TUMEURS GOMMEUSES

Elles appartiennent presque exclusivement à la syphilis; elles consistent dans une accumulation de matière gommeuse, filante, épaisse, sous le périoste ou dans l'intervalle de ses lames.

Siège. — Elles affectent de préférence le périoste des os larges et du corps des os longs, surtout quand ces os sont placés superficiellement et recouverts d'une petite quantité de parlies molles. Aussi la clavicule, le tibia, le crâne, le sternum, la face externe du radius, la face interne du cubitus, en sont fréquemment affectés. D'après M. Lagneau, il n'est pas rare de les observer autour des articulations. On les rencontre quelquefois en grand nombre, mais elles sont toujours isolées et ne présentent jamais de confluence.

Anatomie pathologique. — En examinant la structure de ces tumeurs, dit Boyer, on voit que le périoste et le tissu cellulaire ! ii méfiés ont été transformés en une substance homogène, blanchâtre ou grisâtre, pâteuse, assez compacte, dont la coupe ressemble assez bien à celle d'une glande lymphatique engorgée, ou mieux encore à celle du vieux fromage. C'est le premier degré, celui d'induration. À un second degré, la tumeur se ratno'lil el se transforme en une matière gluante, comparable pour la consistance à du mucilage de gomme adraganle, transparente, de couleur blanchâtre, jaune, nu quelquefois rou-

.70 LE PÉRIOSTE HT SKS MALADIES.

geàtre el semblable à «le la gelée de groseille, des tumeurs ue sonl pas exclusives au périoste, on les trouve dans tous les tissus fibreux. C'est même cette considération qui avait fait eroire à Bichat que la sécrétion de la matière gommeuse dont dous v enons de parler était le mode de suppuration particulier des organes fibreux.

Causes. — Tous les observateurs s'accordent à regarder la syphilis connue la cause la plus fréquente, sinon unique, dé celle affection. M. Lagncau dit qu'elle ne se manifeste jamais dans la syphilis récente, et qu'elle est, au contraire, un signe certain de syphilis constitutionnelle, le plus souvent fort invétérée. Fréquemment à cette cause générale se joint une cause irritante locale, telle qu'une contusion; mais cette dernière ne joue qu'un rôle bien accessoire dans le développement de la maladie.

Symptômes. — Ces tumeurs sont ordinairement précédées de douleurs fixes, plus ou moins vives, ayant la marche et le caractère des douleurs vénériennes, c'est-à-dire s'exaspcranl d'une manière notable pendant la nuit, sous l'influence de la chaleur du lit.

L'engorgement survient ensuite; d'abord sous forme d'une petite tumeur arrondie, peu circonscrite, adhérent aux parties sous-jacenles, ét acquérant lentement le volume d'une noix ou tout au plus d'un petit œuf ; d'une indolence remarquable, sans changement de couleur à la peau. Au bout d'un temps plus ou moins long, la tumeur se ramollit graduellement, sans développer habituellement de phénomènes plus aigus. Elle finit par se transformer en un véritable abcès froid, à la différence près de la nature du liquide. Alors la tumeur esl fluctuante.

Diagnostic. — A son premier degré, celui d'induration, la tumeur gommeuse peut être facilement confondue avec l'exostosc, la périostose, et surtout celle l'orme de péiïoslose connue sons le nom de nodits dont nous parlerons plus bas. Ce n'est guère qu'ensuivant les progrès de la tumeur qu'il est possible d'en établir lé diagnostic.

Gomme ees affections, en effet, elle a sa luise pour ainsi dire confondue avec la surface de l'os, sur laquelle elle est immobile. Elle se développe dans les mêmes circonstances, avec la même lenteur. Sa dureté peut en imposer pour une structure osseuse, les douleurs qui l'accompagnent ont les mêmes caractères. Mais, en s accroissant, elle se ramollit et elle présente alors des caractères qui ne permettent pas de la confondre avec les tumeurs de nature solide.

Quand la seconde période est terminée, que la tumeur est fluctuante, il serait, difficile de la distinguer des abcès froids, si on n'avait pas égard à son mode de développement, aux douleurs de nature spéciale qui l'ont accompagné.

Ta m maisons. — Les tumeurs gommeuses peuvent se terminer de plusieurs manières : 1° Résolution. Il arrive quelquefois que les douleurs ressent, que la tumeur reste stationnante d'abord, puis diminue, et disparait entièrement, soit spontanément, soit par le bénétice d'un traitement approprié, même quand elle est déjà complètement ramollie. 2° Induration. Cette termination n'a lieu que dans le premier degré de la maladie, avant le ramollissement. Elle peut alors subsister fort longtemps dans un état complet d'indolence. 3° Perforation spontanée. Ce n'est ordinairement qu'après un temps fort long que la tumeur gommeuse s'abcède. Le mécanisme de son ouverture csl alors semblable à eelui des abcès froids. Une inflammation se déclare dans le tissu cellulaire qui couvre la tumeur, el, sous son influence, il se fait une ouverture spontanée par laquelle la matière s'écoule, souvent mêlée d'un peu de pus.

Complications. — Les tumeurs gommeuses ne produisenl presque jamais d'accidents. Leur siège dans l'épaisseur de la membrane périostale, leur marche chronique et sans inflammation, expliquent pourquoi la carie et la nécrose compliquent si rarement celle affection. Cependant, après la suppuration et l'ouverture, ce phénomène peut avoir lieu.

Pronostic. — C'est donc généralement une lésion peu grave. Cependant, comme elle est accompagnée de douleurs iucom-

"'i LE P.ÉRTOSTE ET SES MALADIES.

modes cl quelquefois vives, qu'elle peu! amener la suppuration el môme l'altération des os, elle réclame les soins de la chirurgie. Quand elle occupe des cavités splanchniques, ce qui esl rare, elle peut devenir grave en comprimant quelque organe important.

Traitement. — La première indication à remplir dans le traitement de cette maladie, esl de combattre la cause générale qui lui a donné naissance, el qui l'entretient. Souvent ce traitement général, bien dirigé, suffira pour amener la résolution complète. D'autres fois il produira seulement une diminution de la tumeur, qui, devenue dure et indolente, pourra rester ainsi stationnaire pendant un temps indéfini. Dans cette circonstance, un traitement local sera souvent indiqué. A l'aide de frictions mereurielles sur la tumeur, d'une compression méthodique, d'emplâtres résolutifs de Vigo cum mercurio, de vésicatoires volants, on arrivera à produire la résolution.

Si, faute d'avoir employé à temps ces divers moyens thérapeutiques, ou pour toute autre raison, l'inflammation de la tumeur n'a pu être prévenue ni empêchée, il conviendra, pour donner issue à la matière qu'elle contient, d'attendre que le ramollissement soit complet et la fluctuation bien évidente.

Sans cette précaution, la base de la tumeur, encore endurcie, pourrait rester à cet état pendant des mois et des années, même après la cicatrisation complète, et constituer ainsi une difformité qu'il eût été facile d'éviter en agissant autrement.

Le bistouri doit être employé de préférence au caustique. Son action est plus prompte, moins douloureuse, et il esl plus facile à manier.

Après celte incision, il peut arriver que la plaie, restant dans une espèce d'atonie, ne marche que lentement vers la cira irisation. C'est alors que des onguenls stimulants, tels que le styrax, peuvent être utilement employés. La charpie sèche remplit assez ordinairement le même but. — Quant aux complications de nécrose ou de carie, ce n'est point ici le lieu d'en parler.

TUMEUItS OSSEUSES DU PÉRIOSTE.

Le dépôl d'une substance osseuse sous le périoste, ou bien dans son épaisseur, esl un.des faits les plus remarquables de l'histoire pathologique de celle membrane.

M Rayer, dans ses belles recherches sur les ossifications morbides, a remarqué que, par sa nature et son mode de vitalité, le périoste était un des organes les mieux disposés pour la production d'une matière osseuse, et que celte sécrétion était véritablement le résultat normal de son inflammation comme l'est celle d'une lymphe plastique pour le tissu cellulaire.

Presque toutes les causes irritantes peuvent produire ce phénomène; mais, comme il n'est presque aucune de ces causes qui n'imprime, jusqu'à un certain point, son cachet à la maladie qu'elle détermine, il en résulte un nombre considérable de variétés qui n'ont souvent entre elles qu'un seul Irait de ressemblance, la production d'une matière osseuse nouvelle, mais sous le rapport des signes de la marche el des terminaisons, présentent des différences essentielles.

Examinons d'abord ces variétés sous le rapport anatomique.

En étudiant le phénomène de la formation du cal, nous avons vu comment la lymphe plastique, sécrétée par le périoste ou par d'autres tissus, s'épaississait peu à peu, s'organisait et s'encroûtait ensuite de sels calcaires, tantôt d'emblée, tantôt après être devenue d'abord cartilagineuse. La nature suit une marche tout à fait analogue dans les autres variétés d'ossificalion. .Nous ne croyons dune pas devoir y insister.

Siège. — Partout où existe le périoste, il est possible de rencontrer ces tumeurs osseuses; cependant il est juste de dire que c est le plus ordinairement sur les os superficiellement situes, sur les os compacts qu'on les observe. Quanl à leur siège absolu, on peut le-- distinguer en celles qui se développent entre le périoste et l'os, et celles qui se forment dans l'épaisseur même de cette membrane.

La première variété porte le nom iïexostose épiphymire et

présente de nombreuses modifications, que nous examinerons plus tard ; pour l'instant, contentons-nous de signaler «elles qui sonl dues à la manière dont se fait l'ossification de la lymphe plastique épanchée.

Il peut arriver que l'ossification débute par la partie cOntiguë à la surface osseuse ou bien par la partie contiguë au périoste, on bien enfin qu'elle commence par le centre de la masse plastique ou cartilagineuse.

La secundo variété plus spécialement appelée pêriostose, consiste dans le dépôt de la matière osseuse entre les lames du périoste, dans un point plus ou moins rapproché de sa face superficielle ou profonde.

Consistance. — Les os, bien que formés d'une substance tisseuse unique, présentent néanmoins des variétés nombreuses de consistance et de densité, depuis la substance spongieuse jusqu'à la substance compacte. Dans les productions osseuses accidentelles, ces variétés sont encore plus prononcées. Tantôt la matière sécrétée, percée de nombreuses aréoles, ressemble à une éponge, h de la pierre ponce; tantôt, au contraire elle acquiert une homogénéité, une fermeté remarquable; c'est la périoslose éburnée.

Dans le premier cas, la tumeur est abreuvée de liquide-, offre une couleur rougeâtre, s'écrase facilement avec le doigt. Dans l'autre, elle est blanche comme de l'ivoire, sèche et d'une dureté pierreuse. Entre ces deux extrêmes existent de nombreuses variétés qu'il est facile de concevoir.

Forme. — Quand l'inflammation qui la produit est locale et circonscrite, la tumeur apparaît sous forme arrondie comme une noisette, un œuf, avec ou sans aspérités. Mais quand elle est diffuse et mal limitée, elle offre, comme dans la nécrose, la carie, le cal, etc., les plus grandes irrégularités. On voit lanlôt des lames étendues sur une grande surface avec une épaisseur égale. D'autres fois des stalactites bizarres, des nœuds, des boursouflements, des excavations entremêlées sans aucun but apparent. .1. L. Petit cite une exostose élevée de neuf millimètres en forme d'apophyse styloïde sur le tibia.

yttlume. — Ces irrégularités de formes se lient à dos variétés sins nombre dans lo volume. Il nie suffira do dire que l'on a vu do ces mineurs les unes grosses à peine comme une lentille, les antres plus grosses qu'une tête d'adulte. Astley Cooper eu cite une qui pesait six kilogrammes.

Enfin, dans certains fongus on voit cette matière osseuse sécrétée en môme temps qu'une substance cancéreuse encéphaloïde surtout. C'est dans les tumeurs ossivores que cela se rencon tre p r i ne i ] mlemen l .

Ctmses. — L'inflammation est là condition première du développement de ees ossifications morbides. Mais, pour donner lieu à ce phénomène, elle doit atteindre un certain degré en deçà et au delà duquel apparaissent d'autres produits. Les limites de ce degré sont assez étendues, car nous verrons qu'un grand nombre de causes d'une intensité fort différente peuvent amener le même résultat.

Les causes peuvent être divisées en celles qui sont extérieures .ni périoste et celles qui lui sont inhérentes.

1° Causes extérieures au périoste. — L'irritation que le périoste éprouve par le contact d'un corps étranger extérieur et surtout intérieur à l'organisation, est, sans contredit, une des eauses puissantes du développement des tumeurs osseuses. 11 est cependant certains agents, tels que le pus, l'air, la synovie, qui non-seulement ne le favorisent pas, mais encore s'y opposent d'une manière presque absolue, tandis que le sang, les osdéplacés, brisés ou néerosés, les tumeurs de diverse nature développées an voisinage du périoste, l'irritation de la membrane médullaire, le font naître presque inévitablement.

A. Présence du sang sous le périoste. — Pour que le sang amène le résultat dont nous parlons, il faut qu'il soit, épanché sous le périoste ou tout au moins dans l'épaisseur de son tissu.

Sa présence détermine alors une irritation modérée sur celle membrane, sollicite la sécrétion d'une lymphe organisable, qui plus tard et même dans un temps assez court, s'encroûte de

sels calcaires et s'ossifie. On observe parfaitement ce phénomène dans le céphalœmatome, où, sou* l'influence des causes dont nous avons parlé plus haut, du sang- esL épanché entre le périoste et le crâne. Au bout de quatre, cinq ou six jours, on aperçoit sur le pourtour de la tumeur un cercle osseux qui se développe de la circonférence au centre, et marche graduellement jusqu'à ce qu'il ait occupé toute la place rie l'épanchement.

La même chose a lieu dans les épanchements sanguins dus à une contusion. Cependant je dois faire observer que, dans ce dernier cas, il arrive plus souvent que la suppuration se manifeste à cause de l'irritation trop vive résultant de la combinaison de deux causes irritantes, la présence du sang d'abord, puis la contusion elle-même.

B. Fractures. — Dans les fractures, plusieurs conditions se réunissent pour amener la sécrétion dont nous parlons : d'abord le périoste est rompu, lacéré; puis il survient un épanchement sanguin assez considérable, enfin les fragments osseux n'ont plus leurs rapports habituels. Or, toutes ces causes irritent le périoste, et, sous l'influence de cette irritation, est sécrétée une lymphe organisable et ossifiable qui, sous le nom de cal, enveloppe les bouts de l'os fracturé. Son volume, sa régularité, son étendue, sont généralement en rapport avec l'étendue du décollement du périoste et le degré de son irritation, comme l'a fort bien remarqué M. Rayer.

C. Carie et Nécrose. — Que la nécrose soit le résultat d'une maladie du périoste ou de toute autre cause, il. n'en est pas moins vrai que l'os nécrosé, devenu corps étranger, produit par sa présence une irritation lente mais continue, sous l'influence de laquelle se développent des ossifications accidentelles, des os de nouvelle formation. Dans la carie, ce phénomène est plus rare, soit à cause de l'acuité trop grande de l'irritation, soit pour tout autre motif.

D. Tumeurs voisines. — Jusqu'à présent la plupart des corps irritants dont nous avons étudié l'action sur le périoste avaienl leur siège sur la face interne de celle membrane. Une irritation

produite par des corps placés à sa face externe peut amener le même résultat. Telle esl la compression due au déplacement d'un os dans les luxations, ou à la présence de quelque tumeur développée dans le voisinage. Après les luxations non réduites, surtout après celles des articulations orbiculaires, il est fréqucnl de voir, dans le point où la tête de l'os luxé appuie sur un os voisin, survenir un développement de matière osseuse, qui circonscrit la tète de l'os et lui forme une cavité nouvelle. Dr, il esl évident que, clans cette circonstance, la production osseuse esl due à l'irritation du périoste, comprimé par l'organe déplacé.

Obs. XVIII. — Un individu se luxe la tête du fémur en haut, et en avant, l'os ne l'ut pas réduit. Quelques années après l'homme mourut, et son autopsie montra que la tète de l'os était renfermée dans une hoite osseuse de nouvelle formation l.

Des «tumeurs de diverse nature, >urlout celles qui sont le siège d'une vitalité active, déterminent souvent entre le périoste et l'os une sécrétion qui semble, comme le diraient les partisans de la force médicatrice de la nature, être jetée au-devant de la tumeur pour s'opposer à ses ravages. J'en ai vu un bel exemple, dans un cas de lumeur fongueuse développée chez une jeune fille à la région temporale, et que je rapporterai plus bas. La tumeur avait comprimé les os de la tempe, mais, au lieu de les détruire, elle avait déterminé une sécrétion de matière osseuse au-dessous du périoste, de sorte que leur épaisseur était plus que doublée. Chose remarquable, une semblable sécrétion avait eu lieu entre le crâne et la dure-mère.

Il est encore une dernière cause extérieure au périoste, et qui semble établir le passage entre les causes externes proprement dites ,.t les causes internes, .le veux parler de l'irritation sympathique de la membrane médullaire dans les os longs ou du périoste de la l'ace opposée dans les os plats. Nous avons vu tout à l'heure que l'irritation du périoste externe du crâne avait

1 Gaz. iiil'U., t. III, p. 7,1-2.

déterminé une sécrétion osseuse à la surl'ace de la dure -mère. J'ai eu occasion de voir un fait analogue à l'os iliaque. iJne tumeur cancéreuse développée à lu face externe de cet os eta dehors du périoste avait donné lieu à la formation de stalactites osseuses tan! dans la fosse iliaque externe que dams la fosse iliaque interne.

2e Causes internes. — A. La syphilis. — On sait combien sont fréquentes les exostoses épiphysaires et les périostôses duos à la syphilis. Celte fréquence est telle que plusieurs patholo* gistes ont regardé ces productions comme des symptômes presque évidents de cette maladie. Il ne faut pas cependant exagérer cette idée, puisque déjà nous avons vu des périostôses développées sous d'autres influences.

B. Le mercure. — Nous avons dit, en parlant de l'inflammation du périoste, qu'elle était souvenL due à l'emploi mal dirigé de cette substance, et que, selon S. Cooper, la. combinaison de son action avec celle de la syphilis pouvait dans beaucoup de cas déterminer le même effet. Or, cette inflammation a une grande tendance à produire la sécrétion d'une matière osseuse; il est inutile d'en citer des exemples, la science en fourmille.

M. Dcvergie va plus loin, et dit que les exostoses (périostose) dites syphilitiques, ne sont que des exostoses mercurielles. S'il était nécessaire de combattre cette opinion^ je pourrais citer des cas de ma pratique particulière, lesquels prouvent que des périostôses développées chez des individus n'ayant jamais pris de mercure ont disparu, ou ont été arrêtées dans leur développement en peu de jours par l'administration de ce médicament.

C. Le rhumatisme. — Cette cause produit plus souvent la carie des os, la suppuration du périoste ou son épaississement que la périostose. Cependant il existe des faits positifs qui ne permettent aucun doute à cet égard, .l'eu dirai autant du scorbut. J. L. Petit en cite plusieurs observations. Enfin certaines métastases, la suppression des exanthèmes, etc., qui le plus

LE PÉRIUSTIB ET SES MALAD1KS. 70

souvent déterminent la formation de foyers purulents, peuvent aussi produire, mais bien plus rarement, une inflammation qui se termine par l'ossification. Il est une autre disposition morbide, appelée dîathèse exoslifère par Sam. Cooper, et sous l'influence ée laquelle ces tumeurs se produisent avec une facilité surprenante.

Ons. XIX, — « Un jeune homme de Cornw.nl! , soigné par Aberuethy, avait une telle prédisposition aux tumeurs osseuses, qu'à chaque petite contusion qu'il recevait, il naissait un ostéocèle, de manière que son corps en présentait sans nombre. Ces ossifications accidentelles se formaient nonseulement sur les os, mais aussi sur les parties molles frappées. A l'autopsie du jeune homme, on trouva une multitude d'exostoses sur la plupart des (i- de siin squelette. Les ligaments cervicaux et plusieurs autres lieux artinilaires étaient également ossifiés. »

Nous pouvons, je crois, conclure de cet examen rapide que presque toutes les causes d'inflammation du périoste peuvent, mais à des degrés variables, donner naissance aux tumeurs osseuses de celle membrane.

Signes des tumeurs osseuses nu térioste. — Ces signes sont de deux sortes : les uns sont dus à la présence de la tumeur elle-même; les autres appartiennent plus spécialement à la cause qui l'a produite.

1° Symptômes dus à la présence même de la tumeur. — Ce sont le relief, l'immobilité, l'incompressibilité, la dureté; mais il n'en est aucun d'absolument pathognomonique : tous son! communs aux tumeurs dures développées au voisinage des os.. Certains abcès, certaines tumeurs gommeuses à leur premier degré, peuvent offrir des phénomènes analogues. Aussi, dans h; diagnostic, a-t-on le plus souvent besoin de s'éclairer du deuxième ordre de symptômes.

Symptômes dus à la ni use inflammatoire elle-même. — I ni' périostose peul h; développer sans présenter aucun phénomène sympathique, pas même de la douleur. Cela s'observe dans les fractures, les luxations à la suite de certaines contusions. « L'exoslose bénigne, dit .1. L. Petit, ne cause pas de

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douleur par elle-même, el la peau qui la couvre ne présente ni enflure ni rougeur. D'autres l'ois elle s'accompagne d'une douleur vive; mais alors ce phénomène parait être sous la dépendance de la cause productrice. La périostose syphilitique, par exemple, offre les caractères de la douleur vénérienne, et, bien que ce soit la tumeur qui semble en être le siège, il n'en est pas moins vrai que celle douleur ne lui est pas essentiellement liée. Car, après la destruction de la cause, lors même que la tumeur subsiste, elle ne produit aucune autre gêne que celle due à sa présence connue corps étranger.

Il en est de même de la périostose mercurielle ou scorbutique. C'est l'inflammation du périoste qui se traduit à l'extérieur par des phénomènes, sympathiques ; mais que la cause soit enlevée, les accidents disparaissent.

L'opinion qui consiste à regarder le tiraillement du périoste comme la cause de la douleur dans les périostoses n'est pas vrai d'une manière absolue. D'après cette idée, l'exostose devrait être d'autant plus douloureuse qu'elle se développerait plus rapidement, et surtou t elle devrait l'être toujours. Or nous avons dit qu'il y avait des exostoses indolentes. Cependan! si l'on considère que le périoste, insensible dans l'état sain, devient d'une vive sensibilité quand il est enflammé, on concevra que le tiraillement exercé sur lui par la tumeur pourra, dans cette circonstance, être une cause du développement de la douleur; la condition d'inflammation de cette membrane est donc indispensable pour que la proposition précédente soit exacte.

Diagnostic. — Rien n'est plus obscur, rien n'est plus difficile que le diagnostic des tumeurs. Les signes physiques, qui sont les seuls infaillibles peuvent à la rigueur, nous indiquer si une tumeur est solide ou liquide. Mais la dureté, l'incompressibilité, sont des caractères communs à bien des tumeurs, et ne suffisent pas pour établir l'existence d'une matière osseuse. Ce n'est que par induction, par raisonnement, qu'on arrive à ce résultat. Or, on sait à combien d'erreurs est exposé le chirurgien, quand il n'a pas d'autres guides : aussi la science possède-t-elle de nombreux exemples de méprises singulières.

LE l'KRIOSTK ET SES MALADIES. Si

Cependant, quand une tumeur dure, incompressible, circonscrite ou diffuse, s'esl développée lentement sous l'influence de causes locales ou générales faciles à saisir, (elles qu'une contusion, la syphilis, le mercure, etc., et que l'on connaîl comme produisanl fréquemment l'affection dont il s'agit; ([iiand déplus son siège esl de ceux qu'affectionnent particulièremenl les tumeurs osseuses, le diagnostic devient facile et peut même n'offrir aucun doute. Certaines stalactites pointues, certaines exostoses du tibia, du crâne, ne peuvent réellement pas être méconnues.

La nature osseuse de la tumeur étant établie, il resterait à savoir si elle appartient au périoste ou à l'os; si c'est une périostose ou une exostose parenchymateuse. Cette question, qu'il esl si difficile de décider même sur le cadavre, doit être le plus souvent insoluble sur le 'vivant. Hoswip et Lobstein, d'après des recherches microscopiques, sont arrivés à ce résultat, que la matière osseuse déposée accidentellement à la surface d'un os se présente constamment avec des fibres perpendiculaires placées à la surface de cet organe, à peu près comme les filaments fibreux des cartilages diarthrodiaux, tandis que dans l'exostose parenchymateuse, les fibres osseuses paraissent venir du centre de l'os en suivant une direction courbe, comme si elles avaient été divariquées par une force excentrique ou centrifuge. C'est par ce seul moyen que Hoswip parvint, dit-il, à reconnaître pour parenchymateuses des exostoses qui avaient semblé épiphysaires à d'autres, même après avoir été sciés, et rire versa. Or, on comprend que si, même les pièces à la main, les analomo-palholugisl.es restent dans l'indécision, le chirurgien ne peut avoir la prétention de décider la question, en ne touchant la tumeur qu'à travers les téguments. Je dirai pourtant que certaines causes produisanl. plus souvent des périostoses que des exostoses, il y aura parfois plus de probabilités pour l'existence des unes que pour celle des autres.

Il esl encore une question de diagnostic, c'est celle relative ;| la cause productrice. Mais je sortirais, je crois, de mon sujet, si je voulais rechercher le diagnostic de toutes les maladies qui

peuvent donner lieu à la lésion qui nous odtëupe, bien que, pour* le pronostic et le traitement, ce suit une des questions les plus importantes à résoudre.

C'esl par l'examen de la disposition générale du malade, par l'étude de ses antécédents, etc., que l'on pourra parvenir à ce but. Certaines causes cependant se traduiront quelquefois par des douleurs de nature particulière, dont la tumeur sera le siège; telles sont les causes syphilitiques rhumatismales.

Marche et terminaisons. — La marche de celte affection est habituellement lente; après avoir acquis un certain volume, elle reste souvent actionnaire, ce qui ne l'empêche pas d'être le siège d'une douleur assez vive, quand elle est de cause syphilitique ou rhumatismale. Rarement elle disparait par résolution, souvent elle s'indure; mais, quelquefois, elle continue indéfiniment ses progrès; il peut se manifester une inflammation sous l'influence de laquelle elle se carie ou se nécrose. Enfin, on l'a vu se détacher spontanément.

On trouve dans la Gazette médicale, Ve vol., p. 395, un exemple remarquable de cette dernière terminaison.

Obs. XX. — « T. Moore, âgé de trente-six ans, de bonne constitution, habituellement bien portant, s'aperçut, il y a vingt-trois ans, d'un petit bouton semblable à une verrue, au-dessous de l'orbite gauche, à côté du nez ; il l'arracha avec les ongles et une croûte se forma à la place. Bientôt après une tumeur commença à s'organiser au-dessous, dont le volume a été incessamment progressif; il en est résulté une difformité des plus bideuses. Les os du nez du côté correspondant en ont été détruits, la cloison nasale a été poussée à droite de manière à oblitérer la narine de ce côté ; l'orbite elle-même superposée à la tumeur a été déplacée de dedans en dehors. Le globe oculaire, poussé dans le même sens, est devenu le siège de douleurs intenses; il a été frappé d'amaurose et enfin il s'est crevé vers l'âge de dixsept ans. Une névralgie continue et insupportable s'est consécutivement établie dans la première et seconde branche de la cinquième paire. La voix est devenue nasillarde.

« 11 y a six ans, la tumeur est devenue un peu mobile vers sa base, comme si elle allait se détacher : les parties molles qui la couvraient ont commencé à s'ulcérer, une suppuration abondante s'établit sur ce point, et des hémorrhagies intercurrentes, provenant des tissus adjacents et surtout de l'angle interne de l'orbite. Il y a dix-huit mois, des portions d'os sont sorties sj»on-

tanément, ensuite la masse entière de l'exostose s'est détachée comme une sorte d'épiphyse et est sortie spontanément par la brèche suppurante. Il en est résulté une énorme caverne bornée intérieurement par les os du palais et la paroi buccale de l'antre d'Higmore, supérieurement par le sinus frontal gauche et la lame cribrifôrme de Pethmoïde, intérieurement par la cloison du nez, rendue concave et perforée, extérieurement par l'orbite gauche, postérieurement s'ouvrant dans le pharynx. Suppuration, bourgeonnement abondant de bonne nature.

« La plaie de la l'ace s'est remplie petit à petit, et le malade était presque complètement guéri en juillet 1826.

« La tumeur pèse quatre cent cinquante grammes, sa densité est remarquable; sa gravité, spécifique est de 1,80; sa grande circonférence est de vingt-sept centimètres, sa petite circonférence de vingt-quatre centimètres; sa lace antérieure offre des nodosités et des excavations irrégulières, sa face postérieure est irrégulièrement concave. Étant sciée, elle offre la densité de l'ivoire, et des lignes circulaires et concentriques, au nombre de cinquante, s'élargissant à mesure qu'on s'éloigne de la base. L'analyse chimique a montré que sa substance contenait moins de matière animale et plus de phosphate terreux que les os humains à l'état normal. »

Pronostic. — Le siège de la tumeur, son volume, la rapidité de son développement, sa cause, sont autant de circonstances qui doivent puissamment influer sur le pronostic de ces affections.

1° Le siège. — Une périostose interne du crâne, de l'orbite, du bassin peut, en rétrécissant ces cavilés, donner lieu à des accidents qu'il est facile de compreodre \

Obs. XXI. — « Une demoiselle, âgée de seize ans, portant une charge sur la tète, glissa sur le pavé et tomba sur les fesses. Douleurs sourdes dans le Dassin pendant quelque temps. Santé parfaite jusqu'à trente ans; elle se maria et devint enceinte. Grossesse orageuse, existence d'une exostose énorme dans le bassin; toute l'excavation pelvienne est remplie par cette tumeur; le doigt ne peut même pas y pénétrer par le vagin. Opération césarienne; mort. »

Autopsie. — « Exostosis summa longitudo sex pollices et undecim lineas, summa latitudo sex pollices unam Uneam habet. Tumoris pars summa supra locum eminet, ubi tertia vertebra lumborum cum quarta conjunaiiur... Digito exploranti, ad secundam phalangem usque in

1 Obs. V, G'»;, ,,,61., p. [. III.

vaginam siccam immisso illico obstabat tumor, immobilis, capiti similis, extra et pone vatjinam situs, dur us, firmusque, » etc.

2° Le volume. — Toute chose égale d'ailleurs, une tumeur osseuse volumineuse est plus grave qu'une petite : 1° parce qu'elle occasionne plus de gène par sa présence; 2° parce que les moyens thérapeutiques ont moins d'action sur elle, ou sont plus dangereux et d'une application plus difficile.

5° La rapidité de son développement . — Une périostose qui se développe rapidement est souvent plus difficile à arrêter. Cependant certaines périosloses aiguës, par cela môme qu'elles jouissent d'une vitalité plus active, pourront, si on les prend à leur début, offrir plus de chances de résolution sous l'influence des moyens convenables.

4° La cause. — Les périostoses syphilitiques sont moins à redouter que les mercurielles, les cancéreuses, les rhumatismales, à raison de#la puissance plus grande de la thérapeutique sur elles. Les périostoses purement traumaliques ne sont pas habituellement graves, à moins qu'elles ne se compliquent de quelque vice général.

Traitement. — 11 est des périostoses qui ne doivent pas être traitées, parce que, loin d'être nuisibles, elles ont un but d'utilité évident, telles sont : le cal, les stalactites osseuses dans les fausses articulations, etc. Il en est d'autres qui, indolentes et stationnâmes, peuvent être sans danger abandonnées à ellesmêmes; mais le plus grand nombre exige cependant les secours de l'art, telles sont : les périostoses syphilitique, scorbutique, mercurielle, celles qui sont le siège de douleurs aiguës, celles qui gênent les fonctions d'organes importants.

La première indication à remplir est de combattre leurs causes. Souvent un traitement convenablement dirigé dans ce sens suffira pour amener la résolution, ou au moins arrêtera les progrès de la tumeur. Mais quand ces moyens auront épuisé leur action, ou échoué, s'il est utile d'en débarrasser le malade, on pourra se servir avec avantage de la compression, des topiques excitants, tels que : vésicatoircs volants, frictions avec des onguents de diverse nature, application de sangsues.

Enfin comme dernière ressource, le chirurgien possède l'amputation, soil de la tumeur, soit du membre ou de la partie où elle siège.

TIJMEDRS PURULENTES DU PÉMOSTE.

Sous celte dénomination nous comprenons toutes les collections purulentes qui ont leur siège sous le périoste ou dans son épaisseur, et dont on ne peut rapporter l'origine qu'à la phlegmasie.

On les rencontre assez fréquemment. Les auteurs même qui oiaienl la suppuration du périoste, en rapportent un grand nombre d'observations, seulement ils en attribuaient l'origine à l'os sous-jacent.

Elles se présentent sous toutes les formes; on en voit d'isolées, de multiples; il en est qui offrent à peine le volume d'une lentille, d'autres qui dissèquent un os long dans toute son étendue.

Cames. — Les abcès du périoste naissent sous l'influence de cuises infiniment variées : on en voit d'idiopathiques et de symptomatiques ou mélastatiques. Toujours ils doivent leur origine à une périostite locale; mais cette phegmasie leur transmet le cachet spécial que lui impriment les causes diverses qui président à son développement. Je vais en rapporter quelques observations, d'après lesquelles il nous sera facile de tracer leur histoire.

1° Abcès de causes externes.

Obs. XXII. — Abcès sous la membrane pituitawe[. — Homme; plaie sur nez; os à découvert; suppuration; quelques jours après, tumeur molle dans la narine, contenant du pus qui reflue par la plaie extérieure, sous l'influence de la pression; incision; guérison en peu de temps.

Obs. XXIII. — Abcès de la cloison des fosses nasales*. — Coruard Pierre, dix-huit ans; coup de poing sur le nez. Deux jours après, douleur

1 J. L. Petit, il, 00.

* A. Bérard, Arch., troisième série, t. 1", p. 408.

S fi LE PERIOSTE ET SES M A l,A 1)1 1; s.

vivo; formation dedeux tumeurs dans Lesnarines:; g&iedu passage de l'air. On croirait d'abord à l'existence d'un polype. Fluctuation: incision; issue de beaucoup de pus; guérison prompte, sans exfohation.

Obs. XXIV. — Abcès sous le périoste du maxillaire .supérieur'. — Enfant de douze ans; carie de la première dent molaire du côté droit; tumeur sur la face externe de la mâchoire supérieure jusqu'à l'orbite. Extraction de la dent cariée; issue par l'alvéole d'une Quantité de matière jaune et séreuse. — Guérison prompte.

Obs. XXV. — Abcès sous le périoste de l'os maxillaire. — Service de M. Velpeau. Jeune homme de treize à quatorze ans; tuméfaction de la joue gauche ressemblant à une fluxion. Douleurs atroces; peau luisante; consistance dure de la tumeur; pas de fluctuation sensible. Ponction exploratrice à travers les téguments de la joue; issue d'une quantité notable de pus séreux mêlé de sang. L'os est à nu, tant à sa face antérieure qu'à sa face postérieure, depuis la symphyse du menton jusqu'à la branche montante-de la mâchoire. On sent des rugosités avec le stylet. Amélioration notable après l'incision ; disparition de la tumeur ; marche franche vers la cicatrisation, qui a lieu sans exfoliation. Le malade est parfaitement guéri le 15 janvier 1859. Il restait seulement un nodus.

M. Velpeau, à l'occasion de ce malade, dit avoir vu près de 200 cas analogues. Il cite entre autres un homme auquel il avait amputé la jambe, et chez lequel Je périoste du péroné se détacha de l'os, suppura sans qu'il survînt d' exfolia lion, sans même que la cicatrisation fût notablement retardée.

2° Abcès sytrïptomatiques.

J. L. Petit2 cite des abcès sous-périostiques survenus à la suite de la variole. Us font, dit-il, de grands progrès en un jour, et la fluctuation de la matière suppuréc est presque aussi prompte que la tumeur. J'ai ouvert de ces abcès, e1 j'ai presque toujours trouvé les os découverts, exostosés ou cariés.

Plus bas, il dit que M. Barbesson, son confrère, qui l'avail appelé en consultation, lui montra l'enfant d'un baigneur auquel il avait déjà ouvert deux abcès ; L'un au coude, l'autre au genou.

i Mém. Ac. ch., l. Xli. p. 12.

s Tome II, p. 481 .

Celui du coude s'est guéri assez facilement, et sans exfoliatiou sensible, quoique les os fussent découverts.

Je pourrais multiplier les exemples, mais ceux-ci me suffisent pour bien faire comprendre la marche de ces affections.

Symptômes. — Nous trouvons dans les abcès à peu près loutes les formes des abcès des autres tissus. Les uns, aigus, développent les phénomènes les plus prononcés; d'autres, chroniques, apparaissent presque sans douleurs; d'autres enfin, semblent, comme les abcès métastatiques, arriver tout formés dans le lieu qu'ils occupent. Je n'ai pas besoin de décrire les signes de ces tumeurs, il faudrait faire l'histoire de tous les abcès. Je dirai seulement que la profondeur à laquelle se trouve la collection purulente, la résistance du périoste qui s'oppose à son développemènt, masquent souvent l'un des symptômes les plus importants, la fluctuation. La tumeur, en effet, est quelquefois dure et incompressible comme une tumeur osseuse. C'était le cas du jeune homme observé par M. Yelpeau. C'est alors surtout aux phénomènes généraux qu'il faudra s'en rapporter pour établir le diagnostic.

Complications. — Une complication fréquente des abcès sous-périosliques est l'altération des os sous-jacents ; mais l'observe-t-on constamment? Les palhologistes qui niaient la possibilité de la guérison sans exfoliation, lorsque l'os est dénudé par suite d'une plaie, repoussaient encore bien mieux celle possibilité dans lesabcès sous-périostiques. Il y a plus, c'est, que plusieurs chirurgiens pensent, avec Bichat, que le pus, dansée cas, est fourni par l'os altéré et non par le périoste.

J. L. Petit avait déjà vivement combattu cette erreur. Plusieurs des faits que nous avons cilés sont tirés de ses Œuvres. Il revient plusieurs lois sur la possibilité de l'aire reprendre les chairs sur les os dénudés; enfin, il dit dans un de ses aphonsmes : Tous les os qui sont découverts de leur périoste ne s'exfolient pas.

Weidmanndit au>si positivement qu'il a vu des ulcères dans lesquels des surfaces osseuses, dépouillées de leur périoste, ont baigné dans le pus pendant un assez long temps sans s'altérer.

Jl cilc à l'appui plusieurs observations, Lamotte également en cite un certain nombre.

Maintenant le nombre des faits est assez imposanl pour entraîner la conviction dans Unis les esprits, depuis que l'on n'admet plus Pexfoliation insensible.

Cependant il ne faudrait pas non plus s'abuser, les abcès du périoste sont fréquemment .compliqués de nécrose, decaric, dont ils sont alors véritablement la cause déterminante.

Pronostic. — Ce que nous venons de dire des complications de ces abcès doit nous faire juger qu'elles sont habituellement sérieuses. Mais indépendamment de ces circonstances, qui, du reste, comme nous l'avons vu, ne sont pas nécessairement liées à cette affection, il peut se manifester des accidents graves dus à la profondeur à laquelle le pus se trouve, à la difficulté qu'il peut avoir à se faire jour à l'extérieur. Placé sous les aponévroses quand il a érodé sa membrane, il fuse dans les interstices musculaires et peut donner lieu à de graves accidents. 11 va sans dire que ces dangers seront subordonnés à la profondeur de l'abcès, h la difficulté d'arriver jusqu'au foyer, à l'importance des organes voisins, à l'étendue du décollement du périoste, à la cause morbifique, etc.

Traitement. — Aussitôt qu'on a reconnu l'abcès en contact avec un os, le précepte est de l'ouvrir. La présence du pus est ici une cause d'inflammation, qui ne peut manquer d'amener tôt ou tard quelque altération organique du tissu osseux.

Et quand le pus est évacué, il ne faut pas s'obstiner à maintenir la plaie béante pour attendre l'exfoliation de l'os, il est plus prudent d'abandonner la guérison à la nature, et même de l'aider dans le rapprochement des bords de la plaie. A moins que la nécrose ne soit évidente, auquel cas on se comportera comme le voulaient les anciens.

TUMEURS FONGUEUSES DU PÉHIOSTE.

Plusieurs palhologistcs ont décrit depuis longtemps des tumeurs fongueuses, dont ils ont rapporté l'origine au périoste.

LE l'ÉlUOSTE ET SES MALADIES. 89

Ruysch les désignait sous le nom de timorés spongiosi, sive ossivori. Fabrice de Hilden en rapporte des observations. Lassus leur a consacré un chapitre de sa Pathologie chirurgicale. Boyer les range dans l'osléosarcome, tout en faisant observer elles se développent au dehors des os; enfin Lobstein les range dans le spina ventosa cortical.

Mais indépendamment de ces tumeurs fongueuses, les seules que l'on attribueau périoste, e1 qui sont peut-être de toutes celles donl nous nous occupons ici, les moins évidemment liées à cette membrane, il en esl un grand nombre d'autres, que je crois devoir décrire sous celle dénomination.

An premier rang, pour la fréquence et l'intérêt qu'elles nous présentent, je placerai les tumeurs fongueuses de la dure-mère. Cette membrane peut, sans forcer nullement les analogies, être considérée comme le périoste interne du crâne, et par conséquent les maladies qui l'affectent peuvent être rangées dans la classe des maladies du périoste. Cependant, comme nous n'avons pas cru devoir décrire anatomiquement la dure-mère, nous ne ferons pas non plus l'histoire particulière de ses affections. Conslatons seulemenl l'analogie de ses tumeurs avec celles qui naissenl du périoste.

Parmi les tumeurs fongueuses de la dure-mère, on a décril des productions morbides absolument semblables à celles de celle membrane, qui comme elles perforaient les os du crâne, mais dont l'origine existait dans le périoste externe. On en cite de nombreux exemples.

Uns. XXVI. — Un des cas les plus remarquables que j'aie rencontrés est celui d'une jeune fille de dix-sept ans, entrée dans le service de Dupuylrcn en 1831, pour une tumeur dans la fosse temporale droite, sous le muscle fcrotaphyte. Cette tumeur, qui lit des progrès rapides, amena la mort de la malade au boul de quelques mois. Elle occupait toute la fosse temporozygomatique; SJli origine était à la face externe du périoste auquel elle adhérait intimement, tandis qu'elle était libre de toute autre part. Les os, déformés, mais non détruits, étaient recouverts d'une nouvelle couche osseuse, tant au-dessus qu'au-dessous de la dure-mère.

M. Lauth de Strasbourg, parle d'un homme sujet à de vio-

90 m PÉRIOSTE Eï SES MALADIES.

lents maux de tête, quimourukaprès avoir été trépané; on trouva sur le pointdu crâne diamétralement opposé à celui qui avail été le siège de la douleur une tumeur fongueuse donl le siège étail en dehors de l'encéphale.

Lassus rapporte une observation de Bonn; elle me parafa assez remarquable pour mériter d'être citée textuellement.

Uns. XXVII, — Tumeur fongueuse du péricrâne, suite de contusion l. — Un homme, âgé de vingt-huit ans,, reçut dans le mois de juillet 1750 un coup de pied de cheval sur la partie latérale gauche et inférieure de l'os côronal et de l'os des tempes. Il n'en résulta point de fracture. La contusion, légère en apparence, fut bientôt dissipée : néanmoins, quelque temps après il parut clans l'endroit qui avait été contus une tumeur dure, indolente, Siins inflammation, laquelle prit peu à peu un tel accroissement qu'elle s'étendit sur le nez, le front, la tempe gauche et l'os de la pommette. L'œil s'atrophia, devint protubérant, et le malade perdit la faculté de distinguer les objets. Une partie de l'os de la pommette et de l'os maxillaire formait une saillie considérable. En 1769, c'est-à-dire environ dix-neuf ans après le coup reçu, la tumeur devint douloureuse, se ramollit et s'ouvrit vers la tempe gauche, près de l'angle externe de l'œil. Cette crevasse! donna issue à du pus de mauvaise qualité, puis à une subslance fongueuse: Le pus ne venait pas de la cavité orbitairc, mais d'un foyer profond dans lequel il s'était accumulé, foyer formé par le fongus, qui tomba, et fut remplacé par un autre fongus dont on fit l'excision. L'écoulement sauieux continua sans interruption jusqu'à la mort du malade. 11 se fit des hémorrhagies considérables, auxquelles on remédia par les procédés ordinaires1; Elles affaiblirent le malade jusqu'au point de le rendre presque bydropique. La cavité de l'ulcère devint si profonde, ipi'on pouvait y introduire le doigt et en parcourir l'étendue. Enfin, cet homme eut la goutte, puis la jaunisse; mais n'éprouva jamais aucun accident qui put faire croire que le cerveau était affecté. Il mourut en novembre 1771, vingt ans après avoir reçu le coup, et trois ans après la crevasse de sa tumeur fongueuse.

Le célèbre anatomiste Albinus fit l'ouverture du cadavre, et trouva le cerveau dans son intégrité naturelle. L'œil était atrophié, ebassé hors île l'orbite, le nerf optique était grêle et allongé, la partie supérieure du crâne dure, solide et presque sans sutures.

Dans sa cavité gauche, qui soutient le lobe moyen et antérieur du cerveau, la portion orbitaire du coronal, la partie temporale du pariétal, la portion de l'os sphénoïde qui concourt à la formation de l'orbite el de la tempe,

1 Lissus. i. i. p. *>nr>.

étaient détruites et changée? en une membrane épaisse, tendue, sur laquelle étaient encore attachées quelques libres osseuses. La dure-mère correspondante à cette membrane était intacte.

Le cercle osseux qui résullail de cel le perte de substance avail l'apparence d'un eal dentelé et tuberculeux. Toute la partie latérale externe de L'orbite, formée par la portion du sphénoïde, était devenue membraneuse. Cette altération avait produit une cavité oblonguc dans laquelle était située la tumeur fongueuse.

La partie latérale interne de cette cavité était formée par une portion de l'orbite devenue membraneuse, supérieurement par le fond du crâne devenu également membraneux, extérieurement par une partie du pariétal cL de l'os squameux, qui uni subi la même dégénération, et par les restes du muscle crotaphite; intérieurement par l'os de la pommette déplacé el. par la mâchoire inférieure dont l'apophyse coronoïde était inclinée en dehors par le poids de la tumeur. Sur cette apophyse étaient les restes du muscle crotaphite ipii s'j allai lie. Le fongus, en remplissant cette grande cavité membraneuse dans le fond de laquelle il était implanté, avait déplacé l'os de la pommette, rendu la joue plus saillante, déprimé l'os maxillaire, abaissé le canal sous-orbilaire, et. rétréci la cavité gauche des narines. La suture commune à l'os coronal et à celui de la pommette n'existait plus; il y avail à l'endroit de la jonction de ces deux os un écartement de quarante-deux millimètres.

Ainsi une contusion du péricràne absolument négligée, a donné lien, chez un homme encore jeune, à la formation d'une tumeur fongueuse de celle membrane entre l'orbite et la tempe Peu à peu la substance osseuse a été ramollie, amincie, puis détruite el changée en une membrane épaisse. C'esl ceque l'on observe dans toules les anciennes tumeurs fongueuses de la dure-mère, du périoste el de la membrane pifuilairc qui tapisse les sinus de la face.

Une seconde variété de tumeurs fongueuses du périoste esl constituée par celles qui se développent dans les membranes nbro-muqueuses. L'espèce de fusion qui, dans ces membranes!, semble s'être opérée entre le tissu fibreux du périoste el le tissu muqueux de la membrane fégumen taire, paraît éminemment favorableau développement des tumeurs fongueuses. En effet, les régions on l'on remarque celle disposition anatomiquesont, a n'en pas douler, celles où on les observe le plus fréquemment;

telles sont les fosses nasales, le pharynx, la bouche, l'oreille, etc.

H ne serail pas exact de rapporter aux tumeurs du périoste toutes celles (|ui naissent sur ces membranes ûbro-muqueuses. Ainsi les polypes muqueux, vésiculaires appartiennent évidemment à la surface libre de ces membranes, et par eoiis(';([uent n'ont aucun rapport avec la partie périosliquc. Mais les polypes fibreux, sarcomateux qui se développenl surleurface profonde, qui compromettent si rapidement les os, el qu'on ne pcul extirper ou détruire qu'en arrachant les parties osseuses voisines, me paraissent se rattacher sans aucun doute aux tumeurs périosliques.

On les observe à la muqueuse buccale, sous le nom d'épulic, de tumeurs sarcomateuses superficielles de la mâchoire. Ces dernières sont fréquentes, el dans leur traitement on ne saurait apporter trop d'attention. On les a souvent prises pour des ostéosarcomes, et, dans cette opinion, on a plus d'une fois réséqué l'os maxillaire inférieur qui n'offrait aucune altération

grave.

Dans les fosses nasales, elles se présentent sous forme de polypes; dans le sinus maxillaire, elles portent plus particulièrement le nom de fongus. Il serait facile d'en citer un grand nombre d'observations; c'est une maladie qui se rencontre fréquemment.

Uné troisième classe est celle formée par les tumeurs sarcomateuses développées sur les os des membres. C'est à cette classe que se rapportent les observations suivantes de Lassus.

Obs. XXVIII. — Tumeurs fongueuses périostales 1 . — Une jeune fille, âgée de six ans, d'un bon tempérament, reçut, étant à l'école, un coup sur la partie latérale externe de la jambe, huit à dis centimètres audessous du genou. Ce coup parut si léger, que l'enfant n'y donna aucune attention. Cependant cette petite fille ressentit quelques jours après un peu de douleur dans l'endroit frappé. Sa mère ne trouva point de chatigemenl de couleur à la peau, niais seulement une petite tumeur du volume d'un-1 noix, qu'elle crut pouvoir dissiper en la frottant et en appliquant des remèdes

1 Lassas, 1. 1, p. 495.

spiritueux. La tumeur augmenta et produisit, par intervalles, des douleurs légères, qu'on crut pouvoir calmer par l'application des cataplasmes émollients. Ils n'eurent aucun succès. Environ deux mois après le coup reçu, des personnes de l'art trouvèrent que cette tumeur était dure, circonscrite, du volume d'un œuf, sans changement de couleur à la peau, pouvant être touchée sans causer une douleur, bien grande. D'après cet examen, ils déclarèrent que le siège du mal était dans l'os, et qu'il (allait continuer l'application des cataplasmes émollients. Vers le quatrième mois de la maladie, la tumeurfîl encore des progrès, el s'étendit autour de la jambe, formant une saillie marquée vers le bord du tibia.

Au boni de cinq mois, les douleurs devinrent continuelles et très-vives, l'enfant eut la fièvre et s'affaiblit : l'a peau commença à perdre sa couleur naturelle; les veines de la surface se tuméfièrent. On persévéra dans l'application des cataplasmes émollients el maturatifs, d'après la supposition qu'ils détermineraient une suppuration salutaire. La tumeur avait alors le volume de la tête d'un enfant : elle était molle dans quelques endroits, comme si elle eût contenu une matière pultacée; dans d'autres elle avait de la dureté. Une incision longitudinale ne donna issue qu'à une sérosité sanguinolente, la plaie devint livide, et la luineur ne diminua point de son volume. Peu de jours après on lui trouva plus de mollesse et plus de proéminence vers la partie antérieure du tibia. On fit dans cet endroit une nouvelle incision qui donna issue, comme la première, à de la sérosité sanguinolente. Enfin, les consultants bien convaincus que le siège de la maladie était dans l'os môme, firent l'amputation de la cuisse. L'examen lit voir que le tibia et le péroné étaient complètement détruits supérieurement, et comme dissous, un peu au-dessous de l'articulation du genou. Il ne restait que quelques lames osseuses implantées dans une tumeur ibngueuse, sanguine du périoste, laquelle avait quatre-vingt dix centimètres de circonférence. Ce fongus s'étendait dans toute la longueur de la jambe jusqu'à "vingt-sept millimètres près des malléoles. Son volume était tel, qu'on ne pouvait plus distinguer ni os, ni muscles, ni membranes.

Causes. — Ces tumeurs appartenant à la classe dos tumeurs cancéreuses ou fibreuses, se manifestenl sous les mêmes influences que ces affections.

I h vice général de l'organisme encore mal connu, mal défini, préside évidemmenl à leur développement. Mais souvent une irritation extérieure, une contusion peul en être la cause déterminante. II est facile de s'en convaincre en parcourant les observations nombreuses de tumeurs fongueuses de la dure-

M LE l'IÎRIOSTH ET SES MALADIES.

lïlère Consignées dans la science. Le l'aii que nOÙS avons cillé

plus haut on esl un bel exemple. (Vmez Obs. XXVI.)

Symptômes. — Rien do plus variable que les phénomènes par lesquels cos affections se manifestenl è l'observateur. Le fait le plus sensible esl la tuméfaction, encore n'est-elle j)as appréciable quand la maladie a son siège dans une cavité osseuse, le crâne, par exemple, comme cela s'observe pour les tumeurs fongueuses de la dure-mère.

Quelquefois indolentes, elles offrent le plus ordinairement des douleurs lancinantes analogues à celles dos autres lumeurs cancéreuses.

Tantôt leur accroissement offre une rapidité considérable, comme nous l'avons vu chez la jeune fille qui fait le sujet de la XXVIIIe Observation; tantôt elle affecte une marche tout à fait chronique, comme on l'observe dans certaines lumeurs fongueuses de la dure-mère ou du périoste externe des os du crâne, où elles sont quelquefois des années avant d'acquérir le volume d'une noix ou d'un œuf de poule.

Les phénomènes qu'elles développent pendant cel accroissement n'ont absolument rien de fixe. Ils peuvent être nuls. On cite maint exemple de fongus de la dure-mère qui avanl de paraître à l'extérieur n'avaient manifesté leur existence par aucun symptôme, et cependant la maladie se trouvait en contact, avec l'organe central de la sensibilité. Cela ne se remarque cependant que dans les cas de développement chronique. Pour peu qu'il y ait d'acuité dans la maladie, les symptômes apparaissent terribles, et le malade ne tarde pas à succomber. C'est surtout aux membres que les tumeurs fongueuses affectent celle marche rapide, elles ont en cela la plus grande ressemblance avec l'ostéosarcome, dont au reste elles ne diffèrent aucunement par leur nature.

Il est souvent difficile d'établir le siège posilif de cette terrible maladie. Cola mémo ne devient possible qu'autant que l'on a pu suivre son développement et sa marche; car dans bien dos cas, même à l'autopsie, tous les Joules ne sont pas lovés. On reste incertain sur le point de savoir si la lu-

meur appartient au périoste, à l'os ou aux parties voisines.

Quant au pronostic efcau traitement, « 'est le même que celui des cancers en générai. Mais il os! à remarquer que les cancers des os el du périoste ont presque toujours un caractère de gravité tout spécial.

-Le périoste peut encore donner naissance à dos tumeurs de diverses natures, telles que les tumeurs fibreuses; mais leur histoire ne présentant rien qui ne puisse se rattacher à celles des tumeurs fibreuses en général, je me contenterai de les mentionner.