I.K l'KltlOSTK ET ST.S MALADIES. 2f

pos du périoste? celles-ci sont-elles destinées à rester toujours périoste pendant que les couches intérieures seroril destinées dès leur origine à former des couches osseuses? Ge son1 des questions sur lesquelles je ne puis me prononcer. »

[1 ajoute que souvent le périoste interne concourt avec le périoste externe à la réunion des fragments, el que ce dernier (orme aulour de la fracture une virole tantôt simple, lantôl douille.

Les observateurs modernes, parmi lesquels je citerai surtoul Flourens, Dupuytren, Breschel, Hunier, Eïoswip, admettent dans la formation du cal la participation non-seul emenl du périoste et des os, mais encore des parties molles voisines. Selon leurs expériences, il exsude de toutes les parties çontuses un liquide d'abord sanieux, puis blanehâtre el visqueux (la lymphe plastique), qui s'épanche dans le canal médullaire entre les fragments el à l'entour, se condense peu à peu, cl devient ensuite le siège d'un travail.d'ossifieation auquel participe beaucoup le périoste. Je ne parle pas de la succession des phénomènes qui amènent le cal à son étal de perfection : cela m'éloignerai! trop de mon sujet.

4° Usages du périoste dans la régénération des os. — Le périoste agil encore ici comme membrane vasculaire, el les opinions relatives au rôle qu'il remplit dans celle fonction ne présentent pas la même divergence que pour les autres usages. Personne en effet ne peut nier absolument l'influence de celle membrane dans la formation des productions osseuses que l'on observe dans les nécroses. Ce n'est pas dire pour cela que Ions les observateurs soient du même avis.

Nous allons passer rapidement en revue la série d'expériences intéressantes publiées depuis Troja jusqu'à nos jours,

«Si l'on délruil sur le tibia d'un pigeon, dit Troja, toute la moelle que renferme sa cavité cylindrique, on trouve au bout de sept jours que le tibia s'esl détaché de toutes les parties environnantes, et qu'il est recouvert d'un nouvel os qui le renferme comme une espèce de gaine épaisse dans laquelle il es) presque flottant. L'épiphysc quitte l'ancien os, dont elle faisait

partie, s'unit au nouveau cylindre, et on forme l 'extrémité supérieure. Nul dérangement n'a lieu dans l'articulation, les ligaments, les tendons font corps avec le nouvel os. — Sur les chiens et autres animaux, le résultat est le même que sur les pigeons. »

De ses premières expériences Troja concluait que la formation du nouvel os commençait par la sécrétion cl le dépôt d'une matière gélatineuse entre les lames du périoste externe, que cette matière se solidifiait, qu'elle se convertissait en cartilage, puis s'ossifiait, et que la lame interne du périoste en changea m de nature constituait la membrane médullaire du nouvel os.

La doctrine de Troja fut admise avec diverses restrictions par David, Chopart, Blumcnbach. Cependant, elle fut combattue eu France par Brun, chirurgien de Toulouse. Ce dernier, se fondant sur des expériences, prétend que, lors delà destruction de la moelle, il n'y a qu'une partie de la substance compacte qui se nécrose, et que dans la partie restée saine il s'établit un travail qui a pour but la formation d'une exostose, laquelle n'est autre chose que ce que Troja avait pris pour un os nouvellement formé. D'où il suit qu'il n'y a pas de régénération proprement, dite, mais transformation ou plutôt intumescence d'une partie préexistante. Celte explication, qui restreignait l'importance du périoste dans la régénération des os, rappelle l'observation de Celse, d'après laquelle il s'élèverait de la surface des os des bourgeons charnus destinés à remplir la déperdition de substance.

Elle suggéra à Ludwig une nouvelle doctrine par laquelle il attribue la régénération de l'os non au périoste, que cet auteur avait vu détruit dans un cas de nécrose, mais aux deux épiphyses restées saines. Cette opinion fut adoptée par fiussel, qui, partant aussi d'observations et d'expériences, soutint que l'intégrité du périoste n'est point nécessaire à la formation du nouvel os, et que la substance osseuse elle-même produit les bourgeons charnus destinés à s'ossifier par la suite.

A la fin du dernier siècle, Macdonald entreprit une série d'expériences propres à augmenter l'importance du périoste dans la régénération des os. Répétant les expériences de Troja

LE PÉRIOSTE ET SES M A L A fil ES. 27

sur la destruction de la membrane médullaire, il obtint, comme lui un nouvel os qui renfermait l'ancien comme un étui. An quinzième jour de l'expérience, cet os avait acquis son développement parfait. Los deux périostes étaient formés, mais plus épais qu'à l'ordinaire; le séquestre était séparé. Après la troisième semaine, le périoste était moins épais, mais encore tresvasculeux. Le nouvel os, dune dureté remarquable, adhérait fortemenl aux anciennes épiphyses.

Pour indiquer avec précision la part que prend le périoste à l'ossification nouvelle, Macdonald constitua d'autres expériences qui lui apprirent qu'après sa destruction le périoste se régénérait lui-même à la faveur du tissu cellulaire ambiant, et qu'une fois régénéré il travaillait à la formation du nouvel os, de la même manière que l'ancien. Nouvelle preuve, dit-il, de la part éminente qu'il prend à l'ostéogénie accidentelle. Cette importance fut mise au grand jour parles expériences de M. Cruveilhier, qui, en passant des corps étrangers entre l'os et le périoste, les vit incrustés au bout d'un mois d'une substance ostéo-cartilagineuse. Cependant Troja, auteur des premières expériences sur la régénération des os, les répéta dans les derniers temps de sa vie, et après un intervalle de trenteneuf ans depuis ses premiers travaux. Il modifia alors ce qu'il avait avancé dans ses premiers ouvrages, principalement sur ce qu'il avait pris pour la lame interne du périoste. Mieux instruit, il put se convaincre qu'elle n'était autre chose que la couche la plus interne du cylindre osseux, conservant son intégrité pendant la destruction du périoste externe; Troja vit, d'autre part, que dans les cas où la membrane médullaire était détruite, le cylindre osseux m se nécrosait que jusqu'aux couches les plus superficielles, de sorte que celles-ci concouraient avec le périoste externe à la formation du nouvel os(Lobstein, 251). D'où il suit que la substance osseuse elle-même partage avec les deux périostes la fonction génératrice.

Tandis que tics expériences si nombreuses et si variées tendaient à fixer la part que prennent à l'ostéogénie accidentelle les différents tissus <|ui constituent l'os, un nouvel expérimen-

i.K PÉHIOSTE ET SES MALADIES.

taleur, M. :Charmeil, fit voir que la présence cl l'intégrité de tQUtes ces parties n'étaient pas rigoureusement nécessaires à ( ••lie fonction régénératrice, puisqu'après la destruction simultanée des deux périostes les parties molles les plus voisines el les plus immédiateinenl en contael avec l'os se ohargeaienl de la sécrétion d'une matière plastique, laquelle, imprégnant même les muscles, les tendons, etc., s'épaississait, devenait cartilagineuse, etfinissail par s'ossifier. Cet auteur a même vu, dans le cas de résection d'une portion de la diaphyse d'un os, la régénération s'accomplir par les deux bonis restants des extrémités articulaires.

Enfin deux autres expérimentateurs, MM. Midney et Kortum, ont constaté par de nombreux essais la part que prennent à la régénération de l'os toutes les parties vivantes ci jouissant de leur intégrité organique, telles que le périosie, la moelle, les lames osseuses externes et internes, les épipfayses, le tissu cellulaire ambiant, les couches profondes des muselés. M. Heine, à la suite d une longue série d'expériences pratiquées à l'aide de son ostéotome, et dont il a publié les résultats dans la Gazelle médicale 1857, 588, est arrivé à des conclusions analogues.

De la comparaison de ces diverses expériences, je crois qu'il est permis de conclure que le périoste et la moelle sont les organes principaux de la reproduction des os. à la suite de la nécrose. Je vais en indiquer en peu de mots le mécanisme. Quand les lames superficielles de l'os sont seules nécrosées, le périoste se tuméfie et s'enflamme, il se détache de l'os clans le point correspondant à la nécrose, mais il reste adhérent vers les limites de la maladie. La matière organisable déposée h sa face interne devient le siège de l'ossification accidentelle, l'os nécrosé se trouve enfermé dans un os nouveau, el forme un séquestre invaginé. Il en est de même quand l'os est nécrosé clans toute son épaisseur. Cet os nouveau et le périoste qui le recouvre se perforent toujours dans quelques points variables pour la position et le nombre. Ces ulcérations, appelées cloaques, donnent issue au pus, el souvenl au fragmenl nécrosé luimême

Dans la carie, le périoste n'esl jamais le siège d'un travail] aussi complet, aussi régulier, cependanl il ne reste pas toujours inactif. A la surface des os, entre eux el le périoste, dans le .JOin( où ils sonl boursouflés et poreux, on rencontre assez SOUvenl de petites plaques éoailleuses, des espèces de stries de nature osseuse, rudiments incomplets des os nouveaux qui se formenl autour des véritables séquestres. C'est surtout dans les cas de carie étendue de la colonne vertébrale qu'où voir ces jetées apparaître et remplacer quelquefois plusieurs corps de vertèbres complètement détruits1.

MALADIES DU PÉRIOSTE

Quand on considère que le périoste, étroitement uni aux os, dont il est, pour ainsi dire, partie intégrante, se trouve, comme eux, étendu dans toutes les régions du corps, en contact avec une Coule d'organes différents, et exposé par conséquent à participer aux lésions nombreuses dont ils sonl le siège; quand, d'autre part, on le voit doué d une vascularisation des plus actives, circonstance éminemment propre à favoriser le développement de phénomènes morbides nombreux, on doit présumer que son histoire pathologique, riche en faits de tous genres, a beaucoup occupé l'attention des médecins. Cependanl, si l'on consulte les meilleurs ouvrages, tant anciens que modernes, si l'on dépouille les collections de thèses, de publications périodiques, on ne trouve que des matériaux assez rares, épars çà el là, le plus souvent sous des noms différents, el presque jamais de traités ex professe», je ne dis pas sur Y ensemble des maladies de cet organe, car il n'en existe pas un seul, mais sur les | oints li s plus importants de son histoire.

\ quoi cela peut-il tenir? Serait-ce à la rareté de ces atïec-

A I époque où nous écrivions ces lignes, nous ne connaissions nos les beaux travaux de M. Hourcns auxquels nous ne pouvons que renvoyer le lecteur; il y trouvera la solution la plus complète de toutes ces questions,

30 bE PÉRIOSTE ET SES MALADIES,

lions? Mais nous avons vu que les conditions analomiques de cette membrane devaient les faire présumer fréquentes, et nous verrons plus tard qu'en effet elles sont nombreuses et variées.

Serait-ce à l'obscurité de leurs symptômes? Mais plusieurs d'entre elles se manifestent par des signes non équivoques; d'un autre côté, les altérations anatomiques qui les constituent subsistent après la mort, et sont généralement faciles à constater . Ce n'est pas non plus à cause de leur peu d'importance, puisqu'il en est qui appartiennent aux affections les plus graves de l'économie, et que la plupart des autres ont une marche habituellement longue et douloureuse.

Je pense qu'une des raisons principales de cette espèce d'abandon est la confusion qu'on a faite de ces maladies avec celles des organes voisins, et surtout des os. Qu'un agent extérieur, par exemple, détermine une lésion traumatique du périoste, la maladie s'appellera contusion des parties molles, contusion de l'os, dénudation du crâne, etc. Quant au périoste, il n'en sera pas question.

La périostose même n'a-t-elle pas été confondue pendant des siècles, et ne l'est-elle pas encore souvent avec l'exostose? Nous voyons tous les jours décrire comme des caries, des nécroses sans exfoliation de simples abcès sous-périostiques ; sous le nom d'érysipèlede la tête, des inflammations diffuses du péricrâne; enfin, la plupart des tumeurs fongueuses, cancéreuses, sont rapportées aux ostéo-sarcomes, aux polypes de quelque membrane muqueuse, etc.

Il en résulte que les éléments de l'histoire pathologique de cet organe se trouvent disséminés, et que, pour les rassembler et en faire un corps de doctrine, il faut aller, dans la description d'une foule de maladies diverses, glaner pour ainsi dire quelques mots, quelques observations jetées en passant au milieu de mille autres choses qui n'y ont aucun rapport. Il faudrait de longues et pénibles recherches pour recueillir tous ces matériaux; le temps ne m'a pas permis de remplir cette tâche dans toute son étendue, je me suis contenté d'établir une classification générale de ces maladies, de tracer les traits principaux de

chacune d'elles, laissant à d'autres la lâche de compléter chaque tableau par l'addition de nouveaux laits.

Nous avons dit que les maladies du périoste sont nombreuses et variées, notre premier soin pour mettre de l'ordre dans leur description est donc de les classer d'une manière méthodique.

On sait combien est difficile une bonne classification, il suffit pour s'en convaincre de jeter un coup d'oeil sur celles adoptées par nos meilleurs auteurs pour l'élude des diverses maladies; je n'ai donc pas la prétention d'en établir une parfaite. Celle que je présente n'est pas exempte d'inconvénients, mais elle a le grand avantage d'être simple et facile à concevoir.

Je diviserai les maladies du périoste en lésions traumatiques et lésions organiques. La première classe comprendra les contusions et les plaies. Dans la deuxième, qui est la plus nombreuse, nous rangerons : 1° la périoslite aiguë et chronique; w2° les différentes lésions organiques, telles que tumeurs gommeuses, osseuses, purulentes et fongueuses.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU PÉRIOSTE

Le périoste est soumis à l'action traumatique de deux ordres d'agents ; les uns appartiennent à l'organisation elle-même, les autres aux corps extérieurs. Dans les fractures, dans les luxalions, cet organe peut être froissé, contus ou lacéré, tout aussi bien que par l'effet d'un corps vulnérant externe; mais la différence des résultats est telle, que je crois devoir en faire deux paragraphes distincts.

I" LÉSIONS TRAOMATIQtJES 1)11 PÉRIOSTE DUES A UN AGENT INTÉRIEUR.

Ça/uses* — L'union intime que le périoste contracte avec les Os fait que ces organes ne peuvent guère éprouver de solution de continuité sans que lui-même ne soit lacéré. Cependant on a vu quelques fractures sans déchirure du périoste : j'en citerai un cas remarquable que j'ai eu l'occasion d'observer dans le Bervice de Dupuytren en 1 832,

Ous. K— Un maçon, âgé de vingt-deux ans, tomba du haut d'un échafaudage, il se fit en tombant plusieurs blessures graves, entre autres nue fracture du crâne, dont il mourut, et une fracture transversale du tibia du côté droit. Pendant la vie, la douleur fixe, et de nature spéciale, accompagnée d'un léger gonflement sur la face interne de la jambe, avait fait soupçonner à Dupuytren une fracture; il n'y avait ni mobilité, ni crépitation; on dut rester dans le doute. Après la mort, qui eut lieu le quatrième jour, Dupuytren, curieux d'examiner la lésion, lit l'autopsie devant tous les élèves. Après avoir incisé la peau, dénudé le tibia qu'il leuait isolé dans sa main, il déclara qu'il n'y avait pas fracture, le périoste était intact, seulement un peu ecchymose. Mais un instant après, quand il eut dépouillé l'os d'une partie de sa membrane, il reconnut une fracture complète sans le moindre déplacement .

Au crâne, des laits semblables ont été plusieurs fois observés. Mais babituellement la fracture d'un os détermine la déchirure et la lacération du périoste; les fragments osseux en sont dépouillés quelquefois dans l'étendue de plusieurs centimètres, cl, chose remarquable, il ne survient presque jamais d'accidents sous l'influence rie cette lésion.

On sait que les fractures les plus coniminutives, où les os el les parties molles sont comme broyés, guérissent quelquefois avec autant de facilité que les fractures simples; dans ces cas, cependant, le périoste est lacéré dans tous les sens.

Nous pouvons donc établir cette proposition, que les lésions traumatiques du périoste produites par les fractures n'ont habituellement aucune gravité. Leur cicatrisation se fait comme celle de toutes les autres parties molles avec lesquelles il concourt à la formation du cal.

Dans les luxations, il est rare que le périoste soif déchiré, mais la lèle d'un os sorti de sa cavité peut venir appuyer sur un os voisin et comprimer le périoste qui le revêt. Il eu résulte une confusion sous l'influence de laquelle se développe une inflammation chronique accompagnée de ramollissement de l'os et la sécrétion de matière osseuse au-dessous de la membrane. Nous aurons plus tard occasion de revenir sur ce point.