CAUSES DE L'INFLAMMATION DU PÉRIOSTE

Il est un grand nombre d'agents qui, portant leur action sur le périoste, peuvent donner lieu, dans cette membrane, au développement de phénomènes inflammatoires. Nous pouvons les ranger naturellement en trois classes, que nous désignerons par les noms de causes externes, causes internes locales, causes internes générales.

1° Causes externes.

En décrivant les altérations Lraumatiques du périoste, nous rons déjà vu que les agents extérieurs, rangés sous le nom

d'instruments piquants, tranchants, contondants et chimiques, pouvaienl agir sur celle membrane, soit en altérant, soit en exaltant ses propriétés vitales. Celle exaltation peut être portée au point de donner naissance à de véritables phénomènes inflammatoires. Tous les jours, par exemple, nous voyons une piqûre profonde de la pulpe du doigt produire le panaris du troisième degré (paronychia maligna); une contusion du crâne, du tibia, faire naître des érysipèles périostiques, des exostoses épiphysaires ; des corps étrangers introduits dans l'oreille donner lieu à l'inflammation de la membrane fibre-muqueuse de ce conduit, et par suite à la carie du rocher. La compression lente et continue, résultant d'un décubitus trop prolongé, produit le même phénomène sur le sacrum, le trochanler, etc. La science est riche en observations de ce genre, je n'ai pas besoin d'en rapporter ici.

2° Causes internes.

Sous ce nom viennent se grouper toutes les conditions organiques morbides qui peuvent entrer pour quelque chose dans le développement de l'inflammation du périoste; elles peuvent se diviser naturellement en locales et générales.

1° Causes internes locales. — Ce sont les maladies aiguës ou chroniques des parties voisines du périoste. Toutes ces maladies cependant n'ont pas la même aptitude à produire l'inflammation de cette membrane. Parmi les plus importantes, je citerai : 1° l'existence d'un, ulcère chronique sur une partie où le périoste est immédiatement en contact avec la peau, à la surface interne du tibia, par exemple. L'inflammation semble alors se propager par contiguïté. Les vieux loups, dit J.L. Petit, les ulcères variqueux des jambes sont souvent accompagnés d'altération du périoste; L2° la présence d'un foyer purulent immédiatement en contact avec la face externe du périoste. ' ;| plupart des palhologislcs nient l'influence du pus sur le périoste, et pensent que les foyers purulenls trouvés à nu sur

50 LE PÉRIOSTE IÎT SES MALADIES

les os et accompagnés d'une altération plus ou moins profonde de leur membrane d'enveloppe sont toujours dus à une altéralion primitive de celte membrane ou de l'os lui-même. Quelques faits récents semblent cependant infirmer celle proposition trop absolue. Je citerai comme un des plus probants celui rapporte par M. Malieurat1.

Ous. XI. — Abcès de l'aisselle; foyer consécutif sous le grand pectoral; destruction des côtes et de leurs cartilages. — Une femme âgée de quarante-deux ans, de bonne constitution, habituellement bien partante, entre, le 25 août 1855, à l'hôpital des cliniques, pour être traitée d'un abcès dans l'aisselle du côté droit. Arrivé à maturité, l'abcès est ouvert : du pus de bonne nature est rendu comme dans les abcès flegmoneux. La suppuration devient abondante; des clapiers se déclarent, la malade maigrit, et au lien de la cicatrisation du tond du foyer, il se trouve un trajet listuleux qui remonte assez haut clans le creux de l'aisselle.

Vers le milieu de décembre, des douleurs vives se déclarent sous le grand pectoral droit; vésicatoire sur ce point; amélioration. Plus tard, symptômes pneumoniques. Mort le 14 janvier 1857.

A l'autopsie on a trouvé : 1° ankylose commençante de l'articulation scapulo-humérale droite; 2° deux trajets listuleux dans l'aisselle conduisant dans des clapiers dont l'un existe entre le grand et le petit pectoral, l'autre s'étend jusqu'au boni supérieur de ce dernier. L'antérieur monte jusqu'au bord antérieur de la clavicule, et il forme dans l'espace coraco-claviculaire un clapier assez étendu ; 5" vaste loyer rempli de pus crémeux et de bonne nature sous la partie antérieure du grand pectoral, s' étendant depuis la clavicule jusqu'au bord supérieur de la cinquième, côte, et depuis le sternum jusqu'à l'insertion du petit pectoral. Ce foyer est tout à fait isolé de la cavité axillaire; 4" dénudation et érosion du bord antérieur et inférieur de la clavicule; même altération à la face externe des première, deuxième, troisième et quatrième côtes; disparition complète d'une portion de la troisième côte dans l'étendue de seize millimètres. Le poumon, les plèvres et les muscles thoraciques offrent aussi des altérations profondes que l'auteur décrit minutieusement.

1" Existence à1 une inflammation aiguë ou chronique dans les parties voisines. — On voit souvent les phlegmons diffus, bornés d'abord au tissu cellulaire, se propager ensuite jus-

1 Gazelle médicale, t. V, p, 574.

LE PERIOSTE ET SES MA LADIÇS. 51

qu'au périoste, détruire celle membrane et déterminer la ûécrose des os sous-jacents. Souvent une simple inflammation de la pulpe dentaire amène le décollement du périoste el la suppuration.

D'autrefois, des tumeurs lentes dans leur développement produisent dans celle membrane une irritation chronique, sous l'influence de laquelle apparaissent divers phénomènes morbides dus encore à l'inflammation.

2° Altération primitive des os. — A cette occasion se présente une des questions les plus ardues, et qu'il est, je crois, impossible de résoudre parfaitement dans l'état actuel de la science. Cette question est la suivante : Etant donnée une affection organique d'un os et du périoste en même temps, déterminer par quel organe a commencé la maladie.

11 est des cas où la solution de ce problème ne présente aucune difficulté. Ainsi, quand les tubercules développés au milieu du tissu osseux se ramollissent, se font jour à la surface il est évident que l'inflammation du périoste qui survient clans cette circonstance est. consécutive à l'af/eclion de l'os.

Lorsque, à la suite d'une altération profonde ou d'une destruction complèle de la moelle, l'os se nécrose, le périoste ne s'enflamme que secondairement. Les expériences faites encore parTroja, M. Cruveilhier, M. Heine, etc., ne laissent aucun doute à ce sujet.

II est probable que les nécroses dues à une violente secousse, comme une chute d'un lieu élevé, par exemple, reconnaissent une cause analogue. La membrane médullaire, d'une structure frêle el délicate, a bien plus de chances pour être altérée dans celle circonstance que le périoste ou l'os, dont le tissu, ferme cl résistant, peut, supporter facilement des violences considérables.

Hévin (page 924) signale, d'une manière positive, les abcès If moelle comme cause d'inflammation du périoste. «Je pense qu'il en est ainsi souvenl dans la périostile difluse, 1ui complique d'une manière si terrible les amputations des membres. La moelle, plus spongieuse et plus tendre, doit se

52 LU l'KlUOSTE ET SES MALADIES.

laisser facilement enflammer par le contact du pus, de l'air, des pièces de pansement, etc.

Cette inflammation, promptement transmise au périoste à raison des nombreux rapports qui unissent ces deux membranes, en détermine le décollement et la suppuration.

À côté de ces cas où le périoste paraît évidemment enflammé d'une manière secondaire, il est facile d'en grouper d autres où le développement primitif de cette inflammation ne laisse non plus aucun doute. Ainsi le panaris dont nous avons parlé, qui, livré à lui-même, détermine ordinairement des accidents si terribles, et surtout la nécrose des phalanges, peut avorter subitement quand on lui applique un traitement convenable. Or, ce traitement, qui n'est autre que l'incision, n'aurait certainement aucune prise sur une maladie du tissu osseux, si celle-ci était primitive. Nous voyons fréquemment des tumeurs périostiques persister pendant de longues années, et ne déterminer la nécrose du tissu osseux qu'après un temps considérable. L'observation citée par M. Velpeau, dans sa Thèse sur la contusion, p. (34, est un exemple remarquable.

Obs. XII. — Contusion du péricrâne, quatre abcès sous-périostiques, les uns avec nécrose, les autres sans altération des os. — « Une vieille femme qui avait reçu des coups sur la tète deux ans auparavant se présenta dans mon service, à Saint-Antoine, en 4830, dit M. Velpeau; elle portait quatre tumeurs fluctuantes sur le crâne. L'une de ces tumeurs occupait la partie gauche et supérieure du front. Je l'ouvris largement. Elle était pleine d'un pus liquide, grisâtre et mal lié. L'os était raboteux, d'un blanc jaunâtre, et nécrosé dans l'étendue de trente-trois millimètres environ. Une plaque assez épaisse s'en est peu à peu détachée par écailles. La plaie s'est ensuite cicatrisée, en laissant un enfoncement à sa place. J'ouvris encore une des trois autres, mais par une simple ponction. Le pus était semblable à celui de la première, et le stylet y fit reconnaître la même altération de l'os. Après avoir suppuré longtemps, ses parois se sont recollées, en laissant aussi une dépression indélébile. Les deux dernières, un peu moins volumineuses, n'ont point été ouvertes. Elles se sont affaissées néanmoins, et guéries comme les précédentes. »

Mais il s'en faut de beaucoup qu'il soit toujours aussi facile de déterminer par quel organe a commencé la maladie. Dans la

LE PÉRIOSTE ET SES MALADIES. 53 p]upari des cas de nécrose ou de carie, nous ne pouvons guère avoir à ce sujet que des probabilités.

I n malade reçoit une contusion sur le tibia. Une vive douleur se fait sentir, mais bientôt elle disparait. Un mois après, une tumeur aplatie, douloureuse, se manifeste; elle marche rapidement vers la suppuration. On trouve l'os nécrosé el I.' périoste malade. Quel esi le siège primitif de la lésion? C'esi probablement l'os, mais il y a du doute. Une périostose syphilitique s'ulcère et laisse apercevoir l'os atteint de carie. La maladie a envahi le périoste puisqu'il y a périostose. Mais l'os esl carié. Est-ce sous l'influence de la périostite ou sous l'influence directe de la « anse syphilitique?

Du reste, quelle que soit l'origine de l'affection, il n'en esl pas moins positif que le périoste est toujours, dans ces circonstances, le siège d'une inflammation plus ou moins vive, plus ou moins étendue.

2° Causfs internes générales. — Au premier rang nous devons placer la syphilis] regardée pendant longtemps comme à peu près la seule cause de la périostite, surtout de la périoslile chronique; elle porle principalement son action sur les os compacts et superficiels, où elle détermine des périostoses, des gommes, des nodus, etc.; nous placerons comme pendanl de la cause syphilitique Y abus du mercure.

Celte substance, dont l'emploi sagement dirigé sert avec tant de succès à combattre les pernicieux effets du virus syphilitique, peut, quand on l'administre sans discrétion, produire à peu près les mêmes résultats que la vérole, et souvent même il advicnl que chez les malades qui ont subi plusieurs traitements mercu riels mal dirigés, il esl fort difficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer l'influence de l'un ou de l'autre agent sur la production de la maladie.

Quelques palhologistes, S. Cooper entre autres, pensent môme que la combinaison de la syphilis et du mercure est une des causes les plus puissantes du développement de la périostite. Cette question, encore en litige, restera, comme le dit

5* LE PÉRTO'STIS ET SES MALADIES.

M. Snnson, toujours difficile à résoudre, parce que les sujets affectés de symptômes de vérole constitutionnelle portanl sur les os ont fait, pour la plupart, usage du mercure.

Quand il agit seul, le mercure porte spécialement son action sur le périoste des os maxillaires et sur les gencives. Il en est de même du scorbut qui, porté à un baril degré, détermine la gangrène des gencives et fréquemment aussi celle du périoste de l'os maxillaire; mais il ne borne pas toujours ses ravages à la mâchoire. On sait que la nécrose, mais surtout la carie de presque tous les os, peuvent le reconnaître pour cause.

J. L. Petit, dans son Traité des maladies des os, p. 569, en rapporte un exemple remarquable.

Obs. XIII. — « J'ai vu, dit-il, dans l'hôpital de Bovigne, des scorbutiques • dont j'ai fait l'autopsie, et j'ai remarqué que le périoste était détaché de l'os en bien des endroits, et que plusieurs avaient le périoste détaché de presque tous les os du corps; de sorte que, faisant incision lé long des côtes, je les trouvais nues, âpres, inégales, détachées de leurs cartilages, et ne tenant que peu aux ligaments et tendons qui s'attachent à leur partie postérieure; il sortait de dessous le périoste une lymphe brune, noirâtre, tirant sur le rouge foncé, qui était d'une odeur insupportable : lorsque je faisais une incision le long des bras et des jambes jusqu'à l'os, je trouvais la même chose : dans quelques-uns je tirai les os entiers, hors leurs épiphyses que les tendons et les ligaments retenaient. »

Preuve évidente que les tendons ne s'insèrent pas seulement au périoste.

Les scrofules, qui sont, comme le dit M, Sanson (Thèse, p. 8), l'une des causes les plus énergiques de la carie, affectent spécialement les os courts et les extrémités spongieuses des os longs.

C'est à celte cause que l'on doit rapporter celte variété singulière de la'périostite, dans laquelle le périoste séparé de la surface osseuse reste uni au cartilage articulaire, qui forme ainsi le fond d'une sorte de sac dans lequel existe une quantité considérable de pus. J'ai plusieurs fois, dans mes travaux anatomiques, eu l'occasion de disséquer des enfants atteints de cette affection.

Le rhumatisme est une cause généralement admise et incontestée de la carie; mais, comme le dit M. le professeur Sanson, il attaque toutefois d'une manière spéciale les tissus fibreux qui revêtent les os. C'est de ces tissus que l'inflammation se propage à celui des os sous-jacents. La carie rhumatismale, ajoute ce professeur, est presque toujours, à cause de cela, superficielle. Cette cause agit principalement chez l'adulte et souvent sur le corps des vertèbres.

La goutte est à peu près dans le même cas. Sous son influence, le périoste peut être le siège d'une sécrétion topha-

cée. 11 y a peu de temps encore, j'en ai observé un cas des plus

curieux.

Enfin, certaines rétrocessions, certaines métastases, certains mouvements dits critiques, après les maladies aiguës, ont quelquefois produit l'inflammation du périoste, et par suite des abcès avec ou sans carie, avec ou sans nécrose.

La rétrocession de quelques exanthèmes, la phlébite, certaines fièvres dites purulentes, sont dans le même cas; nous en citerons des exemples à l'article abcès.

Je ne sais jusqu'à quel point on peut admettre, comme cause de carie et par suite de périostite des vertèbres, l'épuisement produit par le coït ou la masturbation.

Symptômes.

C'est ici que la distinction de la périostite en aiguë et chronique, circonscrite et diffuse, peut nous êt re de quelque utilité. Les phénomènes morbides, en effet, présentent des variétés si nombreuses, qu'il serait difficile de les l'aire rentrer tous dans un même paragraphe, sans laisser une certaine obscurité dans l i i léser iplion.

1° Périostite aiguë. — Les phénomènes dus à la périostite aiguë sont, comme presque dans toutes les inflammations, locaux et généraux.

Les premiers sont h douleur, la rongeur, la chaleur et la lumé faction.

Douleur. — Le périoste, qui dans l'étal physiologique peut, comme nous l'avons vu plus haut, laisser des doutes sur sa sensibilité, nous offre celle propriété développée au plus haut degré dans son inflammation aiguë. Certaines variétés de cette inflammation peuvent être mises au nombre des maladies les plus douloureuses; telles sont, par exemple, le paronychia maligna, la périoslite de la tête, elc. Tantôt, comme dans la première affection, la douleur est continue et accompagnée de battements violents ; d'autres fois, comme cela se remarque souvent dans la seconde, elle offre des intermittences marquées. Ordinairement fixe et bornée au point enflammé, elle semble quelquefois envoyer des irradiations qui l'ont fait prendre pour une névralgie. Dans certains cas, elle augmente peu sous l'influence de la pression; mais parfois elle devient atroce au moindre contact. La chaleur extérieure, celle du litsurtout, l'exaspère d'une manière notable. Souvent elle revêt des caractères spéciaux, selon la cause de l'affection qui lui donne naissance. C'est ainsi que, sous l'influence de la cause syphilitique, rhumatismale, elle acquiert une intensité considérable pendant la nuit, tandis qu'elle offre le jour une rémission sensible.

Rougeur. — Ce phénomène ne se rencontre que rarement, et quand il existe, il est dû à l'extension de l'inflammation du tissu sous-cutané. On conçoit, par conséquent, qu'on la rencontrera plus souvent dans la périostite des os superficiels que dans celle des os profondément situés.

Chaleur. — Ce symptôme apparaît surtout avec intensité dans le panaris; il est, comme la rougeur, en harmonie avec l'intensité de l'inflammation, et résulte de même de son extension aux tissus voisins.

Tuméfaction. — Fort peu prononcée dans le plus grand nombre des cas, on a pu souvent la méconnaître, surtout au début de la maladie. Tantôt molle et pâteuse, elle est plus ordinairement rénilenle; tantôt locale et circonscrite, elle est quelquefois large et diffuse comme dans l'érysipèle. On a même basé sur celte variété de formes une distinction de la périoslite aiguë en circonscrite et diffuse. Je ne parle poinl ici des carac-

tères que présente la tuméfaction, quand déjà des sécrétions gommeuscs, osseuses, se sont opérées dans le lieu malade. Nous aurons plus tard occasion de nous en occuper.

A côté de ces symptômes locaux apparaissent fréquemment d'autres phénomènes sympathiques et généraux.

Le malade cité dans la première observation du mémoire de Crampton (voyez Obs. XIV), et qui présentait une périostite aiguë circonscrite à la partie supérieure du tibia, était en proie à une fièvre violente. Son pouls battait cent vingt pulsations par minute. Il était petit et faible, la langue était blanche, et l'estomac ne pouvait supporter aucune alimentation.

Dans le panaris, dans l'érysipèle profond du crâne surtout, les symptômes généraux sont encore plus développés. D'autres lois, quand, par exemple, la lésion occupe le péricrâne, des phénomènes sympathiques se manifestent dans les organes encéphaliques.

Pou r mieux faire comprendre la succession de ces phénomènes, nous allons rapporter quelques-uns des cas les plus remarquables de celle affection.

0b$. XIV. — Observation de périostite aiguë terminée par suppuration '. — « En 1812, J. Sergisson, ouvrier bijoutier, demeurant à Jamesstreet, âgé de vingt-six ans, d'une pâle complexion, mais d'une forme athlétique, me consulta, dit Crampton, pour ce qu'il appelait une douleur au genou. Je le trouvai poussant des cris causés par ta douleur ; sa figure était pàlc et couverte d'une sueur froide. Sur la partie supérieure de la surface plate du tibia il y avait une tumeur diffuse, d'un rouge pâle, s'étendant à peu près à deux pouces au-dessous de l'articulation du genou; elle était lisse, dure et très-douloureuse au toucher. Cet homme me dit qu'il n'avait pas dormi depuis douze nuits; qu'il était épuisé par les souffrances, et qu'il ne lui restait rien dans l'estomac. Son pouls avait cent-vingt pulsations, petites et faibles; sa langue était blanche, mais non couverte. Il me M 'I11 il avait souffert, deux ans auparavant, d'une semblable attaque; qu'on ta avait nus des sangsues et des vésicatoires, sans qu'il eût éprouvé de soulagement. Un cbirurgien lui appliqua ensuite un emplâtre caustique qui, «après son dire, fit en pende temps une ouverture à la peau, et bientôt après il eut du soulagement par l'expulsion d'une substance. La blessure

' Dublin Uoxpital reporta, 1818; tome I".

resta ouverte pendant plusieurs mois, mais à la fin un petit morceau d'os en étant sorti, clic se ferma en peu de jours, .le pratiquai immédiatement jusqu'à l'os une incision de trois pouces de longueur; l'opération semblait l'aire éprouver au malade une douleur plus grande qu'à l'ordinaire; la blessure saigna librement, mais je ne pus découvrir aucune tracé de matière purulente. Le lendemain, le malade me dit qu'il avait passé une très-bonne nuit, qu'il n'éprouvait plus de douleur. La blessure fut pansée légèrement et guérit dans peu de temps. Trois semaines après, Scrgisson put reprendre ses occupations ordinaires. Dans l'année 1815, le môme homme eut une douleur semblable sur le même membre, mais un peu plus bas, sur le tibia, que la précédente. La maladie fut traitée de la même manière et avec le même succès. »

Ons. XV. — M. T..., âgé de quatorze ans, d'une taille remarquable pour son âge, gros, mais non musculeux, sujet à de fréquentes attaques de fièvre, cul, le 1er septembre 181 G, une petite tumeur sur le côté droit de l'arc osseux du nez. Au bout d'un ou deux jours, elle s'enflamma et devint érysipélateuse; elle occupait tous les téguments du côte droit du nez.

Le 5, les symptômes fébriles furent si forts, quoiqu'il eût fait usage des fomentations et des purgatifs, qu'on lui tira trois cent soixante-sept grammes de sang du bras. Le 6, on lui en tira cinq cents grammes, et il eut un soulagement apparent. Le 8, le gonflement continuait à s'étendre jusqu'à la paupière de l'œil droit; le pouls étant dur et fort, on lui tira de nouveau cinq cents grammes de sang, ce qui ne produisit aucune amélioration.

Lors de ma première visite, il avait un accès de fièvre violente, après lequel il devint presque comateux, sa respiration stertoreuse; avant cela, sa respiration semblait avoir été bonne; son pouls plein et fort avait cent vingt pulsalions. Son nez, la paupière de l'œil droit et les téguments de cette partie du front étaient érysipélateux ; ses deux yeux étaient fermés. Ton (es ces parties étaient si sensibles, que le plus léger atlouebement lui occasionnait une douleur vive, qui le faisait sortir de son coma. Un peu de pus était sorti de la narine droite, et du pus avait été craché mêlé avec du sang.

Un point au-dessus du sourcil droit, vers lequel il portait la main avec difficulté, était la partie la plus douloureuse. En ouvrant ses yeux avec mes doigts, la pupille semblait large et immobile, et une couche de lympbc claire et coagulablc formait une espèce de couvercle sur la cornée de chaque œil. Les sangsues, les vésicatoires, etc., furent employés de nouveau; mais il mourut, sans aucun effort convulsif, le 12 au matin.

Examen du cadavre. — En enlevant le péricrànc, le périoste couvrant l'os frontal du côté droit nous parut pins épais qu'à l'ordinaire, et était d'un rouge foncé dans quelques parties. Il était complètement détaché dis os sous-jacents, et sa surface lapins interne était couverte d'une matière puru-

lento épaisse, couleur gris clair. En fendant cette membrane jusqu'à l'arcade sourcilière, une quantité considérable de matière purulente s'échappa de tous côtés, et un stylel pul passer facilement d'avant en arriére dans l'orbite entre l'os et le périoste, et de haut en bas, derrière le muscle temporal, aussi loin que la partie postérieure du palais.

En enlevant la partie supérieure du crâne, la surface externe de la duremère qui correspondait au périoste détaché, fut trouvée détachée de la table interne du crâne; sa surface était sombre, floconneuse, et recouverte par nu mucus puriforme et. grisâtre. La structure de la surface la plus interne de la dure-mère était moins altérée, mais elle était plus généralement recouverte de matière purulente, que l'on rencontra en plus grande quantité sur la partie de la membrane qui recouvre la partie antérieure de l'hémisphère droit, mais il n> avait pas une partie de la surface interne de la dure-mère qui n'offrît des traces de suppuration.

La pie-mère était peut-être plus vasculaire qu'à l'ordinaire; mais l'arachnoïde était parfaitement transparente, et aucune (race d'effusion ne se remarquait sur sa surface, excepté cependant la partie la plus élevée du lobe antérieur du côté droit; et là la pie-mère, dans une étendue de cinquante-quatre millimètres, était en suppuration. Cette partie malade correspondait exactement, par sa position et son étendue, à un grand morceau de périoste enflammé, épais, et d'un rouge foncé. Le cerveau était peut-être plus vasculaire qu'à l'ordinaire, et il y avait à peu près quarante-cinq grammes d'eau dans les ventricules.

Le côté droit de la face était gonflé, et la paupière supérieure s'avançait au-devant du sourcil. Une fluctuation obscure pouvait se sentir sous la peau de la partie la plus supérieure du nez. En enfonçant le bistouri jusqu'à l'os, une quantité de matière purulente sortit de dessous le périoste, qui était dans un état de suppuration, et tellement séparé des parties sous-jacentes, qu'un stylet pouvait facilement passer entre cette membrane et les os, soit de bas en haut, sur l'os frontal, soiL d'avant eu arrière, sur la surface supérieure de la fosse orbitaire jusqu'au crâne, soit de haut en bas, sur l'os maxillaire jusqu'à la bouche.

1° Symptômes de la périostitk chronique. — La plupart •lis phénomènes que nous venons de passer en revue devant leur origine à l'acuité de l'inflammation, il estfacilede prévoir que dans la périostitc chronique, où l'inflammation n'a plus la même activité, les symptômes qui en dépendent auront aussi moins d'acuité et d'énergie.

1° douleur. — Elle n'apparaîl plus ici à ce degré d'intensité terrible que nous lui avons vu dans le 'panaris ; quelquefois

même, elle es! tellemenl obscure, que, la maladie peut avoir déjà fait, des progrès considérables, sans que h; malade en ail pour ainsi dire eu connaissance. Il est pourtant une circonstance où celle douleur peut se manifester assez vi ve, c'est lorsque l'affection est subordonnée à une cause syphilitique ou rhumatismale. Mais, s'il est permis de s'exprimer ainsi, la douleur semble alors êlre lice plutôt à la cause morbide qu'à l'affection organique elle-même. En effet, cette douleur a un cachet particulier que l'on retrouve dans toutes les lésions dépendantes de la même influence; quelquefois même elle semble exister seule sans altération analomique appréciable.

D'autres fois encore, une maladie chronique du périoste est accompagnée d'une douleur vive; mais elle coexiste en même temps avec une affection du tissu osseux, et j'avoue qu'il est alors bien difficile de dire si celte douleur est le résultat de la maladie du périoste ou bien de l'os lui-même. La science a besoin encore de faits nouveaux observés sous ce point de vue pour arriver à la solution de celle question si importante pour le diagnostic.

2° Tuméfaction. — Elle s'observe aussi constamment et même à un degré généralement plus sensible dans celle forme de la maladie que dans l'inflammation aiguë. Circonscrite ou diffuse comme dans celle-ci, elle est habituellement plus dense, plus résistante.

Elle s'accompagne rarement de changement de couleur à la peau, ou bien, quand cela s'observe, c'est que le tissu cellulaire sous-cutané devient alors le siège d'un travail inflammatoire particulier.

Obs. XVI. — Observations de pêriostite siibaiguë 1 . — Mnry Loudon, lissera iule de rubans, âgée de trente-deux ans, fut admise à l'hôpital de Meath, 1 i décembre 1812. • — Douleur à la tèle, du côté gauche. Sou bras droit était paralysé et ses doigts contractés. — Elle ne pouvait se I cuir debout. — S'a voix était faible, et son visage pâle exprimait la souffrance.

4 Dublin tJpspital reports, 1818; lomcl0'.

LE PÉRIOSTE ET SES MALADIES. (il Kilo SO plaignait beaucoup de la tète. — Pouls faible et pâtit (soixante pulsations).— Fonctions digestives en mauvais état.

Tumeur grosse comme la moitié d'une noix un peu au-dessus du milieu du pariétal gauclie. Consistance molle et élastique au centre, dure à l'a circonférence, présentant une petite ouverture qui permettait d'arriver jusqu'à l'os.

Cette malade, en entrant à l'hôpital, déclara avoir reçu sur la tète un coup de lalou de botte. Ce coup n'avait pas produit de plaie, mais l'avait renversée sans connaissance.

An bout d'un mois un gonflement se manifesta à l'endroit contus : il augmenta de volume, et l'ut accompagné de douleurs de tête continues. Cinq mois après l'accident, elle eut une attaque d'épilepsie, à la suite de laquelle survint la paralysie ci-dessus mentionnée.

18 août. La tumeur fut ouverte jusqu'à l'os, et on trépana le pariétal d'une quantité considérable. — Le périoste, qui formait la plus grande pallie delà tumeur, présentait une structure fibreuse, solide et vasculaire. Sa sensibilité et son adhérence étaient extrêmes. — L'os était raboteux. — La dure-mère saignait abondamment. — Pansement simple. — Et après divers accidents, 1er septembre, guérison complète.

Obs. XVII. — Périoslite subaiguë. — Malade âgé de trente-trois ans. — Tempérament lymphatique et peu robuste.

Douleur considérable au tibia droit, dans sa partie supérieure. — Le malade n'a souvenir d'aucune chute, coup, etc. — Il continuait pourtant à marcher, aussi souffrait-il moins le matin après le repos du lit. — Aucune apparence de tumeur sur le tibia.

Au bout de plusieurs semaines la douleur augmenta sensiblement, et ne permit plus la marche. — Sangsues, vésicatoires etpillules mercurielles. — Léger amendement, mais de courte durée.

Les douleurs reviennent avec intensité. — Fièvre. Membre atrophié.

Il n'y avait pas de tumeur distincte sur le tibia, mais cinquante-quatre millimètres au-dessous de l'articulation du genou, la face superficielle de I os présentait une forme arrondie.

Une incision fut faite jusqu'à l'os, et le malade sembla guéri.

Plus tard, récidive. — Nouvelle incision. — Le périoste était presque cartilagineux, et sa sensibilité était augmentée.

La seconde opération soulagea beaucoup le malade.

Les douleurs revinrent une troisième l'ois, et le chirurgien, après avoir pratiqué une nouvelle incision, laissa la plaie ouverte pendant trois semaines.

Cette fois, la guérison fut complète.

Marche de la périoslite. — La marche de celle maladie est

62 LE l'ÉMOSTE ET SES MALADIES.

quelquefois d'une extrême rapidité. En quelques jours, dit Lassus, Je panaris dû à l'inflammation du périoste désorganise les parties molles, amène la suppuration, et nécrose la phalange du doigt où il siège. La périostite des fosses nasales pcuL, comme J. L. Pelit en rapporte des exemples, et comme M. À. Bérard en a signalé dernièrement plusieurs faits, se terminer en quatre ou cinq jours, par un abcès qui, si on tarde à l'ouvrir, amène bientôt la carie ou la nécrose du vomef et de la cloison.

La périostite aiguë du crâne revêtant le caractère érysipélateux, peut, comme on le voit dans la seconde observation de Crampton, amener en quelques jours le décollement de toute la surface crânienne, se propager à la dure-mère et entraîner la mort du malade.

A côté de celte marche rapide de la périostite suraiguë, nous pouvons, par opposition, décrire la marche delà périostite chronique.

Cette affection subsiste souvent des mois et des années sans manifester même son existence au malade. Combien de fois des individus qui avaient reçu des contusions sur le crâne n'ontils pas présenté plusieurs années après leur accident quelque abcès chronique, quelque tumeur indolente, dont ils ne soupçonnaient pas l'existence, et qui cependant avaient acquis un développement notable !

Entre ces deux extrêmes on doit rencontrer nécessairement d'innombrables variétés.

La marche de cette maladie se lie d'une manière intime à sa cause productrice. Les périostites syphilitiques, mercurielles, scorbutiques, rhumatismales, trauma tiques , ont habituellement quelque chose de spécial dans leur marche. A l'article Diagnostic nous reviendrons sur ce point.

La partie qui est le siège de l'affection n'influe pas d'une manière constante sur sa marche. Les périostites aiguë et chronique occupent les mêmes régions; cependant il esl très-rare de voir des périostites chroniques au bout des doigts. L'espèce de fusion qui s'opère dans cetle partie entre le périoste el le

tissu cellulaire si largement pourvu de vaisseaux et de nerfs y est-elle pour quelque chose? Il n'est pas déraisonnable de le croire; du reste le fait existe.

Terminaison. — La périostite peut se terminer: 1° par résolution; 2° suppuration; 5° gangrène; 4° sécrétion de matière gommeuse; 5° sécrétion de matière osseuse; 6° induration.

De ces modes nombreux de terminaison, il en est deux qui sont presque exclusifs au périoste, ou du moins qu'il ne partage qu'avec un petit nombre de tissus. Je veux parler de la sécrétion de la matière gommeuse et osseuse.

1° Résolution. — Celle terminaison est rarement spontanée, surtout quand les symptômes se sont manifestés à un certain degré d'acuité; mais par le bénéfice d'un traitement convenable, il est souvent possible de l'obtenir. C'est la plus heureuse de toutes, et celle vers laquelle doivent tendre tous les efforts du médecin.

2° Suppuration. — La plupart des auteurs qui ont traité de la périostite n'ayant en vue que la forme syphilitique de cette maladie, ont avancé que jamais elle ne donnait lieu à une sécrétion purulente. Bichat lui-même, dans son Anatomie générale, dit que le périoste et le tissu fibreux n'ont pas d'autre mode de suppuration que la sécrétion d'une matière gommeuse colloïde. Appliquée à la périostite syphilitique, cette opinion n'est déjà pas absolument exacte, mais elle est tout à fait insoutenable quand on considère cette maladie, comme nous le faisons ici, d'une manière générale. (M. Rayer, dans son beau travail sur les ossifications morbides, dit : Le périoste enflammé en contact avec l'air suppure et ne s'ossifie pas).

Plus lard, à l'article abcès, nous verrons qu'il n'esl presque aucune portion du périoste dans laquelle on n'ait observé cette suppuration.

5° Gangrène. — Cette terminaison accompagne souvent les désordres terribles du phlegmon diffus. On la rencontre dans le panaris, et surtout dans la périostite scorbutique et mercurielle des gencives. Dans de violentes contusions, dans certaines

dénudations des os, le périoste esl quelquefois frappe de mort après s'être enflammé l.

Ces deux dernières terminaisons sont presque toujours accompagnées de lésions profondes des os, telles que la carie cl la nécrose. Il existe même une telle liaison entre ces maladies et l'inflammation du périoste, que beaucoup de pathologistes sont encore dans l'opinion qu'il est impossible de les trouver isolées. Nous verrons cependant des faits positifs qui ne permettent pas de doute à cet égard.

4° Exsudation d'une matière gommeuse colloïde. — Nous avons dit que Bichat regardait cette sécrétion comme étant au tissu fibreux ce que le pus est au tissu cellulaire. Cela pourrait être vrai pour le tissu fibreux en général sans l'être pour le dérioste; en effet, le périoste n'est pas exclusivement fibreux, il contient des vaisseaux, du tissu cellulaire : il peut par conséquent aussi fournir une suppuration véritable. Quant à l'exsudation gommeuse, c'est surtout dans certaines formes de la périostile syphilitique qu'on l'observe.

5° Formation d'une matière osseuse. — Cette terminaison de l'inflammation est des plus remarquables, on ne la rencontre guère que dans les maladies du tissu fibreux ou des os. Elle n'est nulle part plus fréquente que dans le périoste. Nous en parlerons plus lard avec détails. (Voir les Tumeurs osseuses.)

Diagnostic. — Dans la forme aiguë, la périostile ressemble à un grand nombre de maladies inflammatoires, avec lesquelles il n'est pas difficile de la confondre. Ainsi la périostile diffuse et aiguë du crâne, telle qu'elle est décrite dans l'observation n° 2 de Crampton (voyez Obs: XV) a les plus grands rapports avec l'érysipèle du cuir chevelu, et probablement que certains érysipèles de la tête qui font succomber les malades appartiennent à cette affection. Ce n'est guère qu'à l'autopsie qu'il esl possible d'en conslaler la dilférencc; car les causes, la marche et les symptômes de ces deux affections ont la plus grande analogie.

1 Rayer, Archiv., 1823, t. 1, p. j'22

Quand elle présente une forme circonscrite el qu'elle se termine par suppuration, la périostite peul être confondue avec le phlegmon. (Voyez l'Observation n° I, de Crampton.)

On pourra souvent, à l'acuïtédes douleurs, à la résistance de la tuméfaction, à sa profondeur, et surtonl à la désliarmonie que présentenl les phénomènes inflammatoires et la réaction générale, présumer la nature de la maladie. Dans une observation que nous rapporterons plus lias, M. Velpeau l'ut conduit par ces phénomènes à diagnostiquer une périostite aiguë de la mâchoire chez un enfant .

D'autres fois, au crâne surtout et au tibia, la douleur revêtira le caractère de la névralgie. La tuméfaction n'est pas même alors un signe parfaitement distinct if, puisqu'on le rencontre souvent dans la névralgie à un degré moindre, il est vrai.

Plus souvent on pourra confondre celle affection avec un abcès froid quand elle offre une marche chronique, et ce n'est souvent qu'à l'incision qu'on reconnaît la nature de la tumeur. Lutin, on confondra plus souvent encore celle maladie avec la carie, la nécrose, ou plutôt il arrivera, fréquemment que le chirurgien restera dans le doute sur l'existence de cette complication. Un autre point fort important du diagnostic est de remonter à la cause de la maladie. L'examen de la constitution du malade, ses antécédents, seront les sources principales où le chirurgien pourra puiser en cette circonstance.

La marche cl les symptômes de l'affection nous seront quelquefois aussi d'un grand secours; ainsi les causes syphilitique et rhumatismale se traduiront habituellemenl par une douleur d'une nature spéciale, dont on connaît les caractères; d'autres fois cependànl on ne saisira rien de particulier. Mais ce (pie la marche île la maladie ne pourra nous apprendre le plus ordinairement, les circonstances antérieures ou l'examen direct nous l'indiqueront .

Pronostic. — Ce que nous avons dit de la marche et des terminaisons de la périostite prouve suffisamment la gravité de cette lésion. A l'étal aigu, elle peut dans quelques jours décoller largement la surface d'un os, amener sa nécrose, et se propa-

geanl à quelque organe important comme l'encéphale, produire des accidenls mortels.

En général, abandonnée aux forces de la nature, elle se termine rarement d'une manière favorable. .Mais on conçoit que Vacuité de la maladie, la nature de la cause qui lui a donné naissance, son siège, Vétendue des désordre^ qu'elle a produits, doivent influer beaucoup sur le pronostic.

1° Acuité de la maladie. — En général, la périostite aiguë déterminera plus rapidement des accidenls graves. Mais la périostite chronique sera plus souvent rebelle àl'aetion des moyens thérapeutiques.

2° Nature de la cause. — On comprendra facilement que, toutes choses égales d'ailleurs, la périostite, comme la plupart des maladies, sera d'autant plus grave que la cause, plus énergique, sera elle-même plus difficile à éloigner ou à détruire. Il est certaines lésions qui, pour ainsi dire hétérogènes à l'organisation, ne se développent que sous l'influence d'une cause incessante. Il suffit d'enlever la cause qui les entretient pour faire disparaître les altérations. La plupart des maladies spécifiques sont dans ce cas.

D'autres fois, au contraire, une maladie trouvant -dans l'organisme normal les éléments de son développement, peut, même après la dispari lion de la cause, continuer encore longtemps ses progrès; telles sont les inflammations dites franches. 11 suffit d'une irritation presque instantanée de cause externe pour développer des phénomènes inflammatoires qu'il est souvent difficile d'enrayer dans leur marche.

Or, ces idées générales peuvent trouver leur application à la périostite. Celle développée sous l'influence syphilitique, plus facile à attaquer dans sa cause, sera moins grave. Les périostites mercurielle, scorbutique, rhumatismale le seront davantage. .H en sera de même de certaines périostites dont les causes internes nous échappent absolument.

5° Siège. — Le siège de celle affection doit influer d'une manière notable sur le pronostic. La périostite d'un os profond esl plus grave que celle d'un us superficiel. Au crâne elle est

plus dangereuse qu'au bras ou à la jambe. A la lace inlerne ou profonde d'un os plat, plus grave qu'à sa partie externe.

N'étant utile à la vitalité des os que par sa lace profonde, le périoste peut s'enflammer et suppurer à l'extérieur sans compromettre les propriétés naturelles de ces organes. Cependant il arrive souvenl que, gagnanl de proche on proche, l'inflammalion passe de la face externe à la face inlerne.

4° Son étendue. — La périoslite diffuse sera généralement plus grave que la circonscrite.

à0 Ses complications. — Le périoste n'ayant dans le jeu de la machine humaine qu'un rôle fort secondaire, ce n'est pas la lésion de ses fonctions qui peut donner à ses maladies un grand degré de gravité. Mais comme il est intimement lié avec un système d'organes importants, les os, que de celle union résulte une communication rapide des altérations de l'un à l'autre, il s'ensuit que les maladies du périoste acquièrent un haut degré de gravité, en devenant causes fréquentes de carie et de nécrose.

D'autres fois, cependant, il faut dire que l'inflammation de celle membrane, loin d'être une maladie dangereuse, est plutôt un bénéfice de la nature, dont l'organisation se sert pour remédier h des altérations graves. Ainsi, dans les fractures, dans la nécrose, l'inflammation du périoste donne lieu à une sécrétion de lymphe organisable et susceptible de s'ossifier, qui contribue cà rétablir les fonctions des organes lésés.

Dans certaines tumeurs développées au voisinage des os, le périoste, par un mécanisme semblable, s'oppose aux progrès de la maladie vers les parties osseuses, en les doublant pour ainsi dire d'une nouvelle couche calcaire.

Traitement. — La première indication consiste à détruire ou combattre la cause morbide qui produit ou entretient cette inflammation.

. Sl *'on ^connaît donc une cause spécifique, il importe de ne rien négliger pour la détruire.

Si, comme cela se voit souvent dans le panaris, il existe un corps étranger, une épine, qui entretienne l'inflammation, la première chose à faire sera de l'enlever.

La seconde indication est d'arrêter la marche de la maladie. Crampton a remarqué avec juste raison que les antiphlogistiques, les narcotiques, les émollients, qui généralement dans les maladies aiguës obtiennent d'exccllenls résultats, n'étajenl dans celle affection que d'une utilité tout à fait secondaire. On devra cependant les employer, faute de mieux, dans certains cas de périostite profonde où des médications plus actives ne pourraient trouver leur application.

Crampton, réfléchissant au mode de curation du paronychia malignci, qu'il regarde comme une des formes les plus aiguës de la périostite, et considérant que dans celle affection cruelle l'incision profonde, conseillée du reste et adoptée par tous les chirurgiens, était un moyen curatif vraiment héroïque, le propose comme méthode générale dans les périostiles aiguës et superficielles. Les accidents, dit-il, disparaissent comme par enchantement sous l'influence de ce moyen.

MM. Nichol, Pearson et Graves considèrent aussi l'incision comme un moyen des plus utiles et des plus efficaces ; mais conseillent de n'y avoir recours qu'après avoir essayé" des moyens plus doux.

Dans le cas observé récemment par M. Yelpeau, l'incision a produit immédiatement un soulagement remarquable, et ce chirurgien n'hésite pas à employer ce moyen dans la plupart des inflammations suraiguës, même quand le pus n'est pas encore évident.

M. Graves préconise l'emploi des anlimoniaux, des narcotiques, qui, dit-il, assoupissent la douleur. Mais comme il ne rapporte aucune observation, cette opinion, qui se trouve en contradiction avec les faits connus jusqu'à présent, ne mérite j as une attention sérieuse.

Dans la périostite chronique indolente, les frictions mercuriclles iodurées, les emplâtres de Vigo, la compression, les vésicatoires pourront être employés avec utilité.