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bonne cicatrice. Ce caustique doit être posé arec les précautions nécessaires pour borner ses ^ets ^U degré désirable. Nous avons opéré ^ avec un succès complet ^ à l'hôpital et en viUe j plusieurs personnes affectées depuis longues années des &«• tules de ce genre : quelques-unes même avaient déjà subi d^autres opérations.

Ia fistule simple n'a ordinairement qu'une ou* v^rture extérieure et celle qui établit une com« munication avec l'intestin. L'opération sera néces* sairement plus prompte et plus facile; dans toas }e5 cas , sa réussite dépend toujours de la section •que l'on doit faire du trou intestinal avec le pont g^ui le sépare des ouvertures externes : or^ il importe de le découvrir pour y faire passer la ^nde ou le stylet qui doit conduire le bistouri, par U m'est bien démontré que lorsque ce trou n'est point compris dans la section de l'instrument, la fistule se conserve ou se reproduit, et c'est par cette perforation qu'elle se forme toujours de dedans en dehors , et jamais de dehors en dedans , à moins d'une cause vulnérante qui percerait dans ce ,sens l'intestin rectum ; aussi peut-on annoncer ay^c certitude que les dépôts profonds de la marge de l'anus sont constamment accompagnés de fistule , qui devient complète aussitôt l'abcès ouvert. Il ne faut pas manquer de porter ce pronostic et de faire connaître au malade la double indicar tion qu'il y a à remplir. La première est relative à l'abcès , et. la deuxième à la fistule , qu'on ne doit

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opérer que lorsque le foyer purulent de cet abcès est détergé.

Tout le succès de l'opération consiste donc à rencontrer le trou interne ^ chose assez difficile à la vérité pour celui qui n'en a pas l'habitude : cette difiSculté augmente encore lorsqu'on n'en connaît pas le siège ; c'est ce qui a été l'objet principal de recherches que j'avais déjà faites à l'hôtel des Invalîdea^ sous les auspices de mon maître Sabatiei% en 1790 1 1791 et au commencement de 1799^. En «ûvant la marche de la sonde à travers le trajet fisluleux de Fouverture extérieure , on est ordinairement conduit dans le fond du cul-de««ac fomné intérieurement par la fistule ; on en force la pwoî mince sans beaucoup de peine , et l'on entre dans l'intestin par Touvertune accidentelle que VùÊL vient de pratiquer, de sorte qu'on laisse le troa naturel presque toujours au-dessous ou à eôté 9 et malgré la profondeur de l'incision , la fistule ne se guérit pas, ou elle reparaît bientôt après. Tel était surtout rincoiivéma[it de la méthode de l'un de nos grands maîtres, DesauU.{Je veux parler de saa perforaiif , le trois-quarts , avec lequel il passait un fil de plomb pour embrasser l'anse malade de l'intestin.)

£b réfléchissant attentivement sur la structure de l'intestin rect<um et sur la manière d'agir des causes qui produisent la fistule , on se convaincra facilement que les parois internes de ce tuya^u membraneux ne doivent être lésées que dans les

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points les plus favorables à l'action de ces causes. Ces points sont les sinus qui s'observent entre les deux sphincters de l'anus , et surtout immédiatement au'dessus de l'interne, où la contraction répétée du rectum produit des sillons circulaires plus ou moins profonds , dans lesquels les corps étrangers des matières stercorales, tels que de petites parcelles d'os , des pépins de raisin j etc., s'arrêtent facilement, et après avoir usé ou perforé la membrane muqueuse , déterminent , par leur présence dans le tissu cellulaire ambiant, un foyer d'irritation , l'abcès et la fistule. C'est donc dans cette partie de l'intestin qu'il faut chercher le trou interne : il ne se rencontre jamais au-dessus 4es sillons dont nous avons parlé; c'est le jplus "ordinairement dans celui qui borne le sphinc- 1er interne qu'on le trouve. Il est même facile, chez quelques personnes débiles , de le découvrir à l'œil simple , en écartant avec soin les bords de l'anus. Il ne s'agit plus que de conduire vers cette ouverture le stylet flexible dont nous allons parler, surmonté d'une cannelure à l'aide de laquelle on dirige le bistouri pour couper le pont intermédiaire entre les deux ouvertures. Par ce procédé et quelques soins dans les pansemens , on conduit le malade en très-peu de temps à la guérison , du dix-neuvième au vingt-cinquième ou trentième jour. La cicatrice de cette nouvelle plaie se fait par le renversement et l'obturation des vaisseaux coupés, à l'instar des bords divisés d'une lèvre

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qu'on ne réunit point (bec-dé-lièvre). Il suffit donc de placer une mèche de charpie pendant les huit ou neuf premiers jours j entre les deux lèvres de cette plaie; la cicatrice s.e fait ensuite seule et laisse une gouttière plus ou moins enfoncée.

Le stylet dont nous avons parlé plus haut doit avoir environ sept à huit pouces de longueur sur une ligne d'épaisseur; il est surmonté d'un bouton olivaire à son extrémité la plus frêle , et terminé à Vautre par une petite plaque arrondie que Ton tient dans ses doigts. Cet intrumeut , pour être flexible , doit être construit en argent de coupelle et battu à froid. Pour s'en servir , on le fait couler dans le trou fistuleux jusqu'à la cannelure ; on le Ssiit ensuite dégager de l'intérieur de l'anus à l'aide d'un gorgeret grillé pour le conduire au-dehors , ou mieux on le saisit avec l'extrémité de son doigt I procédé plus facile et plus prompt , que je n'ai cessé de mettre en usage avec le plus grand succès depuis l'époque où j'ai imaginé cet instniment (il y a environ vingt-cinq ans). La portion charnue, intermédiaire entre les deux trous fistuleux , étant ainsi tendue sur la gouttière du stylet, on la coupe avec la plus grande aisance au moyen d'un bistouri concave et à lame étroite qu'on fait glisser sur la cannelure de l'instrument , de manière à couper d'un seul trait toute l'épaisseur de ce pont tégumenteux. Cette section faite , on débride alors le cul-de-sac du trou fistuleu^^ externe vers la fesse , et l'on met à découvert les foyers cir*

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convoisins, s'il en existe , ainsi que nous l'avons recommandé pour les fistules compliquées. Une forte mèche de charpie enduite de cérat est placée dans la première incision , et l'on garnit cette région de compresses et d'un bandage contentîf. On doit laisser cet appareil en place jusqu'à ce que k suppuration soit établie , à moins que des gàrde^ robes inattendues obligent de le lever*

Ce procédé opératoire est exempt d'hémorragie etdesaccidensattachésà cetteopération, lorsqu'elle est pratiquée d'aprè&les anciennes méthodes. Je me dispenserai de rapporter aucune des observations particulières du très-grand nombre de sujets que nous avons opérés d'après la notre ^ parce que nous en avons généralement obtenu tout le succès qu'on pouviaiten attendre. Néanmoins il est à remarquer que lorsque ces fistules à l'anus sont le résultat de flux diarrhéiques ou de dyssenteries opiniâtres, lesqi^els se compliquent d'autres léisions dans les arganes intérieurs j quelque parfaite que soit l'opiération , la cicatrice de l'intestin s'obtient diffici^ lement ; et selon les causes morbides spontanées^ ^ lieu d'une cicatrice , il s'établit une ulcération qui . s'entretient y malgré tous les moyens qu'on pourrait mettre en usage y concurremment avec la malacËie interne. Dans la plupart de ces cas , Fopé- Bàtitm est inutile , et le médecin peut se (fispeiiser àiAm pratiquer jusqu'à ce que ta maladie interné

soit' dissipée, si elle est ôurable, et que la santé gé* ninAe dii^ suj et soit rétablie.

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Ma longue expérience m'aurait mis aussi k même, j'ose d;re, de faire quelques remarques importantes sur les rétrécissemens de l'urètre , les abcès urineux et les fistules qui en dépendent | mais comme celte matière est très-étendue^ je me réserve de la traiter, avec tout le soin qu'elle commande , dans un Mémoire séparé.