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Sommaire. — Fractures insolites de l'extrémité inférieure du radius. — Luxation des quatre derniersi p; métacarpiens en avant. — Fistule anale, emploi du galvano-cautère. — Bec-de-lièvre, opération pari emboîtement des lambeaux. j

lo Fractures insolites de l'extrémité inférieure du radius. — Peu de; fractures ont plus attiré l'attention des chirurgiens que celle de l'extrémité inférieure du radius. Les remarquables travaux des Dupuylren, des Malgaigne, des Velpeau, de M. Voillemier laissent peu de chose à ajouter à leur histoire clinique, et ' cependant, si on prenait soin de rassembler tous les faits de cette nature, sans exception, qui s'offrent à nous dans les hôpitaux et de les comparer minutieusement ensemble, on verrait qu'il n'en est pas deux qui se ressemblent à tous égards, tani au point de vue du mécanisme qui a produit la solution de continuité qu'à celui di la variété anatomo-pathologique à laquelle on a affaire.

Nous savons, d'une part, qu'il est très-rare que cette lésion soit le résultat d'uni violence agissant d'une façon directe sur la partie inférieure de l'avant-bras. Dans» la majorité des cas, en effet, elle se produit par le choc de la paume de la main surii le sol , le blessé étendant instinctivement, dans sa chute, les bras en avant : nous venons de voir cependant, dans le service de M. L. Labbé, à la Pitié, un hommet a chez lequel cette fracture avait reconnu pour cause une violence extérieure directe; il était tombé sur le dos, avait croisé l'avant-bras gauche sur sa poitrine, et c'es^ dans cette situation que le talon de la botte d'un camarade était venu directement lui briser la partie inférieure de l'os. Une circonstance particulière qui eût pu^ ^ chez cet homme, sans un interrogatoire approfondi, donner le change au chirurgien^ était qu'il avait été victime quelques années auparavant d'une première fracture dé la partie inférieure de la diaphyse du radius, ayant laissé sur l'avant-bras une déà • formation persistante. '

D'autre part, la forme anatomique la plus commune, le tjjpe, pour ainsi dire, d# ces sortes de solutions de continuité, est la variété dite par pénétration^ danâ laquelle les deux fragments s'enfoncent réciproquement dans les deux sens antértW postérieur et transversal et qui correspond neuf fois sur dix à cette étiologie, chut* sur la paume de la main. Or, nous voyons quelquefois celte lésion du squclettel avoir lieu à la suite d'une chute sur la face dorsale. Eh bien, c'est généralement

lans ces cas que la forme anatomique et clinique ofTre certaines différences si on la îompare à la précédente. C'est dans un fait de cette nature, observé par nous dans e service de M. Broca à l'hôpital des Cliniques, et dont nous voulons dire un mot, jue nous avons retrouvé un exemple de fracture de l'extrémité inférieure du radius, insolite au point de vue de son mécanisme et surtout de sa symptomatologie.

Un rémouleur de 47 ans, peut-être en état d'ébriété, est poussé involontairement )ar un de ses amis et tombe le bras droit en avant; mais il affirme de lui-même, et ians qu'on ait besoin de le presser à cet égard, que c'est la face dorsale de la main ]ui, dans sa chute, a porté sur le sol. Au moment du traumatisme, il n'a ressenti ni douleur tres-vive ni craquement osseux ; la seule chose dont il s'est plaint fut de oe plus pouvoir porter la main dans l'extension. Ce qui frappe tout d'abord est une augmentation du diamètre dorso-pal maire du poignet, mais on ne retrouve pas dans lia déformation cette disposition en dos de fourchetto signalée par Velpeau. L'articulialion radio-carpienne était saine et ses mouvements non douloureux, mais si on prenait entre les mains la partie inférieure du radius, il était facile de constater une mobilité anormale très-prononcée, visible pour les assistants et se passant environ à trois travers de doigt (c'est-à-dire plus haut que dans la fracture ordinaire) audessus de l'interligne articulaire (1) ; de plus, nous avons pu percevoir la crépitation à diverses reprises; il existait donc chez ce malade deux symptômes que les auteurs ne mentionnent que pour en signaler l'absence, dont l'explication se trouve aisément dans l'enclavement des fragments et leur pénétration. Chez ce blessé, en effet, 1 n'y avait pas eu enfoncement réciproque des fragments, par ce fait que dans la shute sur la face dorsale la solution de continuité s'était produite par arrachement. 1 n'existait pas non plus d'inclinaison latérale de la main, l'apophyse styloide du cubitus et le ligament latéral interne n'ayant été le siège d'aucun traumatisme. La ïetite dépression remarquée sur la face dorsale du radius s'expliquait, du reste, facilement par un léger écartement des deux fragments qui s'étaient inclinés du côté de l'os sain. La réduction n'étant pas nécessaire pour corriger une déformation, pour ainsi dire nulle, on se borna à attendre pendant quelques jours que le gonflement des tissus sous-cutanés ait disparu pour appliquer un appareil de contention simple, de façon à immobiliser l'avant-bras.

2° Luxation en avant des quatre derniers métacarpiens. — A propos des luxations carpo-métacarpiennes traumatiques, nos auteurs classiques se contentent de dire, toutefois sans faits à l'appui, que les métacarpiens peuvent se luxer iso-

(1) Cette mobilité anormale, qui est un phénomène assez rare dans celte variété de fracture, vient d'être encore of)servée par nous, dans le service de M. Duplay, que nous remplacions à l'hôpital Saint-Antoine, chez un liomme atteint de fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche avec coup de hache, très-accusée de la région externe du poignet.

lément ou réunis sur le carpe, mais que ces exemples sont exceptionnels. C'est dom la théorie plutôt que l'observation clinique qui les guide dans cette manière desejliif prononcer. Malgaigne cite trois observations de luxation isolée, l'une du deuxien^ei métacarpien en avant, due à M. Bourguet, les deux autres du troisième en arrière,, qui ont ét^ vues par Blandin et M. J. Roux. M. B, Anger, dans son Traité icono* graphique des maladies chirurgicales, p, 212, dit : « Nous savons qufi la luxatiom « des deux derniers métacarpiens sur le dos de l'os crochu a été observée, il y a uni

j« an, à l'hôpital Saint-Louis. Le blessé était tombé de haut et avait reçu des choes!

j« multiples sur des échafaudages qui étaient placés par degrés. La luxation futl facilement réduite. »

Le seul exemple connu où les quatre derniers métacarpiens se soient luxés sur lé|j parpe, est celui qui a été présenté en 1856 à la Société analomique par M. Vigourousj, |, et qui provenait du service de M. Gosselin. 11 s'agissait d'un vieillard de 63 ans,, V mort dans le service de ce professeur d'une affection des voies urinaires, et à l'au-- j, topsie duquel on trouva par hasard une ancienne luxation des quatre métacarpiens de la main gauche en arrière, qui provenait d'une vieille blessure par arme à feu; ; dans ce cas, les doigts correspondants étaient semi-luxés en arrière.

Nous ne connaissons que cet exemple où tous les métacarpiens aient été luiéi sur le «arpe; cependant M. Erichsen {The science and art of Surgery, 1. 1) repro duit ujie figure qu'il dit provenir de University collège Muséum, pris sur un maladel de l'hôpital qui présentait, pense-t-il, une luxation de cette nature; dans ce cas, la'i main était rejetée en avant et raccourcie, les os du carpe formaient, sur la face dorsale des métacarpiens, une saillie convexe et arrondie, si différente de la forme con-i cave des surfaces articulaires radio-cubitales, qu il ne Lui semble pas y avoir des doute sur la nature de ce traumatisme.

, La luxation des quatre derniers métacarpiens àoni nous venons d'être témoin ài l'I'hôpital Lariboisière (1), dans le service de M. Tillaux, est donc un fait très-rare sinon unique dans la science et digne d'être mentionné. Elle était incomplète etl s'était produite chez un homme de 28 ans qui avait fait une chute, et dont la face? dorsale de la main gauche avait porté violemment par terre, en même temps que l'avant-bras était reporté en arrière et pris entre le sol et le tronc. Le gonflement et la déformation étaient peu prononcés. Du côté de la face dorsale de la main on sentait une saillie attenant au radius et qui était constituée par le carpe; en avant de celte saillie il n'existait pas, à proprement parler, de dépression;

mais, à ce niveau, les téguments étaient facilement déprcssibtes , et les doigts dil i chirurgien, en refoulant la peau, arrivaient dans un creux léger, puis sur la lôt^ des quatre derniers métacarpiens déplacés en avant. Du côté du talon de la main,

(1) Ce fait a été observé au mois de mai de celle année 1876.

IdOPt l6 diamètre antéro-postérieiir était un peu accru, il n'existait pas de saillie tien marquée. Quant au poignet, il était facile de lui imprimer ses mouvements tormauxqui n'occasionnaient aucune douleur; la réduction s'effectuait facilement, Imais le déplacement, dès qu'on lâchait, se reproduisait immédiatement; deux lattelles (dorsale et palmaire) suffirent à maintenir les métacarpiens en place. I 30 Fistule anale. Emploi du galvano-cautère. — Y a-t-il contre -indication à lopérer une fistule anale chez un individu en proie à la tuberculisation pulmonaire? Inous ne le pensons pas, et l'opinion que nous avons entendu professer encore il y a lune quinzaine d'années par un de nos maîtres, et qui consistait à croire que la I cicatrisation d'une fistule chez un phthisique est susceptible de faire évoluer la ■tuberculisation ; cette opinion, essentiellement théorique, n'est plus guère en vigueur (aujourd'hui. La plupart des chirurgiens, et M. Broca est du nombre, opèrent les lâstules chez les personnes atteintes de phthisie pulmonaire; quelques-uns même I vont jusqu'à penser que cette affection, bien loin d'être une contre-indication, exige, lau contraire, une intervention impérieuse.

I Depuis quelque temps, nous voyons, dans la thérapeutique de cette affection, I revivre la ligature, « procédé tellement mauvais^ dit un auteur, que tous les chirurïgiens sérieux y ont renoncé » (Dict. encyclop. des se. médic); mais ce n'est plus le p fil ordinaire ou le fil de plomb que l'on emploie cette fois, c'est la ligature élastique qui est actuellement préconisée, tant en Angleterre qu'en Amérique. Cette méthode, qui a donné depuis quelque temps et qui donne encore des succès, a certainement le grand avantage d'être exsangue et, le plus souvent, inoffensive, mais elle est très-douloureuse et d'une lenteur excessive; elle nécessite de temps en temps le resserrement du fil, ce qui n'a pas lieu sans causer des douleurs vives au malade, et peut, par conséquent, l'exposer à des accidents nerveux d'une certaine gravité; enfin, elle a l'inconvénient de sectionner purement le trajet en laissant dans tout son parcours les tissus indurés et les fongosités de mauvaise nature, qu'il est parfois si indispensable d'exciser.

Les caustiques sont aujourd'hui abandonnés, et peut-être d'une façon trop absolue : chez les personnes pusillanimes, ou chez d'autres pour lesquelles il y a intérêt d'éviter l'écoulement de sang, suite de l'incision, on retirerait parfois avan- 'age de l'emploi des cautérisations répétées. Il y a quelques années, M. Am. Forget fut appelé par mon père auprès d'un négociant affecté d'une fistule anale remontant a une hauteur considérable; ce dernier refusant l'opération sanglante, le chirurgien résolut de tenter la cautérisation : il fit fondre une petite quantité de nitrate d'argent dans la rigole d'une sonde cannelée, et cautérisa le trajet dans toute sa longueur et sur tous les points de la surface interne, en faisant éprouver des mouvements de rotation au porte-caustique. Ce badigeonnage, ou plutôt ce ramonage au nitrate d'argent fut renouvelé plusieurs fois, et la guérison eut lieu.

" Mais le mode de traitement le plus souvent mis en usage aujourd'hui dans nôJa<' hôpitaux est Fincision simple ou suivie de l'excision des bords indurés, des lissuèfa"^ fongueux avec cautérisations au fer rouge de la surface cruentéc, comme nous et avons été témoin bien des fois dans les services de MM. Verneuil, Duplay, Léoi Labbé, etc.

Nous avons vu, d'autre part, M. Broca employer tout récemment, à l'bôpital des Cliniques, le galvano-cauière, non plus dans le but de cautériser seulement, comme le fait M. Tavignot, mais pour sectionner le trajet fisluleux complètement. Ne pa couper trop rapidement, brûler lentement les tissus de dedans en dehors poui4ff éviter l'hémorrhagie et obtenir une eschare tapissant la plaie, tels sont les principe qui le guident dans l'application de ce procédé. Voici comment il opère : un styletj introduit dans la fistule est mis en communication par l'une de ses extrémités ave un des pôles de la pile; puis le chirurgien, saisissant le fil de l'autre pôle, vient] toucher d'une façon intermittente, pour éviter la section trop brusque du pont fistu-i leux, l'extrémité du stylet restée libre. De cette façon, le conducteur raétalliqueii rougit quand le courant passe, se refroidit quand ce dernier est interrompu, et agiti sans donner issue à une goutte de sang et en déterminant une eschare proteclriceè dont la chute, au bout de quelques jours, laisse une plaie qui ne tarde pas à se cicari] U'iser. M. Broca, dans l'opération que nous lui avons vu pratiquer, n'a pas jugéi propos d'employer l'anesthésie ; cependant, ces cautérisations à petit coup soi extrêmement douloureuses; le trajet met un laps de temps encore assez long ava? de se sectionner, et nous croyons que c'est là une méthode qu'il serait diffici| d'appliquer d'une façon générale sans le secours du chloroforme.

4° Bec-de-lièvre (gueule-de-lôup); opération par emboîtement des lambeaux. — M. Cusco vient d'opérer, à l'Hôtel-Dieu, un bec-de-lièvre compliqué, parj ^'un procédé ingénieux imaginé par lui, non décrit dans nos livres classiques, et quii consiste à multiplier les points de contact des surfaces cruentées, de façon à obtenir une réunion plus complète, plus rapide, et un résultat aussi satisfaisant que poS' sible au point de vue de la conformation de la nouvelle lèvre. De plus, celte opéra^ lion s'est accompagnée ultérieurement de diverses circonstances que je veux rappe 1er, car elles ajoutent encore à l'intérêt de ce fait c!e chirurgie restauratrice.

Il s'agissait d'une jeune fille de 21 ans, qui présentait celte déformation hideusi connue sous le nom de gueule-de-loup. M. Cusco conserva le lobule médian po refaire une sous-cloison, puis, pour reconstruire la lèvre, tailla et sutura les la beaux de la façon suivante :

Il sculpta, aux dépens des deux lèvres de la solution de continuité, à gauche et droite, comme dans la méthode de Clémot, un petit lambeau, en incisant de dedans! en dehors. De plus, il prit soin d'aviver celui du côté gauche, suivant tout son bordi inféro-interne; abaissant alors celui du côté droit, dont le bord inférieur n'avait pasî

avivé, comme le précédent, il enchâssa la totalité du lambeau gauche dans la face cruentée laissée libre et béante par l'abaissement du droit, et réunit )artie supérieure par deux points de suture et par deux autres la partie horizon- !, de façon à avoir un emboîtement réciproque de ces deux lambeaux. Un linge npé dans de l'eau de sureau et passant en moustache suffit à exercer une légère ipression sur les tissus.

Juarante-huit heures après l'opération, un érysipèle de la face se déclara et fit urellement craindre une désunion des lambeaux; mais, chose curieuse, cette re supérieure reconstituée fut complètement épargnée : l'érysipèle débuta par la e et la région massétérine du côté gauche, gagna la partie postérieure de la tête, le tour du crâne, et vint s'éteindre sur le nez, en respectant toute la zone de la ;ion qui avait été le siège de l'opération.

.orsque nous avons vu la malade, il y a plus de trois mois, toute trace d'érysipèle lit disparu, la réunion des lambeaux était presque complète : une double cicatrice éaire, dont une portion verticale et l'autre horizontale, était seule visible; vasement de la narine gauche n'existait plus; le lobule médian était en partie îonstitué, et tout faisait prévoir un succès qui s'est confirmé, comme je m'en s assuré tout récemment.

SoMMAiBE. - Quelques mots sur les trauraatismes du coude chez les enfants. - Luxations du coadtt

de l'épaolie récentes, facilité de leur réductioa.

§ I. Traumatismes divers produits chez les enfants par la chute sur COUDE. — Deux enfants, l'un de 7, l'autre de 2 ans, qui nous ont été amenés àt consultation de l'Hôtel-Dieu, où nous remplaçons M. A. Guérin, nous fournisse! l'occasion d'insister sur les réserves que l'on doit apporter, chez eux, dans le dii gnostic des affections traumatiques du coude, et sur l'inuiilité, je dirais même danger des explorations intempestives, qui n'ont d'autre but, à notre avis, qu'an|i curiosité blâmable, f.e premier avait une fracture de l'épitrochlée du côté gau accompagnée d'une forte contusion; le second, une fracture intra-articulaire bable du coude gauche, datant de quelques jours. Chez l'un comme chez l'autre ti-aitement que nous avons institué a été le même : application d'un appareil i movible (bande plâtrée en hélice) sur le membre maintenu en demi-flexion; c presses résolutives.

En eflet, dans le diagnostic de ces traumatismes, la seule chose dont le chirurgiè doive s'assurer entièrement est l'absence de luxation du coude ou de fracture ( l'olécrâne (et encore certains chefs de service traitent même cette dernière lésion d par la demi-flexion); une fois ce point bien établi, le traitement doit être identiquu qu'on ait affaire à une forte contusion ou à une fracture de l'épidoncyle, de l'épj i trochlée ou du coude. Pourquoi se livrer alors à des recherches minutieuses ( oi vouloir se prononcer d'une façon positive sur la nature de la lésion osseuse? crées explorations sont loin d'être inofîensives. — D'abord, vous pouvez achever uj solution de continuité qui n'était qu'incomplète; de plus, nous savons que le périost chez les enfants, par suite de sa grande épaisseur, a l'avantage de maintenir parfi les fragments en place : pourquoi donc s'exposer, sans aucun profit pour le p malade, outre la douleur très-vive que vous déterminez chez lui, à déchirer les lai beaux de périoste intacts et à exagérer le déplacement des extrémités osseuses roi pues, puisque votre exploration doit toujours avoir pour résultat le même mode d traitement? C'est, je le répète, se donner la satisfaction d'un diagnostic de pui curiosité, dont tout chirurgien prudent doit s'abstenir; et le doute, en ce cas, v* bien mieux que la certitude. — Du reste, peu à peu, les doutes s'évanouiront, et, al

at de quelques jours, quand les premiers accidents inflammatoires auront disparu,

and le gonflement indispensable à une forte contusion sera calmé, la fracture, s'il m a une, viendra se révéler d'elle-même, et presque sans que vous vous donniez peine de la rechercher, au moment où vous jugerez opportun d'appliquer un appa- 1. Ce dernier devra être fenêtré, pour que le chirurgien, tout en immobilisant la nture, puisse surveiller le lieu du traumatisme. C'est pour cette raison que je )is qu'on utilisera avec avantage, en cette circonstance, les attelles plâtrées ou icatées, plus particulièrement disposées en spirale, qui vous permettront de faire, ndant les premiers jours qui suivent l'accident, diverses applications (cataplasmes, mpresses résolutives, etc.), et d'instituer, s'il y a lieu, un traitement antiphlogisue local ayant pour but, surtout si les enfants présentent un vice de constitution, ; prévenir la formation d'arthrite et de tumeur blanche, terminaison toujours à aindre, chez ces petits malades, à la suite de traumatismes graves de l'articulation i coude.

§ II. De l'extrême facilité de réduction dans les luxations du coude et de âPAULE de date très-récente. — L'application de la multitude de procédés crits dans nos ouvrages qui traitent de ces luxations ne convient évidemment "à des déplacements remontant déjà à un certain nombre de jours, de mois, ou je année même; et, si le chirurgien avait toujours le bonheur de se trouver aux teses avec des luxations ne datant à peine que de quelques heures, comme cela vient I nous arriver au Bureau central et à l'hôpital Saint-Antoine, sa tache serait rendue en facile et les résultats obtenus par lui meilleurs; malheureusement, il n'en est s toujours ainsi. Quoi qu'il en soit, s'il y a certainement un grand avantage à conître les difficultés, parfois insurmontables, que l'on éprouve à réduire ces luxans, il n'est pas non plus dépourvu d'intérêt de savoir quels sont les cas où la puction s'opère avec une facilité vraiment remarquable. En voici deux exemples :

. Une femme de 33 ans, montée sur un escabeau pour nettoyer les carreaux

une fenêtre, tombe sur le coude droit et, une heure après, se présente à la consulivion de l'hôpital Saint-Antoine, soutenant le membre malade avec la main du côté ifposé, et paraissant souffrir beaucoup. « 11 n'est peut-être pas de luxation, dit Malgaigne, pour laquelle j'aie vu commettre autant d'erreurs que pour celle de l'avantbras en arrière. » Boyer, d'autre part, signale longuement la fréquence des méprises

pareil cas. Mais il y a là une distinction à faire : évidemment, ces erreurs ne se oduisent que lorsque le déplacement est de date plus ou moins ancienne. Chez la

rime qui s'est présentée à nous, il n'existait pas le moindre gonflement tendant à Bsimuler les saillies osseuses, et tous les symptômes propres à la luxation du ude (incomplète) en arrière étaient aussi accentués que possible; nous n'avons s besoin de les énumérer; nous ne mentionnerons seulement qu'une espèce de ■pilation fine produite par les mouvements imprimés à l'avant-bras, et qui, à la

très-grande riguéùt', aùrail:'j)U eii imposer pour une fracture. La luxation s'étaitft duite chez elle par une chute sur le coude, l'avant-bras étant légèrement fléchi frappant sur son bord interne. A cet égard, la malade donnait des détails tR précis.

Si le diagnostic fut facile et porté pour ainsi dire a distance, la réduction 'fut pas moins : une simpe traction, l'aide faisant la contre -extension au niveaiiï bras, permit aux surfaces articulaires de glisser et de reprendre leur position p| pendiculaire, avec un bruit caracléristique.

b. La cause la plus habituelle des luxations de Vépaule (sous-coracoïdiennes) < comme on sait, une chute soit sur la paume de la main, soit sur le coude, touti membre étant porté en même temps dans l'abduction. Telle n'est pourtant pas ci qui a produit le déplacement articulaire chez un homme de 40 ans que nous avpl observé à la consultation du Bureau central. Dans une dispute, son bras gauche • saisi avec violence par un autre individu qui cherchait à le jeter à terre, et pi brusquement dans l'élévation forcée pendant qu'il faisait des efforts répétés pour dégager. Dix ou douze heures après l'accident, il se présentait à nous, avec tous

'Signes d'une luxation sous-coracoïdienne complète; l'ecchymose de la face antéi externe du bras était très-considérable. Le malade étant peu fortement musclé, ûi voulûmes essayer, séance tenante, la réduction sans l'usage du chloroforme : noui fîmes asseoir sur un tabouret très-bas , et l'infirmier, maintenant le tronc iramol à l'aide des deux mains appliquées sur la partie externe du thorax, nous pû sans trop de difficulté, la réduire par la méthode de Lacour : je commençai par som ver le bras horizontalement, puis je le portai graduellement dans la rotation exterr en l'élevant un peu et en exerçant sur lui une certaine traction; dans ce prem mouvement, je cherchai à lasser les muscles'; puis, détournant subitement rattentill \

: du malade par quelques paroles que je rendais brusques avec intention , je baiss le coude en produisant la rotation interne; à la troisième reprise, les surfaces arj laires étaient remises en place. — Cette méthode d'intimidation ne pourrait guère êc employée, je l'avoue, dans la clientèle de la ville, surtout si, après la tentative,:

. avait le malheur d'échouer; mais nous l'avons vu cependant mettre en usage, ài Pitié, par Michon , et souvent avec succès ; toutefois, il n'allait pas , comme Dupi

; tren, jusqu'à appliquer sur les joues du malade des claques accompagnées d'injuj grossières, dans le but de le distraire et de lui faire oublier, au moment dç coaptalion, de contracter ses muscles de l'épaule, ce qui est, comme nous le saye tous, le principal obstacle à la réduction de ces déplacements articulaires.

Tout le traitement des luxations ne consiste pas toutefois, selon nous, dans réduction seule, et les soins consécutifs entrent pour une certaine part dans la

• rison de ces traumatismes. Un principe auquel nous avons été initié, il y a

. bien des années, par notre savant cl prudent maître, Michon, est le suivant :

i luxation, il se fait, tout le monde en convient, des déchirures profondes, tiisuses, tendineuses, musculaires; on a donc affaire à une lésion sous-cutanée, t vrai, c'est-à-dire bien moins grave qu'une plaie exposée , mais enfin à une ition de continuité dont on doit aider le plus possible la cicatrisation : or, vous )Ouvez arriver à ce résultat qu'en plaçant le membre dans V immobilisation pent quelques jours, au bout desquels il y a indication à provoquer, au contraire, mouvements dans l'articulation pour éviter le développement de l'arthrite sèche, •équente à la suite de ces traumatismes. C'est la marche que nous avons suivie r l'un et l'autre malades dont nous venons de rapporter brièvement l'histoire.

Sommaire. — ÏTbrome fessier et intra-pelvien énorme adhérent au coccyx chez un homme ; prolonn li ment supérieur dans la concavité du sacrum; aplatissement du rectum; grande facilité d'énucléati oo de la masse entière.

La variété de fibrome si souvent adhérent à un des points du squelette, soit cou (apophyses épineuses ou transverses du rachis), soit au thorax (côtes, o plate), soit à la ceinture pelvienne, n'est bien connue que depuis que les trava de Nélaton et d'Huguier ont permis d'en tracer la pathogénie et l'histoire cliniqu De plus, celles de ces tumeurs qui se développent au niveau du bassin, affecte: surtout comme siège l'épine iliaque antéro-supérieure, la crête de l'os des îles, 1 fosses iliaques dont le tissu fibreux et le périoste en sont généralement le point i départ.

Dans la séance du 22 août 1860, Huguier rapportait à la Société de chirurg quatre exemples de ces tumeurs fibreuses pelviennes, et, d'autre part, Nélato {Gazette des hôpitaux, 1862) prenait à tâche de les caractériser davantage en U dénommant : espèce particulière de tumeurs auxquelles on peut donner le nom t tumeurs fibreuses de la fosse iliaque, et faisait remarquer dans ses cliniques quu jusqu'à présent, c'était exclusivement chez la femme qu'elles avaient été observéef H est, en effet, infiniment plus rare de voir ces masses pelviennes se développe chez l'homme et surtout prendre naissance au niveau du coccyx, comme noui venons de le rencontrer sur un malade du service de M. Tillaux à Lariboisière, che lequel l'énucléation a pu s'effectuer d'une façon remarquable, grâce à son peu d'adho rence avec les tissus ambiants, ce qui est, comme on le sait, le propre de ce tumeurs qui ont bien plutôt tendance à l'enkystement.

Observation. — Cet homme, vigoureux et trapu, de U7 ans, avait vu ou plutôt senti 8 développer, il y a plus de vingt ans, dans la fesse du côté droit et en dedans de TischioDi une petite tumeur dure, indolente d'abord, qui n'avait déterminé chez lui aucun trouble lontt lionne). Peu à peu celle tumeur prit du volume, occasionna une gène très-marquée lorsqé le malade se plaçait dans la station assise, puis détermina des souffrances vives qui, prisfl» pour une sciatique, l'engagèrent à entrer dans un service de médecine. Ces douleurs se cah mèrent, mais comme cet homme se plaignait en môme temps de difficultés pour aller à !<• selle, et qu'il était naturel de les rapporter à la présence de la tumeur fessière, on le fit passef

lîrtirgie dans le service de M. Tillaux, où nous avons pu l'examiner quelques jours avant )- ration qu'il vient de subir. ' ' •

constatait à l'extérieur et à la pointe de la fesse droite, entre latubérosité de l'istthfon mus, une tumeur apparente à la vue, de la forme et de la grosseur d'une tète d'enfant à e, et qui, déplissant les plis de l'anus à droite, rejetait un peu à gauche l'orifice intes- Celte tumeur était dure, mais avec un certain degré d'élasticité, régulière, sans aucune rence aux téguments, indolente et jouissant d'un peu de mobilité latérale. Le toucher 1 fit reconnaître que celte masse n'était pas seulement sous-cutanée, mais que, remplisune grande partie de la concavité du sacrum, elle repoussait en avant et à gauche la postérieure du rectum, dont le calibre était, par conséquent, singulièrement rétréci, lis quelque temps, en effets il existait chez cet homme des troubles marqués du côté de ôfécalion, et, pour peu que les matières fussent solides, elles ne passaient q\iQ rubanées aae dans une filière, ou cannelées comme un rait de chemin de fer. 51 lelle était la limite supérieure de celte tumeur? Il était bien difficile de la préciser, car le t, poussé le plus haut possible dans la cavité rectale, n'en atteignait pas la partie culmie. Cependant, comme le palper hypogastrique n'en révélait aucunement la présence dans îè' L bassin, il était permis de préjuger que cette masse ne remontait pas trop haut, et comriiè j^Jjtre part les troubles de la défécation s'accentuaient davantage, M. Tillaux jugea qu'il it intervenir promplement. Les signes physiques de la tumeur, l'absence complète de omènes constitutionnels avaient fait, du reste, diagnostiquer une tumeur bénigne, de e fibreuse, adhérente sans doute, comme le fait est habituel, sur un point du squelette, ablemént le coccyx^ et tendant à aplatir l'une contre l'autre les deux faces du rectum, ici les principaux temps de l'opération telle qu'elle a été effectuée mercredi dernier nov. 1875) :

malade étant aneslhésié et rais dans la position de la taille, le couteau galvanique permit écouvrir la tumeur et sans effusion de sang, par deux incisions en T renversé, dont l'une it transversalement sur le point le plus saillant de la masse, et dont l'autre, verticale et endiculaire à l'extrémité interne de la première, mesurait l'espace compris entre l'anus., intéressé cependant, et le coccyx. Les deux lambeaux furent rapidement disséqués, soit par ' Duteau galvanique, soit avec les doigts. On reconnut alors que le néoplasme occupait la 'iA cavité du sacrum (le doigt ne pouvait passer entre la tumeur et la symphyse pubienne) et d'aill *rait par un pédicule assez étroit à la partie latérale droite et à la face antérieure du yx; aussi, sans s'inquiéter de sa limite supérieure, M. Tillaux chercha-t-il, soit avec les [ts, soit aVéc les ciseaux, soit avec le bistotiri boutonné, à séparer la production morbide connexions intimes qu'elle présentait, sur différents points, avec le tissu musculaire et ont le tissu fibreux, puis il coupa son pédicule cocoygien avec de gros ciseaux courbes, branlant alors celte masse énorme et achevant son énucléation, il sentit qu'elle était mo- , exerça en bas des tractions assez fortes sur toute sa partie accessible, et l'amena en totar à l'extérieur ; V accouchement ^ car c'en était un véritable, fut alors terminé et le rectum •it sa place. Comme le chirurgien s'était principalement servi des doigts pour dégager la leur et déchirer ses adhérences, l'écoulement de sang, pendant le cours de l'opération et e au moment de l'issue du produit tout entier, ne fut que très-peu abondant ; on ne fut gé de faire ni ligature, ni torsion d'artère. Le pansement consista à bourrer modérément

de

)lel<

de charpie la partie inférieure de la cavité restante, et à rapprocher les bords des lambeai par quelques points de sutures métalliques. L'opération avait à peine duré vingt-cinq minuit Nous avons revu le malade huit jours après : il allait bien, une large application desangsw sur le ventre avait triomphé de quelques douleurs péritonéaies ; la cavité correspondant i lobe fessier suppurait, et tout faisait supposer une terminaison heureuse (1).

Ivf

Au point de vue clinique et thérapeutique, le bel exemple que nous venons (i ;is rapporter nous offre divers enseignements sur lesquels nous tenons à insister d'utfa façon particulière.

Et d'abord, le siège de la tumeur et les rapports intimes qu'elle affectait avec-i 1 dernière portion du gros intestin, suffisaient largement à expliquer la nécessi^ urgente d'une intervention chirurgicale; car, en raison de l'accroissement rapk de la masse, il était permis de supposer que le passage des matières fécales, entravé déjà, puisque ces dernières étaient rubanées ou cannelées, se serait co plétement fermé dans un laps de temps plus ou moins long, ce qui n'aurait pi manqué d'exiger l'établissement d'un anus contre nature.

Une seule considération pouvait arrêter, jusqu'à un certain point, la main chirurgien : c'était l'impossibilité d'atteindre la limite supérieure du mal, et | crainte bien légitime d'intéresser le cul-de-sac péritonéal jusqu'où il s'élevait pr bablement : eh bien, le diagnostic de la nature bénigne et fibreuse de cette raas^ d'une part, établi par la lenteur de sa marche et l'absence de retentissement sur,, constitution ainsi que sur le département lymphatique; d'autre part, grâce caractères physiques (mobilité, dureté, élasticité, etc.), ce diagnostic, dis-je, levîd à lui seul les. doutes qui pouvaient encore exister sur le succès immédiat de l'opé-i ration. Nous savons, en effet, que, quelle que soit la longue durée de ces tumei quel que soit leur volume, elles n'ont pas généralement de tendance à envahir \k tissus environnants pour leur adhérer et faire corps avec eux : l'anatomie patholq gique nous a démontré, au contraire, que, s'enveloppant de tissu conjonctif, parfoa d'un véritable sac séreux, elles s'isolent, s'enkystent en quelque sorte, et sont si ceptibles, pourvu qu'on leur ouvre une large porte à l'extérieur, d'être enlevées saii trop de peine. i

Ce sont là des connaissances anatomiques du plus haut intérêt (car elles touche^ de très-près la thérapeutique) et que M. Tillaux avait bien présentes à l'esprit, puî qu'il n'a pas hésité un seul instant à entreprendre une opération qu'il a menée à| bonne fin, malgré les difficultés qu'elle semblait offrir au premier abord : no^ devons dire qu'il a réussi au delà de toute espérance; car, bien que l'on eût cor taté une certaine mobilité de la masse au niveau de son prolongement fessier, sel accessible à la vue et au toucher, il était complètement impossible d'alïirraj

(1) Le malade est sorti de l'hôpilaii complètement guéri.

2Ui

l'absence de connexions muUiples avec l'ischion, le coccyx, le sacrum, elc, n elFet, si elles respeclenl les tissus mous, comme je viens de le dire, et ne conoïlractent aucune adhérence bien intime avec eux, nous savons, par contre, que ces umeurs émanent souvent des os ou plutôt du périoste, et font pour ainsi dire corps vec le squelette, dont il est alors très-difficile de les séparer. Par bonheur, chez ce alade, il n'existait q\ï un pédicule coccygien assez] étroit, ce qui a singulièrement cicililé l'extirpation.

Une chose également très-bonne à noter est l'extrême simplicité de l'appareil insrumenlal dont è'est servi M. Tillaux : un bistouri droit, un autre boutonné, de brts ciseaux, voilà tout. Nous regrettons presque qu'il ait jugé indispensable d'emloyer le galvano-cautère pour pratiquer la section des téguments et disséquer un ^|)eula périphérie de la tumeur; car une ou deux cuillerées de sang perdu, chez un lomme aussi vigoureux que l'était ce malade, ne l'exposaient certes à aucun accident lérieux : qui sait même si cette saignée locale n'est point parfois utile aux opérés? Une fois la tumeur mise à nu, et après la dissection rapide des lambeaux, ce ui a particulièrement servi en cette circonstance au chirurgien pour énucléer la asse, c'est-à-dire pour la séparer du rectum et des quelques adhérences solides u'elle avait contractées avec les tissus fibreux, c'est l'usage de doigts intelligents, igoureux et infatigables, qui ont certes remplac'é avec avantage, dans cette malœuvre laborieuse, les instruments les plus parfaits. Ces adhérences rompues, !omme le gros prolongement supérieur sous-péritonéal était entouré d'une véritable aîné séreuse, Vaccouchement de cette masse énorme s'est effectué sans difficulté, ins ce dernier temps de l'opération, un petit forceps, analogue à celui que M. Riiiet a imaginé pour l'extirpation des polypes naso-pharyngiens , aurait pu trouver ci son utile application.

Terminons maintenant par l'exposé de quelques-uns des caractères anatomoat/wlogiques de la tumeur qui vient d'être présentée tout récemment à la Société e chirurgie :

Cette masse énorme mesurait, dans sa longueur, 27 centimètres, et était composée d'un gros lobe (supérieur, sous-péritonéal) lisse et à surface séreuse, régulièrernent arrondi, et d'un lobe inférieur (fessier sous-cutané) encore plus volumineux, mais moins régulier, surtout en dedans, où plusieurs lobes secondaires, séparés par i;s sillons, la constituaient par la juxtaposition de leurs bases. A la réunion de ces (If'ux portions se trouvait une espèce de collet, concave en dedans (véritable hile), Ml l'on voyait la section du pédicule étroit qui la fixait au coccyx.

La surface de section de la tumeur montre un feutrage blanc grisâtre de tissu fibreux peu vasculaire, dont les éléments sont disposés, en plusieurs points, d'une riiunière concentrique, ce qui fait ressembler ces départements à de petits ûhromes ' ii;rins. Dans d'autres endroits, ces couches sont imbriquées les unes sur les autres

la

comme les éléments des disques inlcrverlébraiix. Évidemment, la majeure parties de la masse était représentée par du tissu fibreux : l'examen histologique a permisi d'y reconnaître aussi des éléments sarcomateux.

De plus, le raclage de la coupe laissait suinter une assez grande quantité do*? liquide, bien différent cependant du suc cancéreux décrit par Cruveilhier : il élaiti blanc, transparent, visqueux, et provenait de certaines parties du néoplasme où lakji sub.itance fondamentale et les cellules avaient subi la transformation muqumseX On voyait, en effet, dans plusieurs endroits de la coupe, des kystes à parois molles, piissées et transparentes, dont la section avait laissé échapper un liquide muqueux,' niant et très-légèrement opalin : c'est ce mucus qui, pénétrant dans la substance! i inlcrcellulaire, avait amené la destruction plus ou moins complète des éléments ei provoqué la formation de cavités kystiques, et c'est lui que l'instrument tranchant ramenait par le raclage : on avait donc affaire, en ce cas, non-seulement à unekl tumeur fibreuse, mais à un fibrome mi/xomaieiix, pour employer l'expression de • Virchov/.

Sommaire. — Luxation phalango-phalangettienne du gros orteil droit de cause traumatique.

Parmi les luxations du gros orleil, celles qui tiennent au déplacement de la I deuxième phalange sur la première sont assurément de beaucoup les plus rares, ! puisque Malgaigne n'en cite, dans son traité, que deux exemples auxquels Nélaton ajoute un troisième qui appartient au docteur Vivier. Le premier est dû à M. Broca (la cause avait été un coup de pied lancé à un chien), et, dans les deux autres, on lavait afiaire à des luxations compliquées de plaies, par suite de la violence considérable qui avait présidé à leur formation.

Nous venons d'observer dans le service de M. Désormeaux, que nous remplaçons lâcluelleraent à l'hôpital Necker, un traumatisme de ce genre qui, par sa rareté et par la grande facilité avec laquelle j'ai obtenu la réduction, m'a paru digne d'un cer- Itain intérêt.

Un chauffeur de 48 ans, vigoureusement constitué, en transportant une barre de Ifer très -lourde, la laissa tomber sur l'extrémité du pied droit qui, au moment de la Imarche, se trouvait porté en avant; la douleur fut très- vive ; toutefois, cet homme ne [perdit pas connaissance; il sentit sur-le-champ que le bout de son gros orteil était Icomme relevé dans son soulier, mais il n'en rentra pas moins à pied chez lui, et put Imême venir le lendemain à la consultation de Necker, où nous l'avons reçu. Voici (uels étaient les principaux symptômes ne pouvant, du reste, laisser aucun doute |sur le diagnostic de la lésion.

En raison de la date récente du traumatisme, il n'existait que très-peu de gonfle ient;cequi frappait tout d'abord, oxxi'c&V ecchymose siégeant au côté externe de l'article, était la déformation de la partie antérieure du gros orteil, qui était redressé ît immobile. L'exploration nous fit reconnaître immédiatement, sur la face dorsale, me dépression peu accentuée, en avant de laquelle se trouvait une petite saillie anguleuse constituée par le rebord supérieur de la surface articulaire phalangettienne, mdis que la tête de la première phalange proéminait du côté de la région plantaire. Le diagnostic était facile, nous ayions affaire évidemment à une luxation en haut \de la deuxième phalange du gros orteil sur la première, et comme, d'autre part, la saillie observée sur la face dorside était assez peu accusée, nous pouvions affirmer

que la luxalion élaiL incomplète ; de plus, nous avons constaté, toujours sur la face dorsale, un symptôme que je serais presque tenté de regarder comme pathognomonique de celte variété de déplacement, et que je ne trouve pas mentionné dans le cas de M. Broca, seul des trois faits connus où la luxation n'ait pas été accompagnée de plaie, je veux parler d'un pli cutané très-profond, dirigé obliquement en dedans et en arrière; c'était en avant de ce pli, résultant du passage de la tête de la première phalange en avant et de la flexion forcée de la deuxième, que l'on sentait le rebord de la surface articulaire de la phalangette. Le mécanisme, suivant lequel s'était produit le déplacement, est facile à comprendre : c'est pendant la marche, c'est-à-dire au moment où la deuxième phalange du gros orteil est encore légèrement fléchie sur la première, que la barre de fer, en tombant lourdement sur le bout du pied, a directement forcé la tête de cette première phalange à passer en avant, pendant que la contraction brusque du fléchisseur propre maintenait la phalangette dans sa position relevée.

Quant à la réduction, elle s'eff'ectua avec la plus grande facilité, et c'est peut-être là une des raisons pour lesquelles nous observons si rarement cette variété de luxation qui peut, à l'exemple de certains déplacements de la rotule, disparaître spontanément par les seuls efforts du blessé ou par les pressions qu'il exerce de lui-même. Il a sufli, dans le cas présent, d'appuyer les deux pouces sur la saillie dorsale et de la repousser en bas et en avant, pour voir et sentir les surfaces articulaires reprendre leur position accoutumée; au même instant, le pli cutané, sur lequel j'ai appelé l'attention, disparut complètement. Au bout de quelques jours d'immobilisation prolongée de l'articulation, à l'aide d'une petite gouttière en guttapercha, le malade sortait de l'hôpital, entièrement rétabli.

Sommaire. — 1° Extirpation d'une tumeur de la vessie. — 2° Lithotoraie pratiquée deux fois sur le même sujet et avec succès. — 3" Traitement des abcès alvéolaires. — 4" Coup de pistolet au niveau de l'abdomen; plaie pénétrante; balle rendue par le rectum; guérison.

1° Desault , opérant à l'Hôtel-Dieu un homme atteint de la pierre , sentit, en por-

Itant le doigt dans la plaie, une tumeur fongueuse de la vessie : la saisir avec les tenettes et en arracher le pédicule fut l'affaire d'un instant. Le malade guérit. C'était là, si je ne me trompe, l'unique cas de ce genre connu dans la science. Le professeur Billroth, probablement jaloux du succès de notre grand chirurgien, vient ide renouveler cette tentative plus qu'audacieuse, et cela en parfaite connaissance de icause : Desault, au moins, en opérant son malade, ne croyait avoir affaire qu'à un calculeux. Le fait qui est rapporté dans The British médical Journal (16 oct, 1875) a trait à un jeune garçon de 17 ans, chez lequel le docteur Carl Gussenbauer avait cru à un calcul vésical. Billroth rectifia ce diagnostic et porta celui de tumeur de Ha vessie, qu'il n'hésita pas un seul instant à opérer. Après avoir anesthésié le ma- Hade, il pratiqua la taille latéralisée; le doigt introduit dans la vessie trouva une tumeur inégale, de la grosseur du poing, qui s'étendait de la face postérieure de la cavité jusqu'au sommet de l'organe. L'incision périnéale étant insuffisante, le chirurgien fit une incision sus-pubienne, sans intéresser le péritoine, et coupa, pour se donner du jour, les muscles droits à leur insertion; après avoir déchiré la base de

I l tumeur avec les doigts, il plaça une ligature pour arrêter l'hémorrhagie, divisa

II s points adhérents à la vessie et put, après bien des difficultés, l'amener au [dehors. Pendant cette laborieuse dissection, les parois de l'organe furent renver-

f\s en dedans. La tumeur était mixte, principalement rnyosarcome et par places <i/i!jocarcinome. Deux artères seulement furent liées; plusieurs fils fermèrent la p.'irLie supérieure de l'ouverture vésicale, mais le reste de la plaie ne fut point c.bUiré; un drain passa, d'une part, par l'orifice sus-pubien, et, d'autre part, par I niiverlure périnéale. Il n'y eut pas d'accidents ultérieurs, et, un mois après, la j-Miérison était complète.

Celle opération peut faire pendant à l'extirpation du larynx, pratiquée plusieurs fois déjà par ce chirurgien et, récemment, par M. Langenbeck (1), et elle rentre dans

(1) a-is d'exlirpalioiî totale du larynx, de l'os hyoûle, d'une portion de la langue, du pha-

]a grande classe des opérations dites de boucherie chirurgicale ; le malade a eu beau guérir, la fin ne nous semble pas justifier le moi/en; il y a, évidemment, certaines limites que nous ne devons jamais dépasser.

2o Les cas de lithotomie pratiquée à deux reprises différentes sur le môme malade sont trop rares pour que celui que M. Dobson relate dans The Lancet 1875) ne mérite pas d'être rapporté. Cette opération fut pratiquée parce chirurgien, en juillet 1872, sur un enfant de 3 ans, délicat, et qui, d'après la mère, éprouvait de la difficulté et de la gêne de la miction depuis sa naissance. Sous ce rapport, il y a donc lieu de croire qu'on avait affaire à un calcul congénital, fait qui a pourtant été nié par plusieurs auteurs : ce fut la taille latéralisée qu'on pratiqua; le calcul était d'acide urique et pesait 83 grains; on ne constata la présence d'aucune autre pierre dans la vessie, et, malgré la constitution assez faible de l'enfant, il guérit complètement en quelques semaines. Trois ans après , les mêmes symptômes se reproduisirent avec plus d'intensité, et M. Dobson refit sur lui, au mois de février dernier, la taille latéralisée au môme niveau que la première opération ; le calcul élait également d'acide urique et pesait 326 grains. La guérison fut aussi rapide que la première fois; sera-t-elle plus durable? C'est une chose que nous ne pouvons prévoir, surtout quand il s'agit d'un sujet scrofuleux chez lequel, dans l'intervalle des deux tailles, on pratiqua, à deux reprises différentes, l'ablation d'un pouce et d'un index pour des affections strumeuses. Toutefois, ce cas offre un réel intérêt, en faisant voir avec quelle rapidité peut se former un calcul d'acide urique : il est, de plus, assez rare, puisque, sur 1,015 cas de faits de calcul vésical observés à l'hôpital de Norfolk et à celui de Norwich par M. Williams, il n'y^ en eut que 27 o\x on constata une récidive.

3° Les chirurgiens anglais sont peu partisans du cataplasme en général, et j'avoue qu'ils ont bien un peu raison; mais vraiment M. Isidore J. Lyons, qui publie, dans. The Lancet du 23 octobre 1875, une note Sur le traitement des abcès alvéolaires^ me . paraît aller un peu loin en mettant uniquement sur le compte du malheureux cata-,^ plasme, qu'il stigmatise de traitement déplorable, les eschares et lel fusées purulcnieS' qu'il a observées chez plusieurs de ses malades qui présentaient une carie dentaire avec production d'abcès : les fomentations à l'intérieur (à l'extérieur elles seraient, selon ce chirurgien, aussi nuisibles que le cataplasme), l'incision des gencives, l'application de sangsues, et surtout l'extraction de la dent malade, sont, pour lui, les seuls moyens à employer. D'accord, mais il devrait avoir un peu plus d'indulgence pour le cataplasme; c'est un topique assez sale, il est vrai; mais il n'est pas,

rynx el de l'œsophage, chez un homme de 57 ans : Ixi ligatures, dont celles des artères linguale, faciale, carotide externe, etc., et division des nerfs hypoglosse el lingnal. L'auteur dit pas combien de temps a vécu ce martyr de la chirurgie contemporaine.

2ft7

ù crois, aussi dangereux que veut bien le dire l'auteur. Les Anglais ont leurs anipalhies parfois, et ne veulent pas en démordre.

4° Les cas de corps étrangers ayant pénétré dans la cavité abdominale et sortis, juelque temps après, par le gros intestin, jii' ils avaient lésé, ne sont pas chose rare : vL Denucé, dans l'article Abdomen {Nouv. ISict. de méd. et de chir. pratiques), en ■apporte bien des exemples, entre autres celui d'un soldat qui rendit par l'anus, au jout de deux mois, le fer d'une flèche qui avait pénétré par la partie postérieure de 'abdomen; celui d'un homme qui rejeta également par l'anus une partie du poi- 'jnard qui l'avait blessé, et d'autres encore où des balles furent rendues de la même manière (Ravaton, Bilguer, Schenckins, Mauget, Ducochet). En voici un nouvel exemple que The mediccd Record (15 septembre 1875) emprunte à The New-York médical Record du 17 juillet de la même année, et qui a été publié par le docteur William O'Meagher. 11 s'agit d'un laboureur, fort et vigoureux, qui reçut un coup de ^pistolet ayant produit une plaie pénétrante de l'abdomen. La thérapeutique toute d'expectation qu'appliqua le chirurgien, avec autant de prudence que de sagesse, doit certainement entrer en ligne de compte dans la guérison du blessé. Il commença par fermer hermétiquement la plaie, et par s'abstenir de toute exploration intempestive; puis il ordonna une diète sévère et l'administration des opiacés. Yoilà, îi je ne me trompe, une bonne et saine chirurgie. Le quatrième jour, il prescrivit, iprès bien des hésitations, et sur la demande réitérée du malade, un peu d'huile de ricin qui amena trois selles; dans la dernière se trouvait la balle, incrustée de matière fécale, dont on eut grand'peine à la débarrasser.

xxvm

SoMMAini?. - Deux nouveaux exemples de corps étrangers du tube digestif. - Morceau de ferblancc rond (3 centimètres de diamètre) avalé par un eofant de 4 ans; expulsion par l'anus au bout de onze* jours. — Morceau de fer à cheval rouillé, ayant séjourné pendant cinquante-deux jours dans le canal alimentaire sans avoir déterminé la moindre irritation; expulsion par l'anus. '

Dans une de nos Revues (avril 1874), nous faisions remarquer les variétés? innombrables (forme, nature, volume) de corps étrangers qui peuvent être accidentellement introduits dans le tube digestif, et l'impunité fréquente et parfois inexplicable avec laquelle ils y ont séjourné et circulé pendant un temps plus ou moinslong. Voici deux nouveaux cas qui viennent encore à l'appui de l'assertion que^ nous avons émise :

A. Le premier nous a été communiqué par M. le docteur F. Balley, médecin major de classe, dans une note qu'il a eu l'obligeance d'envoyer au journal, dont nous relatons les principaux détails :

Maestraci, gendarme à pied de la 25^ légion de gendarmerie de Nice, vi demander un médecin à l'hôpital militaire pour un de ses enfants qui avait, le 2 jan vier 1872, avalé un corps étranger volumineux. M. BalJey fut chargé par M. Garnier, . médecin principal en chef de l'hôpital militaire, de se rendre auprès du petit ma- • lade. La mère lui raconta que, dans l'après-midi, son attention avait été tout à coup » attirée par les pleurs et les cris étouffés de son enfant, qui, en jouant avec des • camarades, venait d'avaler un de ces petits plats en ferblanc qui composent le jeu d'enfants dit « de ménage. » Ayant ouvert la bouche du petit imprudent, elle vit L corps étranger au fond de la gorge; mais, ne pouvant le saisir, elle crut que le seul moyen était de le faire avaler complètement : en conséquence, elle donna avec 1 main deux ou trois petits coups sur le dos de l'enfant, qui fut presque aussitôt sou^f lagé; le corps étranger ne se trouva plus alors dans la gorge.

Sept jours après, comme l'enfant ne cessait de pleurer et d'accuser une certain souffrance du côté de l'estomac, elle se décida à consulter.

Examen huit jours après l'accident : Cet enfant était un petit garçon de 4 ans^i assez fort, paraissant bien son âge, dont la figure devenait par moments alternativement pâle et vullueuse, et qui se mettait à pleurer dès qu'on voulait l'interroger et surtout l'examiner : il semblait en proie à une surexcitation des plus vives, et il

tait sans cesse les mains à la région épigastrique, d'où il faisait mine de vouloir acher un poids incommode. Depuis deux jours, il a perdu l'appétit, et la langue un peu rouge à la pointe et sur les bords.

.'examen rapide de la cavité buccale et de la gorge, qui ne fut pas sans difficulté, donna aucun résultat à M. Balley : pouls fréquent, mouvements respiratoires uliers. En buvant, l'enfant achève la déglutition sans souffrance, sans nausée ni nissement. La pression exercée sur la région antéro-latérale du cou ne déterne aucune douleur, mais la percussion au niveau de l'appendice xiphoïde du rnum et un peu à droite, donne lieu à une sensation pénible que l'enfant traduit un retrait subit du corps en arrière, en se mettant à pleurer. Sonorité normale l'abdomen; aucune saillie à la vue, non plus qu'à la palpation, au niveau de pigastre.

Jugeant, d'après les commémoratifs et d'après l'existence de la douleur xiphoïînne précédente, que le corps étranger siégeait probablement encore dans la lté stomacale, M. Balley prescrivit :

10 Huile de ricin (60 grammes en trois doses), à prendre dans une tasse de bouilin gras, la première dose, le jour même, l'enfant étant à jeun, et les deux autres lendemain et le surlendemain.

|2o Onguent mercuriel belladoné (30 grammes), pour frictions sur l'épigastre; iplasmes.

Boissons mucilagineuses abondantes, édulcorées soit avec une décoction de lies et une infusion de fleurs de guimauves, soit avec une solution concentrée gomme arabique, soit avec des blancs d'œuf battus.

4» Nourriture exclusivement composée de panades, de bouillies épaisses et de rée de haricots, lentilles et pois secs. Grande quantité de pain.

Les selles que provoqua, pendant deux jours, l'huile de ricin, n'amenèrent avec es aucun corps étranger. Le troisième jour, 12 janvier (onzième jour depuis l'accinl), l'enfant, contrairement aux journées précédentes, mangea beaucoup à uper, principalement une grande quantité de purée de pois très-épaisse : il prit

Ialement la dernière dose d'huile de ricin. Le lendemain, 13 janvier, expulsion d'abondantes matières fécales molles, au lieu desquelles se trouve le corps étranger, qui révéla du reste sa sortie hors du îtum par le bruit qu'il fit en tombant dans le vase de nuit. Le corps du délit était une plaque de ferblanc ronde, taillée à l'emporte-pièce et résentant un petit disque de 3 centimètres de diamètre', dont les bords, à peine lin demi-millimètre, étaient presque tranchants. Une fente partait à peu près du ntre, pour se terminer en un point du pourtour du disque; les deux faces étaient lèrement dépolies, et les anfractuosités de la circonférence où le fer avait été mis

à nu par la section circulaire du métal à i'emporle-pièce, étaient recouvertes d'u» !" couche d'oxyde de fer. , ;1

, La thérapeutique, avons-nous dit dans notre Hevue du 30 mai 1874, applicatt aux corps étrangers du canal alimentaire, est toute d'expectation tant qu'r demeurent dans les voies digestives, et on doit se borner soit à conseiller queiquj  purgatifs, soit à prescrire quelques aliments lourds, féculents, capables de protég| ;■ les parois du canal contre les aspérités des corps, soit à combattre la gastri- % ou la gastro- entérite. D'autre part, il est dit encore (Union Méd., 6 juin) que , ;t docteur Fauconneau-Dufresne, pour un clou de tapissier avalé par un des jeunti ili fils du général Bertrand, conseilla de faire beaucoup manger le sujet, dans , pensée que la pointe du clou, s'enveloppant dans la masse alimentaire, aurgj moins de chance de blesser les parois de l'estomac. Il];

Aussi, M. le docteur Balley croit-il pouvoir tirer, avec raison, de son intéreèlî santé observation, les conclusions thérapeutiques suivantes : m

1° Mode de nourritifre : Le choix des aliments, qui lui paraît être le point esserl' tiel de thérapeutique, sera fait parmi ceux qui fournissent la plus grande proporticttM' de matériaux non assimilables; ils ont pour effet, en s'attachant à la surface fflB corps étranger, en l'englobant, de retarder et d'empêcher l'action dissolvante |V suc gastrique, d'une part, et, d'autre part, d'en émousser les saillies et, par consll' quent, d'en faciliter la migration dans le tube intestinal sans provoquer la décnw rure de la muqueuse.

2° Évacuants : Donner la préférence à l'huile de ricin , dont l'action purgatif est plus douce, plus longtemps continue que celle des sels neutres; qui ne laisse pas de constipation, et que l'on peut répéter plusieurs jours de suite, ou au moin" tous les deux jours, sans fatiguer le malade.

M. Balley ajoute encore à cette médication, les frictions sur l'abdomen avec l'oiB guent mercuriel belladoné, et même, à l'intérieur, la poudre de belladone, qui outre son action narcotique, antispasmodique et laxative, aurait la propriété (| relâcher les fibres musculaires de l'intestin, et principalement l'orifice pyloriqu|i| Sans vouloir nier d'une façon absolue ce dernier effet physiologique, nous ne l|i attribuons, dans la migration des corps étrangers du tube digestif, qu'une bien mM diocre importance. lll

Quant aux boissons rhucilagineuses ou albumineuses prises en abondance, l'aM teur ne les considère, à juste titre, que comme un simple moyen adjuvant. H

B. Le second fait, que nous avons tiré des colonnes de la Lancette anglail (17 octobre 1874), est encore plus remarquable par le long séjour du corps élrang^ dans le canal alimentaire. Il est dû à M. S. 0. Bishop, M. R. C. S. E., assist^nj^ médical o/ficer, maie department, Durham County Astflum, et a trait à un homma

nelin au suicide, qui avait la curieuse et dangereuse iiabilude d'avaler tous les les plus divers qu'il trouvait sous sa main. 2 juillet 1874, il avala un gros morceau de fer à cheval rouillé qu'il avait ssé, et ne ressentit jamais d'autre symptôme qu'un poids considérable au u de la partie supérieure de l'abdomen. Personne n'avait été témoin de l'accimais ce qui permettait d'ajouter foi à son dire, c'est que les matières fécales it fortement colorées en noir, et qu'elles présentaient l'odeur du fer. traitement employé, si toutefois c'en est un, consista dans une médication ive et dans l'administration d'une mixture d'acide nitro-muriatique, trois fois lur. On essaya aussi l'aiguille galvanique, mais sans aucun résultat. 5 choses en restèrent là pendant jjrè^ de deux mois, durant lesquels le malade la encore dans deux tentatives de suicide, malin, environ une heure après avoir été au cabinet, il prévint son compaque le morceau de fer était sorti : on alla à sa recherche, et on le découvrit, t un morceau de fer à cheval, dentelé à l'une de ses extrémités : sa surface inie, et il avait l'odeur de matière fécale bien accentuée. 11 pesait 625 grains ,gram. 25). Les fèces reprirent, après la sortie du corps étranger, leur couleur atuelle.

■ e fait, qui offre surtout de l'intérêt par le laps de temps considérable pendant ael le corps étranger a séjourné dans les intestins et par la coloration noire des s, est encore un exemple curieux de la dépravation bizarre du goût chez les lividus atteints d'aliénation mentale. Un membre de la Société de médecine de rappelait, tout récemment, qu'un aliéné avala successivement tous les domiiu jeu de ce nom, et nous nous souvenons d'un autre dévorant un cataplasme l'orlé par un infirmier, qui avait eu l'imprudence de s'absenter un instant.

Sommaire. — Ankylose vicieuse de l'articulation coxo-fémorale gauche ; fracture artificielle ou chirurgica

du col du fémur. — Succès complet.

La question de la rupture des anhyloses ou du cal^ dans les fractures mal consoU^ *) dées, est une de celles qu'on a le plus souvent mises en discussion et résolues tan affirmativement, tantôt par la négative. Tour à tour oubliée, puis remise en vigueu^jj^ cette méthode thérapeutique, qui certainement porte en elle un principe bien ration nel, avait été presque abandonnée, parce qu'on craignait de soumettre le malade à f des manœuvres violentes et en apparence brutales, lorsque Bonnet (de Lyon), il a près de vingt-cinq ans. Math. Mayor, Dieffenbach, Palasciano, Maisonneuve, etc.,ï reprirent la question, et, en praticiens habiles, démontrèrent qu'il y avait tout intérêt pour le malade, et sans lui faire courir de grands dangers, à corriger des difï'ormités constituant, pour ces malheureux, une source de gêne continuelle qui leur rend 1^ la vie intolérable.

Les recherches de ces auteurs portèrent surtout sur l'ankylose du coude et du'' genou; quant à celle de la hanche, plus rare que les précédentes, on n'osait guère lui appliquer que de loin en loin le même traitement : on craignait d'agir sur le ' membre abdominal tout entier. M. Bonnet, puis M. Barrier {Gaz. méd. de Djon, 1859), avaient bien publié quelques observations et remarques Sur la rupture de ' Vankylose de la hanche; après eux, M. Berne avait traité du Redressement brusque ' ou immédiat dans les maladies de la hanche avec déviation, et M. Maisonneuve avait cherché à appliquer sa Méthode diaclastique au redressement du membre inférieur dans les cas d'ankylose angulaire du fémur; mais la confiance ne semblait pas renaître encore, et on ne citait guère que des faits isolés, quand, au Congrès médv cal de France de 1864, MM. Palasciano, Delore, Philippeaux, et surtout Pravaz {Di indications du redressement brusque et des tractions lentes dans le traitement à Vankylose de la hanche)^ vinrent jeter un jour tout nouveau sur cette thérapeutique,^ la faire sortir de la désuétude, de l'oubli même dans lequel elle était tombée, et la remettre en honneur.

Depuis cette époque, la rupture forcée a été appliquée à l'ankylose de la hanche aussi bien qu'aux autres ankyloses, et on en a obtenu des résultats excellents; plusieurs fois même, en cherchant à produire le redressement dans des coxalgics, on

uisé le col du fémur; eL l'opérateur, loul d'abord inquicL de ce resuilal imprévu, Il pas eu lieu de s'en repentir. La valeur de cette méthode a été alors jugée à son kntage, et le chirurgien, dans le cas de ces déviations permanentes du membre «orainal, s'est décidé à agir, c'est-à-dire à redresser la cuisse en produisant (mais ne peut guère le prévoir à l'avance) soit làTupture de l'anhylose, soit la fracture

col du fémur.

Nous désirons relater ici un fait de cette nature que nous avons observé, il y a elques mois, à Lariboisière, dans le service de M. Tillaux, et qui, au point de vue itique, est bien digne de figurer à côté de ceux encore assez rares que nous avons icontrés dans la science.

ill s'agissait d'une jeune femme de 28 ans, de complexion assez délicate, qui avait , deux ans auparavant, un premier accouchement, à la suite duquel il lui survint e arthrite coxo-fémorale gauche très-intense, s'accompagnant de phénomènes ives : un abcès articulaire ou péri-articulaire (rien de précis à cet égard) s'était vert derrière le bassin ; on retrouvait la trace de l'ouverture près du coccyx. Il résulta une ankylose, qui fut traitée par le redressement; cinq mois après, le mbre fut alors placé pendant quelque temps dans un appareil inamovible, qu'on tarda pas à enlever, parce qu'il la faisait souffrir. La malade resta alors couchée ndant une année chez elle ; la guérison eut lieu, mais avec une déviation du ;mbre abdominal des plus prononcées : non-seulement la cuisse malade était défiivement fléchie sur le bassin, mais elle était rejetée fortement en adduction du ,é de la cuisse droite, position vicieuse qui rendait la marche extrêmement nible, cette femme étant obligée de se courber considérablement pour faire poser pied gauche à terre : la station verticale était complètement impossible. Malgré cette difformité, celte femme devint de nouveau enceinte, et put accoucher !S-facilement, et à l'anglaise, sans qu'il survînt cette fois aucun accident fâcheux, le fois rétablie, elle entra dans le service de M. Tillaux, à Lariboisière, à la fin 1874, pour se faire traiter de son ankylose, qui était restée la même. Qu'y avait-il à tenter pour corriger cette attitude vicieuse, ou pour chercher tout moins à rendre quelque usage à ce membre? M. Tillaux avait à choisir entre ostéotomie du col fémoral, qui, bien que pratiquée un certain nombre de fois depuis célèbre opération du chirurgien américain Khea-Barton, n'inspire pas encore une ande confiance, et la rupture osseuse sous-cutanée, qm, malgré la brutalité appanle indispensable au redressement forcé du membre, expose infiniment moins les jrs du malade que la précédente : c'est au choix de cette dernière que s'arrêta le irurgien de Lariboisière, et voici comment il procéda (si nous insistons un peu |r ce manuel opératoire, c'est que nous avons assisté à son exécution, et que nous ons pu par conséquent nous rendre un compte exact, par nous-mêrae, des diverses .rlicularités qu'elle a présentées) ;

Après chlorolbrmisalion compliilc, M. Tillaux se mit à droite de la malade^ cliercha, tout en appuyant sur la partie inférieure du fémur pour étendre la cuis à repousser cette dernière en dehors; après avoir fait des pesées énergiques, comme il n'arrivait pas au résultat désiré, il se plaça à gauche, c'est-à-dire en dch^ de la malade, et, saisissant la jambe et le genou vigoureusement, il imprima à| membre tout entier un mouvement d'abduction brusque en l'attirant à lui. ïousi assistants entendirent alors un craquement sec et unique, et instantanément] cuisse gauche reprit sa position normale parallèle à sa congénère : l'attitude vicieij avait complètement disparu.

Séance tenante, le membre abdominal fut placé dans un appareil inamoviï (ouaté, silicaté) entourant également le bassin, et la malade le conserva pendâ soixante-six jours sans présenter le moindre accident. Au moment de la levée] l'appareil, on constata que le membre n'avait subi aucune atrophie, qu'il était d£ la rectitude normale, et que la consolidation était complète : une légère tuméfac tion existait encore dans l'aine gauche, en même temps qu'un peu d'augmentatioij de volume du grand trochanter; quant au raccourcissement, il ne dépassait certainement 1 cent. 1/2; nous avons pu nous en assurer nous-raême en pratiqua cbez la malade un nouveau genre de mensuration, système de parallèles fort in^ nieux, imaginé par M. le docteur Hennequin, et qu'il a bien voulu nous commi quer; le voici : Le bassin étant placé de façon à ce que la ligne des épines iliaqii E A F antéro-supérieures soit bien horizontale,

dispose un premier mètre à plat (EF) imm^l diatement au-dessous de ces épines, puis urj second mètre (A B) vertical entre les deui cuisses et tombant perpendiculairement smi| le milieu du premier : on doit faire attention à ce que chacun des genoux se trouve à égal distance de ce second mètre (A B). Ceci fai| on vient poser transversalement, sur la partie antérieure de chaque ligament rotulien, petit cordon arrondi (G G'); en attirant I deux cotés en arrière, il glisse de lui-mèl et se trouve arrêté par l'extrémité supérieJ de chacun des tibias. 11 suffit alors de preuJ et de comparer les distances (E T', F T)J chacune des épines iliaques à la tubéro^ externe du tibia correspondant, pour s'assurer s'il y a une dinérence de longueur. j|

Or, je le répète, la cuisse de notre malade, mesurée de cette manière, n'accus pas plus de 1 cenlim. 1/2 de raccourcissement. Après avoir commencé à marcher, Ij

de de béquilles, cette femme fut envoyée au Vésinet, en revint au bout d'un mois, fut présentée à la Société de chirurgie au mois d'avril 1875. Tout en reconnaissant que le résultat obtenu par M. Tillaux était excellent (il élait Qcile, en vérité, de ne pas lui rendre cette justice), plusieurs des membres de cette ;iété doutèrent de la réalité de la fracture du col, et émirent l'opinion que l'opéran n'avait rompu, dans ses manœuvres, que des brides fibreuses péri et intra-articures fort résistantes. Qu'il me soit permis de dire que, si ces honorables membres, elque peu sceptiques, eussent entendu comme nous, au moment du redressement la cuisse, ce bruit sec, unique et bien réellement osseux, leur doute se serait trèstbablement converti en certitude. De plus, on a pu constater, séance tenante, inme signes de la fracture du col, outre la mobilité du membre et la rotation i pied et du genou en dehors, du raccourcissement et deux phénomènes encore 3réciables au moment de la levée de l'appareil : la tuméfaction de l'aine du côté iche, et une légère augmentation de volume du grand trochanter. Du reste, qu'il y ait eu, chez la malade de Lariboisière, rupture d'ankylosc ou .dure chirurgicale du col, peu nous importe; nous ne devons voir dans ce fait de iirurgie que le résulat; et ce résultat, nous ne craignons pas de l'afTirmer, est aussi au, aussi complet que possible. Nous ne voulons pas dire, toutefois, qu'il soit unique ns la science : M. Maisonneuve, dans un cas d'anhjlose angulaire de la hanche, produit la fracture du fémur au-dessous des trochanters; et cette pratique, dit Denucé, dans son article Ankylose du Nouv. Dict. de méd. et de chir. praL, a été ivie de succès, au moins au point de vue du redressement du membre. Dans le mrnal de méd. et de chir.prat. (avril 1872), nous voyons, d'autre part, M. Verneuil K)duire une fracture analogue dans une tentative de redressement d 'ankylose. Il agissait d'une jeune femme de 25 ans, atteinte de coxalgie ancienne terminée par Litude vicieuse, et chez laquelle ce professeur, après anesthésie préalable, rompit fémur au-dessous de l'articulation, en exerçant des pesées assez fortes sur le embre. A propos de cette malade. M. Verneuil citait des cas d'ankylose du coude I extension pour lesquels il détermina la fracture de l'olécrâne et obtint des embres qui rendaient encore de très-grands services : Enfin, nous tenons de ce ofesseur lui-même qu'il a pratiqué encore, et avec succès, la rupture forcée du I du fémur dans deux autres exemples.

Billroth {Éléments de pathol. chir. gén., 1868, p. 617), considè^^e cette opération mme excellente : il lui est arrivé, dit-il, deux fois, en voulant étendre des ankyses du genou, et une fois en voulant étendre celle de la hanche, de rompre l'os complètement ou même complètement. Dans tous ces cas, il appliqua immédia- Iment l'appareil plâtré; la marche fut la même que celle d'une fracture simple lus-cutanée, et le résultat parfaitement satisfaisant.

Les tentatives du genre de celles que nous venons de passer rapidement en revue

sont en quelque sorte légitimées par les observations de rupture de cal vicieux qiUlj l'on rencontre dans la science, depuis la publication de l'ouvrage d'QEterlen, ch||lj rurgien du grand-bailliage de Kirchheim, dans le Wurtemberg, en 1828 (in-8<^ (flli 200 pages). Ce sont là, certes, des opérations plus graves que la précédente, et gnM pourtant, ont donné des succès parfois inespérés. ll|

L'un des faits les plus surprenants que nous puissions citer est celui que noili| trouvons dans The Dublin Journal of médical science^ nov. 1874, et qui est dulli M. Richard G. IJutcher M. R. I. A., M. D. de l'Université de Dublin; il est intituléll Terrible difformité consécutive à une fracture de la cuisse droite; cinq pouces de ralm courcissement : re-fracture cZfi l'os cinq mois après la consolidation. Membre renUi à sa longueur normale et avec tous ses mouvements. Je l'ai traduit de l'original, B en voici le résumé : Hj

Un marin de 26 ans, monté à un mât pour carguer une voile, et confiant dans fli force, essaya de se retenir à la vergue; mais sa main lâcha prise, et il tomba sur lél; pont d'une hauteur de 40 pieds; heureusement, dans sa descente, il rencontra uni cordage qui amortit considérablement sa chute et l'empêcha de se tuer. Fracture la cuisse droite à la partie moyenne. La consolidation se fit, mais en laissant difformité hideuse. Lorsqu'il vint consulter, cinq mois après la fracture, il se so^V tenait sur deux béquilles, et, bien que le rachis et le bassin s'inclinassent du tc^Ê. affecté, le pied ne pouvait reposer à terre que par l'intermédiaire d'un soulier mu^Bi d'une semelle de liège de plus de trois pouces d'épaisseur. On constatait, à traveHli le pantalon, une courbure antéro-externe très-prononcée de la cuisse: l'examen! démontra qu'elle était le résultat de la consolidation angulaire des deux fragments.- La difformité était si grande, que le genou (côté malade) était à près de cinq poucesau-dessus de celui du côté sain ; les muscles étaient flasques et atrophiés, ainsi qua ceux du mollet. Le membre, à la mensuration, était plus court que son congénère 4 pouces 3/4. La consolidation osseuse était complète. Le chirurgien, enhardi pa^ d'autres succès qu'il avait obtenus dans des circonstances moins défavorables ccpen^ dant, résolut la re-fracture de l'os, et imagina l'instrument suivant, que noimij avons dessiné d'après la figure donnée par l'auteur anglais, et que nous reproduM; sons ici. Il se compose d'une large barre de fer fixée sur le côté d'une pièce de hoÊÊi solide de 15 pouces de long, 10 pouces de large et 3 1/2 d'épaisseur. Cette baifli s'élève verticalement dans une hauteur de 12 pouces, puis se recourbe au-dessoMi de la partie moyenne de la table où elle est fixée, se terminant à ce niveau en m écrou femelle de 2 pouces d'épaisseur. Dans ce dernier s'engage une vis de 12pouc« de long, pouvant tourner dans une pièce terminale inférieure, en forme de cloche^» et munie, au niveau de son extrémité supérieure (tête) arrondie, d'une barre hori- ^ zontale de 6 pouces de long, servant de levier. Cette vis est presque circulaire, àé ^ façon à permettre d'employer en même temps une force continue, régulière et douce." ^

Refracture of the Thigh-Bone.

Butcher's « Surgical clamp » for Refracture of the Thigh-Bone. — 1874.

La vis étant placée à son maximum d'élévation, et une pièce de bois bien rembourrée, de 2 pouces d'épaisseur, de 6 de long et de 3 de large, ayant été placée sur la partie la plus culminante de la difformité crurale, et répondant par son milieu à la partie inférieure de la vis, on fit alors agir le levier horizontal ; mais on dut employer une force considérable pour déterminer la rupture du squelette, qui s'effectua avec un craquement très-prononcé. L'extension forcée fut pratiquée en même temps, et on continua à donner quelques tours de vis jusqu'à ce que le membre ait repris la

même longueur que celle de l'autre côté. Le chirurgien employa la boîte dont il fait usage à la suite des résections du genou. Il n'y eut aucun accident à la suite de cette opération, et, en deux mois, la consolidation s'effectua d'une façon complète; le membre avait conservé sa longueur normale. Quatre mois après, il pouvait faire sept à huit milles sans se fatiguer.

On aurait pu, dans le cas traité par M. Tillaux, faire usage du clamp dont nous venons de donner la description ; nous croyons toutefois qu'il était préférable et plus prudent, comme l'a fait ce chirurgien, de ne tenter tout d'abord que le redressement manuel. De plus, cette rupture sous-cutanée, pourvu qu'il n'existe ni abcès ni fistule périphérique au point qui doit être le siège du traumatisme produit par l'opérateur, nous paraît devoir mettre les malades à l'abri d'accidents ultérieurs beaucoup plus sûrement : l» que la résection ; 2° que V'ostéoiomie telle que, depuis Rhea-Barton en 1825, l'ont pratiquée avec un certain succès d'autres chirurgiens, Kearney, de New-York, en 1840, Textor en 1841, Maisonneuve en 1847, B. Langenbeck, Ross U. S. A. en 1857, Sayre, de New- York, en 1862, Erichsen en 1869; 3° que Vostéotomie sous-cutanée faite par W. Adams {Lancet, mai 1870), pour une ankylose coxofémorale consécutive à un rhumatisme datant de sept ans, puis par Jessop, Jowers, Jordan, et enfin, en l'année 1875, par M. Boeckel (de Strasbourg) (1).

M. E. Lund, de Manchester, d'après The Médical Press and cire, du 1er septembre 1875, vient d'exposer à British médical Association le cas d'un homme chez lequel il a pratiqué avec le plus grand succès la division sous-cutanée du col fémoral (qu'il nomme opération d'Adams) et des deux côtés. C'était un rhumatisme chronique qui avait déterminé chez ce malade une ankylose complète des deux articulations coxo-fémorales.

M. le docteur Nepveu, dans un article publié récemment dans les Arch. gén. de Twéi?. , a fait, avec juste raison, ressortir l'excellence ù&V ostéotomie sous-cutanée (mais non pas pour des déformations rachitiques) ; nous pensons toutefois qu'il n'y a même pas lieu ici d'établir un parallèle entre ce moyen et celui que nous avons vu employer avec un résultat aussi brillant par M. Tillaux, et nous nous rallions entièrement aux sages conseils donnés par Billroth dans ses Éléments de pathologie chirurgicale générale., et qu'il formule ainsi, p. 618, édition de 1868 :

« Je ne comprends pas pourquoi on refuserait de remplacer l'extension impos- « sible par une infraction ou fracture de l'os, et je préférerais cette dernière,

(1) Tout récemment (février 1876), M. Tillaux vient de lire à la Société de chirurgie un rapport sur divers cas (35, je crois) d'ostéotomie pratiqués par M. Bœckel pour des déformations rachitiques très-prononcées. Ce n'est plus, dans le manuel opératoire, la scie étroite qui est employée comme autrefois, c'est le ciseau, avec lequel on produit une entaille dans l'os, dont il est alors facile d'achever Véclatement par une pression un peu énergique.

« sans hésiter, à toute résection articulaire dans le genou ou dans la hanche, toutes « les fois qu'il y aurait possibilité de l'exécuter facilement, sans trop d'efforts et a sans choc violent; je suis même d'avis que l'on doit toujours essayer d'éviter, « pour le moins, la résection du genou et de la hanche, quelle que soit d'ailleurs la « manière de l'exécuter, en faisant l'infraction de la cuisse, s'il est possible de la « produire sans trop de difficulté. »

Sommaire. - Emploi du chloral dans l'ozène. - De l'abus des injections hypodermiques de morphine.-

Cathétérisme des uretères.

I. — Les recherches si intéressantes et si pratiques faites sur le chloral par M. Martineau, par M. Dujardin-Beaumetz et, depuis eux, par bien d'autres, dans le pansement des plaies et, en particulier, dans celui des ulcères, ont engagé M. Créquy à recommander chaudement l'usage de ce médicament dans le traitement de l'ozène : il l'emploie en injections et dans la proportion de 2 grammes pour 250 d'eau. Voici le mécanisme mis en pratique par cet expérimentateur, qui a exposé les avantages de ce moyen à l'une des dernières séances de la Société de thérapeutique.

Il place un tube en caoutchouc dans un vase renfermant la solution chloralée, et, disposant ce vase au-dessus de la tête renversée du malade, il permet par conséquent au liquide, par suite de la loi du siphon, de balayer l'intérieur des fosses nasales.

Ce mode de thérapeutique nous semble excellent, et comme désinfectant contre l'odeur si pénétrante du coryza chronique, et même comme modificateur des plaques ulcérées qui en sont souvent la conséquence ; mais il ne doit pas dispenser, dans certains cas, surtout ceux d'ulcérations rebelles sous la dépendance soit de la scrofule, soit de la syphilis, d'avoir recours aux cautérisations directes, comme l'a bien indiqué M. S. Duplay, et à l'administration d'une tliérapeutique générale.

II. — Les injections hypodermiques sont certainement un précieux moyen de combattre l'élément douleur dans bien des affections médicales et chirurgicales, et nous aurions mauvaise grâce à nier tout le bien-être qu'elles ont procuré et procurent chaque jour aux malheureux malades, qui finissent eux-mêmes par en réclamer l'application et par vous forcer la main en quelque sorte. Les expériences que M. Chouppe {Gaz. des hôpit., 19 septembre 1874) et que M. Aimé Martin {Bullet. Soc. méd. de Paris, p. 186, 1874) ont entreprises à ce sujet, et avec succès, sur euxmêmes et sur différents malades, ont mis hors de doute, comme celles de bien d'autres praticiens, la valeur thérapeutique réelle de ces injections. Nous n'y reviendrons pas. Tout ce que nous désirons est appeler un instant l'attention sur l'abus de leur emploi et les graves inconvénients, tant au point de vue local que général, qui peuvent en résulter.

Nous avons déjà rapporté à cet égard, dans une des séances de la Société de médecine, le cas d'une femme opérée et guérie par M. Trélat d'une fistule anale, et chez laquelle, pour combattre une névralgie abdominale fort rebelle, on pratiqua des injections répétées de sulfate de morphine sur divers points de la paroi de l'abdomen ; les douleurs se calmèrent; mais, au bout de quelques jours, on vit apparaître sur le ventre deux petites masses indurées, chacune de la grosseur d'une noix allongée : on avait affaire à deux petits phlegmons circonscrits au niveau de deux des piqûres qui avaient été pratiquées avec la seringue de Pravas.

Dans une leçon clinique que M. Trélat a faite, à ce propos, à la Charité, ce professeur rappela qu'il avait vu se produire les mêmes accidents sur une dame atteinte de névralgie sciatique, chez laquelle les injections répétées de sulfate de morphine furent suivies de l'apparition, sur les fesses et les cuisses, d'une foule de petites tumeurs qui percèrent ou furent percées, et donnèrent lieu à l'écoulement d'un pus séreux : toutes les parties du corps envahies, après cicatrisation, ressemblaient à la peau d'un convalescent de variole confluente. En ce cas, on n'avait pas su tout d'abord à quoi attribuer ces accidents ; mais, ayant pris soin de marquer le lieu de chacune des piqûres faites avec l'instrument, on put facilement se rendre compte qu'on avait affaire à de petits abcès ou indurations phlegmoneuses sous-cutanées, ayant eu probablement pour cause l'impureté du liquide employé.

Dans un récent travail de Allgemeine Wiener Medizinische Zeitung, cité par The Médical Press and circular du 16 février 1876, il est publié un nouvel exemple démontrant d'une façon encore plus frappante les effets désastreux qui peuvent être le résultat de l'usage fréquemment répété des injections hypodermiques de morphine à haute dose.

Le malade, médecin lui-même, s'était vu forcé d'avoir recours quotidiennement à ces injections sous-cutanées pour calmer des douleurs très-intenses et très-rebelles qu'avait laissées à sa suite une atteinte de périostite traumatique du péroné. C'est en juillet 1867 qu'il commença ce traitement, et, par suite de la fréquence, et surtout de l'intensité croissante des souffrances, il augmenta successivement la dose, de sorte que, à la fin de la première année, il employa par jour 10 grains (0,50) de morphine.

Tout d'abord, ces injections furent suivies de sommeil; mais, peu à peu, elles n'amenèrent plus qu'une sédation marquée des douleurs. Ces dernières, au commencement de la deuxième année, avaient disparu ; toutefois elles furent remplacées par une grande irritabilité et un tremblement tout particulier des muscles, surtout ceux des membres inférieurs, et, par suite de la quantité innombrable d'injections qui avaient été pratiquées, une foule de petits abcès se manifestèrent sur différents points du corps, et, des douleurs réapparaissant, ce fut un nouveau prétexte pour le malade de recommencer ses injections.

La quantité de morphine injectée par jour fut si grande, qu'elle arriva, la troisième année, à 20 grains (1 gr.), la quatrième à 30 grains (1 gr. 50), et enfin, l'année 1873, à la dose monstrueuse de 2 grammes par jour. Lorsque le professeur Wein- ; LECHNER (de Vienne) le vit, les abcès qui couvraient la surface du corps laissaient à ' peine quelques parties des téguments encore saines. Ce pauvre homme semblait un véritable squelette, et la peau était si fortement ratatinée sur elle-même au niveau des extrémités émaciées, qu'il ne restait plus de place, pour ainsi dire, sous le derme pour pousser les injections. M

Ces dernières furent immédiatement supprimées; mais on administra encore un 1 peu de morphine à l'intérieur, et on eut recours à quelques inhalations chloroforraiques, en vue de produire un peu de repos. Toutes les collections furent ouvertes, et on les traita simplement. On chercha, de plus, à étendre les jambes, avec l'aide de l'anesthésie, mais sans aucun résultat; on échoua même dans les tentatives que l'on fit avec des appareils mécaniques; enfin, l'iodure de potassium fut administré avec quelque succès ; il se produisit une cessation complète des douleurs spasmodiques des extrémités ; le sommeil et l'appétit revinrent, et le malade reprit de l'embonpoint et des forces. Actuellement, il ne reste plus qu'à lutter contre la rétraction des muscles de la cuisse, en employant d'une façon prolongée l'extension méca-M nique. ' 1

Le Journal de méd. et de chir. pratiques (mars 1876) a emprunté au London meA dical Record, traduit de la Berliner Klinishe Wochenschrift, un curieux passage du travail que le docteur Ed. Levinstein vient de publier sous le nom de Morphio- MANIE (troubles produits par l'abus des injections de morphine). Cet état, analogue sous certains points à la dipsomanie, détermine des frissons, des tremblements et des hallucinations. Trois observations sont consignées, dans lesquelles les malades s'injectaient, l'un depuis cinq ans, 1 gramme d'acétate de morphine; la seconde, depuis cinq ans également, 0,80 de morphine par jour, et le troisième, depuis trois ans, et par jour, plus d'un gramme de morphine. Ces trois malades, chez lesquels on put, non sans peine et non sans accident, triompher de cette funeste habitude, présentèrent, à la suite de l'abus des injections, des phénomènes qui, chose : curieuse, étaient précisément les mêmes que ceux pour lesquels on prescrit le \ remède : hyperesthésie, névralgies, insomnie, etc. Le docteur Levinstein pense i que, dans ce cas, il n'y a que 25 p. 100 de guérisons définitives, les autres malades • reviennent à leur passion; il a vu, dans deux cas, le marasme et la mort; enfin, il} a cru remarquer que, lorsque le médecin pratique l'injection lui-même, pendanti longtemps on ne voit pas survenir la morphiomanie ; aussi est-il très-désirable que : l'on ne mette jamais aux mains des malades et des gardes ce puissant moyen de» traitement. ! IIL — Il est vraiment bien difficile de prévoir au juste jusqu'où ira lahardiesseï

de certains chirurgiens de nos jours. Nous avons déjà mentionné plusieurs cas d'extirpation du larynx, un autre d'extirpation de tumeur de la face interne de la vessie : Un assistant du professeur Billrotii, avec lequel nous revenions un de ces jours de l'hôpital de la Pitié, nous a affirmé qu'il ne tarderait pas à faire paraître une brochure sur la résection du pylore dans les cas de carcinomes de cet organe. Il est vrai que, jusqu'à présent, les essais de cet expérimentateur se sont bornés à la race canine, et cela, d'après lui, avec les résultats les plus satisfaisants.

Voilà maintenant le professeur Simon (de Heidelberg), celui-là même qui récemment a préconisé la singulière pratique qui consiste à introduire le membre supérieur tout entier dans le gros intestin pour combattre certains étranglements internes, voilà le professeur Simon qui vient d'imaginer le cathétérisme des uretères ! Il décrit tout au long son procédé dans une Note envoyée à The Philadelphia Reporter^ que nous n'avons pu malheureusement nous procurer, et qui est citée par The medi" cal Press and circular (24 nov. 1875). Toutefois, il n'applique encore cette méthode que chez la femme.

On sait, en effet, que, dans certains cas, il est utile, indispensable même de dilater considérablement l'urèthre de la femme pour explorer la face interne de la cavité yésicale : parfois même, selon cet auteur, cette manœuvre faciliterait l'opération de la fistule vésico-vaginale, et on pourrait également en retirer de grands avantages pour le cathétérisme des uretères; il l'a expérimenté 17 fois sur 11 femmes, et il lui a été possible, sans trop de difficultés, d'atteindre le bassinet du rein.

L'occasion ne s'est pas encore offerte à lui de mettre ce singulier procédé en pratique dans les cas pathologiques; cependant il pense qu'il est susceptible de rendre des services dans le diagnostic et même le traitement des affections calculeuses, à l'effet d'extraire ou de broyer les pierres qui obstruent le calibre des uretères, comme dans des faits analogues, par exemple, à celui de William Newman, chirurgien de rinflrmerie de Stamford, et qui est intitulé : Suppression de l'urine pendant cinq jours, mort, autopsie : oblitération symétrique des deux uretères par un calcul {The British médical Journal, 15 janv. 1876). Le malade, en ce cas, était un homme, et le professeur Simon, comme nous l'avons dit, n'a pas encore songé heureusement à étendre son invention au sexe masculin.

Faire la lithotritie uretérale, voilà une méthode qui, si je ne me trompe, a bien du chemin à parcourir avant de devenir classique : il est vrai qu'à l'étranger, nous passons, nous autres, pour des chirurgiens un peu timides.

SoMMiiRE. — Nouveau cas de Ladreuie chez l'homme. — 377 piqûres faites dans les cysticerques accessibles. — Quelques considérations sur l'étiologie probable et les conséquences de cette affection.

De tous les entozoaires qui peuvent se rencontrer chez l'homme, le cysticerque {Kvertiç, vessie, et KépKoi^ queue) est, sans contredit, celui qu'on observe le plus rarement, si on le compare à l'échinocoque et surtout au taenia : il a été vu cependant dans presque tous les tissus de l'économie, bien que son siège de prédilection doive être réellement placé dans l'œil et l'encéphale, d'après les observations consignées, depuis une trentaine d'années environ, dans la science. Il y a sept ans, M. B, Anger rapportait entre autres, dans I'Union Médicale (1869, n» 62), un exemple des plus intéressants de cysticerque de la paume de la main qui fut soumis à l'examen histologique, dans le laboratoire de M. Vulpian, à l'École pratique.

Dans tous ces cas, l'entozoaire est à l'état d'isolement ; il s'égare pour ainsi dire dans tel ou tel tissu qu'il choisit pour son habitat unique, s'y développe et y produit des désordres localisés au seul point où il subit les phases de son évolution.

Si, au contraire, un grand nombre de ces animaux parasitaires viennent à se développer simultanément à la superficie ou dans la profondeur des organes et des tissus, l'affection, par le fait même de cette sorte de généralisation, prend un tout autre caractère et est connue sous le nom de ladrerie. Cet état morbide, qui se remarque très-fréquemment chez le porc, ne lui est pas cependant exclusif. Ainsi Hartmann, à qui on doit d'avoir démontré la véritable nature de cette affection et de l'avoir rattachée à la présence du cysticerque, l'avait observée chez la chèvre en 1686. Robin l'a rencontrée sur un ours mort au Jardin des plantes; mais c'est toujours chez les mammifères qu'on constate cette variété d'entozoaires. Werner est le premier qui ait trouvé le cysticerque chez l'homme {Vermium intestinalium prxseriim iœniœ humaniœ brevis exposis. Lipsiœ, 1782-1783, av. fig.). Il le rencontra sur le cadavre d'un soldat de 40 ans, mort d'asphyxie par submersion, et dit que presque tous les muscles en étaient farcis. Steinbuck, cité par Cruveilhier (Dict. de méd. et de ch. pr., 1831, t. VII, p. 366), en a rencontré également 25 dans le trapèze, les scalènes, les dentelés postérieur et supérieur, les très-longs du dos et le deltoïde du même individu. Toutefois, chez l'homme, le développement multiple des cysticerques dans un grand nombre d'endroits du corps est chose très-rare; aussi l'histoire

la ladrerie dans V espèce humaine n'a reçu jusqu'à présent aucune description nplète, et cela faute de matériaux suffisants. A. Reynaud {Hijdatides, p. 441, ît. en 30), ne cite que quelques cas de cysticerques isolés, et M. A. Delpech, dans 1 remarquable article s\xv\d.Ladrerie, ne s'appesantit uniquement que sur celle de la ;e porcine, sur l'hygiène publique et la police médicale relative à cette dangeise affection.

Nous n'en connaissons guère que deux exemples bien définis, applicables à la cliïue : le premier, qui remonte à 1853, est dû à M. Delore (de Lyon) et a été publié ns les Comptes rendus de la Société de biologie et dans la Gazette médic, p. 657; [ns cet exemple, on put constater, par l'examen cadavérique, la présence de plus

2,000 cysticerques dans différents points du corps, soit le tissu cellulaire, soit 5 intervalles des faisceaux musculaires, soit les principaux viscères (encéphale, umon, cœur); la seconde observation, plus récente, est de M. Lancereaux, et a ru dans le numéro du mois de novembre 1872 des Arch. gén. deméd.; elle a trait m cas de ladrerie chez une chiffonnière dont les tumeurs et saillies, corresponnt chacune à la présence d'un cysticerque, pouvaient être évaluées à plus d'un illier; nous y reviendrons dans le courant de cette Revue. Un troisième exemple fort curieux, et possédant un véritable intérêt au double int de vue étiologique et même thérapeutique, vient de s'offrir à nous dans le rvice de M. Broca, à l'hôpital des Cliniques. Ce professeur a présenté le malade

question, mercredi dernier, 23 février 1876, à la Société de chirurgie. Ce cas est rtout remarquable par la présence simultanée, chez un même individu, et des sticerques et du taenia.

m s'agissait d'un jeune homme de 27 ans, de taille moyenne, ayant toujours joui d'une nne santé, mais n'étant pas cependant d'une constitution bien vigoureuse. Il affirme avoir tidu, et en quantité assez considérable, des anneaux de taenia, il y a cinq ans, au moment il exerçait la profession de cocher. Tout récemment encore, M. Broca a pu se convaincre, visu, que plusieurs anneaux, de ceux qui paraissaient se rapprocher le plus de l'extrémité phalique de l'animal, avaient été également expulsés; cependant ces pièces de conviction, si écieiises pour expliquer l'origine de l'affection que présente actuellement cet homme, ont 3 perdues et n'ont pu être par conséquent soumises au contrôle de l'examen irréfutable de loupe et du microscope. Quelque faible qu'il soit, il existe donc un doute. M. Broca n'en 3te pas moins intimement convaincu qu'il a eu sous les yeux de véritables anneaux du taenia ium. Deux ans après, cet homme, se trouvant à cheval, est pris de vertige, de bourdonnemts d'oreilles, et il tombe privé de connaissance. Ces accidents durent environ une heure, m ne s'accompagnent ni de convulsions ni de phénomènes de paralysie. Depuis celte attaque, malade a été repris quatre autres fois d'accidents analogues, mais plus passagers et présennt un caractère de gravité bien moindre. Il y a quelque temps à peine, à la Clinique, au oment où il se promenait dans une des salles de l'hôpital, pris d'éblouissement subit, il fut •ligé de se cramponner à un lit voisin pour ne pas tomber. On arriva à son secours ; mais

tout avait disparu, et le malade put continuer sa promenade, aucun trouble de la sensibilité de la raolilité ne s'étant montré en celte circonstance, pas plus que dans les autres.

C'est depuis sept ou huil mois environ que ce jeune homme s'aperçut de la présence i petites boules sur divers points du corps; sa main en rencontra d'abord sur le devant dej poitrine, puis sur les bras, les avant-bras et les membres inférieurs. Ces petites tumeqi étaient complètement indolentes, mais cependant déterminaient chez le malade une gène hû marquée, une espèce de tiraillement, surtout au moment de la conti-aotion des muscles thorax, de l'épaule ou de ceux qui président à la locomotion. Trouvant que le nombre de boules augmentait beaucoup, il se décida à entrer à l'hôpital des Cliniques.

Ces tumeurs, dont le nombre, bien difficile à apprécier exactement, pouvait être éva d'une façon approximative à plusieurs centaines, ces tumeurs étaient toutes petites, non r lantes à la pression, du volume et de la forme soit d'une noisette, soit plutôt d'une olive, sé d'un gros pois. Les unes étaient sous-cutanées, d'autres étaient plus profondes et à grain diamètre (10 à 12 millim.), parallèles à la direction des fibres musculaires, dans l'intervalle des-i quelles elles étaient évidemment situées : chacune d'elles était régulière, lisse, offrant un certaine dureté, ou plutôt une rénitence rappelant celle des poches distendues par un Hquid L'état général était loin d'être très-bon; ce jeune homme, un peu anémié, avait constaté dep plusieurs mois une diminution réelle des forces musculaires ; une fatigue qui se faisait sen] rapidement l'avait obligé à quitter sa première profession pour prendre le métier de piqui de bottines. L'examen des principaux viscères ne décelait aucun phénomène inquiétant) existait encore cependant, du côté de l'ouïe, quelques troubles passagers qui se reproduisai de temps à autre, et la vision de l'œil gauche était un peu affaiblie. Mais l'ophthalmoscope rf dévoilait pas de lésion bien prononcée du côté des régions profondes.

Avant d'en venir à un essai thérapeutique, M. Broca voulut, pour ne pas laisser planer Itl moindre doute sur le diagnostic, examiner le contenu d'une de ces tumeurs ; une incision; faite sur l'une d'elles, permit d'énucléer le kyste, rempli d'un liquide séreux, au milieu duquel se trouvait l'entozoaire. ^

Le microscope fit aisément voir qu'on avait affaire à la variété dite cysticercus cellulosae, â col étroit, dont la tête, garnie de quatre suçoirs ou ventouses sans orifices, se termine pi une espèce de trompe, également imperforée, au-dessous de laquelle est une double couronni de crochets; l'autre extrémité est représentée par une vésicule caudale au centre de laquelli (par le mécanisme en doigt de gant à moitié retourné) l'animal se trouve rentré en lui-mônii avec possibilité d'allonger le cou et la tête à l'extérieur ou de les replier dans l'intérieur de 1 dilatation terminale.

Le cysticerque correspondant à chacune de ces saiUies fut attaqué par la ponction pratiqui dans la masse à l'aide d'une aiguille à cataracte; à la suite de ce côup de lance donné à l'an^ mal, la tumeur, diminuant peu à peu de volume, prenait une forme de plus en plus ellipsoïde, la mort du cestoïde s'annonçait, en un mot, par l'atrophie de la poche, au bout d'un mois ou sixil semaines, mais non pas une atrophie complète; car on retrouve, même actuellement, au niveau de chacune de ces ponctions multiples, un noyau, une induration qui représente une partie d* l'épaisseur de la paroi kystique. Plusieurs piqûres (2 ou 3) étaient faites par jour.

Toutes les tumeurs portées par le malade ont été ainsi traitées, et aujourd'hui, 23 février?

m, M. Broca en est à sa 377' ponction : toutes ne sont pas entrées cependant dans une )ie de résorption identique; il y en a encore qui sont plus volumineuses que d'autres; mais, >mme M. Broca pense que la poussée des cyslicerques s'est faite d'un seul coup, et que toutes s masses accessibles ont été attaquées, il espère, sauf à revenir plus tard sur celles qui se iront montrées rebelles, qu'elles entreront toutes dans une voie de résorption suffisante dans D laps de temps indéterminé. Il réserve toutefois le pronostic eu égard à ceux d'entre ces arasites qui peuvent occuper la profondeur des organes, et il n'a garde d'oublier les accients passagers il est vrai, mais réels, que le malade a présentés du côté de l'encéphale à dierses reprises.

! Ce curieux exemple de cyslicerques multiples développés chez l'homme nous offre i»lusieurs points importants à examiner.

Et d'abord, Vétiologie : devons-nous voir une relation de cause à effet entre la )roduction de ces entozoaires dans divers points du corps et la présence dans le ,Libe intestinal du taenia, dont plusieurs anneaux avaient été expulsés par le malade i des époques différentes? Il est assez difficile de répondre catégoriquement à cette question ; mais cependant nous serions bien tenté d'y voir plus qu'une simple coïnîidence, surtout si nous nous reportons aux beaux travaux des naturalistes modernes sur la transmission et les métamorphoses des vers cestoïdes, dont nous voulons "appeler quelques-uns des exemples les plus frappants.

Quatre-vingts heures, dit M. A. Delpech {loc. cit.), avant l'exécution d'uue femme condamnée à la décapitation pour assassinat, Kûchenmeister lui fit prendre, à plusieurs reprises, trois cysticerques ladriques; l'autopsie, faite quarante-huit heures iprès la mort, permit de découvrir dans le duodénum quatre jeunes taenias de 4 à 8 millimètres de longueur, et six autres dans le reste de l'intestin.

Leuckard donne à un jeune homme, dans du lait tiède, quatre cysticerques ladrixjues bien développés et pourvus de leur enveloppe ; trois mois après, le jeune homme rend deux taenias de 2 mètres 50 de long.

j M. Humbert, de Genève (Bertholus, th. Montpell., 1856), avale quatorze cysticer- 'ques ladriques en présence du professeur Vogt et de M. Moulinié : au bout de trois mois, il rend des fragments de tœnia solium en quantité assez considérable.

Donc, Vingestion du cijsticercus cellulosœ peut donner lieu^ dans les voies digestives de V homme, au développement du tœnia solium.

Réciproquement, Vingestion dans l'estomac (et non dans le rectum) des proglottis du tœnia solium donne naissance aux cysticerques. Les expériences de Leuckard, de Kûchenmeister et Haubner, de Gervais et de Van Beneden (1854) en font foi; ce dernier expérimentateur (Acad. se, 2 avril 1854), après avoir fait prendre à un porc (mois d'octobre) des œufs de tœnia solium rendus par une femme de la ville, l'a tué au bout de six mois, et a trouvé dans ses muscles, surtout les intercostaux, un grand nombre de cysticerques complètement développés, c'est-à-

dire des scolex. Cet auteur ajoute : « En disant, le 13 janvier 1849 : Les vers vési « culaires ou cysliques (cyslicerques, etc.) sont des tœnioïdes incomplets, je d^l « croyais pas que nous aurions été sitôt en possession de la démonstration co « plète de ce phénomène. »

Dans l'exemple récent relaté par M. Lancereaux, la malade, une chiffonnière, pu (mais ce n'est là qu'une hypothèse) trouver l'origine de sa maladie dans 1 ordures que sa profession l'obligeait à toucher à tout instant; transportés par s doigts dans la cavité buccale, les œufs de taenia avalés auraient donné naissan aux cysticerques qui se sont développés chez elle en si grande quantité.

En est-il de même dans le fait que nous avons cité? Nous ne pouvons rien précl ser; car le malade ne faisait usage que très-rarement de viande de porc; mais était, nous a-t-il dit, très-friand de légumes, et une seule feuille de salade, laquelle se serait trouvé un certain nombre de proglotlis, aurait suffi au développement des cysticerques; car, je le répète, rien ne semble mieux prouvé aujourd'hui,! par voie expérimentale, que la filiation du cysticerque ladrique et du taenia solium,; et la possibilité de leur reproduction réciproque l'un par l'autre.

Maintenant, par quel mécanisme les œufs pénètrent-ils dans les tissus de l'éco nomie? Et, au lieu d'admettre simplement, avec Gervais et Van Beneden, que, dép^ sés sur la muqueuse digestive, ces œufs traversent les parties molles et finissent p; s'enkyster, doit-on penser, avec M. Bleynie, qu'ils passent par pression dans les chijh fères et de là dans le sang, avec lequel ils sont transportés dans toutes les directions et déposés dans les divers organes, oii leur éclosion a lieu ? Nous ne pourrions, à l'égard du mécanisme de cette migration, que nous lancer dans des vues théoriques ; peu nous importe, du reste, quelle voie suit l'ovule : le point essentiel était : de prouver qu'il y avait corrélation entre l'un et l'autre de ces animaux, et, commet nous l'avons dit, c'est là un fait que nous pouvons regarder comme à peu près défi-r nitivement acquis à la science ; car il est bien difficile aujourd'hui de croire au déve4 loppement spontané de ces espèces d'entozoaires dans l'intestin de l'homme. ^

L'histoire symptomatologique de notre malade nous montre, comme du reste, celle du très-petit nombre de cas analogues que nous venons de citer, la pénurie de phénomènes propres à éclairer le clinicien. C'est la présence à l'extérieur d'un grande quantité de saillies qui seule permet d'établir le diagnostic; sans cette cons tatation, rien ne vous met directement sur la voie. D'ailleurs, à moins que ces enlo-J zoaires ne portent sur un point, sur un organe essentiel de la vie, ils ne peuvent déterminer, en raison de leur très-petit volume, des accidents d'une haute gravité^ immédiate : tout ce que nous voyons se produire chez ce jeune homme, c'est unfl| gêne, une espèce de raideur quand il vient à contracter ses muscles, une lassitude^ qui va en augmentant. Les deux observations de M. Delore et de M. Lancereaux, , dans lesquelles le nombre des cestoïdes développés était plus considérable (2,000 et :

i) que chez le jeune homme de la Clinique, ne sont guère plus fournies en sympmes de valeur réelle.

L'absence de troubles cardiaques respiratoires, d'enrouement, d'essoufflement, ut, jusqu'à un certain point, faire supposer, par analogie, que chez ce malade > entozoaires ont jusqu'à présent respecté le cœur, le diaphragme, les intercos- IX, les côtés du larynx, les cordes vocales, peut-être les poumons (bien que nous affirmions rien à cet égard) ; mais, pour l'encéphale et l'appareil de la vision, on mprend que nous restions complétemenf dans le doute, en raison des troubles, sez passagers à la vérité, mais cependant bien constatés, que nous avons déjà întionnés.

Un phénomène sur lequel nous désirons appeler un instant l'attention est Vamaiissement et l'anémie, peu considérable toutefois, que nous a paru offrir le malade, Davaine insiste, en parlant de la ladrerie porcine, sur l'ensemble de ces phénoînes généraux, sur cet état, pour ainsi dire cachectique, auquel il reconnaît une mde importance; par contre, M. A. Delpech nous dit que tous les porcs atteints ladrerie qu'il a examinés présentaient l'apparence de la meilleure santé, et rien, premier coup d'œil, n'eût pu faire soupçonner l'affection parasitaire dont ils dent atteints. 11 nous semble bien difficile cependant qu'il en soit absolument de jme chez l'homme.

Enfin, dans les deux tiers au moins des porcs ladres, il existe, à la face inférieure ]a langue, sur les parties latérales du frein, des petites saillies oblongues qui ne nt autres que des cysticerques enkystés. Rien de semblable n'a été constaté chez malade de la Clinique : ce symptôme est, en effet, très-rare dans l'espèce humaine. Broca a avoué à la Société de chirurgie qu'il n'en connaissait pas d'exemple ; pendant Cruveiihier, dans son remarquable article Entozoaires du Dict. de méd. de chir. prat., p. 336, t. VII, dit que Chabert en a rencontré chez l'homme dans paisseur de la langue; mais il ne dit pas s'il y en avait au-dessous d'elle. Le traitement employé par le professeur de l'hôpital des Cliniques a consisté à bquer directement chacun de ces animaux sur place; car l'administration de tcidephénique à l'intérieur, conseillée par M. Lancereaux, n'a pas encore donné des sultats bien convaincants. M. Davaine cherche à détruire individuellement ces stes en faisant dans chacun d'eux une injection de deux gouttes d'alcool à l'aide la seringue de Pravaz, et c'est à cette manière de faire que M. Broca avait tout ibord songé à s'arrêter; mais nous savons, d'autre part, que les entozoaires jouisnt d'une ténacité de vie bien merveilleuse, puisque, dès 1854, MiM. Ercolani et lia annonçaient à l'Académie de médecine, à propos de l'embryogénie et de la opagation des vers intestinaux, que les embryons des helminthes vivent pendant it jours plongés dans V alcool et revivent même après trente jours de dessèchement mplet. Aussi, voici comment le traitement fut dirigé dans le cas actuel :

Une aiguille à cataracte fut enfoncée dans chacune de ces tumeurs; au moment i| où elle pénétrait dans la poche, le chirurgien avait la conscience d'une sensation de^, résistance vaincue, absolument comme s'il jJùjuait un grain de raisin; le malade, i lui-même se rendait parfaitement compte de cette sensation de poche percée : tantôt.| la tumeur fut lardée de part en part, mais dans un sens seulement; tantôt, sui-^ vant deux de ses diamètres : on ne vit que rarement sortir à l'extérieur le liquida contenu dans le kyste. j

A la suite de ces piqûres, qui furent au nombre de 377 (2 ou 3 par jour), on viit se produire, pour chacun de ces kystes, un travail d'atrophie qui témoignait de lu mort du cysticerque; les poches, au lieu de rester arrondies, tendues, diminuaienl peu à peu de volume, devenaient ovalaires, ellipsoïdes, plus dures, se ratatinaienl en un mot, et nous avons pu constater sur plusieurs d'entre elles cette transforma-, tion en grain d'orge ou d! avoine, avec ou sans crétîfication, sur laquelle M. Lance-^ reaux a appelé récemment l'attention, et qui peut encore, à la longue, subir ellemême une régression plus complète.

Maintenant, tous les parasites ont-ils été tués, et d'autres ne viendront-ils pas montrer dans un laps de temps indéterminé? Rien de précis à ce sujet. Toute^ les poches accessibles nous ont paru avoir été attaquées et subir ou avoir subi cetlj transformation indiquée plus haut; par conséquent, le malade a retiré un graJB bénéfice du traitement véritablement chirurgical qui lui a été appliqué; mais nouï I ne sommes pas aussi rassuré sur l'avenir. M. Broca pense que le développement de< j cette multitude de cysticerques se fait, en quelque sorte, en une seule poussée, et' qu'il n'y a pas, chez le même individu, des générations de parasites d'âges différents : par conséquent, que la guérison peut, à la rigueur, être obtenue : c'est là une opinion fondée sur la parfaite connaissance de la vie, de l'habitus de ces animaux,; que ce savant professeur possède au plus haut degré; mais notre expérience cli4 nique ne nous permet pas d'être aussi affirmatif, et nous devons conserver bien deé doutes à cet égard. V

De plus, ce malade ne possède-t-il pas dans ses organes intimes quelques-uns ces mêmes parasites? On sait, en effet, par le petit nombre des observations confJ nues chez l'homme, que le cysticerque peut aller se loger et vivre dans le cœiffll| (Leudet, Soc. anat., 1852-1853), dans les poumons, le larynx, la rate, les centrM! nerveux (cas deDelore); et les accidents encéphaliques que ce jeune homme a accia|i sés d'une façon très-nette, au début et dans le cours de son affection, ne sont-iM' pas le témoignage, encore incertain j'en conviens, de la présence d'un des cysti^ cerques dans le cerveau? C'est ce que l'avenir peut seul nous apprendre : tout cft qui peut rendre, sur ce point, le pronostic un peu moins grave est que, d'après leàt exemples connus, les centres nerveux, le cœur même, sont assez complaisants poufJ ce genre d'entozoaire, et que les troubles déterminés par lui ne sont pas très-graves,i i

moins qu'un organe essentiel, tel que le bulbe ou la protubérance (ce qui est rare) ' soit atteint. C'est ainsi que A. Raynaud (Dict. en 30 vol., art. Hydaiides, p. 138) t qu'il a observé à la Charité, dans le service de M. Chomel, un cas où plusieurs sLicerques furent rencontrés dans le cerveau d'un individu, lequel, pendant la vie, avait ofTert aucun désordre des fonctions cérébrales. Le même auteur dit aussi l'il a recueilli dans le service de Lerminier, à la Charité, l'observation d'un ma- ( le à l'autopsie duquel il trouva un cysticerque dans la substance charnue du cœur, cependant, pendant la vie, ce ver n'avait signalé sa présence par aucun trouble iiclionnel de cet organe. Enfin, Fischer rapporte un fait où 23 cysticerques furent mcontrés dans le plexus choroïde d'un homme chez lequel la présence d'un aussi tand nombre de ces vers n'avait déterminé, pendant la vie, aucun accident. Valleix I cite également plusieurs exemples.

Sommaire. — Greffes muqueuses, greffes animales : Transplantation de la conjonctive du lapin k l'û humain. Greffes du vagin. — Des ankyloses vicieuses de la hanche : De l'opération de W. Adams, ( la rupture du col produite par le chirurgien.

I. — Un nouveau cas de transplantation de la conjonctive du lapin à l'œil d utm femme, suivie de succès, vient d'être communiqué, par H. R. Swanzy, chirurgieni oculiste et auriste de rinûrmerie de Dublin, à la Société chirurgicale d'Ireland, lé 7 janvier 1876 {The médical Press and circuL, 26 janvier 1876). C'est pour un exemple de rétrécissement cicatriciel du fond de l'orbile, empêchant l'adaptation d'un œil artificiel, que ce chirurgien a employé cette méthode, appliquée égalemen$i par d'autres avant lui à certaines difformités palpébrales, à Vectropion et surtout ai symblépharon, résultant soit de traumatisme, soit d'ophthalmies granuleuses rebelL On sait en quoi consiste ce curieux procédé.

Autrefois, dans le symblépharon, on se contentait, après avoir coupé ou enlevé 1 adhérences pour combattre leur nouvelle formation, d'introduire fréquemment uni, corps étranger (anneau) entre les surfaces cruentées, ou d'interposer une substance grasse entre elles ; aujourd'hui, on a voulu recourir à la greffe animale.

C'est Wolfe (de Glascow) qui a, le premier, proposé la transplantation de la con-i jonctive du lapin, et, depuis, il a été imité, avec des résultats dont nous nous garderons bien d'exagérer l'efficacité, par A. Bucker (de Heidelberg), Wecker et Masse-: Ion à Paris, Dubrueil, également à Paris, et à l'hôpital Beaujon, et par d'autress chirurgiens français. Dans cette opération délicate, la portion de muqueuse à trans-; planter doit être beaucoup plus grande que celle dont on se sert dans la greffe der-; mique, car il faut recouvrir entièrement la surface cruentée avec cette nouvelli conjonctive; de plus, elle doit être maintenue au moyen de sutures. Wecker, da le cas de symblépharon de la paupière inférieure, en appliqua 20, Wolfe et Beck 4 seulement; dans l'exemple de Swanzy, on fit 7 sutures; et l'auteur, dans sa Noti insiste sur la nécessité d'un plus ou moins grand nombre de ces points de suture, parce que le lambeau transplanté peut se déplacer dans les pansements ultérieurs^

A propos de deux cas où cette tentative semble avoir été couronnée de succès»* Otto Becker {Ann. d'ocitlisf., nov.-déc. 1874, p. 219) va plus loin et pense qu'oni peut même se servir, pour cette greffe, de conjonctive humaine prise soit sur l'œiîi du côté opposé, soit sur une autre personne qui consentira à cet emprunt par per--

suasmi ou pour de l'argent {Revue des se. médic. en France et à l'étranger, t. V, 1>. 703). Il croit toutefois que cette proposition ne peut être faite qu'à un sujet ayant lin œil atrophié. Swanzy dit : à un ami dont l'œil a déjà été énucléé.

lUing (de Vienne), dans un cas, s'est servi de greffe prise sur la muqueuse labiale m malade et sur celle d'un felloio-soldier; dans un autre exemple de symblépharon partiel, c'est la muqueuse vaginale qui aurait été transplantée avec succès par ce chirurgien sur le cul-de-sac conjonclival. Toutefois, Otto Becker préfère de beaucoup, comme choix, la conjonctive du lapin, si facile à se procurer, parce que, au bout d'un certain temps, elle paraît se résorber complètement et être remplacée par un lissu muqueux qui a la plus grande analogie avec celui de l'œil humain. Cette résorption dont parle Otto Becker fut si complète dans l'exemple que nous avons vu opérer par Dubrueil à l'hôpital Beaujon, il y a quelques années, que l'ectropion, pour lequel avait été faite cette greffe, se reproduisit au bout d'un certain temps cp ec tous ses caractères, et que la malade ne recueillit aucun bénéfice de cette héléroplaslie.

Chez la malade de M. H. B. Swanzy, l'usage trop prolongé d'un œil artificiel imparfait avait déterminé la formation d'une bandelette de tissu fibreux s'étendant de la partie supérieure à la partie inférieure du grand angle de l'œil. Afin de prévenir les adhérences qui se seraient probablement établies après l'ablation de ce tissu de rlcatrice, Swanzy voulut essayer de la transplantation de la conjonctive du lapin. L'animal ayant été anesthésié, il tailla, avec l'aide du docteur Fitzgerald, un lambeau de la conjonctive ayant un demi-pouce carré et qui, appliqué sur toute la surface cruentée, fut fixé par 7 points de suture. Le lendemain, une partie de ce lambeau présentait une coloration rose qui s'accentua et devint générale le dixième ^'our. Cette greffe était sensible et parfaitement reconnaissable après la guérison, qui '■permit à la malade une adaptation plus facile et sans douleur de son œil artificiel. Dans ses conclusions, l'auteur n'oublie pas le lapin, et dit que l'animal n'éprouva aucun inconvénient de la perte de sa conjonctive.

Ces greffes muqueuses peuvent être utilisées dans divers cas de chirurgie des «organes génitaux, et cela de la manière que Beverdin emploie pour les greffes épidermiques et dermiques. C'est ainsi que le docteur Belgel (de Vienne) a pu, sur une ulcération étendue du vagin et du col utérin, transplanter des lambeaux de muiqueuse vaginale pris dans la région saine, mais sans recouvrir cette fois la totalité kle la surface ulcérée; ces greffes furent maintenues en place par de petits tampons, bans un autre exemple de même nature, les greffes furent prises sur la peau de la race interne du bras de la malade. Dans ces deux cas, qui avaient obstinément résisté V- tous les autres modes de traitement, le docteur Beigel put obtenir la guérison la plus complète des ulcérations.

II. — Depuis que W. Adams a fait connaître, au meeting de Newcastle upon Tgne,

nu

en août 1870, sa méthode de division sous-cutanée du col fémoral dans les cas d'ankylose vicieuse de la hanche, plusieurs chirurgiens anglais, et Jessop de Leed.s cnirQ autres, l'ont répétée avec succès. Le Briiish med. Journ. rapporte encore, dans le,, numéro du 29 janvier 1876, un nouveau cas des plus intéressants dans lequel Edward Lund, chirurgien à l'Infirmerie royale de Manchester, vient de pratiquer, avec un excellent résultat, cette section sous-cutanée du col du fémur ^ de chaque côté, pour une ankylose vicieuse coxo- fémorale double. Il s'agissait d'un homme de 20 ans, affecté de rhumatismes, et chez lequel une ankylose double s'était effectuée à angle droit, avec déformation considérable de la colonne dorsale. Cet exemple nous semble rappeler, d'après la description fournie par l'auteur, le cas dont le dessin a été reproduit dans nos livres classiques, qui fut opéré par Nélaton et Duval, et dans lequel l'ensellure était si considérable que, lorsque le malade était couché, la tête d'un homme adulte pouvait facilement se glisser entre la cambrure dorsolombaire et la surface du lit.

Ewd. Lund essaya d'abord, chez ce jeune homme, le redressement brusque manuel, sous l'influence du chloroforme, et ne put parvenir à aucun résultat. Le 5 mars 1875, il se décida à avoir recours, du côté gauche d'abord, à Vojjération d'Adams. Les chirurgiens étrangers qui actuellement pratiquent ces sections osseuses ne se servent plus de scie ; un ou plusieurs coups de ciseau entament le tissu osseux qu'une pression énergique suffit à faire céder en achevant la fracture ; c'est là évidemment un grand progrès dans le manuel opératoire. Toutefois, Edw. Lund voulut s'en tenir scrupuleusement aux préceptes donnés par Adams et se servir comme lui, dans son opération, du ténotome et de la scie étroite. Il fit celte section sous le nuage phéniqué et avec toutes les précautions indiquées par Lister, et put achever en moins de neuf minutes. (Pansement avec linges imbibés d'un mélange de neuf parties de glycérine et d'une partie d'acide phénique.)

Vingt-quatre jours après, il administra le chloroforme, et, quand il vit les muscles en complet relâchement, il imprima des mouvements à la cuisse dans toutes les directions, de façon à déterminer une fausse articulation; il employa aussi l'extension avec des poids attachés à l'extrémité du membre. '

Le 28 mai suivant, c'est-à-dire quatre-vingt-quatre jours après l'opération, voyant le grand bénéfice obtenu par le malade, qui pouvait déjà se servir de béquilles, ce chirurgien résolut de faire la même tentative du côté droit. Il fit la section du col, et de la même manière, juste au-dessus du bord supérieur du grand trochanter ; les mêmes pansements antiseptiques furent appliqués, et le 18 juin la nouvelle plaie était entièrement cicatrisée; il imprima, le 25, des mouvements de flexion et de rotation au membre, après avoir chloroformisé le malade. Le 20 juillet, le malade pouvait^ s'asseoir facilement, le tronc restant bien perpendiculaire au siège dans cette position. Dans la Note qu'il nous fournit, Edw. Lund donne bien deux dessins repré-

înlanL son malade, après La guérison, dans l'alLiludc recliligne et assise; mais, )mme terme de comparaison, il eût été indispensable d'avoir la reproduction exacte ; 3 l'altitude vicieuse des deux cuisses avant l'opération; c'est une lacune trèsigreltable et qui ne nous permet pas d'apprécier d'une façon rigoureuse le beau îsultat que semble avoir obtenu ce chirurgien.

Malgré les succès qui, depuis quelques années, viennent à l'appui de l'ostéotomie )us-culanée, nous croyons cependant qu'il est plus sage, avant de recourir à cette ^éthode, de tenter, même après plusieurs reprises^ dans les cas d'ankyloses vicieuses ie la hanche, la rupture sous-cutanée soit des brides osseuses, soit du col du fémur : hous en avons rapporté tout récemment, dans l'une de nos Bévues, un bel exemple [inprunté au service de M. Tillaux (Lariboisière). En 1866 [Leçons de clinique chiurg., professées à l'Hôtel-Dieu de Paris), M. le professeur Dolbeau produisait égaleaent la fracture chirurgicale du col du fémur sur une jeune fille de 18 ans, chez iquelle une arthrite coxo-fémorale rhumatismale très-grave avait déterminé une ixalion avec ankylose des plus vicieuses. C'est en exagérant le mouvement de exion, sans faire cependant un grand déploiement de force, qu'on a senti tout le lembre céder brusquement avec un craquement sec : le col du fémur était rompu. :ans ce cas, M. Dolbeau n'a pas tardé à imprimer à la cuisse quelques mouvements ic flexion et d'extension dans le but de prévenir la consolidation de la fracture et (e créer une fausse articulation. Le résultat a été des plus satisfaisants. Je le répète L le répéterai sans cesse, toutes choses égales, une fracture produite dans de sem- Lilables conditions est bien préférable à la meilleure des ostéotomies. (.

SoMMAïuE. — Calcul des fosses nasales. — Quelques considérations sur la natur« de ces calculs et sur les erreurs fréquentes de diagaostic auxquelles ils donnent lieu.

Voici un nouveau fait de calcul des fosses nasales à ajouter à ceux, au nombre de douze, que Demarquay a rassemblés en un mémoire publié en 1845 dans les Arch. de méd. (4« série, t. VIII). Il a été observé par nous dans le service de M. Tillaux, à Lariboisière, il y a quelques mois ; depuis, ce calcul a été présenté à la Société de chirurgie.

Une femme de 67 ans entre à la salle Sainte-Jeanne pour un écoulement sanio- • purulent très-fétide de la narine gauche, datant de plus de dix-huit mois. Le nez ' n'otfre pas de déformation, mais une pression exercée sur le côté gauche détermine une douleur assez vive. La sonde, portée dans la narine correspondante et dirigée en haut vers la ligne médiane, rencontre une surface dure et non dépressible, que le chirurgien prend pour une nécrose du vomer peut-être symptomatique d'une syphilis ancienne. Pendant les quelques mois que la malade reste dans le service, on se contente de lui faire, dans la fosse nasalé gauche, des injections détersives, en attendant que le prétendu séquestre se mobilise pour qu'on puisse en pratiquer l'extraction. Cette femme se fatiguant de son long séjour à l'hôpital, et une nouvelle exploration avec la sonde cannelée laissant reconnaître que le séquestre commençait à s'ébranler, M. Tillaux se décide à faire une tentative. A l'aide d'une longue pince à anneaux, il put assez aisément saisir et amener à l'extérieur un corps bien singulier, de la grosseur d'une toute petite noisette, extrêmement dur et sonore au^ contact métallique, de coloration noire, hérissé de pointes, de crêtes ou d'aspérités sur toute sa surface globuleuse parsemée de taches grises, et représentant assez bien ce que les charbonniers appellent la mâchure de fer.

La section en deux moitiés longitudinales fut pratiquée à l'aide d'une scie qui eut de la peine à entamer ce corps, tant il était compact et dur; elle démontra qu'il était constitué à l'extérieur par une écorce noire comme la mine de plomb, représentant des couches concentriques brunâtres et adhérant intimement à un noyau de cerùe, qui formait le centre dans l'intérieur duquel se trouvait un pulrilage, vestige de l'ancienne amande. La poussière, résultant de la section de ce calcul, éLiit d'une fétidité repoussante.

La malade ne put donner aucun renseignement sur la présence, dans la fosse nasale, de ce corps étranger transformé en calcul par le dépôt de matière calcaire à sa périphérie; aussi M. Tillaux a-t-il supposé, avec quelque raison, que c'était pendant l'acte du vomissement que ce noyau de cerise s'était introduit d'arrière en avant dans la cavité nasale pour y séjourner pendant près de deux ans.

L'extraction de ce corps fut accompagnée d'écoulement de sang; mais, au bout de quelques jours, la malade était complètement guérie et ne ressentait plus dans le nez ni gêne ni incommodité quelconque.

Les calculs des fosses nasales sont de deux espèces :

Les uns, développés spontanément, représentent de véritables calculs, les rhinolythes proprement dits de Graefe et sont de beaucoup les plus rares; ils se distinguent des suivants, en ce sens qu'ils se développent parfois et restent placés sous la muqueuse pituitaire. Erichsen (t. II, p. 322), le seul auteur qui leur assigne cette situation, en a disséqué deux cas de cette espèce, qui avaient le volume d'un noyau de cerise et se trouvaient logés, chez des enfants, sous la muqueuse de l'aile du nez. Ils présentent, en général, l'aspect des calculs muraux et sont analogues aux phlébolythes.

Nous croyons, toutefois, devoir élever bien des doutes sur leur naissance véritablement spontanée, et les exemples de rhinolythes simples qui nous ont été légués par Mathias de Gradi, Panarolus, Bartholin, Wepfer, Plater, etc., ne sont peut-être que des amas de matières concrescibles qui sont venus se juxtaposer en couches concentriques autour de petits corps étrangers (formant noyau) ayant échappé à l'œil de l'explorateur, tels que mucosité desséchée, grain de tabac, parcelle de poussière, etc. Rentrant alors dans la seconde variété de calculs, ils se confondraient intimement avec elle. Cependant, dans le cas de Blandin cité dans le mémoire de Demarquay, outre la tumeur principale qui avait pour centre un noyau de cerise, on trouva, à ce qu'il paraît, un certain nombre de rhinolythes regardés comme réellement simples et qui furent extraits séparément.

Les autres, de beaucoup les plus communs, sont constitués par des corps étrangers introduits dans ces cavités et représentent un centre ou noyau autour duquel se sont faits des dépôts calcaires (phosphates, carbonates et oxalates de chaux, de magnésie, de soude, chlorure de sodium, etc.).

Le plus souvent c'est, comme dans l'exemple que nous avons cité en commençant, un noyau de cerise (cas de Blandin, cas de Pury, Abeille méd.^ 1846, p. 116). Nous avons observé une jeune fille qui, à l'âge de 8 ans, s'était introduit dans la fosse nasale gauche une dent de lait qu'elle venait de s'arracher ; cette dent, qui y était restée pendant sept années, sortit spontanément au moment où cette jeune fille se mouchait; elle était entourée d'une croûte calcaire épaisse et dure comme de la pierre, et était extrêmement fétide.

Daiis l'observation de M. Verneuil (Soc. chir., 11 mai 1859), on a trouvé comme noyau un pépin de raisin, et Ruysch {Obs. anat., XLIV, t. I, p. 42, 1837) rapporte un fait curieux intitulé : Succini glohulus diu in naribus /lœrens iopho obducius, dans lequel une jeune fille garda pendant neuf ans, dans la narine, une grosse graine de succin, dont il représente le dessin, et qui sortit, entourée de matière pierreuse, dans l'acte de l'éternument. Enfin M. Mascarel a publié, dans les Bulletins de la Soc. de chir. (15 oct. 1851) une observation bien curieuse dans laquelle, à la suite d'un coup de corne de taureau reçu sur le côté droit du nez, le cornet inférieur a servi, comme séquestre, de noyau à un calcul nasal de plus de 3 centimètres, resté dans la cavité pendant près de sept ans.

Tous les calculs de cette nature ont cela de particulier, comme celui qui a été extrait par M. Tillaux, d'être irrégulièrement hérissés de crêtes, de rugosités, d'aspérités plus ou moins aiguës qui s'enchevêtrent dans la muqueuse piluitaire (de là l'écoulement sanguin quand on en pratique l'extraction), d'avoir la plupart du temps une consistance très-dure, réellement pierreuse, surtout quant ils ont fait un séjour extrêmement long dans la fosse nasale (vingt ans dans l'observation de M. Yerneuil), et d'être de couleur noire ou tout au moins gris sale (mine de plomb), quelquefois jaune d'ocre.

L'histoire de ces calculs est certainement remarquable à plus d'un titre, mai surtout eu égard aux erreurs fréquentes de diagnostic auxquelles ces production ont donné lieu. Il ne pouvait guère en être autrement; l'absence complète de renseignements, l'ignorance ou tout au moins l'oubli dans lequel se trouve la personne elle-même sur la présence du corps étranger; car, souvent, il y a bien longtemps que l'introduction a eu lieu; la possibilité de cette introduction par l'arrièrecavité des fosses nasales dans l'acte du vomissement, la tendance que le chirurgien, consulté pour un écoulement fétide des narines, a de l'expliquer par l'existence, soit d'une affection scrofuleuse, soit d'ulcérations syphilitiques, toutes ces conditions suffisent à expliquer la fréquence des méprises et des erreurs de diagnostic en matière de calculs des fosses nasales.

La plupart du temps, le chirurgien explorant la fosse nasale avec un stylet métallique et rencontrant un corps dur et sonore, croit à un séquestre, soit d'un cornet, soit du vomer suivant la position qu'affecte ce corps. C'est cette erreur qui est consignée dans presque toutes les observations de ce genre qui sont relatées dans 1 science, et qu'il était absolument impossible d'éviter, à cause du manque absolu: de commémoratifs, comme dans le fait que nous avons tiré du service de M. ïiUaux. Un des exemples de ce genre les plus curieux est celui qui a été rapporté par M. Lemaistre, et qui se trouve dans les Bull, de la Soc. anat., p. 632, 1874. Il s'agissait d'un homme entré à l'hôpital pour une bronchite et qui était affecté d'ozène. L'exploration rhinoscopique fit reconnaître à la partie supérieure de la cloison un corps

noir, dur, légèrement mobile, qui fut considéré comme un séquestre et extrait facilement à l'aide d'une pince. On constata alors que ce prétendu séquestre n'était autre chose qu'un morceau de plomb provena?it de la chemise d'un obns, et ayant [3 centimètres de diamètre dans tous les sens. Le malade raconta alors qu'à une bataille livrée par l'armée de la Loire en 1870, un obus était tombé non loin de lui ; à ce moment, il avait senti quelque chose le frapper au visage et il avait saigné au nez. Depuis lors, il avait toujours eu de la peine à respirer par le nez, et il se plaignait d'un écoulement sanieux continuel. Ce fragment avait pénétré dans le nez sans produire de plaie extérieure et s'était logé à cheval sur la cloison, après l'avoir perforée. Cette observation me rappelle celle de Nélaton et consignée dans mon 3Iémoire sur les plaies par armes à feu, d'un soldat ayant rendu par la bouche une halle qui s'était introduite par le nez, sans produire d'autre délabrement qu'une légère déchirure de la muqueuse pituilaire.

Dans le cas de M. Verneuil, des douleurs revenant par accès très-intenses et avec une intermittence remarquable en avaient imposé, au début, pour une névralgie faciale. Pendant la durée de l'accès, le nez rougissait ainsi que les parties attenantes, et un sentiment de brûlure, accompagné d'élancements, se faisait sentir dans la profondeur de la face, avec coryza, larmoiement, etc. ; dans les intervalles, la rémission était parfois assez complète.

Quelque simple que paraisse l'extraction de ces calculs, elle peut cependant entraîner dans son exécution certaines difficultés, certains accidents qui tiennent à la profondeur où il est situé, à l'engrènement de ces aspérités avec les anfractuosités de la pituitaire qui se trouve inévitablement déchirée au moment de l'opération, enfin au volume considérable du corps étranger. Relativement à ce dernier caractère, Thomas Bryant {The Practice of surgerij a manual, p. 129) dit que dans certains cas rares on a pu broyer la concrétion avant d'en faire l'extraction. C'est, en effet, la conduite qu'a tenue M. Verneuil dans l'observation que nous avons déjà citée, et cela de quinze jours en quinze jours; en quatre séances de broiement, la malade put être entièrement débarrassée de son calcul, qui était primitivement beaucoup trop volumineux pour passer par l'ouverture des narines. Nous ne connaissons guère que ce seul exemple où le chirurgien ait songé à appliquer la litholrilie nasale.

Sommaire. — De l'extraction, par l'anse métallique, des calculs arrêtés dans l'urèthre. — De l'insufflation rectale employée comme moyen de réduction des hernies. — Nouvelle manière de corriger l'incurvation congénitale du pénis chez les hypospades.

I. De l'extraction, par l'anse métallique, des calculs arrêtés dans l'urèthre. — L'extraction des calculs engagés et arrêtés dans l'urèthre est souvent d'une exécution fort difficile : c'est là une vérité qui trouve certainement sa consécration dans le nombre considérable d'instruments inventés à ce suiet et dans les appréciations à peu près identiques des chirurgiens qui ont été aux prises avec un semblable accident. Quoi qu'il en soit, l'arrêt d'un calcul dans l'urèthre exige le plus souvent une intervention immédiate; car il peut déterminer des douleurs vives, faire naître des symptômes fébriles graves, et même être la cause d'oblitération complète du canal et, par là, de rétention d'urine.

Sous le nom de Méthode simple d'extraction de calculs arrêtés dans Vurèthre^ M. J. G. Ogilvie Will M. D., chirurgien assistant à l'Infirmerie royale d'Aberdeen, publie dans The Lancei (13 mai 1876) une observation intéressante dans laquelle il a pu pratiquer l'extraction d'un de ces calculs, légèrement aplati, à l'aide de l'anse métallique d'un fil d'argent introduite dans l'urèthre et poussée derrière le corps. La difficulté, comme dit l'auteur, n'est pas d'engager le calcul dans l'anse, mais de l'y maintenir, surtout s'il est de petite dimension : aussi, dans bien des cas, le fil de métal n'est-il pas suffisant, comme dans l'exemple qu'il rapporte, et y joint-il une canule, véritable gaîne dans laquelle se trouvent engagés les deux chefs de l'anse, et qui vient buter contre le calcul; une fois cette canule en place, les extrémités du fil sont tordues autour des anneaux qui en terminent l'extrémité libre, et, en retirant tout l'appareil au dehors, on entraîne le gravier. L'auteur dit, avec raison, qu'on peut fabriquer, séance tenante, une canule ad hoc en coupant transversalement l'extrémité d'une sonde métallique.

A lire l'observation publiée par M. Ogilvie Will, et les quelques considérations pratiques dont il la fait précéder et suivre, on pourrait croire à une méthode complètement neuve et imaginée pour la circonstance par ce chirurgien ; cependant, l'idée d'extraire un calcul uréthral en l'entourant d'une anse métallique est loin d'être nouvelle, puisque Sabatier dit {Méd. opérât., t. II, p. 135, 1796) à ce sujet : « Dans le

3as où la pierre est parvenue jusqu'au voisinage du gland, on peut essayer de la tirer au dehors avec des pincettes appropriées ou avec un fil d'argent plié en deux, dont on fait glisser l'anse jusqu'au delà du lieu que ce corps occupe, » lutre part, M. Reliquet, dans son Traité des voies urinaires, p. 583, décrit tout long cette méthode, que M. Bourdillat retrace également dans sa thèse inaugue de 1870, Szir les calculs de l'urèthre et des régions circonvoisines chez l'homme la femme.

Qui ne se souvient, du reste, de Vanse de Marini? M. Ancelet, il y a quatre ans ulletin vnéd. de l'Aisne, 1872), en présence d'un calcul de l'urèthre, fabriqua mce tenante, avec le mandrin de sa sonde de femme, une anse qui, introduite ns le canal, put énucléer le gravier comme par enchantement. Voilà donc un point déjà bien établi, c'est que ce procédé est connu et employé puis longtemps par les chirurgiens français. Maintenant, est-il aussi excellent e veut bien le dire M. Ogilvie Will et à'une application presque universelle^ nonilement pour les calculs arrêtés dans le canal, mais pour les autres corps étran- 'S venus de l'extérieur? Nous ne saurions, pour notre part, être aussi affirmatif e lui ; car, avec l'anse métallique comme avec la curette de Le Roy (d'Étiolés) ou pince de Haies ou de Hunter, on a pour but de retirer le calcul tout d'une pièce, qui a le grave inconvénient de produire sur la muqueuse uréthrale des excoria- 1ns et même des déchirures assez profondes. Aussi pensons-nous que l'anse métalno, qui peut certainement, dans certains cas, trouver son application en fait de ivier, surtout de petite dimension, arrêté dans l'urèthre, ne saurait être employé ec succès pour tous indistinctement : nous croyons que, dans ceux où le calcul t volumineux, il serait peut-être plus prudent d'essayer de le fragmenter sur place, M avec l'ingénieux brise-pierre uréthral de M. Reliquet, soit avec celui de Civiale.

I. De l'insufflation rectale dans la réduction des hernies. — Attribuant à Ingoueraent gazeux la cause de Tirréductibilité des hernies étranglées, O'Beirn fut biquement conduit par sa théorie à conseiller, contre cet accident, de vider les testins des gaz qu'ils renferment, et pour cela il introduisait par le rectum une ligue sonde œsophagienne.

«I. A. M. Sculthorpe fait tout le contraire de ce que voulait O'Beirn : noniilement il ne retire pas les gaz des intestins, mais il cherche à les gonfler le plus ssible, pour que leur excessive dilatation exerce une traction salutaire du côté de nse irréductible. C'est là une méthode quelque peu excentrique, je l'avoue, mais i n'est pas non plus nouvelle(iVi/ womswô sole); car elle nous a été transmise par ppocrate; de plus, je ne la crois pas d'un caractère excessivement pratique. Mais,

I -aiment, la manière de procéder du docteur Sculthorpe est si originale, que je ne is résister au désir de donner un court résumé de l'observation qu'il relate dans

The British médical Journal (13 mai 1876), sous le litre fort attrayant de Cas d hernie inguinale étranglée réduite par une nouvelle méthode.

Il s'agit d'une dame de 60 ans, portant sa hernie depuis sept ans, et qui la maia tenait bien régulièrement réduite à l'aide d'un bandage. Le 19 avril dernier, travaillant dans sa fabrique, elle fit un effort et sentit son brayer se déplacer, bout de quelques heures, elle est prise de vomissements et de douleurs abdominal vives; en un mot, de phénomènes d'étranglement. Une purgation ne donna auc résultat, et le taxis ne fut pas suivi de succès. Quand M. Sculthorpe la vit, le 20, y avait eu un vomissement fécaloïde, et la hernie, dure et grosse comme une no' fut rebelle aux nouvelles tentatives de taxis qu'il fit; les symptômes d'étrangl ment, qui dataient de trente-six heures, allaient en augmentant et exigeaient u' prompte intervention.

Il eut l'idée, avant de recourir à la kélotomie, d'essayer l'application du froid pa?ii la pulvérisation d'éther et proposa, comme adjuvant, si on échouait, V insufflation des intestins au moyen d'un soufflet ordinaire. Après avoir soulevé le bassin à l'aid de trois oreillers durs, en laissant le tronc plus bas, il tenta encore le taxis, mai sans succès. Il eut recours alors à la pulvérisation d'éther, qui détermina un coloration blanche de la région inguinale, par suite de la diminution de stase sanguine; le taxis fut aussi pratiqué, et cette fois, après quelques instan une petite portion du contenu du sac rentra, mais la plus grande partie resta irré ductible; c'est alors que, prenant un soufflet rempli d'air, il en introduisit l'extré;^ mité, bien huilée préalablement, per anum, en même temps qu'il continuait là; pulvérisation d'éther et le taxis. Une fois le soufflet vidé lentement, de l'air qu'il contenait, dans l'intestin, il n'en écarta pas les valves surplace; il le retira, le remplit d'air à nouveau, en introduisit encore l'extrémité dans l'anus, et recom| mença la même manœuvre. A quatre reprises différentes, le soufflet fut rempli l'extérieur, puis vidé de son air dans l'intestin, qui se gonfla considérablement (a le comprend sans peine). Une légère pression et manipulation suffit alors poj réduire la hernie en totalité : on avait affaire à la variété oblique, devenue probabi ment directe par le fait de l'âge de la malade, I

M. Sculthorpe ajoute, avec raison, que l'idée de l'emploi de l'éther pulvérisé, daj le cas d'étranglement herniaire, n'est pas nouvelle; mais que c'est la première fo que ce moyen a été mis en usage conjointement avec l'insufflation; il est persuaé cependant que l'éther seul eût été insuffisant pour permettre la réduction de I

hernie. \ Selon lui (mais je crois qu'il s'illusionne à cet égard), ce genre d'insufflatio serait souvent mis en pratique en France; car il se rappelle l'avoir vu appliquer J y a quelques années, dans notre pays. Je dois dire, à cet égard, que c'est conl l'invagination intestinale et non dans l'étranglement herniaire, comme l'avan!

'auteur, que quelques praticiens français ont essayé, parfois avec succès, Tinsuflation d'air forcée dans le rectum. Fondant les meilleures espérances sur cette Qéthode, il espère que bon nombre de patients pourront désormais échapper à me opération aussi dangereuse que l'est la kélotomie, grâce à ce moyen de traiteaent, qui est, dit-il, aussi simple que rationnel. Pour facile, il l'est incontestableaent, j'en conviens; mais est-il aussi rationnel que veut bien le dire l'auteur? J'en loute fort. De plus, pour une ladij surtout, il avouera que c'est une méthode un )eu.... shocking.

III. Opération simple ayant pour but de corriger l'incurvation congénitale )U PÉNIS CHEZ LES HYPOSPADES. — On Sait quelle est la gêne, quel est l'obstacle nême apporté par l'incurvation de la verge des hypospades au coït et, par suite, à a fécondation : c'est uniquement en vue de redresser la verge, et de lui permettre le remplir avec plus de chance de succès ses fonctions génératrices, que M. Fur- ŒAUX Jordan, professeur de chirurgie au Collège de la Reine (Birmingham), décrit n T/ie Lancet (29 janvier 1876) le procédé suivant, qu'il a mis en pratique avec uelque succès sur un malade de son service atteint d'hypospadias au troisième legré :

11 enlève, par deux incisions qui se réunissent en forme de coin, une tranche slice) des tissus du centre de la face dorsale du pénis, y compris le corps caverbeux; rapproche, à l'aide de quelques points de suture, les bords de cette perte ie substance, et se contente de maintenir la verge fortement relevée sur la paroi intérieure de l'abdomen. Il obtint, dit-il, à propos du fait qu'il relate, un excellent ■ésultat; car le malade quitta au bout de quinze jours l'hôpital, en affirmant que, lendant l'érection, la verge était tournée en haut, au lieu de l'être en bas, comme îela existait avant l'opération.

Cette opération, au point de vue de la rectitude ultérieure de la verge, peut être le quelque utilité; mais l'érection y gagnera-t-elle toujours bien réellement, comme e dit M. F. Jordan? C'est un résultat dont nous doutons encore. On sait en effet ■ -, chez les hypospades à un degré un peu avancé, l'érection est par elle-même n --imparfaite. Bouisson dit que, chez les sujets présentant le dernier degré de

'ic déformation, l'érection, sans être tout à fait nulle, ne se produit cependant uc d'une manière incomplète ou insuffisante. Or, dans le procédé de M. F. Jordan, e chirurgien enlève une partie du corps caverneux, et ce n'est pas là, il me semble, me bonne manière d'augmenter les chances de l'érection. Toutefois, la seule observation présentée par le chirurgien de Birmingham nous montre que ces fonctions l'ont pas été amoindries.

Dans sa description, l'auteur ne parle que des services que son procédé peut endre à l'acte générateur; cependant, la miction vaut bien la peine qu'on s'en

occupe, et ce chirurgien ne nous en dit pas un mot. Le redressement a dû probab ment avoir sur l'urination une heureuse influence; car nous savons que, pour pas être obligés de « pisser en croupeton^ » comme dit Guilleraeau, les hypospad dans cet acte, sont obligés de relever fortement leur verge.

Je ne crois pas toutefois que cette opération, qui n'est tout au plus que palliatiy se vulgarise; car les bénéfices que les malades peuvent en retirer, quand elle ré sit, ne sont pas comparables à ceux que donnent les procédés autoplastiques MM. Duplay et Anger, qui reconstituent le canal en entier, et s'adressent par con quent à la fois à la miction et à l'acte générateur.

Fracture de côte de cause interne. — Orchite suite de cathétérisme , suppuration de la vaginale, incision, fongus bénin du testicule, guérison.

Le service chirurgical de I'Hôpital temporaire, qui m'est actuellement confié, résenté depuis un mois une série de cas qui me semblent pouvoir prêter à erses considérations pratiques ne manquant pas d'un certain intérêt; deux d'entre

X feront l'objet de ma Revue d'aujourd'hui :

1° Fracture de côte produite par la toux chez un peintre. — Il s'agissait d'un mme de 56 ans, atteint de phthisie au troisième degré (poumon droit), et arrivé au rnier terme de l'émaciation et de la cachexie tuberculeuse la plus complète. Dans un accès de toux, il perçut, au côté gauche du thorax et à sa base, une dour subite, mais cependant peu intense, sans aucune sensation de craquement, et qui illeurs ne fut suivie d'aucun trouble plus marqué de l'appareil respiratoire : cet mme fut transporté du service de M. Hayem dans le nôtre, et nous pûmes facile nt constater par la palpation, en raison de la maigreur du sujet, une fracture mplète de la onzième côte vers la partie moyenne : la mobilité des deux fragments 'X très-accentuée à la moindre pression, et la crépitation des plus manifestes et sentie par le malade lui-même à chaque exploration. Aucun accident, du te, au point de la solution de continuité , aucune complication du côté gauche de poitrine. Toutefois, au bout de quelques jours, une poussée aiguë se manifesta ns les deux tiers supérieurs du poumon droit; le malade succomba, et l'autopsie us fit voir que nous avions affaire à une fracture transversale non dentelée dont aque fragment présentait un léger renflement à son extrémité libre. Les fractures de côtes de cause interne, c'est-à-dire résultant d'une contraction scolaire violente, sont chose assez rare, et se trouvent à peine consignées dans s auteurs classiques. Malgaigne a pu cependant en réunir huit cas, et Nélaton en bservé un neuvième sur un sujet offrant, comme notre malade, tous les signes de diathèse tuberculeuse. Dans deux autres faits plus récents, on avait affaire, non us à une solution de continuité de l'os lui-même, mais à une fracture d'un carti- 8 : c'était le sixième chez un un maçon observé par M. Chabrier {Union méd. de Seine-Infér., no 9, 1854), qui, pour éviter l'éboulement d'un mur, fit un mouve-

ment soudain en fléchissant rapidement la tête et le corps pour les mettre en dehors de la ligne décrite par le mur; ce fut le dixième cartilage qui se rompit pendant l'acte de l'éternument dans l'observation du professeur Podrazki consignée dans Oesten. Zeitsch. f. prakt. heilk, n° 44, 31 oct. 1873. En pareil cas, ce sont les vieillards, dont les cartilages sont ossifiés, qui y paraissent le plus prédisposés.

Le plus souvent c'est dans un accès de toux ou pendant l'éternument que se produit cette variété de fracture de côte. Erichsen dit en outre, dans son Traité de chirurgie^ qu'on en a vu se rompre par la contraction violente des muscles abdominaux qui accompagnent les efforts de la parturition.

ÎN'existe-t-il pas, parfois, chez les malades un vice constitutionnel retentissant naturellement sur l'état anatomique du squelette et qui puisse favoriser le développement de ces fractures? Dans les solutions de continuité osseuses dites spontanées, l'influence de la syphilis, de la scrofule, de la goutte est regardée comme assez probable par nos auteurs ; mais ces derniers gardent un silence absolu relativement à l'influence saturnine. M. Renault, dans sa thèse d'agrégation, indique bien le sfl^Mrmme comme pouvant être la cause de lésions osseuses, telles que carie et nécrose ; quant aux fractures, il n'en dit mot.

Or, nous ferons remarquer ici, sans rien préjuger toutefois, que le sujet de notr observation exerçait la profession de peintre en bâtiments, possédant le liseré gin gival révélateur, et que, par une coïncidence assez bizarre, un autre peintre, couch dans le lit voisin, et entré également dans notre service pour une fracture de l'extrémité inférieure du radius, avait présenté pendant sa vie jusqu'à dix-huit fractures.

S'il est acquis que, sous l'influence plombique, il se fait pour les nerfs, les muscles, les reins, une dégénérescence des éléments propres qui s'atrophient, tandis que le tissu interstitiel devient le siège d'une prolifération plus active, ne peut-il en être de même pour le squelette? C'est une question d'une certaine importance, mais qui ne peut être jugée que par le nombre des faits et surtout les nécropsies. Or, je me hâte d'ajouter que, chez mon malade, l'examen chimique de diverses côtes" n'a démontré, dans l'intérieur du tissu osseux, aucun dépôt plombique, ce qui tendrait à laisser croire que, s'il existait, dans ce cas, une friabilité plus grande des côtes, on devrait plutôt l'attribuer à l'état de consomption extrême auquel cet homme était parvenu, et qui avait retenti sur le squelette aussi bien que sur les autres tissus de l'économie.

20 Orchite suite de cathétérisme répété. Suppuration de la vaginale. Incision. Fongus bénin du testicule. Guérison. — Que doit-on entendre par fongus du testir^ cule? Sous ce nom, très-simple en apparence, et qui semblerait au premier abord pouvoir se passer de toute définition, les auteurs, loin d'être d'accord, ont décrit les

meurs les plus disparates, voire même des néoplasmes de bénignité bien douise qu'on doit se garder de comprendre sous celte dénomination. Lawrence, A. Cooper el Curling (en Angleterre) avaient déjà cherché à restreindre champ trop vaste de cette affection et en avaient retracé les principaux caractères; lis c'est surtout à Jarjavay {Arch. de méd., 1849) et aussi à Deville que nous de- Ds d'avoir donné du fongus bénin une description nette, et d'avoir contribué à re disparaître l'obscurité qui régnait depuis longtemps sur sa véritable nature. Le fait prédominant sur lequel doit se fixer l'attention, quand on entend parler i fongus bénin du testicule, le fait anatomo-pathologique qui précède invariable- Dnt et de toute nécessité ce fongus, est l'existence d'une solution de continuité rotale, soit spontanée j5ar suite d'ulcération^ soit trauraatique accidentelle ou chiricale : à travers cette plaie apparaît le testicule, en partie ou en totalité, recou- .1 ou non de sa tunique aibuginée, et à la surface ou dans la profondeur duquel se ni développés des produits soit inflammatoires (végétations, bourgeons charnus, aiiulations), soit tuberculeux.

li y a donc hernie du testicule, comme l'a très-bien dit Deville dans son remari ible mémoire publié dans le Moniteur des hôpitaux de 1853, p. 23 et suivantes; -i cette hernie est simple, c'est-à-dire s'il ne vient pas s'y ajouter d'autres proj lits qui masquent plus ou moins l'aspect de la glande séminale, nous pouvons 1 la regarder comme représentant le véritable fongus bénin du testicule. Or, c'est lie dernière variété que nous avons eu affaire dans le fait suivant, qui s'est pré- 11 lé à nous à l'hôpital Temporaire, et dont voici le résumé : Un vieillard de 62 ans est pris subitement de rétention d'urine de cause trèsobablement prostatique. Il appelle un médecin, qui le sonde et répète le cathétésme, très-facile du reste, un certain nombre de fois. Pris d'orchi-épididymite uche à la suite du passage réitéré de l'algali, il entre à l'hôpital Temporaire, où . Lucas-Championnière, qui m'avait précédé, lui fît deux ou trois ponctions de la ginale à l'aide de la lancette; il sortit surtout du sang, au dire du malade, et peu i sérosité. Cependant les phénomènes inflammatoires ne s'amendaient pas; la douur, l'œdème et la rougeur s'accentuèrent, et la partie antérieure du scrotum me vêlant de la fluctuation, je ponctionnai avec le bistouri : il s'échappa une petite lantité de pus, ce qui soulagea le malade pour quelques jours; toutefois, les sympmes phlegmasiques continuèrent, et une nouvelle fluctuation, accompagnée de •uleurs très-vives à la pression, me força à passer un drain à travers la vaginale ppurée (car il n'y avait pas de doute, eu égard au siège de la maladie). Nouveau ulagement, mais qui ne fut encore que momentané ; c'est alors que je me décii à pratiquer avec le bistouri, sur le scrotum, une ouverture assez large intéressant cavité suppurée de la tunique vaginale.— A partir du moment où fut pratiquée cette cision, il y eut accalmie complète dans les troubles inflammatoires; mais le len-

demain nous constatâmes, faisant saillie à travers les lèvres de l'ouverture scrotalee une petite tumeur arrondie, grosse comme une noisette, et qui n'était autre que Id^ testicule lui-même, dont la tunique albuginée, légèrement granuleuse, s'était détruitt par le fait même de l'inflammation, et laissait échapper une portion de la substance tubuleuse, bien réellement herniée. — Nous jugeâmes à propos de ne rien tentes contre cette procidence dont la réduction était impossible, et de laisser la naturr faire tous les frais de la réparation. Bien nous en a pris; car, les jours suivants, les lèvres de l'incision, se rapprochant d'elles-mêmes par le fait de la cicatrisaliom étranglèrent la base de cette hernie testiculaire et en déterminèrent la mortificai tion. — Le malade sortit guéri de l'hôpital avec une petite cicatrice scrotale adhéirente à ce qui restait de la glande séminale gauche.

Nous trouvons, dans les Bulletins de la Société de chirurgie (20 avril 1859), uno observation intitulée aussi : Fongus bénin du testicule^ remise par le docteur Lan-i glebert à Jarjavay, et qui offre avec notre exemple une grande analogie. Il s'agit d'un jeune homme de 30 ans qui, n'ayant jamais eu ni chancre ni aucun autre symptômo de la syphilis, avait depuis six ans une blennorrhagie chronique, lorsqu'il fut pri.i d'épididymite chronique, guérie au moyen du traitement antiphlogistique. Pluu tard, sans cause connue, ce malade vit son testicule doubler de volume ; il y éprouv? une douleur très-vive, en même temps le scrotum devint très-rouge, et il fut oblige de garder le lit. Il ne tarda pas à se développer une tumeur fluctuante, qui fut ineii sée, et Idi pulpe du testicule vint bientôt faire saillie à l'extérieur. Mais voici en qua cette observation diffère de la nôtre : Chez notre malade, nous nous sommes coni tenté d'appliquer des compresses glycérinées et d'attendre que la boutonnière formé» par les deux lèvres de l'incision pratiquée étranglât et mortifiât la partie herniée tandis que le chirurgien, dans ce dernier exemple, après avoir exercé lacompressior sur la tumeur sans être parvenu à la réduire, en excisa la pulpe du testicule qui faisait saillie.

Nous voyons donc, par l'exposé précédent, que la variété la plus simple du fongm bénin n'est guère, en réalité, qu'une hernie du testicule partielle ou totale; mais i n'en est pas toujours ainsi, et à cette hernie, qui est le caractère fondamental da toute espèce de fongus, il peut venir s'ajouter, soit sur le testicule, soit dans ss profondeur, d'autres produits, masses fongoïdes inflammatoires ou tuberculeuses qui en augmentent certainement la gravité, ou tout au moins en rendent la gué» rison plus longue et plus difficile, le chirurgien étant obligé d'intervenir.

Le docteur Clément Romano {Il Morgagni, fasc. 4, 5 et 6, pp. 297 et 403, 1873) dans un travail intitulé : Du fongus bénin et d'autres néoplasmes d\i testicule q\i prennent la forme d'excroissances fongoïdes, dit avec raison que cette masse fon4 goïde assume parfois les caractères histologiques assignés aux granulomes du testii cule. Il ajoute, et en cela sa description me semble entièrement calquée sur celld

u'a donnée Jaijavay, que ce granulome a pour siège tantôt la tunique albuginée, ntôt le parenchyme glandulaire. Sauf le mot de granulome^ qui n'était pas encore venté il y a seize ans, toute cette physiologie pathologique appartient en propre à rjavay, qui a décrit deux formes : l'une, fongus superficiel^ constituée par des égélations reposant sur l'enveloppe albuginée; l'autre, fongus parenchymaieux^ ue Deville a refusé d'admetlre, bien à tort, prenant naissance dans le tissu propre e l'organe qui fait saillie au dehors à travers une perforation de l'enveloppe fibreuse e l'organe séminal. Les mots peuvent changer, se perfectionner, les faits restent es mêmes, et ce sont à eux seuls que nous devons nous attacher : il faut donc

ndre à Jarjavay ce qui appartient à Jarjavay; car lui seul avec Deville a

u l'honneur de bien déterminer ce qu'on doit regarder comme fongus bénin et de ébrouiller le chaos qui existait avant lui sur ce sujet.

Sommaire. — De l'emploi du thermo-cautère dans l'ablation des tumeurs.

Permettez-moi, Messieurs, de vous entretenir quelques instants de deux malade» atteints de carcinome du cou et de la face, et opérés par moi, l'un à l'hôpital Temporaire, où je fais actuellement le service; l'autre en ville.

Dans les deux cas, je me suis servi, et, je le dis par avance, avec grand avantage,' du thermo-cautère du docteur Paquelin : à propos du second de mes malades, je vou3 exposerai brièvement une petite modificalion que j'ai jugé à propos d'apporter dans|! le manuel opératoire de la résection du maxillaire inférieur.

Le premier fait est relatif à un vieillard de 72 ans, affecté d'une tumeur de la régio parotidienne droite , dont le début remontait à trois années environ ; il fut opé une première fois, mais incomplètement, par un praticien de province. Aussi récidive, ou plutôt la repullulation du mal ne tarda-t-elle pas à se manifester. II vint à Paris, oii je l'envoyai du Bureau central à l'hôpital Temporaire.

La tumeur avait le volume d'un gros œuf, et descendait presque jusqu'au milieu, de la partie latérale du cou; elle se trouvait plaquée sur la région carotidienne de ce côté : ulcérée en plusieurs endroits, elle donnait lieu à des hémorrhagies intermittentes, mais assez répétées pour devenir préjudiciables au malade : une sanie icho-j reuse s'écoulait par les points ulcérés.

Voici comment j'exécutai cette opération, qui ne laissa pas que d'être très-laborieuse, en raison de la profondeur à laquelle pénétraient les racines du mal : Jà commençai par circonscrire la tumeur en haut, en avant et en arrière, à l'aide dii couteau thermo-cautère, chauffé au rouge sombre pendant toute la durée de l'opéraj lion. En avant, je dépassai le bord postérieur du masseter; en arrière, j'incisai jus qu'au trapèze et au delà : dans ce premier temps, au moment où je me trouvai ej^ pleine parotide, je m'aperçus que j'avais sectionné, et à blanc, un vaisseau artériel | fort volumineux. Je l'examinai avec soin, et je constatai que j'avais affaire à l'artèrôi carotide externe^ qui avait été divisée par le couteau thermo-cautère sans donner îim goutte de sang. Allant de plus en plus profondément, j'arrivai jusqu'à la paroi latérale du pharynx, où je m'arrêtai, ayant atteint les limites du mal.

La dissection en bas et en dedans, au niveau de la région carotidienne, fut encore*

plus laborieuse : muscles sterno-mastoïdien etstyliens furent coupés; mais il me fut possible de conserver le nerf grand hypoglosse. J'ai à peine besoin de dire que le nerf facial avait été sacrifié dans le premier temps de l'opération. Tout en agissant avec le thermo-cautère, je pris soin de repousser en dedans et du côté de la ligne médiane le paquet vasculo-nerveux du cou. Cependant je vis, chemin faisant, la veine jugulaire interne fortement distendue par le sang, et sur laquelle je pus disséquer et enlever, heureusement sans l'ouvrir, un petit prolongement néoplasique. Pendant toute la durée de cette opération, qui ne fut pas moins d'une heure trois quarts, le thermo-cautère fonctionna d'une façon irréprochable, et le malade, qui fut soumis presque tout le temps aux vapeurs chloroformiques, ne perdit pas plus de 100 à 150 gr. de sang.

Le pansement consista uniquement dans l'application de gâteaux de charpie imbibée d'un mélange de glycérine et d'alcool à parties égales; il ne survint ni hémorrhagie ni aucun accident consécutif, et le malade, dont la paralysie faciale à droite était complète, quittait l'hôpital en très-bon état, la plaie ayant diminué au moins des quatre cinquièmes, et fournissant une suppuration de bonne nature.

Le second fait^ dans lequel je viens d'employer également le thermo-cautère pour la section des parties molles, a trait à un homme de la campagne, âgé de 68 ans, que j'opérai en ville avec M. le docteur Cahours. Il portait, au niveau de la région maxillaire inférieure gauche, une tumeur épithéliomateuse, du volume au moins d'un poing d'adulte, ayant commencé il y a plus de quatre années : bosselée, constituée en dehors par trois énormes lobules irréguliers et séparés par des sillons assez profonds, cette masse, de couleur vineuse, était ulcérée sur plusieurs points qui fournissaient une sanie fétide et insupportable au malade, mais qui n'avait jamais donné lieu à de véritables hémorrhagies ; depuis quelques mois, elle prenait un accroissement rapide.

Partant de la commissure labiale gauche, elle compt-enait une grande partie de la joue et toute la face externe de la mâchoire inférieure ; en avant, elle avait envahi la moitié gauche de la lèvre inférieure et du menton ; en arrière, elle s'arrêtait au niveau du masseter ; elle engaînait, d'autre part, tout le bord inférieur de la branche horizontale du maxillaire qui faisait corps avec elle, pour venir apparaître en dedans, au niveau du plancher de la bouche, qu'elle soulevait par une de ses bosselures. Il n'existait point de ganglions sur la partie correspondande de la face et du cou.

L'opération ayant été décidée, le malade ne fut soumis à l'anesthésie qu'au début et je procédai à l'extirpation de cette tumeur de la manière suivante : le manuel opératoire peut se diviser en trois temps principaux, dont chacun d'eux a été méthodiquement exécuté.

Premier temps {circonscription de la tumeur par le thermo-cautère). — Le pl

us

long des trois, de beaucoup, il consista à cerner la masse carcinoraaleuse avec le couteau thermo-cautère de Paquelin chauffé au rouge sombre, d'abord dans toute sa courbe supérieure, ensuite au niveau de ses limites inférieures sous-mentonnière et maxillaire. Le derme correspondant à toute la périphérie de la tumeur était épais, et, après l'avoir sectionné, ainsi que les parties sous-jacentes, j'eus soin d'épargner pour un moment la muqueuse buccale et gingivale, afin d'éviter l'effusion du sang dans l'arrière-gorge, si toutefois elle venait à se produire; car, dans ce premier temps, le malade ne perdit guère que 100 gr. de sang; je ne dus appliquer que deux ou trois pinces hémostatiques à peine : l'une d'elles fut apposée sur le tronc de l'artère faciale sectionnée.

Deuxième temps {section du maxillaire; emploi de la sonde de Blandin et de la scie à main). — La muqueuse buccale ayant été divisée par un dernier coup du couteau thermo-cautère, je procédai à la résection de la partie du maxillaire englobée dans le néoplasme. Pour cela faire, je ne me servis point de la scie à chaîne, mais bien de la sonde de Blandin., que j'introduisis successivement, pour la partie postérieure, de bas en haut; pour la partie antérieure, de haut en bas, derrière le corps de l'os, et de la scie à main., qui me permit de sectionner la mâchoire avec sécurité, rapidité, et très-commodément.

Troisième temps {emploi de l'ècraseur linéaire). — Ces deux premiers temps exécutés, le produit morbide ne tenait plus qu'au plancher de la bouche; il avait été en quelque sorte pédiculisé, et je pus passer derrière le prolongement buccal avec la plus grande facilité et, afin d'assurer une hémostase complète, l'anse d'un écraseur linéaire à travers les deux brèches produites sur le maxillaire. En moins de deux minutes, le plancher buccal était écrasé, et la tumeur tombait avec le segment de mâchoire qui est représenté sur la figure ci-contre.

J'avais pris soin, avant de pratiquer cette résection, et pour éviter la rétraction de la langue, qui aurait pu suivre la division du muscle génioglosse du côté droit, j'avais pris soin, dis-je, de me rendre maître de la langue avec un gros fil qui en traversait la pointe et l'attirait à l'extérieur. — Pansement alcoolisé.

L'opération ne date que de quatre jours, et je ne puis par conséquent rien préjuger sur les chances d'une guérison et, si le malade guérit, sur l'éventualité d'une récidive plus ou moins prochaine. L'unique but de cette communication est de faire ressortir le manuel opératoire que j'ai employé dans ce cas, et de fixer l'attention sur la régularité avec laquelle chacun des trois temps, que je viens de décrire, a été méthodiquement exécuté et, je crois, avec assez de bonheur.

Dans ces deux cas, le thermo-cautère d'abord m'a été d'un grand secours : j'opérais sur des régions riches en vaisseaux volumineux, et, grâce à cet instrument, qui est d'un maniement beaucoup plus facile que le galvano-cautère, j'ai obtenu une