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Fébranlement des organes intérieurs et Tépanchement de Turine dans la plaie , firent développer les accidensles plus graves, des douleurs extrêmement vives I une anxiété pénible , une soif ardente, de l'insomnie, des nausées, quelquefois des vomissemens, de la fièvre et des mouvemens convulsifs que faisait éclater la moindre irritation accidentelle ; enfin ce malheureux était tombé dans le découragement : cependant il tenait à la vie, et sur l'espérance que je lui donnai de sa guérison , il supporta courageusement ses douleurs et les pansemens laborieux qu'il fallait lui faire plusieurs fois le jour.

Pour empêcher ou diminuer l'épanchement de l'urine dans la plaie , je passai une sonde de gomme élastique dans l'urètre, et je la fis parvenir dans la vessie, malgré la destruction d'une grande partie de ce canal ; mais à raison de l'in^ fiammation qui s'était étendue jusque dans ces organes, le blessé ne put supporter la sonde: il fallut rôter et abandonner ce malade aux seules ressources de la nature. Je me bornai donc à le panser ou à le faire panser sous mes yeux avec la doticeur et les précautions qu'exigeait une telle solution de continuité. Une suppuration abondante , qui s'établit assez promptement , dissipa l'inflammation du col de la vessie , et fit cesser la rétention ^ à laquelle succéda alors une incontinence presque habituelle; mais d*uu autre côté, la suppuration ayant détruit le tissu cellulaire qui entourait les sphiucters de l'anus^ ces organes

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purent se resserrer avec facilité et s'opposer au passage des matières, ce qui occasiona une constipation qui dura vingt-un jours. Les lavemens répétés et les suppositoires ayant été inutiles , et cette constipation opiniâtre aggravant le danger où était déjà le malade , je fis de nouvelles recherches, et je découvris un amas de matières dures, desséchées, qui avaient distendu outre mesure les parois de l'intestin rectum. Il fallut, à l'aide d'un dilatateur etde la curette, vider cet organe, comme cela se pratique quelquefois chez certains animaux domestiques. Après cette opération, pénible et difficile , le blessé éprouva un très-grand soulagement : tous les symptômes s^apaisèrent , la fièvre se dissipa , et il dormit d'un sommeil calme et paisible pendant quatre heures , ce qui ae lui était pas encore arrivé depuis son accident. L'incontinence d'urine disparut graduellement; la plaie se détergea , les bords se rapprochèrent , la cicatrice 'se fit assez promptement, et la guérison. jétfdt arrivée avant la fin du quatrième mois. Il ne restait à ce malade d'autre incommodité que celle de rendre l'urine par une ouverture qui s'était conservée au périnée, vers le commencement de l'urètre, dont la paroi inférieure avait été emportée par le boulet Nous prévînmes aussi une nouvelle constipation par l'usage non interrompu des suppositoires, des lâveinens , et par un régime convenable. Cette cure est Pune des plus remarquables que je connaisse. Vil™* Obsermtion. ^— Pendant la campagne de

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ï8ï3, le sîetir Burtibt, lieutenant au î6** régiment d'infanterie légère, fut atteint, au combat de Hanau, le 3o octobre, d'un coup de balle qui traversa les bourses en coupant le cordon spermatiqué droit, pénétra obliquement en échancrant la branche inférieure du pubis, près de la symphyse, entama l'urètre , entra dans la vessie , la traversa dans son bas-fond, en arrière et à gauche, perfora l'intestin rectum dans ses deux parois , et se fit jour au sommet de la fesse gauche, à un pouce environ de la marge de l'anus. L'issue de i'urine et des matières stercorales par les plaies et par l'intestin ne laissait aucun doute sur la double lésion de ces viscères. Ce blessé fut apporté aux hôpitaux de Mayence, où j'eus occasion de suivre et de diriger son traitement. Le peu d'urine qui s'étaiÇ échappé par la plaie des bourses avait suffi pour frapper de mort le tissu cellulaire de ces parties. L'extirpation du testicule , que la rupture du cordon avait également privé de la vie , et des scarifications profondes arrêtèrent les progrès de la gangrène. Les escarres se détachèrent, tous les accidens s'apaisèrent , et le blessé , qui jusqu'alors avait donné peu d'espérance, se trouva hors de danger. Je passai une sonde de gomme élastique dans l'urètre.; je prescrivis des lavemens émpllîens et le régime indiqué. L'urine et les matières stercorales ont passé pendant quelque temps par là plaie postérieure : il est sorti aussi , à différentes époques , par le canal de l'urètre , des fraginèhs

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d*os dont rémlsion était accompagnée de douleurs vives et d'effusion de sang. La plaie des bourses s'est cicatrisée la première; celle de la fesse est restée long-temps fistuleuse, et le malade a été tourmenté par un flux diarrhéique urineux presque continuel. La sonde a été employée sans interruption ; elle a favorisé la cicatrisation des plaies de la vessie et la sortie des corps étrangers. Le chirurgien particulier du blessé ^ M. Dugat, a trouvé plusieurs fois de petits fragmens osseux engaigés dans les yeux de la sonde. Enfin après deux mois de traitement y cet officier a été complètement guéri. Tai visé à Metz, à l'époque de notre départ de cette ville , en janvier 1 8 1 4 , son certificat d'invalidité relative.

On trouve dans la gazette allemande de Saltzbourg, n® 84, année 181 a, l'observation d'une blessure analogue à celle dont je viens de rendre compte. « La balle était entrée par l'os pubis chez » le soldat blessé, et elle était sortie par Fos sa- » crum. L'urine et les matières fécales passaient par » la plaie postérieure ; l'urine , seulement , par Tan- » térieure. Les extrémités inférieures étaient dans » un état de paralysie. Le malade fut conduit à la .3» guérison malgré toutes ces circonstances défavoy^ râbles. »

Maintenant comment expliquer de quelle manière un corps étranger qui a perforé la vessie dans Fun de ses points peut s'arrêter dans sa cavité ? On conçoit facilement qu'un fragment d'os, une

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petite pièce de monnaie , un bouton ^ ou tout autre corps mince et aplati , détaché par la balle et projeté devant elle dans la vessie, après avoir percé Fune de ses parois par l'un de ses angles ou de ses bords y tourne sur son axe d'après l'impulsion qui lui est imprimée et la masse du liquide qu'il traverse, et qu'il se présente par le côté le plus large à l'autre paroi, enfin qu'arrêté là, il tombe dans le fond de la vessie. Mais les balles ou les grains de plomb qui ont conservé leur forme spbérique, comment peuvent-ils s'arrêter dans cette poche membraneuse sans la traverser de part en part? Ne pourrait-on pas dire que leur passage à travers les parois dures ou molles du bassin a déjà ralenti leur action , et que parvenus dans la cavité de la vessie , l'urine qu'elle contient leur fait parcourir un espace relatif à la quantité de ce liquide ? Si ce sont de petites balles ou des grains de plomb y ces corps peuvent être expulsés spontanément au dehors par le canal de l'urètre, ou l'on peut les extraire par la même voie , à l'aide de quelques moyens que l'art emploie avantageusement. L'exemple d'un capitaine cité dans Théophile Bonnet est un des plus remarquables, ce Cet officier 3> avait reçu un coup de pistolet au côté droit du » bas-ventre , d'où la balle pénétra dans la vessie. a> La plaie se ferma , se cicatrisa , et le blessé fut » trèfr-bien guéri ; mais au bout d'un certain temps, » il ressentit des douleurs vives et semblables à » celles que détermine la présence d'un calcul dans

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» la veteîe. Après de grands efForts, il rendît par le » canal de l'urètre une balle de plomb de la gros- » seur d'un pois. » On pouvait facilement extraire ce petit projectile à l'aide de la pince de Hunter, construite à cet effet.

Les petits grains de ce métal seraient encore expulsés avec plus de facilité , à l'aide d'une sonde de gomme élastique qui en favoriserait la sortie, et que l'on doit employer graduellement jusqu'aux plus grosses. Ces corps étrangers peuvent alors trèsaisément passer par l'urètre, ou s'engager dans les yeux de la sonde. J'ai épargné bien des douleurs avec ce moyen à plusieurs personnes affectées delà gravelle : des graviers assez volumineux sortaient par le canal ou étaient entraînés par la sonde.

Les Égyptiens , d'après ce que nous dit Prosper Alpin, faisaient de son temps l'extraction du calcul urinaire, sans incision ' , à l'aide d'un instrument dilatateur. Il est probable qu'ils n'employaient ce moyen que lorsque les calculs étaient petits *. Les Égyptiens d'aujourd'hui ne le connaissent pas : au reste, la maladie de la pierre doit être fort rare chez ce peuple , car pendant notre séjour en Egypte, nous n'en avons point entendu parler.

Si une balle est restée dans la vessie, soit qu'on ait négligé de l'extraire, soit parce qu'on en aura

^ Msdicina jEgfptiorum : De lapidis vesica extractioneab^ que ullâ incisione apud u^gyptios. (Gap. xiv.)

^ Dans cette supposition , (I pourrait être avantageusement employé cbez la femme.

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ïhéconnu l'existence, que peut-il arriver? Les résultats seraient funestes si ce corps étranger était volumineux et inégal ; il déterminerait bientôt par sa présence une irritation relative à sa pesanteur , à sa masse y à la nature de sa substance et à sa forme. L'inflammation survient immédiatement ; la sup* puration lui succède , ainsi que l'ulcération , la perforation de la vessie , le passage du corps étranger dans le tissu cellulaire du bassin , et avec lui , de l'urine qui s'infiltre dans le même tissu où il porté la gangrène et la mort. Cette terminaison a été sans doute la plus commune à l'armée. Dans quelques circonstances favorables, la balle peut gagner le périnée, produire un abcès gangreneux qu'on ouvre, ou qui s'ouvre spontanément, et la balle se fait jour au dehors; elle peut également passer dans Tîntéstîn rectum , et être expulsée par cette voie.

/ Si ce corps étranger est d'un petit volume avec dès surfaces unies, les propriétés de la vessie n'en sont pas aussi altérées j il ne tarde pas à se couvrir d*une couche terreuse, par le sédiment du lithate ou phosphate calcaire que l'urine dépose sur le plomb ; les couches augpientent graduellement, et il se forme sur ce noyau une pierre dont le volume va en. augmentant. liCs symptômes qui annoncent sa présence dans la vessie sont les mêmes que ceux qui caractérisent l'existence du calcul.

Il est plus difficile de saisir ceux qui dépendent de la présence dans ce viscère, d'une' petite ou

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d'une grosse balle nue ou sans enveloppe. Les douleurs sont plus vives sans doule, parce que la substance métallique, en contact immédiat avec la membrane muqueuse de la vessie , cause une irritation plus douloureuse que celle qui est produite par la présence d'une substance calcaire. L'état de spasme et de contraction presque habituel où se trouve la vessie fait cacher la balle dans son basfond , et elle échappe aux recherches ; d'ailleurs, elle peut être recouverte à l'une de ses surfaces par une couche de sang , d'albumine , par un morceau de toile , de bourre ou d'étoffe, ou par une portion de pellicule membraneuse, ou une bride vésicale, en sorte que l'algalie ou le cathéter peut la toucher sans produire de choc sensible : néanmoins la main exercée doit la reconnaître; il suffit de diriger l'extrémité de la sonde vers le bas-fond delà vessie, et à l'aide du doigt introduit dans le rectum , on soulève la balle de bas en haut pour qu'elle puisse être touchée par l'instiaiment; de plus elle fait sailUe vers cet intestin ; enfin on fait exécuter divers mouvemens au malade pendant lesquels il annonce lui-même qu'il la sent intérieurement rouler comme une boule. Ces recherches , jointes aux symptômes qui caractérisent une plaie d'arme à feu au bas-ventre, ou au bassin, sans issue de la balle, et avec lésion de la vessie, doivent confirmer l'existence de ce corps étranger dans ce viscère.

£n supposant toujours que ces corps étrangers

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soient de plomb , ne doit-on pas, avant de pratiquer une opération , tenter leur dissolution au moyen de l'argent vif, ainsi que l'ont conseillé quelques auteurs, parce qu'en effet ces deux substances étant mises en contact dans des proportions relatives, il y a en peu de momens dissolution du plomb et formation d un liquide métallique dont l'émission pourrait se faire par l'urètre?

Les expériences deLedran, le plus zélé partisan de l'emploi de ce moyen ' , laissent des doutes sur leur exactitude et leur fidélité. Des expériences de cette nature sont d'ailleurs d'une exécution difficile, et celles de Ledran n'ayant eu pour objet que l'extraction d'une petite portion de sonde de plomb, du poids d'environ deux gros , ne peuvent servir de règle pour tenter la dissolution d'une balle de fusil dont le poids est au moins d'une once. Mais dans la supposition que cette balle puisse être dissoute dans la vessie, a-t-on la certitude de la trouver constaipment à nu, même immédiatement après l'accident ? Non sans doute. Je pense au contraire que passé les premières vingt-quatre heures , elle est recouverte ou par une couche de sang coagulé , ou peut-être même par une portion de la membrane muqueuse que la balle a pu détacher des parois de la vessie; enfin il est possible qu'elle soit de fer, de cuivre , ou de toute autre substance étrangère au plomb. La balle, d'ailleurs, peut avoir

^ yajrez le vol. vji de la Bibliothèque de Planque^ p» SSg.

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entraîné des portions d'os ou de yétemens dont la présence dans la vessie serait aussi fâcheuse que celle de ce projectile. Dans tous les cas, les injections de vifargent seraient inutiles et deviendraient nuisibles, en ce qu'elles augmenteraient la masse et le poids du corps étranger , ce qui aggraverait les accidens. Ce moyen doit donc être rejeté. Les Arabes, lorsqu'ils sont en pénurie de plomb, enveloppent.de petites boules de marbre d'une couche plus ou moins mince de ce métal: ces sortes de balles sont très-dangereuses , soit qu'elles restent intactes ou qu'elles se rompent. Les dissolvans , ppur elles, seraient donc inutiles.

Nous avons dit ce qu'il faut faire pour l'extraction des grains de plomb ou d'autres petits corps étrangers; mais lorsque ces corps sont volumineux de manière à ne pouvoir passer par le canal de l'urètre, il faut leur donner une autre issue. Examinons quelle est la voie la plus sûre et la plus avantageuse pour cette extraction. Est-ce ^celle par où la balle est entrée , en supposant qu'elle ait pénétré par un des points du bas-ventre correspondant à la vessie? Plusieurs auteurs, et parmi eux quelques-uns de très-célèbres l'ont pensé. Je m'absstiendrai de les citer, cette indication étant inutile pour fixer l'opinion des praticiens sur les réflexions suivantes :

Quelle que soit la direction de la plaie extérieure qui a livré passage à la balle, il est presque impos-

sibJie..q^'e^e »$ trouve d^ws ua rapport a^&es exact

DE lA VESSIE. 5a7

avec celle de la vessie, pour que le chirurgien puisse conduire les instrumens de Tune à l'autre , et aller chercher la balle dans le fond de ce viscère, ï^ parce que le parallélisme des deux plaies n'existe plus, du moment que l'urine a été évacuée; alors cette poche s'affaisse , se contracte et s'éloigne de la plaie extérieure ; 2° parce que les plaies, tant externes qu'internes , se rétrécissent et se ferment presque entièrement par la contraction et la rétractilité des parties , ce qui rend les recherches difficiles et infructueuses; et dans le cas où, après avoir débridé la plaie du bas- ventre, on rencontrerait celle de la vessie , il serait aussi indispen* sable de l'agrandir pour y passer une pince ou une tenette. Le débridement serait dangereux , surtout si l'inflammation était déclarée, ou si l'on coupait quelq[ues vaisseaux un peu considérables des parois de cet organe : ce débridement faciliterait en outre l'épanchement de l'urine dans le tissu cellulaire du bassin.

D'ailleurs , après avoir extrait la balle par cette voie, en supposant que toutes les circonstances fussent assez favorables pour y parvenir , une portion de vêtemens, ou tout autre corps mou qui aurait échappé à la tenette et aux recherches du chirurgien , pourrait rester dans la vessie, où il servirait de noyau à \xne pierre pour laquelle il faudrait également faire plus tard l'opération de la taille, et le malade subirait deux opérations; tandis que la contre 'Ouverture faite à la partie déclive de

5a8 Des PLAtcs

ce sac membraneux prévient tous les inconvéniens dont nous avons parlé, et a le double avantage de faciliter Fextraction de tous les corps étrangers et la cicatrice de la plaie de la vessie £aiite par la balle. Je propose donc , comme le moyen le plus simple et le plus sûr , l'opération de la taille sous-pubienne f faite d'après le mode de l'appareil latéral latéralisé que j'exécute avec un seul bistouri , le cathéter et la tenette. Ce procédé, qui m'a constamment réussi , est rarement accompagné d'acddens. Une légère hémorragie , fournie par l'artère transverse du périnée, survient quelquefois; mais on l'arrête facilement, et on peut la prévenir en faisant la ligature du vaisseau après l'opération. Pour obtenir de cette opération tout le succès qu'on peut en espérer, il faut la pratiquer avant que le corps étranger qui l'indique n'ait altéré la vessie; et comme les plaies de ce viscère sont souvent accompagnées d'inflammation grave , il faudrait la faire avant son invasion ou attendre qu'elle se fût dissipée.

Je ne connais pas d'exemple d'opération de taille , faite immédiatement pour extraire une balle entrée dans la vessie depuis peu de momens ou depuis très-peu de jours. L'on trouve dans les auteurs un assez grand nombre d'opérations de taille, exécutées dans la seule intention d'extraire dés calculs, dont le noyau s'est trouvé être des portions de balle, des balles entières ou des grains de plomb.