MOUVEMENTS DE L'ŒIL

M. Maisonneuve présente à l'Académie un jeune homme chez lequel il a fail, il y a Irois semaines, l'extirpation d'une exos- Lose de toute la masse latérale droite de l'os ethmoïde. Celle tumeur, du volume d'un petit œuf et dure comme de l'ivoire, avait complètement chassé l'œil de l'orbite, et causait au malade d'intolérables douleurs.

Par une opération aussi heureusement exécutée que hardiment conçue, M. Maisonneuve en a fait l'ablation complète, et, chose remarquable, l'œil replacé dans l'orbite a complètement recouvré la faculté de voir. Tous ses mouvements les plus délicats ont été conservés, et la physionomie ne présente pas la moindre altération.

Voici les détails qui nous ont été transmis sur celte opéralion el sur la maladie qui l'a nécessitée :

Jofïrin (Tbéodore), âgé de vingt-deux ans, journalier, d'une constitution robuste, raconte que vers les premiers jours du mois de mai 1853. il commença à ressentir dans la région de l'orbite une sorte de pesanteur et de clouleurs sourdes, en même temps il s'aperçut que son œil droitdevenailun peu plus saillant que l'autre; il y fit d'abord peu d'attention, ne soupçonnant pas que cela pût être le début d'une maladie sérieuse. Mais bientôt les douleurs orbilaires prirent une intensité considérable; il lui semblait que sou œil était

1 Moniteur det Hôpitaux, 4853, p. 763.

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pressé dans un étau. Cet organe commença aussi à se dévier en dehors et à sortir de l'orbite en refoulant les paupières en avant.

C'est alors qu'il se décida à consulter un médecin. Celui-ci reconnut l'existence d'une exophlhalmie causée par une tumeur dure, placée vers la partie profonde et la partie interne de l'orbite, et, considérant avec raison cette affection comme extrêmement grave, il engagea le malade à se rendre à Paris, et à venir consulter M. Maisonneuve à l'hôpital Cochin.

C'est le 5 juillet que ce chirurgien le vit pour la première fois; l'œil droit était complètement sorti de l'orbite et fortement porté vers la tempe. Les paupières ne le recouvraient que fort incomplètement, aussi la conjonctive était-elle le siège d'un certain degré d'inflammation.

Les larmes cependant continuaient leur cours régulier et, chose remarquable, la vision n'était pas entièrement abolie.

A l'angle interne de l'œil, on reconnaissait au toucher la pointe arrondie d'une tumeur évidemment plus profonde, et dont on constatait la présence on déprimant les parties molles. Cette tumeur avait une dureté osseuse; elle était peu sensible à la pression ; mais elle était le siège de douleurs sourdes qui fatiguaient beaucoup le malade et le privaient de sommeil. La narine correspondante était libre.

En présence de ces symptômes, M. Maisonneuve n'hésita pas à diagnostiquer une exostose de la paroi interne de l'orbite, exostose probablement éburnée.

Quelle était la cause de cette affection? Le malade n'accusait aucune circonstance qui pût donner à cet égard le moindre éclaircissement; il n'avait jamais reçu de coup dans l'œil, n'avait jamais eu de syphilis, d'affections cutanées, d'accidents scrofuleux.

Néanmoins, avant de rien entreprendre, le chirurgien, M. Maisonneuve, crut devoir essayer les préparations iodurées. Le malade fut soumis à l'iodure de potassium, à la dose de deux grammes dans les vingt-quatre heures. Ce traitement fut continué pendant quinze jours seulement, parce que la tumeur, loin de diminuer,' continuait à faire des progrès sensibles, et surtout parce que les douleurs n'avaient pas subi la moindre amélioration.

Le malade désirait vivement l'opération, M. Maisonneuve se rendit à ses instances, et l'exécuta le jeudi 14 juillet de la manière suivante. Le malade étant préalablement soumis au chloroforme, le chirurgien cerna par mie incision demi-circulaire toute la partie interne de la circonférence de l'orbite en commençant au-dessus du sourcil. Les parties molles furent ensuite disséquées jusqu'aux os, de sorte que le périoste compris dans le lambeau entraîna avec lui le muscle orhiculaire et même la poulie du grand oblique.

Celle dissection rapide mit à découvert toute la partie antérieure de la tumeur et une partie de sa face interne. Avant de passer outre, il fallu'

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d'abord êtancher le sang en luisant la ligature de trois ou quatre petites artérioles, puis commença la partie difficile1 de l'opération.

La tumeur, incrustée dans la paroi interne de l'orbite, remplissait plus des deux tiers de telle cavité. Sa base ne présentait aucun rétrécissement et semblait se continuer, non-seulement avec la paroi orbilaire interne, mais encore avec les parois supérieure et inférieure. Son extrémité était située trop profondément pour qu'il fût possible de la circonscrire. La partie antérieure seule offrait une saillie mamelonnée sur laquelle on pouvait avoir prise.

M. Maisonneuve chercha d'abord à attaquer cette exostose avec une scie à molette de M. Charrièrc, avec celle de M. Martin, etc.; l'étroitesse de la cavité dans laquelle il fallait manœuvrer ne permit pas de faire usage do. ces instruments. On essaya alors les pinces de Liston ; mais le tissu de la tumeur était tellement dur et compacte, que cet instrument, malgré les efforts les plus considérables, ne parvint même pas à l'entamer. Plus d'une demi-heure se passa dans ces tentatives infructueuses; deux fois les pinces de Liston se brisèrent sous les efforts réunis du chirurgien et de deux aides ! Une autre pince fournie par M. Charrié re, qui assistait à l'opération, eut le même sort. Convaincu qu'il ne pouvait rien obtenir des instruments sécateurs, le chirurgien envoya chercher un ciseau à froid, puis, à l'aide de cet instrument et d'un maillet, il chercha à buriner la tumeur. Celle-ci résistait toujours et ne se laissait point entamer ; un de ses mamelons seulement, gros comme une noisette, se détacha après bien des efforts et fut lancé au loin. Ce résultat, en apparence bien minime, fut cependant la circonstance qui décida le succès. En effet, derrière ce mamelon, la tumeur présentait une gorge ou rainure au fond de laquelle le lissu osseux avait une moindre densité. Le ciseau violemment percuté par le marteau, finit par y pénétrer à une certaine profondeur, et bientôt le chirurgien constata que la tumeur était devenue mobile. Cette mobilité toutefois était bien peu prononcée; car il fallut un examen attentif pour établir positivement son existence.

Un grand résultat était acquis ; cette tumeur si réfractaire à toute tentative de section s'était détachée en masse; elle élait mobile; il semblait qu'il n'y avail presque plus rien à faire pour en opérer l'extirpation ; mais de nouvelles difficultés attendaient l'opérateur.

Cette tumeur éburnée formait du côté des fosses nasales, un relief à peu près semblable à celui qu'elle présentait dans l'orbite, et ces deux portions étaient comme étranglées par une sorte d'anneau osseux formé en haut par le frontal, en bas et en avant par l'os maxillaire supérieur et son apophyse montante. Ce n'est qu'après de longs et laborieux efforts, au moyen de leviers de toutes sortes, de daviers, etc., qu'enfin la tumeur put être extraite d'un seul bloc.

M. Maisonneuve, portant aussitôt le doigt dans l'ouverture produite pai l'extirpation de la tumeur, constata, non sans quelque surprise, que Tinté-

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rieur de celte excavation était parfaitement lisse et tapissée par une sorte de membrane tomenteuse. Aucune communication apparente n'existait avec le sinus maxillaire, ni même avec les fosses nasales.

Pendant toute cette opération difficile, l'œil'n'avail pas été un instant froissé; les os voisins de la tumeur avaient été scrupuleusement ménagés; aussi M. Maisonneuve ne craignit pas, après avoir remis l'œil eu place, de rapprocher par première intention les lèvres de la plaie au moyen de la suture entortillée.

L'opération tout entière avait duré une heure et demie. Le malade soumis au chloroforme s'était réveillé à plusieurs reprises, et plusieurs fois aussi avait été plongé de nouveau dans le sommeil anesthésique.

Eu lisant les détails de cette opération laborieuse, on ne peut s'empêcher de craindre que des accidents graves ne dussent se manifester, soit du côté du cerveau, soit au moins dans la profondeur de la face et surtout du côté de l'œil. Il n'en a rien été. L'œil remis en position a repris presque immédiatement ses fonctions. Ses mouvements eux-mêmes ont tous été parïàile. ment conservés; la plaie s'est réunie par première intention, et la fièvre trauma tique n'a pour ainsi dire pas été sensible.

L'examen de la pièce a fait reconnaître une tumeur osseuse complètement éburnée dont la forme générale rappelait parfaitement l'os ethmoïde. Ses dimensions étaient, pour le diamètre anléro-postérieur, cinq centimètres; pour le diamètre transversal, quatre centimètres:; pour le diamètre vertical, quatre centimètres. La face interne est- lisse et régulière ; l'externe convexe et mamelonnée. La supérieure présente en avant nue excavation profonde où se voient les traces d'une rupture. C'est par là que la tumeur était soudée au frontal dans nue étendue de deux centimètres.

L'antérieure est divisée verticalement par une rainure dont les bords mamelonnés embrassaient l'apophyse montante de l'os maxillaire. Enfin, la postérieure représentait plutôt un bord arrondi, dont le tubercule supérieur répondait au trou optique. Cette tumeur pesait vingt-huit grammes.

Aujourd'hui 9 août, le malade présenté à l'Académie est dans des conditions (elles, qu'on hésite vraiment à dire de quel côté l'opération a été pratiquée. La cicatrice est imperceptible ; l'œil, parfaitement semblable à l'autre, ne présente pas la moindre déviation; il exécute tous les mouvements d'élévation, d'abaissement, d'adduction, d'abduction et de rotation. Les paupières jouissent de toute leur mobilité, et les points lacrymaux fonctionnent comme dans la plus parfaite santé.

M. Maisonneuve, pour bien foire comprendre la position de cette tumeur, l'a fait dessiner enveloppée d'un os maxillaire. 11 ln présenta aussi à l'Académie enchâssée dans les os d'une tête d'adulte.

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On se demande comment, dans une pareille position, le chirurgien a pu réussir à désenclaver une pareille tumeur.