en introduisant une sonde métalique de femme dans la cavité intestinale. Après cette évacuation, je complétai mes sutures, et quatre autres anses furent passées chacune dans le segment laissé libre par les quatre premières. Je laissai dans le rectum un bout de sonde en caoutchouc rouge, que je fixai à l'extérieur sans faire d'injection , et je ne prescrivis d'autre pansement qu'une compresse imbibée d'eau alcoolisée et appliquée sur la plaie. Je recommandai de tenir l'enfant bien propre et au chaud, et dès le soir mon petit malade, qui avait été immédiatement soulagé, et dont le ventre était complètement affaissé, prit le sein, qu'il avait repoussé jusqu'alors, ne poussa plus de cris incessants, et put dormir quelques heures.

Le lendemain, l'enfant avait repris une bonne coloration; d'abondantes évacuations de méconium eurent lieu encore. La mère, qui avait beaucoup de lait, lui donnait le sein fréquemment. Au bout d'une huitaine de jours, je retirai les fils; la plaie était en grande partie cicatrisée, et les bords périnéal et rectal réunis entièrement. Je commençai à faire de la dilatation temporaire, que je renouvelai de loin en loin; mais, au bout de dix semaines, je ne jugeai pas opportun de la continuer. Le petit garçon était bien vivant, avait grossi, tétait à merveille et avait presque des selles quotidiennes, mais sans incontinence.

J'ai présenté à la Socité de médecine de Paris, tout récemment (séance du 10 mars 1877), cet enfant, âgé aujourd'hui de 6 mois : il est frais, gros et bien portant, faisant honneur à sa nère, qui continue à l'allaiter, et qui ne lui a encore donné ni bouillie ni farine de Nestlé. L'anus est parfaitement reconstitué, et n'est pas plus le siège de rétrécissement qu'il ne l'a été d'incontinence immédiatement après l'opération. L'orifice anal est de grandeur normale, avec un peu d'érylhème à son pourtour, et retient bien les matières. Les selles sont réguières; mais l'enfant est plutôt légèrement constipé de temps en temps.

RÉFLEXIONS. — L'atrésie anale, exigeant, pour éviter la mort certaine, une rapide intervention, nous n'avons pas à insister sur l'urgence qu'il y avait, chez notre petit malade, à créer une voie de sortie au méconium. Quelques chirurgiens ne se pressent pas cependant d'opérer, dans l'espoir que, plus on attend, plus l'ampoule fécale, distendue, est facilement accessible. Chez notre enfant, la naissance datait de trois jours ; il n'y avait par conséquent pas lieu de temporiser ; mais, d'une façon générale, nous croyons que cette réplétion du gros intestin par le méconium n'est pas chose inofîensive, et qu'il vaut mieux intervenir le plus tôt possible attendre vingt-quatre ou trente-six heures si l'on veut, mais, passé ce temps ne plus hésiter. '

Quant au choix de la méthode, il n'y a guère non plus d'hésitation permise; c'est Ventérotomie périnéale qui est la meilleure, et c'est elle, quelle que soit l'issue de l'opération (issue impossible à prévoir), que l'on doit toujours préférer. L'emploi du trocart nous parait beaucoup trop incertain (car il agit à l'aveugle) pour pouvoir être préconisé en pareil cas : tout au plus convient-il dans ces exemples où l'anus, bien conformé, se termine en cul-de-sac auquel se trouve adossé un second cul-desac intérieur constitué par l'ampoule rectale, comme dans le fait que M. Polaillon vient de nous communiquer à la Société de médecine, dans la séance du 24 mars. Dans cette observation, l'opérateur, sans faire aucune incision, ponctionna, à l'aide du trocart filiforme, du côté du sacrum, et eut la sensation d'une poche distendue qui se crevait; une goutte de méconium s'échappa; il remplaça le trocart par la sonde cannelée, put retrouver l'ouverture qu'il avait produite, et incisa le cul-dcsac rectal avec un bistouri : le méconium sortit en abondance; la dilatation fut pratiquée, et, huit jours après, l'enfant quittait la Maternité-Cochin en bon état. Guersent a imaginé, à cet effet, un petit trocart courbe cannelé, qui a pour but de convertir ces deux temps en un seul. Mais, je le répète, dans la plupart des cas, il est inopportun, dangereux même de se servir du trocart, et nous devons avoir uniquement recours à l'entérotomie périnéale, opération très-grave sans doute, mais qui est la seule capable de permettre à l'enfant d'échapper aux conséquences mortelles de ceite terrible malformation.

Certains chirurgiens ont l'habitude de placer l'enfant sur les genoux et le ventre : je crois que, pour ne pas entraver la respiration du sujet, pour éviter de déplacer l'ampoule stercorale et pour satisfaire à la commodité du chirurgien, il est bien préférable d'opérer le malade couché dans le décubitus dorsal, le bassin relevé par un coussin un peu dur; car, dans cette situation, le regard plonge plus aisément dans la profondeur de la cavité du sacrum, que nous devons toujours avoir en vue.

Guersent préférait l'incision horizontale (— ), d'autres font une incision cruciale (+); la section verticale ( | ), au niveau du point où existe le vestige d'anus, incision peu étendue tout d'abord, mais que l'on peut ultérieurement allonger depuis la racine des bourses jusqu'au coccyx; la section verticale, dis-je, est celle qui me semble répondre le mieux aux besoins de l'opérateur et à la sécurité du malade; car elle se trouve située juste sur la ligne médiane, dont il faut, à tout prix, éviter de s'écarter.

Parvenu à une profondeur de près de 3 centimètres, nous n'avons pas jugé opportun d'abandonner encore la voie périnéale pour nous décider à appliquer soit la méthode de Littre (entérotomie iliaque), soit celle de Callisen (entérotomie lombaire); car nous savons, par l'expérience de bien des chirurgiens de notre époque, qu'il est possible d'atteindre par le périnée l'ampoule rectale à une profondeur bien plus considérable. M. Samuel S. Thorn(7'Ae mcd. Record New-York, 1er avril 1873,

). 147), nous apprend en effet que, dans l'un des quatre cas d'imperforation de 'anus chez des garçons, publiés par lui, il est arrivé, et avec succès, jusqu'à 2 pouces st demi. L'enfant a guéri.

Dans la séance du 22 juillet 1856, Alph. Robert lut un rapport sur un travail comnuniqué à l'Académie de médecine par M. Leprestre, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de jaen et professeur de clinique externe à l'École secondaire de la même ville (1). Ce ravail est relatif à un enfant atteint d'imperforation complète de l'anus, en proie à le graves accidents. Rien ne faisait soupçonner l'existence, dans la région périnéale, l'un intestin distendu par les matières. M. Leprestre, après avoir inutilement pratiqué une incision dans cette région, recourut de suite à la ressource ultime de l'établissement d'un anus contre nature. Il se décida pour la méthode de Littre : incision l'environ 2 centimètres au-dessus de l'arcade fémorale, ouverture du péritoine, •echerche de l'S iliaque, incision, sutures. Quatorze mois après, l'enfant meurt du îholéra, et, à l'autopsie, on trouve le cul-de-sac rectal s' arrêtant à 35 millimètres iu périnée : de la terminaison partait un cordon allant se perdre dans la peau du

férinée. Évidemment, si l'opérateur, dans ce cas, n'avait pas craint d'aller plus rofondément dans la région périnéale, il n'aurait pas manqué de rencontrer l'amoule fécale, et aurait établi un anus naturel. Je ne dis pas qu'il faille pousser la dissection jusqu'à une distance égale à la longueur du doigt, comme l'a fait M. Samuel S. Thorn dans deux de ses observations (terminées par la mort) ; mais la gravité des entérotomies iliaque ou lombaire, et la situation bien pénible (en supposant la réussite) qu'elles entraînent à leur suite, nous autorisent à nous frayer une voie un peu hardie dans la région périnéale : « Si on consulte, dit Giraldès (Dictionnaire Jaccoud, Anus (Malformations de 1'), a le petit nombre de malades qui ont guéri à la suite de l'une ou l'autre de ces opé- « rations (Littre, Callisen), ils sont presque tous au regret d'avoir survécu; car rien « n'est pénible comme la dégoûtante infirmité dont ils sont atteints. Il faut dire « cependant que quelques-uns ont guéri, et que, dans les auteurs qui ont traité ce « sujet, on cite des opérés qui ont vécu 14 ans, 22 ans, 40 ans et même 43 ans. »

Bien plus, en supposant qu'on n'ait pas trouvé l'ampoule rectale à une grande profondeur, je conseillerais, à l'exemple de bien d'autres chirurgiens, avant d'établir un anus artificiel, et à moins d'indications absolument urgentes du côté du ventre, je conseillerais de faire encore un peu d'expectation, car en laissant l'enfant tranquille, quelques heures, un jour, trente-six heures, on peut avoir la chance (bien éphémère à la vérité, j'en conviens), de voir, comme dans un cas fourni par Roux de r.i'jgnoles dans les Archives générales de médecine de 1845, l'intestin descendre

(l) Alpli. Robert. Bulletins de C Académie de médecine. Paris, 1855-56, (. XXI, p. 931.

et former une tumeur marronnée entre les lèvres de la plaie laissée par l'instrument tranchant.

Du reste, grâce au perfectionnement apporté à cette opération par M. Verneuil, nous avons maintenant un moyen d'atteindre l'intestin à une hauteur réputée précédemment inaccessible ; je veux parler de la réseclion du coccyx que nous avons pratiquée, sans hésiter, chez notre malade, et qui nous a permis d'arriver au but désiré. Je ne conteste pas que ce surcroît de traumatisme enlève encore au petit malade quelqu'une des chances de guérison; mais, en tout cas, la gravité de son état n'est pas à comparer avec celle qu'entraînent les méthodes de Littre ou de Callisen. L'incision ou plutôt la division médiane du coccyx pratiquée avec des ciseaux par M. Polaillon lui a paru suffisante pour donner assez d'espace aux recherches de l'ampoule rectale. Cependant nous aurions tendance à croire que, dans les cas oii cette ampoule est située très-haut, elle peut être encore insuffisante. Enfin, cette section coccygienne est-elle beaucoup plus inoffensive que la résection proprement dite? C'est un point que nous ne saurions élucider, car les observations font défaut pour avoir un terme de comparaison.

M. Delens (Soc. de chir., juillet 1875) a signalé un fait important, mais heureusement exceptionnel, comme conséquence de cette résection. Trois mois après l'opération, qui avait été suivie d'une guérison rapide, il survint un pro/a^jsMs anal de la grosseur d'une mandarine et paraissant irréductible. C'est le premier cas de ce genre où cet accident ait été mentionné. M. Verneuil, en effet, a pratiqué trois fois la résection coccygienne chez des enfants sans avoir observé cette complication, et, dans l'exemple qui m'est personnel, je n'ai constaté rien de pareil. L'état misérable dans lequel l'enfant se trouvait à ce moment ne permit pas à M. Delens de recourir à une nouvelle opération pour obtenir la réduction. Ce chirurgien s'est demandé, fort judicieusement, si la résection du coccyx et la destruction des moyens de suspension du sphincter ne sont pas pour quelque chose dans la chute du rectum. Attendons les faits pour résoudre la question, et contentons-nous de rappeler qu'une prédisposition particulière chez cet enfant, élevé dans de détestables conditions, avait favorisé le développement de plusieurs hernies.

Un fois l'ampoule trouvée, je ne me suis pas contenté de l'ouvrir et de la laisser en place comme dans l'exemple de M. Samuel Thorn, cité plus haut. Cette conduite a trop de chance d'exposer à l'infiltration des matières dans le tissu cellulaire et aux rétrécissements consécutifs, et je crois qu'il est bien préférable de cherchera compléter l'opération en appliquant la modification introduite par Araussat, et qui est connue aujourd'hui sous le nom de proctoplasiie (traction de l'ampoule en bas et suture des bords de l'intestin avec la plaie cutanée). Ce temps n'est pas toujours facile à obtenir, car il peut exister des adhérences en avant du côté de la vessie et sur les parties latérales ; mais, si on a le bonheur de l'exécuter, comme je l'ai fait

chez mon malade, on place l'opéré dans les meilleures conditions pour éviter les

(accidents ultérieurs.

Telles sont les quelques réflexions qui m'ont été inspirées, au point de vue opératoire, par l'observation qu'on vient de lire. Au point de vue des conséquences^ on se rappelle que les suites ont été d'une simplicité peu habituelle : aucune incontinence bien accentuée pendant les jours qui ont suivi l'opération, aucune trace de rétrécissement anal au bout de six mois, et cela sans avoir pratiqué une dilatation bien soutenue, sont deux points importants sur lesquels j'ai désiré appeler l'attention, sans préjuger toutefois sur le maintien des fonctions et de la forme normale de l'anus dans un temps plus éloigné de nous.