DE LA V£SS1E

Ua seul fait, dont je vais retracer succinctement Thistoire , annonce que cette opération a été pratiquée dans le dessein d'extraire une balle perdue dans la vessie; mais elle n'a eu lieu que longtemps après I tandis que l'opération dont je vais rendre compte , aprèsavoir rapporté le précis de 1a première observation , a été faites peu de jours après l'accidenU

P 0f^^€r9ation* — Un soldat allemand reçut, en 1 800 , un coup de fusil à la distance de vingt pas. La balle avait perforé le sacrum à la jonction à peu* près* des troisième et quatrième fausses vertèbrest de cet os, traversé ensuite le rectum , et pénétré dans la vessie. Les plaies furent cicatrisées au bout de quatre semaines» Le malade avait, pendant ce temps, ressenti des douleurs vives dans le bassin^ et av£hit perçu la sensation d'un corps rond que ses mouvcmens faisaient rouler dans la vessie. Les douleurs continuèrent après sa guérison; mais il perdit par degrés le sentiment qu'il avait éprouvé du corps étranger. Dix ans après, les médecins de. rhospice de Wertheim reconnurent qu'un corps dur que Ton sentait sur le côté du col de la vessie provenait de la balle : l'opération de la taille fut faite avec succès par Langenbeth. Le calcul, de la grosseur d'un petit œuf de poule, laissait apercevoir la balle qui était d'un calibre ordinaire.

Voici leprécisde mon observation: Le 3 août 1 8 1 a^ en parcourant les salles du grand hôpital de Wi-

tepsk , en Eussie 9 je fus jarrêté par les cris doulou- II. "^ * 34

$3a Mi wum

peux ^OB officier blessé , M. Goenou, lieatcBant au 93^ régimeat d'infanterie de ligne. J'allai aussitôt vers ce malade et Texaminai avec soin : il avait noe plaie d'arme à feu au c6té interne et supérieur de Paine droite, se dirigeant^ obliquement eu dedans vers la cavité du bassin. L'introductiqn ménagée d'un^ sonde de poitrine me fit reeonnsdtre une échancrure au pubis , et un trajet qui semblait conduire la sonde à la vessie dont la lésion n'était pas cquivocpie, car la plaie extérieure, quoique entourée d'une escarre noirâtre , laissait transsuder une liqueur sanguinolente et urineuse. Le blessé éprouvait dans la région de la vessie des douleurs extrémementvives et permanentes, avec des envies dontinueiles d'uriner. L'urine mêlée de sang coulait par petits jets interrompus, ce qui faisait p<nisser au malade des cris perçans. Son pouls était nerveux, et fébrile ; la chaleur et la soif commençaient àse manifester ; cependantla pâleur du visage sub»^ slait encore : la voix était rauque, entrecoupée. Privé du sommeil depuis l'aqcident, cet officier était dans uii^ anxiété très^pénible. Lor^u'il faisait des mouvemens à droite ou à gauche, il sentait, disait-il , rouler dans son intérieiir une espèce de boule.

J'appris par lui que tous ces accidens étaient le résultat d'un coup de feu qu'il avait reçu à la lutaille de Witepsk, le 3o juillet i8ia , à une distance d'environ soixante-dix pas, et que la balle n'était pas sortie. Ces différens détails me firent préjuger d'abord que le projectile quî avait produit la

rm UL vvftsiE. 69 1

plaie de Taine s'était arrêté dans la yes^e : pour m'en convaincre » je sondai le malade. J'eus quelque peine à rencontrer le corps étranger; cependant le choc de l'algalie y qui s'était transmis jusqu'à ma main y produisit un son obscur et à peine sensible. '

Avant de pratiquer l'opération de la taille , que je regardais comme indispensable et urgente /je youlus m'éclairer des lumières de mes confrères , que je réunis le lendemain matin, 4 août. M. le docteur Ribes, mon ami^ était du nombre des consultans. La nécessité de l'opération fut re* connue , et il fut résolu qu'elle serait pratiquée sur-le-champ. Tout ayant été aussitôt disposé , Vo^ pération fut faite en moins de deux minutes ^ et là balle présentée au malade. ( Je Pai déposée depuis dan s le cabinet de l'école de médecine : on y voit une petite portion d'osincrustée.)L'un de ses cotésétait recouvert d'une couche de sang^ et l'autre de molécules terreuses. Cette enveloppe aurait rendu inutile l'injection du vif-argent que Tun des consultans avait proposée. L'extraction de la balle fut suivie de l'évulsion d'une petite esquille, d'une portion d'étoffe , et de quelques caillots de sang poirâtre. Je fis deux injections émolKentes dans la vessie ; j'appliquai un linge fin fenêtre sur la plaie , des compresses et un bandage en T. L'opéré fut couché dans la situation convenable , et je lui prescrivis des bains émoUiens presque froids et le régime indiqué. A l'exception df une légère hémor»

53a DS5 PLAI£S

ragie qui survint le même jour, et que j'arrêtai par une ligature^il n'y eut point d'accidens. Un mouvement fébrile se manifesta le troisième jourylasuppuration s'établit , la plaie fut détergée plusieurs jours après y et dès le septième, Turine commeoça à couler par Furètre. La cicatrice ne tarda pas à se faire : le vingt-deuxième jour de ropératioa, M. Guenou sortit de l'hôpital parfaitement guéri et alla rejoindre son régiment, d'où il m'écrività Moscou pour me remercier et me prier de solliciter en sa faveur la décoration de la Légion-d*Honneiir qu'il a obtenue.

Après avoir décrit les plaies pénétrantes simples de la vessie et celles compliquées de la présence de corps étrangers dans la cavité de ce viscère, nous nous entretiendrons des plaies d'armes à feu qui peuvent le léser sans pénétrer immédiatemeot dans sa cavité. En effet un projectile , dont la force directe est affaiblie par son passage à travers une masse de chairs vivantes , peut entamer les parois de la vessie de manière à se présenter dans sa cavi^ par une portion de sa sphère, mais sans y toml)^ tout à coup , quelle que soit d'ailleurs sa fesiO' teur. Les faits dont nous allons rendre compte démontrent la vérité de cette singulière assertion: avant de les exposer, nous tâcherons de dotf l'explication de ce phénomène.

Nous supposons que la balle , après avoir faiton trajet plus ou moins tortueux dans les parties éloignées ou rapprochées» de la vessie, s'arrête dai^

DE xjl vessie. 533

l'un des points celluleux ou fibreux ambians de sa surface extérieure , et touche, seulement par l'un de ses segmens de sphère , les propres tuniques de cet organe. L<a présence de ce corps étranger détermine bientôt, dans le petit cercle des parties vivantes qui l'entourent, un travail d'inflammation qui le cerne et le serre fortement dans une grande partie de sa circonférence , en lui formant une sorte de kyste qui l'enveloppe et l'empêche de s'éloigner de cette résidence , tandis que la portion qui touche la vessie, après avoir produit un foyer d'inflammation et de suppuration , finit par perforer ou ulcé-. rer le point de la paroi de cette poche urinaire qui est en contact avec elle. Communiquant alors avec la cavité de cet organe , cette portion métallique est mouillée par l'ucine qui dépose sur sa surface son litbate calcaire , y forme successivement des couches calculeuses plus ou moins épaisses, etaugmentantainsi la pesanteur du projectile, occasione -- enfin par la suite sa chute dans la vessie.

Ou bien , si la nature, qui tend toujours à sur- .si^:! monter tous les obstacles pour rétablir l'équilibre lu^) dans les fonctions , peut par un travail spontané Jr • éloigner ce corps étranger d'un organe aussi impor* iie^^ tant, l'ouverture faite à la vessie se fermera ou se ^,rji cicatrisera, et le projectile sera déplacé de ce point d'autant plus facilement que le travail de suppu- „j ration s'étendra de l'extérieur de ce viscère dans les je;> tissus des parties vers lesquelles il trouvera le •, j; moins de résistance. Il peut séjourner alors d^iM

$34 OEft PLàîËÈ

le lieu de sa retraite ou se manifester à l'extérieur du corps , d'où il sera facile de l'extraire.

Telle est la marche que des corps poussés par la poudre à canon peuvent suivre j lorsqu'ils se sont arrêtés dans l'épaisseur des parties contiguës à la périphérie de la vessie. C'est à Télasticité ^ à la contractilité des tissus qui entourent ces corps étrangers y et à l'inflammation de ces tissus , qu'on doit rapporter Ces phénomènes singuliers qui font qu'un projectile, après un travail de suppuration et d'ulcération, peut péhétrer éh partiedads la cavité de cet organe, où il est eh quelque sorte suspendu et mouillé par l'urine de mahière & y réCïevoir une couche plus ou moins épaisse de substance calcaire, et tomber ensuite dans l'intérieur de ce réservoir, lorsque les bords de l'ouverture dé Ses parois , embarrassés par les couches multipliées de cette substance terreuse , ne peuvent plus se contracter et s'opposer à son entrée dans la cavité urinaire. Cest ainsi qu'on pourra expliquer le laps de temps plus ou mollis long qui se sera écoulé, sans que le blessé ait éprouvé aucune douleur violente, depuis l'é^ poque de sa blessure jusqu'à celle où ce corps étranger sera tombé dans la vessie, ou bien l'inter^ mittence qui aura eu lieu dans ces douleurs, comme dans l'émission de l'urine par la plaie extérieure, lorsqu'après avoir communiqué dians la cavité de ce viscère , il est déplacé et expulsé au-delà de ses tuniques, parce que l'ouverture de cotnmutiicatioà qui avait existé d'abord se ferme et se cicatrise.

Nous ftllètis rdpportei* deiit feite qui âppuietit rexplicatton que nous Tenons dé doiinér d($ <^s deux phénomènes.

TsA pui^é le pt^tnier dans le bulletin de la Société Médicale d'émulation; il à été fôUfUi psit M. SdUberblelle , et j'ai vu et interrogé le sujet de sôh obsénratidn. C'était un soldat de rex-i35** hégiment dfe ligne, nommé Dapret , lequel rèçUt, dafts la mémorable journée de Lut^eti , un coup de feu au fiant; gaUche , qui se dirigeait obliquement des fausses côtes , qui furent écbancrées^ dans la pai^tie profonde de l'aine du même côté et uh peu det^ riére le pubis. Le pansement dé cette Solution de continuité fut fait méthodiquement^ mais on ne trouva point le projectile. Après quelques ofàgts communs à toutes les plaies d'armes à feu^ le blesfé obtint en peu de temps une guérlsott apparente , et il vaqua à ses occupations ordinaires pendant deux ans révolus sans éprouver de douleur» tl«sensibles; mais à là fin de i8t5 une tumeur ^ accompagnée de fièvre et de symptômes inflammatoires locaux , se manifesta au-dessus et derrière la branche horizontale du pubis , du côté de la blessure, au fond de laquelle lemalade ressentit^ quelques semaines après, une sorte de déchirure qui fut immédiatement suivie d'un pressant besCrfil d'urif»cr etderaffaissementdelatumeur.Ilrehditâussitôtpar l'urètre une grande quantité de sang et d^ matières purulentes mêlés à l'urine : le sang disparut en peu de jours ^ mais les matières purulenlen contifittérmnt

536 oss PLA1SS

de couler avec Turine pendant quelque temps. Depuis cette époque jusqu'au commencement de 1 8a t, le malade avait éprouvé de la pesanteur^ de la gêne et des douleurs dans la région de la tumeur. Dans cet intervalle, un chirurgien habile ayant sondé ce militaire , crut avoir reconnu un calcul dans sa vessie ; mais au moment où tout était disposé pour l'opération de la taille , le corps étranger ne put être retrouvé. Plusieurs autres chirurgiens ayant également sondé le malade , ne furent pas plus heureux. Malgré les symptômes dont nous avons parlé , le sujet ne continua pas moins , d'après son propre aveu, de vaquer à ses occupations: ce ne fut qu'au mois de juin 1821, et après un exercice un peu violent, que notre malheureuxDapret fut saisi de tous les accidens qui caractérisent véritablement la présence d un calcul inégal dans la vessie ; les douleurs surtout étaient intolérables , au point que cet infortuné ne pouvait se tenir debout. Cependant il supporta jusqu'au mois suivant les maux affreux qu'il éprouvait.Des parens chez qui il était au faubourg Saint- Antoine,appe]èrent M. Souberbielle , qui, à la première introduction de son algalie, reconnut le corps étranger déjà signalé par l'un de ses confrères une ou deux années auparavant. M. Souberbielle, en homme expérimenté, n'hésita point à proposer l'opération de la taille, que le malade accepta avec joie , concevant avec raison qu'il n'y avait point d'autre moyen de lui sauver la vie et de le soustraire à ses

DE LA VSSSIE. 537

douleurs : en conséquence ce chirurgien pratiqua la lithotomîe par l'appareil latéral latéralisé , laquelle eut pour résultat l'extraction d'un bîscaïen du poids de quatre onces et deux gros^ recouvert dans la moitié de sa sphère de plusieurs couchés calcaires superposées les unes sur les autres , et disposées par rayons divergens présentant des aspérités à leur superficie. Ce malade fut conduit ensuite à une parfaite guérison dans un espace de temps fort court.

Avant de faire l'application de ce fait aux assertions que nous avons émises , nous allons rapporter, sur un cas analogue, le précis d'une deuxième observation, qui contribuera beaucoup à étayer ces mêmes assertions. Le sujet de cette observation est un ex-capitaine au loS™* régiment de ligne, nommé Remy (Jean-Michel) , né à Villeneuve-Saint-George en 1765. Ce capitaine, marchant à la tête de son bataillon qu'il commandait lors d'une charge faite à l'ennemi , à la bataille de Waterloo , fut atteint par une balle qui le frappa à /l'hypocondre gauche , de manière que le projectile , après avoir percé les tégumens, échancra l'extrémité antérieure de la dixième côte , et s'enfonça profondément , en se dirigeant en bas et en devant vers le pubis , dans la cavité abdominale , où il se perdit. Ce coup de feu fut immédiatement suivi de la chute du blessé et de l'issue par la plaie de beaucoup de sang et de matières stercorales. Il fut porté à l'ambulance de Jemmapes , où il passa les

538 Dss niAiEs

huit premiers jours sans secours et sans rien prendre que de Feau en petite quantité. Dé la il fut transféré à l'un des hôpitaux anglais de Bruxelles y où il resta jusqu'à Tépoque de sa giiérison ,

qui n'eut lieu qu'à la fin de décembre de la même année. Pendant les premiers jours , cet officier perdit beaucoup de sang par les voies urinaires ^ et il assura avoir rendu une partie de son urine avec les excrémens par la plaie. Pendant ma captivité en Belgique , j'eus occasion , dans la visite que je fis aux hôpitaux de Bruxelles , d'y voir ce capitaine. Les matières stercorales passaient encore par la plaie y mais en moindre quantité que dans les premiers temps. Vers la fin de juillet il se manifesta une tumeur assez volumineuse dans le fond de l'aine droite et vers le pubis j accompagnée d'élancemens j de difficulté d'uriner, et d*une pesanteur incommode; mais après deux ou trois jours de douleurs vives, il se fit tout à coup , par k plaie , une évacuation abondante de matières liquides séreuses et purulentes, ayant une odeur urineuse. Il en sortit une si gt^nde quantité que les matelas du lit en fiirent traversés. Dès ce moment le blessé se trouva soulagé } les pissemens de sang ou de matières purulentes, qu'il avait eus Mquemment jusqu'alors, cessèrent entièrement, les fonctions urinaires se rétablirent et se sont faites depuis sans nul obstacle. L'anus contre nature disparu! graduellement^ la plaie du bas-veotrese cioa^isay et cet offîder^ parvenu à la fia dé i6i5,

n'eut plus besoin des secours de la médecine. Peu de temps après il rentra en France , se croyant parfaitement guéri. Néanmoins il ne cessait de se plaindre d'une douleur sourde, avec gêne et pesanteur au bas de la ligne blanche et derrière le pubis. Ces symptômes s'étant aggravés j M. Remy jugea à propos de venir nous consulter dans les premiers jours d'octobre i8ai.

Après m'avoir fait le récit de tout ce que nous venons d'exposer, M. Remy ajouta qu'il éprouvait un sentiment pénible de pesanteur à l'endroit que nous avons indiqué , sentiment qu'il rapportait à la présence de la balle qu'il avait reçue à Waterloo. En effet l'on sentait profondément, au point le plus déclive de la ligne blanche , une petite tumeur ovoïde, dure et rénitente, où se manifestait de la douleur lorsqu'on y exerçait une pression un peu forte. Ces indices nous portèrent à lui proposer une incision pour aller chercher le projectile ; mais comme j'entrevoyais quelque difficulté dans l'exécution de cette opération , quoique fort simple en apparence , je fis appeler M. le docteur Ribes en consultation, et je fis en sa présence l'opération indiquée. L'incision faite aUH tégumens épais qui recouvraient cette tumeur (ce sujet était d'un embonpoint considérable) , nous isolâmes un kyste celluleux de la grosseur d'un , œuf de poule , que nous enlevâmes en entier, ce qui mit à découvert la ligne blanche et le tnuscle pyramidal gauche, sans que nous 0f>erçttssions aa^

54o Dss nàXiÈ

cune tracé du pt*ojectile. Cependant nous décon* yrimes , dans cette ligne fibreuse, une petite ouverture , à travers laquelle un stylet nous fit reconnaître un corps dur, métallique, situé à un pouce de profondeur, entre la branche horizontale gauche de l'os pubis et le corps de la vessie. Je ne balançai point à débrider inférieurement la portion aponévrotique de cette ouverture pour arriver facilement au corps étranger que nous avions reconnu; mais il était tellement serré dans une espèce de kyste fibreux qui l'enveloppait, que nous ne pûmes l'extraire qu'après avoir largement incisé ce kyste ; enfin nous en fîmes l'extraction au moyen d'une petite tenette à polype. Ce corps étranger s'est trouvé être une balle du poids d'une once, incrustée d'une couche circulaire de matière calculeuse , ayant le même caractère de celle que nous avons observée sur le biscaïen de Dapret. Il est inutile de faire remarquer que notre officier se trouva partaitement guéri trois ou quatre semaines après l'opération. Il s'est retiré dans ses foyers, ou il jouit maintenant d'une bonne santé.

D'après ces faits , que nous avons retracés avec exactitude, il est bien évident que le biscaïen, ches le premier blessé , après avoir suivi une partie de sa parabole à travers les parois musculeuses du bas- ventre , s'était arrêté derrière le pubis, entre •la surface postérieure de la branche horizontale gauche de cet os et le corps de la vessie, et qu'ayant été incrusté, par un point de sa sphère, dans le-

Dfe lA VES^ÏE. 54 i

paisseur de cette portion osseuse, il 'est resté immobile dans cette position jusqu'à l'époque de la formation de la tumeur dont nous avons parlé. C'était un abcès que la présence de ce projectile avait produit graduellement dans le pourtour de son domicile , et qui avait dû nécessairement détacher d'une part le corps étranger de la surface de Tos pubis , et entamer, de l'autre , le point correspondant des tuniques de la vessie , qui furent perforées par le travail de la suppuration. L'ouverture qui en résulta permit valors à la matière accumulée dans l'abcès de s'évacuer dans la poche urinaire ^ et de là au-dehors par l'urètre , ainsi que nqus l'a raconté le sujet. Le biscaïen, détaché de sou enclavement osseux, dut nécessairement suivre la marche du liquide et se porter, par son propre poids, versl'ouverture delà vessie, où il a été en quelque sorte suspendu pendant des années, montrant dans sa cavité une portion de sa sphère, que l'u^ rine mouillait continuellement , parce que la perforation s'était sans doute faite à la partie inférieure et la plus déclive du corps de ce viscère ; l'autre portion du biscaïen était retenue par le kyste membraneux et fibreux que la nature lui avait formé de bonne heure, et qui n'a cédé que lorsque la pesanteur de ce corps étranger a été considéra-* blement augmentée par l'incrustation cakalre qui le recouvre dans une grande moitié de sa surface , et que par le mouvement violent du sujet les bords de l'ouverture de la vessie ayant cédé à la pression

^4* asi i^iuau,

du corps étranger, il est enfin towhé dans le fond de sa cavité. C'est alors que sa présence s'est fait aussitôt sentir par la pesanteur et les douleurs vives qu'un corps tel que cette balle de fer hérissée d'aspérités pierreuses devait produire, et il n'y avait aucun mérite à en reconnaître l'existence à cette époqi:)e. Quant à l'indication, elle était simple; le moyen de la remplir en était plus difficile, mais I9 difficulté a été surmontée par l'habitude et l'expérience du chirurgien qui a fait l'opération. Il n'en était pas de n^éme lorsque les conlrères dont il a voulu parler avaient sondé le malade: le premier avait d'abord reconnu le corps étranger, parce qu'il avait, un instant et peut-être sans s'en douter, retourné le bec de l'algalie du côté du pubis où le bisçaïep faisait saillie , tandis que dans les recherches successives cet instrument étant enfoncé dans la vessie , on en explorait tout le sommet et le bas-fond sans le rencontrer. Le doigt luimême introduit dans l'intestin rectum ne pouvait le £aure reconnaître; or il n'est pas étonnant qu'on ne l'ait pas découvert avant sa chute dans la cavité urinaire. Au surplus nous croyons qu'il a été plus heureux pour le malade que l'opération de la taille n'ait pas été pratiquée avant l'entrée de ce corps dans la vessie et avant la cicatrisation de f ouverture qui lui avait livré passage, paroe qu'en opérant son extraction de l'épaisseur de ses tuniques , on aurait éprouvé de grands obstacles et wposé le sujet à des accidens* On trouverai U

nous semble, dans ces réflexions TexpliciUion de tous les phénomènes observés cbea Tex^militaire Dapret*

Pour le capitaine Remy , sujet delà deuxième observation, ilnous paraît bien évident aussi que dims les premiers momens la balle, qui avait suivi à peu près le même chemin chez ce blessé que le biscaïen chez Dapret , avait percé l'un des point$ des parois de la vessie, sans tomber dans sa cavité, qu'elle avait reçu pendant quelque temps les cou? ches terreuses de l'urine qu elle conserve, et quelle nature en resserrant fouverture de la vessie par im travail intérieur de cicatrisation, avait expulsé cette balle, qui a été graduellement ramenée en haut et en avant , de manière à faire par la suite une l^ère saillie vers la ligne blanche d'où nous l'avons e^« traite. Il est probable aussi que la lésion de la vessie s'est faite dans le point de sa paroi contigué à la portion du pubis où la balle s'était également arrêtée et sans doute aussi incrustée comme le biscaïen,et que la rétraction successive de l'organe vésical a isolé ce corps étranger, qui après s'en être détaché , a eu plus de facilité à suivre la voie ceU luleuse qui conduit à la ligne blanche. La cure de ce sujet est aussi remarquable par la lésioii de l'in-* testin que par l'extraction du projectile qu'on est allé chercher à l'entrée du bassin.

Si j'ajoute maintenant à ces observationst les eit fets des épanchemens sanguins qui se forment dans h vessiie par suite de la lésion de^ yaisseaux

qui communiquent dans les voies urinaires , nous aurons complété, je pense, l'histoire de toutes les lésions organiques de ce viscère dépendant de causes vulnérantes.

Il arrive quelquefois , surtout chez les jeunes sujets y que le sang artériel versé directement dans la vessie ou dans l'un des canaux urinaires qui s'abouchent dans cette poche membraneuse, forme, malgré le passage continuel de l'urine, un caillot si épais que sa présence dans ce viscère peut produire , en outre des accidens communs à ceux du calcul, un malaise inexprimable dont le sujet se plaint , et il est bientôt frappé d'une sorte d'ataxie par l'effet de l'absorption intérieure des principes délétères qui se dégagent de ce sang carbonisé. Mais comment ce liquide peut-il se coaguler en se* journant plus ou moins long-temps dans la vessie avec l'urine ? Sans prétendre résoudre cette question d'une manière parfaite, nous pensons que cette coagulation peut se faire , i* parce que toutes les hémorragies artérielles, et surtout celles qui ont pour résultat le passage du sang dans les voies urinaires, sont accompagnées de suppression d'urine , à des degrés relatifs , autant par la diminution du véhicule nécessaire à la sécrétion de cette liqueur excrémentitielle , que par l'effet de l'inflammation directe ou sympathique des reins; a* parce que , lorsque le sang arrive tout à coup et eiî grande quantité dans la vessie, il déplace par sa pesanteur spécifique l'urine du bas-fond de ce vis-