LÉSIONS TRAUMATIQCES PRODUITES PAR DES CORPS EXTÉRIEURS

Dans beaucoup de points de l'économie, le périoste est, par sa position profonde au milieu des parties molles, à peu près à l'abri de l'action vulnérante des corps extérieurs; mais il y a termines régions où, placé plus superficiellement, il s'y trouve, au contraire, fort exposé. Son application immédiate sur d, s parties résistantes, les os, favorise même alors l'action de ces corps, en leur offrant un point d'appui solide. La face antérieure du tibia, toute la surface supérieure du crâne, nous en offrent des exemples.

Ces lésions se présentent sous plusieurs formes, que nous diviserons en contusions et en solutions de continuité.

]° Contusion du périoste.

Comme dans tous les organes, la contusion peut se présenter dans le périoste à plusieurs degrés d'intensité; nous ne la suivrons pas dans toutes les nuances indiquées par M. Velpeau, pour d'autres organes complexes où cette distinction était nécessaire; nous nous contenterons d'en faire deux groupes: 1° contusion simple; 2° contusion avec décollement. Ces deux variétés ont quelquefois des causes à peu près analogues; cependant leur action n'est pas toujours absolument la même. Qu'un agent vulnérant heurte avec force le crâne, le tibia, si son action est perpendiculaire à l'organe blessé, les parties molles et le périoste seront contus, peut-être même broyés, rarement décollés, ou, si le décollement a lieu, il ne sera que secondaire, et produit par un épanchement sanguin à la surface de l'os. Si la cause traumatique, au contraire, agit avec une cërtaine obliquité, son action se décomposant en deux directions, l'une perpendiculaire, l'autre parallèle, produira la contusion il abord, puis fera glisser le périoste sur l'os, en rompant les liens qui les unissent; c'est dans ces circonstances que peuvent se foi-mer les bosses sanguines profondes, dont nous parlerons tout à l'heure.

54 LJg l'ÊHIOSTK E T SES MALADIES.

Analomie pathologique* — Dans la contusion, les libres dp périoste sont violemment pressées, les vaisseaux sanguins qui le parcourent sont rompus, le sang qui s'en échappe s'infiltre dans la (raine de la membrane elle-même ou dans les parties voisines; son tissu, quelquefois broyé, peul être réduit en bouillie.

Mais ces lésions ne sont jamais isolées; les parties voisines, soumises à la même action vulnéranlc, ont presque toujours subi des altérations semblables, et même plus prononcées, à cause de la délicatesse plus grande de leur (issu. Les lames superficielles des os sous-jacents sont ordinairement intéressés à un degré variable.

Symptômes. — 11 en résulte le plus souvent une complication telle, dans les phénomènes morbides, que la lésion du périoste reste méconnue. Ainsi, clans les premiers instants de la blessure, une douleur vive se manifeste, un épanchemenl sanguin infiltre les parties voisines; comment distinguer ce qui appartient au périoste de ce qui est dû aux autres tissus? Le périoste n'ayant qu'une sensibilité obscure ou nulle, que des fonctions chroniques, si je puis m'exprimer ainsi, il devient impossible de reconnaître positivement sa lésion primitive. Plus tard, quand apparaissent des phénomènes secondaires, la chose devient moins obscure; mais comme nous les étudierons plus tard chacun en particulier, nous nous contenterons de les indiquer en parlant des terminaisons.

Terminaisons. — La terminaison la plus ordinaire de la contusion du périoste est probablement la résolution, bien qu'il soit impossible d'établir celte proposition d'une manière positive, à raison de l'absence de symptômes primitifs appréciables. Elle s'opère comme dans toutes les autres parties molles vasculaires.

Mais, si celte terminaison heureuse est la plus fréquente, elle n'est malheureusement pas la seule, et la contusion du périoste peut donner naissance à une foule de lésions graves. C'est même sous ce point de vue que son étude est réellement intéressante. Il n'est presque aucune maladie organique de cette membrane

LE PÉRIOSTE ET SES MALADIES. S5 ou des os sous-jacents, qui ne puisse avoir son point de départ dans celte lésion. Ainsi, la périostite aiguë ou chronique, circonscrite ou diffuse, l'induratio'n du périoste, les abcès, les tumeurs diverses de celte membrane, la carie, la nécrose, la ^connaissent souvent pour une de leurs causes principales.

Traitement. — La gravité des conséquences de celte lésion doit engager les médecins à les surveiller avec grande attention. Si les phénomènes primitifs lardent un peu à la dissiper; il ne faut pas hésiter à aider la nature par un traitement énergique, dont la saignée et les antiphlogisliques formeront la base. C'est au crâne surtout qu'il importe d'insister sur celte médication, à cause des relations intimes qui unissent le périoste et la dure-mère.

2° Contusion avec décollement du périoste.

En parlant du mode d'action des corps vulnérants pour produire la contusion simple, nous avons dit comment ils agissaient pour décoller le périoste. Ce décollement, avons-nous dit, esl dû à la combinaison de deux forces : l'une qui agit perpendiculairement à l'os, l'autre qui agit parallèlement. Les os courbes sont bien mieux disposés que les autres pour permet Ire celle action, aussi la plupart des cas de contusion avec décollement du périoste ont-ils été observés au crâne; on en cite cependant quelques exemples au tibia, à la mâchoire.

Obs. II. — Décollement du périoste du crâne par un coup depalet l. — Jeune homme. Chute d'un palet sur la tête. — l'as d'accidents d'abord : au bout de six jours, douleur vive à la tête, fièvre. — La peau, en partie cicatrisée, est incisée. Le péricràne sous-jacent est détaché du crâne dans une grande étendue; la couleur de l'os est altérée; saignées, purgatifs répétés. — Le dixième jour, frisson intense qui se renouvelle. — Augmentation des accidents. Application d'une couronne de trépan sur le côté de la suture sagittale. Issue d'une petite quantité de matière qui séjourne sur la duremère; le malade allant plus mal, nouvelle application de trépan le lendemain sur le côté opposé de la suture. — Issue d'une quantité considérable de

1 Thù>eilc M. Yclpcau, Sur ta Guntusion, 102

matière amassée entre le crâne et la dure-mère. — Mort le lendemain. — L'auLopsie montre un décollcmenl de la dure-mère considérable sous les deux pariétaux, une gangrène limitée de cette membrane et un épanebement purulent entre les méninges.

Ous. III. — Un ouvrier. Chute d'un lieu très-élcvé. — Contusions sans plaie du front. — Perte de connaissance, saignée, amélioration. — Au bout de six jours, douleurs de tète, vertiges et vomissements. — Incision de la bosse du Iront, os dénudé dans le fond. — Saignées, purgatifs. — Frissons, mauvais aspect des bords de la plaie : application d'une première couronne de trépan qui montre la dure-mère couverte de matière. — Pas d'amélioration. Le lendemain, nouvelle application du trépan. — Issue de beaucoup de matière. — Guérison.

Décollement par contre-coup. — Le décollement n'est pas dû exclusivement à une cause directe : l'ébranlement violent d'un os, surtout d'un os plat, peut le produire sur la face opposée à celle qui a reçu le choc; ainsi, la durc-tnère est fréquemment décollée dans les contusions du crâne.

Le sang provenant de la rupture des vaisseaux qui, du périoste, pénètrent dans la substance osseuse, soulève cette membrane, achève de rompre les adhérences qui l'unissaient à l'os, et se forme en kyste véritable. 11 en résulte une tumeur fluctuante, circonscrite, indolente, d'un volume qui peut varier depuis celui d'une noisette jusqu'à un œuf de poule. Ordinairement molle à son centre, et plus dure à sa base, cette tumeur apparaît presque subitement après l'action de la cause vulnérante. Nous pouvons rapprocher de celle lésion la maladie connue sous le nom de céphalaematome, décrite avec tant de soin par les accoucheurs modernes. Dans cette maladie, ou au moins dans l'une de ses variétés les plus importantes, le sang épanché sous le périoste s'interpose entre l'os et cette membrane, et forme une tumeur absolument semblable à celle qui résulte de la contusion. Comme son nom l'indique, on ne le rencontre qu'à la tête, sur les os, et non sur les sutures; il siège de préférence sur les pariétaux; Depuis Maurieeau jusqu'à Baudelocque, les accoucheurs le regardaient tous comme une sorte de contusion ré-

sultanl de la pression dos os de la tête du fœtus contre le bassin pendant l'accouchement. Plus tard, Siébold, Michsejis, Nœgèle, Schmitt, Paletta, Klein, Zeller, Haere, ayant reconnu que ce décollement du périoste avait Jieu plus souvent dans les accouchements faciles, force fut de rechercher une autre explication. MichseJis crut à l'existence d'une maladie de l'os, antérieure à la naissance, et dont le décollement du périoste n'étail qu'un symptôme; Paletta défendit la même opinion : ils se basaient sur l'existence d'un cercle osseux qui se rencontre souvent autour de la tumeur; mais Naegèle dit n'avoir jamais observé ce phénomène quand la tumeur avait été ouverte de bonne heure, et crut trouver une explication satisfaisante dans une rupture des vaisseaux, due peut-être à un développement anormal des os. Klein admit une conformation anormale des vaisseaux, et compara celte affection aux nxvi matemi. M. Dubois, qui propose aussi une explication plus plausible, à mon avis, avoue cependant encore qu'il n'en est aucune capable de dissiper tous nos doutes sur la formation de cette tumeur. Des travaux plus modernes ont élucidé celte question.

Du reste, les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux du décollement traumatique, seulement on ne trouve pas les traces de contusion, la tumeur est plus indolente, et présente généralement moins d'acuité. À part cette différence, ces tumeurs et celles formées par le décollement traumatique du périoste ont entre elles la plus grande analogie. Toutes formées par du sang, elles peuvent subir les diverses transformations signalées par les auteurs modernes, et notamment par M. Velpeau, dans une excellente thèse sur la contusion. Mais il esl des conséquences qui leur sont propres, el que je dois indiquer plus au long.

Privé des vaisseaux qui lui venaient du périoste, en contact avec un liquide inaccoutumé, l'os doit devenir le siège d'une* certaine irritation. Le périoste, de son côté, doit y participer. Sous celle influence, plusieurs phénomènes peuvent survenir : I" l'absorj tion complète du liquide, la disparition de la tumeur, et le recollemenl du périoste. Cette terminaison es1 mal-

heureusement fort rare, et ne s'observe guère que dans le eép ha hématome, où la cause vulnérante ne vient pas ajouter son irritation à celle de la présence du sang; 2° la sécrétion d'une lymphe organisable qui s'ossifie entre l'os et le périoste, et limite, en la circonscrivant, la tumeur sanguine. Le liquide esl ensuite absorbé, et il reste unesorle de périostose ou d'cxostose épiphysaire. C'est une terminaison fréquente; 5° la suppuration; celle-ci peut, ou non, s'accompagner de lésion de l'os sous-jacent, telle que la carie, la nécrose. En général, on a d'autant plus de chances de trouver ces lésions secondaires, que le pus est resté plus longtemps en contact avec l'os. Quelquefois même on a vu des os plats perforés de part en part. Kopp en cite un exemple.

Diagnostic. — 11 n'est pas aussi facile que l'on pourrait le croire de constater à son début, ou même après un temps assez éloigné, l'existence du décollement du périoste. En effet, tous les symptômes que nous avons énoncés se rapportent à des tumeurs sanguines , et ces signes eux-mêmes ne sont pas tellement évidents, qu'on n'ait pu prendre la lésion pour un abcès, un lipome, un athérome, un stéatome, une tumeur fongueuse, une tumeur érectile, la hernie même de quelque organe, un enfoncement des os, etc.

Quand on est. parvenu à diagnostiquer l'existence d'une collection sanguine, reste encore à déterminer qu'elle existe sous le périoste. Or, là nous avons peu de chose pour nous guider, aussi ne faut-il pas s'étonner si les observateurs les plus exacts ne nous ont rien laissé de satisfaisant à cet égard. J. L. Petit, I. Ier, p. 59, dit, en parlant des bosses sanguines du crâne, qu'il y en a de deux sortes, les unes sous le péricrâne, les autres sous le périoste, que ces dernières sont moins considérables, mais plus douloureuses que les premières. 11 est une autre circonstance, l'ossification de la base de la tumeur, qui me parait être un signe certain quand il existe; mais, au début, il n'existe jamais, et, même après un certain temps, il n'existe pas toujours.

Pronostic. — Abandonnée à elle-même, la maladie se ter-

mine rarement par la résolution ; nous avons déjà parlé des conséquences qui peuvenl en résulter, c'est donc, si on n'y remédie, une affection sérieuse, surtout si l'os qui en csi le siège avoisine un organe important à la vie, comme le cerveau, etc.; la circonstance qui le rend grave, c'est l'interposition du sang, qui, jouant le rôle de corps étranger, s'oppose au recollement du périoste.

Traitement, — Le traitement consiste à faire disparaître le corps interposé qui gène le rapprochement des deux organes. On obtient ce résultai, soit en provoquant l'absorption du sang, ee qui esl difficile, soit en pratiquant une ouverture pour en déterminer l'évacuation.

1° Solliciter l'absorption du liquide, la compression, les résolutifs joints à des évacuations sanguines générales, sont les moyens les mieux indiqués ; mais, s'ils tardent à réussir, il convient de ne pas différer le remède héroïque, l'incision.

Ors. IV. — Un garçon boutonnier fut frappé d'un coup do bâton au sommet de la tête sur la suture sagittale; il s'y forma une tumeur du volume d'un gros œuf de poule. On y appliqua pendant quinze jours, sans aucun succès, des compresses trempées dans de l'eau-de-vic et dans de l'eau vulnéraire. Au bout de ce temps, Malaval, qui fut appelé, jugea par la dureté et par la circonférence fixe de cette tumeur, que le sang qui la formait était contenu sons le péricrâne. Il ouvrit celte tumeur : lesailg sortit avec force, quoique en partie coagulé; le crâne se trouva découvert dans toute l'étendue de la tumeur; et le péricrâne qui s'en était séparé, fut incisé avec les téguments auxquels il était intimement attaché. Malaval les réappliqua sur l'os; les contint avec des compresses trempées dans de l'eau-de-vie, et les assujettit par !«■ couvre-chef. Il saigna le malade, et ne leva l'appareil que trois jours après; la place se trouva dès ce jour-là presque consolidée, et elle fut entièrement guérie au bout de six ou sept jours.

Ons. V. — Malaval parle encore d'un entant qui était tombé sur la tète, et s'était fait une contusion de la grosseur d'un œuf sur le pariétal droit. Cet enfant avait d'abord été pansé et saigné par M. Ponce, qui ouvrit ensuite la tumeur en présence de Malaval : il sortit du sang épanché qui était sous le péricrâne, et l'os se trouva, comme dans l'observation précédente, découvert dans toute l'étendue de la tumeur. La plaie fut pansée de même, et avec le même succès.

PLAIES DU PÉRIOSTE

Nous les distinguerons en plaies par instrumente piquants, tranchants et contondants. Celle division simple, adoptée par la pluparl de nos meilleurs auteurs, me paraît féconde.

1° PLAIES DU PÉRIOSTE l'AP. INSTRUMENTS PIQUANTS.

En général, c'est l'inflammalion qui fait toute la gravité dés plaies par instruments piquants, et celte inflammation est, abstraction faite de l'importance physiologique des organes qu'elles intéressent, ordinairement subordonnée à la densité et à la vitalité des tissus. Un tissu cellulaire lâche, extensible, se prête facilement à la tuméfaction inflammatoire, tandis qu'un tissu fibreux et serré détermine une sorte d'étranglement d'où résultent des accidents graves. Or, le périoste jouit au plus haut degré de ces deux propriétés. Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir survenir après les piqûres, surtout quand elles sont obliques, qu'elles ont labouré son tissu, des inflammations terribles. C'est au crâne qu'on a le plus souvent remarqué ce phénomène, et plus d'une fois une simple piqûre du périoste de cette partie a causé la mort du malade, en déterminant une périostile diffuse. L'indication thérapeutique est alors, au premier symptôme inflammatoire, de débrider largement, de transformer la plaie par piqûre en plaie par instrument tranchant.