DES LIIONS

contenu dans l'abdomen, et des contusions plus -ou moins violentes imprimées sur son enceinte, nous nous entretiendrons immédiatement des effets des coups de feu qui en coupent les parois comme avec un instrument tranchant. En effet, lorsqu'un projectile quelconque , lancé par la poudre à canon , est dans sa force rectiligne et qu'il rencontre quelques points plus ou moins saillans de la surface de notre corps , il coupe avec plus ou moins de netteté toute la portion que son diamètre peut atteindre, de manière à produire, dans les parties molles ainsi que dans les parties dures, une perte de substance proportionnée à cette masse. Les portions coupées n'en sont pas moins attrites dans toutes leurs sur&ces , à des degrés relatifs de profondeur, mais beaucoup moins sans doute que si le boulet avait commencé sa rotation ou son mouvement curviligne, parce que, dans cette dernière circonstance , à l'action immédiate et directe de la cause mécanique' se joint l'effet de la pression ou de la contusion plus ou moins profonde qu'elle exerce sur les parties. ' . Nous allons citer quelques exemples de ces solutions de continuité opérées sur le bas-ventre par ces mêmes projectiles, étant dans le plus fort de leur course directe ou rectiligne. Ces solutions peuvent être plus ou moins étendues et profondes, selon l'exubérance de l'enceinte abdominale, selon la direction variée du projectile et selon sa plus ou moins grande masse.

DU BAS-V£lfTR£. * 357

En conséquence, par le choc de ces corps , la peau seule peut être coupée , ou , avec cette enveloppe, les muscles ou d'autres parties subjacentes peuvent être divisées; les viscères contenus dans le bas-ventre peuvent éprouver aussi une contusion superficielle y ou être coupés ou déchirés dans leur continuité; les crêtes des os coxaux d'une part, ou les saillies cartilagineuses des fausses côtes de Tautre, peuvent être fracturées ou brisées. Quand les viscères sont entamés, pour peu qu'elles soient étendues, ces solutions,de continuité sont décidé*ment mortelles, et il ne s'agit alors que de calmer la douleur et de diminuer les angoisses du blessé, au moyen des palliatifs indiqués par l'art. Ainsi , on emploiera à l'intérieur les anodins sédatifs à prendre presque goutte à goutte; on pansera, avec des linges fenêtres trempés dans l'huile d'amandes douces associée à l'opium , les parties blés* sées qu'on laissera au dehors afin de prévenir ou diminuer l'épanchement des fluides bilieux ou sanguins dans la cavité péritonéale , lequel accélérerait la mort du sujet.

Sans doute il est douloureux , pour le médecin sensible , de borner son ministère à ces simples moyens, et de savoir que l'objet de sa sollicitude doit terminer ainsi sa pénible existence. C'est ce qu'en particulier j'ai éprouvé d'une manière bien vive , lorsque j'ai été appelé par l'ordre de l'empereur , quelques jours après la fameuse bataille de Bautzen, en 1 81 3, pour donner mes $oin$ à mon

358 BC8 xisioirs

illustre ânri, le maréchal Duroc ' ^ qui avait reçu nne blessure de ce genre. Ce général m'avait demandé plusieurs fois^ et il était dans une impatience extrême de me voir arriver. On Favait déposé dans la chaumière de Tun des habitàns du village près duquel il avait été blessé. En entrant dans cette demeure, où je trouvai le maréchal étendu sur un tas de paille^ et encore vêtu de ,son habit tf uniforme, je fus saisi de la crainte de le voir frappé d'un coup mortel. Mes sinistres pressentimens ne se réalisèrent que trop. A peine pouvaitil se faire entendre. Les effets de sa blessure se faisaient apercevoir à travers l'appareil qui la couvrait , et son visage était empreint d'une pâleur extrême. B avait eu les parois du bas-ventre enlevés par un boulet de gros calibre , les intestins déchirés dans plusieurs points, et expulsés hors de Fenceinte abdominale. Aucun secours ne pouvait donc Farracher à la mort prochaîne et inévitable qui Fattendait. En effet, peu d'heures après, cet officier-général, l'un de mes compagnons d'Egypte, avait terminé sa brillante carrière.

Si, au contraire, Feffet de ces blessures graves et profondes se borne aux parois de Fabdomen et que les viscères n'aient été atteints que superficiellement, ou qu'il n'y ait qu'une simple contusion à leur surfiace, l'on peut en espérer la guérison, et il

* Sujet d*une autre observation dont i^ sera parlé à Farticle des Plaim 0X9 mexbrbi.

Dtr BAs-viifTRE. 359

est possible de Tobtenir , en débrîclaht coiivenhbîë-

ment, et à l'Instant même, les bords bii le^ angles

déchirés ou étranglés des parois ajJonévrotiqiles ei

dermoldes dfe la plaie , en excisatit , avec leâ j^vê-

cautions fequiseâ , toutes les portions désorgdni-

sées j eti faisarit l'extraction des cbrps étrangers qui

pourraient être restés dans la solutibiï de cbnh*»

Duité , ou sous les parties sous--jacentes , et eh pri[-

narit la précaution de faire é^àcUër leè ffiiides

épanchés dàûs la fcavîté, k'i\ en existait, bn Ûdii

aussi lier les vaisseaux artériels où veineux qui pbiir-

raierit êtte ouverts , et mettre le blessé dàtîs une

position telle c^é ses parois abdominales soient

dans lin pa1^fkit relâchement. L'oh coûVrè ehsuife

toute la plaie d'ùri litige fenêtre, ttem'pè ddtiH iiù

niékngedè bonne huile d'olives oud'huiled'amdfid^ëè

douces, de' laudanum liquidé étdèblàfncd'oètifbyt-

tus ensertfble. Oh place |)ar-dessuS de ik étiàfjitt

mollette , quelques compresses , et un bandage aé

corps qtiî ne doit agi^ que comme cohtéhtîf. On

doit faire èbserver au malade ià dïèté !a pluà s'e-

vèf e , et né hii preitHré quef dès bôîssoïis rfitièifa-

ginenses i^àfràîèhSsssCntes dont il fié devra' faire

usage ^frc6ré qrfe* très-petite ^'uàhfité, c'ést-âh-

dîre par âe tifès-pefites cuiïléi^ées. De^ lavéméns

énKylïîèii» ântodins seront administrés àVeC lèS

mêmes précautions. S'il y a nécessité, àii d^ihèrà.

par là phlébôtômie quelques déplétiôAs èahgoi^es.

11 factrt ^tirtotrt: ^oîr le soîh de rie lé^ér ce ^remfef

appareil qde \é phis tai^é pblssiblé, à' iboîns^^ d'acci-

36o DES Lisiojrs

deDS hémorragiques^ et de passer dans la vessie une sonde de gomme élastique qu'on pourra laisser en place pendant les deux ou trois premiers jours , afin d'empêcher la rétention de l'urine. Nous allons citer un exemple d'une blessure de ce genre, portée au dernier degré d'intensité, et dont les effets pouvaient assurément être considérés comme mortels.

Un jeune soldat de 32 àa3 ans , d'une constitution robuste, fot, à l'un des combats qui précédérent le déblocus de Mayence , en 1 793 , frappé au bas-ventre d'un boulet de canon. Ce projectile, qui était dans le fort de sa course , ayant rencontré le côté gauche de l'enceinte de cette cavité , en coupa profondément les parois musculeuses jusqu'au péritoine exclusivement , de manière qu'il en résulta une solution de continuité de six à sept pouces d'étendue, qui mit plusieurs circonvolutions des intestins en évidence sous cette dernière membrane. Heureusement aucun de ces organes ne fut entamé; ils étaient seulement boursoufQés et distendus par des gaz. Une fracture avec éclats existait à la crête correspondanie de Fos des îles. Le blessé avait été renversé sur le coup sans connaissance 9 et transporté immédiatement à l'ambulance que nous avions établie dans une grange voisine du combat.

Après avoir débridé les angles de cette plaie , excisé les parties désorganisées , lié les artères qui avaient été divisées, et opéré l'ej^traction de plu-

DU BAS-VEIÎTIUE. 36 1

sieurs esquilles qui avaient été entraînées dans les chairs par le projectile , je rapprochai simplement les lèvres de cette solution de continuité, et je la couvris d'un linge fenêtre trempé dans un mélange d'huile et de laudanum liquide. Plusieurs gâteaux de charpie , quelques compresses et un bandage légèrement contentif terminèrent le pansement. Des boissons mucilagineuses à prendre en très-petite quantité furent prescrites. Ce pansement parut soulager considérablement le malade ; mais à peine quelques heures s'étaient-elles écoulées , que des douleurs atroces se réveillèrent et firent jeter au blessé des cris perçans. Dans l'intention d'apaiser ces douleurs 9 je lui composai moi-même une potion calmante : aucune rémission n'ayant été apportée dans son état de souffrance, qui, au contraire , augmentait encore, on vint me chercher de nouveau. Je crus devoir alors lui administrer une plus grande quantité de laudanum liquide, que je portai cette fois à la dose de deux scrupules dans quatre onces d'eau sucrée, en lui recommandant de ne prendre cette potion que par cuillerées et à des distances relatives.

Excité sans doute par la violence extrême des douleurs qu'il éprouvait, non-seulement ce jeune militaire avala d'un trait la potion que je venais de lui renïettre, mais il eut encore le pouvoir de sol* liciter assez vivement un des soldats qui l'entou^ raient , pour que celui-ci , profitant de l'encombre» meut des blessés et des occupa^tioi^s que iipus

3Ôa l>ts tiSâtôirs

atiôtm alors , ^înt enlever de ma cassette portative de pharmacie , le flacon d^ii contenait le laudanum liquidé dont je m'étais servi. Il en restait à peu près la quantité dé deux ou trois gros que le blessé avala tout d'un Coup et sans mélange. Lorsque , à l'entrée de la huit, je retournai près dd lui, parce que son état m'inquiétait , je fus extrêmement surpris de le trouter plongé dans un sommeil profond et paisible. Sa respiration se faisait facilement; son j>ouls étsdt teAtAé et régulier. Ce fut alors qu'où m'apprit ce qui s'était passé. Sans pouvoir préjuger quelles seraièfit le^ suites de cette imprudence , je crus de- Vrtf laisser le malade comme je l'avais trouvé et reiâpectei^ son sommeil, qui dura jusqtfau lendélûain matin. Au moment où il se réveilla, ses douleurs tïe se firent plus sentir , et depuis cette époque , ce blessé alla toujours de mieux en niieux. Les lèvres de a(a plaie se réunirent ; quelques es- Carres se détachèrent : après plusieurs mois 6é traitement, ce militaire se trouva en voie de guérîson , et alla se rétablir dans sa famille.

As^rément on ne peut méconndtre que le sujet de cette observation n'ait dû en grande partie son Éâlut à Fimprudence qu'il avÊÛt Commise*, et il feut bien que la forte dose d'opium qu'il s'est Htgétée, tAt été nécessaire pour calmer l'état et sijpMSsifâe f rès'-doulouretix dont i! était saisi. Peutf^ë tohnne»-nous, dans 4e telles circônstatiees , ttifp réservés sur Femploi de ce nàédicâtnent , pùMipie iiaïH sâ^^ons d^aSlleur^ q[u'il est admi-

DU *AS-tETnilE. 36^

nistré avec arantage , à d'assez fortes doses , contre les affections tétaniques.

DES PLAIES DE l'eSTOMAC.

Avant de rapporter plusieurs observations que nous avons recueillies sur les plaies de l'estomac , nous ferons quelques réflexions sur les généralités de ces plaies.

On peut en établir de deux espèces; celles qui sont le résultat de Faction d'un instrument ou d'une portion d'instrument piquant ou tranchant , qui anrait été introduit dans l'estomac, et celles qui sont Fefifet de l'action de la même cause vulnérante, ayant pénétré, dans cet organe, de Textes rieur à Tintérieur.

Dans les plaies de la première espèce , après s'être fait rendre compte de toutes les circonstances antérieures, propres à faire apprécier la nature de l'instriiment ingéré dans Festomac et son mode d'introduction , il sera facile d'expliquer la cause des douleurs plus ou moins vives qu'éprouvera Findividn , la saillie que , dans (Quelques cas , lé corpà étranger peut faire à travers les parois du bas-ventre et dans la région épigastrîque , et enân tous les symptômes qui accompagnent ordinairement la présence , dans festomac, rf'un corps plus ori moins aigu ou très-irrégulier. Lorsqu'on a acquis la certitude que des accidens graves, qui menacent l'existence de l'individu, sont Teffet de fa présence tf un ou de plusieurs de ces corps étran-

364 ^^^ PUULES

gers^ et qu'on a lieu de croire qu'ils ne peuvent être évacués par les voies alvines, on ne doit pas, après s'être toutefois éclairé et appuyé de l'avis de ses plus habiles confrères ^ hésiter de procéder à l'extraction de ces corps étrangers par l'opération qui se trouve indiquée ; et c'est toujours une gastrotomie que l'on devra, autant que possible, pratiquer dans le point de la région épigastrique où le corps étranger fait saillie. Il faut éviter néanmoins d'inciser les parois de la cavité abdominale à travers l'épaisseur des muscles sterno-pubiens, soit qu'on divise leurs fibres dans leur longueur , soit qu'on les coupe transversalement , parce que , dans l'un et l'autre cas , on lèse immanquablement le tronc ou les branches de l'artère épigastrique , ou l'on prive l'individu de la puissance motrice indispensable pour fixer en avant la poitrine sur le bassin. On fera donc l'incision dans la ligne blanche, ou dans l'épaisseur de la portion charnue du muscle grand oblique, derrière le bord externe du muscle droit. Pratiquée dans le premier de ces points, l'incision sera parallèle à la ligne blanche , et , dans le second , elle devra être oblique d'arrière en avant, et par conséquent également parallèle aux fibres motrices du muscle grand oblique. En liant avec soin les vaisseaux à mesure qu'ils sont ouverts , on prévient toute hémorragie et tout épanchement de sang dans la cavité péritonéale.

Enfin l'estomac ayant été mis à découvert, on

DE l'estomac. 365

peut seatir , à travers les parois de cet organe , le point qu'occupe le corps étranger. Dans le cas où il serait à la partie déclive du viscère , près de sa grande courbure , il faut le détacher avec ménagement et le faire remonter vers la paroi supérieure où l'on cherche à le fixer, afin de pouvoir faire une incision ménagée dans la direction de la petite courbure, et en évitant les artères coronaires. On saisit ensuite le corps étranger et on en fait l'extraction avec toutes les précautions convenables pour nepoint déchirer les tuniques de l'estomac. L'extraction opérée, on maintient, si cela paraît utile, les bords de la plaie dans un état de réunion , en pratiquant une suture faite à points par-dessus â l'instar de celle du peUetier, afin que les parties coupées se trouvent dans un contact immédiat et puissent contracter plus facilement une adhésion mutuelle. Pour faire cette suture, on se servira d'aiguilles rondes , légèrement courbées et extrémement fines , pour qu'elles ne coupent ni ne déchirent les vaisseaux de3 tuniques de ce viscère. On devra également, et dans les mêmes intentions, se servir de deux fils différens, afin de pouvoir', k l'époque de la cicatrisation, les tirer en même temps et en sens inverse.

Enfin on maintient les bords de la plaie du basventre, à l'angle de laquelle les cordonnets de la suture sont assujétis, par le seul moyen d'un bandage contentif et unissant; car la gastroraphie serait, dans ce cas, contre-ijidiquée et deviendrait

366 p^ pi«ii£s

d'ailleurs parfaitement inutile par les motifs que nou9 ayona donnéa plu« haut,

(^endaut le traitement de ces plaies , on doit t^ nir le malade d$ms une position favorable , et à une diète r^oureuse^ c'est-à-dire ne lui laisser nei^ avaler que quelques gouttes d'eau sucrée: on peut néanmoins f^ire usage de lavemens nourr^isans. I^s saignées ne doivent paa être négligées^ s'il y a nécessité*

Tels sont les préceptes que nous croyoBs devoir indii^uer dans le cas d'une gastrotomie pratiquée pqur extraire de l'estomac un corps étranger un peu volumineux 9 et qu'on a lieu de croire ne pou» \oir fraqçbir l'ouverture pylorique, ainsi que nous l'avons déjà dit ; mais lorsque ce corps est petit et que l'incision faite au viaoère lui est proportionnée, la suture devient inutile , et la plaie se guéril spontanément.

Quant aux solutions de continuité de ce voèm organe , résultats d'instrumens ayant pénétré de l'es^térieur à l'intérieur ^ les anciens les avai^o^t toutes considérées comme mortelles , ainsi que les plaies de 1^ vessie. Cependant cette opinion ne doit être réeUeme^t admise que pour les blessures situées aux environs du pylore ^ et dans les cas oi les parties qui cQrre^>ondent à la grande ou à /a petite courbure 9 se trouvent atteintes un peular* gem^nt;^ m<ais. l'estomac peut certainement étie lésé par un ioj&trument piquant et tranchant y ou vfiêwkç par un pet^t. projectile^ à l'un des points de

k paroi supériei:|f-e de sou cul-de-sac 9 prèft du eaih dia, ou ^ sa surface apt^rieure et supérieure ^ sana que le sujet périsse y surtout si le viscère n'e^it pas distendu par v^e grande quantité d'alimeufty au à moiqs que ^s m^ipeç alimens u'aieul été rejetéii au debpTs par les vomisseiDeiis, ayant quHl& tà&kt pu s'^panch^r dans \^ cavité péritonéale.

QjfL 4iating«era du ra&te assez facîlenmit les léi

siens de r^stojpfiaç, à la direction de la pWe^ aiis

dciu^^rs vives 9 accompagnées dune reslariction

péni^e vers le gosier , d^ nausées, et de vomiasef

mejiks d|e niatières sanguines ou d'alimens noêléa de

^^9 ^ pas^e de ce même liquide par les voie%

alvii^es ,^ à la petiteasedu poula, au froid des e%tvé^

xn\\és, ^p&XK ^ l'anxiété plus ou moin& grande dans

laquelle se trouye l'individu : et si la hlessure a été

i^iXe da,9s Vune des parties décUvès ou vasculairea

de l'o^g^e^ ](a mort suit de pires ce cortège dN^ccik

dens, ^ Vadrt ^ . ainsi que non^ l'avons dit^ n'offre'

a^cune^ rest^ource, même paUiative. D^St le cas,

au contraire, où les plaies seraient situées avasit^

geus6o\e«it 9 on peut trè&^Juien e^érer de sauver v

le malade. , ppiiryu toutefois qu'on seconde la na«

;u];e 4^QS s^s ç£E6irts spontanés, et l'on parvient à

;:e ré^i^tat k l'aide des précepte^ que nous avons

itabU^r ea parlâ^nt des plaies de la première es*"

>écep II £aut surtout que l'estomac se trouve dattd

tu état de vacuité, par&ite , afin que les parois en

tant rappi?ochées , les lèvres de Ija plaie ceatrao*

^n% prow^ptenienl; un^ inflammation adhté^iye, et

que la cicatrice s*en opère, comme dans les muscles creux , lorsque les circonstances sont favorables.

Nous allons maintenant rend/*e compte de quelques £aits bien capables de justifier nos diverses assertions. Ainsi qu'on le sait et que l'ont rapporté un grand nombre d'auteurs , des corps étrangers plus ou moins volumineux , introduits dans l'estomac , ont été rendus par les voies alvines ^ ou se sont fait , ou ont cherché à se faire jour au-dehors d'une tout autre manière. Ce travail , opéré par la nature dans l'intention de se débarrasser de corps qui' peuvent lui être nuisibles, est assez commun et s'exécute presque toujours sans exiger aucun aide, à l'égard des corps extrêmement petits ; mais il n'en est pas ainsi pour ceux qui présentent un certain volume; les efforts spontanés de la nature sont ordinairement insuffisans, et il faut, de toute nécessité , que l'art vienne lui prêter ses secours y quelquefois même en en ignorant la cause, ainsi que cela parait avoir eu lieu.

Néanmoins des circonstances semblables ne peuvent se présenter que rarement, et bien que les auteurs ne citent point d'exemples d'opérations faites à l'estomac pour extraire des corps étrangers contenus et arrêtés dans son intérieur, la gastrotomie a dû être nécessitée dans le plus grand nombre des cas, et probablement enfin pratiquée quelquefois. Ainsi, pendant la campagne de Pologne, en 1807, on nous montra, à Kœnisberg, avec

DE l'estomac. 369

d'autres objets curieux, un petit couteau qu'un cultivateur, nommé Andréas Guenheid, de la Vieille- Prusse, avait avalé en 161 3, lequel fut retiré de l'estomac par le docteur Gruger, chirurgien polonais, au moyen de la gastrotomie. Cette opération, qui eut lieu le 29 mai de la même année , fut suivie d'un succès complet , puisque ce cultivateur vécut encore l'espace de dix an^.

Je me souviens d'ailleurs, qu'étant élève de M. Frizac , professeur du collège de Toulouse , et l'un des plus habiles chirurgiens de cette ville, je lui vis faire, chez un portefaix du canal, une incision à l'épigastre , dans une direction parallèle à la ligne blanche , à la faveur de laquelle il sentit , à travers les tuniques de l'estomac, la pointe d'une lame de couteau qui en avait déjà perforé le tissu. Il saisit cette pointe avec une forte pince, agrandit l'ouverture au moyen d'un bistouri courbe, et obtint àl'instantce fragment de couteau, qui avait environ deux pouces de longueur. Il fit ensuite deux points de suture , à points par-dessus, sur les deux lèvres de l'incision de l'estomac, e% maintint les bords de la plaie du bas-veptre rap« proches au moyen de bandelettes agglutinatives et d'^un bandage contentif. Le malade fut conduit à la £:aérison. M. Frizac avait extrait, en les tirant en sens inverse, les deux cordonnets de fil, qui étaient de couleur différente : le cinquième jour, cette division parut réunie , et ce portefaix fut bientôt

rendu à ses occupations*