DE LA RUPTURE

inamovible l'espace de quatre-vingt jours. A celte époque la soudure de l'os fracturé fat complète et si heureuse , qu'il n'y eut que deux ou trois lignes de raccourcissement dans le membre , et le malade fat en état de marcher sans béquilles avant la fin du sixième mois.

Peu d'années après la cure de ce vieillard, je fas appelé pour donner mes soins, de concert avec M. lé docteur Paban , chirurgien-aide-major à notre bopitul, à M. le baron de Klerwood, ex-officier supérieur de cavalerie , lequel s'était fracturé le col du fémur de la cuisse droite et les os du coudedu même côté.

Après avoir pansé , d'après notre méthode , la fracture des os de l'articulation désignée, nous appliquâmes sur l'extrémité pelvienne fracturée l'appareil inamovible décrit plus haut. A la levée de cet appareil, qui n'eut lieu que le soixante-unième jonr, le membre nous a présenté sa forme et sa latitude normales, avec environ deux lignes de i*accourCissement, et la soudure nous a paru parfaite. Cet officiera pu marcher sans béquilles avant la fin du troisième mois , à compter du jour die la levée de l'appareil '.

^ J'ajouterai ici le précis d'une observation curieuse sur une fracture composée de la jambe , avec une sorte d'arrachement du premier os du métatarse. Le sujet de cette observation est le nommé Mary (Jean-Joseph) , âgé de 33 ans , l'un des soldats du régiment dei hussards de la garde. Ce cavalier, monté à jwîl a^r 0OD cheval , traversait au grand trot la cour de l'Ecole :

DU COL DU thixm. 477

Militaire , sa caserne , le 1 1 juillet dernier^ à six on sept benres du matin , lorsque le cheval, ayant manqué des quatre .pieds , s'abattit au bord d'un ruisseau creusé dans le pavé , et entraîna dans sa chute son cavalier, dont le pied s'enclava entre les p^vés resserrés du ruisseau , tandis que l'animal , après s'élre brusque* ment relevé , retomba sur la jambe du pied blessé de ce hussard, et la rompit en plusieurs fragmens. Le pied éprouva une telle lotsien , que le cavalier le crut arraché de sa jointure. Cet infortuné jeta des cris perçans , et tomba presque aussitôt en syncope. Relevé au même instant par ses compagnons , il fut apporté immédiatement à l'hôpital, où je le reçus moi-même. Une fracture simple existait au tiers inférieur du tibia , et une double fracture aux deux extrémités du péroné. On observait de plus , à la plante du pied et vers la racine du gros orteil , une plaie transversale d'environ deux pouces de longueur, au centre de laquelle se présentait à nu la tête du premier os mé^ tatarsien. Sa direction perpendiculaire et sa mobilité nous portaient à croire qu'il était fracturé à sa partie moyenne ou vers sa base. Du reste , ce cas nous parut si grave , que nous avions jugé l'amputation du membre indispensable. Cependant ayant bien réfléchi sur l'état des parties , nous conçûmes l'espérance de pouvoir conserver la jambe et même le pied. Ayant pris cette dernière résolution , je commençai par débrider la plaie dans une ligne parallèle , du talon à la pointe du pied , pour mettre l'os luxé à découvert ; mais au lieu d'une fracture , je le trouvai séparé à sa base de l'os cunéiforme. Les ligamens articulaires étant rompus et l'os renversé vers la surface plantaire , j'achevai son extirpation en l'isolant des portions tendineuses et charnues qui lui étaient encore adlicrentes. Les bords de la plaie furent rapprochés et maintenus en contact au moyen d'un linge fenêtre enduit d'un onguent balsamique , et nous terminâmes le pansement par un appareil approprié. Nous procédâmes ensuite à la réduction de la fracture composée de la jambe , que nous mîmes dans Tappareil inamovible^ Un mouvement fébrile trau9iatique s'étant déclaré le

/178 DE LK ^RJLCTtmE DU COL DU wi^îVH.

troîsîèAié jour, nons fîmes quelques émissions sanguines | et nous prescrivîmes les rarrafchissatis. Le calme s'établît chez le blessé y la fièvre se dissipa ; 'parvenus au neuvième jour , noiu lev&mes Tappareil du pied sans toucber & celui de la jambe, ta plaie était en bon état et la suppuration très-abondante : on se contenta d'un pansement simple ,^qui fut renouvelé joumellexnent jusqu'à Tentière cicatrisation y qu'on a obtenue le trenteseptième jour de Taccident ; mais on a attendu jusqu'au ein- ' quante-nnième pour lever l'appareil de la fracture des os de la jambe. Leur soudure nous a paru consolidée , et nous avons lien de croire que le sujet marchera par la suite sans daudicatlon. La base de la première phalange du JNmce , après avoir perdu son cartilage diartbrodial , a contracté immanquablement un point de soudure avec la tète du deuxième os métatarsien ^ cii> constance favorable pour agrandir le piédestal destiné i la cô* 'lonne de sustentation , et on remédiera au vide qui doit réàolter de l'extraction du premier os du métatarse^ par une portion de semelle élastique qu'il sera facile de faire adapter à la chaut* 8ure de ce stqet.

<yyi%wviM%wwwi»UvwiMiwyu<>'iMiMM>»<\M^M»w^vi^vwM<»\

b£ L^MPUTATIOir DES MEMBRES.

L'amputation est Tune des opérations les plus graves et les plus importantes de la chirurgie. Elle consiste dans Tablation , faite avec les instrumcns convenables, d'un membre , d'une appendice ou de toute autre partie exubérante du corps vivant , dont la conservation peut compromettre l'existence de Tindividu. Quelque cruelle que soit cette opération j l'on ne doit pas craindre de la pratiquer^ lorsqu'elle est bien reconnue indispensable.

Cette opération conserve sa dénomination propre lorsqu'elle est faite dans la continuité des membres , et elle est désignée sous le nom d'extirpation quand on la pratique dans leur contiguité ou dans les articles. Cette distinction est en effet ntile pour tracer avec ordre les préceptes qu'on doit suivre dans l'exécution de chacune de ces deux espèces d'opérations. Dans l'un et l'autre cas, il faut savoir interpréter le véritable sens du su»» blime adage d'Asclépiade , cita , tutô etjucundè.

Sans avoir du reste égard à l'ordre de ces trois conditions, nous dirons que l'amputation d'un membre doit avoir pour résultat sa section perpendiculaire; dans un plan parfaitement parallèle^

'48o AifPUTATION'S.

combiné de telle sorte que le bord cif culaire soit interrompu par autant de coupes verticales qu'il existede points anguleux dans la portion du membre que l'on sépare du corps. Ces précautions sont nécessaires pour que les parties molles puissent se rapprocher et se mettre en rapport avec les surfaces respectives des os sciés ou dénudés, et qu'elles puissent, successivement et sans obstacle, contracter une adhésion mutuelle , afin d'opérer une bonne cicatrice. Pour favoriser ce travail de la cicatrisation , on doit d'abord couper la peau, bien qu'elle soit très-extensible, à une certaine distance au-dessous de la ligne où l'on doit diviser la couche superficielle des muscles libres, et celle-ci au-dessous de celle des muscles profonds et adhérens aux os. Les artères du membre doivent être comprises, autant que possible, dans la section des muscles libres ou superficiels pour qu elles soient accessibles à la ligature. Ces conditions supposent donc plusieurs temps dans l'opération , -dont le manuel néanmoins peut être aussi prompt que si elle était pratiquée en un seul : il ne faut pour cela qu'un peu d'habitude. Cette méthode consiste à couper successivement les parties désignées par sections horizontales et parallèles, au lieu de contourner le membre avec le couteau , ainsi que le font en général tous les praticiens. Nos sections séparées, horizontales, sont plus nettes, moins douloureuses, et l'on peut, avec plus de précision, remplir les conditions que nous avons établies.

Quatre incisions, réunies par létttt àngks', suffisent pour couper la peau du pourtour du membre f et Ton en favorise la rétraction par la section perpendiculaire des fibres celluleuses qui h, retiennent aux parties subjacentes. La section vë'rticaTe et sous-cutanée 9 faite avec la pointe de HnstrUment , en renversant le bord de la peau^ainsi (pie la. recommandent les auteurs, est nuisible et très-doulou-* reusCi en ce qu'elle intéresse les vaisseaux et les filets nerveux qui communiquent de l'épaisseur du membre à cette eaveloppe dermoïde. Les aponévroses ne doivent point être comprises dans ces premières incisions; elles doivent être divisées avec les muscles superficiels. Enfin on arrive, paf coupes successives, aux os, qu'on isole du périoste avec le même couteau avant de les scier. Il résulte aIoi;s de cette opération un moignon à cône renversé.

Pour séparer un membre à l'une de ses articulations avec tous les avantages désirables , l'on doit tailler deux lambeaux, mais de manière à leur, conserver, autant que possible, une quantité de peau suffisante pour que les bords puissent s'en réunir directement à l'époque de la cicatrice, et à leur donner une telle forme, que, lorsqu'on les met en contact , la plaie du moignon présente le même résultat que si elle avait été faite par une coupe circulaire. Si les lambeaux , au lieu d'être carrés , étaient anguleux, la circulation s'y ferait plus difficilement, et la cicatrice de la plaie serait inégale r

iir. 3i

d'ailleurs jj Iprsj^a ces sortes de kmbéàttE sent tiii peu prolonge y. ils se désorganisent, et les os se mettent à découvert , d'où résultent la conicité, la nécrosent la fièvre de résorption. Il en sera parié à la fin de ce premier .article. Leur coupe doit donô être disposée dd telleïnanièrequ'ilspuissenf setrou* ver en rapport^ par leur base^ avec leplus grand dîa« mètre de la surface dû membre ou derarticulatioii^ et que leur adhésion se fasse dans la même direct tien.

Tels sont les préceptes généraux ^our lé ttiaiitifil de l'amputation , préceptes qui recevront dé^ fà(h difications dans la démonstration que tiou^ fei'on^ de cette opération pour chaque membre en parti** culier;

Maintenant quels sont ceux qu'il faut établit^ pour le paq sèment de la plaie qui résulte de Tâniputation? Ce pansement sera relatif à Tétat des parties coupées. Lorsqu'elles sont saines et sans les moindres traces d'engorgement local , on peut en réunir les bords par première intention à l'aide de bandelettes agglutina tives^ et quelquefois même à Taîde de la suture entrecoupée , sur laquelle nous ferons plus tard les réflexions que cette petite opération commande. Les effets de ces moyens d'union doivent être secondés par un appareil un peu cornpressif 9 une situation commode et relative à chaque membre amputé; mais comme il est rare que c^ membre se trouve dans un état favorable à ce modtf de pansement^ et que le plus court délai; dans le

cas d'une maladie aiguë qui nécessite J'opélratiôn ^ laisse développer Tengorgeinent et les premier^ sjmptômes de Finflammation y il serait dangèreuit de réunir immédiatement la plaie du moigttoh^ surtout si le sujet est irritable.

Lorsqu'on pratique Tamputatibn pdttr titië taia'^ ladie chronique , bien qu'elle soit faite dans là pot^ tion en apparence très-saine du membrld^ celte réunion immédiate n'est pas non plus itidiqnéë. Elle fait constamment développer un tratâil d'inflammation plus ou moins grave , qui détrtiit sou^ vent le succès de l'opération ' , et l'expérience ne nous a fait vérifier que trop la vérité de (cette der« nière assertion. Les remarques que j'ai faites dàna les armées des puissances de l'Europe y y compris celles d'Angleterre , m'ont mis dans le cas de juger que les amputations des membres y ont eu (toutes choses égales d'ailleurs), moins de succès que dans nos armées : j'ai cru pouvoir attribuer cette différence sensible autant au mode de pan-* semait de la plaie de cette opération , lequel con« siste chez presque toutes ces nations dans b réunion immédiate des bords de cette plaie ^' qu'à l'époque toujours tardive où cette opéra-^

^ Cette remarque s'applique à l'amputatîoii des selnl frap^ pds de cancer chez la femme : lorsque la réunion imm^îate ded bords des plaies énormes qui résultent de eette opération ne peut se faire sans violence , il faut se donner de garde de Ui mettre en usage ; l'on se contentera de panser la plaie commQ celle qui résulte de r«H)pntati<m des membres.

484 AimjTATiom.

tion était pratiquée (rarement était -efle faite dans les premières vingt-quatre heures de Taccident ; voyez mes Campagnes ^ surtout celle d'Egypte) , tandis que nous nous sommes constamment bien trouvé du pansement que nous décrirons bientoL Nous supposons que tous les vaisseaux de la plaie sont liés , ce qui demande plus de précautions qu'on ne pourrait le juger au premier abord ^ et c'est pour cette raison que nous allons nous permettre ici quelques réflexions à ce sujet

i^ La ligature des artères doit être immédiate et exécutée avec des pinces à disséquer, à branches im peu longues et à pointes mousses carrées, pour pouvoir embrasser, avec force et sans le déchirer, l'extrémité du vaisseau , quel que soit sou calibre. Je me sers de cordonnet de fil , ciré à plat, simple, double ou triple, selon le calibre de l'artère; je ne fais qu'un seul nœud , et rarement deux pour les gros vaisseaux; je coupe ensuite les ligatures, réunies à l'angle le plus déclive de la plaie , à peu près au niveau de ses bords, afin de prévenir leur tiraillement ou leur arrachement par une cause quelconque : c'est ce qui serait arrivé fréquemment à l'armée , pendant le transport plus ou moins prolongé et pénible des blessés ; si je n'avais pris cette précaution.

%^ En faisant cette b'gature, il faut, autant que possible, non-seulement éviter d'y comprendre les cordons nerveux qui accompagnent les principales artères^ et que le chirurgie^ anatomiste ne

AHFDTATICirS. 4^5

peut méconnaître (nous avons parlé des accidens qui peuvent résulter de cette méprise à l'article Tetakos), mais il importe même aussi d'éviter tous les filets de même nature , inconvénient difficile ou impossible à prévenir lorsqu'on se sert d'ai* guilles pour lier les artères , surtout celles qui rampent sur les os. C'est à la ligature de ces filets nerveux y que Tœil ne peut distinguer dai^ le fond d'une plaie saignante | que sont dus en effet les accidens qu'on a | je pense, mal à propos attri« bues à l'inflammation isolée des veines , qu'on ne peut presque jamais s'empêcher de comprendre dans la ligature des artères qu'elles accompagnent. Je suis loin de partager l'opinion des médecins anglais , qui | les premiers j nous ont présenté la phlébite comme un événement grave attribué à la ligature des veines. On a confondu , selon moi, avec Fînflammation de ces vaisseaux compris dans la ligature des artères, les effets de l'irritation qui se trouve produite principalement par la ligature imprévue des filets qerveux dont nous avons parlé, surtout s'ils appartiennent au système des nerfs de la vie organique, ainsi que par la réunion trop immédiate des bords de la plaie, qui résulte de l'amputation consécutive, dernier procédé généralement nuisible , comme nous l'avons démontré ailleurs. Dans les amputations de cuisse que j'ai pratiquées, je n'ai jamais manqué de lier, avec l'artère fémorale, la veine ou les veines qui l'accompagnent, et cependant jamais je n'ai vu aucune altération

48^ AVPDTATIOKS.

^ipaa le9 troncs de ces veines^ ni ancun des signes qui doivent caractériser la prétendue phlébite. Je les 9à également liées, et à dessein, dans les autres membres 9 sans qu'aucun des symptômes de cette maladie se soit offert. Plusieurs fois et à différentes époques, j'ai même eu l'occasion de pratiquer la ligature de gros vaisseaux veineux, tels que la crurale, les branches principales des saphènes , la brachiale y etc., pour des plaies avec hémorragie de sang noir, et de cautériser les veines variqueuses; jamais je n'ai vu survenir le moindre des accidens attribués à leur inflammation isolée. Des ulcères plus ou moins profonds et chroniques, étabKs aux jambes de certains individus, chez lesquels le système veineux est frappé , à divers degrés , de diathèse variqueuse , ne sont jamais accompagnés de phlébite , quelque excitant ou irritant que soit le traitement de ces ulcères. Ils se compliquent souvent d'érysipèle ou d'affection gangreneuse, mais nous n'avons, jamais vu l'inflammation de l'ulcère se propager isolément dans les veines supérieures du membre. Je pense que les adhérences ou l'épaississement de leurs tuniques tenaient moins à leur propre altération qu% la lésion pu à l'engorgement des parties environnantes, ^t souvent à l'inflammation propre des artères, qui accompagnent ces veines prétendues malades. D'ailleurs, anatomiquement parlant, nous savons que les tuniques propre et celluleuse de ces vaisseaux sont composées d un tissu très-mince ,

p69 élftatique et trè»*lâohe; qu-i^es p6ût BiiBtSep-^ tjUbies d^upe grande dilatation selon U\îè kt^étii^ , omis qi^'ell€9 6*idlongent dt£6cilf3ment. On à trouté dans l'article Aspévbismb des exemples d'une dilata** tion eiLtraordinaire de quelques-unes des racines 4es veities des membres ^ concouraqtàfomi^ ra^névri^o variqueux, et Surtout ohez ie' sujet delà dernière observation sur ce genre da maladie (FteUry), à raison du peu de fibres élastiques qui soQt interposées entre les deux inembranes propres y lesquelles dlaiUeurs sont disposées selon la longueur de ces vaisseaux* Ils sont totalement privés de la sensibilité animale y ainsi . que le démontre9t* les .expériences faites sur les animaux vivaps, et certaines opérations chirurgicales , telles qu^e la disseçtiQp et l'extirpation de ces veines. On peMt impunéipent promenAr, dans le tube de celles qtl'pD ouvre dans la^saignée, un stylet métallique : 1^ sujet n'en reçoit aucune sensation douloureuse, et Ton n*apèrçoit sur le vaisseau lui-même aucune rétraction. Noua avons répété ces expériences. Enfin l'on injecte dans ce i^ystème vascutaire, chez l'homme comme chez lanimal^ difFérens liquides ipntans, sans causer de douleur ni aucun accident inflammatoire. Parmi les inconvéniens de k transfusion y on ne parle nullement de cette inflammation veineuse.

A quoi donc attribuer les phénomènes morbides que les veines ofirent après la mort des sujets qu'on a crus é tre frappés de phlébite de leur vivant ?

488 liMPiTTATiom;

Aux causes que nous avons déjà énoncées; c'est^î^ dire que la nature ayant donné à ce système àe vaisseaux une propriété très-absorbante par les valvules dont ils sont pourvus et par l'action aspirante des oreillettes du cœur, ils pompent , dans les foyers sanguins, purulens, séreux, bilieux et même urineux , une partie de ces fluides hétérogènes f et les charient plus ou moins loin dans le torrent de la circulation , de manière à les feire parvenir dans les poumons, et successivement dans les autres organes , même jusqu'au cerveau. Les vaisseaux lymphatiques se refusent à cette absorption , et ne pompent , comme nous l'avons dit ailleurs , que des fluides homogènes lymphati^ ques ou séreux; Dans une infinité de circonstances^ j'ai trouvé dans l'intérieur des veines , non-seulement des matières purulentes et en grande quantité , mais aussi des molécules bilieuses , gangreneuses et sans doute urineuses , parce que l'odorat reconnaissait dans le sang qui circule dans ces vaisseaux de l'acide urique , que l'analyse chimique m'a fait du reste découvrir dans ce liquide. (On trouvera toutes ces remarques dans plusieurs des Mémoires qui font partie de la Relation de mes Campagnes.) Sans avoir égard à ces substances hétérogènes , si on lavait l'intérieur des veines qui en sont remplies , on trouverait dans tous les cas leurs tuniques intactes (sien en excepte néanmoins celui assez rare où ces veines auraient charié pendant long'temps les fluides fournis par une tnnr

AJffPTTTATIOirS. 489

tière ichorense purulente, laquelle peut Téritablement altérer la tunique interne de ces veines, et y produire de légères ulcérations, Fexfoliation de la membrane, ou son épaississement, ce qui constituerait une phlébite sympathique ou consécutive) : il en est de même, dans les phlegmasies des ' articulations, des cartilages diarthrodiaux, que Ton croit encore susceptibles d'inflammation , de gonflement , etc.,'tandis qu'ils ne changent point de nature, à moins d'une dissolution qui précède la carie des os.

De toutes ces réflexions, je déduis que la phlébite primitive n'existe point et me parait ne pouvoir exister, en raison du peu d'énergie des propriétés vitales dont les veines sont pourvues. On peut donc avec confiance comprendre dans la ligature des artères après l'amputation , et malgré les craintes qu'en témoignent quelques mé*> dedns, les veines qui les accompagnent, quelle que soit leur grosseur. Dans l'opération de l'anévrisme , on a raison de les éviter, mais c'est parce qu'elles sont nécessaires au retour du sang vers le centre de la circulation.

Les vaisseaux étant liés tous sans exception, et la plaie qui résulte de l'amputation étant abstergée, l'on doit alors en rapprocher les bords dans le sens du plus grand diamètre du membre, et pour qu'ils ne se renversent point en dedans vers le fond du vide de celte plaie (ce qui a lieu chez les sujets maigres et dont les pai;*ties ont

per4H )rav élasticité par Teffet: ^ane maladie cbropique), on place » sur la portion d'oa coupée i uue légère mèche de charpie qui retient ces bords if n peu écartés » empêche leur ad^iésicm prématurée et prévient rbémorragie des vaisseaux nutri* ciers de Vos. Pu peut substituer à ce petit £susceaa de charpie i dans Famputation aux articles^ une pqrtion de bandelette de linge trempée dans rhuile d'amandes douces et dirigée vers l'angle ii^féri^ur de la plaie. Ces légers corps intenné^ diaires j qui empêchent d'ailleurs l'accumulation des fluides dans la cavité de la plaie du moignon , ne s'opposent point au rapprochement ni ao contact de sies bords , que Ton maintient ensuite et que l'on favorise à l'aide d'un linge fenêtre enduit 4'une cQuçhe d'onguent balsamique ( le baume de la Mecque serait préféraUe) , et coupé en croix de Malte. Pe la charpie ipoUette et des compresses qui croisent le moignon et qui sont fixées par un bandage circulaire légèrement serré terminent le pai^sepaent. Il y a dans tous les cas toutes sortes d'avantages à ne lever le premier appareil que le plus tard possible. L'on prévient ensuite les effets fâcheux de la {^éthore locale et générale psn* les s^nées, le régime autiphlogistique et le repos. D'ailleurs chaque membre exige un mode partictt* lier d'opération et de pansement, qui sera démontré dans chacune de ces amputations*

Quel que soit du reste le mode de pansement de la plaie qui en résulte , celle solution de con* tinuilé doit éprouver d'abord un tratail d'inflam-^ mation relatif à l'état des parties eoupée$, à I1rrita<* biiité du sujet et au mode de pansement dont on s'est servi. L'inflammation est peu sensiMe et dd courte durée dans les plaies qu'on a pu réunir par première intention ; elle est plus Sorte et plus éten<< due dans les circonstances où l'irritation était déjà établie dans le membre coupé , ou lorsque la plaie du moignon a été irritée par des corps étrangers ot» exposée au contact de l'air insalubre. Dans tous le» cas, cette inflammation^nécessairejusqu'àuncertain point, a pour résultat l'engorgement et le gonfle» ment des vaisseaux de toutes les parties coupées. A ce travail de turgescence locale morbide qui dure plusieurs jours, cinq, sept, neuf ou onze au p(us, succède ensuite celui de la suppuration, sorte d'exhalation qui s'opère de tous les vaisseaux ouverts, dégorge les parties enflammées, et produit ia détersion de la plaie. Alors les bords s^i&issent, se rapprochent, et les parties cherchent à se mettre ^1 contact selon leur homogénéité ou leur similitude organique. A ce rapprochement succède encore, pour les plaies qui n'ont pas été réunie» par première intention , la cicatrice, qui commence du dix-neuvième auvingticme jour.Elte se manileste,

49? AMPUSATiOSS.

en premier lieu ^ aux bords et aux angles les plus éloignés de la solution de continuité ; elle marche ensuite assez rapidement de la circonférence au centre , et de manière que les faisceaux charnus des muscles $e rechercUtent , se mettent en contact et se réunissent entre eux ; que les artères et les veines principales se rapprochent également et établissent entre elles de nouvelles anastomoses qui fixent dans le moignon l'équilibre de la circu* lation^ enfin que les nerfs contractent entre eux, et par leurs extrémités coupées ^ une adhésion mutuelle et intime. (Nous allons joindre quelques lignes plus bas la notice que nous avons publiée à l'époque de cette découverte , comme étant Tun des objets les plus remarquables dans la cicatrisation de la plaie de l'amputation d un membre.) Le tissu cellulaire, après avoir éprouvé les changemens communs aux autres parties du moignon, se développe j accompagne l'extension des tissus profonds, les unit entre eux , et favorise l'accroissement des vaisseaux organiques des parties coupées. L'extrémité de l'os ou des os s'use dans son pourtour , s'arrondit en s'amincissant; la cavité médullaire s'oblitère et finit par se fermer entièrement; le périoste se.développe comme le tissu cellulaire^ et recouvre toute l'extrémité de l'os ; enfin une puissance invisible ramène la peau et la fait étendre sur toute la plaie : celle-ci se recouvre insensiblement jusqu'à ce que les bords de ces tégumens s'affrontent et se réunissent par des anastomoses

Ajanrrxtîomé 49^

t&sculàires qui s^ntrecroisent et tenninent la cicatrice. Mais pour qu'elle soit exacte et uniforme , la nature fait plisser cette portion dermoîde par 4les lignes convergentes , afin qu'elle s'accommode à la disposition particulière des parties subjacentes.

Remarques sur la lésion des nerfs encéphaliques, et sur leur réunion à la suite de V amputation des membres*

Depuis les premières expériences qui ont été Élites par l'illustre Galvani sur le système nerveux^ expériences que j'ai répétées à Mayence en 1 79a , sur les animaux et sur des portions réoemipent séparées de l'homme vivant, telles que les membres amputés % j'ai eu l'occasion d'observer un grand nombre de fois :

i^ Que la section des ner& de la vie de relation ou cérébraux, faite isolément dans les plaies ouïes opérations chirurgicales , cause une douleur -vive au sujet, mais instantanée, laquelle est accom-* pagnée d'un sentiment.de brûlure qui^ au récit du blessé , semble être produit par un fer chaud;

a"* Que lesbouts coupés de ces cordons nerveux ^ loin de se rétracter, semblent s'allonger im peu et s'^ntretouchent, tandis que toutes les autres par-* ties molles, récemment divisées , ;s'écartent et se rétractent avec plus ou moins de force;

3^ Que les extrémités coupées des nerfs se gon«

^ Fojr. les Bidletins de la Société philomathiqu/e , Um* V% |KM>J3 dejula 1793.

494 iJCTfTATicnrs.

fient ou s^épanouisseDt jusqu'à une certaine di^ stance^ en formant, à leur sommet, une éminence arrondie I inégale , d'où naissent des filamens trèsdéliés dont la structure nous est inconnue y les^ queb s'unissent aux parties ambiantes et se perdent dans les cicatrices , qui deviennent très-seusibiei.

4^ Lorsque ces cordons ou ces extrémités nerveuses sont exposés au contact de l'air extérieur, ils s'enflamment et se couvrent de bourgeons charnus formés pwr les vaisseaux du névrilètne. (Les injections fines de Procfaaska cotivertis&ent en grande partie cette tunique membraneuse en tin t-éseàu artériel.) Ces parties nerveuses, ainsi enflammées, sont extrêmement sensibles et douloureuses, au point qu'on ne peut les toucher san& occasioner des mouvemens convulsifs aux blessée, et c'est l'une des causes principales de l'itivasion dans les plaies de la pouriture d'hôpital '•

6** I^s nerfs dont la continuité est interTôtupué par une compression , une ligature, ou par letd^ Section totale, ne transmettent plus letir influencé vitale aux parties dont elle entretient les propriétés; maië aussitôt qu'en faisant cesser ces causes de compression , ou en posant, sur les deux por^^ tions du nerf lié ou coupé , un coriducteur métal-* liqtte ,'ôn rétablit chez Fantmal la Commuiiicâtldii de la partie supérieure du nerf avec Id portioU inférieure, l'influence nerveuse se trouve alors réta-

^ Surtout ii là pkie têt expo^ tu contact d'un air froid et humide»

blie* De même , lorsque les deux bouts da herf coupé se sont réunis par le travail spontané d'tinè cicatrice ^ te nerf transmet de nouveau le stiinti^ lus nécessaire pour rétablir les fonctions dans leà organes qui avaient é(é instantanément ou teiïipo^ rairement paralysés; mais cette nouvelle étfitiitti^ nication n a pas lieu par les anastomoses iqui peuvent exister primitivement entre les branches dé ce nerf et celles des autres cordons nerveut:leé fileta eux-mêmes qui composent chacun deâl prïn-^ cipaUx cordons nerveux remplissent autant dé fonctions particulières qui ne peuvent se supplée]^ et se confondre 9 à l'instar des fils métalliques ^ui forment la corde commune du télégraphe électrique de Sœmmering y instrument que nous âvoîii présenté à l'Institut eh 1810^ aUDoiiide CégVbiiid anatomiste.

Dans ce télégraphe , ufl nomb^e détermiiîé àé fils métalliques établit une communication cfàtré les deux principales pièces de Tappareil. Ces fils ; séparés d'abord au point de leur insertion , et pài^ tant/ de traversés métalliques déterminées, sont isolés dans toute leur étendde par un filament dé soie qui les enveloppe t rapprochés ensuite et entrecroisés de manière à forAier nh cordotl commun et très-serré, ils se séparent de iiôititekti; divergent et vont s'articuler avec des pointés A^ot placées verticalement dans un vase carréi de forme allongée et rempli d'eau pure et limpide. Lorsqu'on transmet le fluide électrique , produit par la piM

49^ AMPUTATIOm.

de Volta , k deux cordons métalliques | en mettant ceux-ci en communication avec les conducteurs des deux pôles de cette colonne, ce fluide parcourt le trajet de chaque fil métailiquci sans passer dans ceux qui lui sont contigus , eÇ va se rendre dans la pointe d'or correspondante.

Dans la notice qui accompagne la description de cet instrument, nous supposons que les nerfs delà vie de relation sont disposés de la même manière que les fils du télégraphe , et présentent dans leurs fonctions des phénomènes analogues , c*est^à-dire que tel filament nerveux qui part d'un point donné de la masse encéphalique ou de ses prolongemens ne confond point ses fonctions avec ceux qui naissent au-dessus ou au-dessous , avec lesquels il se réunit pour former des branches et des troncs nerveux, et qu'ils conservent chacun leuil^ actions propres. Le névrilème qui enveloppe chaque filet en particulier fait ici, comme moyen d'isolement, l'office du fil de soie qui entoure les fils métalliques du télégraphe de Sœmmering \

Mais le phénomène le plus singulier, et qui nous était inconnu , est la réunion bout à bout de deux nerfs distincts coupés dans l'épaisseur d'un membre qui a subi l'amputation, réunion qui se fait. spontanément dans le moignon résultant de cette opération , et si ce phénomène n'avait point

* Voyet le V"* volume des Bulletins de la Société médicale d^ émulation f pag. 217, et le dessin de cet instrument , qui fait partie des plancher d^ npti:^ ouvrage,

encore été obsei'vé avant nous, c'est que les médecins n'avaient fait aucune recherche dans l'intention de savoir les changemens qui s'opèrent ou peuvent s'opérer dans les nerfs d'un membre amputé. Nous avons fait cette découverte en i8îi3, sur le corps d'un nommé Glass, âgé de 48 ans^ musicien au i^ régiment d'infanterie de la garde royale. J'avais fait, en 1821 , l'amputation du bras droit à ce militaire , pour des ulcères scrophuleux au poignet avec carie aux os du carpe et de l'avant-bras, et affection gangreneuse aux parties molles de la main. Ce musicien ayant succombé à la fin de l'été 182a, deux années après l'amputation , à une phthisie pulmonaire tuberculeuse et à d'autres tumeurs blanches scrophuleuses qui s'étaient successivement développées au genou et au pied du côté correspondant au membre amputé , nous avons examiné, M. Desruelles, et moi, les parties du moignon, après avoir inject.éla principale artère du membre, afin d'étudier les nouveaux rapports des parties qui formaient ce moignon. La cicatrice en était devenue linéaire; elle était solide et déprimée vers le centre ; la peau du pourtour était froncée par des replis réguliers et concentriques , qui se perdaient dans cette cicatrice ; celle-ci paraissait avoir contracté des adhérences vasculaires et intimes avec toutes les parties subjacentes^ y compris le périoste qui recouvrait l'extrémité de l'os. Cette enveloppe dcrmoïde étant enlevée par

une dissection ménagée, voici ce que nous avons vu : in 32

4gd AMPUTATTOKS.

I* Le fragment de rhumérus était amitici et arrondi à son extrémité coupée^ sa cavité médullaire presque totalement oblitérée par le rapprochement dé ses parois 9 et la petite ouverture qui s'était conservée à l'extrémité de cette cavité était bouchée par une membrane serrée qui remplaçait le périoste;

!!• L'artère et la veine humérale, réunies à leurs extrémités, étaient oblitérées dans quelques lignes de leur étendue ;

3* Les deux cordons des nerfs médian et cutané externes étaient réunis bout à bout par leurs extrémités coupées , et formaient ensemble une anse nerveuse en ligne courbe. Une incision longitudinale pratiquée dans Tépaisseur de cette anse j dans le point de la cicatrice , ne laissa apercevoir aucune trace de tissu cellulaire intermédiaire : la substance des deux nerfs semblait se confondre ou s'identifier l'une avec l'autre , à l'instar des anastomoses naturelles, formées parallôlcment par les côtés de certains cordons nerveux, ayant des destinations séparées et distinctes \ Avant d'avoir produit l'a-

ï La «Iructure vcrîtablement nerveuse de la cicatrice se trouve confirmifepar une expérience de Mejer, imaginée d'après les procédés employés par Reîl , pour constater la structure des nerfs. Cette expérience consiste à soumettre la cîcatnce h Tact ion de l'acide nitrique étendu d'eau : l'acide détruit au bout d'un certain temps le ncvrilèmc et mclànula substance nerveuse , qui reste intacte. {Voy,^ pour la réunion des nerfs du Iras , aplanche relative.)

kliPmknàni. 499

fiastomose dont nous parlons, les deumt rémites de ces nerfs jetaient gonflées pour former le tubercule arrondi dont il a été fait mention* Ces extrémités arrondies offrent dans leur aspect une tsertaine ressemblance avec les ganglions des nerfs de la vie intérieure.

Les deux autres cordoiis du plexus brachial qui se rendent à la partie postérieure du bras et de l'avant-bras, formaient une anse analogue à celle des deux nerfs antérieurs ; mais elle a été coupée par mégarde dans la dissection.

Je laisse aux physiologistes à rechercher quelle cause a pu déterminer la convergence des extrémités des deux nerfs l'une vers l'autre , de manière à ce qu'elles se soient trouvées dans un parallélisme propre k favoriser leur adhésion mutuelle. Il est à remarquer que la plaie du moignon chez notre amputé n'avait pas été réunie par première intention; on me permettra cependant, et par anticipation , d'émettre quelques idées particulière^ à ce sujet.

En réunissant ainsi bout à bout les branches isc^ lées des conducteurs nerveux , lorsqu'ils ont été coupés dans l'amputation d'un membre, nous pensons que la nature a voulu prévenir la perte du fluide nerveux que chacun de ces nerfs transportait dans les différentes parties qui le composaient, et faire disparaître du souvenir du sujet mutilé les sensations qu'il croit toujours recevoir des extrémités des branches nerveuses coupées, si

5oO AMPUTATIONS*

bientôt après la cicatrisation du moignon ces branches ne se réunissaient pas intimement pour confondre et ramener vers le centre nenreux Texcès d'électricité animale ; car il est probable que ce fluide peut^ à laide de ces anastomoses nouvelles, onduler ou circuler de Tune des branches de ces nerfs dans celle qui lui est continue , et remonter ainsi de chaque coté jusqu'au point de sa première source. L'électricité métallique nous odfre ce phénomène lorsqu'on la dirige vers deux fils de fer y lesquels , après avoir formé un demicercle perpendiculaire 9 remontent par les deux extrémités vers leur premier point de départ où ils ont pris l'électricité.

Depuis cette découverte , nous avons eu l'occasion de trouver encore cette adhérence nerv^ise chez deux amputés du bras à l'épaule. Le plexus brachial du premier, détaché de ses racines près des vertèbres cervicales , fut présenté à la Société philomathique le 7 janvier 1826 '. Bien que l'amputation n'eût été faite chez ce sujet que depuis trois mois, les principaux cordons du nerf de ce plexus étaient déjà réunis bout à bout.

I^ deuxième amputé , dont la pièce anatomique a été présentée à l'Académie royale de Médecine le a8 décembre 1826, avait subi l'opération au commencement de la même année. Ce sujet nous a

* f^ojrez le Noui^cau bulletin de la Société philomathique, février 182G, et la figure iiiscrcç dans ce numéro.

ABfPUTATIONS. Soi

présenté cette adhérence nerveuse à un degré bien plus parfait que chez le précédent. Elle est telle que les branches qui se détachent du plexus brachial sont complètement réunies une à une et bout à bout, en formant autant de petites anses distinctes et tuberculeuses. Ainsi nous pensons que le nerf médian est réuni avec le cubital , le radial avec le musculo-cutané , et le cutané interne avec le circonflexe ou axillaire.

. Tous ces cordons nerveux se sont d'abord tuméfiés àleurs extrémités coupées, pour former une éminencearrondiedontnousavons^arlédansplusieurs articles de nos Mémoires. Il serait difficile de deviner l'intention de la nature dans la composition de cette adhérence nerveuse , qui parait devoir se faire constamment dans le moignon des membres tronqués chez tous les sujets qui ont subi lamputa*tion. i)e ces adhérences, ou plutôt de ces tubercules qui sont au centre des anses nerveuses , nous avons vu , ainsi que nous l'avons déjà dit, des filamens très-fins se détacher et se perdre dans l'épaisseur des parties molles qui forment la cicatrice du moignon. Il nous a paru bien difficile ^ s'il n'est même impossible, de déterminer les propriétés de ces filamens; mais il est certain que toute la cicatrice jouit de la même sensibilité- que les autres parties du corps; nous la- croyons même plus développée là que partout ailleurs. Il est alors probable que ces fils particuliers, qu'on peut comparer aux racines filiformes du poireau, condui-

to2 AMPtTATIOlfS.

fient 1 eleMricité animale dans tous les points de la cicatrice, à Tinstar des nouvelles artérioles qui AaÂ^sent du tronc ou des branches de ce système de vaisseaux coupés dans l'amputation. L'existence de cesartères nouvelles nepeut être contestée, car les injections fines de Huisch , de Haller, de Hunter, de Prochaska , de Sœmmering et de plusieurs «utres grands anatomistes^ la démontrent complètement.

Maintenant que nous avons tracé les prïBOî^les •Oirègles à suivre pour le mode d'opération et de pansement, nous indiquerons les principanx cas qui exigent l'amputation , et l'époque où il' oonjvient de la faire par rapport à l'invasion de la ma« ladie qui }a commande.

On peut distinguer les cas qui exigent Tampu* tation d'un membre en primitifs et en consécutifs, ou mieux en maladies aiguës primitives et en maladies chroniques. Celles de la première classe sont ordinairement le résultat d'une action proiduite par les armes à feu ou d'autres corps ^ontondans , ou par des armes blanches.

I" ûw.— Lorsque l'une de ces premières causes a détruit la continuité d'un membre dans toute son épaisseur, c'est assurément un cas d'amputation immédiate. Le plus léger retard peut alors compromettre l'existence. de l'individu, parce que les parties molles et dures du point de la solution de continuité ont ordinairement éprouvé, par la cause mécanique dont les. e££ets^^ «étendent à des distancée pins ou

AMPUTATIONS. So3

moins éloignées, une telle attrition et im tel fracas que l'engorgement y le tiraillement, le spasme nerveux et Tinflammation se déclarent prompte* ment 9 quelquefois le tétanos traumatiqoe, acci* dent presque toujours funeste ; ou bien le membre est frappé de stupeur, à laquelle la gangrène suc* cède ordinairement , et la mort en est souvent le résultat. Tels sont en général les efiets du cfaoe direct d'un gros projectile ou de tout autre corps contondant mis en action par une puissance trés«* violente , les machines à vapeur, par exemple , etc L'amputation pratiquée immédiatement au-dessus du désordre , c'est-à-dire dans les parties saines du membre, prévient ces accidens graves , et est ordinairement suivie de succès.

Il est possible aussi qu'une arme.falanchey telle qu'un damas ou une hache , ait produit la coupe totale d'un membre ; dans ce cas ^ si le sujet ne succombe plus ou moins promptement à rfaémor» ragie primitive ou consécutive fourme ^par les vaisseaux rompus ou coupés, quelle que soit d'ailleurs en apparence l'uniformité de la division des parties, la plaie de ce moignon est toujours assee anguleuse , et il est rare que l'os, divisé par fin* strument vulnérant , ne soit pas accompagné de fracture ou de fracas à son extrémité. Or iciropératicM^ chirurgicale est également indispensable, parce que d'une part la cicatrice des parties se ferait difficilement et serait nécessairement accompagnée de^^orinité et j^'vn tiraillement profond ^us ou

5o4 AMPUTATIONS.

ùioins douloureux, et que d'une autre les portions brisées de l'os etséparées du périoste doivent s'exfolier et être expulsées au dehors par l'art ou la nature, ce qui suppose un travail spontané plus ou moins long et plus 6u moins pénible pour le sujet. II est donc nécessaire et toujours ui^ent de pratiquer l'amputation. Il est même rare que les sujets chez lesquels cette mutilation a lieu y survivent longtemps. Les accidens que nous avons signalés se déclarent , et la mort suit de près leur marche rapide. Aussi trouvait-on rarement sur le champ de bataille, avant la découverte des ambulances volantes, quelques-uns de ces cas, les sujets qui pouvaient les offrir ayant succombé, dans les premières heures , aux effets des hémorragies ou de la dou« leur tétanique.

jjme 6'a5. — Lorsqu'un corps poussé par la poudre à canon, ou tout autre corps contondant, a frappé un membre de manière que les os sont fracassés et les parties molles fortement contuses, déchirées et profondément attrites , l'amputation doit être pratiquée à l'instant même; sans cela toutes les parties désorganisées seraient bientôt atteintes par la gangrène : d'ailleurs les accidens que produit la gravité du premier cas surviennent promptement dans celui-ci.

111"! Cas. — Le même projectile qui emporterait beaucirup de parties molles et les principaux vaisseauii dun membre, sans cependant fracturer les os, furciMait également d'opérer sur-le-champ

AMPUTATIOîfS. 5o5

le blessé , car outre les accidens qui résulteraient d'une grande perte de substance , le membre qui se trouverait privé de vie tomberait nécessairement dans un état de spbacèle. Le plus léger retard compromettrait alors l'existence de l'individu , parce que si l'hémorragie a été d'abord suspendue par l'attrition et la restriction des bouts des artères rompues , elle peut se reproduire d'un instant à l'autre , et faire promptement périr le malade: nous en avons vu beaucoup d'exemples.

IV"* Cais. — Si un boulet , qui est à la fin de sa course , ou qui a ricoché , vient à frapper obliquement un membre^ sans produire de solution de continuité à la peau^ comme cela arrive souvent, les parties qui résistent à son action , telles que les os, les muscles , les tendons , les aponévroses et les vaisseaux, peuvent se rompre et se déchirer. On examine l'étendue du désordre intérieur, et si l'on sent, à travers les parties molles^ les os fracassés, si l'on soupçonne que les vaisseaux sont dilacérés, ce qui se reconnaît par le gonflement et une sorte de fluctuation , l'amputation doit être faite immédiatement '. Mais quelquefois les vaisseaux et les os ont été épargnés , et les muscles presque seuls ont été désorganisés. Alors on pratiquera une incision à la peau, suivant le conseil de Lamartinière; on donnera, par ce moyen , issue à du sang noi-

* ' C'est l'opînîon du célèbre Percy , qui a également rencontré ce cas. {Voyez ses réponses au Conseil de Santé , insérées dam son excellent ouvrage sui: la pyrotecbnie.)

5o6 AMraTATlOVS.

râtre épais, et Ton attendra les événemens. Cette incision est également nécessaire dans le premier cas y avant de pratiquer l'amputation , pour 5*as8u« rer de l'étendue du désordre des parties.

C'est à un tel désordre , survenu aux oi^anes intérieurs , que Ton doit attribuer la mort de beaucoup d'individus , que l'on a crue pendant longtempsétre l'effet de la commotion que produit l'air mis en mouvement par le boulet , lorsque celui-ci , efûeurant les différentes parties de notre corps, les altère ou coupe la colonne d'air qui doit servir k la respiration , à l'instant où elle s'introduit dans la poitrine '•

Quoique cette opinion ait été préconisée par des chirurgiens d'un grand nom et^par la plus grande partie des physiciens, on se convaincra facilement de sa fausseté, si l'on considère attentivement, 1^ la direction et la marche des corps solides et durs, et leurs rapports avec les fluides aériens qu'on leur fait traverser; 2^ les désordres intérieurs qui s'observent dans les cadavres des personnes dont la mort est attribuée à l'impression seule de l'air, mis en mouvement par le boulet; 3^ enfin les propriétés des substances élastiques, telles que les tégumens, le tissu cellulaire, etc., touchées par le boulet.

Tous les physiciens conviennent qu'un corps solide , mu dans un fluide , n'agit que sur une co-

1 rojrez le Traité de* plaies (formes à/euj par Ravaton.

AMFCTATlOirS. 5o7

loDoe àe ce fluide , dont la base est à peu près égale à la surface que ce corps solide présente '• Ainsi un boulet de canon ^ parcourant un espace égal à son diamètre^ ne peut déplacer qu'une po(rtion d'air dans le rapport de trois à deux , comparé au volume du boulet. Ce fluide , à raison ^e sadivi^ilité et de son homogénéité avec l'air ambiant,.se divise, s'écarte en tous sens ^ et se con* fond avec la masse totale de l'atmosphère. Les ef£st$^ cette substance aériforme sont nuls, et on Hjspeut établir le HicÂndre doute que, s'il arrive la pkiSi légère solution de continuité dans nos parties, ^e ne dépende de l'action immédiate du boulet. . Si l'on considère en outre la vitesse de la marche de ce corps^ qu'on sait diminuer en raison inverse des caiTés des distances, on verra que l'espace que la t^oulet a parcouru, avant de toucher le but ivers lequel il est dirigé, aura déjà beaucoup affaibli la vitesse du projectile , et à plus forte raison détruit en totalité celle de la colonne d'air qui lé devance.

Xies physiciens qui soutiennent l'opinion que je jCQtfihsits s'étayent d'une expérience particulière, de laquelle je vais donner une idée succincte. Ils laivisent^ à l'aide d'un fusil à vent, une balle dans une masse de terre argileuse, molle, et posée sur une planche de sapin fixée isolément dans un plan vertical , aux deux tiers de la course du projectile.

': •yhfez le Mémoire de Levather , iosérédaiis ceux de TAciH

5o8 AMPUTATIONS.

Au lieu d'un trou d'un calibre égal à la balle, il se creuse dans cette terre molle un cratère d^un diamètre deux ou trois fois plus grand , et d'une forme ovale , que les physiciens rapportent à Feffet de l'air entraîné par la balle , et dont elle se dépouille à l'instant où elle traverse cette masse, en sorte que les molécules de cette pâte sont écar^ tées en tous sens et laissent une excavation relative.

Mais n'est-il pas plus probable que ce phénomène est plutôt dû à l'obliquité que la balle éprouve , dans les deux lignes qu'elle parcourt, pour entrer dans cette substance molle et non élastique , et pour en sortir? car, dans le premier cas, la balle a commencé sa parabole , et à son retour le nouveau mouvement que lui imprime le plateau, par sa résistance et son élasticité, écarte ce corps de sa première ligne, et lui fait suivre un chemin différent : c'est à ces deux angles, plus ou moins ouverts, d'incidehce et de réflexion, qu'est dû, selon moi, l'écartement des molécules delà terre argileuse, augmenté parla saillie instantanée que fait sur elle, en raison de son élasticité, le point de la planche qui a été frappé par la balle, et ces molécules argileuses et molles s'affaissent encore d'autant plus facilement qu'elles sont privées de la propriété élastique.

Les différens mouvemens que le boulet éprouve dans sa course, et l'élasticité de la peau, vont nous faire expliquer maintenant comment surviennent

AMPtTÀTtOKS. 609

les désordres intérieurs , sans solution de continuité extérieure , et souvent même sans ecchymose. I^ boulet se meut dans un espace donné p^r un mouvement rectiligne que lui imprime la puissance qui l'a lancé. Si , dans cet instant, ainsi que nous l'avons déjà dit , il rencontrait quelqu'une de nos parties, il la couperait ou l'emporterait dans une étendue proportionnée à la masse avec laquelle il aurait frappé; mais le boulet, après avoir parcouru une certaine distance, éprouve, par la résistance de l'air et l'attraction de la terre, un mouvement décomposé qui le fait tourner sur son axe , dans le sens de la diagonale.

Lorsqu'il touche à la fin de sa course , s'il vient à rencontrer une partie de notre corps de forme arrondie, il la parcourt dans une grande étendue de sa circonférence par l'effet de son mouvement curviligne ; c'est aussi de cette manière qu'agit la roue d'une voiture qui passe obliquement sur la cuisse ou sur la jambe d'un individu étendu sur le sol : dans ce cas , les résultats sont les mêmes que ceux dont nous avons parlé. Les parties les plus 'élastiques cèdent à l'impulsion de ce corps con- Ippdanl, et celles quioffrent de la résistance^ teUe^ que les os, les tendons, les muscles et les aponévroses, se fracturent, se rompent et se déchirent. Piar la même cause , il arrive quelquefois que les ' viscères sont également dilacérés.

Au premier aspect , toutes les parties semblent être dans l'état d'intégrité, mais des recherches

^fO ÀilPOTA'riolCS.

attentives ne permettent pas long-temps de douter du désordre intérieur. L'ecchymose , dans cette circonstance , ne peut se manifester à f extérieur, parce que les vaisseaux de communication de la peau avec les parties intérieures ont été rompus , que Fépanchement sanguin se fait iiatnreliement dans les excavations profondes y résultant de la rupture des muscles et des autres parties y et qu'il n'a pas le moyen de pénétrer le tissu de la peau. On ne peut reconnaître ces épanchemens que par le toucher.

L'expérience vient à l'appui de ce raisonnement. Combien de fois n'a-t-on pas vu le boulet emporter impunément le casque, le chapeau, la giberne, le sac du militaire , ou d'autres portions de ses vétemens? Ce boulet emporte même son bras, collé souvent sur le corps de son camarade , sans qiie celui-ci en éprouve le moindre mal; il passe entre les cuisses d'un soldat, et ces membres présentent à peine des ecchymoseé sur les points légèrement touchés, seul cas dans lequel elles se forment. Dans d'autres circonstances , il sépare le bras du tronc, et les fonctions des organes de la poitrine peuvent ne pas être lésées. Smenker a vu un soldat dont îe catogan fut emporté par un boulet de canon aussi nettement que si on l'eût coupé avec des ciseaux. Cet homme, qui était tombé dans un état d'assoupissement comateux , fut traité par les saignées et les fomentations froides ; il recouvra la parole et la connaissance au bout de quelques

jours ^ el guérit enfin. {Fqyez la Bibliothèque de Chirurgie du Nordj par Richter, traduite par Rougemont , deuxième cahier.) Nous avons rapporté dans nos Campagnes , et dans plusieurs articles de ce travail^ un grand nombre de faits analogues que nous croyons inutile de reproduire ici.

Le balles produisent en petit, lorsqu'elles frappent obliquement nos parties , les effets- qui résultent du choc incomplet du boulet ; aussi leur contour dans l'épaisseur des membres est étonnant par ses variétés.

Je reviens à mon objet. Je pense que le cas dont il s'agit exige l'amputation sur-le-champ ; le plus léger retard compromet la vie du blessé. On reconnaît, ai-jedit, le déldïrement intérieur du membre par le toucher, par le défaut de mouvement et le peu de sensibilité qui s'est conservée dans les parties frappées, enfin par l'incision que nous avons conseillée.

Pour appuyer le principe que j'avance contre Topinion de beaucoup d'auteurs , je vais me permettre une digression. Âli siège de Roses, en 1795, il me fut apporté , de la tranchée à l'ambulance que j'avais établie au village de Palau , deux canonniers ayant à peu près le même genre de blessure : ils avaient été frappés par un boulet de gros calibre qui , à la fin de sa course, leur avait rasé postérieurement les deux épaules. Chez le premier, je reconnus une légère ecchymose à toute la région postérieure du tronc, sans solution de conti-

5 1 2 AJffPUTÀTIONSi

nuitx^ apparente. Il respirait à peine et crachait une grande quantité de sang vermeil et éçumeux. Le pouls était petit, intermittent, et les extrémités étaient froides. Enfin il mourut une heure après l'accident, comme je l'avais pronostiqué. Le lendemain je fis l'ouverture de son cadavre en présence de M. Dubois^ inspecteur des hôpitaux mi- Utaircs de l'armée des Pyrénées-Orientales, qui m'éclaira de ses lumières pendant une partie de ce siège. La peau était intacte ; les muscles , les aponévroses, les nerfs et les vaisseaux des épaules étaient rompus et déchirés; les omoplates fracassées; les apophyses épineuses des vertèbres cor* respondantes du dos et l'extrémité postérieure des côtes voisines fracturées ; la moelle épinière était engorgée; le parenchyme des poumons dilacéré vers les points correspondans, et il s'était fait un épanchement considérable dans les deux cavités de la poitrine. Le second canonnier périt des mêmes accidens, trois quarts d'heure après son entrée à l'hôpital. A l'ouverture du cadavre , on observa intérieurement le même désordre que chez le premier.

Aux armées d'Allemagne, plusieurs cas semblables se sont offerts à mon observation , et des recherches exactes m'ont constamment convaincu de l'action immédiate du corps orbe , poussé par la poudre à canon.

V'"'' Cas. — Lorsqu'un éclat d'obus, un. biscaïen ou une balle ont fiacassé les extrémités articu-

AlfPITTÀtlONS* 5Îl3

laires j surtout celles qui forment 1 articulation du pied ou du genou j et que les ligamens qui affermissent cette articulation ont été arrachés ou rùmpus, Tamputation immédiate devient indispensable. T^ même indication se présenterait, si le corps étranger s'était perdu dans l'épaisseur d'une des extréiDités articulaires , de manière à ne pouvoir en être extrait par les procédés simples et ordinaires.

Cest par ce moyen seulement qu'on évitera aux malades les douleurs vives qui suivent constamment le fracas des grandes articulations, le spasme, les convulsions violentes , la fièvre aiguë , la tension considérable, et l'inflammation de tout le membre : mais si l'on n'écoute pas la voix de l'expérience, et qu'on éloigne l'instant de l'amputation , les parties ne tardent pas à se désorganiser ^ et la vie du blessé est compromise.

H est donc évident que, dans ces cas, l'amputation doit être pratiquée dans les douze ou premières vingt-quatre heures au plus, sîTon ne veutyoir périr le malade des accidens consécutifs. Faure lui-même professait cette opinion pour quelques genres de blessures. Nous avons déjà eu Tôccasion de retracer la plupart de ces préceptes à Tarticle des Plaies dks articulations.

Sans vouloir reprendre la questiori, que nous avons traitée dans nos Càinpogncs^ sur le temps ou l'amputation doit être pratiquée, nous pouvons néanmoins affirmer ,• coiitrc l'opinion de' Faure |

£l4 AHPtJTATIOir.S.

par conséquent contre celle génér^leo^ent reçuQ par ses contemporains et Tancienne Acadéuiie de Chirurgie, qu'elle doit être faite sur-le-champ, c'est-à-dire dans les premières vingt-quatre heures au plus tard , non-seulement pour les cas que nous venons de désigner , mais même pour tous cem^ des maladies aiguës dans lesquelles on a bien re« connu l'impossibilité de conserver le membre. (^FqyeZjdanstncsMéinoires et Campagnes, tome II, les détails circonstanciés de ma réponse à cette question, que nous croyons maintenant résolue par l'affirmative.)

Enfin l'expérience , d'accord avec ma théorie, a démontré aux chirurgiens de terre et de mer que les accidens primitifs , tels que la commotion , la stupeur, le tétanos, les hémorragies, etc. (s^iites des coups de feu qui doivent entraîner la perte des membres) , sont plus à redouter que ceux de l'amputation faite sur-le-champ. D'ailleurs il est facile de remédier aux accidens qui peuvent résulter de l'opération , ainsi que nous avons eu soin de l'indiquer à l'article du Pansement de la. plaie du MEMBRE A31PUTÉ. Sur un très-graud nombre de blessés auxquels on pratiqua l'amputation dans les premières vingt-quatre heures, lors du terrible et mémorable combat naval du i3 prairial an u (i** juin I794)ji il i^'cn périt que très-peu, parce que les opérations furent faites immédiatement après le combat. Ces faits m'ont été attestés par

plusie*4ir& de mes confi:ère|} et notamment par

▲HPUXikTIOKS. S 1 5

M. FercoCy chirurgien-major du TaisftMm lê.J^m* mape. Je joins ici l'extrait de sa lettre.

« Lors du combat naval du i3 prairial an ir (i" juin 1794)9 îXixkl fait un grand nombre d'amputations l'instant après le coup. Soixante de ces amputés furent portés à Thôpital de la marine , à Brest, et confiés aux soins du célèbre Duret; deux seulement périrent du tétanos (et il y a lieu de croire que chez ces deu^ç^^ sujets on avait compris quelques cordons nerveux dans la ligature des artères , inconvénient difficile à éviter dans les occurrences, pénibles où l'on se,.lrouve presque toujours sur le champ de bataille et à plus forte raison sur le vaisseau qui est en combat) ; tous les ^xktjtfi^ fitrent guéris : Tun d'entre eux avait eu les deu?: braa amputés. Le chirurgien du vaisseau le Téméraire^ qui fut pris par les Anglais , voulut remettre y.d'a« près le conseil de leurs médecins , jusqu'à son arri^t : vée dans le port, l'amputation indiquée pour plan sieurs blessés, mais il eut la douleur de /ks^. voir tous périr pendant la traversée , etc., etc. » . .

Envoyé en i'an v.( 1 796)àrarinée d'Italie, en qualité de chirurgien en chef adjoii^t , j'eus également la douleur de voir, dans les hôpitaux, beaucoup de blessés périr victimes de la confiance que les chU rurgiens de cette armée ayaiept dans les principes de Faure. Le .général Bonaparte sentit qu'ime am^ bulance volante était seule capable , en cas de nouvelles hostilités, de prévenir de sembiables accidens; et c'est d'après sou tordre que je formai foa

5l6 AMPUTATIOirâ.

trois divisions d'ambalançes légères décrites dans la Campagne d'Italie faisant partie de ma relation.

Depuis ce temps ^ on a toujours disposé aux armées , dans les jours de bataille , des appareils pour amputer le plus promptement possible. La Yue seule de ces ambulances ^ constamment attachées aux avaut-gardes 9 rassurait les soldats et leur inspirait le plus grand courage. Je rapporterai à cette occasion l'anecdote d'Ambroise Paré.

a Demandé avec instance par le duc dé Guise, assiégé dans Metz , pour les blessés de son armée qui étaient sans secours y ce grand chirurgien fut présenté sur la brèche à tous les soldats consternés; ils firent éclater aussitôt les démonstrations de la joie la plus vive, et s'écrièrent; «Nous ne pouvons plus mourir , s'il arrive que nous soyons blessés , puisque Paré est parmi nous. » Le courage se ranima , et la confiance dans l'habile chirurgien contribua à la conservation d'une place devant laquelle une armée formidable fut détruite. » ' •

Enfin interrogez les invalides qui ont perdit un ou deux membres, et presque tous vous diront qu'ils ont été amputés peu d'instans après le combat , ou dans les premières vingt-quatre heures.

Si Faure conservait encore des sectateurs, je les inviterais à se transporter sur le chatnp de bataille le jour d'une action; ils seraient bientôt convaincus que, sans l'amputation primitive, un grwd nombre de guerriers perdraimt nécessaire*

AMPDTATIOKS. SîJ

ment la vie. C'est surtout en Egypte que cette vérite s'est bien démontrée.

Voici ce que m'écrivait à cet égard M. Masclet, chirurgien de première classe, détaché à Alexandrie :

« Du 27 fructidor an vn. '

9 J'ai VU, à rhôpital de la marine de ce port,' onze soldats ou matelots blessés au combat naval d'Aboukir, à qui on avait fait l'amputation du membre dans les premières vingt-qu^^re heures. Chez cinq d'entre eux Fopération avait été pratiquée au bras , chez un sixième à Favant-bras, chez deux autres à la cuisse, et chez les trois derniers à la jambe. Tous ces opérés sont en voie de guérison. Il n'y a eu , dans notre hôpital de terre (et sept ou huit jours après le combat), que trois amputations de cuisse, dont les trois sujets sont morts très-peu de jours après l'opération , quoiqu'elle ait été faite avec méthode et sans intervention d'accidens graves à l'époque où on l'a pratiquée. Vous voyez , Monsieur, que l'expérience a bien confirmé vos principes dans cette occasion.

» J'ai, etc., etc.

» Signé Masclet. »

Pendant la guerre de l'Amérique septentrionale, en 1780, les chirurgiens de l'armée française firent un grand nombre d'amputations d'après l'opinion, alors généralement adoptée en France, qu'on ne devait opérer qu'à la ces^tion des accidens prlmi**

5l8 AMPTTTÀTÎOM.

tîf9. Pl*e8que tous ces blessés nibururënt après l'opération. Les Américains, au contraire, qui eurent le courage de pratiquer ramputation immédiatement (ou dans les premières vingt-quatre heures) chez beaucoup de blessés de leur nation , pour qui elle était commandée, n'en perdirent qu'un très-petit nombre ; et cependant M. Dubor, alors chirurgien-major du régiment d'Artois-dragons, de qui j'ai emprunté ce fait, rapporte que la situation de l'hôpital des blessés français était à' beaucoup d'égards bien plus avantageuse ', etc.

Admettant que, par un cqncours de circonstances heureuses , sur lesquelles on ne peut tour jours cpmpter, quelques blessés échappent au danger des accidens primitifs, cela ne prouve rien en faveur de l'amputation consécutive , encore préconisée par des chirurgiens d'un grand nom. Il faut voir ce que peut la nature pour l'issue de la maladie.

D'après l'opinion des partisans de Faure, au bout de vingt ou trente jours , le pronostic est-il aussi fâcheux , on en vient à l'amputation : ainsi toutes les souffrances que le malade a endurées sont en pure perte , et, en outre , l'art exige que la nature, qui s est presque épuisée en de longs efforts, travaille sur de nouveaux frais. Combien Fopéra-^ tion alors n'est-elle pas hasardeuse!

* Voyez la thèse inaugurale de ce docteur, soutenue , le aq fructidor an xi (i6 septembre 1 8o3) , à l'école de Strwbourg.

AitptrrÂTioifs. 5ic)

Si la tiatùre reprend le dessuâ, le succès 'de ropératîon devient sans doute plus proBable ; mais dans ce cas , au lieii de pratiquer Tamputation , le chirtirgieh devra redoubler de soins potir aider la iiature à conserver le membre, dans la supposition que iiou^ avons établie , qu'il ne soit p'oiiit nuisible à Tindividu et qu'il puisse lui être de quelque Utilité.

Dès ce moment l'horizon de FaVenîr s'embellii: de jour en jour pour le blessé , et plus d une fois nous avons entendu dés militaires se féliciter d'avoir résisté aux conseils de leur chirurgien , qui voulait les mutiler dans ce temps d'espérance. Je crois avoir prouvé , dans la relation de mes Campagnes, que Faure n'est pas exempt de reproche à cet égard. {Voj, le tome H, pag. 5oi et suivantes de cette relation.)

De V amputation, consécutive.

S'il est possible d'indiquer les cas où il faut faire l'amputation sur-le-champ , il ne l'est pas de déterminer à priori et d'une manière positive ceux qui nécessitent l'amputation consécutive. Telle plaie d'armé blanche ou d'arme à feu se guérira par un traitement ordinaire, tandis que telle autre, moins grave dans le principe , obligera , soit par la mauvaise constitution du sujet , soit par la fièvre traumatique qui l'accompagne, à recourir à un moyen extrême. Quoi qu'il en soit , la règle certaine pour remplir l'indication qui se présente,

5 1 8 AMPUTATIOM.

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xo froid, el le pas- .ture à une plus élevée, iC de congélation , avec la- . sénile a la plus grande ana- . en effet d'autre différence senjlle que nous venons d'indiquer relati- . à son développemeni, tandis que la ganiC de congélation se manifeste de l'extérieur à .intérieur des parties. Nous avons vu un assez grand nombre d'exemples de cette gangrène sénile, dont nous n'avons pu arrêter les progrès , malgré tamputation des membres sphacélés sur lesquels la ligne de démarcation du mort au vif ét^t parfaitement établie, parce que cet état d'ossification dont nous avons parlé, et qui avait envahi tout le système artériel , faisait bientôt après développer dans les moignons la même affection gangreneuse. L'un des exemples les plus remarquables est celui que nous a fourni un de nos célèbres compagnons d'Egypte, M. Jacotin, colonel - général du corps des ingénieurs-géographes, âgé d'environ 62 ans. Nous avons trouvé chez ce sujet toutes les artères pres^ que totalement ossifiées jusqu'au cœur.

5^0 AMPUTiiTIONS.

c'est de n'amputer consécutivement que dans les circonstances où tous les soins par lesquels on lâchait de conserver le membre deviennent entièrement inutiles. Pour faire connaître le véritable sens de cette règle , il est indispensable d'indiquer les principaux cas qui commandent cette amputation consécutive.

Le sphacèie est l'un de ceux que le vulgaire comme le médecin peut très-bien apprécier. Cette mortification est le résultat de la gangrène sèche provenant de cause spontanée y de la congélation , ou de la gangrène que nous avons appelée traumatique. Nous allons décrire successivement ces deux genres d'affections , en indiquant l'époque où l'amputation du membre nécrosé doit être pra« tiquée pour chacune d'elles.

De la gangrène sèche ou de congélation.

A l'article GÉwÉRA.LiTi des plahss nous avons indiqué les principaux caractères de la gangrène considérée en général; nous allons maintenant exposer en particulier la marche et les phénomènes que nous offre chacune de ses espèces, je veux dire la gangrène sèche produite par une cause spontanée ou par la congélation, et la gangrène humide ou traumatique.

Nous ne dirons que quelques mots de la gangrène sénile, qui appartient à la première espèce. Cette sorte d'affection reconnaît ordinaireinçnt pour cause prédisposante l'induration ou

AH^tlTATIOirS. 521

Tossification du système artériel , dont l'action s'anéantit graduellement des points les plus éloignés de la circulation pour continuer ensuite à se perdre de proche en proche , par une marche convergente , vers le centre commun ; aussi comxnence-t-elle à se manifester aux appendices des extrémités inférieures, et de l'intérieur à l'extérieur. Les causes déterminantes sont le froid, et le passage subit de cette température à une plus élevée, comme dans la gangrène de congélation , avec laquelle la gangrène sénile a la plus grande analogie. Elle n'a en effet d'autre différence sensible que celle que nous venons d'indiquer relativement à son développemeni, tandis que la gangrène de congélation se manifeste de l'extérieur à l'intérieur des parties. Nous avons vu un assez grand nombre d'exemples de cette gangrène sénile, dont nous n'avons pu arrêter les progrès , malgré l'amputation des membres sphacélés sur lesquels la ligne de démarcation du mort au vif ét^t parfaitement établie, parce que cet état d'ossification dont nous avons parlé, et qui avait envahi tout le système artériel , faisait bientôt après développer dans les moignons la même affection gangreneuse. L'un des exemples les plus remarquables est celui que nous a fourni un de nos célèbres compagnons d'Egypte, M. Jacotin, colonel - général du corps des ingénieurs-géographes, âgé d'environ 62 ans. Nous avons trouvé chez ce sujet toutes les artères pres^ que totalement ossifiées jusqu'au cœur.

5aa imvrànoK.

Il est encore d'autres causes spontanées qui peuvent produire la gangrène sèche , telles que Fusage de quelques substances vénéneuses ou éminemment narcotiques; mais comme cette gangrène ne diffère essentiellement de celle de congélation que par son siège, nous ne nous en entretiendrons point, pour nous occuper spécialement de cette dernière , principal objet de nos remarques. Nous allons essayer de donner l'explication de sa marche, de ses symptômes et de la manière d'agir deâ causes qui la déterminent.

Le froid agit sur nos parties en émoussant la sensibilité des organes qui en reçoivent directement l'impression ; la chaleur naturelle est absorbée ; il y a dégagement et répercussion de ce prin* cipe ; les pores s'oblitèrent ; les fibres et les vaisseaux capillaires entrent dans un état de restriction; les fluides se condensent, et leur cours en est ralenti. Dans le premier moment , l'impression du froid est douloureuse; la peau devient rugueuse et perd presque tout son calorique : cependant la chaleur latente et les forces vitales réagissent contre cette puissance sédative et astringente, qui s'oppose au retour des fluides; le système capillaire s'engorge d'autant plus facilement que les rarhuscules sont affaiblis; la peau rougit, la sensibilité en est émoussée ; si les effets du froid ou de la congélation continuent, elle s'éteint par degrés, et bientôt l'engourdissement et la stupeur se manifestent Les parties peuvent rester plus ou moins long-

temps dans cet étst Jasphyxié sànà être frappa de morty et si ce froid diminue par degrés oïl i{aé la personne qui en a reçu Fitupression passe graduellement dans une température élevée ^ Téquilibre peut facilement se rétablir avec le jeu des organes^ et les dispositions à la gangrèiie dlspat-àttiront; mais si au contraire les persoiinës, àvecî cette impression^ passent fout à coup de la tétiipérature glaciale à ùno plus chaude , de manière que le thermomètre monte dé plusieurs degrés audessus de zéro y il doit nécessairement survenir de l'engorgement à là partie affectée, et s'il est considérable, les vaisseaux perdent totalement letir ressort ; ils se paralysent , et quelquefois se rompent et se déchirent, ce qui occasîone des phlyctènes, des gerçures ou crevasses. Le cours des fluides est interrompu dans les vaisseaux; il ^ a surabondance de carbone ; les parties se noircissent , et la gangrène se caractérise : l'infection ^e propage dans tous les points affaiblis ou saisis par lé froid, autant par contagion que parFeitinctiôn de la vie. Ainsi la gangrène fait des progrès jusqu'à ce qu'elle trouve la résistance des forces vitales. Ici le mouvement systaltique des vaisseaux , Firritabi&té du tissu ceHulaii^e , des membranes et de la peau, qui avaient résisté à Faction du froid, repoussent les principes gangreneux , et loin de les absorber, les extrémités des vaisseaux capillaires sanguins et lymphatiques étant irritées par ces principes hétérogènes, s^engorgent et aTeltflantt&enl; ta

5a4 AMPUTATIONS»

gangrène est cernée , et il s'établit une ligne de démarcation entre les parties mortes et les parties saines. Si la mortification est superficielle, les escarres se détachent ordinairement du neuvième au treizième jour : elles laissent une plaie ou un ulcère vif, d'une étendue proportionnée, et dont la cicatrisation se fait assez promptement. Si la totalité du membre était nécrosée , la nature ne pourrait point se suffire à elle-même , parce qu'elle a trop d'obstacles à vaincre ; du moins cela arrive rarement : la résistance surpasse presque toujours la puissance; le malade y succombe par l'effet de l'absorption qui s'établit, lorsque les escarres se sont détachées et que la suppuration a ouvert les bouches des absorbans (ce sont les veines).

Cette résorption porte atteinte à l'intégrité des organes de la vie intérieure ou de nutrition ; la fièvre lente se déclare avec flux colliquatif; les émanations gazeuses de la gangrène attaquent les organes de la respiration, et concourent, avecles premiers principes absorbés, à l'affaiblissement général des fonctions. L'affection gangreneuse, après un laps de temps plus ou moins considérable, peut passer directement dans les parties voisines; mais cette communication n'a et ne peut jamais avoir lieu avant le neuvième ou dizième jour, époque de la chute des escarres : les vaisseaux et le tissu cellulaire sont aptes alors à l'absorption, qui cependant n'a point toujours lieu. Dans cette supposition, la maladie reste locale ; elle se cerne; les

■ * parties mortes se séparent de celles qui conservent

leurs forces vitales et leur action j et les fonctions générales ne sont point dérangées : la chute des portions nécrosées a lieu; la cicatrice des plaies qui en résultent se fait graduellement , et le malade est guéri. Dans le cas au contraire où il se fait résorption , les fonctions organiques sont altérées y ccmme nous l'avons dit; il survient de la fièvre; un flux diarrhéique ; les forces s'affaiblissent , et le malade finit par périr.

• Tels sont les phénomènes et la marche que la gangrène de congélation nous a offerts en Pologne et en Russie , et nous pouvons assurer qu'elle ne s'est déclarée qu'au moment où la température s'est élevée tout à coup d'un degré très-bas à plusieurs degrés au-dessus de zéro, ou lorsque les soldats, engourdis par le froid , passaient dans un ' foyer de chaleur artificielle. Je pense même qu'à moins d'une inaction complète des individus soumis pendant long-temps aux influences du froid ' jusqu'à l'asphyxie, et à moins qu'une seconde cause ' sédative ou narcotique n'agisse intérieurement et de concert , telle que l'ivresse, je pônse, dis-je, que la gangrène ne peut se déclarer et se manifester sur aucune partie du corps pendant la durée cîtL* froid. En effet nous avons vu des voyageurs travef- ' ser les Alpes et les Pyrénées pendant les froîdis le'à ' plus rigoureux, sans éprouver aucun accident de ' gangrène, toutes les fois que la température ne ' changeait pas. J'ai eu Toccasioa de constater moi?

même cette vérité. Les Russes et les Polonab eheti* sissent Tépoque la plus constante des frimas pour entreprendre» avec leurs traîneaux ^ les longues et pénibles caravanes de la Sibérie : ik redoutent ces voyages aux époques où la température est plus ou moins variable , parce que c'est alors , m'ontrils dit j qu'ils avaient à craindre les effets de la çmr gélation. Dans ma campagne de TÂmérique s^. tentrionale , plusieurs naufragés que nous rencontrâmes à Belle-Ile en mer, près de Terre-Neuve , à la fin de mai l'jSS, avaient passé plusieurs jours dans cette île , couchés sur la neigç , sous le froid le plus âpre, sans avoir éprouvé d'accident gangféneu?( : la veille de notre apparition ^ époque où la température avait changé, deux de ces infortunés' périrent tout à coup, et les pieds de plusieurs autres furent frappés de gangrène.

A, la fin de Thiver de 1 795 et 1 796 , lorsque j'étais à Tarmée des Pyrénées orientales, nous passâmes tout à coup d'un t^roid extrêmement vif à une température élevée : un grand nombre de sqldats, surtout parmi ceux qui étaient au siège de Roses, eurent alors les pieds gelés; quelques sentipelles avancées furent même trouvées mortes à leur poste aux premières heures du dégel, et quoique nous eussions passé quinze ou vingt jours sous l'influence de ce froid rigoureux, aucun des soldats des postes avancés du siège ne s'était présenté, jusqu'à l'époque de ce dégel , aux ambulances: de la trqachée; que jedicipais eu Qh^L

AMPtTATIONS. S^^J

 la conquête de la Hollaude , u^ gT^i^d i^einlurf; de soldats eurent les pieds gelés; mais çl'aprè$ le^ rapports de plusieurs de mes confrères , la gaii« grène ne se déclara qu'au premier dégel ^ bien que lès soldats eussent été long-temps dans la ne^ge et les glaçons \

Nous avons eu occasion de vérifier encore toutes ces assertions dans la terrible campagne de Ru4sie|i en i8ia.

Dans les premiers jours de décembre, il n'y avait pas de bivouacs où l'on ne laissât plusieur» hommes totalement gelés ; il en périssait même pendant la marche. Les époques les plus fatales ont été les journées et les nuits des 8, g, i3 , i4 et i5 de ce mois, époque où le thermomètre de Réaumur, suspendu à la boutonnière de mon liabit, était descendu de 25 à 28 degrés au-dessous de zéro. Il serait difficile de connaiti*e au juste Is^-. quantité de cadavres exempts de taches gangré-, neuscs que nous avons rencontrés de Miedneski à.' Wilna. La plupart provenaient de la la"' division militai re, commandée par le général Loison, laqueUç était venue à notre rencontre à Osmiana : elle était^ de 13000 hommes en partant de Wilna, et il n'eoi. est rentré en France que 36o, d'après le rapport: qui en fut fait par plusieurs officiers de ce corps* La mort de ces infortunés était devancée par la pâleur du visage , par une sorte d'idiotisme, par la^

*• M. Paroisse , l'un des cbirurglens pFiiiçip(i|i|i.dç.rariiwe.dQr

Hpllande, m'a donoé coi^noiâ^ioce dç c^ bé^i^

^36 AMPUftkfWlSi*

Non toifi de la eôtitrée où ntiÛÈ atbhs eii tittt à Muffrir, dans led forêts immehses de la Lithnaille, Charles %ll pei^t \mA%i y paf te^ detix causes réiinies j la Êdtn et le froid^ une division entière de eon anriéë^ sans doute beaticonp knoins fbtte que celle de Loisdh.

On trotave dahs le tome Y des Prix dé V Académie royale de Chirurgie ^ uh fait de ce genre. En 17351^ dés voyageurs hollandais, traversant pendant l'hiver une partie de Tlslande, furent saisis tout à coup par uu froid si violent ^ qu'ils fie puirent y résister , quelques précautions qu'ils eussent prises pour se réchatlITer entre eux. Leuni meinbres se raidissaient, et ils y éprouvaient de ivives douleurs. N'ayant plus la faculté de se mbU- Ydit"^ ils t*eslèrent engourdis et pérïrent tous les lins après les autres. Le dernier termina ainsi son journal: à Tous mes compagnons, sont moirts miaérablenàent , et moi, qui puis à peine tracer ces mots, jfe touche au dernier moment de ma vie. » Ce journal fut trouvé , le printemps suivant , par des voyageurs y avec les cadavres desséchés de ces malheureux.

Nous terminerons Texposé des faits qui prou- Vent la vérité de notre assertion sur la cause déterminante de la gangrène de congélation^ parle récit de l'événement suivant , aussi extraordinaire que curieux. Dans un rapport fait par le capitaine !Warems à f aiûirauté de Londres , il est dît : « Je

Hi^trouVàb^âU pois d'août 1775, naviguant vers

le 77* degré de latitude nord , lorsqu'un matin , à environ un mille de mon vaisseau , je vis k mer entièrement fermée par les glaces : on ne décotl* vrait) aussi loin que la vue pouvait porter, que dea montagnes et des pics couverts de neige '• Le vent tomba bientôt , et je restai pendant deux jours dana la continuelle perspective d'être écrasé par cette épouvantable masse 9 que le moindre vent pouvait pousser sur nous.

» Nous avions passé le second jour dans les alar^ mes , lorsque , vers minuit , le vent s'éleva , et aus^ sitôt nous entendîmes l'horrible craquement des glaces y qui se brisaient et «e heurtaient, et dont le bruit ressemblait aux éclats du tonnerre. Cettb nuit £ut terrible pour nous, mais lé matin la tem« péte s'étant apaisée peu à peu , nous vîmes la bar» rière de glace qui était devant nou!i entièrement rompue , un large chenal s'étendre à perte de vu6 entre ses deux côtés. Le eoleil brillait y et nou& na<« viguions par une légère brise du nord.

» Tout à coup , en regardant du côté dmchénal , nous vîmes apparaître les mâts d'un vaisseau; maia ce qui nous étonna plus encore , ce fat Fétrange manière dont ses voiles étaient disposées, et Tas* pect démantelé de ses vergues et de ses nianœu-» vres. Il continua à marchei' pendant quelques temps , puis s'arrétant sur un bloc de glace , il de« meura sans mouvement.

• Voyez ^-çowv la fonne et la grossctir de ce» moutaçu^ft 4^ fbee I mn Gompgne de rAixiéric[uc septentri^^nale.

5Ssr AMPUTATioirs.'

» ïe ne pus alors résister à la curiosité; je des- \ cendis dans ma chaloupe avec quelques-uns de,

mes matelots ^ et je me dirigeai vers le singulier navire. Nous vîmes, en approchant, qu'il était extrêmement endommagé par les glaces ; pas un homme ne paraissait sur le pont , qui était couvert de neige. Nous hélâmes, et personne ne répondit. Avant de monter à bord , je regardai par un sabord qui était ouvert, et je vis un homme assis devant une table, sur laquelle étaient tous les objets nécessaires pour écrire.

» Arrivés sur le pont , nous ouvrîmes l'écoutille et nous descendîmes dans la cabine , où nous trouvâmes l'écrivain du vaisseau assis, comme nous l'avions vu par le sabord ; mais quels furent notre étonnement et notre terreur, lorsque nous vîmes que c'était un cadavre , et qu'une mousse verte et humide recouvrait ses joues et son front , et voilait ses yeux, qui étaient ouverts ! Il avait une plume à la main , et le journal de route devant lui ; les dernières lignes qu'il avait écrites étaient celles-ci : « II novembre 1762. Il y a maintenant dix-sept jours que nous sommes renfermés dans les glaces. Le feu s'est éteint hier, et notre capitaine a essayé depuis de le rallumer, mais sans succès. Sa femme est morte ce matin : il n'y a plus d'espoir.... s»

» Mes matelots s'éloignèrent épouvantés de ce cadavre , qui semblait vivant. Nous entrâmes alors dans la grand'chambre , et le premier objet qui

nous frappa, ce fut le corps d'une femme couchée

AlMTOfAttOlfS, 533'

sur un lit ) dans Tattitude d'une grande et perplexe attention : on eût dit^ à voir la fraîcheur de ses traits , qu'elle était en vie ; seulement la contraction de ses membres nous annonçait c^'elle était morte.

» Devant elle un jeune homme était assis sur le plancher^ tenant un briquet d'une main et une pierre de l'autre, et ayant devant lui plusieurs morceaux d'amadou.

» Nous passâmes à la chambre de proue, et nous y trouvâmes plusieurs matelots couchés dans leurs cadres, et un chien étendu au bas de l'escalier. Ce fut en vain que nous cherchâmes des provisions et du bois à brûler ; nous ne découvrhnes rien : alors mes matelots commencèrent à dire que c'était un vaisseau enchanté, et ils m'annoncèrent quHls ne resteraient pas plus long-temps à son bord. Nous partîmes donc après avoir pris le journal de route du navire, et nous revînmes à notre vaisseau , frappés de terreur en songeant à un aussi funeste exemple du danger des navigations polaires, dans un degré de latitude septentrionale aussi élevé.

» Lorsque je fus de retour à Kull , je fis mon rapport à l'amirauté , et d'après les documens que j'avais, le nom du navire et du capitaine, j'appris que ce vaisseau avait été perdu depuis treize ans , et que c'était par conséquent depuis cette époque qu'il avait été enfermé dans les glaces. »

Ces corps momifiés ou desséchés par le froid f

et qui , d'après le rapport du capitaine Waremsi de*

yaient s'être conservés pendant plus de douze ans dans l'état où on les a trouvés y attestent claire^ ment qu'ils n'avaient pas été frappés de gan* grène.

L'expérience a appris que l'on se préserve en effet de cet accident en évitant l'approche du feu ou l'action brusque de la chaleur sur les parties engourdies par le froid. Tout cela prouve que cet agent n'est que la cause prédisposante de la gangrène* La chaleur, subitement appliquée sur les parties que le froid a stupéfiées , peut en être con« ^dérée comme la cause déterminante. Une fois ce principe établi , il est facile de prévenir les efiets de la x^ongélation. Il n'est pas aussi aisé d'arrêter l'extinction totale de la vie , lorsque les individus fiOint soumis, pendant un laps de temps plus ou moins prolongé , à l'action d'un froid intense , et qu'ils sont en même temps privés d'alimens et de tjQaite espèce de secours. Nous en avons eu un terrible exemple dans ia campagne de Russie , ainsi que nous l'avons rapporté plus haut.

Cependant lorsqu'on est appelé assez tôt pour une personne qui a reçu l'impression vive du froid, de mamère que la partie ait déjà perdu ses mouvemens , que la chaleur soit éteinte et que la sensibilité soit émoussée , il faut se bâter de rappeler le ressort et la vie dans les organes affaiblis ou stupéfiés. Les frictions de neige ou de glace fondue .sio]Qt les meilleurs moyens à administrer: l'oxigène

j^X ifm lûonUennent oes substances^ et le calo-

jmfvtmQvs. £139

ri^jie développé par le frottement ^ (it^Ut fh^fhéfk par le ^g contenu dans les capillaires^ j^xç^teut; les vaisseaux et vivifient ce fluide ; Tun rfipreq4 ^^ action y et l'autre sa fluidité ; la circul^tioi^ se^éta^ blit, et on en soutient le cours par TapplicaUQ!^ successive des topiques spiritueuic çj; c^^p^riési par l'usage intérieur des cordiaun^ administrés gra-r ducUement, les frictipns sèches §t: ch^4e^ h}%'^ §ur toute l'habitucîe du corps, ^t p^FHA Çfprpîcp continu et modérée

Dans les premiers mpniens, ^u 4^s^V% de IQeigQ oy dje glace fondue , on emploiera le grQ$ ylji rpi}gf( froid ^ le vinaigre ^ reaiu-dç-vie camphrée çjt reJSfiHr die en la plongeant dan^ de l'eq^gi^ de ppitç, etç^ Mai^ il faut éviter, icpmme jious l'^ypn^ déiji 4it . l'application brusque et subite dv ^lorjicpiç qjx 4q toiit foyer de chaleur : on ne dif i.t ejçfK)loyçjr cç( moyen que graduellement; sanstçç.lsf, j^ provpque la |[^angrène , et il la fait déyelpppejr r9pldem£^ 1^ cp jqtti prpuve (que V^jdoms confmriçt çnfptW^f, Çfiranturj n'est pas j|g>ujours yrai.

Lprsqueja gan^r-èçg' e^V .éjab^è ftj I^en «racténsé'e , U ne ii$oit pl^^. s'^pçupjcjr qye ^ mpyi^u& de prévenir sa co^ita^pQ^ d^ facUitejr ^ cb^te qu féyjulsion des parties mplles ^éa^rgîStçUée^ ef, ç|e £brtifier celles qujl sp^t rQ^ité^s s^iqes : il fauJ; aussi soutenir les forces du malsiije et cpjpgJh*ttw l^ ajÇ^ tions fébriles , s'il en existp.. ^î^^f 9^ ^PpUqujerA d^abordles émollicQspendant que roji fera prexi^r^ àû mf}a4e le qvûoquina m. av2( a^fD^^^r.|^iÛ\^^

536 AMPOTAittOM:

de bon vin et de bons aliihensy mais en petite quantité. Si la mortification est* superficielle , ces moyens suffisent ordinairement avec le travail de la nature; mais si la gangrène a frappé de mort toute l'épaisseur du membre, les forces de la nature et les moyens accessoires que nous avons iniques deviennent insuffîsans. Les organes s^affaiblissent par le travail de Texfoliation, et, avant ses derniers résultats, le malade mçurt d'épuisement ou des effets de la résorption. T^ous en avons vu un très-grabd nombre d'exemples , tandis que ceux des guérisons spontanées et sans le secours de la chirurgie sopt rares : d'ailleurs le moignon qui résulte,' dans' ce cas, de la chute du pied, reste inégal, douloureux, et devient très-incommode au malade , attendu qu'il ne peut se servir librement d'une jambe dé bois.

Il y a donc de l'avantage à retrancher la portion du membre nécrosé , après toutefois que la gangrène est cernée et bien limitée par la ligne inflammatoire dont nous avons parlé ailleurs. Il ne faut

cependant pas trop différer l'amputatiop , parce que les malades s'affaiblissent et finissent par périr , surtout si le sphacèlè eist étendu, cbnime j'ai eu occasion de l'observer en Pologne, surtout à Madrid, sur trois jeunes conscrits, lesquels ayant essuyé une fièvre putride nerveuse, furent saisis d'un froid très-vif pendant une nuit d'avril , où le thermomètre , après avoir été à 19 degrés dans le jour, était descendu à 5 degrés , et remonta le lende-

AMPtnrAtioifs; 537

tttàinà ao degrés : il régnait en même temps un vent glacial du nord-est , qui donna la colique ou des affections rhumatismales à tous les malades de l'hôpital. La gangrène se limita, et les trois jeunes gens, à cela près de la faiblesse où leur maladie les avait laissés , étaient en bon état. Je proposai l'opération ; elle fut rejetée sur ce que l'on espérait la séparation des portions nécrosées par les seules forces de la nature. Ces sujets s'affaiblirent , une fièvre lente de résorption se déclara, et tous les trois moururent avant le vingt-unième jour de l'invasion de la gangrène. L'amputation faite à propos et au lieu d'élection ou de nécessité abrège le travail de la nature et assure la guérison du malade , sans ajouter à la perte inévitable qu'il doit faire. Dans cette dernière circonstance, il faut

éviter de porter le couteau dans l'épaisseur des parties vivantes, et pratiquer l'opération, autant que possible , dans la ligne de démarcation , car il y a un grand inconvénient à couper dans les parties lorsqu'il s'y conàerve encore le moindre symptôme d'inflammation. On dissipe les effets de l'absôrptibn par les cordiaux et les antiseptiques ^ surtout par l'usage du bon quinquina , et j'ai remarqué que celui qu'on nomme ioxa est le plus efficace contre les affections gangreneuses.

L'amputation que nous faisions en temps opportun,, soit au lieu de nécessité, soit à celui d'élec^ tion , selon les circonstances, et l'usage des moyens dont nous avons parlé, ont été employés ^ en gé-

538 A3IPIJTAXI0NS.

néral; à Terre-Neuve, en Pologne ot ÇR Biuw^i avec un jsuccès çojnplet.

Gangrène traumatique.

Pour terminer ce que nous avions 4 dire sur les diverses espèces de gangrène, nous allons expoy&er maintenant le caractère et les phénomèiiies fieç^ que nous ^vons appelée traumatique.

Celle-ci se propage rapidement dç proche en proche sur la coptinuité des tissus; elle pa^ed*UA membre à l'autre , gagne le tronc, infepte le^ organes de la vie et tue le l^lesçé ^ Qn conçoit ^àà,'^ lement que les vaisseaux et l^ tissu ceUuJiair^^ quoique désorganisés dans le point où la g^iigrènç s'est d'abord manifestée, jojLiiss^t au*des$i^ d'un$ assez grande action pour absorber les pf^icijpt^ gangreneux et participer en même temp^ à l'éréthisme ou à l'inflammation obscure quil^ devance ; ainsi on explique les progrès du mal et i'iijqpp^bilité où se trouve la nature d'ajrrê^r ces prpgrè^ et de cerner la maladie. ]VIajls outra rinjfij^pijqt^tio^ locale ^t successive, il se fait miétasta^; p^ Iç .ti^u cellulaire^ et par le système veineu3&,4e ces pr^lçipes gangreneux vers le cœur , les poumons, çt le çsxn veau , qui en reçoit bientôt une impression d^a^

^ Bouclier dit à ce sujet : « Si la mortification était prêle à gagner l'endroit an-ddà duquel on ne peut reculer la section des cbairs , il «st visible qu'il ne reste plus alors d'autre parti que celui de l'amputation prompte > quoique très-tqnivoqac, j» î yoxe^ les Mimkf^ dç V Académie , \m^ U 7 ip-4 0

Torable; les facultés intellectuelleftse troublent, U$, fiductions animales eu sont a£&iblies ; la pâleur d^ visage, les angoisses, le délire et tous les fyjp^ tomes de Tataxie se déclarent ; et sji cette contagion continue , le malade meurt promptement. A l'oa-* vertu re des cadavres, nous a vous trouvé les ai#res. de ce dernier organe remplies d'un savg poir^ liquide et très*carl>onisé ; le coçajf létait plein 4'v# sang de la même nature et hquéjSukf

Dans la gangrène sèche ou «pontwé^ , l'absorption se fait plus dt^Ocileme^* ; ]a nxaladiç reste latente plus ou moins longtemps , et jl n!ast p4^ très-rare de voir de ceê spbacèles ou nécrosa ^tr# séparés du vivant par lesseules £orces de h naftinç, tf sans que les fonctiofis générales m ^oiqf^ftl^ téràes.

D'après cetexposé, il y a une diffiérence sensible entre la gangrène tranmatMjpieet osUe spontaqiée.}^ ou, si l'on veul^ eatre la gangrèpabumide diie |C9f4fiiA «lécanique, «t jla gangi^è^e ^èche qui rero^ffwl; ordinairement u«e G^ium spofibip^ pu de fiOUg/^ lation.

Un boulet^ un édat d'obus , un bJLSçaîefî , wie balle même^ peuvent, sa^is pr-oduiire une Irès^ grande désorganisation dans le membre , en éhraa- 1er avec tant de violence les vaisseaiBc et les fierfe^ que la vie s'y éteint et que les parties sonft frap-* pées de mort : nous en avons vu un très-grand noQibre d'exemples. Je crois avoir remarqué aussi

que les pQrcusSiK>xtf yiolc»^ m^-9^l9^^f^'^^

540 jMPïJTknom}

ne sont pas accompagnées de fracture ] et la con-^ tusion ou les déchirures qui surviennent dans ces cas aux membranes osseuses , animées par les nerfs de la vie organique, déterminent inévitablement la gangrène , surtout si la balle frappe d'abord les extrémités articulaires des os et qu'elle se perde dans l'épaisseur des parties. On a méconnu jusqu'à présent les désordres qui suivent ordinairement les lésions profondes du périoste, des aponévroses (parties blanches) et des surfaces articulaires, parce qu'on ignorait la marche et l'étendue des liérfs de la vie de nutrition que les sympathies maladives, les dissections anatomiques et les expériences physiologiques semblent démontrer. Bichat, Sciàrp'a, Chaussier et Ribes sont les anatomistes qui nous ont le plus éclairés sur l'étendue, dans l'économie animale, du domaine de cette vie, et sur ses véritables phénomènes*. Nous pensons, d'après cette idée, que l'altération des membranes fibreuses ou aponévroses, des ligamens du tissu cellulaire et des artères, dont la vie semble être entretenue par

*■ En disséquant , dans les bouclierîes des armées , des fœtus vivans de vaches , j'ai reronnu , avec la plus grande facilité y les rameaux nerveux qui naissent du grand sympathique^ et accompagnent jusqu'au placenta les artères ombilicales. D'autres rameaux plus petits, qui suivent les crurales et les axillaires, forment autour d'elles des plexus plus ou moins sensibles , et pa*> raissent se réunir, de distance en distance , à des grains blanchâtres qui sans doute sont autant de ganglions. Il est certain que des filanens ûifiniment déliés de ce» plexus^ qu'on voit à

AJCPUXATION s. 54 1

la continuité des nerfs du grand sympathique, doit troubler les fonctions organiques du membre lésé, telles que la nutrition , les sécrétions médullaires , synoviales y graisseuses et respiratoires de la peau; de là aussi suspension dans ces fonctions, reflux des sucs nourriciers, engorgement et atonie, sécheresse à la peau, affection érysipélateuse, tumé* faction dans cette membrane, désorganisation de répiderme, phlyctènes et épanchement de sérosité, résultat de la rupture des ramuscules capillaires , et accumulation des gaz qui devaient être expulsés au dehors par la transpiration. Les vaisseaux absorbans ont perdu leur action ; les fluides graisseux et lymphatiques qui restent sans mou* ^ vement, épanchés dans les cellules adipeuses, se dépravent et engorgent la membrane cellulaire , qui ne tarde pas elle-même à s'altérer et à se putréfier. L'irritation locale ou la stupeur communique ses effets à tout le système de la vie organique , ce qui produit les affections fébriles plus ou moins compliquées. Les principaux vaisseaux du membre affecté participent promptement de la maladie et cessent leur mouvement; le sang s'y arrête, surtout dans le système capillaire, se carbonise, et le calorique s'en dégage. Cette carbonisation pénètre tous

la loupe, suivent toutes les hranches artérielles jusqu'à leur terminaison « ce qui explique la douleur qu'éprouve le blessé lorsqu'on fait la ligature de ces artères , surtout si le vaisseau lié est déjà malade , et ce qui pourrait rendre raison de certains accidcns graves qui accompgnent quelquefois ces ligatures.

54a AHPVTinom.

les tisras, et établit dan&lés parties 1 jsëes la Molear noire y un des principaux caractères de la gangrène. La putréfisiction a lieu et fait des progrès d'autant plus rapides que le tissu graisseux surabonde chez l'individu, que la température est humide et chaude, et que le climat est plus ou moins malsain ^ ou que cette affection locale est compliquée d'une fièvre ataxique ou ady namique, survenue en même temps, comme nous l'avons vu en Egypte dans une circonstance où nos blessés furent frappés de la fièvre jaune : les progrès de la gangrène traumatiqae étaient si rapides, qu'en quelques heures elle avait passé de l'extrémité du membre affecté au tronc , et que le blessé était mort souvent avantla sixième heure '•

Il est facile de concevoir que dans cette espèce de gangrène il serait dangereux d'attendre qu'elle fût bornée ou limitée par cette ligne rougeàtre dont nous avons parlé, parce que la putréfaction se com* munique sans obstacle , non-seulement par contagion directe, mais encore par l'absorption ou transsudation du premier point infecté dans le reste du Membre* Il ne faut donc pas hésiter , quoi qu'en disent les auteurs et les praticiens , à faire promptement l'amputation , une fois que la nécessité en est bien reconnue. On n'a pas à craindre que la gangrène survienne au moignon , comme dans la gangrène spontanée qui ne serait pas limitée ^

' Z^oyez mon Mémoire tsar la fièvre jaune , inséré dam ma Campagne d*Egyplc,

pifrce qné celle que noti§ eppelofift trflmuniqtte ^ après s'être déyeloppée par une cailse locale , né se propage que par absorption et une affection des tissus qui s'engorgent au moyen de la continuité des vaisseaux où l'altération passe successivement : en effet l'amputation, pratiquée au lieu convenable , arrête ces progrès et prévient leurs suites funestes.

En supposant donc que lA moitié inférieure de là jambe soit flrappée de sphacèle par suite d*un coup de boulet qui aurait feit une violente contusion dans cette partie, et eu aurait fortement ébranlé les vaisseaux y les nerfs et les membrsues ligamenteuses , bien que l'infection ait déjà atta*qué le tissu cellulaire qui remonte à la partie sU'» périeure de ce même membre , on peut le couper au lieu d'élection , si la peaii d'ailleurs en est en^ core intacte , sans craindre que la gangrène sur* vienne au moignon. Mais dans le cas où la peau de la totalité de la jambe serait frappée de mort, il faudrait remonter à la cuisse et se hâter de faire l'opération. 11 en serait de même pour les extrémités supérieures. Il ne faudrait pas néanmoinè confondre un membre frappé de stupeur avec celui qui est véritablement sphacélé : la chaleur^ le mouvement et la sensibilité se conservent dans le premier cas , quoique la peau en soit noirâtre et qu'il y ait engorgement. D'ailleurs, dans ce cas, iù^il même douteux, il fiaudrait d'abord employer

les lomqaei répercossifs et tes oop<ttam prii in\A^

544 AMPFTÀTlQHftà

rieurement Les scarifications préconisées par les auteurs sont en général plus nuisibles qu'utiles, en ce qu'elles accélèrent la marche de la gangrènci sans remédier à la stupeur.

L'amputation détruit d'abord la contagion, étant pratiquée au-dessus des parties vraiment gangrenées , c'est-à-dire au-delà de la désorganisation. En mettant les nerfs et les vaisseaux dans une parfeite liberté par la section nette qu'on en fait, on les débarrasse par là des fluides qui s'y trouvaient déjà en stagnation ; leur action se rétablit , et loin de servir de siphons absorbans aux principes hétérogènes , ils deviennent autant de puissances expulsives de ces mêmes élémens et des fluides qu'ils contiennent , de manière à recevoir de nouveau les principes animés de la vie; le dégorgement de tous les tissus s'opère , et ils reprennent leurs propriétés vitales. On seconde les effets de l'amputation par l'usage intérieur du quinquina, des vin» généreux, des toniques, etc.

Les faits que je rapporterai à la suite de ce travail prouveront , je pense , d'une manière incontestable , la vérité du principe que je consacre : qu il faut pratiquer l'amputation dans le cas de gangrène , sans attendre qu'elle soit bornée , lorsqu'elle est le résultat d'une cause mécanique et qu'elle expose la vie du blessé.

J'ai été témoin de la mort de plusieurs individus^ survenue parce qu'on avait voulu suivre trop

rigoureusemem Je précepte contraire ; enfin dou-

AMPtrrATioNs. 545

loureosëment alBfecté de cette perte , j^avais résolu depuis long-temps de m'écarter d'un axiome que j'avais toujours cru faux, et d'ailleurs , en suivant le précepte de Celse , je préférais employer un remède incertain plutôt que d'abandonner le malade à une mort certaine. ( Satiùs estenim anceps aitxilium experiri quàm nulium. Cork. Cils.)

Je fis le premier essai à Toulon , en l'an iv (1796), sur un militaire qui, par suite d'une violente contusion au pied, fut atteint d'un ulcère avec gangrène, laquelle frappa bientôt tout le membre de nécrose ou de sphacèle. La gangrène continuait ses progrès; je me décidai à lui couper la jambe. lie succès de l'opération surpassa mes espérances : le moignon se cicatrisa , et en moins de quarantecinq jours ce militaire fut parfaitement guéri. Cet exemple était fait pour m'encourager.

Pendant le siège d'Alexandrie en Egypte, en Tan IX (1801), un second cas, assez analogue aupremier, s'offrit à ma pratique : il s'est rencontré chez un dragon du 1 8*" régiment , qui , par suite d'un coup de feu à l'articulation du bras gauche , eut Favant-bVas et successivement le bras frappés de sphacèle. La gangrène s'approchait de l'épaule, et la vie du blessé était menacée, lorsque je résolus de lui extirper le membre à l'articulation scapulohumérale. Le mal fai^it des progrès sensibles, et le malade se ressentait déjà de l'infection cérébrale, car il avait des symptômes d'ataxié; cependant l'opération arrétachez lui les accidens mortels, et lui

546 AMPUTATlOirS.

sauva la vie : sa guérison fut totalement opérée à la fin du siège d'Alexandriei

Aptes là' prise d'UInii à mon ambulance dïlcbiiïigé^ylVÏ. Ivan, cliirurgien deNapoléon, sur notre invii^atibn fit l'amputation d'une cuisse à un. soldat dii yÔ"** régiment de li|;ne, lequel, p^r suite d'un coup de boulet , avait eu la jambe désorganisée drffappéé de spbacèTe. La gangrène n'était pcnnt limitée, et elle continuait à faire des progrès s£osibles ; néanmoins les effets de l'infection furent détruits, et lè blessé se trouva complètement|;uéri à nôtre retour d'Austerlitz.

Un quatrième militaire/ oSldier dans le même tégiment, blessé aux malléoles, à la prise dé la iûéiùe ville, par un cdup de boulet, fut transporté à la même ambulance pgur y être pansé. : c'était le troisième jour de l'aôcidcnt; le pied était gangrené, la jambe tuméfiée et menacée de mortification; la -Tièvre s'était déclarée. Je m'empressai de lui couper la jambe un peu au-dessus du lieu d'élection. Le tissu cellulaire du moignon, de couleur jaune, noirâtre, était déjà infecté du principe gangreneux : cependant l'opération arrêta les progrès du mal; la suppuration s'établit dans le moignoo; il se forma des escarres gangreneuses qui se détacbèrent; la plaie se détergea, et la cicatrice fut faite le cinquante-deuxième jour^ Il marchait déjà sur uiie jambe de bois lorsqu^il contracta la fièvre nosocomiale , qui existait épidémiquement à Ulm,

pu il avait attendu son régiment; et k mon gran4

regret , il succomba à cette dernière maladie , aprèf^ avoir échappé au premier danger qu'il avait couru.

Un soldat russe avait été blessé fortement k la main , par Teffet d'une arme à feu f dans 1q combat qui eut lieu près de Witepsk. Une hémorragie sur* yint, et; pour Farréteri un des chirurgiens de son régiment tampona la plaie et appliqua un bandagetrès-serré. Ce moyenne suffisant point pour empé» cher l'effusion du sang, il eut recours à une forte compression de l'artère brachiale vers le milieu dç son trajet, qu'il exerça avec un garot. L'armée russe battant en retraite, ce blessé fut abandonné dans cet état et n'entra à l'hôpital que deux jours après, ayant déjà l'avant-bras et une partie du braa sphacélés par suite de cette compression encore existante. Je fis aussitôt la section de la ligature ^ qui se voyait à peine au milieu du gonflement énorme des parties, et je me proposai de pratiquer l'amputation le lendemain. Le sphacèle fit, pendant la nuit , de nouveaux progrès, et il nous fallut amputer le bras dans son articulation scapulo» humérale. Les parties étaient tellement malades ^ qu'à peine je pus conserver des lambeaux sufSsans^ car l'engorgement et la gangrène se. propageaient déjà au deltoïde et à d'autres portions des muscle^ compris dans la section du membre. De pro^ fondes scarifications furent faites dans 1 épaisseur, des lambeaux, et des lotions avec le vinaigre cam« phré servirent à laver toutes ces parties.

La gangrène se borna; aucun accident couses

54B ÀicprrATio5&

catif ne sarvint, et après la chate de qoelipies escarres, cette plaie considérable se nettora et panrint assez promptement à la gnérison.

Après les batailles d*Ansterlitz et cTléna, |dasieurs de mes confrères 9 chirurgiens de première cdasse, entreprirent, d*après mon conseil et les exemples de réussite que je leur avais cités , l'amputation de membres également sphacélés, quoique la gangrène ne fut point limitée, plutôt que d'abandonner ces victimes à la mort , qui paraissait inévitable. Ils obtinrent en général le même succès que moi. Je regrette de ne pouvoir rapporter les observations de plusieurs cures de ce genre , que l'un d'eux m'a envoyées à l'armée d'Espagne , où elles se sont égarées. Du reste , l'observation du jeune Barre, que je vais rapporter ici avec quelques détails, me paraît suffire pour fixer définitivement l'opinion des chirurgiens sur cette question.

Ce militaire, âgé de 18 ans, d'une taille avantageuse et d'une constitution délicate, fusilier au i "régiment de Tex-garde, reçut un coup de fusil à vent à la révolte de Madrid, le 2 mai 1 808. La balle, après avoir fait une blessure profonde au côté radial du pli ducoude, se perdit dans Fépaisseurdes parties. Elle s'était dirigée obliquement en bas et en dedans, en sorte qu'après avoir perforé la peau et le muscle pronateur, elle rencontra le point du radius contigu au cubitus, et, à raison de la résistance, elle se détourna, glissa sur la membrane interosseuse, et continua sa course entre les deux os , jusqu'à

AMPUTATIOIfS, 54gî

rarticulation du poignet. Ce fusilier nous dit avoir éprouvé y à Tinstant du coup^ une violente secousse qui fut suivie d'un engourdissement douloureux dans le membre blessé ^ aVec perte totale de ses mouvemens.

Je fis vainement des recherches pour découvrir le corps étranger : la plaie fut débridée et recou* verte d'un linge fenêtre imbibé d*eau marinée; Tavant-bras fut enveloppé avec des compresses trempées dans la même liqueur. Le lendemain le bras était légèrement tuméfié et menacé de stu*' peur; le jour suivant la main et Favant-bras avaient perdu la sensibilité et la chaleur : la couleur terne de la peau et la tuméfaction ne laissaient plus de doute sur l'invasion de la gangrène. Nous appliquâmes de Feau- de-vie camphrée presque bouillante sur tout le membre , à Fexception de la plaie ^ qui fut recouverte d'un plumaceau de digestif animé. Je prescrivis intérieurement le camphre et le quinquina. Malgré ces moyens, le sphacèle fut prononcé dès le soir du même jour. Des scarifications faites sur la main et Favant-bras , Fusage des antiseptiques à Fextérieur et à l'intérieur, ne purent arrêter les progrès de la gangrène. Les scarificationsme parurent même la favoriser : j'avais déjà fait plusieurs fois cette remarque. IjC 6 mai , le sphacèle avait dépassé toute l'articulation, et il jetait des rayons gangreneux jusqu'au milieu du bras. Le blessé était dans un affaissement considérable; son pouls était petit, intermittent^ et il y

'SSé jMPtrJLTÎms.

âTaît déjà aberration mentale ou délire. Ce danger Itniiiinent me fit alors appeler plusieurs médecins et chirurgiens habiles pour m'éclairer de leurs lu« mières. Us ne purent être rassemblés qu'à quatre heures de l'après-midi , et dans ce court intervalle, la gangrène était encore montée et envahissait presque la totalité du bras. L'extirpation dii bras que Je pro{>osai fut rejetée par tous les consultans j à Tetception d'un seul , M. Talabère, sujet distingué et chirurgien principal du corps d'artnée du maréchal Moncey.

Malgré cette opposition formelle et générale, je trus que je devais sacrifier quelques inotifs de faion intérêt personnel à la vie d'un citoyen , si , avec l'emploi de moyens même inusités, j'entrevoyais une lueur d'espérance pour le conserver. Il n'y avait pas un instant à perdre ; les symptômes ataxiques étaient de plus en plus alarmans par la rapidité de la mortification : elle était telle, qu'en knoins de deux heures ce jeune homme aurait péri. Les forces de cet infortuné étaient presque éteintes; ^cependant j'osai entreprendre l'opération. Les portions charnues des deux lambeaux étaient brunâtres et presque flétries; le tissu cellulaire du creux de l'aisselle était également malade. Je rapprochai les lambeaux, mais sans les mettre dans un contact immédiat jjecouvris toute la plaied'un linge fin, fenêtre, trempé dans du vin camphré très-chaud, plusieurs gâteaux de charpie , saupoudrés de camphre , furent immédiatement appliqués et soutenus

AMPtTATIONâ. 55 1

pflfr de longues compresses trempées idahs la même liqueur chaude.

Le membre amputé , qui fut ouvert à Tamphithéâtre , était totalement noir. Xa peau^ le tissu cellulaire, les membranes et les ligdiifiens étaient putréfiés ; les muscles , Iramollis et injectés d*un sang noirâtre carbonisé. ÎjC trajet qu'avait parcouru la balte était rempli d'une sérosité ichoreuse et fétide: ce corps étranger s'était arrêté sous le ligament annulaire des fléchisseur^ de$ doigts; les -ligamens articulaires correspondant étffient désorganisés, etParticulation était ouverte. La balte i'était aplatie.

Le blessé avait peu souffert pendant Topérj^tionV à râlsotl du peu de sensibilité qui s'était conservée dansTépaide, et coihnle Je ne lui avais pas laissé perdre Une goutte de sang, il n'y eût point dc} syncopé : au contraire, Famputation paraissait avoir ranimé ses forces , et lé pouls' était moins misérable qu'avant.

Après quelques hémorragies consécutives intermittentes, déterminées par un mouvement fébrile critique que la nature avait fait développer , ce jeune homme acquit graduellement des forces. La plaie du moignon se détergea , Ut% bords s*en r^pproiehièr^nt successiveiBent , et là cicatrisation suîqôéda immédiateiaent à cette détersion. Elle m^rcba eiKSuite tome Mêa/ai de rapidité jasqii^à la gçi^Ww^ complète' du sujet, qui eut Ueu avant la: i»ftoi(ro>sié0M' oiois depuîe l^opératioA. Il lut -

55a AMPVTkJXQUS.

renvoyé, sa santé étant parfaitement rétablie» dans son pays natal (Castelnaudary). J'ajouterai en passant que j'obtins de l'empereur, pour ce militaire, la croix de la Légion-d'Honneur et une pensioa propre à assurer son existence.

Le précepte que nous venons d'établir a été consacré, depuis ces dernières opérations, par une expérience assez longue qui m'^t commune avec ceUe de plusieurs de mes c6nfrères , et ce même précepte a reçu un assentiment complet de l'un de nos plus célèbres professeurs , M. Chaussier. {ybjrez à cette occasion son Mémoire de consultation médico-légale, publié au coDunence* ment de i8a8.)

Maintenant j'oserai donc considérer comme étant résolue, la question établie sur l'époque où l'amputation doit être pratiquée dans cette espèce d'affection gangreneuse. Les chirurgiens anglais qui ont écrit depuis peu sur la chirurgie militaire, partagent également notre opinion.

Des /ractures des membres qui se compliquent par Ut suite Haccidens auxquels on rCwaitpas lieu de /attendre.

Dans les fractures compliquées de plaies , et en supposant toutefois qu'elles ne commandent pas, par leur gravité, l'amputation primitive, il arrive souvent que , lorsque la première indication n'a pas été parfaitement remplie , c'est-à-dire qu'après avoir débridé ces plaies^ s'il y a lieu ^ on n'a pas

appliqué Tappareil destiné à ce genre de blessures avec les précautions que nous avons recomman-. dées à l'article Fractures des membres.^ ou qu'on le lève trop tôt, de manière à mettre le membre et les solutions de continuité en contact avec l'air extérieur, les accidens que nous avons déjà signaléa se déclarent , et le malade est menacé d'une mort prochaine et presque toujours inévitable. Dans une telle occurrence, l'amputation, lorsqu'on sait bien saisir le moment favorable pour la pratiquer^ peut encore sauver la vie au blessé. !Nou$ avons ea ce bonheur dans plusieurs cas désespérés*

Conicité du moignon.

Les auteurs conseffient l'amputation ou plutôt la résection d'une portion du moignon , lorsqu'après l'amputation l'os ou les oç tronqués font une plus ou moins forte saillie , en se dénudant des parties molles qui les entourent. Je ne parle de ce cas que pour combattre l'opinion émise par ces auteurs.

Cette saillie de l'os a fréquemment lieu par la rétraction des muscles superficiels qu'on n'a pas eu le soin de couper assez bas dans l'opération : elle arrive également, lorsqu'on n'a pas l'attention de les fixer en rapport, avec l'extrémité de Tos coupé, par des pansemens méthodiques et par la situation dans laquelle on tient le membre.amputé pendant le traitement de la plaie; Mais Tune des

554 ABtMTATKhfS.

caoflM les pluâ <!6tnmunes de la conicité an moignon, c'est l'inflammation excessive delà plaie avec la fièvre qui s'empare du sujet. Ce travail inflam* Aiatoire fait rétracter au loin les parties molles et détermine ainsi la saillie des os : dans ces cas , on â proposé non-seulement la résection de Tos dénudé, mais méoie la coupe des chairs rétractées du moignon jusqu'au niveau de lapeau.

Cette opération tious parait dangereuse et parfisitement inutile, i^par Thémorragie que peuvent produire les vaisseaux profonds et difficiles à lier; 2* par l'extrême irritation qu'on provoque dans le reste du membre coupé, dont la sensibilité et l'irritabilité ont été eitaltées par la maladie ; 3"* parce qu'il n'est pas possible de porter la scie au-delà de la portion de l'os frappé de nllcrose , quelques précautions que l'on prenne. La nature aura autant de peine à déterminer l'exfoliation des parcelles nécrosées qui resteront enclavées dans la partie saine du même os , et qui se seront trouvées audessus de la section , qu'elle en aurait à expulser le séquestre tout entier. Il vaut donc mieux aban* donner tout le travail à cette nature , qui sépare d'abord la portion d'os nécrosée , et qui ramène ensuite successivement les chairs rétractées et déprimées par l'effet d'im développement vasculaire et de la tendance qu'ont toutes les parties vivantes à se rapprocher et à se mettre en contact seloii ifiur ^jfiSuiilié orgamifue , lorsqu'elles ont recouvré leurs prapriétSs: idttlesw iin peau «oMout mamh^ îÀskis

cet ébt de convergence avec une forcé étonnaiite : on dirait qu'elle est ramenée , par une puissan.ce mécanique, de la circonférence du moignon, dont Tespace cependant est plus où moins étendu, yçrs le centre, où les bords viennent eiiBn se réunir par l'anastomose ^t Teiitrëctoisement des Vaisseaux qui se sont développés sous ces tégumens et dans leur épaisseur.

Le devoir du chirurgien , dans ce cas, est donc de seconder la nature , sans chercher à abréger soa travail, qu'on prolongerait au cohtrairë davantage, en le rendant plus difficile. Koùs avônâ vu , dans un état de conicité effrayante, avec^ nécrose de àèuif trois et quatre pouces du cylindre b&setix, plusieurs moignons de cuisses coupées, qtii , après à^êtrè àê^ barrasses dvi séquestre (cette èxfbliatibn n'arrivé jamais avant le cinquante-cinquième jour), réprenaient la forme désirée, ce qui prouve rintitiliië dé la résection. Au reste la conicité a k*ftrembnt lieu lorsque l'amputation est £aîte d'après là méthôâé que nous avons décrite.

De îà nécrose des os.

Un grand nombre d'autres cas ou d'autres nialadies chroniques commandent encore l'amputation consécutive; teïte est la nécrose d'un os qui en a envahi toutle cylindre, surtout lorsqu'elle occupe l'un des membres de la sustentation. Bien que Ton Cite quelqtœ3 exemples de sujets auxquels on

55âr AMPUTATIONS,

aurait eu le bonheur de conserver le membre par Fopération de la nécrose, qui a pour résultat l'extiraction du séquestre, nous pensons que l'amputation n'en est pas moins indiquée. Les motifs en seront exposés dans un travail particulier que je I1Ï0 propose de faire sur cette maladie.

Du spina-^entostu

Le spina ventosuj complètement développé dans répaisseur de l'un des os des membres, indique également l'amputation. Les pièces nombreuses que nous avons vues dans les cabinets d'anatomie de l'Allemagne 9 de lltalie et de l'Angleterre, nous prouvent, malgré l'opinion des auteurs modernes, que cette dénomination , donnée par les médecins arabes, est fondée; car l'altération est telle que les parois de la cavité de l'os s'écartent à des degrés relatifs, comme si elles étaient distendues avec une grande force, par des gaz comprimés. Les fibres de la substance compacte de l'épaisseur de ces pa* rois, après avoir perdu leur élasticité, se désunissent , s'écartent , et forment à l'extérieur , sous la couche des parties molles qui recouvrent la périphérie de l'os, une exubérance plus ou moins saillante , hérissée d'une infinité de f^ointes osseuses qui pénètrent dans ces parties molles , conservant ordinairement leurs propriétés vitales et ne participant aucunement de la maladie de Fos. C'est aussi ce qui explique les douleurs intolérables qu'é-

ÀMPUTATIOirâ. 557

prouvent les sujets frappés de cette horrible idaladie. J'ai vu • dans les divers musées d'anatomie des Iles-Britanniques ^> son produit sur les os de toutes les parties du corps : la plupart des pièces pathologiques offrent des exubérances osseuses de toutes formes et de toutes grandeurs ^ creusées dans l'intérieur par des excavations plus ou nioins profondes remplies d'air ou de fluides ékstiôùe^ pendant le vivant des individus, et hérissées, à l'extérieur d'amas innombrables d'épines osseuses qu'on peut comparer à des aiguilles dé diverses dimensions. J'ai lieu de croire qu'on peut rapporter la cause prédisposante dé cette maladie à la présence d'un virus syphilitique héréditaire ou acquis. Nous pensons effectivement avoir fait avorter plusieurs de ces affections graves, par les préparations mercurielles administrées avec les précautions convenables.

De fostéo^areome'.

I^^ostéo-sarcome , développé dans les os d!uJdi membre et porté au deuxième ou troisième degré^ exige également l'amputation. Cette maladie, du genre des cancers , consiste dans le ramollissement , le gonflement et la dégénérescence des substances de l'os; elle est constamment accotnpagnée de l'altération des parties molles ambiantes qui se convertissent en tissu lardacé ou cancéreux. Tai remarqué que les nerfs et les artères résistaient à

558 AMPUTATIOKS.

Tàction de la cause morbide. Nous citecons un fait remarquable de ce genre de maladie , dazis l'ampotation de la cuisse.

Tttkreutes êorcinomateux.

" ' Des tubercules âbreux ou carcinomateux , dévé* lôppés dans le cylindre des os des membres, 'jpèùyéntausisi nécessiter lamputation. Cette espèce particulière dç maladie, en se développant , use éxcenjtriq^émèni: les parois de Tos jusqu'à la^ der^ nîère couche de sa substance compacte , distend ips. parties molles qui le recouvrent, les irrite, les enflamme et produit les accidens. les plus graves. iSToùs citerons également p|u$. tard un exemple

trè$-curieux de cette affection établie dansla jan^ibe

d'iln ancien militaire.

Certains anévrismes, ainsi que les /bngus he^ înatodes un peu profonds, commandent également l'amputation. Il en a été parlé à leurs articles.

D'ailleurs , il est impossible , nous le répétons, de préciser à priori tous les cas qui nécessitent cette grande et grave opération. C'est au génie du chirurgien à prononcer , lorsqu'il est appelé à se* courir le malade.

J)ES AlhCPUTiiTIOirS Eff PARTICULIER.

Nous allons maintenant décrire les amputations in^Uquées pour chaque membre irpppé de Tune

4e$ maladies aiguës cm cbroi^iqn«s,.i|v>j<,^s leçpaiV

Ihfixmpuiatieit ^tifodeu im, iras A jm 4tfi(foibpliw9i

sofpuf4Hre^ '

« Il

Avant la goerrè ipai a ébranlé toiHtt ifËuraf^^ lIlMcie» et Je fiouv^iuuL KxmtitoeiiN:, <^ii vOiMipiiail:^ pcisie deux ou tm&seiaMnples de^succès de t^smpù^ t£|tiim du jbms à «on artîeidatiott ài'épawde^ opéi^«^ tKMci qui fut pratiquée pofur la premi&reifais «par Tua de j»os anoiens et «célèbres oI(DKXii^ieB8 «iâi* tripes ,9 Ledrau. Plaoé. looDâtaniÉient aox. la'vùsiti^ Çarde^ des ppîncipftlQS ^œmées &aàçâis(9»iqtti ^oM ùàt icette guem^e,, j'ai :è{u un grand noA^e «de foi» Ppccasion de |>i*atîqûer oetteopéraàMfgra^eytfveë un succès d autant j^us remarquable^ iquë les fft^ cédés opératoir^y usâtes }nsquIalara^nM<»iettai6iffi j^oiut les chirurgiens à Tabri du dangiq* di^%émo)Ki iragie. qu'on avait lûeu de>craiodr6 daqd d&fti3.ani{)tt^ latipn,; mais nous pouvons dîreiqtte^ d^dpvns qite nous lui avons fait subir les modificati«(%i^qiii)G^'^ poseront le principal objet de nos temarques^ sèW exécution est devenue aussi sûre que facile. Avrât de les exposer, nous indiquerons ^duocmcteme^ les cas où cette opération devient indispensable et ceux où l'on peut même extirper Tépauie en pats tie ou en totalité..

C^j^cas pouYCOt étredQ:résttlt9l-4epl«»d'arnM^

56o AllPÙTATIOlfS.

à fea, d*anne8 blanches, cm d'une mnladie qui a désorganisé le bras , de manière à compromettre Fexisténce de Findividu , si Ton ne fait le sacrifice du membre , ainsi que nous l'avons déjà observé. Dans les lésions aiguës , si le désordre ou la d&organisation se borne à la ligne qui limite inférieurement, dans le bras, l'attache des tendons des muscles grand pectoral, grand dorsal et deltoïde, l'amputation peut être pratiquée dans la continuité du membre, immédiatement au«dessous de cette ligne ; si au contraire la désoi^^anisation remonte au-dessus de ce niveau, et de manière à con-* tt*aindi'e de couper ces attaches tendineuses, il £aut avoir recours à la désarticulation , parce que le moignon qui résulterait de la section du membre , faite au-dej9sus ou à l'insertion même de ces tendons, ne serait d'aucune utilité au sujet privé de ses principaux mouvemens, et lui serait au contraire nuijsible en raison de son élévation habituelle, déterminée par la contraction des muscles sus et sous-épipeux , ainsi que de l'état de roideur où il entre bientôt et qu'il conserve nécessairement. Il résulte de ces effets , en outre de V érection permanente de ce moignon , im tiraillement douloureux dans les nerf» du plexus brachial et une trèsgrande gêue dans les mouvenens de l'épaule correspondante et dans toutes les fonctions de l'amputé. J'ai vu deux officiers supérieurs , qui avaient subi cette amputation au niveau de ces attaches tendineusei3 y se plaindre sans cesse de ces incom-

▲MPinrATIONS. 56 1

modités et manifester le regret de n'avoir pas été opérés dans Tarticle.

Je pourrais même dire, toutes choses égales d'ailleurs, que, bien que le tiers supérieur du bras reste intact dans le cas d'une plaie qui n'aurait désorganisé que sa moitié ou son tiers inférieur , l'amputation, pratiquée dans sa continuité, réussit moins bien que son extirpation à l'article. Quelque évidente que paraisse en effet la légère démarcation des parties attrites à celles qui présentent tous les signes de l'intégrité, il y a souvent des ruptures profondes dont on ne peut apprécier l'étendue, et l'ébranlement propage quelquefois ses effets intérieurement jusqu'à l'articulation, cequiaug* mente , pour l'amputation du bras dans sa continuité , les chances d'insuccès. Sous le rapport anatomique, on pourrait ajouter, à ces motifs qui mettent le chirurgien dans l'incertitude, la différence qui existe entre la section faite dans la continuité du membre où tous les organes, jusqu'à l'os inclusivement, sont coupés dans leur épaisseur, et celle qui a pour résultat la désunion des chairs qui recouvrent l'article dans une direction parallèle à son grand diamètre, et la séparation des deux pièces articulaires qui ne sont que' contiguës. A plus forte raison , ce précepte doit-il être observé pour les maladies chroniques qui attaquent lé membre , même en commençant par l'extrémité inférieure, telles que là carie des condyles de l'humérus, sa nécrose partielle, l'ostéo-sarcome , le lu» . 36 *

Soi ▲MFOTATIOirS.

B^â-rèiitôsà y lé cancer et le sphacèle , car fl est rare que les effets de ces affections ne se propagent pas y à travers la cavité médullaire. d<e l'os , ses inëmbranes fibreuses, ou ïe tissu cellulaire profond, dans toute retendue du membre. Alors Tamputation , dans sa continuité, pourrait être en i)urè |)erte. J'engage donc les jeunes praticiens à porter spécialement leur attention sur le caractère et Textension de la maladie qui nécessite l'ablation de l'extrémité , afin de savoir d'une manière positive quel doit être le lieu où l'on doit pratiquer Topératibn , pour qu'elle ait le succès désirable. Au total , nous pouvons dire que l'extirpation du bras à l'épaule a eu dans nos mains, par les modiiËcations que nous lui avons fait subir, les succès les plus étonnans. Avant d'en rapporter les preuves, ^ous allons décrire le procédé opératoire tel que ^ous l'avons perfectionné et mis en pratique plus d'une centaine de fois. Nous avons même ajouté à cetfe opération , dans trois ou quatre cas remarquables, l'extirpation totale ou partielle de Fépàùle, et cette double opération a été également couronnée de succès. On n'en sera point étonné si l'on se rappelle l'accident de Samuel Wood , qui survécut à l'arrachement du bras et de l'épaule toute entière.

Nous supposons d'abord que l'opération est reconnue indispensable et que tout est préparé pour son exécution. Le blessé étant assis à la hauteur

ÇQnvenabïe , je con^mencç par une incisîQQ qui

AÈtPtfVAfliàSÉ» 0gS

part dtt bord de racromion et desôend en figtiè droite à un police âu-dessous du nWeau du éol ât lliumérus. Par cette incision ^ je coupé 1e^ tégtiihens, et je dilrise en deux portions égales lek fibres motrices du deltoïde. Je feis ensuite retirer, par un aide, la peau du bras vers répaule, et ]ë forme les deut lambeaux antérieur et postétieuf par deux coupes obliques de dedans en dehôK, àÛL mieux de dehors en dedans , de manière qtkè f tt deux tendons du grand pectoral et du grand Qtit^ ^âl soient coupés très-près de leiir insertion àTcM. îl est indifférent de commencer par le lambéSaitl postérieur ou antérieur; cependant, comme Tai'têl^è circonflexe externe est la plus grosse , il y si pltÀ dé sûreté pour rhémorragie à ne tailler.ce lambeau qu'après Tantéiieur. On n'a pas à tt^ftdre de toucher les vaisseaux axillai^ês , pai'ce qu^ils iâtit hors de la portée de rinstrUment. On coupé %Ai^ âdhéi*ences celluleuses de ces deux lambeatdcy tMi les fait relever par Faide, qui Comprime en lUémb temps les orifices des deux artères ctrootiflex'esV'ét toute Tarticulation scapulaire âe met à décottiréK. Par un troisième coup dé couteau porté di^Cttliu-» renient sur la tête de Thumérus , on coupe là càtK suie et les tendons qu*on peut désigner 'Mà^ ib nom d'articulaires; on luxe la tête de l^os en dehdM; on passe le couteau à sa partie postérieure pàttc achever la section des attaches tendineuses et liga-* menteuses de ce côté. L'aide porté immédiateinënt les deux ou trois premiers doigts de «9 ûtfO^

.664 ÀJÉFUTATioirs.

mains sur le plexus brachial pour comprimer Fartère qui passe à travers ses mailles et se rendre, maître du sang; on détourne le tranchant du couteau un peu en avant ; on le fait couler sur le cylindre de l'humérus , et on coupe , au niveau des angles inférieurs des deux lambeaux et audevant des doigts de l'aide , tout le paquet des ner£i et vaisseaux axillaires. Le blessé ne perd pas une goutte de sang , et, sans faire cesser la compression, on découvre facilement l'extrémité de l'artère axillaire que Ton saisit avec une longue et forte pince k disséquer, pour en faire la ligature immédiate. Il ne reste plus que les deux artères circonflexes à lier, et l'opération est terminée '•

Si l'amputation est pratiquée dans les premières douze heures , pour une maladie aiguë , telle qu'une blessure , ce qui suppose les parties coupées intactes. Ton peut réunir les bords de la plaie résultant de l'opération, d'une manière intime et .exacte : dans le cas au contraire où l'extirpation aérait faite pour une maladie chronique , il est utile de, mettre dans le fond de la plaie une petite ban- .delette de linge fin trempé dans l'huile d'amandes douces, laquelle doit s'étendre de la cavité glénoïde du scapulum , à l'angle inférieur de la plaie. Quelle .que soit la nature de ces maladies, le principe morbide porte toujours une atteinte plus ou moins

.1*^ f^oyeZy pour le résultat de ce procédé opératoire, la ^laitohe^ lui est rekUve.

sensible à rintégrité de toutes les parties du membre , en sorte qu'on ne peut point considérer celles qui doivent former le moignon comme parfaitement intactes; et dans ce cas la réuqion trop imm^iate serait dangereuse. Cette bandelette dç linge f sans s'opposer à la réunion convenable , a l'avantage de laisser écouler les fluides qui s'épaih chent dans la cavité profonde que laisse TaiO^ putation du membre.

Mode depansemenL On rapproche les lambeaux au devant de la bandelette de linge, si elle 4 dû être employée, et on les fixe en contact au moy en'de deux ou trois emplâtres aggl^t^latifs peu serrés ^ d'uix linge fin fenêtre , enduit d'une sid)stajQice balsami* que, ou trempé dans une liqueur tonique et gluti- .neuse, telle quele vin chaujd, sucré ou miellé. Desgâ^ teaux de charpie ou d'étoupe fine,poséfi^surceUiigey des compresses simples croisées sur le moigno^, jet une double bande très-large ,. dont les 4|eux houta sont roulés en deux globes égaux^ et les deiuç autres cousus ensemble , terminent l'appareiL

Un gonflement inflammatoire, relatif Jt Fétat des parties et au mode de pansement, survient bientôt après et parcourt ses périodes avec plus ou moins de facilité; à cet. engorgemenjt succède un travail de suppuration , qui se manifeste du troisième au cinquième jour ; la, détersion s'opèr^ graduellement dans les points de la plaie qui n'ont pas contracté d'adhésion mutuelle par<)& cicatrice primitive ; les ligatures tombent du nçi)v|çiQÇ aa

566 AMPtTTATÎOKS.

treizième jour ; enfin les parties se rapprochent , la cicatrice consécutive commence du dix-neuvième au vingtième jour, et s'étend rapidement de la circonférence au centre; elle est ordinairement terr minée du trente-unième au trente-cincjuième ou qUara^té-unième jour au plus tard. Cette cicatrice pVésefîte à peu près la forme d'un Y renversé, dans âiié-lignè|iarallèleà la direction du bord antérieur de Fômoplate. L'extrémité inférieure de cette cicatrice linéaire se bifurque en effet dans Fétendue de quelques lignes , parce que les tégumens qui étaient en rapport primitivement avec les vaiswatxx axiUàireSy sans produire de lambeaux, comme éîi a pu lé' croire , forment la base du triangle de cette bifurcation.

' de pvcicèdé opératoire peut être généralement

ftj^yfîquë'à tous les cas qui se présentent à l'armée

coBthnè ' dans la pratiqué civile : mais l'une des

ébncKtions les plus importantes pour le succès de

cette opération est de ne lever le premier appareil

^é le plus tard possible ; on peut néanmoins en

renouveler les compresses extérieures. Un chef de

bataillon cféjà cité du corps du maréchal Ney, après

itôir stft>î,4 labataîlle'de laMosGowa^l'amputation

feite i4âr itioi du bras gauche à l'épaiile, se mît en

route pour la France immédiatement après cette

opération , et il y arriva sans avoir été pansé une

seule fois. Illavait journellement l'extérieur de son

appareil avec une éponge; il recouvrait ensuite le

mdignon d'une peau de renard , et à son arrivée

▲MPOTATIONS. S67

dans sa patrie , il a trouvé la cicatrice de sa plaie entièrement terminée. Les ligatures étaient dan$ l'appareil.

Quelle que soit l'étendue du désordre de Ii^ plaie, ou sa disposition particulière j^ le proçédç opératoire que nous venons de décrire est toi:yours praticable, à quelques modifications près. Tai re^ marqué même que l'extirpation du bras sans lam* beaux se guérit mieux que lorsqu^on veut en co^r server dont la disposition est contre nature. Ainsi par exemple y daiis les cas de déperditib;n totjàile des chairs du moignon de l'épaule , j'ai vu des çJiiiT rurgiens-majors recouvrir la tête du scaoïj^ym avec un lambeau formé aux dépens des parti^ molles dè^%a région axillaire et interne du bras, dans l'intime persuasion que ce lambeau s'unirait

persuasion ù\ aux parties subjacentes et suppléerait à ceux que

périr Je malade. Tel a été le ;^ort d< sujets opérés à la bataille de Wagram d'après ce procède : l'un succomba assez promptement; et je fus appelé trop tard pour le deuxièiTie. N0U3 trouvâmes chez ce dernier un Jambeau d'environ quatre pouces dé longueur 9 fait aux dépens des ppi;t^n3 chartiueâ du côté interne du bras , qu on avait rè^ troussé sur la tête de Fomoplajte • ou il était iixé par ûh grand i^ombye de bandéldies amutina»

tives. Ce lambeau était déjà flétri , et toutes les parties de Tépaùle étaient frappées d*un engorge* ment érysipélateux parsemé de phlyctènes gangreneuses. Le blessé était dans un état de prostration extrême, et mourut la nuit suivante. L'on verrai par les observations dont nous allons rendre compte y que ce lambeau , qui ne pourrait d'ailleurs jamais se réunir aux parties qui environnent la cavité glénoïde , est parfaitement inutile y puisque la cicatrice s'est très-bien faite chez plusieurs des sujets de ces observations , sans ce secours na> turel.

Gomment expliquer maintenant les succès que nous, avons obtenus de cette désarticuLajtiçm opérée d'aprèâleprocédé que nous venons dedécrire^ succès tels que, sur cent onze opérations de ce genre que nous avons pratiquées , aux armées ou à PariS| quatre- vingt<lix-sept ont eu le résultat le plus heureux y ce qu'il serait facile de prouver parle registre du bureau des pensions du ministère de la guerre et celui de l'hôtel des Invalides? Sans prétendre résoudre cette question , je vais essayer d^ndiquer les causes ou les motifs de ces succès : i^ L'indsion perpendiculaire que, je pratique au centre du moignon de l'épaule, fait dessiner avec justesse le reste de l'opération et en facilite l'exécution. Elle est d'ailleurs terminée en un clin-d'œil , et elle Êtvorise , par la suite , le rapprochement et l'adhésion des bords des deux lambeaux, de manière à rendre ia cicatrice uniforme : on taille enûn ces deux lam-

AMPUTATIONS. SGq

beaiix avec la plus grande régularité, en sorte que la coupe totale présente le résultat de l'amputation circulaire, o? Par la manière dont je fais saisir les vaisseaux j avant de couper les parties du creux dô Faisselle y je préviens toute hémorragie, et je mets la vie du patient dans la plus grande sécurité , avantage inappréciable duquel dépend essentiellement le succès de l'opération. 3* La nature a d'autant plus de facilité à cicatriser les lambeaux entre eux que la réunion s'en fait dans le sens du diamètre longitudinal de la cavité glénoîde du scapulum , et que la plupart des muscles du moignon de répaule sont divisés selon la longueur de leurs fibres ou coupés à leurs insertions tendineuses ^ ce qui facilite la réunion et la cicatrice qui devient linéaire.

D'après ce que nous venons de dire, il serait facile de mettre en parallèle , pour l'extirpation du bras , mon procédé avec tous les procédés connus, dont je ne me permettrai pas de faire l'analyse critique. Cette tâche me paraît d'ailleurs avoir été parfaitement remplie par l'auteur (Samuel Gooper ) du Dictionnaire de chirurgie angkus , dont la traduction a paru en 1826 (a vol. in-8)..

Nous allons commencer le récit de nos observations sur cette opération par celles qui ont eu pour résultat , avec l'extirpation du bras , l'extirpation d'une grande portion des os qui forment répaule. L'une des plus remarquables de ces observations a été recueillie par le docteur Carter on.

chirurgien en chef de l'hospice de Troyes, pendant la campagne de France '.

Le sujet de cette observation était un jeune calionnier de rartillcrîe deFex-garde impériale, nommé Jacques Berger, natif de Mely, département de la Côte-d'^Or , lecjuel fut atteint , à 1^ bataille de là Rothière , près Brienne, le 3 japvier i8i4i ^'un boulet de canon de gros calibre , au moignon de Fépaule gauche. Les parties molles furent diîacérées ; l'humérus était fracturé ^ son quart supér^ieur^ et Tapophyse acromion ainsi que le bec cçrfijcpîide étaient rompus et mobiles. Cependant, malgr^ ]^ gravité de cette blessure , ce canonnier fut transj|)orté, avec les autres blessés, du champ débatte aux hôpitaux de Troyes, où le quartier féi^éral ^P IWmée se rendit le lendemain. A mon arrivé^, j^ m'empressai de visiter l'hôpital où tous les blessés graves avaient été réunis par mes ordres. Vs^x^ ceux qui réclamaient une opération plus ou moin^ délicate, jedistinguailemalheureuxBerger^menacé ffune mort prochaine, et dont la blessure prçsjÇf\tàit lès phénomènes que nous ayons désignés pl^s haut. Frappé de l'urgente nécessité d'extijrper le

4 janvier) à cette grave et difficile opér^tipn de fa manière suivante, étant assisté de MM. l^^jdaç-

I Cette obsen'atioQ , exposée dans le plus ^rand détnl , est insérée dans les BuUet\m d^ la Société (U fEcoU de Médecine f tom» ly, aimée iQjl5,

AMPUTATIOirS. 571

teurs Villermé, Carteron , et de Tun de mes aides . M. Desruelles.

La presque totalité du moignon de l'épaule, ayant été emportée par le projectile , il fut imposr sible de former des lambeaux réguliers; cependant nous en produisîmes deux petites portions par une incision mitoyenne et perpendiculaire aux té7 gumens ecchymoses du sommet de Tépaule et par une dissection ménagée vers les côtés^ laquelle mita découvert Tacroniion et le bec coracoîde fracturé^ et presque entièrement isolés de leur périoste. J^ coupai ensuite /sur la tête dénudée de l'huménijs^ par une sectioQ semi-lunaire^ le^ tendons des suS| sous-épineux et petit rond ; la tête de rhiunérus $B trouva alors dégagée de sa cavité sfins aucun effor^ et en portant mon couteau en arrière et en bas^ j'achevai la section de la capsule dans laquelle sq Couvèrent compris les tendons de la longue por-f tion du biceps et du muscle sous-sc^pulaire. Mon aide saisit aussitôt le plexus brachial pour se rendre ii^aître du sang , et après avoir fait couler mpn jnr strument sur le corps de l'humérus • je coupai au-devant des doigts de cet aide, les vaisseaux et îes nerfs axiïïairés. Le chirurgien-major , M. Villerxné , fut chargé de £aire la ligature de l'artère.

Cette première opération terminée^ pous ex^ptiinâmes attentivement le désordre qui s'étendaiil^ dans l'épaisseiir jde l'épaule; après avoir détaché l'acromion , nous fîmes l'extirpation de l'apopbjrse coracoîde et de la tête du sçaôulum comprise dans

57a -AMPUTATIONS.

la fracture de cette dernière éiiiinence. Le tiers pos* térieur de la clavicule , déplacé en dedans , fut également dénudé , scié au-delà de la fracture et détaché du reste de cet os. Le fracas s'étant étendu à répine et au bord supérieur de Fomoplate ^ je fus obligé d'isoler ces portions osseuses , des attaches musculeuses, et d'en faire la résection. Après avoir extrait tous ces corps étrangers et lié deux ou trois ' rameaux artériels , nous rapprochâmes les bords anguleux de cette énorme plaie et nous les fixâmes le plus possible en rapport , au moyen de quelques bandelettes agglutinatives croisées sur cette déperdition de substance; un linge fenêtre, enduit d'onguent de styrax ^ fut posé sur toute cette surface entamée : des gâteaux de charpie mollette , des compresses de toute forme et un bandage cqntentiflégèrement serré terminèrent le pansement. Des boissons mucilagineuses et un léger calmant furent prescrits.

Les deux ou trois premiers jours furent un peu orageux , mais ensuite le calme s'établit chez le malade^ et il alla progressivement de mieux en mieux. Le premier appareil, si j'en excepte les comr presses extérieures, ne fut levé que le dixième jour, et à mon passage une deuxième fois à Troyes, j'ai trouvé notre jeune canonnier en voie de guérison : M. Carteron me fit connaître plus tard qu'elle fut entière et parfaite. [Voyez le Bulletin cité.)

Un deuxième cas , à peu près semblable , s'est présenté à là prise de Smolensk en Russie , sur un

caporal du 1 3« régiment de ligne. Un boulet de fort calibre lui avait réduit en pièce la tête deThumérus gauche , la clavicule et la totalité de Fomoplate; les fragmens osseux étaient renversés sur le dos y avec les parties molles déchirées et attrites. Cette plaie était d*un aspect effrayant; ce militaire y dans un état de sou£Prance insupportable p demandait à grands cris qu'on le débarrassât du reste de son bras et d'un grand nombre d'esquilles fichées dans les chairs. Malgré le peu d*espérance que donnait cet infortuné, je tentai l'opération suivante : après avoir extirpé le bras, qui ne tenait que par quelques lambeaux, et avoir lié l'artère axillaire, je fis l'extraction de toutes les pièces osseuses détachées des muscles et de leurs pé* riostes; j'incisai les. principaux lambeaux désorga* nisés; je rapprochai les bords frangés et inégaux de cette énorme plaie , et je les maintins dans cet état au moyen d'un grand nombre de points de suture, de bandelettes agglutinatives et d'un grand linge fenêtre ; des gâteaux d'étoupe fine et le bandage scapulaire terminèrent le pansement. Je confiai ce blessé, qui était, immédiatement après l'o- . pération, entré dans un calme parfait, aux soins de M.Sponville, l'un de nos chirurgiens-majors. Je fus informé par la suite qu'il avaft été évacué, le trentecinquième jour, de Smolensk sur la Pologne, étant en voie de guérison. Je n'en ai pas eu de nouvelles depuis; mais il y a tout lieu de croire, qu'à moins d'une autre maladie, ce militaire aura été sauvé.

$^4 AttHftAfiôïrs.

Té vais taiaihf êfiant rapporteî* qtiei(|ueâ obâéHfàtiôllà encore remarquables d'autres sujets opérés à Varticulation désignée, dans difFérèntes batailles. Je lie rendrai point compte des opérations que j'ai ëà ôcîdasioh de pratiquer pendant la première campagne duilhin, et celte des Pyrénées orientales, en Cspi'giiéj parce que je n'étais pas encore fixé sur mon mode opératoire , perfectionné depuis. Deux dé ces ànàputés à l'épaulé étant guéris, furent présentés néanmoins, comme sujets de cures dignes de remarque dans ces temps reculés, à MM. Coste et Sâbatier, inspecteurs, membres du conseil de santé suprême des armées. (^Fqyez la relation de mesCampagnes.) Mais nous nous arrêterons un instant sur les sujets qui ont subi cette opération pendant notre expédition en Egypte, comme ayant offert des phénomènes singuliers. Le nombre s'en est élevé à dix-neuf, dont dix-sept étaient déjà parvenus au terme de la guérison , lorsque quatre d'entre eux furent frappés de la peste qui les fit périr. Les deux derniers avaient succombe aux effets de la commotion et de l'ébranlement nerveux qui avaient été portés, par la cause vulnérante, sur les organes intérieurs.

Au nombre des treize qui ont survécu, étaient le général Fugières et l'un des principaux mameloucks de Mourad-Bey. Ce musulman, l'un des premiers blessés que je reçus à mon ambulance après la prise du fort Belleys, avait eu, pendant le sîogc de cette place , le bras gauche désorganisé

ptès de sôh af tidllàtioh scàpulaîi^ , par un de nos bôVitets. Cotnme la blèssûrb avait eu lieu depuis deux fois vitigt - quatre heures , là main et l'avant-bras 'étaient déjà sphacelés, et lebràs^ to taleknent désorganisé, lié tehait qùé par quelques portions de tégutheilS; dés tendons et les trousseaux Ugamenteux. Lorsquil fut question de ia désarticulation de ce inéinbre, ce mâïnelouck, qui n'avait jamais entendu jpàrler dans sa troupe d'aucune opé^ation chirur* gicale, crut qu'il devait avoir la tête tranchée ^ et dans sa pensée il s'était*préparé en conséquence, tendant le col pour subir ce jugement. L'opération fut très-prompte, et elle eut un résultat si heutfèux que ce blessé fut giléri le vingt-cinquième joiir. A sa grande surprise et inexprimable satisfaction , je le fis reconduire , avec l'autorisation du général Bonaparte, à son chef Mourad-Bey. Cé musulman était pénétré d'une si vive reconnaissance , que lorsqu'il apprît , à la fin de notre expé- . dition et pendant le blocus d'Alexandrie , que j'allais repasser en France avec l'armée , il prit la réssolution de venir m'y rejoindre pour me faire ses derniers adieux. En conséquence il partit de la iB[aute-Egypte et traversa environ quatre-vingts iieues du désert qui borde la Lybie, pour arriver à Alexandrie, où il pénétra, pendant la nuit, à l'insu des troupes anglaises et de nos sentinelles placées aux portes de la ville. Il parut être ait comble de la joielorsqu il me vit, et il ne me quitta

Qu'aVec ks marques d'un profond regreu

576 AMPUTATIOirS.

Le général Fugières, blessé à la première bataille cTAboukir, avait été frappé à Tépaule droite transversalement d'avant en arrière , par un boulet de canon. Les tégumens, le deltoïde et une portion de Tacromion avaient été emportés; la tête de l'humérus, fracassée, Fartère axillaire, quelques cordons de nerfs et les tendons du pourtour de l'articulation rompus, en sorte que le bras, déjà froid, ne tenait que par une portion des tégumens de l'aisselle et les tendons du grand dorsal et du grand rond. Telle était la blessure , lorsque ce général me fut apporté de la mêlée à l'ambulance du centre derrière la ligne de bataille. La commotion du boulet et la quantité de sang qu'il avait perdu à l'instant même du coup , le mettaient dans le plus grand danger. Son visage était décoloré; son pouls à peine sensible , et il éprouvait des angoisses qui me faisaient craindre une mort prochaine.

Je ne vis de salut que dans l'opération immédiate. Je formai deux portions de lambeaux , une postérieure prise du grand dorsal , du grand rond et delà peau, l'autre, plus courte et plus petite en devant , faite aux dépens d'une portion du pectoral qui avait échappé au boulet, et des tégumens environnans. L'artère était déjà rétractée sous les pectoraux et laissait néanmoins couler du sang qui en sortait en plus ou moins grande quantité, selon les efforts que faisait le blessé , en sorte qu'il me fallut couper le corps de ces muscles pour la découvrir et la lier très-près de la clavicule. La plaie

AlÉPiJTATiOlfS. S'j'i

qui FÂiulta de cette opération était énorme ; j'en rapprochai 9 autant qu'il me fut possible ^ les bords dont une partie fut ensuite détruite par la-gangrène que la forte contusion avait déterminée.

Le surlendemain de la bataille ^ j'accompagnai moi-même ce blessé à Alexandrie , et je lui continuai mes soins jusqu'à la chute des escarres et hi cessation totale des premiers accidens. A cette époque Je rapprochai les lèvres de la plaie ^ àTaide d'un bandage unissant qui ne portait que sur la circonférence. Ce moyen a favorisé la cicatrisation et probablement secondé la guérisony qui fut complète deux mois après : la cicatrice ne s'est faite que par une grande extension des tégumens y et leur adhérence sur la cavité de l'os scapulum; aussi ce général a-t-il éprouvé long-temps ^ dans le moignon j des tirailleinens douloureux et des fourmil- Jemens incommodes que j'attribue à la tension des filets nerveux et à la gène de la circulation dans le système vasculaire de la cicatrice. A son retour en France /il fut nommé gouverneur de la succursale des InvaUdes à Avignon, où il a vécu dix*sept ans.

A la bataille de Wagram , le premier blessé qui fut apporté à mon ambulance fut le général Daboville, alors colonel de Tartillerie légère de la garde impériale ^ Un boulet de gros calibre lui

* Ce colonel obtint , sur le rapport que je fis à Fempereur le lendemain de Topération ( ou de son retour à la vie) , les titres dégénérai de brigade ^ de commandant 4e la Légion* d'Hon* III 37

èné MJÊÊVCTMTÈOWSL

avait emporté une partie éa moignon de Fépank droite et fracassé l'articulation scapnlo-huniérala Une grande portion da grand pectoral , du deltoïde et du grand dorsal, était arrackée; tes deux côtes correspondantes étaient fracturées; racromion, l'extréinîté humérale de la clavicule, étaient fracassés. Ls tête de rbnmérus était séparée en frbis portions, et déplacée vers te crtvni de Faisselle; Tàn^ d'elles était fichée dans te pl'etus brachial , dont les mailles furent diiacérées; l'artère axfllaire était très-disSendue et prête à se rompre; elle offfmt déjà une dilatation anévrismalè. Le pouls du blessé se faisait à peine sentir; la pâletir de la mort était empreinte sur son visage ; les jeux étaient ternes , larmoyaM; la voix était éteivité; il avait déjà des angoisses et le hoquet; en^n tdut annonçait une fin si prompte, que j'hésitai nn ftiotwent à l'opérer, dans la crainte de le voir expirer pendatit Fopé^ ration ; encore quelques tbinutes de délai j et le général Daboville n'aurait pas recueilli les lauriers qu'il avait si glorieusement mérités. Je me décidai à lui faire l'amputation , moins dans Fèspoir d'une guérison, que dans l'intention de caltnel^'la douleur et de le soustraire atix tdurmens horribles qu'il éprouvait.

A mon agréable surprise, rextirpnftîoir, qùî^M faite en quelques instans, eut un résultat heureux:

neur et de b.iroti , ayec une Joîatîon de 3o,ot)0 firaacs de revenu. ( n est fttiJQnvdlnfi pair d© FMdld.) '

AMPUTATIQIfSA $7^

eependscat il rraîtfaUu couper une portion-du grand pectoral, pour lier l'artère au-dessus de sa dilatation anévrismale. Ce succès momentané ne me laissait encore rien espérer de l'état de ce blessé : )e l'avais placé sur un maurais lit de paille , ou plutôt de fumier /où il resta dans le plus grand repos f jusqu'à l'époque de son évacuation sur Vienne. Plusieurs syncopes qu'il avait eues , pendant ce laps de temps , me fisôsaient craindre qn^ ne pût supporter ce court voyage; aussi ne fîit-il évacué que le dernier. Je le fis porter avec précaution sur un brancard préparé à cet effet ; Fappareil extérieur fut renouvelé ^ et l^on ne changea les pièces profondes <que ie <Ânquiènie jour.

La plaie était énorme et efifrayante ; néanmoins le bl^sé était calme ^ tranquille ^ et parlait d'une vms. plus assurée. U avait dormi d'un bon sommeil quelques hevunes de la première et de la deuxième miit. Les paftsemens furent simpfles et faits avec beaucoupidesoin , sous mes yeux, par l'un des chirargiens du €«»rps d'artilleriede la garde. Les forces dm colonel revinrent |>ar degrés , et il ne tarda point k faire usage d'alimens légers. La plaie alla toujours de mieux «n mieux, et après trois mois de traitement, M. DabovSle s^est trouvé parfieâte*- »ent rétabli.

Peude momeaifraprèsramputatioa pratiquée sur

ce coloQely je reçus dans mon ambulance un autre

officier supérieur 4e l'artiBerie de la garde (M. Des-

noy^r3)9 qui âivMt^u également le brasxlroitdésor-

58o AMPUTATIOHS.

gapisé : mai9 h désordre était beaucoup moins consijdérablç ; . Qussi la guérison en fuselle plus prompte. Cet officier est aujourd'hui administrateur à Fécole polytechnique.

Un troisième blessé du même genre, M. Rodelsturdz, adjudant-major au 911" * régiment d'infante** rie de ligne, fut apporté , avec un grand nombre de gardes impériales , dans la même ambulance. Il avait eu le moignon de Tépaule gauche désorganisé par un boulet de gros calibre , à peu près comme chez Daboville ; l'acromion j l'extrémité humérale de la clavicule, et la cavité glénoïde ilu scapulum étaient brisés ; la tête de l'humérus était séparée de son col y luxée en bas et en dedans sou& le plexus brachial ; les muscles grand pectoral et. dorsal étaientdétruits dans une -grande étendue. Les forces de ce blessé étaient moins épuisées que chez le colonel, sans doute parce qu'il avait perdu moins de sang , et qi>e la commotion avait été moins violente. L'opération fut pratiquée immédiatement, et il la supporta avec autant de courage et de sangfroid que cet officier supérieur. Dans l'un et l'autre de ces deux cas, il ne fut pas possible de. conserver de lambeaux; aussi les plaies, résultant de cette opération, étaient -elles énormes, avec une grande perte de substance, La cicatrice en fut longue et pénible. Rien n'avait troublé la marche paisible et régulière de la nature chez notre adjudant major, pendant les neuf premiers jours, et tout me faisait croire qu'il arriverait sans nul obs-

Axnrknom. 58i

tacle à la guérison ;.inais le tétanof^ qui se dédara dans la nuit du neuvième au dixième jouri nous donna de justes alarmes. Ses progrès furent rapides , et les efFets en^ auraient été funestes , si l'on n'eût employé promptement des moyens énergiques. Le tétanos complet était caractérisé et porté au dernier degré dès le troisième jour. Déjà les mâchoires étaient enclavées , et la déglutition était presque nulle: la pommadeépispastiquesurlaplaie^ et l'opium pris intérieurement, n'avaient produit aucun effet. Je crus entrevoir qu'un point d'inflammation adhésive prématurée s'était formé à la partie déclive de la plaie , près du plexus brachial. La douleur et l'irritation nerveuse qui semblaient partir de ce points en étaient la cause immédiate. Cependant toutes les ligatures étaient tombées^ et j'avais d'ailleurs la certitude qu'aucune branchci nerveuse n'avait été comprise dans ces ligataresl Ces motifs me déterminèrent à appliquer ^ -le eau* tère actuel , surtout dans les points tes plus douloureux. Un seul cautère incandescent suffit pour brûler toute la portion delà plaie où le tiraillement nerveux me paraissait exister. Cette afpplicâfion fut vive et très-douloureuse, mais elle fut presque im« médiatementsuivied'un calme parfait et d'ude sueur abondante. La raideur musculaire se dissipa prompt tement; les fonctions se rétablirent, et le blessé fut ramené à son premier état en fort peu de jours; Les escarres minces qu'avait faites le cautère ao» tuel se détachèrent ; déffJors la cicatrice ne fin-

B&7 AUPUTATieva.

ironlM pki 4^QkBtfk€ie$ daoaM marche ^ elle bletsé (at cqniplèt^flieiit rétabli avaot le quatre«vingtdîicièpie jour. Cette cure eat raonarquable sous ce iloublft rapport.

M. Sierra Looii, capitaine dane le 9^ régiment fkUgQe, avait eu VeaMémité supérieure de Thuinérus Iracasiéei et le centre de cet os rompu par une double fracture pbùcpie , résultat d'uo coup lie biseaieu qui avait trayevsé le bras près de son articulation supérieure , de dehors eu ded^s et d'avant en arrière : le désordre des parties molles était moins considérable que chez les bleèsés précédens; aussi ai-je pu former deux lambeaux asses réguliers 9 l'un antérieur et l'autre postérieur. Leur réunion se fit en fort peu de temps : au bout de 9U semaines y ce capitaine se trouva parfiûtqment guéri et en état d'être présenté à l'empereur, qui l'éleva^n grade et lui ^onna la décoration de la LégioA-d'Hpnneur.

JoufTroy (Charles), canonnier dans l'artillerie Ugère de la garde, avait reçu un coup de feu d-s^ tiU^trie à peu près semblable au précédent. La seule diiËEérence qu'il y eut entre les deux blessures consistait dans la direction du biscaien. Chez le dernier blessé il avait traversé le bras d'avwit en arnière^ ^ep sorte queles lambeaux, qui furent néan^ moini taiUés dans le même sens, étaient moins réguliers ; aussi la cicatrice 6it*elle moins prompte

à s'obtenir.

- ileifwt (iSaude^y eanonnier^éUte à pied, avait

eu riiuuiéfns gauche fracassé à son estrémhé supé^ rieure^ par un boulet de canon ; les muscles éd^ toïdë, grand piictora^ et grand dorsal ^ av^iefit été ea grande partie détruits ; les Kga^i^etis^ articulaires étaiept di^^cérés ; rkcromion était rompu , et la tête de r^umérus fracturée en deux fragraens luxés ver^ la £os8esous-scapulaîre. Je fis l'extirpation dumem^ bre d'après le procédé que m'indiquait la nature de la plaio) je n'eus^presque point de lambeaux. Cependant la cicatrice d^ cette blessure énorme s'opéra graduellement; le cartilage diarthrodial de l'omo-* plate s'est exfolié par parcelles ; une végétation vasculaire s^est développée ^ns la cavité gléndide et s'est mise en rapp6i*t avec les vaisseaux des parties molles enviroiAiontes, pour produire la cicatrice.

Ginardel :( Rierre ) , soldat du train d^artillerie , éprouva un désordre aussi grave au moignon de Fépaule du même totê. Chez celui-ci , l'extrémité buiriérale de la clavicule avidt été fraoturée ,\t trois côte& furent mises à découvert par la destruction du grand pectoral. L'artère axillaire avait été arraehée dans le plexus brachial , et formait au-dessus une ' tumeur anévriamale de là grosseur d'un œuf de pigeon , ce qui rendit la ligature du vaisseau très-diffîcile. Il fallut le disséquer profondement , et jusqu^à iâ clâvièule^ potir |)âsser lé cordonnet de fil auMlessus^e^la dilatation; cependant cette opéi*a« tlôndéticate fut heureusement terminée, et le blessé la supporta cdurageusement Les preniiers jours forent oragenx ; il survint; au-dessus de la daVi^

584 ÀHPUTATioirs.

cule et vers le grand dorsal , sons Tomoplate , des dépôts auxquels je remédiai par des incisions et par des pansemens méthodiques. Les bords de la plaie se sont rapprochés par degrés; les vaisseaux du périoste des côtes se sont développés pour concourir à la formation de la cicatrice y et après quatre mois et demi de traitement y ce militaire a été parfaitement guéri.

J'ai encore fait l'extirpation du bras à Tarticlei d'après mon procédé j après la même bataille ( Wa* gram), à deux gardes impériales, et à trois militaires de la ligne , dont les blessures n'ont rien offert de très-remarquable, quoiqu!elles fussent toutes de nature à exiger impérieusement la désarticulation. J'en avais opéré également trois autres à £s« lingen , pour des cas semblables , ce qui porte le nombre à quatorze, dont douze ont été par£sûtement rétablis. Le treizième , nommé Gravé, fusilier grenadier, frappé, quelques jours après l'opératico, de la pénible idée de n'avoir plus la faculté de pourvoir par lui-même à son existence, déclara à ses camarades qu'il voulait se détruire;. et en effet il se jeta par la fenêtre d'un premier étage, et se tua. Le quatorzième, très-faible et ébranlé par la commotion, mourut dans les premières vingt-quatre heures.

Un exemple de succès remarquable de notre mode d'amputation du bras à l'arti^^le , et même de notre méthode de pansement des plaies pénétrantes de la poitrine , nous a été fourni par l'un de ces jeunes offîciers qui, dans les dernières cam-

AMPifTÀTioirs. 585

pagnes de la grande armée , se sont distingués par une valeur guerrière qu'on peut comparer assurément à celle de ces temps héroïques de la France qui virent conquérir avec tant de rapidité la Hollande y l'Allemagne, la Prusse, l'Italie et l'Egypte. Cet officier, nommé Chenet (Pierre), sous-lieutenant au 1 1"' régiment des chasseurs à cheval, ayant été chargé, avec quelques chasseurs de sa compagnie , après la dernière bataille de Leipsik , d'une reconnaissance vers notre chemin de retraite, fut rencontré par un parti de cosaques avec lequel il s'engagea un combat sanglant, qui eut pour résultat la dispersion totale de nos braves chasseurs, la chute du sous-lieutenant percé de coups de lance et la moit du capitaine des cosaques. Chenet ayant été laissé pour mort sur le terrain près du corps de ce dernier, qui avait péri de sa main , les soidats russes, après l'avoir entièrement déshabillé , voulurent ensevelir leur capitaine , et couvrirent lés deux corps, qui se touchaient, de la même terre argileuse. Notre officier, heureusement négligé dans cette cérémonie, et chez lequeMa.vie n'avait point été entièrement éteinte , reprit quelques heures après l'usage de ses sens et chercha à se re» lever : il fut fort étonné de se trouver ret^u^àïçoté d'un cadavre par une portion de la même terne qui le couvrait; cependant.il fit un grand effort, et sor* tit de sa tombe. Malgré sa nudité et son extrême faiblesse, il eut encore le courage de se qi^lre en marche vers le camp fnwç^Sy qu!U rejoigait à

536 AMPUTATTOM.

la pointe du jour y sans avoir rencontré d'obstacle. Il fut conduit à mon ambulance, où je le pansai de se^ nombreuses blessures. L'une d'elles avait péné> tré dans la poitrine et lésé le poumon droit , ce qui rayait mis dans le danger imminent où il s'était trouvé. Après une hémorragie presque mortelle, étant sans doute tombé sur cette plaie dont les bords s'étaient recollés et agglutinés à l'aide de la terre humide et emplastique qui recouvrait encore la surface de sa blessure , la mort chez ce guerrier interrompit son cours, et la vie se retrancha au fond de ses entraxes. Nous remplaçâmes cet ^mplâtre argileux par de légers agglutinatifs. Le pansèment terminé , on fournit les vétemens nécessaires à cet officier , et il fut évacué sur les hôpitaux de trpisième ligne, où il; se rétablit promptenïent '. S'étant empressé de rejoindre l'armée , il fut de nouveau blessé à la prise de Troy es ( campagne de France). Un boulet de canon lui avait brisé le bras droit à sa jointure au coude. M. Bertranc}, chirurgien major de son régiment, après lui avoir amputé.ce membre dans sa continuité, ayant reconnu ltti4peni|8 l'insuffisance de cette opération par les douleurs vives que le malade éprouvait dans le moignon , qui était déjà tuméfié et menacé d'éréf hisme^ le conduisit à l'hôpital de Troyes, où je le vis pour la deuxième fois. Uti exameii attentif

" * H fut rendu compte de sa conduite à Tempereur Napoléon, ^'lè(9cttuiia UeatenfHit et etieiraUer ée la Upoit4fB!fmnenrJ

nous fit en effet découvrir uiae fracture au icol de l'huiuéruë I avec épanchement de fluides dans Tar* i| jculation scapulaire et un gonflement sensible dans l^ut I0 moignon. Je me hâtai de procéder à la dés* articulation de cette portion du membre. Voférai^ tion, faite d'après mon procédé, fut prompte et heureuse. Je fixai les lambeaux rapprochés avec un lioge fenêtre enduit d'une eouche d'onguent bal^ samique. I^ blessé entra bientôt dans un oalme si parfait I qu'il s'endormit d'un profond sommeil. Nous examinâmes la portion du bras amputée: l'humérus était rompu par une fracture obliqué k son col ; la fracture s'étendait au tiers postérieur de la tête de l'os. Des infiltrations sanguines s'ob^ servaient aussi dans l'épaisseur des muscles et dans le tissu ceUiilaire qui entourait la fracturé. Obligé de suivre les mouvemens de Tannée', je per^ dis de vue ce brave o£^ier } mais je fus informé plus tard qu'il avait rejoint son régiment six «emaines après , étant par&itement guéri, il (ut promu au grade de capitaine. Maintenant il jouit de sa solde de retraite daaa son pays naftat^ Ro^ magne, canton dé Stenay^, déparlement de Ift

Pour démontrer la mérité de mes asserttoris int la nécessité de pratiquer cette dés|nrtie^tion dans les circonstances que ktous aveois indtîqttées phi^ haut,? je croi^ devoir aussi rapporter quèhfaes^ tilles des observations d'extirpatiéd dû bras que j'ai bàtùii l'ocçasipn de sudadie» ekroài^iies.

588 AHPtTÎATIOirS.'

Le premier sujet qni s'est présenté à Fhôpital , en novembre 1810, est le nommé Pierre Leray, âgé de 3o ans^ chasseur k pied de Fex-garde :il avait reçU| deux jours avant , un coup de sabre au coude gauche, avec section complète de rolécrâne, de la tête du radius et des ligamens articulaires. Les bords de la blessure avaient été réunis , et rien n'annonçait , à ma première visite , les accidens graves qui se déclarèrent dès le même jour. L'inflammation fit écarter les lèvres de la plaie , et il sortit de l'articulation une liqueur jaune , rou** geàtre, albumineuse. L'avant-bras et le bras étaient considérablement tuméfiés, et la fièvre se déclara avec des redoublemens j de l'insomnie et du délire. Malgré l'emploi des moyens indiqués , les accidens se développèrent rapidement; la carie attaqua , en très-peu de temps, les pièces articulaires, et la gangrène s'empara de la plaie et de Tavant-bras. La fièvre prit un caractère pernicieux , et le ma* lade fut dans un danger imminent. Quoique la gangrcîne traumatique fît des progrès, j'avais résolu de. pratiquer l'amputation. Cependant j'appelai en consultation les médecins de l'hôpital et plusieurs chirurgiens des corps de la garde , qui convenaient de l'urgence et de la nécessité de l'opération,, mais qui assuraient tous qu'elle pouvait être faite avantageusement dans la continuité du membre. Malgré cette opinion, je pratiquai l'amputation à l'/article , bien persuadé que l'os et les parties moUes^, étaient malades jusqu'à rarttcular

AltPUTATIONSé 589

tion« L'opération fut faite en moins dWe minute , et d'après mon procédé. Je pris toutes les précau* tions nécessaires pour éviter de comprendre, dans la ligature des vaisseaux , les branches nerveuses du plexus brachial. Les premiers jours furent ora* geux ; mais à Taicie d'une médication rationnelle et appropriée, et de pansemens méthodiques, Tétat du malade s'améliora de jour en jour, les forces se . ranimèrent par degrés , la fièvre de résorption disparut, la suppuration s'établit peu à peu, et le I" mars ce chasseur sortit de l'hôpital parfaitement guéri. La dissection du membre amputé fit connaître le désordre de l'articulation et la carie, qui, des condyles externes de l'humérus, s'étei]^dait jusque dans la cavité médullaire. Une fusée purulente, qui suivait le trajet des vaisseaux , se portait du foyer de la maladie au col de l'humériis, où il s'était établi également un point de carie ; le corps de l'os lui-même était tuméfié, et le périoste enflammé dans les points correspondans à la maladie de l'articulation.

Pallour (Philippe), âgé de ^B ans, grenadier à cheval, portait, depuis plusieurs années, des ulcères fistuleux à l'articulation du coude droit, avec carie aux pièces osseuses articulaires, déterminée par un vice sy{!>hilitique très« ancien pour lequel le malade avait subi plusieurs traitemens. L'amputation du membre était indispensable : la profondeur et l'ancienneté de la carie m'assuraient d'avance que la totalité de Thumérus pai*ticipait à la mala-

Sgd AttptTtAtrô*s.

dîé. Dans celte pérsuaision , je proposai la désartlctilatron du bras, au Heu de son amputation dans ââ Continuité; mais plusieurs médecins distingués, ^irf se trouvaient présens , rejetèrent mon opinloû et insistèrent sur l'emploi du dernier procédé : cepéndatït la douleur que le grenadier éprouvait sur le trajet de l'humérus, lorsqu'on le pressait un peu avec lei doigts , et celle qu'il ressentait darrt TarticuTatiofi , pstr les moindres mouvemeiiS , jôiùtdâ i rarfcientieté de la maladie , étaient pour moi âes iîfdices Certains de l'extension de la carie dans toute Pétendue de l'os. Malgré mes observations, îl fat décidé que Fopération serait faite dans tsl continuité dû membre.

Pendant les premières vingt-quatre liedres qui Ist suivirent, il n'y eut point d'accîdens; l'opéré était calme et paraissait content : je lui avais prèscrtç les médicamens et le régime appropriés à son état. Le troisième jour, l'appareil étant complètement imbibé d'une sérosité jaunâtre et infecte, on le renouvela jusqu'aux premiers plumasseaux, que la suppuration n'avait point encore détachés. Le moignon, jusqu'à l'épaule, était douloureux; les chairs étaient livides et sans action. Au second pansement, une affection gangreneuse se déclara dans fa plaie ; uiïe tuméfaction considératble se manifesta sur le trajet de l'humérus et à Farticulation, avécf des douleurs vives et continuelles : la peau et les muscles étaient dans le mémd état de îâxîté ^ue le premier jour ef sans attctra signe tf in*

flammotion. Une fièvre pernicieuse sympathique et de résorption se déclara ^ et^ malgré l'emploi des antMcptiqueSyfit périr notre malade dans^ la nuit du heuvième au dixiètne jour. Il est Trai que cet îndivida était ^ avant l'opération , dans mn état dé cachexie syphilitique^ dont les effets sur les viscères se sont mis en évidence à Fouvertui^ du ca^ davre. Léf direction du bras fit décètivrir un pfôint de Carie a^z étendu sur la tête de rhumérus et dans tom tè trajet de la entité méduliairè. Les li^ garocm de Fai^icutsftion étaient malades, et leè parties molles du moignoti dans un état dedécomf^ position putride. Cette observation vient k Paèpui du principe que j'ai émis précédemment. '

Schupp (Henri), lancier hollandais de Tcigarde 9 âgé de 3i ans, fut envoyé aut salles des fiévreux derhopîtal, le 7 juin 181 1 , pourdesdôm lëBTS sçrophwléitses qu'il éprouvait depuis Pôtt^terhps an bras droit, et p6itr une pbthiste j^iiilrbo^ naire àéjk parvenue au deuxième degré. Les i^etnèdes, bailleurs bien administrés par lès rtféde* cins, tf empêchèrent point lés progrès de fci mala^ iie : la tfouxet l'expectoration purulente étafefrt htfbîtuettes ; dés redonblemens dé fièvre léhté , suivis de* sueurs visqueuses, avaient lîeti l'égulié* rertièfnc twis les soirs ; k malade était privé dé sDttlîttfeit et pôtiva:it à- pèiWe dSg^rer le bonillotr é* quelques crèmes de rit. ITÈf <ïéi3Ôt énorme se fitoA riffesta tdW>à»coup au-dessus de l'ai^ticufatîbn cftt ^ud!^ droit : bien qwe c«t abcès fôt- iwifaSMélh^

$9^ AMPUTÀTiOirS.

comme critique , le médecin envoya Schupp dans les salles des blessés pour y être opéré. A ma première visite, ayant trouvé la fluctuation manifeste et l'abcès très-étendu , je n'hésitai point à en faire Touverture. La première incision laissa écouler environ un litre de pus fétide d'un gris noirâtre , mêlé de caillots sanguins. Je fis plusieurs contreouvertures, au travers desquelles furent passées des bandelettes de linge effilé , et après avoir appliqué quelques plumasseaux de charpie sur les plaies, j'enveloppai le bras avec des compresses trempées dans du vin chaud et fortement camphré. Le malade fut soulagé, et passa les quinze jours qui suivirent Fopération dans un état assez rassurant Les crachats purulens et les redoublemens de fièvre étaient moindres, mais la toux restait au même degré. De nouvelles fusées se déclarèrent au-dessus du premier abcès : on employa , pendant quelque temps, des topiques émolliens, et je procédai à l'ouverture de ces nouveaux dépôts ; il en sortit encore une grande quantité de pus noirâtre et ichoreux. Le malade éprouva quelques instans de calme; mais le lendemain matin, un quart d'heure avant ma visite, il survint une hémorragie qui aurait été funeste , si le chirurgien de service ne se fût trouvé dans la salle pour l'arrêter sur-lechamp. J'arrivai un quart d'heure après. En explorant la plaie pour découvrir l'artère , je fus fort étonné de trouver tout le tiers inférieur de l'humérus dénudé de son périoste et des muscles; ei

AMPUTATf05S. ^gi

psn* conséquent frappé de nécrose jusque dans Tai ticùlatian, qui était ouverte en plusieurs endroits.

Ces motifs me déterminèrent à pratiquer sur-lechamp la désarticulation du membre à Tépaule. Mais le malade était si faible , qu'à peine pouvait-il se tenir sur la chaise où il devait être opéré, et son état si alarmant y qu'aucun de mes auditeurs , dont j'avais réclamé l'avisi ne parla en faveur de l'amputation y par la crainte de le voir succomber dans mes mains. Convaincu qu'il allait périr ^cài* à peine pouvait-on suspendre l'hémorragie , j'entrepris de Tamputer, comme dernière ressource. Je formai les deux lambeaux y ce qui fut fait en peu de mûmens : l'artère axillaire que j'avais fait saisir par un aide habile, avant d'achever mon opération, ne laissa pas échapper une goutte de sang, et la ligature s'en fit commodément. Toutes les petites artèi^es furent exactement liées ; un appareil conv^nâîble fut appliqué, et l'opéré fut coiichédans un lit que j'avais fait préparer. Cette amputation fit sur mon tnalade Teffet d'un puissant cordial : cependatit on lui donna une prise de bon bouillon avec parties égales . de vin de Bordeaux; on le couvrit de flanelles chaudes et on frictionna le bas-ventre et là poitrine avec de l'huile très^chaude de camomille fortement camphrée.

La dissection du bras nous fit voir j^abord la destruction totale des ligamens de fàrticulàtioa huméro-cubitale,avèccarieprofondedansles pièces

osseuses articulaires* JLa moitié inférieta're die l'hu*

iii. 38

$94 AMPUTAXIOm,

ménis^ dénudée de son périoste, était frappée de nécrose,, ^tuffi point de carie se montrait à la tête et au coi dç <;et; os. Les parties molles étaient putréfiées j et l'u^Eie des artèires cplUtérales ouverte. Certes^ cette amputation était aussi biea indiquée à Tarticle qu'elle était urgente.

IVtalgré le mieux marqudoiii se trouva le nuidade après ropérajtiop,^ et le plaisir <pi'il éprourait détre débarrassé dei son brasj qu'il avait reconnu luimême ét;re frappé de mort, je ne pus. rieoi espérer de sou salut peudaiit liçs çinq^ premiers jours. Jus^ qu'alors, ijL. était resté faible et. mouraat : le suinte-. ment de la plaje éta^t noirâtre et sanieux; le pouls petit, misérable, et l^es çxcrétipns presque nulles. J'augmçntai la dose du quii^q^ioa pris intérieurement^ .et j'appliquai sur la plaie du moignon ua digestif camphré. Dans la n^il; du cinquième au sixième jouri il se déclara, ua :^CQés de fièvre assez violent, suivi d'une sujeur copieuse infecte^, qui opéra chez le lancier une révoljution salutaiiré. De» c^ moment, la suppuration s'établit et devint abon* dante; les organes reprirent par degrés le jeu de leurs fonctions; un sommeil paisible fit disparaître la douleur et consola le malade, qui, k xiotre grande et agréable surprise , alla toujours de mieux en mieux et fut conduit à la guérison, le lo octobre, soixante- quinze jours après l'opération. Avec la maladie principale^ ou la désorganisation du bras, tous les symptômes de la phthisie pulmo^

àumnàXicmÈ. &q5

à un trè^-hA^t degré , Bvment disparu entièrement: X/iodivLdu avait même acaquis de rèihbonpoint| et vempbataM; toutes sQsfbnctictiDs ayec uaèrégularité pariaitiau I^ cicatrice longitudmale du moîgnoa ayait.taut.au plus quelques lignes de- lorg^i^ri- «'

C^ttQ .cure est dî|^e d'attentio|i ^ aulânC par )e succèi d'ui^ opéra tioA.déli taie et Bute ^ans^une circonstance difficile^ le utouvais état du sujets que par ia disparition; Aé ia: phthîsie 'pulmonaire. . £«iîn pour termîûer cet. article^ -nous 4jrona qu'î) e^i9te encore en ce moment /a F^ôtel rojid des Invalides ^ un '. aasea f^and nombre de sujets qui oqt4|:é .opérés par moi dans différentes ba^ tailles ou à rhôpitâl^e .la gapcle< Gh^atons oA observe une régularité par£ûte dansle-moiguotf^ ^t 1%. cicatrice linéaire en •¥ venveifsêy qjÊê-^otÀ avons décrite. .L'un d'eux^ amputé à l^éptlulë^i^lteî sorti dô l'Hôtel depuis qoeic^ues années et jouissant de sa 3oMe de retraite dans- son domteile^i f%lrisj est iport à i'Hotel^Dieu d'unê'phthi^ jiÙlMoiiazrèî d^p^'.les premiers joiirs-de juin idsit); Ce -sujet ^ nommé Simon (Théodore) ^«oldat A^^^i^règUaetii de ligne^ ayant eu^ à laaei^i^ble batd!H6iâé Water^ loq ^ Je ; bras droit désocrganisé par i irA -boiilët dé canpp, fût opéré par moi le quiniiièMe JtfUf - d^ racaldont, à l'hôpital des bleteés à LÎôrKlvàiyr.' *^ -

Ypiçi , par rapport aû^ynoignon , 'oe qitcf ]k'dls«« section du corps de ce snjét a offert de l^mar* qua))le.:.i^On observait au ; centre -du iMignoa

VO^iitî^atrice Uqéaire \ ayant la forme d'un' Y reii<

S96 jkumTkTfxnxè.

yené; 2l^ après avoir détaché la peiaû et le tissu cellulaire qui formait cette dcatrice^ on a décou* vert les vaisseaux axillaires et le plexus brachial. Les extrémités coupées des cordons nerveux de ce plexus 9 après. avoir formé autant de tubercules plus ou moins gros, se réunissaient bout à bout en compossint autant d'anses que de paires de ner& : du centre de ces anses> ou plutôt de ces tubercules, naisscUent des filamens extrêmement déliés qu'on reconnaissait, à la loupe y et qui paraissaient se perdre dans la cicatrice. L'artère était oblitérée dans l'étendue d'environ quatre à cinq lignes; mais ensuite elle offrait, ainsi que l'extré' inité de la veine, un léger gonflement qui se prolongeait en. fuseau dans le reste de ces tubes. Les brai|cbes. qu les rameaux artériels et veineux qui partaient de ces troncs vasculaires , étaient généralement plus .gros que ceux du côté opposé. 3^ La cavité glénoïdedu scapulum était réduite à une petite éminence ovalaire, recouverte d'un tissu cellulaire serré, et entièremcAt dépourvtiede cartilage. Les autres éminences'.de cet os étaient également réduites de volume. Cette pièce pathologique sera déposée au Musée d'anatomie de la Faculté, de Médecine de Paris. Elle est parfaitement conforme à celle du sujet dont le précis de l'cbservation est rapporté à l'article du système nerveux, dans les généralités des amputations.

Untroisieime exemple de gangrène traumatique,

^qui a f^algm^nt néce$9i|é l'extirpation du bras,

est inséré dans }a description qtlô bdùs avons faite de cette maladie. Cette extirpation e$t remar-* quablé sous plusieurs rapports,

jtmpuiaUon Ai hmt dans la continuité.

Nous appliquerons les préceptes que nous avon^ tracés sur les amputations en général, à celles du bras dans sa continuité. Tobserverai seulement qu'il faut conserver le plus possible de la longueur de ce membre ; par conséquent l'amputation peut être pratiquée dans tous les points de son étendue, pourvu qu'on ne remonte pa$ , ainsi que nous Fa* vous déjà dit, au-dessus de l'attache inférieure du muscle deltoïde. Lorsque la section circulaire du membre est faite , on pratique, dans l'épaisseur des tégumens, deux incisions perpendiculaires aux depx points opposés de Tovale que la plaie doit • présenter après l'amputation. Ces deux incisions préviennent l'étranglement, l'inflammation pi*o« fonde , et facilitent le travail de la cicatrisation. L'onpeiit réunir les bords de la plaie chirurgicale par première intention, lorsqu'on pratique l'aîn* piitation pour une maladie aiguë, tetle qu'une bléssure réconte d'arme blanche ou d'arme à feu qui aurait désorganisé le bras à son éxtrétdité iniPér rîeure ; encore aoit-on être bien certain que les par- -tics coupées sont dans Fintégrité la plus parfaite. On se contentera de rapprofcher les bords de cette phde , -Ainsi que nous Fatons déjà iîiifi^é'jf lorsque

Vamputation sera pratiquée pour une maladie cbitH nique, et Ton ne doit pas perdre de vue le précepte que nous avons éts^blîpour la ligature des vaiseauz.

Pour étayer nos principes, nous rapporterons quelques faits remarquables autant par les phénomènes singuliers qu'ils nous ont offerts, que par le résultat de l'opération.

L'un des premiers nous fut fourni t à l'armée du RfaiVr ^îh. '79^ y par un capitaine d'artillerie, nonuné Buffy. Un boulet de canon t après lui avoir coupé. la corne de son chapeau et écorchéle bout du nez, lui fracassa l'avant-^bras à son articulation bumérale. Malgré ce désordre, et sans perdre Téquilibre, il fit continuer pendant plus de dix nûnutes le feu de sa batterie et ne s'arrêta qu^ lorsque le succès du combat fut assuré. A peine cet officier eut-il le bras amputé qu'il remonta à cbeval pour suivre les mouvemens de sa compagnie. Je. pratiquai , sur le champ de bataille , l'amputation d'après le procédé que nous avons décrit; les bords de la plaie furent rapprochés au moyen (lu linge fçnétré , et le reste du pansement fut £ût comme nous l'avons indiqué; Attaché, avec mon ambulançç légère , à l'avant-garde de l'armée, je continuai mes soins à ce brave capitaine jusqu'à sa guérison^ qui fut complète au vingHâ^quième jour.

Ce fait est encore une nouvelle preuve de nos assertions sur les effets du boulet de canon qui passe de, trè9^pi:è& Wf la surface des corps viy^Qft» AffW-

i^ment/f nVtàr déplacé ^at c» pHofëitliè ^dimft être nuisible à Tintégrité de nos (A^riéày ota hé pourrsdt choisir une circonMatice plés âà¥bl*à6le à oette opinion , jmiiquë ie boulet K tftM lé beïï\!tt duTjisage.de cet offîiler et conpë lâAidknUtie d*âîv qui devait servir & ]a raspintion^ '

peuicième fiùt. Un officier dfe Pun làék f^tirieilS defichfsseurs à piedde la gahle împéHiiie|fttti^ï{M un boulât de ti^ois , à la célèbre bataîii» tiie Dreade) le^ fi^emhre iSiS, eut la )>r^U6 fdttdité de Tavant - bras gauche fracassée à Fintioitlatibil dû coude I au moment où il venait de ïèrrasMr vnt soldat autrichien. Il fut opéré par moï diiniérë la ligne de bataille. Pendant le temjis bù je faisall la section transversale du trïusde biceps à sa partio moyenne , le tranchant de mon couteau fut arrêté paf la résistance d'un corps métallique que je dé^ couvris imaiédiatefrtent aveomon doigt. C'était une pîèoe d^ six .fr^nc8^ à Teffîgîe du roi de Saxe^ dont la moitié avait ployé par le dioe du bohlet qui l'avait poussée devatit lui ^ après l'avoir détachée dé la poche du filet deice bléiàiBé^ laquelle avait été dé- ^irée^ La- section circdlaik^ des ehsàrs et celle dé l'oa ^ant tearminéës , d^ox incisioM pérpéndicii^ laîTCs forent faites^ dans les tégumçns, aat AévL± points û|)posés y antérieur et postérieur. Le rap<-^ prpchement des bordi dé la plaie iat k^éré ait moyen de notre linge fétietré, et une eicdtrice linéaii^ çtablié dans le o^s«. dé rovâledu moigiion f

6oo AMPirrATioirs.

trente-unième jour de Topération. Nous âônser^ vons Fécu que nous avons trouvé dans le bras.

Troisième fait. Le 17 juin i8i5^ à l'un des coin» bats qui suivirent la bataille de Fleurus, en Bet gique, M. Sour, colonel d'un des régimens de la cavalerie légère y aux prises avec des dragons anglais armés de daftias de Perse , en reçut plasieurs coups qui lui avaient taillé profondément la main, l'avant- ))ras et presque toute l'épaisseur de l'articulation du coude droit. Cette dernière blessure, accompagnée de la division de l'artère humérale et du condyle interne de l'humérus jusqu'à Tolécràne , commandait seule l'amputation. Pendant que je la pratiquai au tiers inférieur du bras j le colonel dicta une lettre qu'il voulut écrire à l'empereur Napoléon^ pour lui annoncer son accident et le prier de lui conserver son régiment. Le pansement fut fait d'après notre méthode , et ce brave officier supérieur fut guéri avant le trentième jour. Le moignon de ce membre est dans l'état le plus satisfiatisant, et la cicatrice de la plaie est linéaire.

Quatrième fait. Un officier de l'un des régimens anglais faisant partie de la garnison destinée à la garde de Napoléon dans l'île Sainte-Hélène, vint en France , en 1 8ao , pour me consulter et réclamer mes soins , d'après le conseil que Tex-empereur lui-mâme lui avait donné. Une carie, avec vermoulure, par suite d'une contusion violepte survenue à l'articulation huméro-cubitalé , et qui avait détruit en grande partie toutes les pièces ar-

AMMTATroirs. 6ai

ticulaires , nécesfeitiât Tamputation du bl4is^ Cbnlme le reste de ce membre me parut sain y nous la prà«^ tic|uâmes à sa partie moyenne ; mais pour me coûformer au précepte des médecins anglais j je voulus réunir les bords de la plaie d'une manière immédiate, au moyen de bandelettes a|;glutiinatives. Dès le troisième jour, un travail d'inflammation intense m déclara dans le moignon avec ^ectiôA érysipélateuse à la peau , fièvre traumatique et un violent spasme nerveux. Ces accidens nous( obligèrent à lever l'appareil et les bandelettes agglutinatives pour mettre la plaie en liberté : cependant une forte saignée générale , des boissons rafriâchissantes à la glace , et une compression douce et uniforme exercée sur tout le membre aveu des compresses trempées dans du vin camphré, dissipèrent cet orage, auquel un calme parfait sticoédà , passé les troisou quatre premièresheuresde cenouveau pan-t sèment. La suppuration s'établit alorssans obstacle; et elle trouva une libre issue par la moitié iàfSérieuré de la plaie dont les bords s'étaient désunis. Lei^ ligatures se détachèrent du neuvième au qûator-' zième jour , et la détersion fut complète au quiii*^ zième. Le rapprochement spontané devint sensible à la même époque ; la cicatrice consécutive com*^ mença presque en même temps et se continua sslM interruption. Elle fut terminée le trente-neuvièmef jour, et cet offîder repartit peu de jours Sip)rëi poui? l'Angleterre dans un état de santé parfaite.' Ces exemples suffiront sans doiite pQur étaUâr'

Ço9 ijfpfrrÂTKm*

le parall^e entre le paoaemeiU de k plaie «f dhe amputation, qui a pour résultat le rapprochetnetit des bords de cette plaie f et celui d après lequel là réunion est £iite immédiatement et atec des bati^ delettes agglutinatives tr軫el*rées.

^ De VamptUation de teu^anU^rtu.

Nous ne parlerons pas de rextirpation de TaTanh bras à son articulation arec le bras, parce qu'elle ne peut être utile au sujet qui serait dans le casde la subir et qu'elle serait rarement suivie de succès, j^ Si la cause qui nécessite l'amputation du bras laisse l'articulation intacte, on peut pratiquer cette Sfsction à la l^ase des deux os de Tavant-bras; il sufËt alors de ne point entamer les Capsules liga^ menteuses de l'articulation , et le succès peut être certain , ainsi que nous l'avons prouvé pour l'amputation de la jambe, pratiquée très-près de la jointure , dans l'épaisseur même des condyles dil tibia. st° Si la maladie attaque l'articulation à une certaine profondeur 9 il faut remonter au bras pour ^voir une plaie plus simple, un moignon plus régulier et plus propre à recevoir le manche d'une main mécanique^ 3^ U est rare qu'il se trouve des parties molles assez intactes et dans l'étendue nécessaire pour recouvrir la poulie et les condyles de l'humérus ; d'ailleurs la cicatrice iirégulière de ce moignon serait toujours douloureuse et très4ncommode. C'est donc avec raison qu'on a abandonné cette extirpation*

AimnrATiom. 60$

, Les préceptes à mettre en usage pbnr Tftmptt»' tation de Tayant-bras dans sa continuité sont e^ formes à ceux que nous allons établir pour Tampu^ tatioq de la jambe. Ainsi, par rapport ou lieu d'é^ lection , quelque borné que soit , à TextrémitA inférieure de ce membre, le désordre ou la désor^ ganisation maladive , il faut toujours remonter an centre de sa partie la plus cbamiie , à enviroà un pouce et demi ou deux pouces au plus de TarticU'» lation, parce que la section fsiite dans la portion gréle et tendineuse de l'ayant-bras, a plus do chances d'insuccès : nous croyons intitîle d'en ex<* poser les motifs. D'aiUeurs quelque piHioes de plus n'ajouteraient rien aux avantages qu'on retire en coupant ce membre au lieu que nous avons indiqué» Les deux incisions que nous recommandons danft l'amputation circulaire doivent être en rapport avec les angles saiUans des portions tronquées dii rfKlius et du cubitus. lie rapprochement des bords de la plaie doit être fait dans le sens du |4us grand diamètre de ce membre.

£jftkpation de la mgdm i len nriienltitM râivê'mWfUtMé^

. . X4es cas qui indiquent l'extiri)ation de la main fc aon articulation radio * carpienne sont la -cOHpè complète ou la désorgamsation totale de eette étt^ trémité par mue maladie quelc(^qae. Lorsqu'il sTest <lonservé assex de parties molles an poigpet pour pffWTfk 7 Imtterk» koalMank «éfe»^

6o4 AifpnTATioifs;

une grande facilité à les obtenir Tégulieri et d'âne forme carrée, en coupant la peau qui recourrele carpe, par une section circulaire qui partirait de la racine du pouce, ou du point de Tarticulatioii de son os métacarpien avec le trapèze, de manière à trave^ sçr le sommet de la région palmaire et celui de la r^ gion dorsale, pour se terminer au point de départ On détî^che la peau avec son tissu cellulaire jusqu'au niveau delà tubérosité du cubitus d'un côté, et, de rautre,jusqu'àceluiderapophysestyloideduradiu^ on découvre immédiatement les tendons extensears des doigts qu'on coupe transversalement, et on a^ rive dans le sillon qui sépare le radius des os du carpe qu'on désarticule facilement, en conduisant le tran* chant d'un petit couteau droit, du bord radial an bord cubital du poignet. Ensuite on traverse l'articulation, et l'on coupe, par une incision inclinée, les tendons fléchisseurs, les nerfs et les vaisseaux. On débride les deux ligamens annulaires , et le débridement de l'interne doit être prolongé sur le lambeau palmaire cutané qu'on partage en deui portions égales. La réunion des lambeaux présente le résultat de l'amputation circulaire par ^unifo^ mité de la coupe ; on les fixe en rapport avec les moyens indiqués , secondés d'un bandage convenable. Il faut lever cet appareil le plus tard possible : la cicatrice du moignon sera primitive ou consécutive selon le mode de pansement.

Lorsqu'on n'a pu recouvrir la surface articulaire du radius par le défaut des tégumens pour

ÂlSPUTATIOir&. 60^

iormer les lambeaux, la -nature y suppléé par un -travail spontané, qui a pour résultat rexfoliation «lu cartilage diarthrodial, le déyeloppement des vaisseaux de toutes les parties coupées, le rappro- •chemênt gradué des tégumens de Tavant-bras , la réduction de la plaie et sa cicatrisation complète. lie moignon prend alors une forme conique.

Nous rapporterons ici le précis d'une observation assez curieuse qui confirme ces remarqueis.

Le sujet de cette observation était l'une des Vidtimes de l'accident survenu au polygone de Yihcennes, le3i août i8a8,Fery (Antoine), âgé d'une quarantaine d'années, caporal au corps d'artillerie à pied de la garde royale. L'une des pièces, quoiqu'amorcée, étant en retard, ce caporal voulut renouveler l'amorce et se disposa à verser la poudre à l'orifice de la lumière , tenant dans sa main droite la corne qui la renfermait; mais à peine les |)rè* miers grains de cette substance inflammable furent-ils entrés dans ce conduit que l'explosion de l'ancienne amorce eut lieu, et en faisant partir le canon , le feu se communiqua au même instant à la poudre de la corne que ce caporal tenait encore; cet instrument éclata alors et arracba la main du canonnier. Le chirurgien du corps, qui lui donna les premiers secours , ayant trouvé cette extrémité suspendue sieulement au paquet des ten^ dons extenseurs, en fit la section et chercha à réunir, à l'aide de bandelettes agghitinatives, deux ou trois lambeaux des tégumens désorgailisés qui botU

daient le côté du radius} il recouvrit ensuite le : gnon de charpie et d^un appareil approprié, et envoya ce militaire à i'hùpitalf où je le vis le lendeuiaw matin à ma viûte.

Un travail fébrile s'était déjà déclaré, et Yxnnlr bras était dans un commencemeot d'érétbîsme.']e

m*empressai de lever les bandelettes agglatinatif es qu on avait croisées sur la blessure, et nous en pûmes apprécier la nature. Il parait que, dans octti explosion, Tun desfragmens trancfaaos de la oonie avait coupé l;i portion palmaire des tégumens di poignet au niveau de l'articulation radio-cacpîenne^ et que less tendons fléchisseurs des doigts, et b nyi^in tout entière , furent arrachés par l'actioa violente de ces éclats. Les deui extrémités des os di lavan £- bra& étaient imparfaitement reconvertesds pof*tions de peau festonnées et flétries par la gangrèue. L'excision indispensable que nous en fîmes mit à découvert, avec la sur&ce articulaire, cet deux exti*éuiités osseuses. Un renflement consîdé* rable qu'on observait a la partie moyenne étante* rieure de l'avant-bras indiquait la rétraction ipd s'était faite de la portion charnue des musdes fléchisseurs de laquelle les tendons avaient été arrachés. Des signes d'un étranglement inflammatoire se manifestaient aussi sur le trajet du ligament an* nplaire interne et de laponévrose anti-brachiale. Je débridai dans toute son étendue Tanneau (ibrcux et le feuillet antérieur de laponévrose jus-

qu'auprès du point de lu masse cbucnue des muA«

AWUTATlOm. 607

des fléchisseur^ oh Ios tefiidQD$ laiTtient été amn chés. Je n'eua aucune ligature à faire. Les bords de cette plaie, avec dénuc^ation des deux os , non cohw pris le cartilage diarlbrodial et le périoste , furenf; rapprochés et fii(és dans cet état au moyen d'un liuge fenêtre y çudu^l d uqe couche d*ongueni styrax X sur lequel uous posâmes quelques gâteaux de charpie et vu i^i<nple appareils !NgkUs pre&cri«t vîmes la saignée du bras cpuditionnellement et dea boissons rafraîchissantes.

D'après l'opiuiçin des auteurs» tous ko médednsy présens à ce pansement , avaient jugé indispensable l'amputation de l'aven t-bras ; luais je les rassurât et ne craignis point de leur promettre la guérisoa du blessé. J'ai donné , dans lea artieles précédena,: l'explication du mode de cicatrisation des plaies qui résultent de l'a^iputatiou q| qui sont dépour^ vues des parties molles nécossaitea pour reoouvrib primitivement les os» qu'ils soient déaudés dans les; articulations ou sciés dans leur continuité. Pour les.ujet de notre observation , il y anrait. un grand' avantage à lui conserver toute l'étenduedu-nMuioëA dp la main, et on n'avf^it à craindi^e aucun des ac-; cidens qui surviennent ordinaiireraecntr lorsqu'ooi coupe Torvant-brasà son tiers inf^i^^r^ ou mémet au lieu d^élection!

Notre pronostic sur les suites de la bleawre de GO canonnier se vérifia : passé les pre^iières viagt4> quatre heures, le cs^me survint;, le tifayaîl dei la.

6o8 AMPtJTATIOltS.

ment fébrile, qui s'était manifesté le troisième jour de l'accident, se dissipa assez promptement, et à ku levée du premier appareil, qui se fit le septième jour, nous trouvâmes que les escarres gangreneuses, résultant de l'attrition des parties molles que nous n'avions pas pu d'abord extraire , étaient cernées et prêtes à se détacher : le cartilage diarthrodial commençait à s*exfolier, et tout nous annonçait «ne détersion complète avant le treizième jour. En effet , au deuxième pansement que nous fimes^ toute la surface articulaire du radius se trouva recouverte de bourgeons vasculaires ; le reste de la plaie était vermeil et entièrement détergé. On re^ connaissait facilement, sur la première pièce de l'appareil , avec les escarres celluleuses , le détritus du cartilage articulaire. Ce nouveau pansement, comme les suivans, fut fait avec des bandelettes de cérat et de la charpie fine. La cicatrice de cette plaie commença du dix-huitième au dix-neuvième jour, et elle marcha ensuite de la circonférence aa centre d'une manière progressive, j usqu'à sa terminaison , qui a eu lieu le cinquante-unième jour. Ge canonnier sortit de l'hôpital peu de jours après. Le moignon s'est arrondi , et la cicatrice en est solide : la nature a ramené de très-loin la peau de Favant-bras pour la produire.

Dans le désordre qui survient à la main par suite de coups de feu , il faut bien avoir l'attention de conserver, autant que l'état des parties lésées le

permet, les doigts ou les portions de doigts ou de

AlIPUTATIOirS. 609

la main qui peuvent être utiles aux besoins de l'individu; ainsi ceux qui bordent les côtés de ce membre sont plus nécessaires que ceux qui eu occupent le centre. Il est même des cas où ces derniers deviennent nuisibles , surtout lorsque leurs phalanges s'ankilosent dans la rectitude; il vaut mieux alors les extirper à leur articulation métacarpienne : il faut seulement ne point réunir les bords de cette plaie d'une manière trop exacte '• Dans un grand nombre de circonstances j il nous est arrivé de ne pouvoir conserver que le pouce seul, ou le pouce et le petit doigt ^ ou les deux ou trois derniers doigts d'une main ; mais ce sont des crochets extrêmement utiles ait blessé.

Les phalanges des doigts doivent être extirpées d'après deux modes opératoires; l'un est relatif aux articulations orbiculaires, et l'autre à celles gingly-* moïdales. Le premier consiste à composer deux lambeaux latéraux de forme quadrilatère, à l'instar de ceux que nous cherchons à obtenir dansla désar ticu* lation du bras. Le deuxième mode a pour résultat la formation de deux lambeaux transversaux, antérieur et postérieur, qu'on rapproche dans le même sens avec les mêmes moyens et les mêmes précau^ tions.

*■ Cette réunion immédiate est souvent accompagnée d'une inflammation profonde aux appareils fibreux du métacarpe. Pour la prévenir , les médecins anglais font la résection de la tête de l'os métacarpien.

uu

6lO AMPUTÀTIOirS.

ra t'AMFDTATIOlf DES MEMBRES TStéBmàtiS.

Les membres pelyiens sont beaucoup plus expo* ses que les membres pectoraux à Faction des causes des maladies aiguës ou chroniques qui nécessitent l'amputation de l'un ou de deux de ces membres: cependant on a été plus long-temps à perfection* ner les procédés opératoires de celle qu'on pra« tique sur les premiers, que ceuxdel'amputation des membres supérieurs; aussi , dès le commencement de la guerre, avons-nous dirigé toutes nos recherches vers cet objet important.

L'amputation de la cuisse à son articulation supérieure , qu'on n'avait pas encore pratiquée pour des maladies aiguës , fixa surtout mon attention. L'Académie royale de Chirurgie avait déjà éveillé la sollicitude de tous les chirurgiens de l'Europe pjir le prix qu'elle proposa, vers le milieu du dernier siècle , sur la question de savoir si cette opération était praticable, et dans cette supposition, de faire connaître les cas où elle convenait. Quelque cruelle qu'elle parut à mes yeux, je dus la considérer comme utile, dès qu'elle pouvait sauver les jours d'un blessé, si le chirui^ien était assez hardi pour l'entreprendre. Le succès que j'avais déjà obtenu plusieurs fois, chez le même blessé, de l'amputation des deux cuisses, des deux jambes, du bras à répaule, d'un bras et d'une jambe ; l'exemple de ce soldat qu'on yoyait aux

Juvalides, après la guerre çlu Hanovre;^ avec les

ÀMPUTATIOirS. 6lï

quatre membres amputés, ainsi que celui de Sahiuel Wood , qui avait eu le bras et toute l'épaule arrachés par une aile de moulin, m'inspirèrent la courageuse idée de pratiquer l'extirpation de la cuisse lorsque l'occasion s'en présenterait. Elle ne tarda pas à s'offrir : mais avant de faire connaître les cas pour lesquels nous avons pratiqué cette opération grave , nous indiquerons le procédé que nous avons imaginé pour en rendre l'exécution aussi sûre que facile. Chacun des concurrens au prix proposé par l'Académie, partisan de l'opération , avait établi son mode opératoire particulier ; mais toutes ces méthodes nous ayant paru présenter des inconvéniens et des obstacles difficiles à vaincre (nous les avons analysés au deuxième volume de nos Campagnes j page i8o), nous cherchâmes à en établir un qui fût plus facile : après l'avoir conçu, nous en fîmes des essais sur le cadavre , et nous eûmes bientôt l'occasion de le mettre à exécution sur le vivant. Nous allons le décrire. Nous supposons, comme pour toutes les opérai lions difficiles, que tout est préparé pour celle qui nous occupe, et que les parties qui entourent Tarti^ culalion sont assez intactes pour permettre de tailler méthodiquement les lambeaux qui doivent être formés dans cette opération. Le blessé doit être couché horizontalement sur une table étroite garnie d'un matelas, et sa tête élevée sur un oreiller. Le chirurgien opérateur se place au côté interne de la cuisse mnlade , et après avoir disposé se^

Cjd AMPUTATIONS.

aides , il connnence TopératioD par la ligature de Fartère crurale , qui doit être pratiquée au-dessQS de Torigine de la musculaire commune , pour se rendre maître du sang et prévenir une hémorragie qui pourrait être mortelle. Pour cela il fait, à Fa^ d'un bistouri convexe, une incision parallèle aupreraier vaisseau I et qui commence immédiatanent au-dessous de^Farcade crurale pour se continaerà environ trois pouces dans l'aine. Il isole de son tissa cellulaire , des feuillets aponévrotiques et des cordons nerveux, l'artère et la veine crurale qui lui est contiguc; il passe ensuite sous ces deux vaisseaux, et leplus haut possible, à l'aide de notre aiguille flexible àanévrisme,une forte ligature qu'il serre graduellement, mais sans interruption, sur un petit rouleaa de sparadrap et jusqu'à la constriction complète des deux vaisseaux. L'extrémité de cette ligature est retenue sur le bas-ventre au moyen d'un emplâtre agglutinatîf , et confiée aux soins d'un aide. M. Guttrig, célèbre chirurgien des armées anglaises, critique cette ligature préliminaire, sur ce qu'il est difficile , en la pratiquant avec l'aiguille, d'éviter d'y comprendre la veine sa compagne, ci^ constance très-fâcbeuse selon les médecins anglais. L'expérience ayant depuis long-temps dissipé nos craintes , si nous avions eu raison d'en avoir, nous croyons avoir prouvé, dans un article précédent, qu'elles ne sont pas fondées. Du reste , il est prudent de ne confier la compression de ces vaisseaux, quelque habiles que soient les assistans, qu'à la

A31Pin A TIOKS. Gl 3

ligature elle-même, qui n'a trautre inconvénient qu'une incision préliminaire qui doit servir à former le lambeau interne. Cette première indication remplie , on divise la peau de tout le membre par une coupe circulaire qui commence en arrière ^ immédiatement au-dessous du grand trochanter , et se continue en ligne droite vers le pli de la fesse. Parvenu au troisième, ou quatrième coup de couteau I on termine la section d'arrière en avant dans une ligne parallèle à la première; ensuite on taille le lambeau interne de dehors en dedans ou de dedans en dehors, selon que les parties sont plus ou moins intactes ; on découvre le côté interne de l'articulation , dont on coupe la capsule ligamenteuse avec le même instrument ; on fait luxer la tête du fémur en dedans; on coupe le ligament in ter-articulaire ; on écarte, le plus possible, cette éminence de son cotyle, et l'on passe le même couteau au-dessus du grand trochanter, pour couper les attaches tendineuses des muscles rotateurs de la cuisse. En inclinant le couteau, on rase enfin la surface externe de cette tubérosité pour couper le faisceau tendineux des muscles fessiers , et Ton tombe ainsi dans la division préliminaire de la peau. En formant ce deuxième lambeau, on a coupé les artères fessière et ischiatique qu'il faut lier immédiatement, et on réunit les ligatures de ces vaisseaux à l'angle inférieur de la plaie. 11 est utile de placer une petite bandelette de linge trempée dans l'huile d'amandes douces, laquelle

6l4 AMPUTATIONS.

doit s'ëtendre delà cavité cotyloïde à cet angle inférieur. Cette bandelette prévient le séjour des fluides dans cette cavité , qui doit être recouverte par le lambeau interne, et en facilite Fissue au dehors sans s'opposer à la réunion des deux lambeaux j à laquelle on procède au moyen de quelques points de suture entrecoupée, qu'on pratique dans les tégumens , après avoir mis les parties divisées dans le rapport convenable : ces points de suture doivent être soutenus par des bandelettes agglutinatives,parunlingefenétréenduitd'unesub' stance balsamique qui couvre toute l'étendue de U plaie, et l'on termine le pansement par des gâteaux de charpie, des compresses longuettes qui s'entror croisent à leurs extrémités pour exercer une légère compression latérale sur la base des lambeaux, qu'on fixe enfin en rapport d'une manière solide par im bandage tout-à-fait conforme à celui que nous avons indiqué pour l'amputation du bras à l'épaule. Dans le INIémoire précité, nous croyons avoir prouvé que cette opération peut être faite sans danger, et qu'elle peut avoir un résultat aussi heureux, toutes choses égales d'ailleurs, que celui qu'on obtient de l'amputation de la cuisse pratiquée à son tiers supérieur, i® Par notre mode de pansement , nous avons répondu d'avance à la première objection (la grandeur de la plaie) , faite par les antagonistes de cette amputation. Le succès que nous avons obtenu dans les cas que nous avons rapportés de l'extirpation, non-seulement du

AMPTOATI05S. 6 1 5

brds^mais de l'épaule, étaye notre réponse, a^Pour ce qui regarde la difficulté du manuel opératoire, et surtout celle de désarticuler la tête du fémur, nous pensons Tavoir surmontée par le prçcédé que nous avons imaginé , bien plus facile et plus prompt que les procédjés proposés par les cbncurrens au prix de TAcadémie. L'expérience en a fait vérifier les avantages. 3** Quant à la rétraction des muscles présentée par les auteurs comme dangereuse, nous- pouvons dire qu'elle a été exagérée, et Fanatomîe nous apprena qu'elle est bornée k une très-courte étendue. Lorsqu'on a conservé aux lambeaux la grandeur convenable, les faisceaux charnus se maintiennent assez longs pour se mettre en contact et se réunir même par première intention. 4^ L'on prévient l'hémorragie, l'une des objections les plusfortes, parla précaution que je pren3s de faire laligature de l'artère crurale, et parle soin qu'on doit avoir de faire comprimer par les aides lés artères coupées pendant l'opération , jusqu'à ce qu'on en ait pratiqué la ligature. 5** Le refoulement du sang, que les praticiens ont considéré comme un accident mortel , n'est point à redouter, parce qu'on en prévient les effets fâcheux par la phlëbotomîe , si elle est nécessaire , ou par les ventouses scarifiées posées à l'épigastre et aux régions dorsales , moyens très-propres à rétablir l'équilibre dans la circulation générale et capilfaire. Maintenant quels sont les cas où cette grande ofiéralkm est iodtspensafale ? Ces cas- appavtiemiiMt

6lG AWPL'T\TIO:XS.

aux maladies aiguës et aux maladies chroniques. Pour les premières y les raisons que j'ai données dans le premier et le deuxième cas, qui nécessitent Famputation d'un membre^ ont ici leur application, en supposant toutefois que le désordre s'étendît jusqu'aux éminences trochantériennes du fémur on tout près delà jointure, de manière à ce qu'on nepût amputer la cuisse dans sa continuité. Pour les maladies chroniques, nous pensons que dans le cas de toutes celles qui ont désorganisé la totalité de l'un des deux membres inférieurs , on ne doit pas balancer à pratiquer cette opération; telles sont le sphacèle, l'ostéo-sarcôme ', le spina veniosa du fémur, certaines nécroses , et les ulcères cancéreux qui ont dévoré une grande partie de la cuisse, "jusqu'au voisinage de l'articulation.

L'opération faite, le chirurgien doit diriger ses vues vers l'état général du sujet et ne renouveler l'appareil que le plus tard possible. Je l'avais pratiquée pour la première fois sur un blessé de Fun des combats que nous essuyâmes, en 1 793 , à Farmée du Rhin. Le succès instantané que nous en avions obtenu nous persuadait d'avance qu'ilpourraît être complet, si les circonstances étaient plus favorables : celles où nous nous trouvâmes nous forcèrent en effet d'abandonner ce blessé , qui périt sans doute dans le trajet pénible qu'on lui fit

*■ M. BafTos , d'après mon exemple , a fait cette désarticulation avec succès chez un très-jeune sujet pour ce genre de maladie.

AMPUTATIONS. Gry

faire sur une mauvaise charrette pendant la nuit et à une grande distance.

Le deuxième blessé à qui j'eus occasion de pratiquer cette extirpation était un ofËcier de la dixhuitième demi-brigade de l'armée d'Orient, nommé Bonhomme I qui fut apporté à mon ambulance sous la forteresse de Saint-Jean-d'Acre, en Syrie, au quatrième assaut qu'on livra à cette place. Une blessiure énorme au tiers supérieur de la cuisse droite, avec fracas du fémur et rupture de l'artère fémorale près de l'aine , commandait impérieusement l'extirpation de ce membre, car cet officier n'avait sans doute que quelques minutes à vivre. La nécessité et l'urgence en ayant été reconnues par mes collaborateurs, après avoir tout disposé pour son exécution , j'y procédai de la manière suivante : je mis d'abord l'artère crurale à découvert par une incision parallèle qui commençait immédiatement sous le ligament de Fallope ; elle fut liée avec la veine du même nom sur un petit rouleau de sparadrap de diapalme. Le lambeau interne et la section de la capsule articulaire se firent avec la plus grande facilité ; l'os fut promptement désarticulé , et j'achevai mon opération par une coupe inclinée sur la couche profonde des muscles fessiers, pour former le lambeau externe et postérieur, auquel je donnai une forme carrée et légèrem^t arrondie vers son angle postérieur. Les branches artérielles, coupées pendant l'opération, furent liées, et comme j'avais pu donner aux lambeaux

6l8 AMPCTATIONS.

une forme régulière de rapport, il me fut facile d'en opérer la réunion au moyen de quelques points de suture entrecoupée, de bandelettes agglutinatives et d'un bandage approprié.

Ce blessé, transporté à Tambulance centrale da siège, y passa les cinq premiers jours dans Tétat le plus satisfaisant. Le premier appareil fut levé à cette époque et renouvelé avec le plus grand soin; une grande partie de la plaie se trouvait déjà réunie, et tout nous assurait la guérison de cet opéré, lorsque dans la nuit du sixième au septième jour, un autreblessé atteint d'un bubon pestilentiel ayant été déposé par mégarde à ses côtés , mon jeune officier contracta cette maladie, qui fit développer aussitôt y dans la plaie du moignon , une afFection gangreneuse qui se propagea si rapidement, qu'il mourut dans la nuit du huitième au neuvième jour.

Au treizième et dernier assaut de cette ville, il se présentii à mon ambulance de la tranchée un deuxième sujet, âgé d'environ 21 ans, tambour dans la deuxième demi-brigade d'infanterie légère, lequel avait eu la presque totalité de la cuisse droite emportée , à son tiers supérieur , par uu éclat de bombe, et de manière que le fracas de l'os s'étendait jusqu'à l'articulation. Ce blessé, quoique affaibli par l'hémorragie qui avait eu lieu à l'instant du coup, éprouvait les plus vives douleurs qu'il exprimait par des cris affreux ^ Je procédai tout de

*■ J'ai remarque que toutes ces grandes Llessures sont suivies, peu de. temps après Taccident , de douleurs atroces et de tirail*

AMPUTJLTIOKS. 619

suite à Textirpation du reste de ce membre (car il était morcelé), de la même manière que chez le sujet précité. L'opération terminée, je prati({uai plusieurs points de suture pour fixer les lambeaux en rapport et prévenir leur écartement. Un ling^ fenêtre^ enduit de baume de la Mecque, fut pp&à sur la plaie; des compresses longuettes croisées sur le moignon , et le bandage que nous avops dé* crit , complétèrent le pansement. Peu de moment après l'opération, ce tambour étant entré dana un calme parfait ^ fut transporté à Tambulançe qea« traie , où il s'eqdormit presque aussitôt. Il passa L9 reste de la nuit dans l'état le plus satisfaisait; moM^ obligé de suivre le n>ouvement de l'arinée , qui levi^ le camp dès le lendemain à la pointe du jour poiur retourner en Egypte, et n'ayant voulu laisser a^çun de mes blessés dans ces ambulances , je le & tnuisr porter, avec tous ses compagnons, à la suite de , l'armée. Je fus informé plus tard qu'il avait suc* combé, pendant la deuxième journée de mardie^ autant d'inanition que des effets de sa maladie.

Nous avons eu encore l'occasion de pratiquer cette opération à la bataille d'Jp^ylau ; mais les deux blessés sur lesquels elle fut faite avaient éprouvé une si violente commotion dans les organes de la

lemens violens, qui annoncent bientôt les convulsions et la mort. C'est pourquoi il faut se Kâter, dans ces cas , dte rendre là plaie aussi simple que possible par la résection de l'os et la coupe nette des parties molles attrites. L'opération achevée ^ k UMié en(re da^^.le.çalinç et; bémtla ia^quir%4fi9(|iv^

6aO AMPUTATIONS.

vie intérieure , qu'ils périrent, dans les premières vingt-quatre heures, des effets d'un épanchement sanguin qui s'était établi, chez l'un et chez l'autre, dans les cavités splanchniques, et l'opération, qui avait d'abord soulagé ces infortunés , devint inutile.

Un cinquième exemple m'a été fourni , à la bataille de Witepsk , dans notre marche en Russie, par un jeune soldat russe dont la cuisse gauche avait été désorganisée par un boulet de canon. Le fémur était brisé en éclats jusqu'au trochanter, et les parties molles avaient été détruites dans les deux tiers de l'épaisseur du membre. Il fut décidé dans une consultation de plusieurs chirurgiens habiles, au nombre desquels était M. Ribes, que l'extirpation de, la cuisse était le seul moyen de sauver la vie au blessé : elle fut pratiquée à l'instant même, et en présence des consultans. Je suivis mon procédé, et l'opération fut terminée en moins de quatre minutes. Les lambeaux furent mis en contact et fixés en rapport au moyen de plusieurs bandelettes agglutinatives, avec la précaution cependant de ne pas opérer une réunion trop violente. Ce Russe, qui avait supporté l'amputation avec un grand courage , n'éprouva aucun accident jusqu'au vingt-cinquième jour. La suppuration s'était établie sans effort; les ligatures s'étaient détachées du septième au onzième jour; la cicatrice était trèsavancée, et il ne restait d'ouvert que les deux points correspondans aux commissures des lambeaux où

AMPUTATIOICS. 6a I

j'avais d'abord placé les ligatures. Les subsistances étant venues à manquer tout à coup dans cet hôpital f par des causes que je n'ai pu connaître , nos blessés, surtout ceux qui étaient hors d'état de sortir , furent livrés aux effets de la faim : ils l'âpaisaient avec peine au moyen de quelques plantes potagères bulbeuses ou de mauvais fruits ; pour boisson, ils n'avaient que de l'eau ou de la trèsmauvaise bière , quoique avant mon départ j'eusse procuré environ deux cents bouteilles de bon vin qui devait être donné comme médicament aux blessés les plus malades; enfin mon malheureux et intéressant Moscovite s'affaiblit, un mouvement fébrile avec dysenterie se déclara; cette affection s'aggrava et marcha rapidement; les forces s'épuisèrent, et il mourut, avec un grand nombre d'autres blessés, du vingt-neuvième au trentième jour de son opération , qui aurait eu un succès complet sans ces funestes complications. Le rapport m'en fut fait à Moscou par le chirurgien-major de l'hôpital de Witepsk, M. Bachelet.

Deux autres exemples d'extirpation de la cuisse sont encore rapportés , l'un dans mes Campagnes^ et Tautre dans cet ouvrage à l'article Sphacèle.

Enfin peu de temps après la bataille de Waterloo, je présentai à l'Institut l'un de nos soldats qui avait subi cette opération dans les hôpitaux de Bruxelles. Elle avait été pratiquée par l'inspecteur chirurgien en chef que nous avons déjà cité (M. Guttrig), et ce militaire, qui jouit d'une parfaite

6ai AMPUTATiairs.

satatéy 6tt maintenant à l'hôtel ropl des Invalide^. If aptes ces faits j nous pouvons dire que la question proposéeparrancienne Académie de Chirurgie est complètement résolue.

De Tamputation de la cuisse dans sa continuité.

L'amputation de ce membre peut être pratiquée dans tous les points qui se trouvent entre le grand trochanter et les condyles du fémur. Dans tous les cas, il faut meltre une grande attention à conserver le plus possible de salongueur, comme pour celle da bras , parce que la portion coupée est d'autant plus utile qu'elle est plus longue. D'ailleurs les chances du succès de l'opération augmentent ou diminuent selon qu'on s'éloigne ou qu'on se rap proche du tronc.

En général, l'amputation circulaire doitêtre"préfcrée à celle à lambeaux préconisée par beaucoup de praticiens ; néanmoins cette dernière peut être indiquée pour quelques maladies compliquées, telles que les plaies d'armes à feu , lorsque la désorganisation s'étendd'une manière irrégulière dansles parties molles , jusqu'au tiers ou au quart supérieur de la cuisse, et 'que la fracture ou le fracas de l'os dépasse le niveau des angles supérieurs de la plaie. L'on sent en effet d'avance l'insuffisance et les inconvéniens qui résulteraient de la coupe circulaire, si elle n'était point pratiquée au-dessus des points désorganisés; et, dans cette supposition , on

AMPUTATIONS. 6a3

aurait une plaie énorme que les moyens d'union , quels qu'ils fussent, i\e pourraient rapprocher et maintenir en contact. On est donc obligé , dans ces cas, de former deux lambeaux qui doivent être établis, autant que possible, dans les parties latérales du membre, afin qu'ils soient réunis transversalement, selon le plus grand diamètre de la cuisse. Du reste la nature de ces sortes de plaies ne permet pas toujours au chirurgien l'application des préceptes méthodiques : il faut qu'il utilise le mieux qu'il peiit les parties du membre blessé restées saines. Dans ce mode d'opération , quelques points de suture sont souvent indispensables pour fixer dans un rapport exact les deux lambeaux que la contraction des muscles, qu'on a coupés trèshaut dans l'épaisseur du membre , fait écarter avec une grande force. Nous avons eu l'occasion de pratiquer plusieurs fois ce genre d'amputation, et le succès que nous en avons obtenu dans la plupart des cas prouve et justifie son utilité. Nous nous bornerons à en rapporter un seul exemple remarquable par les phénomènes singuliers qui se sont offerts chez le sujet de l'observation.

Aubin (Jean), canonnier à pied, fut frappé à la bataille de Wagram par un boulet au moment où il chargeait sa pièce. Il paraît que ce projectile , qui rasait la terre, quoique dans le fort de sa course , n'avait touché ce canonnier qu'après avoir fait un ricochet. Ce fut dans l'ascension de ce

mouvement qu'il rencontra le côté extçrne et in-i

6a4 AMPUTÀTIOHS.

férieur de la cuisse droite , pénétra dans l'épaisseur des chairs , fractura le fémur, s'enfonça profondément en arrière de cet os , le contourna en dedans et en haut entre lui et les muscles adducteurs f de manière qu'il finit par se cacher vers Faine , dans le creux de la cuisse, à six ou sept pouces de son entrée. Ce blessé fut apporté à mon ambulance; mais ni lui ni mes confrères n'ayaient soupçonné un tel corps étranger dans la cuisse. Aubin disait même que le boulet , après l'avoir frappé , avait tué , non loin de lui, un autre canonnier, et il ne se plaignait que d'un sentiment de pesanteur incommode dans le membre blessé. Il y avait peu de différence , quant à la grosseur de la cuisse , avec celle du côté opposé. Pour moi , en la saisissant pour en £aire l'amputation , je lui trouvai une pesanteur surnaturelle, et je prononçai sur rexistence d'un corps étranger, tel qu'un petit boulet ou un biscaïen, comme j'en avais rencontré plusieurs fois. Dans cette persuasion, et vu le désordre de la cuisse , lequel se prolongeait trèshaut , je voulus pratiquer l'amputation à lambeaux. Je fis d'abord une incision parallèle à l'axe de la cuisse , ce qui mit à découvert un boulet du poids de six livres trois onces , que je ne pus extraire qu'après avoir agrandi notre incision. Je formai un très-court lambeau interne, dans l'épaisseur duquel la ligature se fit facilement. J'isolai le fragment fracturé du fémur, le plus haut possible, pour le scier au dessus de la dénudation du pé-

rioste. Malgré cette précaution , il s'est fait par ]a suite une exfoliation de la moitié du cylindre os* seux , de la longueur de plus d'un pouce. Je rapprochai les lambeaux , que je fixai en contact au moyen de deux bandelettes agglutinatives , et un appareil simple termina le pansement. Le boulet , pesé par le directeur de l'ambulance, Pelchet, en ma présence et devant mes élèves, a été déposé par moi, avec les équestre osseux, au Muséum anatomique de la Faculté de Médecine à Paris.

La commotion imprimée sur tous les organes intérieurs , la pression prolongée et le tiraillement exercés par le boulet sur les parties nerveuses de la cuisse, produisirent des accidens graves, tels que des fusées profondes, la fièvre, le flux dysentérique, et des affections gangreneuses locales; cependant, à force de soins et de persévérance dans remploi des médicamens appropriés, nous écartâmes le danger, et nous conduisîmes par degrés le blessé à la guérison , que nous avons obtenue com-> plètement à Paris. Ce canonnier, à qui l'empereur avait donné la décoration de la Légiou-d'Honneur^ s'est retiré dans ses foyers à Draguignan , départe- ;ment du Var.

Maintenant nous allons examiner les cas qui commandent ou indiquent l'amputation circulaire de la cuisse. Ici se présente une question que nous n'avons pu résoudre d'une manière positive pendant la longue guerre que nous avons supportée: c'est celle de savoir si toutes les plaies d'armes à nu 4^

6a6 AMFtJTATIOirS.

feu, compliquées de fracture au fémur, nécës* sitent indistinctement l'amputation du membre. Certes, Ton peut résoudre cette question par l'affirmative dans tous les cas oii ]a cause vulnérante , en fracturant l'os , aura désoi^anisé les parties molles dans une plus ou moins grande épaisseur, ainsi que nous l'avons dit dans les généralités de l'amputation ; et c'est ce qui a lieu lorsque ces plaies sont le résultat des coups d'artillerie. Dans ces cas , l'amputation doit être pratiquée sur-le-champ. Il en serait de même si la fracture de l'os était compliquée de la section de l'artère principale delà cuisse, ou que l'articula" tion du genou fût entamée par un projectile avec fracture aux condyles articulaires , ou qu'une balle, comme nous en avons vu plusieurs exemples, traversât d'avant en arrière l'épaisseur du fémur, au dessus de la rotule, de manière à se faire jour au-dehors ou à se perdre dans l'épaisseur des chairs qui forment la région poplitée. Le fémur est alors rompu en rave au-dessus de ses condyles, et ces deux éminences articulaires sont ordinairement séparées l'une de l'autre par une fracture perpendiculaire qui pénètre dans l'articulation. L'équilibre du sujet, s'il est debout , est détruit, et sa chute, qui a lieu immédiatement, augmente le désordre intérieur. On peut se figurer aisément la série d'accidens graves qu'une telle blessure produirait, si l'on ne faisait proinp-

t«iowt TampuutiQn du membre, I^pua croyons

AMP17TAT105S. Sîl^^

inutile de reproduire ici l'analyse que nous avons faite de cesaccidens^ dans le IV"* volume de nos Campagnes. Tout chirurgien anatomiste, avec un peu de réflexion y les pressentira et en expliijuera le développement. Seulement je puis dire que l'expérience m'a appris que l'amputation était indispensable dans ces cas, heureusement assez rares. L'un des sujets les plus remarquables chez qui j'ai eu le bonheur de découvrir, malgré la petitesse des plaies , toute la gravité du mal , était le colonel du régiment des cuirassiers de la garde impériale russe j comte Sackoveninsk , superbe homm^ de guerre , d'une constitution robuste et d'un embon< poin^ considérable. Cet officier supérieur, blessa 4 la bataille de la Moscowa , me fut apporté , l'un des premiers , à mon ambulance , établie au centre de la ligne du combat. Il avait été atteint, à la prise de la principale redoute , par un coup de balle de nos grenadiers,, laquelle , après avoir percé et frac* turé^ dans toute son épaisseur, la base du fémui* gauche à l'origine des condyles, s'était arrêtée sous la peau du jarret, d'où elle fut extraite par l'un de. nos chirurgiens principaux, M. Bancelj^ qui se disposait à mettre le membre de ce blessé dans un appareil à fracture. Mais la crépitation qu'on entendait pendant les plus légers mouvemeris^ qui faisaient éprouver à cet officier des doûleuri violentes, engagea le chirurgien principal, avant défaire le pauseinent pénible projeté, à nie cbn-

«ult^r pour son malade, Uu «iSdmra att^titiCntii'ât

6a8 AMPUTATIONS.

découvrir, en outre de la fracture transversale da fémur signalée par M. Bancel lui-même j la séparation des deux condyles par une autre fracture perpendiculaire qui communiquait nécessairement dans l'articulation. Je ne balançai point de prononcer sur la nécessité rigoureuse et l'urgence de l'amputation de la cuisse, que je proposai au colonel. Il refusa d'abord , ayant su que les chirurgiens qui lui avaient administré les premiers secours ne l'approuvaient pas; mais les progrès da mal le firent bientôt changer d'avis, et il me fit supplier de l'opérer sur-le-champ. Je pratiquai l'amputation à quelques pouces au-dessus de la blessure , d'après mon procédé ; la coupe circulaire fut ensuite interrompue par deux incisions perpendiculaires, que je fis dans les tégumens et l'aponévrose , aux deux points opposés , antérieur et postérieur. Les parties étant saines et sans nul symptôme d'engorgement, nous opérâmes la réunion immédiate de la plaie du moignon au moyen des bandelettes agglutinatives, du linge fenêtre et d'un appareil légèrement compressif. Le blessé fut enlevé du champ de bataille et transporté dans un village voisin avec d'autres prisonniers , de l'un desquels il sera encore parlé. Les pbjections qu'on avait élevées contre l'amputation m'engagèrent à faire disséquer aussitôt le membre détaché.

L'os était coupé à son union aux condyles par une fracture transversale, et ces deux éminences

AMPTJtÀTioNs. Gag

étaient séparées par une fracture perpendiculaire , comme nous l'avions jugé avant Topération. L'arti^ culation du genou était pleine d'un sang noirâtre, albumineux; l'artère et le nerf poplités étaient dilacérés , et les muscles de la jambe même , infiltrés par du sang noir. Certes, il est difficile de rencontrer un cas qui commande plus impérieusement l'amputation.

A notre retour de Moscou , nous trouvâmes ce colonel , avec plusieurs blessés de marque que j'avais pansés à la même bataille, entièrement guéris. Je protégeai leur retraite et les mis dans le cas de pouvoir rejoindre leurs compatriotes. Trois autres militaires de notre armée passèrent à mon arabu* lance pendant la même bataille , ayant été atteints de blessures analogues. L'amputation de la cuisse fut également pratiquée chez eux avec succès.

Un cinquième cas, non moins remarquable que le premier, fut observé au combat de Borrisow, après le passage de la Bérézina , chez le général de di^- \ision Zayonszek, âgé de 74 à 7 5 ans, 'l'un des plus anciens généraux polonais au service de la France , mon ancien compagnon d'Egypte. Ce guerrier avait eu, sous les yeux de Khpoléon, le genou droit traversé par une balle reçue de très-près. Comme chez le colonel russe, les deux condyles du fémur avaient été fracturés en éclats jusque dans la cavité articulaire; mais clpiez le général , le désordre intérieur était plus apparent ; aussi reconnut-il lui-même la nécessité iqdispçmf^-

|S3o AMPUTATIONS.

ble d'avoir la cuisse coupée. Je fus appelé par ordre c}e l'empereur, pour lui donner mes soins sur le lieu même où il avait été blessé. Malgré le danger qui existait encore et le froid déjà rigoureux qui s!était déclaré', je pratiquai l'amputation circulaire à la partie moyenne du membre ; mais je ne pus opérer la réunion exacte des bords de la plaie chirurgicale, étant entièrement privé de bandelettes agglutinatives : je n'employai que du linge fenêtre. Une circonstance assez fâcheuse s'ofïrit pendant l'opération : ce fut la rupture de l'artère lëmorale, qui était ossifiée , au moment où Tun de mes aides s'occupait de la lier. Il fallut en découvrit* le tube au loin et passer, avec l'aiguille, une ligature médiate , protégée par un petit rouleau de linge. Le pansement fini , nous évacuâmes ce général , avec beaucoup d'autres blessés , sur les hôpitaux de Wilna, où Zayonszek arriva en très-bon état , et sans avoir été pansé une seule fois. La cicatrice de la plaie se fit assez promptement y et ce général fut nommé plus tard vice-roi , gouverneur 4e la Pologne : il a rempli ces hautes fonctions jusqu'à lage de 86 ou 87 ans.

Pour fournir quelques exemples du même mode d'amputation circulaire^ pratiquée pour des blessures à l'articulation du genou, avec fracas des pièces osseuses articulaires, et pour lesquelles

^ Il tombait de la neige cristallisée en étoiles à six branches, et niôii thermomètre réaiumurien était déjà descendu à 16 de-

phfèÉÊh: " ■ ■■ ■ ■■■'-'••-■-

AMPtTATIONS. 63 1

cette amputation est inévitable, nous allons rapporter l'observation du comte Latour-Maubout^. Cet officier-général avait reçu , dans le fort de la ))atai)le de Leipsick, i6 octobre i8i3, au mpmenjt où il enfonçait avec son corps de cavalerie la plus forte masse de l'armée ennemie, un coup de biscaïen de gros calibre qui coupa obliquement tout le côté externe du genou gauche. L'examen que nous fîmes de cette blessure, avec MM. Millet, Bigarrée , Devergie et Bourgeois , chirurgiens^ma* jors , nous fit découvrir une fracture' aVec éclats au condyle externe du féitnur, une échancrùre profonde à celui contigu du tibia, et une desÎEruction totale de la tête du péroné. Les parties correspondantes du mollet et de la région poplitée étaient attrites , tout le côté externe de ràrtîdillàtion était à découvert. L^ainputation de la cuisse ayant été jugée nécessaire par tous mes collaborateurs , je là pratiquai derrière la ligne de bataille, et Ton peut dire sous le canon de l'enhemi. he membre séparé à son tiers inférieur par une section circulaire opérée d'après mon procédé , nous reconnûmes l'utilité du précepte* géhéral que j'avais établi depuis lôug-temps, de pratiquer à la peau et à l'aponévrose * deui incisions opposées qui coupent à angle droit la section circulaire, car nous trouvâmes Fapônévrose crurale rompue par rayons divergens, à plusieurs pouces au-dës^ùs-du genpu , et le muscle vaste externe déchiré dans #oiii^p^eur.Ijàpla|64la moignon iiit téùbie^t^b

63a AMPDtÀTioirs.

des bandelettes peu serrées , notre linge fenêtre et un bandage légèrement compressif. La cicatrisation de cette plaie se serait sans doute terminée promptement , si le général , dans son évacuation sur la France, n'eût été frappé du typhus qui se déclara dans notre armée y pendant la retraite : je le rencontrai à Mayence , afïecté de cette cruelle maladie; néanmoins je fus encore assez heureux pour en arrêter les progrès, prévenir son réjsultat funeste et mettre ce guerrier, aujourd'hui gouverneur de l'hôtel royal des Invalides, en état de se rendre au sein de sa &mille , où sa santé fut bientôt rétablie.

Chez ce général , comme chez tous ceux qui ont été opérés par nous et d'après notre méthode , le moignon présente à sa surface un cône aplati transversalement, dont le sommet, qui répond à l'extrémité de l'os tronqué , se termine par luie cicatrice froncée , ovalaire d'avant en arrière, et de deux à trois lignes de diamètre, en sorte que ces sujets peuvent marcher avec une grande facilité sur la jambe artificielle.

Bien que nous ayons fait un grand nombre de fois l'amputation de la cuisse pour des maladies chroniques , nous n'en rapporterons qu'un seul exemple qui nous a été fourni par un jeune Américain , M. Romand, âgé de ai ans, attaqué d'un ostéo-sarcôme qui avait désorganisé les deux os de la jambe droite , les pièces articulaires du genou et le quart inférieur dufémur. Toutes les partiesmoUesdecette

AMPtrrATioirs. 633

extrémité étaient converties en une substance lardacée , de manière à former une masse conoïde énorme, percée de plusieurs ulcères fistuleux et parsemée de tubercules noirâtres de grosseur différente. Ce jeune homme , réduit au plus haut degré de maigreur, était en proie à une fièvre lente continue, avec redoublemens, diarrhée, insomnie et des douleurs intolérables. Tous les moyens indiqués contre cette maladie avaient été infructueusement mis en usage ; on avait même décidé , dans plusieurs consultations composées des premiers chirurgiens et médecins de la capitale , que l'amputation , vivement réclamée par le malade , ne pouvait être faite et serait inutile. Malgré ce pronostic et l'état désespéré du sujet , nous y procédâmes après nous être étayé de l'opinion de MM. Ribes et Magendie, qui la reconnurent, comme nous , urgente et praticable. Elle fut faite en moins de deux minutes d'après notre méthode , de sorte que la section circulaire fiit interrompue par deux incisions perpendiculaires. Les bords de la plaie furent rapprochés et fixés en rapport au moyen de deux bandelettes agglutinatives peu serrées , du linge fenêtre et de l'appareil ordinaire. Ce sujet , rappelé d'abord à la vie par cette opération , alla de mieux en mieux , et la cicatrice du moignon fut complète au quarante-unième jour. Ce jeune Américain , parfaitement rétabli , répartit quelques semaines après pour sa patrie. La dissection de la pièce pathol(%iquéi faite par

fS34 AMPUTATIOirS.

^L Magendie, offrit le caractère que nous avions d'af)or4 signalé. Tous les tissu» .étaient confondus dans la substance lardacée; lofierf pop^té et ses principales })ranches étaient seuls coBsehrvés intacts dans l'épaisseur de cette masse cancéreuse ; le nerf avait acquis presque le dou))^e de sa grosseur normale, et son névrilème était enflammé. C'est sans ^oute à l'état pathologique de ce tronc nerveux qu on doit attribuer les douleurs lancinantes que le malade ne cessait d'éprouver avant l'opération: ce seul motif la commandait impérieusement.

Il me reste à examiner la deùtième partie de la question que nous avons posée en tête de ce dernier article, c'est-à-dire quels sont les cas où, dans les p}aies, d'armes blanches ou d'armes à feu à la cuisse y avec coupure ou fracture au fémur, on peut conserver le membre sans danger pour la vie du blessé. Lorsqu'une arme blanche a divisé, avec une portion des muscles de la surface antérieure de la cuisse, une partie ou tout le cylindre de l'os ^ans l'un des points de son tiers inférieur , surtout si la coupure est nette et sans fracas , et que Ton soit appelé près du blessé immédiatement après l'accident, l'on peut, en opérant la réunion immédiate de la blessure, en mettant et en fixant l'extrémité dans une rectitude parfaite au moyen 4e notre appareil inamovible, on peut, dis^je^ eo obtenir la soudure et la cicatrisation. Plusieurs sujets m'ont fourni la preuve de la vérité 4e cette flis^j?^^ i Je |>remiw fot l'v»» <Je& aides-di-caiop

ÀMPTJTATIOlfS. 636

du général en chef Bonaparte (Netenvood, co^ lonel), lequel reçut, dans une charge dé cavalerie qu'il fit contre les mamelouks d>lbrahim-6ey, au combat de iSalahieh en Egypte , un coup de da^ mas. Cette arme coupa , avec une grande force ^ le muscle droit et le muscle vaste externe de la cuisse droite jusqu'à l'os, qui fut entamé à plusieurs li« gnes de profondeur vers son tiers inférieur et à environ un pouce du condyle externe. La cuisse était prête à se rompre lorsque, me trouvant à ses côtés , je le fis enlever avec précaution de sa selle par des grenadiers qui le déposèrent à mon ambulance , où je réunis sa plaie , après avoir débridé l'un de ses angles aponévrotiques , avec le bandage des plaies en travers maintenu par un appareil à fracture. La cicatrice de cette solution de conti4 nuité fut terminée avant le yingt-cinquième jour ; mais je ne permis au colonel de marcher qu'aprèt le cinquantième. '

. Chartran, fourrier dans les chasseurs de T^xgarde \ reçut éh duel, en i8o5 f de la main d'uii grenadier, un coup de sabre à la cuisse gauche^ dont il résulta la coupe oblique d'une 'grande portion du muscle triiceps fémoral et de la moitié de l'épaisseur du fémur à son quart inférieur , pr^ du condyle correspondant. Pour obtenir une réiir mon parfaite de cette plaie un peu oblique de dehors en dedans et en bas, et.£^ant environ trois

^ Derenn defrais iMréciiaMe*du^

ii(

636 AXPVTkriùufs.

pouces d'étendue , je fus obligé de pratiquer trois points de suture entrecoupée dont je secondai les effets au moyen des bandelettes agglutinatives et du bandage unissant des plaies en travers. La cicatrice fut complète au vingt-quatrième jour, et ce sous-officier marcha par la suite sans claudication et dans un équilibre parfait.

Plusieurs cas analogues se sont ofiFerts dans ma pratique , mais je n'ai pas eu l'occasion de traiter des plaies de ce genre qui auraient eu pour résultat la section totale de l'os fémur : néanmoins je crois que ce même mode de pansement devrait être d'abord mis en usage , car tout me porte à croire qu'on aurait le même succès que dans la coupe partielle de l'os ; d'ailleurs on serait toujours à même d'en venir à l'amputation.

On peut encore conserver le membre lorsqu'une balle ayant traversé d'un côté à l'autre l'un des points du quart ou du tiers inférieur de la cuisse, a rompu le fémur par une simple fracture , et que l'on est appelé immédiatement. Il faut, dans cette circonstance , se hâter de débrider l'entrée et la sortie de la balle, d'extraire les corps étrangers , s'il en existe, et de mettre l'extrémité dans notre appareil inamovible et dans une situation hori- ^Eontale.

' Nous avons eu plusieurs cas de cette nature que nous avons traités avec succès d'après cette méthode ; mais lorsque les coups sont reçus au centre ou à la partie sup^ieure de la cuisse , de manière

AlCPITTATlOirS. 637

que le projectile la traverse d'avant en arrière , en fracturant le fémur , l'amputation devient indis* pensable. Dans ces régions, la densité de Tos est si serrée qu'il se brise en éclats : les parties lésées sont si nécessaires à l'existence de l'individu qu'un seul moment de réflexion sur leurs rapports anatomiques suffira sans doute pour que l'on soit convaincu de la justesse de notre proposition.

Avant de passer à l'amputation de la jambe, nous allons encore rapporter le précis d'une observa^ tion d'une plaie à la cuisse , malgré la gravité de laquelle nous avons été assez heureux pour conserver ce membre.

Un grenadier à pied était le troisième que renversait le même boulet de canon au milieu d'une file. Le premier eut le ventre traversé de part en part, le deuxième la hanche coupée dans toute son épaisseur, et le troisième la cuisse effleurée. Les deux premiers, qui restèrent morts sur le champ de bataille de Wagram , avaient fait ralentir la force rectiligne du boulet , en sorte qu'arrivé au troisième , il roulait sur son axe , et que les effets en furent moins terribles. Cependant ce grenadier fut renversé du coup , et à son arrivée à l'ambulance , nous reconnûmes tous les signes d'une contusion exercée sur une grande étendue de la circonférence antérieure du membre, et une trèspetite plaie longitudinale au centre d'une large ecchymose qui s'était manifestée sur cette région. Le blessé nous ayant assuré qu'il n'avait été tou*

638 AMFOTATIOVS.

ché que par le lioulet qu'il avait tu . moufir non loin du bataiUon , et la sonde n'ayant point pénétré au-delà du tissu cellulaire, nous nous bornâmes à lui faire faire le pansement indiqué. Il fut ensuite transporté à notre hôpital à Yienney où il passa les quinze premiers jours sans accidens notables. Cependant il éprouvait une douleur vive et profonde dans la cuisse ; la suppuration qui s'écoulait de la petite plaie, devenue fistuleuse , était brune, ichoreuse, et donnait une odeur particulière. Ges signes nous annonçaient d'avance la présence d'un corps étranger ou une altération à l'os. En effet, nous sentîmes , à l'aide de la sonde, un corps dur et sonore profondément caché sous le muscle vaste externe , et appliqué sur le fémur. Malgré la profondeur et la longueur du trajet fistuleux, nous n'hésitâmes point à agrandir la plaie par une large incision. Nous conduisîmes ensuite à l'aide du doigt une pince à polype (instrument qui nous sert de tire-balle ), nous saisîmes le corps étranger, et après quelques efforts nous fîmes l'extraction d'une pièce de cuivre recourbée, qui avait environ trois pouces de longueur et un demipouce de largeur : c'était la majeure partie de la virole d'un écouvilion. Comment le boulet avait-il pu conserver sur sa surface cette virole, laquelle s'était sans doute détachée daos le canon , au refoulement du boulet? et comment celte pièce de cuivre, sans doute cramponnée sur lehoulet, après

«vgir déjà f r»yQr»â avec lui 1q oorps do3 dcuiç prç^

AMPUTÀTIOifS. 6y§

miers ^enàdiers , avait-elle pu s'en détacher àû moment où il a fra][>pë la cuisse du troisième , pour aller s'y enfoncer jusqu'à l'os , 4ui à été échancré^ en faisant une plaie très-dis|)roportionnée à son diamètre ? Nous ne saurions expliquer de tels phénomènes. Après l'extraction de ce corps étrangerjj la plaie s'est promptement cicatrisée, et le grenadier fut renvoyé de l'hôpital en bonne santé, ne conservant que très-peu de gêne dans les moùvemens de l'extrémité.

De tcunputation de la jambe dans sa continuité et au lieu

d^ élection ordinaire»

Je ne parlerai point de l'extirpation de ce membre à son articulation avec la cuisse , l'iriutiÙté et les inconvéniens de cette opération étant indiqués dans tous les auteurs classiques. D'ailleurs je crois 1 avoir remplacée avantageusement par l'amputation de la jambe faite dans l'épaisseur même des condyles dii tibia. Je parlerai de ce dernier genre d'opération après avoir décrit celle que l'on pratique au lieu d'élection.

L'amputation de la jambe a été considérée, par beaucoup d'auteurs et de praticiens distingués^ comme l'une des ablations des membres les J3lus difficiles et les moins certaines sous le rapport di} succès. Mais à peine eus -je pratiqué pendant la première campagne de la longue et périiblâ guerre cjue uous avons essuyée, aue je reconnus ^QO ce jageMfiht ii'était^pas loÀdé| è( t^f\\

64o AMPUTATIONS.

serait même facile de prévenir les accidens Ëkcheux qui accompagnaient ordinairement cette amputation, si Ton considérait y avec le soin convenable , les rapports anatomiques des parties qui doivent être coupées et la situation respective des vaisseaux sur lesquels il faut porter la ligature après l'opération. Quelques recherches anatomiques que je fis en même temps confirmèrent mes idées et me firent établir les préceptes particuliers d'après lesquels, j'ose le dire y on peut exécuter l'ablation de la jambe avec autant de succès que de promptir tude. Comme ces préceptes sont à peines indiqués dans quelques articles épars de mes Campagnes^ nous allons les retracer dans ce travail avec le développement dont ils sont susceptibles.

Les partisans de la première assertion présentaient comme autant de causes d'insuccès, i*' la saillie plus ou moins prononcée des os, a® l'hémorragie consécutive , très-fréquente , et fournie par les principales branches de l'artère et de la veine poplitées, 3* l'inflammation excessive du moignon, la fièvre traumatique qui l'accompagne, l'affection gangreneuse locale , et quelquefois les abcès symptomatiques qui surviennent au foie ou dans d'autres organes de la vie intérieure.

I* La saillie de l'os survient plus rarement à la jambe qu'à la cuisse, parce que, dans ce dernier membre, presque tous les muscles étant libres, sans adhérence à l'os , peuvent remonter facilement et se rétractent d'autant plus loin , que Iç

AMPUTATIOKS. 64 1

tissu cellulaire est plus dépourvu de gï*aisse. A la jambe 9 au contraire, tous les muscles étant adhérens à la surface des deux os , et au ligament interosseux, leur rétraction est plus bornée et moins facile; cependant elle peut encore avoir lieu , ainsi qu'on en voit des exemples dans les hôpitaux. Pour la prévenir et donner au moignon la forme la plus avantageuse et la plus convenable à la cicatrisation de la plaie ^ il y a plusieurs conditions à remplir.

I® Il ne faut pas comprendre Taponévrose tibiale dans la section des tégumens, car lorsqu'elle y est comprise , elle s'oppose à la rétraction de la peau et fait ainsi dénuder les muscles qui s'irritent, se gonflent, se raccourcissent et laissent les os à nu. Il est donc important de couper les parties molles en deux temps , à l'exemple du célèbre Petit. Dans le premier , on incise la peau circulai rement et exclusivement, et on la fait détacher et remonter jusqu'à la distance d'environ im pouce et demi, en détruisant horizontalement^ avec le même couteau, les adhérences celluleuses ou vasculaires qui l'attachent à l'aponévrose. Cette section des brides de la peau est moins douloureuse et plus prompte que la dissection que l'on en fait ordinairement avec le bistouri , en portant la pointe de cet instrument sous cette enveloppe et de bas en haut ; d'ailleurs cette dissection a encore l'inconvénient de diviser, au-delà de la ligne de la section des muscles, les vaisseaux de communicant 4'

64^ àxpmkTtOTd.

tion des tégumeiis aux parties subjacente^. Daiis le second temps , on coupe d'un seul trait , en faisant couler le tranchant du couteatt de la base à la pointe 9 les muscles jumeaux, le soléaire et les vaisseaux poplités. Pour les atteindt*e, il faut (]ue le tranchant de l'instrument touche le bord postérieur des deux os. Dans les sections suivantes ék circulaires qui doivebt se faire pliis haiit , on comprend le jambier antérieur, ptiis successivèinent tous les autres muscles adhérens aux os. Afin i^é remonter au point convenable, on détache avec ménagement, et par une incision verticale, les adhérences de ce premier muscle à la surface externe du tibia et celles du ligament interosseux; ensuite on fait une incision perpendiculaire dans répaisseur du mollet de la jambe , à travers Tintervalle des deux os , et après avoir coupé leur périoste circulairement, on les scie parallèlement, en commençant par le péroné. On peut passer un linge fendu sous la coupe des muscles, pour lès protéger des dents de la scie ; mais les doigts du chirurgien opérateur ou ceux d'un aide sont préférables, en ce qu'on gagne du temps et que la scie pourrait s'embarrasser dans sa marche sur ce linge. Je ne me suis jamais servi de cette compresse fendue sur le champ de bataille.

On a d'autant moins à craindre la saillie des deux os de la jambe , et par conséquent la nécrose de leurs extrémités ^ que la section en aura été faîfe très-haut ; près des coudyles du tibia ou même dans

leur épaissetoiri pàtce que tdtts lès ttAiiàifes àii membre sont cdupés trêd-^rèà de leùï*d attattiës , et que la citâtrisatibâ des pôi'tîôiiâ sciéèâ dôS oS se fait dans ieui* tissu spobgieùt, sans elfbliâtion et beaucoup plus promptémetit que dans là substance compacte , où ce ttavaU est plus long et plus difficile. Il y a donc totijours de l'àyàntagé à pratiquer Tamputatton de la jambe àti-dessuà dit lieu d'élection tracé par les auteulrs pour cettô opération. Dans tous les' cas , il faut faire une dou* ble incision perpendiculaire aux tégumens du moi* gnon , la première sur la crête de la portion coU* pée du tibia 9 et la seconde eh arrière, dan^ lé point diamétralement opposé, comme si Ton eut formé deux lambeaux latéraux d'tine égale gran-»' deur. Ces deux incisions favorisent le rapprochement des bords de la plaie ; l'une prévient la perforation de la peau par l'angle aigu de là crête du tibia , et l'autre sert à' hiatus aiix lîgla-» tures, et aux fluides qui doivent s'écouler delà plaie, a* L'hémorragie est en effet l'un des accidens les plus graves qui suivit fréquemment l'amputation de la jambe. Oh doit en rapporter la cause à la difficulté qu'on a constamment éprouvée à £siîre la ligature exacte de tous les vaisseaux coupés y' difficulté qui tient à une disposition anatomiqùé du membre généraiemf^nt tnécohnue. Les prati* ciens ont imaginé divers moyens pour prévenir, cette hémorragie ; mais aacan d'^ux n'offre l'efficacité ou la garantie qu'on peut ea attendre, et

644 AUPmàTioiis.

tous ont des inconvéniens plus ou moins graTes. Ainsi, vers le milieu du dix-huiâème siècle , après avoir essayé la ligature de tous les vaisseaux accessibles à la pince ou à Taiguille, et avoir appliqué de Fagaric sur l'extrémité de ces vaisseaux liés ou non j on enveloppait tout le moignon avec une vessie de cochon , sur laquelle on appliquait un appareil approprié. Ce moyen fut bientôt abandonné j parce que le sang ne s'épanchait pas moins sous la peau de la vessie et dans l'intérieur de la plaie. Plus tard , on s'est servi d'aiguilles à ligature, avec lesquelles on embrassait, autant qu'on le pouvait , les extrémités ou les branches des vaisseaux ouverts (ce procédé est encore suivi par quelques praticiens) ; mais les cordons nerveux et le tissa cellulaire qui les accompagnent sont alors nécessairement compris dans la ligature, sans que les artères soient toujours parfaitement oblitérées. La suppuration d'ailleurs déterminant la fusion du tissu cellulaire interposé entre la ligature et ces vaisseaux, ils deviennent encore libres; et si leurs parois n'ont pas eu le temps de s'agglutiner par une inflammation adbésive , l'hémorragie se renouvelle. A cet accident on peut joindre ceux que produit ordinairement la ligature des nerfs , lesquels sont plus ou moins graves, selon l'idiosyncrasie du sujet et le climat qu'il habite : ce sont ces sortes de ligatures qui déterminent souvent le tétanos. Enfin ce procédé est douloureux et d'une difficile exéciition^

On vient de proposer la torsion des artères afin de pouvoir réunir immédiatement et pour toujours les lèvres de la plaie; mais outre la diffi* culte que présentent pour l'exécution de cette méthode les vaisseaux de la jambe étroitement serrés par les trousseaux charnus et aponévrotiques qui les entourent , on aurait la presque certitude d'une hémorragie consécutive, déterminée par le point dilacéré du tube artériel où se seraient concentrés les effets de la torsion , et où se forme or«* dinairement une tumeur anévrismale, vraie où fausse j qui se rompt bientôt, ainsi que lious en avons vu un grand nombre d'exemples à la suite des plaies d'armes à feu, ou des plaies par arrar chement. C'est assurément le procédé le moins avantageux , quoi qu'en disent ses inventeurs.

Ces difficultés ont fait imaginer à l'un dé nos contemporains, M. le professeur Roux, .qui jouît d'une célébrité justement méritée, de lierj à la première apparition de l'hémorragie , et saîns lever lappareil du moignon , l'artère fémorale au tiers inférieur de la cuisse, eh' la mettant à découvert par une incision faite au bord postérieur du muscle couturier , avant le passage de ce vaisseau sous l'aponévrose de la longue portion du triceps adducteur ; mais indépeiidamment de là gravité âe cette seconde opération , on expose le moignon à être frappé de sphacèle , surtout lorsque le sujet est faible ou qu'il a perdu une grande quantité c|e sang. Cepcndsgit le même chirurgien QQtts a aé-^

^6 ILXFDTATIONS.

claré avoir pratiqué trois fois avec succès cette ligature secondaire : dans la suppositiop qu'elle n'offre aucun inconvénient grave , nous espérons clémontrer qu'elle est parfaUeprient inutile, comme tous les moyens précités , lorsqu'on suit les règles que qous allons indiquer.

Le$ vaisseaux poplités , à leur p^^age en arrière et; sur le mu3cle du même oom . sont recouverts , dans toute l'étendue du creux du jarret et jusqu'à un pouce cnyiroijL ajixrde ssous de Tarticulation de la jambe y par une )>ande fibreuse, tendue obliquement du CQpdyle interne du tibia au bord externe de l'extrémité supérieure de cet os , et à son articulation avec le péroné. C'est sous cette bande fibi^eu$Le (|ue leg artères se cachent d'autant plus facilement, qji^'jç^es sont enveloppées d'im tissu cellulaire fort lâche.

Les rapports anatomiques de cette aponévrose avaient sans doute échappé aux praticiens; en .effet , elle ne devient sensible qu'autant qu'on la cherche aviec le doigt entre les muscles soléaire et poplité. £a conséquence, c'^st cette aponévrose qu'il faut couper ayant d'essayer la ligature des artères. Pour opérer cette incision avec exactitude et sans toucher aux vaisseaux , on place l'extrémité du doigt indicateur de la main gauche entre eux et l'aponévrose , et on la coupe perpendiculairement 4%ns toute sa largeur , à l'aide d'un bis4x>uri concave et .à pointe mousse. Dès lors les artères sont li^esy i^p^ées, et oa ca i^t ayecla plu» grajid,e fa«

▲jVf^uTATiqsfs. 647

cilitç la ligature immédiate, en y çonjpreiïant les vei|ie$ cjui Içs açcprnpagnep);. Qn cherche la tibiale apt^riem:e au-c)eyaQt du fàragçpeot à}l péroné. Les principales artères liélîs, il aç reste plus (jue les deux ou trois jupaçlle^ qu'on doit cher^ cher dans ^'épaisseur des mu^clpp juipe^ux , où l'çn découvre facilement leurs petites embouchures, alors même quelles ipe fournissent pas de sang. On peut è\re ep$uite daps upp parfaite sécurité pour l'hémorragie; jamais elle n'est survenue chez aucun de nos blessés, opérés d'après cette méthode que nous nous étions déjà iipppsée à la prejnière campagne du ïU^in , en 1 7912 , et jamais nous n'avons eu besoin , depuis cet^e déçQuyerte, de raiguille pour faire la ligature des ar^ère^ coupées dans l'amputation de la jam]:>e.

y Maintenant quelle est la ^lanière d^ panser la plaie du inoignon pour prévenir la conicité ou la saillie dçs ps et obtenir une bonne et pronipte cicatrice? Un grand nombre de pratideps veulent qu'on réuniss^e toujours cette pjaie pai; pre];nièri$ intention , au moyen de bandelettes agglutinatives ^td'un bandage appf*oprié. Les chirurgiens saxons^ poloijais, russes et quelques Prussiens y ajoutaient inéme plusieurs points de suture faits sur la peau du njoignon. Quelques-uns ne conseillent les bandelettes que sur les personnes maigres et qui sont opérées pour des maladies chroniques; d'autres veulent que l'on panse ces plaies comme toutes celles qui ^nt accompagnées de perte de substance^'

C'est à rapplication plus ou moins rigoureuse de ces divers moyens qu'est due la perte d'un grand nombre d'amputés. Dans le premier cas ) ainsi que nous l'avons dit à l'article Gén^rautés , on violente la nature par une action plus ou moins forte qui s'opère incontinent sur les bords de la plaie, d'où résultentune irritation profonde etune inflammation gangreneuse y ou la pouriture d'hôpital. Dans le second cas , lorsqu'on met des corps étrangers dans la plaie, tels que des bourdonnets de charpie saupoudrés de colophane , agaric , etc., il s'établit également un travail d'irritation et d'inflammation qui peut avoir les mêmes résultats signalés plus haut.

Sans exclure la réunion immédiate, son indication est moins commime qu'on ne le pense; car, pour qu'elle puisse se faire sans accidens , il faut que le membre soit sain, et que la maladie pour laquelle on a fait l'amputation soitaiguê, telle qu'une blessure d'armes blanches ou à feu ; encore faut-il que cette réunion ne soit pas très-exacte. Nous l'obtenons au degré convenable , au moyen d'une pièce carrée de linge coupée en croix de Malte , percée de petits trous et enduite d'une substance balsamique glutineuse. A l'aide de cette compresse fenêtrée, on maintient les bords de la plaie rapprochés, sans empêcher l'écoulement des fluides et sans exercer aucune pression ni traction défavorable sur les parties sensibles du moignon. Ce rapprochement se fait d'qn côté à l'autre, au

▲HPUTATIONS. 649

lieu de s'opérer d'avant en arrière , ce qui est plus conforme à la disposition des parties et aux deux coupes que nous avons faites aux tégumens. De la charpie mollette mise sur le linge fenêtre , des compresses longuettes qui embrassent le moignon transversalement et de manière à protéger cette réunion , achèvent l'appareil qui est contenu par quelques tours de bande. La compresse fenétrée a encore l'avantage de faciliter les pansemens subséquens '.

Les phénomènes relatifs à la cicatrisation des os de la jambe , sont communs à ceux de la cicatrice des os des autres membres. Après avoir suivi un travail d'inflammation analogue à celui des par- ' ties molles y ces os éprouvent des changemens dans leur conformation et leur structure.

i^ Lorsque la section a été faite dans la substance compacte de la diaphyse de ces deux os y ou il y a exfoliation du rebord dénudé et saillant de leurs extrémités, ou, si la cicatrice des parties molles s'est faite prématurément , cette même portion se décompose y et la matière terreuse en esr absorbée, tandis que les vaisseaux ou les fibriles osseuses , restées saines, se rapprochent concentriquement , forment à l'extrémité de l'organe un cône arrondi et ferment par degrés l'ouverture de la cavité médullaire. Cette portion est enveloppée

I Dès le commencement de la guerre , nous avons imaginé cette compresse , non-seulement pour les amputations y mais aussi pour toutes les plaies avec déperdition dé substance,

65o ajoput^ltioïs.'

d'une membrane celluleusc, d'un tissu serré , qui a beaucoup d'analogie avec le périoste qu'elle remplacje. Les deux points correspondaqs du tibia et du péroné se soudent entre eux de manière à ne former par la suite qu'un seujet mépae fragoipnt '. Nous avions fait cette remarque vers le milieu de notre carrière militaire.

0? Lorsque l'amputation ou la section des ps est pratiquée dans la partie spongieuse fin tibia, et près de la tète du péroné , la nature a moins d'efforts à faire pour cicatriser ces os. Les vaisseaux se développent d'autant plus facilement qu'ils sont entourés d*une moindre quantité de phosphate calcaire , plus aboqdant dans la substance con^pacte.

Tels sont les résultats du procédé opératoire que nous avons adopté depuis le commencement de la guerre. Il a eu constamment tout le succès qu'on pouvait en espérer. Mais pour donner une preuve de la vérité des assertions que nous venons d émettre sur le mode de pansement de la plaie de cette amputation et sur le changement qui s'opère dans les os du moignon j nous rapporterons deux ou trois exemples de cette opération pratiquée dans son lieu d'élection ^ pour des maladies aiguës et chroniques. Ceux des généraux Dosmenil, Lambels et Laferrière sont remarquables par deç

' Cette réunion de ces deux fragmens osseux en une seule pièce a beaucoup d'austlogie avec cellç qui s'opère daiu le caooii du jeune cheval.

circonstances singi)Uères qui se 3ont oiTerfes j^w^ dant et après Tamputation.

Le premier §njet (Dosipenil), bjessjé à I4 d^rfiièf ^ charge de cavalerie ^ui décida du $of*t de T^rfp^ç autrichieiine à la piémorable })atai|le (}e Wagraqg , ayant eu le pied et l'extrémité infériefjre ,de |^ jambe droite complètement déspf'gf^i^isé^ par.|)|> boulet de gros calibre , se trouvât dans le c^f 4.^ l'amputation j quç je pratiquai immédiatpin^nt a\i lipu d'éjection , et d'après ma niétl^ode. Qe|:tepp^ ration ^ quoique ex^écutée avec prQpp|jtude ^|; avec un so|n extrême , fut s^ivip de spq^es pçr^ Vjeux si violens qi^'il me fut impos.ç|blQ 4'^nip)p2iç/* aucun moyen de réunion pour.r^dûf|:e 1^ RJ^fP 4h moignon et en obtenir une prçïppt^ çjc^tficîei 1\ fallut se cpnteu.ter d'un lipge j^e^jêff é f nâijijt jije ç^-^ rat et d'un appareil très-léger. JLes painst^m^^^ consécutifs furent dijffiçilef : cependant , plus hçji{.n reux que l'un de ses honorables comp^pp^^ 4P96 nous allons rapp.Qjrter l'obsejcyatipn , pe népjgçal put supporter par la spite upç jiQjrap^essjor} grja,i duée faite avec la^ ban^e y ce qui voiit le;s deux |rqg-, i^ens des os de la jainbe dans un ç^ont^p,t jmn^é):}^]^ et de manière à déterminer leur soudure ; aussi çgL amputé marcha-trîl ^y^c uujs (assurance etuueagii-lité parfaites : bien que la cicatrice n'aj]:. ^\^ qufi^ çpnsécutive, elle e^t devenue ]iinéaire. . .

^e sujet .(|iu (^leuxième exemj^p é^ait]^. Lam^cils^ colonel du 3*"* régiment étranger , auJQj4r4'^Ui p)^-; réchal^ <îe-ç^p , ancien Eï#»îç.wr ,d§ pHy^c^ft©®

SSok AMPUTATIONS.

à Dublin en Irlande. Cet offîcier-^éuéfal fut un des premiers blessés qu'on m'apporta à Tambulance de Lovemberg , aux confins de la Silésie , où Tavant-garde de la grande-armée avait essuyé un combat sanglant le 21 août 181 3. Sa jambe droite avait été presque totalement emportée à sa moitié supérieure par un boulet de canon d'un très-fort calibre. Je pratiquai l'amputation du membre trèspr^ du genou , et comme les parties au-dessus des limites de la désorganisation étaient intactes et le sujet peu irritable , je pus facilement opérer la réunion exacte des bords de la plaie : cette réunion fUt secondée par un appareil un peu compressif. Le pansement terminé , j'engageai ce colonel , d'ailleurs plein de courage , à remonter sur son cheval et à se mettre en marche pour la France , afin d'être sorti de la Saxe avant gue le chemin de retraite ne fût intercepté par les' troupes de la coalition ; je l'engageai aussi à retarder le plus qu'il lui serait possible la levée du premier appareil. Il suspendit en effet le genou de la jambe Coupée à une écharpe passée sur l'épaule droite et arriva aux frontières de la France sans avoir été pansé une seule fois. Il s'était contenté de renouveler à plusieurs reprises les pièces superficielles de l'appareil.

I-ie comte général Laferrière est le sujet de la troisième observation. Celui-ci avait eu l'articulation de la jambe droite avec le pied profondément entaniée et la moitié externe du pied correspon-

▲MPtJTÀTIONS. 653

dant détruite par un boulet de canon qu'il reçut , à la tête de son corps de cavalerie, dans la fameuse bataille de Craonne en Picardie. Je pratiquai im* médiatement l'amputation du membre un peu audessus du lieu ordinaire d'élection ; mais il ne fut pas possible , non plus que chez le général Dosmenil, de réunir par première intention la plaie du moignon. Son extrême irritabilité ne permit même aucun rapprochement des bords de cette plaie ^ que nous traitâmes comme celle de son honorable compagnon. Mais ce général n'ayant pas voulu par la suite se laisser légèrement comprimer le moignon, les fragmens des deux os de la jambe n'ont pu se souder entre eux, et à raison de la mobilité qui s'est conservée dans le péroné, il ne marche pas sur sa jambe de bois avec la même aisance et la même sécurité que les autres amputés.

Ces exemples prouvent que , quelque parfaits que soient les préceptes pour cette amputation , comme pour toutes les autres opérations graves, ils ne sont pas toujours applicables.

Parmi les maladies chroniques dont on ne peut toujours apprécier la nature à priori, l'anévrisme profond de Pott ou par érosion , et les tubercules fibreux ou stéatomateux qui se développent dans les os de la jambe sont les plus difficiles à juger.Le sujet de l'observation suivante, M. Collet, âgé de 38 ans, d'une idiosyncrasie lymphatico-neryeuse, en fournit une preuve évidente.

Ce sujet, après avoir reçu^ au tiers inférieip: dt ,

654 AMKrrÀTtoirs*

la jatnbe gatiche^ uile contusion produite par dé là mitraille, dahd un des combats de la première g!iërt*e d'Espagne ; èh 1 8 1 3 , étant alors âgé d'eh- Tiron ar ans, ne cessa de se plaindre de douleurs sourdes dans ce membre et de gêne dans la pt*ogréssion. Après un certain laps dé temps, ceis dbùletirs furent tout à coup suivies de rapparitibn d'une petite tumeur ovoïde entre le tibia et le péroné , à un pouce environ de la malléole externe ; cllie était parsemée à l'extérieur de veines dilatées et de stries rougeâtres. Cette tumeur fit etisuiie des progrès assez rapides et tendait la peau de cette partie au point de lui faire présenter la forme et la grosseur d'un œuf de poule d'Inde. C'est dans cet état que cet ancien militaire vint me consulter pour la première fois en 1 827 : la tumeur était alors accompagnée de douleurs lancinantes très-vives, de spasmes nerveux, d'envies presque continuelles de vomir, d'insomnie et d'un mouvement fébrile habituel avec de légers redoublemens le soir. Un examen attentif me fit juger la maladie fort grave, et l'exaltation , dans ce point, de la chaleur latente, ainsi que de légères pulsations que l'oreille seVnblait percevoir dans le fond de cette tumeur élastique et rénitente , me portaient à croire qu'elle était produite par un anévrisme de Pott: D'après cette persuasion; je conseillai l'amputation du membre, proposition que le malade écarta avec d'autant plus de résolution qu'on lui avait fait çîijpérer de ie guérir par deS moyens plus doux j

*M*UTÂTi6iirâ. 655

aussi ce dernier dvis, c|ûi lui était pliii agréable ^ le tbit-il dans le cas d'accorder toiite sa confiance àui tnédecins , d'aîllëurè célèbres , qiiî liii avaient fkit espérer cette giïérisbh. Mais âpres uiié àrinëfe révolue db soins noîiveâtix et inutiles , ce malade vint me retrouver et m'atinoncer que les médecins qui avaient d'abord écarté toute idée d'amputatioiî étaient d'avis qu'elle fut faîtte le plus proinptemerid possible. Après en avoir reconnu dé nouveau la nécessité dans une consiiltâtibh choisie , je procédai à cette opération , selon rtaâ méthode , avec toute la célérité possible ; liiais le sujet ne la supporta qu'avec la plus grande peine. Aux preiniefs coups de l'instrument , il se déclara un spasme si violent qu'il ne fallut rien moins de ma part qu'une très-gratide habitude pour terminer l'opération et pour faire surtout la ligature des artères coupées. Le seul contact de la pince sur l'extrémité du vais- Seau causait la plus vive douleur à l'opéré et jetait le moignon dans un état convùlsif. tl fallut aussi nous contenter , chez Ce sujet, dii pansement simple que j'avais mis en usage pour nos deux officiers-généraux;, et nous ne pûmes vaincre ce spastne nerveux, si extraordinaire, que par l'application de la glace sur la cuisse et le genou , et pârl'usage des caïmans. Cependant Tôrage s'apàisà graduellement; la suppuration de la plaie se développa du septième au iieuvième jour, et noiis levâmes le premier appareille ondème: ce pansement

fat en'côre douloureux, ihâis ensuite le malade

ne donna plus aucun signe de douleur. La plaie se détergea, les ligatures tombèrent y et la cicatrisation commença du dix-huitième au dix-neuvième jour; elle marcha ensuite progressivement et fol consolidée le quarante-unième jour de l'opératioii. La peau est froncée au pourtour du moignon pour produire une cicatrice linéaire et déprimée qui se dirige d'avant en arrière.

La dissection du membre nous a fait reconnaître deux grosses tumeurs rougeâtres, de consistance fibreuse ; l'une occupait le bord interne du tibia où elle faisait une saillie d'environ un pouce; la deuxième était placée au-dessus de la malléole externe, entre le tibia et le péroné : celle-ci était plus volumineuse. Ces deux tumeurs squirreuses avaient pris naissance sans doute sous l'influence d'un vice strumeux constitutionnel, dans la propre cavité médullaire du premier de ces os, dont les parois se sont trouvées usées et amincies jusqu'à la transparence. La lamine qui forme la paroi antérieure est perforée comme une dentelle. Au-devant de la tumeur externe , s'observait un cordon nerveux très-gros et enflammé; c'était le tibial antérieur : il était accompagné d'une branche artérielle présentant une dilatation anévrismale. C'est à la distension violente du périoste et de ce nerf qu'on doit rapporter les douleurs vives, lancinantes, et les envies de vomir que le malade éprouvait. La gravure de cette pièce pathologique sera publiée plus tard avec les détails circonstanciés de cette

AJCPUTATIOJXS. 657

observation. La santé de cet . ancien militaire est par£sdtemeDt rétablie; il marche sur sa jambe do bois sans canne et avjec la plus grande agilité.

De ramputation de lajamie à la ligne inférieure He démarcation

de F articulation tibio-jérnorak* .

' t^éndant ma campagne éh' Egypte, j'avais déjà fait <:;e genre d'opération^ dans l'i^paisseur des con<dyles et au niveau de la tété du péroné que je se:parai du tibia. Le succès que j'en oBtins contre mon attente, ihè prouva 'qu^élIe pouvait se pratiquer sans aucun ihcipvénient grave, et que la cicatrice qui' résulte de cette amputation pouvait s'pbtenit*, toutes chbseségàles d^aillçurs ,| avec autant dé promptitude qu^à la suite de l'opération pratiàtr^ au lieu d'élection. '

Depuis cetteeXpéditiort mémorable, j'ai employé ce procédé nôufeau uîi grand nombre, de fois, ftoiir dès blessures qui lié permettaiei^^t point de bMt l'amputation au liéii d'élection ordinaire > et

fvLÏ éù le même succès qu'on obtient de cette dernière méthode. ' , .

M. le clûrurgien- major Garrigues, ayant eu aussi l'occasion de pratiquer cette opération beau^ coup au-dessus du lieu indiqué par les auteurs , développe les avantages de ce procédé dans sa thèse inaugurale imprimée en 1806. En applaudis*

■ ji * . ■ > ■

sant au travail dé ce collaborateur estimable, dont noiis adoptons en partie les principes , nous de^

€58 AMPTJT1.TI0VS.

TOns convenir que, par suite s^ns cloute d'une sorte d'enthousiasme, il s'est écarté un peu des limites tracées p^r l'anatomie.

Sans analyser cette dissertation, je me bornerai à décrire le mode d'opération que je substitue au procédé établi jusqu'à ce jrïar, et j'indiquerffî les limites au-delà desquelles oh ne peut l'emouter, dans cette amputation, sans exposer le b)essé,a>ix plus graves accîdens. Le lecteur pourra juger en- Suite de la difFérencc de mes précep>tçs. a^vçf cçux de M.'Ie docteur Garrigues.

Quoique j'eusse pratiqué cette opératiQi;^ dans le nouveau lieu d'élection , chez plusieurs blçssés^des batailles d'Eylau et d'Austçrlitz, je ^'avals pu en observer les résultats d'une manière aii^'^ sui,yÛ9 q^a'àut fàmcûseabatailles'dcWagram, de LutzeQj ^e Bautzen et de Ilanau, où les cas d'amputatioR ont été aussi multipliés que variés..

A Wagrain et à Eslîngen, nous avons fait, cliei neuf soldats de la garde, l'amputation de la jambe dans le point que j'ai indiqué. Les blessures graves qu'ils avaient reçues du feu de l'artillerie s'éfeadaient jusqu'à la partie supérieure de U jambe, très-prés du genou; aussi tous mes çop frères, à qui j'avais pu faire remarquer la nature de .ces plaies, étaient d'avis qu'il fallait couper la cuis^ Je les rassurai sur les craintes que leur inspiraij^ Tamputation de la jambe pratiquée au-dessous de Parliculation ; mais il importe, contre l'opinioi^ de

AMPUTA.TIONS. pS^

de la tubérosité du tibia ^ que l'on peu^ pP^^Pl^JÇ daùs $on épaisseur^ ou tout au plus à Vinsçrtion du tendon rotulien. Une ligne transversalf ^qûel'QqL supposerait partir de ce point, tombe or^jiaair^ ment au-dessous de l'articulation du pérpné et^yji; le sommet renversé des condyles du tibiî^ i lU^i^ les rapports de cette tubérosité osseuse avec la têtç du péroné varient chez les différens sujets j c'est pourquoi il faut prendre toujours la tubérosité pour terme de la limite. En faisant la section trop au-dessus, on prive le ligament rotulien de ses attaches, on ouvre la bourse synpviale placée derrière lui, on entame souvent, sur les côtés, l'insertion des ligamens articulaires, d'où résultent la rétraction de la rotule, l'épanchement de la synovie, l'altération profonde de l'articulation^ et d^au^ très accidens graves qui peuvent mettre la vie du blessé en danger ou nécessiter l'amputation consék cuti ve de la cuisse. .

En faisant au contraire la section au niveau de là tubérosité tibiale, on conserve l'attacbe du ligament rotulïén et celle des tendons des fjéchis&çurs de là jambe nécessaires aux mouvemens du moignon : 1^ capsule synoviale est respectée, et les condyles sont coupée assez bas pour qu'on n'ait point à craindra Fouvérture de Fàrticulation. Mais si l'on met en parallèle l'amputation pratiquée à la jambe , d*a* près ce nouveau procédé , avec celle de la cuisse^ conseillée par les auteurs pour les cas où je, pror

pose cette première sprte d's^puta(ion ^ ^'^^^^!^

66o AMPUTATIONS.

Convaincu que les avantages de Topération faite à la jambe sont inappréciables pour le blessé. D'abord la vie est d'autant moins exposée , qu'on attaque le moins possible de ses dépendances. L'oîpération est aussi facile à pratiquer dans l'un comme dans l'autre cas. La cicatrice se fait dans un espacede temps aussi court, au moignon de la jambe comme à celui de la cuisse. Jamais je n'ai vu la carie se développer dans la portion spongieuse du tibia : au contraire, cette substance ne tarde pas à s'affaisser par le travail vasculaire qui s'y établit; elle se recouvre facilement; la cicatrice en est plus prompte, et il n'y a point d'exfoliation sensible. Lorsque la portion du péroné qui reste est courte, comme cela arrive ordinairement , il faut la désarticuler ; c'est ce que j'ai fait plusieurs fois, cette portion étant tin corps inutile et gênant pour la cicatrice et pour l'usage de la jambe artificielle. Il faut conserver le plus de peau possible , parce qu'elle se rapproche et -finit par recouvrir le moignon : il faut couper perpendiculairement la partie de ce tégument correspondant au tibia, pour prévenir sa perforation.

Tel est le procédé que j'ai mis en usage dans toutes les circonstances où je l'ai cru indispensable. Avec le moignon , qui comprend le genou et un ou deux travers de doigt de jambe , l'inva- . lide trouve un point d'appui solide. La sustentation de son corps est sûre , et il exécute tous les

paoutemens de progression avec la plus grande

facilité et sans canne. Il peut aisément porter une jambe mécanique de .forme naturelle , son genou étant toujours fléchi, attendu que la longueur du moignon ne dépasse point le niveau du mollet de cette jambe mécanique, dont il se servira aussi commodément que si le moignon était engagé dans son cylindre, comme pourraient le faire ceux chez lesquels l'amputation a été pratiquée au-dessus des malléoles. Quant à cette dernière opération^ elle ne peut être approuvée par les praticiens , non-seulement parce que la longueur excessive du moignon qui en résulte gène considérablement l'amputé dans sa marche , mais bien encore parce qu'elle est presque toujours accompagnée d'accidens graves , à raison du peu de tissu cellulaire et de chairs qui se trouvent dans cette partie de la jambe , et de la densité des os , ce qui rend la cicatrisation difficile. L'irritation nerveuse s'y développe plus qu'au lieu ordinaire d'élection, et la suppuration , toujours sanieuse , ne s'y établit qu'avec peine. J'ai vu faire un assez grand nombre d'amputations dans cette partie inférieure de la jambe ; presque tous les opérés ont péri de fièvre nerveuse ou du tétanos. Le général Saint-Hilaire , opéré à mon insu de cette manière à la bataille de Wagram, en est* un exemple frappant. Plusieurs invalides , tourmentés par les douleurs et les inconvéniens qui résultent de cette amputation, ont réclamé d'eux-mêmes qu'on leur fît une seconde opération au lieu d'élection, et elle a été effeçtiyç-

66a ABIPUTATIONS.

ment pratiquée sur quelques-uns pour cette seule cause. Enfin il vaut mieux y et dans tous les cas possibles, couper la jambe plus haut que trop bas, et ne remonter à la cuisse que lorsque rarticulation du genou est vraiment lésée.

Sans nous arrêter au grand nombre de sujets que nous avons opérés dans cette partie de la jambe pendant les campagnes d'Egypte y d'Allemagne et de Prusse , nous rapporterons seulement le précis des observations curieuses de quelques blessés chez lesquels nous avons pratiqué cette opération avec un succès inespéré.

Un jeune officier russe avait été atteint, à la bataille de la Moscowa , au mollet de la jambe droite par une boîte de mitraille. L'un des biscaïens renfermés dans cette boîte s'en écarta au moment où elle traversa l'épaisseur du membre ; il s'enfonça dans le creux du jarret , remonta dans la cuisse en suivant les vaisseaux poplités , et se fit jour à la partie moyenne et interne de ce membre. Le mollet était totalement emporté ; les deux os étaient fracturés très-haut et près du genou. Quoique l'articulation fût restée intacte, aucun des officiers de santé présens ne croyait à la possibilité de conserver le genou. L'un d'eux se disposait même à amputer la cuisse , lorsque le colonel de cet ofûcier, déjà opéré lui-même , me fit appeler. Après avoir ' hien exploré toute l'étendue de la plaie , je procédai à l'amputation de la jambe dans l'épaisseur des condyles , au-dessus du niveau de la tubérosité ro-

AMPCTATioiys. 665

tulienhe. Ayant de sc>er le tibia ^ je d^articulai le pérof^é : lescondyles du premier o^étaielat sains. Je n'ayaispii conserver qu^u ne petite portiod des tégu*» mens pour recouvrir eh avant la moitié de ces émi-» nences tronquées; ceux du jarretavaientétéempor» tés jusqu'à la cuisse. Je liai Tarière popUtée au point de sa bifurcation. Je débridai la plaie de la cuisiei et j'établis une communication entre elle et celle ^u n^oignon , à Faide d'une bandeîçtte de liJQge e£i filé qu^ j'avais recommandé d'eictraire lorsque la suppuration serait bien établie. L'application d'utt linge fin fenêtre -et de l'appareil ordin^re termina le p(^nsëment. Ce blessé fut , après l'opération ^ transporté , avec d'autres blessés de sa nation ^ dans un village voisin où ils restèrent jusqu'à leur guérison. A notre retour de Moscou ^ je le retrouvai a.yec le colonel des cuirassiers, précité.

Les avantages de cette amputation dans l'épais* seùr des condyles n'ont du reste jamais été mieux appréciés par les malades que dans les circonstanciés cruelles où i^ se trouvèrent pendant cettô terrible campagne de Russie. En effet, plusieurs d'entre eux , qui avaient su se faire des jambes de bois, eurent le bonheur, quoiqu'elles fussent très* incorrectes , de se soustraire aux vicissitudes pénibles qu'une partie des amputés de cuisse éprouva dans les ambulances jusqu'à notre retour de Moscou.

Le général de brigade Chémineau avait eu , à la bataille de Lutzen , le a mai i8i3 , la jambe droite

664 ÀMPUTATIOirS.

désorganisée par un boulet de gros calibre, jusqu'à sa partie supérieure. Intimement persuadé que le genou était resté intact, je conçus Tespérance, quoique le désordre s'en approchât de très-près , <le consenrer cette partie en l'amputant dans Fépaisseur des condyles. Je traçai de Tœil l'amputation y par une ligne qui s'étendait du sonunet de la tubérosité rotulienne à la tête du péroné. Après avoir coupé les parties molles au dessous de cette ligne circulaire , je désarticulai la tête de ce dernier os, et je sciai le tibia au niveau de celle du péroné. Mais quelle fiit ma surprise et celle des chirurgiens assistans, lorsque nous vîmes une fracture qui séparait les deux condyles verticalement et jusqu'à l'articulation du genou! Nous étions disposés à amputer la cuisse, lorsqu'ayant réfléchi à l'état intérieur de cette articulation, où il n'y avait aucun signe d'épanchement, nousjugeâmes que la fracture pouvait ne point pénétrer dans la cavité synoviale , et que notre opération pourrait être suivie de succès. En conséquence je rapprochai les deux condyles et les fixai en rapport au moyen d'un bandage un peu serré. Le malade a éprouvé quelques orages qui se sont successivement dissipés, et il s'est rétabli parfaitement. Ce cas décide tout-à-fait la question des avantages de cette opération sur celle de la cuisse, même lorsque le désordre avoisine le genou, et cette opération j^eiit remplacer avantageusement l'extirpation du membre dans l'article.

Un jeune officier des chasseurs à pied de l'ex-

▲MPUTATIOICS. 665

garde , nommé Robsomen , beau-frère du général Gro6| son colonel , marchait à la tête de la colonne à la bataille de Hanau , pendant notre retraite sur fai France, en 1 8i 3 , lorsqu'il fut atteint d'un boulet qui lui emporta Tavant-bras gauche à l'articulation du coude. On le conduisait derrière la ligne des combattans , où je le rencontrai, lorsqu'il fut frappé y à quelques pas de ma position , d'un second boulet , qui lui emporta , dans sa presque totalité , la jambe droite , près de l'articulation du genou. Son père, capitaine dans le même corps, informé de son premier accident , était accouru à son secours , et le trouva étendu presque mort sur le sable. L'ébranlement imprimé par le premier coup de boulet dans les organes intérieurs , la perte considérable de sang qu'il avait éprouvée, le froid qu'il ressentait et les privations l'avaient mis dans cet état alarmant. Cependant le père , plein de courage et de sensibilité , chargea son fils sur ses épaules , et s'empressa de me le porter pour que je lui donnasse mes soins '.

Malgré l'état de prostration extrême et d'épuisement où était réduit ce jeune officier, je sentis la nécessité impérieuse de lui amputer sur-leK:hamp les deux membres nlutilés. Comme notis étion$ très-près du lieu du combat, je me trouvais seul avec un de mes élèves et le père du blessé. Je n'osais lui faire la proposition de tenir son fils pen-

* C'est pendant que ce blessé était suspendu à l'épaule de son père qu'il fut frappé par le boulet à la jambe droite.

666 AMPUTATfOirS.

dant le3 deux opérations graves que j'allais pratl^ quer ^ et je cherchais en vain autour de moi leè assistans dont j'avais besoin, a Vous pouvez comp^ ter sur moi i Monsieur, ine dit ce capitaine , puis^ qu'il s'agit de sauver la vie de mon fils. » Celuind ne fit pas un cri pendant que je l'opérai | et le père montra une fermeté rare.

Je procédai d'abord à l'amputation au brajs dans sa continuité , et immédiatement après jç coupai la jambe dans l'épaisseur des condyles du tibia | aii lieu de remonter à la cuisse p comme la blessure semblait l'indiquer. Je trouvai assez de linge i»ur le blessé et sur moi pour le pansement des deux plaies.

Je comptais peu sur le succès de mes opérations^ vu l'état de &iblesse où était cet officier; Toutefois^ je conseillai à M. Robsomen père de chercher qiiet ques soldats pour faire transporter son fils ati premier village. Je l'engageai à se constituer pri-sonuier 9 et à rester près de lui jusqu'à l'époque de sa guérison, ou jusqu'à ce qu'il l'eût fait placer convenablement dans l'un des hôpitaux des villes voisines. Mon conseil fut suivi , et , à ma grande surprise, ce jeune militaire est venu me rendre visite à son retour des prisons d'Allemagne ^ en oc^ tobre i8i4- Ce sujet joue parfaitement d'une flûte traversière de son invention , à l'aide de la seule main qui lui reste.

Nous aurions pu ajouter aux observations précitées , relatives aux maladies aiguës qui ont nécessité l'amputation de la jambe très-près de l'arti-

AMPtJTATIOirS. . 667

culation du genou , un grand nombre d^exeinples de cette opération , pratiquée avec un succès analogue pour diverses maladies chroniques. Nous iious bornerons à répéter ici que la réunion trop exacte dans ces cas nous a paru être constamment nuisible j tandis qu'au contraire nous nous sommef bien trouvés de notre procédé particulier (le rapprochement).

l^fous avons fait connaître, dans nos dernières leçons de clinique, la différence de ces deux mode$ de pansement (pour les maladies chroniques) sur plusieurs ëujets à qui nous avons été dans le cas de pratiquer l'amputation, et notamment sur un soldat du i'*^ régiment de la ^arde, nommé Èoutier (Pierre) , à qui nous l'avons faite aux deux jambes^ La cicatrice des deux moignons , qui sont d'une; égale longueur, est devenue linéaire, et ce militaire^ maintenant à l'hôtel royal des invalides, march€( sans canne ni béquille.

De F amputation partielle dupiàièt de cette des orteils.

Nous ne parlerons point de l'amputation du pied à son articulation avec la jambe. Les réflexions que nous avons faites pour l'extirpation de ce derliier membre à son articulation à la cuisse s^appliquent à cette première opération. D'ailleurs , comme nous l'avons dit à l'occasion de celle qu'on pratique dans la continuité de la jambe au-dessus des malléoles, cette portion prolongée du moignon serait plus nuisible qu'utile au sujet, sans parler

même des chances fâcheuses que l'amputation fisiite à cette partie inférieure du membre offre constamment. Ainsi, dans tous les cas, il vaut mieux remonter à la partie supérieure delà jambe, lorsqu'on ne peut conserver à cette colonile un piédestal assez évasé pour servir sûrement à la sustentation et à la progression. D'après ce principe , Tamputation partielle du pied ne doit être pratiquée que lorsqu'on peut conserver avec le talon la portion du coude-pied ou du reste du tarse où s'attachent les tendons fléchisseurs et extenseurs de cette extrémité , et de manière à ce que la base du moignon présente une surface aussi étendue en avant qu'en arrière, afin que le sujet ne puisse sans crainte perdre l'iéquilibre. Une autre condition est essentielle dans cette même amputation : il faut qu'il existe au-dessus de la ligne de démarcation de la maladie assez de parties molles intactes pour former les deux lambeaux qui doivent servir à recouvrir les portions articulaires des os dénudés , et dans une étendue telle qu'ils ne puissent contracter avec ces os des adhérences trop serrées et trop courtes ; car, dans cette supposition , l'opéré marcherait difficilement sur son pilon naturel; il serait exposé à perdre à chaque instant l'équilibre, et serait sujet à des ulcérations érosives qui le mettraient dans la nécessité de se faire couper la jambe. Nous avons vu plusieurs personnes qui étaient en effet tellement incommodées de ces pilons qu'elles ne balançaient point à se faire faire

l'amputation de la totalité du membre. On peut vérifier cette assertion à l'hôtel royal des Invalides. Les inconvéniens que nous venons de signaler se sont fait remarquer chez les soldats qui , dans la campagne de Russie, avaient perdu , avec les orteils, une grande partie ou la totalité des os du métatarse. Dans ce cas, la congélation ayant altéré^ au delà de la ligne de séparation des os nécrosés f les parties molles , la cicatrice de ces moignons a dû nécessairement être accompagnée de brides et d'adhérences profondes qui ont rendu très-pé^ nible l'existence de ces sujets.

Il est cependant beaucoup de circonstances où cette amputation partielle du pied peut être pra^ tiquée avec tout le succès et les avantages qu'on peut désirer; cqs cas peuvent vaiier à l'infini. Si. la désorganisation, résultat d'une plaie d'arme blaacha ou d'arme à feu, se borne à l'épaisseur des os da métatarse, on pourra faire l'extûppation de cette portion du membre dans la ligne articulaire qui sépare ces os de ceux du tarsq; seulement, il £siut se rappeler que le parallélisme de xette ligne e$t interrompu, au coté interne du p^e^i par unQ^aîln lie carrée formée par le premier os cunéiforpie dans son rapport avec le gros métatarsien ^ et ^ au côté externe , par un angle aigu composé de la tubèrosité tendineuse du cinquième os du métatarse,: en sorte que, pour opérer sans difficulté cette dés*^ articulation , après avoir taillé le premier lambeaiL $ur une forme carrée, dans les tégumens de la ré^

gion dorsale du pied , dans le muscle pédius , les tenions extenseurs étant coupés très-haut , et le iiesu cellulaire jusqu'aux os , on doit plonger la pointe arrondie d*un petit couteau dans le sillon articulaire qui sépare les os cunéiformes des trois M mitoyens du métatarse. On fait remonter ensuite ki poitite de cet instrument au coté externe du dernier de ces premiers os, pour séparer le sommet du dernier. Enfin on descend plus bas en dedans, dans Tintervalle du premier cunéiforme et de la base du grand os du métatarse , pour achever la déf union de ces deux parties du pied. L'on termine l'opération en taillant obliquement en bas et en mani le deuxième lambeau qu'on fomie aux dépens du court fléchisseur des orteils, de Faponé- 9ros^ et des tégumens de la plante du pied, de manière à lui donner, autant que possible, la giiandeur et la figure du lambeau dorsal. Il est même utile de lui laisser quelques lignes de plus daki» sa longueur, pour éviter que la cicatrice du bqut du moignon ne porte sur le sol pendant la procession. Après avoir fait les ligatures des artères, <hn>met les deux lambeaux en contact, et on les fixe rapprochés, au moyen de quelques bandelettes agghitinatives peu serrées, du linge fenêtre et d'un handage approprié.

Si la désorganisation s'étend jusqu'à la base du métatarse, pourvu toutefois qu'il reste assez de parties moHes saines pour pratiquer les deux lambeaux d'une grandeur proportionnée au moignon,

▲MPUTÀTIONS. 67 1

on peut s'arrêter au sillon qui sépare la première rangée du tarse avec la deuxième, c'est-à-dire les deux os scaphoïde etcuboïde des trois cunéiformes. Cette opération est plus facile que la première : je l'ai pratiquée pour l^ pi^^K^se fois à l'armée du Rhin en 1793; depuis cette époque, nous avons fait un grand nombre de fois l'amputation partielle du pied à l'une d^ a^^dejiipfi Mg^es articulaires, plus souvent entre le tarse et le métatarse. Nous néus dispènàérotis a^isri fati^ qu on trouvera dans ô^s Méritoires et Cfimpcf^pfs.

çais qui ait exécuté l'amputation partielle du pied. Ta pratiquée entre le scaphoïdeet ^astragale du côté interne, le cajcanéum et l'os cuboïdcen dehors.

facile , elle se rapproche, trftp, 4?- i'*f JM^uIé^H 4u pÂçdp^W.qi'^ ç^H^TCi 0^sai&p«)iâtMei^0âée àPinffammation sympathique. D'ailleur&la-lMNdgvessiôl^ du sniet en est douloureuse et pénible : or, lorsqu'on ne peut pràiiqiier l'amputation partielle du ï?ç4sÇf^P#?.¥W'4^Si4p«s pçewiers prpç(^és,^e nous venons de décrire, nous penson» qa^ib varut mieux couper la jambe à son lieu d'élection.

Les règles pour l'extirpation partielle ou totale des orteils sont les mêmes que celles que nous avons établies pour l'extirpation des doigts de la main,

FIN PU TROISIÈME ET pEWÎIEIV VOLUME^

ERRJTJ.

PREMIEE YOLDME.

Page fyx y ligne 5, au, lieu de de rérëdlnne et du sphacéki Usez : de l'érétbisme et du sphacéle.

Page 43 9 ligne i , au lieu de te leur , lisez : et leur.

*" Page 232 9 ligne 7 yOtt/iVttcfe août I /ûez •• du même mois.

DEUXIEME VOLUXB.

Page ilS I ligne i y au lieu de peat-ébre , Usez •* peut être. ' Page 12^1 ligne lO, au lieude mit le trou de la carotidei lisez t mit le tronc delà carotide. '

Page i85, ligne 5, auUeudeVà 3o septembre 1812, Usai le 3o septembre 1821. ' \