LÉSIONS DES ORGANES GÉNÉRATEURS

Avant de parler de certaines altérations chroniques des testicules et de l'augmentation contre nature de leur volume, ce qui suppose plusieurs maladies , nous nous entretiendrons de leur réduction pathologique ou de leur atrophie.

Il est difficile de pouvoir apprécier au- juste toutes les causes qui peuvent amener l'atrophie de ces organes générateurs. Il arrive quelquefois Iqu'après avoir éprouvé un gonflement plus ou moins considérable par l'çffet des contusions ou d'autres causes mécaniques, leur masse se réduit graduellement et que cette réduction devient enfin complète. Nous avons quelques exemples , déjà rapportés à l'article des Plaies du cervelet ^ de sujets qui , par suite 'de blessures reçues à la nuque, ayant porté atteinte à l'intégrité de l'organe cérébelleux, ont été frappés d'une atrophie plus ou moins prononcée aux parties sexuelles; mais nous avons remarqué très-souvent que l'abus prolongé du commerce des femmes " , l'emploi des substances opiacées, appliquées à l'extérieur des organes générateurs , ou injectées dans le canal de l'urètre, contre les affections blennorrhagiques, et surtout l'usage immodéré de certaines liqueurs alcooliques sursaturées de substances narcotiques,

* Les lapins mâles parvenus à un certain âge, qu'on laisse trop long-temps près des femelles , finissent par perdre leurs testicules. Ces organes s'atrophient graduellement et disparaissent en entier.

CHEZ l'homme. 65

amènent réellement l'atrophie des testicules , ainsi que nous l'avons observé en Egypte. Nous allons reproduire à ce sujet les remarques que nous avons eu occasi<m de faire pendant la mémorable expédition qui a eu lieu à la fin du dix-huitième siècle dans cette contrée.

Plusieurs soldats de cette armée , à la fin de la première campagne , qui eut pour résultat la conquête pénible et très-difficile de ce pays, se plaignirent de la disparition presque totale des testi-. culesy sans nulle cause de maladie siphilitique. Surpris de ce phénomène, dont je n'avais pas encore vu d'exemples aussi* frappans , je fis des recherches pour connaître la cause et la marche de cette singulière affection. Nous allons en retracer les symptômes tels que nous les avons observés alors.

lues individus qui en étaient atteints avaient remarqué qu'ils commençaient par perdre la sensibilité des organes générateurs y que ces organes ne conservaient plus leur action, leur forme, et qu'ils se ramollissaient graduellement. Le plus ordinairementales malades ne s'apercevaient de cette destruction , qui s'opère d'une manière insensible , que lorsque les testicules avaient presque entièrement disparu. Arrivés à ce degré d'atrophie , on les retrouvait à peine près de l'anneau , réduits à un volume plus ou moins petit, et de manière à pouvoir être comparés à des haricots. Le cordon spermatique se réduisait également et participait de l'atrophie.

6& LIÊSIONS DE$ OftGA.I^S GElTilUTEURS

Lorsque les deux testicules étaient frappés ensemble de cette affection , le sujet était privé des fiSM^uItés génératrices, et il en était averti par l'absence des sensations prolifiques , par la réduction âa pénis et son défaut d'érectioh, enfin par la tristesse , la diminution de la voix , le défaut d'accroissement et la perte successive de la barbe. TJn assez grand non^bre de militaires (une cinquantaine environ) ont été jugés, par suite de ces infirmités, dans le cas de l'invalidité relative ou absolue.

J'attribue principalement cette maladie aux fortes chaleurs du climat égyptien et aux marches pénibles dans le désert , qui , en ramollissant le tissu du testicule , l'ont disposé d'abord à une sorte de tuméfaction anormale qui a été bientôt suivie, par Fefifet de danses concomitantes , de l'atrophie dont il serait difficile d'expliquer la marche et les résultats. Cependant ne pourrait-on pas dire que le défaut (f innervation sur ces organes suspend ou détruit, par les effets des substances alcooliques et narcotiques prises intérieurement, leur nutrition, et la détourne probablement de leur propre tissu, de manière à en transporter les matériaux dans le torreilt de la circulation ? Dans cette supposition , il a dû nécessairement en résulter, par la continuation des causes qui ont d'abord produit ce phénomène , une réduction plus ou moins sensible de l'organe , laquelle marche ensuite rapidement et produit une atrophie plus ou moins complète, selon la

tREZ l'hOMMS. 67

ccMistitutkyti «les sujets et la manière d'agir de ces premières causes.

£n signalant, comme une des phis essentielles, les liqueurs alcooliques , c'est que nous avons remarqué que dans l'eau-de-yie de dattes dont on se sert dans le pays, on fait entrer différentes plantes de la classe des solanées, telles que plusieurs espèces de piment {capsicurri) y et des baies de laurier-cerise 9 substances qui modifient alors la sensibilité nerveuse avec d'autant plus d'énergie qu'elle se développe plus facilement dans les climats chauds. La physiologie nous démontre en effet qu'il existe une grande sympathie entre l'estomac et les testicules; qu'ainsi une irritation portée sur ces derniers oi^anesdéterminefréquemment un mouvement spasmodique sur l'estomac , sinvi de douleurs j d'anxiété et de vomissement : de même les affections de ce viscère font perdre aux testicules leur énergie et leur intégrité; or, il est possible que les solarium portent indirectement leur effet stupéfiant sur les testicules. Les anciens parvenaient à les atrophier par l'application long-temps continuée, sur les bourses, du suc de ciguë épaissi '.

Tout le monde sait que le suc de belladone paralyse à l'instant même l'organe de la vue; je me suis convaincu dece faitpar plusieurs exemples. Il faut donc être très-circonspect , dans les pays

* Voy^z Marcellus Empiricus , Experientia XXXIIL

6Ô LÉSIONS DES ORGÀITES GISNiRATEURS

chauds , sur l'emploi des solarium à l'intérieur et à l'extérieur, lesquels m'ont paru en général être très-pernicieux.

Lorsque l'atrophie des organes générateurs est complète, l'art n'offre contre elle aucune ressource; mais si elle n'était que commençante, on en préviendrait les suites fâcheuses , i^par l'isolement des causes qui la déterminent , *i^ à l'aide de quelques hains de vapeurs , de frictions sèches sur l'habitude du corps, de Furtication sur les régions lombaires et sacrées , de remèdes rafraichissans et de bons alimens.

On peut prévenir cet accident en évitant l'usage des liqueurs spiritueuses , et surtout celles qui seraient * sophistiquées, comme l'eau -de -vie des Egyptiens, et sous ce rapport la confection de toutes les eaux-de-vie en général , surtout de celles destinées aux soldats, devrait être surveillée et préparée avec le plus grand soin. Dans les climats chauds, il est bon de porter un suspensoir assez serré , de faire de fréquentes lotions d'eau fraîche et de vinaigre sur toute l'habitude du corps, et de s'abstenir du commerce immodéré des femmes. \\ Depuis notre retour en France, nou? avons eu l'occasion d'observer et de traiter cette maladie chez plusieurs militaires de l'ex-garde. Elle a suivi la même marche que celle qui s'est déclarée en Egypte, et nous avons appris des malades euxmêmes quelle reconnaissait les mêmes causes, c'est-à-dire l'usage immodiéré de certaines liqueurs

CHEZ l'homme. 69

fortes également sophistiquées j et rincontinence abusive.

Chez l'un d'eux ^ cette maladie est parvenue en peu de temps au dernier degré , de manière à faire disparaître presque entièrement les deux testicules. Le sujets d'abord d'une constitution trèsrobuste y ayant une barbe fort épaisse et des traits prononcés y a perdu ces caractères de virilité : il n'a présenté depuis ce moment que l'aspect d'un être efféminé; sa barbe s'est éclaircie; sa voix est devenue extrêmement faible et grêle ; ses parties génitales y après avoir éprouvé la réduction dont nous venons de parler, étaient sans action et privées des facultés génératrices. Aucun des moyens que nous avonsrmis en usage n'a pu arrêter les progrès de cette affection 9 et ce militaire a été réformé. On t déjà vu aux plaies du cervelet l'observation d'un militaire chez qui les organes généi*ateurs avaient presque entièrement disparu , par suite fane contusion violente quil avait reçue à la nuque y en débarquant d'un vaisseau pour des* cendre en Egypte.

L'hypertrophie des testicules sans altération organique est une maladie peu commune ; cependant nous l'avons observée deux fois k l'hôpital de la garde. Chez le premier sujet, de l'âge de 26 à 27 ans , les testicules avaient acquis chacun le volume d'un œuf de poule d'Inde ; ils n'offraient aucune irrégularité à l'extérieur, et on ne découvrait dans leur tissu aucune trace de tubercules : ils ne eau-

.70 lisiONS DES <Mt6ÂJr£S GilTJÊRÀTfifiBS

saient d'auti*e incommodité au sujet que la pesan« teur, lorsqu'il était debout, et une très-grande géiie dans la mardie. D'ailleurs la santé générale n'offrait rien de remarquable; le pénis était seulennent priyé de toute espèce d'érectîlité. L'usage des friction^ locales d'onguent napolitain double faites sur leurs surfaces et sur le trajet des cordons spermatiques^ à p^ites doses et à des distances assez éloignées; des embrocations d'huile de camomille camphrée; une compression uniforme exercée sur ces organes au moyen d'un suspensoir de flanelle; de légers diaphorétiques, combinés avec les amers pris inté* rîeurement; le repos et la position horizontale du sujet réduisirent les testicules, après trois mois de traitement , à leur état normal , et ce militaire fut renvoyé de Fhôpital, jouissant d'une santé aàsez parfaite pour pouvoir reprendre activement ses fonctions. Le deuxième sujet s'est présenté queU qûes années plus tard avec les mêmes ôrgaïies hypertrophiés, au point que leur volume égalait celui du poing. Ils avaient conservé leur forme ovalaire , et leur surface était également unie. Il était aussi privé de ses facultés érectiles, quoique jôuisfôût d'une bonne santé. Le traitement que nous avoms indiqué pour le premier malade fiit employé sur celui-ci avec les mêmes avantages^ et après fa voir continué pendant près de six moisavec dtes modifications relatives à plusieurs circonstances qui se soht offertes successivement , nous avons eu là s^tisfoction «te renvoyer à son régiment ce mi-

CHEZ l'homme, 71

litaire , ses organes étant revenus à leur état naturel.

Nous allons maintenant passer à la description succincte des altérations squirreuses ou cancé^ reuses qui attaquent les testicules y et nous termi* nerons par celle de Tengorgement chronique avec induration y qui s'empare de leurs enveloppes et produit cette exubérance plus ou moins considérable désignée dans ces derniers temps sous le nom di oschéo-chaldsie (sarcocèle des anciens) ; maladie commune dans les climats chauds et humides 1 assez rare dans les pays froids et tempérés.

L'extirpation des testicules, nécessitée par l'état squirreux ou cancéreux de ces organes, est^ suivant l'opinion générale, une opération dont le succès est très-incertain. Les praticiens avouent même que le nombre des guérisons en est trèspetit, surtout dans les hôpitaux. Pour m<M^ d'après les résultats favorables que cette extirpation n'a constamment, j'ose dire , fait obtenir, je suis porté à croire que sa non-réussite dépend généralement moins de la nature de l'afFection que de la conduite qu'on a tenue avant , pendant et après l'opération.

Lorsque la maladie reconnaît une cause interne, elle est due à la présence d'un vice particulier provenant ordinairement de la répercussion des flux blennorrhagiques ou des éruptions dartreuses , etc.; et dans cette supposition , on doit soumettre le malade, avant de ropérer,à un traitement

>^2 LjésiONS DES ORGAl^ES GIÉNiSrATEURS

méthodique relatif à la cause que l'on soupçonne avoir produit l'altération. Quand on a fait un assez long usage des moyens indiqués, le mal se réduit à une affection purement locale , et l'opération alors devient un remède efficace.

Cette préparation est d'autant plus importante qu'il est rare , d'après mes recherches et mes nombreuses observations , que les causes mécaniques seules déterminent, dans les testicules chez l'homme, de même que dans les corps glanduleux des mamelles chez la femme , le squirre et le cancer. Nous avons traité, comme on l'a déjà lu dans un autre article , un assez grand nombre de femmes blessées aux seins par des corps tranchans ou contondans, ou par de violentes contusions : ces accidens se dissipaient à l'aide des moyens ordinaires , et je n'ai jamais vu survenir , sans d'autres causes internes , le cancer dans le sein lésé. Il arrive sckivent, chez nos cavaliers, que leurs organes virils sont froissés contre le pommeau de la selle , ou qu'ils y reçoivent de fortes contusions. Il survient alors des accidens qui cèdent ordinairement aux saignées locales, aux topiques et au régime approprié; ou bien, si la cause a agi avec une grande violence, l'inflammation continue ses progrès , le testicule s'enfle outre mesure , un point de suppuration s'établit , la tunique albuginée se crève ou s'ulcère à l'instar de la tunique propre des artères dans l'anévrisme , et le corps séminifère se dissout. Ces effets sont accompagnés de douleurs

CHEZ l'hobcme. ^3

atroces et d'une fièvre sympathique. Le squirre et le cancer ont une autre marche et d'autres symptômes.

Je me suis convaincu que tous les individus à qui j'ai été dans le cas de faire l'opération pour l'une de ces maladies avaient eu des affections scrophuleuses^ ou dartreuses. Mais la cause la plus commune du squirre ou du cancer dont nous parlons, chez l'homme et chez la femme, est la répercussion plus ou moins brusque des flux blennorrhagique ou leucorrhoïque , et le meilleur moyen y dans ce cas, de se préserver des suites lâcheuses de la maladie , c'est de rappeler autant que possible le flux dans le Heu où ces écoulemens s'établissent ordinairement , et d'employer des remèdes propres à combattre l'affection squirreuse ou cancéreuse. I^e succès constant que j'ai obtenu cher l'homme , après avoir fait le traitement préparatoire que je viens d'indiquer y de l'extirpation des organes séminifères devenus cancéreux, justifie mon opinion ' . Sur im très-grand uombred'individus (une centaine au moins) à qui j'ai fait l'extirpation ' de l'un ou des deux testicules, dans Tespace de vingt-cinq années, deux seulement ont succombé : il y avait chez eux des complications graves. Tous les autres ont été conduits à la guérison en un laps

' DaiM ma pratique civile , j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'extiq>er ou d'amputer des tumeurs squirreuses ou cancéreuses des glandes mammaires , et aucune des dames opérées n'a jamais, qiw je sache , éprouve de récidives.

74 LIRIONS DES ORGASTES GÉSdîULTEXTRS

de temps relatif à la gravité de la maladie. Chez les uns y la peau et l'organe ont été emportés en même temps; chez d'autres , l'extirpation seule a suffi; mais chez tous ^ la dégénérescence cancéreuse était plus ou moins caractérisée dans l'intérieur de l'organe. Les registres de l'hôpital donnent la preuve de la vérité de ces faits.

Lorsque la tumeur est volumineuse et que le sujet est robuste et irritable, il se présente une difficulté qu'il faut savoir surmonter : c'est la rétraction prompte du cordon vers la cavité abdominale. Cette rétraction peut être funeste par l'épanchement qui se fait , dans le tissu cellulaire interposé entre le péritoine et les parois du bassin, du sang que fournissent les artères spermatiques qu'on n'a pu lier. Pour prévenir cet accident , il est utile d'abord de comprendre , dans la première incision, la peau de la région de l'anneau inguinâly afin de le mettre totalement à découvert ; le cordon et le testicule étant ensuite isolés par une disseotiùn convenable, il faut placer la ligature d'attente ou faire fortement comprimer le cordon à son passage dans l'anneau, à l'instant de sa section. Il importe de fendre la peau des bourses jusqu'au fond du cul-de-sac qui résulte de l'extirpation du testicule , et d'exciser les bords de la division, des tégumens s'ils ont trop d'étendue. On doit même emporter, avec le testicule, les portions qui participeraient de la maladie, ou qui auraient contracté une adhérence profonde avec cet organe. On liera.

CHEZ l'homms. y 5

isolément et avec attention, tous les vaisseaux artériels , de manière à prévenir le séjour du sang dans le tissu cellulaire, d'où proviennent l'inflam^ mation, les suppurations abondantes et l'affection gangreneuse. Il ne faut pas réunir les bords de la plaie, comme l'ont conseillé quelques praticiens^ parce qu'ils doivent suppurer et que la suppuration est nécessaire. Je les rapproche néanmoins , mais en ne les maintenant en contact qu'au moyen d'un linge fenêtre enduit d'une couche mince d'onguent de styrax. On termine le pansement par des gâteaux de charpie , des compresses et un suspensoir en bande un peu large , pour embrasser exactement les bourses couvertes de l'appareil.

On préviendra les effets de l'irritation et de l'inflammation traumatique par les déplétions sanguines , s'il y a lieu , les rafraîchissans sédatifs pris intérieurement, les lavemens émolliens anodins et des embrocations d'huile douce et calmante sur le bas-ventre. On ne lèvera l'appareil que lorsque toutes les pièces seront complètement imbibées de la sérosité purulente, ce qui suppose trois, quatre ou même cinq jours d'expectation. Les pansemens suivans doivent être faits, journellement et avec douceur, au moyen de charpie sèche et de bandelettes de cérat posées sur les\ bords de la plaie qui se déterge assez promptement. Du dix-neuvième au vingtième jour la cicatrice se manifeste et marche ensuite avec rapidité jusqu'à sa terminaison , qui a lieu du vingt-neuvième au trente-

^6 USSI05S DES ORGANES Gl^iriRATEnUS

unième. Pour assurer le succès complet de l'opération et prévenir toute récidive d'affection cancéreuse, il sera utile, selon l'idiosyncrasie du sujet et la gravité des causes qui avaient produit la maladie, de continuer pendant plus ou moinsde temps le traitement dépuratif auquel le malade avait été soumis avant l'opération.

Les tumeurs cancéreuses de tous les sujets opérés ont présenté autant de variétés relatives au volume de la tumeury à la dégénérescence cancéreuse , à l'état de la peau et à la constitution des individus. Je n'en rapporterai pas les observations, recueillies d'ailleurs par la plupart des jeuues médecins qui suivent ma clinique. M^éanmoins nous tracerons ici brièvement celle du nommé Duroux (Antoine-François) , âgé de 36 ans, caporal au cinquième régiment de la garde, parce qu'elle offre quelque intérêt par la gravité de la maladie et le résultat heureux de l'opération.

Ce sujet , après avoir essuyé plusieurs affections blennorrbagiques , fut atteint d'un engorgement squirreux au testicule gauche, lequel acquit en très-peu de temps le volume du poing. Craignant les opérations , il cacha son mal , quoiqu'il éprouvât fréquemment dans cette partie des douleurs lancinantes et un sentiment de pesanteur trèsincommode. Cependant il fut arrêté tout à coup par une sorte de crevasse qui se fit dans cet organe, et fut contraint de se rendre à l'hôpital en juin 1817.

CHEZ L HOMME. y y

Le testicule j présentant toujours à peu près le même Tolume , était ulcéré dans le centre , et les bords de cet ulcère étaient surmontés de tubercules noirâtres y d'un aspect cancéreux. Le sujet était faible, amaigri et dans un état d'affection symptomatique. Bien que j'eusse reconnu l'urgence de l'extirpation , je ne la pratiquai néanmoins que quelques semaines après , pour avoir le temps d'y préparer le malade. La tumeur, après avoir désorganisé le testicule, avait envahi toute la région crurale jusqu'au-devant de l'anneau inguinal, et de manière à ne point laisser distinguer le cordon spermatique, que je m'étais promis de mettre à découvert, en débridant cet anneau, quand j'aurais isolé la tumeur dans cette région. Etant d'ailleurs assisté d'aides très-habiles , j'étais tranquille sur les événemens.

Deux incisions sémi-lunaires,qui s'étendaient du sommet de la tumeur à sa base , cernèrent toute la portion des tégumens ulcérés ou adhérens au testicule. Une dissection faite avec précaution du côté interne sur la cloison du dartos , que je respectai , et une semblable faite en dehors dans le tissu cellulaire de l'aine nie firent découvrir la plus grande partie de l'organe squirreux ou cancéreux; en continuant ensuite la dissection de dehors en dedans, je le détachai en entier jusqu'à son pédicule dans l'anneau. Une légère traction fit dégager alors et allonger le cordon hors de cette ouverture, de manière à ce que jepu53e en faire la

78 tjîStOirS DES ORGANES G^N]ÊRAT£URS

section immédiatement au-dessus de la partie cancéreuse. Pour prévenir la rétraction subite de ce cordon, je passai une ligature provisoire, en traversant son épaisseur avec une aiguille mince et non tranchante. La castration fut terminée , et la ligature des vaisseaux spermatiques fut faite successivement avec le plus grand soin. Nousjevâmes alors la ligature d'attente , et j'explorai avec mon doigt l'intérieur de l'anneau. Je découvris, comme je l'avais pensé , une induration fusiforme , de la grosseur du petit doigt , qui se prolongeait le long du cordon spermatique dans le bassin. Je n'hésitai plus à débrider l'anneau inguinal, et aprèls avoir saisi ce nouveau corps squirreux avec une forte pince , je l'isolai de ses adhérences membraneuses ambiantes à l'aide du bistouri boutonné. L'ayant entraîné vers l'ouverture inguinale, je pus facilement le détacher au point où l'induration se terminait. Son extraction nous fit voir qu'elle était produite 'par le canal déférent que nous avions coupé dans sa portion saine à plus de deux pouces dans le bassin. Cette opération, qui fut un peu laborieuse, étant terminée, tous les points celluleux qui participaient de la maladie étant enlevés, la plaie abstergée, et le suintement sanguin des petits vaisseaux ouverts ayant totalement cessé , nous procédâmes au pansement. Un linge fenêtre enduit d'onguent de styrax fut posé immédiatement sur cette énorme plaie , dont j -avais rapproché les bords , ayant eu le soin de

CHEZ L^HOMMR. ^9

placer exactement les ligatures à son angle inférieur. De la charpie mollette, des compresses et un bandage convenable terminèrent Tappareil.

On prescrivit la médication indiquée, et Ton mit le malade dans un nouveau lit et dans une position convenable. Le sujet était faible, abattu; cependant il ne se présenta aucun accident, et peu de momens après l'opération , il déclara se trouver dans un bien-être inexprimable.

La dissection de ces deux pièces pathologiques nous fit voir, dans la première ou le testicule, une dégénérescence cancéreuse de toute sa masse communiquant avec Fulcère extérieur. Les membranes qui recouvraient le testicule avaient acquis une grande épaisseur, et elles étaient parsemées de plaques lardacées. L'induration du canal déférent, qui avait environ deux pouces et demi de longueur sàr quatre ou cinq lignes de diamètre dans le centre, était formée d'une concrétion ossiforme conservant un très-petit canal dans son intérieur. Ce tube était recouvert d'une membrane épaisse, dense et de couleur nacrée.

Ce malade , après quelques légers orages fébriles qui survinrent vingt-quatre heures après l'opération, alla de mieux en mieux, et au bout de quarante-cinq jours de traitement consistant dans des pansemens simples, quelques frictions mercurielles faites aux pieds à de grandes distances, et l'usage des amers , ce militaire se trouva guéri et sortit de

ÔÔ clstOirS DES ORGANES GÉniRAlXttM

l'hôpital pour rejoindre son régiment, où il reprit son service.

J'avais entièrement perdu de vue ce caporal, lorsqu'en i8i23 il revint dans mes salles pour y être traité d'une fémoro-tibialgie. L'ayant reconnu, je voulus voir le résultat de mon opération. La cicatrice était unie , un peu enfoncée et sans le moindre signe d'aucune affection dans le basventre; le testicule droit était totalement atrophié; mais nous fûmes fort étonné d'un changement qui s'était opéré chez ce sujet à la région occipitale, très-exubérante à l'époque de l'opération , et que nous trouvâmes tellement déprimée que les bosses occipitales avaient entièrement disparu. Ce caporal fut mis peu de temps après à la retraite.

Nous avons rendu compte , à l'article Plaies de TÊTE, d'un autre sujet qui avait subi deux castrations pour les deux organes générateurs, à dix ans d'intervalle l'une de l'autre. Long-temps après on trouva également chez lui toute la région occipitale considérablement déprimée, et comme si on l'eût coupé avec un sabre.

Du sarcocèle ou oschéo-chalasîe.

Le mot sarcocèle dérive du grec (x^Xïï et ffopç). Fabrice d'Aquapendente , de Hilden , André Delacroix, Lanfranc, Gabriel Fallope, et plusieurs autres médecins ont décrit cette maladie sous le nom de caro adnata ad testes vel ad testent , etc.j

CHEZ if HOMME. 8l

mais ce^ (dénominations me paraissent peu convenables pour désigner l'affection singulière dont je vais parler. Pour mieux me faire entendre , j'ai cru devoir adopter le nom d'oschéo-chalasie, qui lui a été déjà imposé par le célèbre professeur Alibert dans sa Nosologie naturelle j et qui me semble en effet mieux exprimer cette extension prodigieuse que prend la peau du scrotum en pareille circonstance y et l'hypertrophie cellulaire qui la détermine.

Les individus que j'ai vus attaqués de celte maladie en Egypte me mettent, du reste, en état d'en faire connaître les causes , les vrais symptômes , la marche , les effets , et d'indiquer les moyens curalifs que l'art peut offrir. Mes recherches sur l'oschéo-chalasie me portent à croire qu elle est endémique dans les climats chauds et humides : du moins se rcncontre-t-elle rarement dans les climats froids f car la plupart des exemples vus en Europe provenaient de l'Asie et de l'Afrique. La tumeur scrotale de Charles Delacroix , ancien ministre des relations extérieures, est peut-être le seul exemple bien constaté d'un vrai sarcocèle développé sous notre température, et encore était-il peu volumineux, en comparaison des sarcocèles cités dans les Ephémérides d' Allemagne , année 1692, dans les OEui^res chirurgicales de^Dionis, dans la Bihlio thèque de médecine, tome ix, et de ceux que j'ai été surpris devoir en Egypte, dont les moindres, parvenus à leur accroissement, pesaient plus de

Bi XisiO:E7S DÈS Oll(^l]^£â &ÉBf]^RAT£URS

vihgt-dtiq kilogrammes. Celui d'un fellah (agricuîtëtir), dont l'observation et le dessin sont tracés danô mes Campagnes, fut estimé du poids de cent livrés. Nous avions formé le projet de l'opérer^ lorsque l'armée partit précipitamment pour repousser lés Anglais, qiii venaient d'effectuer une desèëhtë âùr la côte d'Alexandrie.

rtusieùrs auteurs modernes ont confondu l'affeciioii qui nous occupé avec les maladies du testicule, telles que l'inflammation , la tuméfaction , le ^tiirré, le caiicèr, l'hydrocèle et l'hydrosarcocèle j inais personne n'ignore aujourd'hui que ce n'est jpoini dans la substance propre de ces organes cju'elle établit son siège , mais bien dans l'appareil tnémbraneu:it qui les enveloppe. Dans le nombre des §arcocèles que j'ai observés , j'ai toujours reconnu cjùe le cordon spermàf ique et les testicules étaient flans l'état tiaturel, placés sur les côtés et à la ï^àcinè de la tumeur : les vaisseaux spermatiques ^eulëitoeùt augmentent de volume et de longueur. Quant aux premiers organes , quelle que soit la nature de leur affection , ils ne me paraissent pas susceptibles d'une très-grande distension : la santé du sujet serait d'ailleurs, dans ce cas, tellement altérée , qu'il succomberait aux accidens qui surviendraient, avant même que l'oschéo-chalasie proprethent dite fût parvenue au second degré. trOrsque le testicule est altéré, il y a alors une àialadie très-différente et qui doit être traitée selon $on caractère particulier. Nous en avons parlé dans

lès articles précédelis* Le sarcocèle ne peut également être confondu avec l'hydrocèle, dont le diagnostic est aussi simple que facile à saisir^ ce qui me dispense d'en donner ici la description.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, l'oschéo-chalasie s'établît exclusivement dans le tissu séreux et cellulaire des bourses. C'est une tumeur indolente , dure en quelques endroits^ mollasse dans d'autres, qui se développe dans ces parties et s'y accroît graduellement. Elle est évasée à sa partie déclive et suspendue au pubis par un pédicule plus ou moins étroit. Elle présente, à l'extérieur, des rugosités de différentes grandeurs , séparées par des lignes ou sinus particuliers , auxquels correspondent les cryptes muqueux et les racines des poils. On trouve constamment sur une grande partie de sa surface, surtout si le sarcocèle est ancien , des croûtes jaunâtres et écailleuses , dont la chute laisse à découvert autant de petits ulcères d'un caractère dartreux, d'où s'écoule une sérosité ichoreuse. On peut, sans produire la moindre douleur, comprimer et presser la tumeur en dififérens sens. Le malade n'en est incommodé que par la pesanteur et l'embarras qu'il en éprouve dans la progression , ce qui l'oblige à faire usage d'un suspensoir : l'urine, à cause de l'éloignement de l'urètre , ruisselle sur la tumeur, mais sans y produire d'excoriations.

La maladie commence ordinairement dans le centre des bourses et vers la cloison du dartos par

84 L]£âtOKS DES ORGAKES 0^£RATEURS

un noyau sarcomateux qui fait bientôt changer les . propriétés vitales des membranes et du tissu cellulaire ambiant. Les premières s'épaississent et acquièrent de la densité: le tissu cellulaire dépourvu de suc graisseux reste dans Tétat naturel, même dans le cas de polysarcie, ainsi que je Tai observéf chez un enfant âgé de quatre ans et demi , atteint de cette dernière maladie portée à son troisième degré, et chez qui les bourses ne différaient point de celles des autres enfans du même âge ; cependant ce tissu fournit plus tard un suc stéatomateux qui aune grande tendance à prendre la consistance et le caractère du lard. Cette substance s'accumuledansi'intervalle des feuillets membraneux, et bien que la tumeur s'en accroisse, sa pesanteur n'augmente pas proportionnellement. La peau des bourses se distend et emprunte de celle qui couvre le pubis, la verge , les aines et les parois du bas-ventre , ce qu'il lui en faut pour suivre le développement monstrueux que prend insensiblement l'oschéochalasie , en sorte que les poils du pubis descendent plus ou moins bas au-dessous de cette région. L'extrémité du prépuce se présente sous la forme d'une espèce de nombril, dans un des points de la surface antérieure de l'exubérance, le plus souventdans son milieu. La tunique vaginale participe ordinairement de la maladie; mais les testicules au contraire sont repoussés en haut et en arrière , vers le pédicule de la tumeur, où on les trouvd presque toujours isolés et intacts, à moins qu'ils

CHEZ L'nOltfME. 85

ne soient atteints (ce qui doit être très-rare) d^une affection particulière avant le développement de Fexubérance sarcomateuse. Il existe à l'Ecole de Médecine de Paris le dessin d\in sarcocèle qui n'a pas été extirpé y et dont la dissection, après la mort du sujet, a présenté tous les phénomènes que nous avons désignés plus haut Les testicules étaient également sains ; la tuqieur n'était formée que par leurs enveloppes extérieures, extraordinairement distendues.

Toute la masse qui compose l'oschéo-chalasie est peu sensible , et le malade n'éprouve pas beaucoup de douleur lorsqu'on la coupe. J*ai pu en juger par l'extirpation d'un sarcocèle assez volumineux , que j'ai pratiquée à im cuisinier du couvent des capucins du Caire. Un vieillard sexagénaire de la même ville me fit appeler pour une tumeur semblable, mais énorme, qu'il portait depuis une. vingtaine d'années , et qui, à raison de sa grosseur, l'avait obligé de garder le lit. Le désir de se délivrer de cette affreuse infirmité l'avait engagé à consulter lés médecins du pays, qui avaient inutilement essayé différens moyens, tels que le feu , les caustiques concentrés, les incisions et les répercussifs les plus forts. Le dernier qu'il consulta traversa le centre de. la tumeur d'un côté à l'autre, à l'aide d'une grosse aiguille large et tranchante sur la pointe, et armée d'un gros scton de linge effilé. Cette ppératipn se fit sans do\ileur çt sans

\émn au5^ testicules, çet^m prouve ciiÇQfC c^n\\^

A6 lisions DES OaGAKfS CURATEURS

ne participent point à la distension démesurée de$ bourses. Ce $éton , qu'on faisait courir journelleqienjty avait déterminé un écoulement séreux asse^ abondant et d'une odeur nauséabonde (le malade était en outre affecté d'éléphantiasis ). L'usage prolongé de c§* moyen avait amené un peu dp diminution à la tumeur; cependant il ne promettait pa$ plus que les autres moyens déjà employés, le proposai l'amputation , dont le malaçje sentit lui-même la nécessité, et j'allais la pratîquei;, lorsque l'ordre de me rendre à Alexandrie, que les Anglais menaçaient d'un débarquement, me força de laisser cet infortuné vieillard sans avoir pu le délivrer de son incommode fardeau.

Différentes causes nous paraissent produira cette maladie. La première est une disposition morbifique du sujet ; les autres dépendent autaitf; de la nature du sol et du climat, que du mauvais régime de l'individu et de l'action immédiate sujr les bourses , des agens extérieurs capables de porter atteinte aux propriétés vitales de leurs parties membraneuses. Les ouvriers, et généralement tous ceux qui travaillent assis , tels que les tisserands, les tailleurs, les brodeurs, etc., y sont le plus exposés. J'ai cru apercevoir également que le haut-de-chausses que portent les Egyptiens, sous lequel les bourses restent pendantes, peut concourir à la formation et au développement gradué de cette affectiop. On peut encore ajouter aux causes précédantes l'intempérance , l'abus du commerce

CBTZ l'homme. 87

des femmes y Tusage immodéré que font des bains chauds toutes les classes d'Egyptiens, et le séjour plus ou moins prolongé dans les lieux marecageux , de certains individus tels que les fellahs , qui travaillent à la culture du riz et des cannes à sucre. Parmi les causes internes, on doit compter. les dîfférens vices des humeurs et la siphilis dégénérée, qui a pour symptôme commun, dans ce pays, des pustules aux bourses, accompagnées de prurit , que les habitans négligent tout-à-fait. J'ai observé aussi que la plupart des personnes affectées du sarcocèle Tétaient en même temps de Téléphantiasis à des degrés plus ou moins forts.

D'après quelques remarques que j'ai faites, peutêtre Foschéo-chalasie ne se bornerait-elle pas exclusivement aux parties ^rénitales, car on pourrait considérer certaiujes tumeurs charnues qui se, développent dans les autres parties du corps, surtout au visage, où la peau est sujette, autant que celle des bourses, à l'impression des virus vénériens et dartreux, comme autant de tumeurs sarcomateuses de la même nature, et tenant; aux lûêmes causes. Il existe un grand nombre d'exemples de ces sortes de tumeurs. Il est d'ailleurs des causer locales qui en déterminent la formation dans i]|ne région du corps plutôt que dans une autre; telles sont les chutes, l'irritation mécanique de la peau, le défaut de propreté et l'application des substances acres ou corrosives.

Aucun auteur, que je sache, n'a parlé d'une mala-

88 LÉSIÔM r>Ù ORGAÏ^Ëâ CJSNÉIlATEtRS

die semblable survenue aux parties sexuelles de la femme, quoique la peau qui forme et recouvre ces parties ne diffère guère de celle des organes génitaux de l'homme. Sans doute que les évacuations périodiques, et d'autres ressources que la nature ménage aux femmes, s'opposent chez elles au développement de ces excroissances monstrueuses qui se remarquent si fréquemment chez les hom« mes. Cependant' celles que Tinfatigable navigateur Pérou , mon ami , a observées chez les femmes des Boschimans, et celle que le célèbre Ciivîer a retrouvée chez la Vénus hôttentote, nous paraissent être de vraies oschéo-chalasies ayant le plus grand rapport avec celle d'une Egyptienne, femm« d'un fellah du Caire, Ammeh Fatoumy, âgée d'environ 3o ans, que nous avions reçue dans notre hospice civil pour lui faire l'opération indiquée, mais à qui nous ne pûmes la pratiquer parles mêmes motifs exposés plus haut à l'occasion du sarcocèle du vieillard égyptien. La tumeur que portait cette femme était divisée en deux lobes de forme ovalaire , ayant envahi les deiix grandes lèvres de la vulve, et ayant chacun sept pouces de hauteur sur quatre et demi dans leur diamètre transversal. Leur surface était rugueuse et parsemée de croûtes jaunâtres qui laissaient transsuder de leur intervalle unchumeur visqueuse d'une odeur très-fétide. D'ailleurs le dessin qui représente Is^ maladiq

dqnnera ^pç juste idéç de lî^fçrme çt t^e la ij^t^rq

CH£Z t^HOMME. 89

Tous les auteurs qui ont écrit sur le sarcocèle s'accordent à regarder cette maladie comme incurable, vu le peu de succès qu'ils ont obtenu de remploi des remèdes internes et des topiques. Ceux qui ont proposé l'amputation ont craint ou n'ont pas été à portée de la pratiquer, M. Imbert Delonncs a donc le mérite d'avoir franchi la barrière élevée par l'opinion des grands médecins, en portant avec hardiesse l'instrument tranchant sur le sarcocèle de Charles Delacroix. Je n'avais pas encore connaissance du succès de son opération ', que j'en avais fait une en Eg}^pte à l'individu que j'ai déjà cité , et chez qui la tumeur était au moins aussi volumineuse que celle du sujet de mon confrère.

Lorsque Foschéo-chalasie est à son commencement y on peut la traiter simplement à l'aide des moyens que nous allons décrire. Parmi les remèdes internes, les préparations antimoniales, combinées avec des substances mercurielles et sudorifiques aux doses convenables , continuées pendant quelque temps , alternées avec les acides minéraux donnés en petite quantité et étendus dans des boissons mucilagineuses, produisent de très-bons effets ; j'ai retiré aussi de grands avantages de l'acide sulfurique affaibli, qu'on applique à Tex-

* f^oycz son Mémoire sur cette opération. Cependant il se**» nût à désirer <}ue M* Imbert Détonnes çût décrit plus exacte* pient la forme de la tumeur , la position des testicules , Tétat ^kurâ cordons avawtropcratioMjÇt le proçcdé qu'il «çrop'-oyé.

go L]£sToirs des ORGAJTES CéinsRATElIES

térieur sous la forme de lotions, à des doses plus ou inoins fortes , ou bien d'une dissolution de. muriate4uroxigéné de mercure , d'oxide de cuivre et de muriate d'ammoniaque , dont on secooc}^ la propriété astringente et répercussive par une compression graduée et uniforme sur tout le sarcocèle. Le succès de ces moyens s'annonce par la dimini^* tion de la tumeur, la rétraction de la peau et Xa\r, mélioration du teint du sujet. Dans ce cas, on continue l'usage de ces remèdes jusqu'à l'entièrQ

réduction de l'exubérance. Les incisions et les

caustiques me paraissent inutiles : je me fonde çjur le peu de succès que les médecins égyptiens et apglais en ont obtenu dans un des cas rapportés. Il est même probable que ces moyens , suivis dçï l'application des substances astringentes dont j'ai parlé , détermineraient une affection cancéreuse. Enfin ^ si après l'usage de ces moyens diversement combinés pendant un temps suffisant, l'osçhécH çhalasie reste dans le même état, je ne balance pa$ à prononcer sur Ja nécessité de l'opération, çÇ sur la possibilité de la pratiquer sans danger.

Sa nécessité est reconnue par l'inutilité des autrç^ moyens et par la certitude où l'on est que cette maladie ^ allant toujours en croissant , bien que les accidens n'çn soient pas intenses, entretient le malade dans une vie pénible, languissante et malheureuse. Il ne me reste plus maintenant qu'à exposer comment l'opération doit se faire.

Les vaisseaux qui se rendent dans cette tumeur

CHEZ l'homme. 91

proviennent des branches de l'artère honteuse externe et de quelques ramifi cations de la honteuse interne. Les spermatiques se bornent aux testicules qui doivent être respectés. L'hémorragie que les premiers vaisseaux peuvent produire est peu dangereuse , puisqu'on l'arrête facilement à l'aide de ligatures immédiates et successivement faites à Finstant de la section des artères. L'opération est longue et pénible y mais elle est peu douloureuse.. L'extraction du sarcocèle étant faite, ep supposant même que le mal fût compliqué du vice éléphan; tiasique , comme je l'ai souvent observé , on n'a pas à craindre que la maladie se reproduise ; d'ailleurs on continuerait l'usage des remèdes indiquée contre l'éléphantiasis.

Il y a des préceptes généraux pour cette opération. On devra éviter la lésion des testicules, de$ cordons spermatiques et des corps caverneux. On fera deux incisions obliques qui commenceront à l'ouverture du prépuce, ou à cette espèce de nombril, et qui, en s'écartant inférieu rement, tomberont au-dessous des testicules , sur les côtés de la tumeur. On coupera profondément, avec un couteau à deux tranchans , dans cette direction, le$ parties comprises entre les corps caverneux de la verge et les testicules , en observant de bien ménager ces derniers organes , et l'on emportera toute la portion comprise au-dessous de la ligne formée par ces incisions ; s'il reste encore des parties sarcomateuses autour de la verge et des

9^ L)£SI0]!C$ DES OECAm C^N^AATEUItS

organes générateurs , on les disséquera et on 1 extirpera dans toute leur étendue. S'il y a hémc ragie , on fera la ligature immédiate des vaisseau ou s'ils ne sont pas apparens , on promènera i cautère actuel sur tous les points où son app cation serait indiquée.

On recouvrira les corps caverneux et les tes cules mis à découvert, des tégumens qui auro été épargnés par l'instrument , et l'on pourra, raison de l'extensibilité de la peau de ces partie en rapprocher les bords et les fixer en contact î moyen de quelques points de suture entrecoupé protégés par des bandelettes agglutinatives et i appareil compressif, de manière à agir latéral ment sur les lambeaux qui ont été formés. Po prouver l'utilité de ces préceptes, nous allons ra porter en détail l'observation d'un sujet franco atteint d'une oschéô-chalasîe, parvenue déjà { volume d'une forte tête d'homme,. et que no avons opérée d'après la méthode qui vient d'êt tracée.

M. D***, âgé de 24 a^s , d'une constitution flej matique et d'une idiosyncrasie strumeuse, o ginaire de l'un des vallons enfoncés et très-humid de la Côte-Rôtie , sur la rive droite du Rhône, f destiné de bonne heure à surveiller les travaux de terre, auxquels il se livrait souvent lui-même. Apr avoir été soumis pendant de longues années ai influences insalubres de ce climat, il éprouva, i

ppwmçnçemwt (le ]'é\é (le i8u^ une sorte \

CHEZ l'homme. 93

pression ou âe froissement sur les boui^ses : il n'en fut pas d'abord incommodé , et il continua encore fort long-temps ses travaux d'agriculteur; cependant, à la fin de cette année, il s'aperçut que ses bourses étaient beaucoup plus amples que dans l'état naturel , et qu'elles lui causaient de la gêne et de la pesanteur. Il consulta des médecins, qui lui conseillèrent l'application de substances astringentes et résolutives. Malgré l'usage de ces moyens, le mal fit des progrès rapides sans causer de souffrance; néanmoins une pression un peu forte, exercée sur le centre de la tumeur, était accompagnée d'une sensation douloureuse et pénible. Enfin ce jeune homme , désirant être débarrassé de cette maladie, qui allait en croissant, se rendit chez H. le docteur Puzin , à Paris , au commencement deFantomne de 1816. Ce médecin, après l'avoir présenté à la Société de Médecine du département, pour avoir l'avis de ses membres , me fit appeler en consultation avec d'autres médecins, et m'invita particulièrement à faire l'opération, si on la croyait praticable.

La tumeur, d'une forme ovalaire, avait sept pouces cinq lignes dans son diamètre longitudinal, cinq pouces six lignes dans le transversal, et seize pouces de circonférence; on distinguait le testicule droit au côté du pédicule de la tumeur; le gauche paraissait confondu avec elle; mais j'avais la certitude qu'il était intact : c'est ce qui s'est vérifié par la suite. Cette tumeur, de couleur brune, était

94 LELIOfIS DES ORGANES GlélfÉRATEURS

îrrégulière, parsemée de rugosités de différent grosseurs, mollasse dans quelques points de superficie , dure , rénitente dans le centré , où malade éprouvait de la douleur lorsqu'on y ex< çait une pression un peu forte , tandis qu'à Fext rieur elle était presque insensible.

L'opération ayant été décidée par MM. les n

decins consultés, Ribes etPuzin,nousy procédâna

immédiatement. L'appareil préparé et le mala

situe sur une table disposée à cet effet , je fis re]

vèr le pénis et embrasser le pédicule de la tumei

autant pour protéger les organes génitaux q

pour m'aider dans l'opération. Je fis d'abord de

incisions obliques, qui commençaient à un pou

au-dessous de l'urètre, et qui se réunissaient

peu en bas et en arrière : elles sont retracées dî

le dessin (vo^. la planche). Après l'avoir détachée

Quelques pouces au-dessous de l'incision, des téj

mens devenus très-épais, nous avons trouvé ii

poche fibreuse , dense et résistante , formant n

espèce de kyste au côté droit. Il fut facile d'iso

la tumeur , du testicule enveloppé dans -sa me

brane vaginale : il ne fut pas aussi aisé de la séj

rer du testicule gauche, son enveloppe sérei

étant confondue avec le kyste; cependant nous ac"

vâmes la section de la racine de cette exubérai

sans entamer ce testicule , entièrement dépoui

de sa tunique vaginale. Enfin je finis l'extirpât

de la tumeur en prolongeant mon incision sui

périnée , et jusqu'à trois ou quatre lignes

CHEZ t^HOMMl. 9$

l'aniiâ ) bit ces attaches se continuaient. Son poids n'était pas en rapport avec son volume , car elle n'a pesé que trente-six onces (deux livres un quart). Il n'y eut que de très-petites artères à lier ; je rapprochai ensuite les deux portions des tégumens que j'avais conservées; après en avoir recouvert les deux testicules , je les mis en contact et les fixai au moyen de plusieurs points de suture et de bandelettes agglutinatives. Un linge fin fenêtre fut placé sur la plaie du périnée ; des gâteaux de charpie et l'appareil convenable furent apipliqués. Le malade, qui avait supporté l'opération avec courage, fut transporté dans son lit.

La^umeur, disséquée par le docteur Ribes, nous a oÉfert à l'extérieur la membrane fibreuse dont nous avons parlé : elle établissait des adhérences intérieures au moyen de feuillets membraneux de la même nature. Ces feuillets plus ou moins épais renfermaient, dans des cellules de différentes grandeurs , une substance adipeuse jaunâtre , épaisse, ayant dans quelques points, et surtout au centre , l'aspect et la consistance du lard : ici les feuillets étaient fibreux, et quelques-unes des cellules qu'ils formaient étaient remplies d'un fluide ichoreux grisâtre. C'était au total une espèce de Kpôme larda ce et squirreux dans le centre, avec dégénérescence cancéreuse, ce qu'on peut appeler véritablement oschéo-chalasie.

Pendant les premières vingt-quatre heures il eut quelques symptômes d'affection nerveuse

96 DE tA FISTUtË

spasmodique qu'on dissipa par les rafraîchisse mucilagineux , les antispasmodiques, les lavem< émoUiens, anodins , et une embrocation sur bas-ventre avec l'huile de camomille camphrée n'y eut d'ailleurs aucun accident notable, et malade n'eut pas un quart d'heure de fièvre : i légère suppuration commença à s'établir danî plaie inférieure.

Dès le cinquième jour, et à la levée du prena appareil, qui eut lieu le septième , nous trouvai les lambeaux réunis dans la moitié antérieure d< plaie , et le reste de la division dans un très-1 état. Le malade alla de mieux en mieux; la cica sation se fit rapidement, et le vingt-unième jou fut parfaitement guéri. Il jouit maintenant d'i parfaite santé et de ses facultés prolifiques, peut voir, par la figure de la planche , les traces l'opération et de la cure remarqu,able qui en a le résultat.

DE LA. FISTULE A l'aKUS.

La fistule à l'anus est une maladie commi chez les militaires , et bien que nous ayons l'occasion d'en traiter un très-grand nombre, n< nous dispenserons d'en faire la description , com de retracer les divers procédés opératoires ont été successivement mis en usage depuis ei ron deux siècles pour sa guérison. Nous nous t neronsà reproduire les remarques que nous ay<

A LâNUS. 97

£siites sur cette maladie dans nos Mémoires et Campagnes publiés en 1812.

La fistule à l'anus peut être distinguée en simple et en compliquée; les circonstances qui l'aggrayent sont la dénudation de Fintestin et les foyers purulens , établis dans le tissu graisseux de la marge de l'anus et dans l'épaisseur des fesses | accompagnés de plusieurs ouvertures extérieures plus ou moins rapprochées ou éloignées. Les parois de ces ouvertures sont ordinairement parsemées d'indurations ou de callosités , et tous ces foyers communiquent avec la fistule interne y qui le plus souvent se borne à une seule ouverture : cependant I sur plusieurs sujets , j'en ai rencontré deux perçant l'intestin aux points diamétralement opposés. Il est rare qu'il s'en rencontre trois , et encore moins un plus grand nombre. Quelque graves que soient du reste ces complications, la situation respective des trous intérieurs est toujours à peu près la même. Ces rapports seront exposés lorsque nous parlerons de la fistule simple.

Dans les cas de fistules compliquées , non-seulement il faut couper le pont qui est intermédiaire entre l'ouverture intestinale et celle qui est extérieure, mais il est encore indispensable de mettre à découvert tous les foyers purulens , d'exciser les angles ou les bords qui sont exubérans ou désorganisés, et à mesure que les plaies se détergent, d'attaquer, avec la potasse caustique, toutes les

parties inertes s'opposant à la formation d'une m. 9