QUATRIÈME NOTE SUR LES OPÉRATIONS SOUS-PÊRIOSTIQUES

LUE A L'ACADÉMIE DES SCIENCES LE 14 OCTOP.nE 18G'2

J'ai l'honneur de soumettre à l'Académie les pièces anatomiques et les dessins relatifs à six nouveaux cas de résections sous-périostiques exécutées dans des circonstances très-diverses, et qui toutes ont été couronnées d'un double succès, c'est-à-dire de la guérison des malades et de la reproduction des os.

La première de ces pièces, accompagnée d'un dessin trèsexact, provient d'une jeune femme de vingt-deux ans (Àmbroise, Marie), qui fut, à la suite d'une couche, atteinte d'une nécrose très-étendue de la diaphyse du tibia. La portion d'os que j'ai dû extraire est longue de vingt-huit centimètres. L'opération a eu lieu le 5 juillet 1861, et dès le L5 septembre la

Gazette des Hôpitaux, 1K61, p. 49G

RÉSECTIONS SOIS-IMÏRIOSTIQIES. 621

malade, complétemenl guérie, a pu sortir de l'hôpital avec une jambe aussi solide que si on ne lui eût fait aucune opération.

Le deuxième dessin représente le cinquième métacarpien d'une jeune fille de seize ans (Closquinet, Marie), qui, sur la foi du magisterde son village, était venue du département des Ardennes pour se faire mettre un os de rechange (ce sont ses expressions). Cette jeune fille avait, en effet, depuis dix-huit mois, une carie du cinquième métacarpien. J'en fis l'extirpation complète le 5 mai dernier, par la méthode sous-périostique, et le 51 du même mois la jeune malade s'en retournait parfaitement guérie. L'os s'était complètement reproduit.

Le troisième dessin est relatif à une femme de soixante el un ans, à laquelle j'ai fait l'extirpation sous-périostique du premier métacarpien aux deux tiers rongé par la carie. Entrée à l'hôpital le k2i) avril, elle est sortie guérie le 29 juin.

Les quatrième et cinquième sont relatifs à l'extirpation sous-périostique des phalangettes du gros orteil et du pouce. (Lacour.)

Enfin le sixième, dont le sujet est encore dans nos salles, mais en bonne voie de guérison, est relatif à la résection souspériostique d'une portion volumineuse du tibia gauche. Celte portion, qui représente toute l'épaisseur de l'os, a quinze centimètres de long. La section supérieure a dix centimètres et demi de circonférence. Cetleportion osseuse était profondément altérée à la suite d'une fracture compliquée de plaie. La réseetion n'a eu lieu que le 11 septembre, deux mois après l'accident; aujourd'hui le malade est eu très-bonne voie de guéri son. La régénération de l'os est en grande partie effectuée. Je ne fais aucun doute que le malade ne récupère toute la solidité de son membre.

MÉTHODE D1ACLAST1QUE

MÉMOIRE SUR UNE NOUVELLE METHODE D'AMPUTATION DITE METHODE DIACLASTIQLE 01] PAR RUPTURE1

Quand on consulte les sl;t lisliques recueillies d'ans les grande hôpitaux, ou bien dans la pratique des plus illustres chirurgiens, on arrive à cette trisle conviction que l'amputalion des membres, cette ressource dernière de l'art dans un grand nombre de maladies, est elle-même entourée des dangers les plus redoutables, el que parmi les nombreux malades qui meurent à la suite de ces opérations, les quatre cinquièmes au moins succombent à des accidents inhérents à l'opération elle-même.

Parmi ces accidents, le plus fréquent cl, le plus constamment funeste est, sans Contredit, la lièvre putride des amputés, connue sous le nom d: 'infection purulente, depuis que M. Velpeau, dans une série de travaux: remarquables, publiés en IS'iT», I 826 et I N'27, en a révélé la véritable nature, el. depuis que les recherches de Dançe et de Mareschal en ont démontré1 le nu- • iinisiiie d'une manière rigoureuse.

Grâce à ces observateurs habiles, il est maintenant admis dans la science que l'unique cause de cet accident terrible consiste dans l'intoxication produite parle pus, lequel, sécrété à l'intérieur des veines, pénètre directement, dans le torrent circulatoire. Aussi les mots phlébite et infection purulente sont-ils

1 Extrait de la Gazelle médicale de Paris, annûc 1858,

MÉTHODE DIACLASTIQOK. 62") presque indiieremment employés dans le langage chirurgical pour désigner celte redoutable affection.

C'était certainement une découverte capitale que d'avoir ainsi déterminé d'une manière précise la nature et le mécanisme de cet accident; mais plusieurs inconnues restaient encore à dégager pour arriver à la solution complète du problème thérapeutique.

La première de ces inconnues était relative aux circonstances précises dans lesquelles se développe plus spécialement l'inflammation suppurative des veines. C'est à la résoudre que je me suis d'abord attaché. Or, dans ces recherches, un fait, surtout frappa vivemeul mon attention, c'est que des divers groupes de solutions de continuité dont nos tissus peuvenl être atteints, c'estiCelui des plaies par instruments tranchants qui jouit au plus haut degré du triste privilège de donner naissance à la phlébite, tandis que les solutions de continuité produites par arrachement, par cautérisation, par ligature, de même aussi que les plaies sous-cutanées en sont presque entièrement à l'abri. Aussi voyons-nous que, par une sorte d'accord tacite, les chirurgiens ont généralement renoncé au bistouri dans les opérations que l'on pratique sur les veines pour revenir aux caustiques et à la ligature.

D'une autre part, quand on jette un regard rétrospectif sur la pratique des grands opérateurs, on est frappé de ce fait si longtemps considéré comme paradoxal, que les chirurgiens réputés les plus habiles à manier le bistouri élaienl en même temps les plus malheureux dans les résultats de leurs opéralions. Ces! ([n'en effet ces opérateurs habiles aimaient à se ser vir en toute occasion de l'instrument tranchant, tandis que d'autres opérateurs, moins dextres peut-être et moins brillants, avaient plus volontiers recours à la ligature, aux caustiques, ou bien aux instruments qui, comme les ciseaux, confondent les tissus en les divisant.

Depuis longtemps ce fait m'avait vivement, impressionné, et que la lumière ne fût point encore complètement l'aile à cet égard dans mon esprit, l'expérience m'avait peu à peu con-

624 AMPUTATIONS l>IYK'.;SES.

duil à ce point, que, dans les opérations autres que 1rs amputations des membres, je ne faisais pour ainsi dire plus usage du bistouri que pour couper la peau. Presque toujours, en effet, mes doigts me suffisent pour énueléer une tumeur, déchirer ses liens vasculaires ou nerveux, rompre même, dancertains cas, les fibres musculaires ou ligamenteuses, ou bien, quand des tissus fibreux et tenaces opposent une trop vive résistance, j'en opère la section avec les ciseaux.

Le but que je me proposais en substituant ainsi • l'arrachement à la dissection n'était autre d'abord que de rendre l'opération plus facile et plus sûre, d'une part, en prévenant l'hémorrhagie des petits vaisseaux, d'autre part, en permettant d'agir au voisinage des gros troncs vasculaires ou nerveux sans s'exposer à les blesser. C'est ainsi que j'ai pu, dans maintes circons lances, mener à bonne fin des opérations en apparence inexécutables, telles qu'extirpation de tumeurs profondes du cou, de l'aisselle, du pharynx, et que-certaines autres réputées des plus difficiles ou des plus dangereuses ont pu être terminées heureusement avec une promptitude et une facilité singulières.

Mais bientôt je m'aperçus que cette méthode d'arrachemcnl substituée au bistouri n'avait pas seulement pour avantage de rendre le manuel opératoire plus facile et plus sûr, je constatai encore, non sans quelque étonnement, qu'elle mettait à l'abri de la plupart des accidents traumatiques, et surtout de l'infection purulente.

C'est alors que, comparant les résultats exceptionnellement heureux de certaines opérations presque téméraires, mais que j'avais exécutées par arrachement, avec ceux des amputations ordinaires des membres, dans lesquelles, suivant les procédés classiques, je continuais à me servir de l'instrument tranchant, je restai convaincu que la cause principale de l'infection purulente devait, résider dans la méthode opératoire elle-même.

Examinant donc comparativement l'état anatomique d'une plaie par instrument tranchant avec celui d'une plaie par ligature, arrachement ou cautérisation, je ne lardai pas à com-

MÉTHODE DIACLASTIQUE. 625

prendre combien la première était plus favorablement disposée que les autres au développement de l'inflammation suppurative

des veines.

En effet, soit une plaie résultant de l'amputation d'un membre : à sa surface se voient d'abord les cellules ouvertes du tissu cellulaire, l'extrémité des fibres musculaires albuginées, nerveuses, etc., puis les orifices béants des vaisseaux artériels et veineux. Ces derniers, dont la puissance rétractile est peu prononcée, ne se ferment guère que par l'affaissement des lèvres molles qui les constituent, quelquefois même ils restenl entrouverts sans autre défense qu'un petit caillot sanguin qui les tient écartés sans y adhérer d'une manière intime.

Quand, plus lard, la surface traumatique est envahie par le travail de suppuration, on comprend combien il faut peu de chose pour que les orifices veineux, si imparfaitement défendus, laissent pénétrer à leur intérieur l'inflammation suppuralive. Aussi, quand on réfléchit, si quelque chose étonne, ce n'est pas que l'accident terrible de l'infection purulente soit aussi fréquent, mais bien plutôt qu'il ne soit pas presque constant à la suite des grandes amputations.

Au contraire, dans les surfaces traumatiques produites par ligature, arrachement ou cautérisation, tous les tubes vasculaires sont oblitérés d'une manière plus ou moins solide avant que le travail de suppuration ne soit établi, de sorte que celui-ci ne peut que très-difficilement se propager à leur intérieur.

De ces considérations découlait naturellement la conséquence que si, dans l'amputation des membres, on pouvait substituer à l'instrument tranchant quelqu'un des autres moyens de division, tels que l'arrachement, la ligature ou la cautérisation, on soustrairait presque certainement les amputés au redoutable danger de l'infection purulente.

Dès ce moment, je résolus de poursuivre avec énergie la solution de ce problème. Mais un obstacle des plus graves se présentai! toul d'abord : si les parties molles pouvaient àla rigueur êtredivisées par la ligature, l'arrachemenl ou la cautérisation, il n'en était plus de même des os dont le tissu solide et résistant m. 1. 40

626 MÉTHODE DIACLA STlQTÎ'l.

semblait, délier tous les agents de division autres que la scie. Or comment combiner l'emploi de cet instrument arvec celui de la cautérisation ou de la ligature? Cette difficulté me semblait à peu près insoluble, lorsque l'idée me vint de recourir à la rupture de l'os. Au premier abord, ce moyen, complètement en dehors des habitudes chirurgicales, soulève une certaine, répulsion; mais, en y réfléchissant avec calme, on ne tarde pas à se convaincre qu'exécutée avec les précautions voulues, la rupture qui n'entraîne aucune effusion de sang, est, somme toute, moins effrayante et moins barbare que la section ordinaire avec la. scie qui s'opère au milieu des chairs palpitantes, et dans laquelle le sang inonde l'opérateur.

Quoi qu'il en soit, l'idée me parut féconde, et je me déterminai à en poursuivre la réalisation.

Pour que la rupture de l'os pût devenir une opération pratique, il fallait pouvoir l'exécuter facilement, sans esquilles, sans contusion violente des parties molles, dans le lieu précis que l'on désirait ; il fallait qu'on pût l'appliquer aussi bien aux membres à deux os qu'à ceux à un seul; enfin, il était important que l'instrument destiné à cette opération fut peu volumineux, portatif et d'un maniement facile.

Il est inutile de dire par quelle série d'essais et de tâtonnements, je suis parvenu à résoudre ces difficultés; je me contenterai dédire que j'ai (Hé puissamment aidé dans leur solution par l'extrême habileté et l'inépuisable complaisance de M. Charrière fils, qui a bien voulu mettre à ma disposition et ses ateliers et ses profondes connaissances de la mécanique.

Une fois la question de rupture de l'os résolue d'une manière pratique, il me restait à choisir pour exécuter la division des parties molles entre la méthode de la cautérisation et celle de la ligature. Pour le présent, j'ai cru devoir choisir celle dernière comme plus expéditive et plus facile à expérimenter. En conséquence, je fis construire, sur le modèle du serre-noeud de Grafe, un instrument constricteur qui, sous un faible volume, a la puissance d'opérer facilement et en quelques minutes la division complète du membre le plus volumineux.

MÉTHODE DUCLASTIQl'E. 627

Avant d'appliquer à l'homme vivanl ce nouveau système d'amputation, il va sans dire que j'ai dû, par de nombreuses expériences sur le cadavre et sur les animaux, approfondir avec soin les plus petits détails du manuel opératoire.

Je saisirai cette occasion pour exprimer à M. Flou mis et à M. Serres toute ma reconnaissance pour la bienveillance extrême avec laquelle ces illustres savants ont daigné mettre à nia disposition et leur propre laboratoire el les ressources des établissements soumis à leur administra lion.

Enfin, tous tnés essais étant terminés, je me décidai à l'aire sur l'homme malade l'application delà nouvelle méthode.

Cette première application eut lieu le 1er mai 1857, chez un jeûne homme de ving t ans, auquel je pratiquai l'amputation de la jambe pour une tumeur blanche du pied. Seulement, après avoir opéré la rupture des os, je crus devoir encore, dans ce premier essai, pratiquer la division des chairs avec l'instrument tranchant, [jour ne |ias trop m'éloigner tout d'un coup des procédés reçus. Ce premier malade guérit parfaitement de son opération; il est encore dans nos salles, où le retiennent des ulcérations serofuleuses interminables.

Quelques mois plus tard, le K> septembre 1.857, je pratiquai une seconde amputation de jambe, el celle fois d'une manière complète, c'est-à-dire avec rupture des os et division des chairs au moyen de la ligature extemporanée. Ce deuxième malade guérit parfaitement et sortit de l'hôpital, le 1.5 décembre, marchant avec une jambe artificielle.

I ne troisième amputation de jambe fut pratiquée le 4 novembre 1857, sur une tille de quinze ans, chez les dames de la rrovidence, nie Oudinot, 57, et la guérison qui n'a été traversée par aucun accident, a été complète en moins de si\ semaines.

Une quatrième amputation de jambe a été pratiquée à l'hôpital de la Pitié le 5 novembre 1 s;>7 , chez une jeune fille de dixrsept ans, qui est sortie complétemenl guérie de son opération, le 4 février, pour retourner dans sa famille.

lue cinquième amputation de jambe a été. pratiquée à l'hô-