MÉCANISME DES FRACTURES DU PÉRONÉ PAR CAUSE INDIRECTE

Les causes indirectes qui produisent la fracture du péroné sont, ainsi qu'on l'avait remarqué depuis un temps immémorial, le plus souvent peu énergiques. Tels la rencontre d'un caillou, d'une excavation, ou bien d'une simple inégalité du sol; un écart de L'un ou de l'autre des membres inférieurs, par la rencontre d'une surface ou d'un corps glissant, une chute d'un lieu plus ou moins élevé sur l'un ou l'autre bord du pied, un mécompte sur le nombre ou la dislance des marches, en descendant un escalier rapidement ou sans attention; la chute du corps seul ou chargé d'un fardeau, sur la jambe demi-fléchie, le pied étant porté en dedans ou en dehors, libre ou retenu entre deux pavés, ou de toute autre manière1.

1 Uupuytren, Leçons orales, t. [, p. 517.

FRACTURES DU [fJÏROJS'É. 09

« J'ai cru moi-même, dil Pouteau, reconnaître une fracture du péroné après des faux pas, qui n'onl. pas même été suivis de la chute du malade1. »

Mais comment agissent ces causes? C'est là le point capital et difficile de la question. De sa solution exacte dépend toute la théorie du déplacement dos fragments osseux, et comme conséquence, les indications thérapeutiques et le traitement de la maladie.

Les explications proposées à ce sujet peuvent être réduites à Unis principales. La première appartient à Pouteau : « Si je ne Dde trompe point, dit-il, et qu'on puisse ajouter quelque foi au récit des malades, la seule commotion d'une violente contraction des muscles du péroné peut en occasionner la fracture2. » On voit qu'il attribuait la fracture du péroné à la contraction musculaire. Comme cause prédisposante, il reconnaissait la position réfléchie des muscles péroniers latéraux, le peu de résistance du péroné dans sa partie inférieure, où il ne présente plus ces arêtes compactes qu'on observe dans sa partie moyenne.

Cette explication n'est basée sur aucune preuve positive, et n'a certes pas un degré d'évidence qui puisse en dispenser. Poulcau dit bien que dans une infinité de circonstances, les malades assurent n'avoir fait que de simples chutes, à la suite d'un faux pas, sans aucune pression extérieure sur cet os, et sans le concours d'aucune cause contondante. Mais ce fait, contre l'exactitude duquel il n'y a rien à dire, ne milite pas plus eu faveur de son opinion qu'en faveur de celle de Dupuylren, de David ou de tout autre.

La seconde explication est généralement attribuée à David, qui, sou.s le | seudonyme de Basile, parle en effet de la fracture du péroné, dans son mémoire sur les contre-coups. Mais les expressions dont il se sert ont si peu de lucidité, qu'il est impossible d'y trouver une véritable théorie. Voici comment il s'exprime î

1 Pouteau, Œuvres poslli., t II, p. '207. 1 MA., i>. 207.

« Le contre-coup, dans l'articulation du pied avec la jambe, peul donner lieu à une fracture, celle du péroné, dont l'extrémité inférieure, frappée un peu de côté, dans une chute oblique sur les pieds, résiste pendant que la partie frôle de cet os cède et se casse. » De quel côté csl-il trappe? Comment résistet-il? Voilà ce que l'auteur ne dit pas. Cependant le mot contrecoup renfermant l'idée d'un efforl qui s'exerce aux deux extrémités des os, et produit leur rupture dans un lieu éloigné de son action, a fait penser, malgré l'extrême concision du passage précédent, que David l'avait ainsi compris.

Aussi Dupuytren, dans son résumé de l'opinion des auteurs sur le mécanisme de la fracture du péroné, lui fait-il dire : que la fracture de l'extrémité inférieure du péroné est le résultat d'un mouvement violent du pied en dehors, mouvement par suite duquel le péroné, poussé fortement de bas en haut par l'astragale, et retenu supérieurement par la disposition de la facette articulaire du tibia et par la force des ligaments qui l'unissent à cet os, obligé pourtant de céder à l'effort qui le presse et à l'action des péroniers latéraux, devenue plus efficace par la déviation du pied en dehors, se brise entre ces deux points et surtout dans la partie la plus faible, c'est-à-dire audessus de la malléole externe.'

Mais cette théorie, telle que l'expose Dupuytren, ne se déduit réellement pas des expressions de David. Je préfère la rapporter à Boyer, par la raison que nul , avant lui, ne l'avait exposée d'une manière si lucide et si complète.

« Si une cause assez puissante, dit-il, entraine violemment le pied dans l'adduction ou dans l'abduction, comme serait une chute perpendiculaire, dans laquelle un pied se trouverait surpris dans l'une de ces deux positions, et supporterait seul le poids du corps, voici ce qui arrive : dans le premier cas, l'astragale presse de dedans en dehors l'extrémité inférieure du péroné; et, dans le second, c'est le calcanéum qui presse celte même partie, de bas en haut, avec une force égale au poids du corps, augmenté par la vitesse de la chute. Dans l'un et l'autre cas, l'effet immédiat de l'effort auquel le péroné est soumis,

FRACTURES DU PÉRONll 101

se passe, d'une part, sur les ligaments de son articulation tibiale inférieure, qui en seraient rompus s'ils n'étaient d'une solidité singulière, de l'autre, sur l'articulation libiale supérieure, donl les surfaces sont rapprochées avec effort. Ces liens de l'articulation inférieure "venant à résister, et l'os ne pouvant être déplacé ni en dehors ni en dedans, sa cambrure naturelle doit augmenter d'autant plus facilement qu'elle est plus prononcée. De là la solution de continuité qui a lieu dans le point de la longueur de l'os qui offre le moins de résistance1.

D'après cette théorie, la fracture est due au renversement du pied, soit en dehors, soit en dedans. L'explication du second mécanisme est simple et facile à saisir; elle est identiquement la même que celle dont Dupuytren faisait honneur à David, et est restée dans la science. La théorie du premier mécanisme, au contraire, est fort obscure ; elle se prête à des interprétations diverses, et parlant n'a que peu de valeur.

Théorie de Dupuytren. — Le renversement du pied en dedans ou en dehors est encore le principe fondamental de la théorie de Dupuytren, comme il l'était de celle de Boyer; mais les explications données par ces grands maîtres, bien qu'ayant une origine commune, sont pourtant essentiellement différentes. Voici les paroles de Dupuytren :

«Il est prouvé, dit-il, par l'observation, ainsi qu'il l'a été déjà par l'expérience, que les fractures du péroné peuvent avoir lieu dans les mouvements du pied en dedans et dans les mouvements du pied en dehors. Dans les deux cas, c'est un changement dans la ligne de transmission du poids du corps qui est la cause de la fracture. Dans le premier cas (renversement du pied en dedans), cette ligne, au lieu de parcourir, comme dans l'état ordinaire, l'axe du tibia et de tomber sur l'astragale, coupe obliquement, de dedans en dehors, l'extrémité inférieure 'In tibia, l'articulation du pied, et se prolonge au côté externe do ce membre, après avoir traversé la malléole péronicnne.

c< Les parties obligées de supporter le poids du corps sont

1 Boyor, Œuvres chirurgicales, 1. III, p. TiSO.

alors !;i malléole externe el l'extrémité inférieure du tibia. Or, dans ce cas, c'est la malléole externe, ou bien l'extrémité inférieure du péroné, qui cède à la traction des ligaments latéraux externes, traction d'autant pins efficace que ces ligaments se trouvent alors dans une direction presque perpendiculaire à la malléole, et que cet appendice prend un point d'appui sur le bord tranchant de l'astragale, lequel est encore poussé avec force, de dedans en dehors, par le tibia. Ce dernier, plus épais et plus fort que le péroné, résiste ordinairement, et s'il arrive quelquefois que sa malléole soit brisée, et ensuite comme arrachée, ce n'est pas primitivement el par refoulement, c'est consécutivement et par l'effet du déplacement du pied en dehors, déplacement dont nous ferons ailleurs connaître les causes, que cette malléole et quelquefois l'extrémité du tibia elle-même sont fracturées.

« Dans le second cas, c'est-à-dire dans le mouvement du pied en dehors, le centre de gravité du corps, au lieu de suivre la ligne suivant laquelle il est ordinairement transmis à ce membre, et de là au sol, traverse obliquement la partie inférieure du péroné, l'articulation du pied, la malléole ou les ligaments latéraux internes, et tombe sur le sol, en s' éloignant plus ou moins du bord interne du pied. Ces ligaments et la malléole, à laquelle ils s'attachent, d'une part, et l'extrémité inférieure du péroné, de l'autre part, sont donc les parties qui doivent supporter le poids du corps et l'effort des muscles ; ce sont elles aussi qui sont déchirées ou fracturées; les ligaments latéraux ou la malléole interne, en premier lieu, l'extrémité inférieure du péroné, en dernier lieu1. »

Dans un autre passage, il est dit : « On voit, il est vrai, l'extrémité inférieure du péroné se fracturer, dans un mouvemenl violent du haut de la jambe ou du pied en dehors; niais celle fracture n'a jamais lieu qu'elle n'ait été précédée de la rupture des ligaments ou de la fracture de la malléole interne par traction, et alors encore elle n'est pas le résultai d'une pression

1 Dupuytron, leçons orales, I. I, p. 326

exercée de bas en haut par le côté externe du tarse sur l'extrémité inférieure du péroné; elle est le produit du changemem qui se (ail dans la ligne de transmission du poids du corps, laquelle, au lieu de passer par l'axe de la jambe et de tomber sur l'astragale, abandonne cet axe et vient tomber sur quelque peint de l'extrémité inférieure du péroné, qui, trop grêle el trop faible pour soutenir le poids du corps, se brise, ce qui a lieu ordinairement à quelques pouces de son extrémité inférieure.

«En résumé, l'extrémité inférieure du péroné peut être fracturée dans deux circonstances principales, savoir: primili rement, dans /es u.ouvements du pied en dedans, ou, en d'autres termes, par traction; et, consécuticement, à la rupture, soit des ligaments, soit de la malléole intente, dans 1rs mouvements du pied en dehors, c'est-à-dire par transport du poids du corps sur l'extrémité inférieure du péroné1. »

La première partie de cette théorie, celle relative au mécanisme de la fracture dans le renversement du pied en dedans, est simple el facile à comprendre ; sous ee rapport, elle esl de beaucoup préférable à l'explication obscure exposée par Boyer. Mais il n'en est pas de même de la seconde, de celle qui a trail ;m mécanisme de la fracture, dans le renversement du pied en dehors; elle n'a rien d'assez précis et d'assez clair pour être avantageusement substituée à celle de David, qui, d'après Dupuytren lui-même, est au moins séduisante, en ce qu'elle donne une raison simple el plausible de la fracture du péroné*. Aussi n'a-t-elle pas prévalu contre elle, comme on peut en juger par ces quelques lignes empruntées à M. Samson, l'un des ('■lèves les plus intimes de Dupuytren.

« Dans la fracture du péroné, due au renversement du pied en dehors, dit-il, la face externe du calcanéum presse, de bas en haut, contre le sommet de la malléole externe, et le péroné, retenu par la disposition de son articulation supérieure, et en bas par les ligaments qui l'unissent au tibia, cède, dans sa por-

1 Dupuylren, Leçons orales, t. I, p. TiO't. * MU., p. 278.

104 FRACTURES DU l'KRONB.

lion la plus faible, c'est-à-dire dans l«spèce de collet qui surmonte la malléole. Presque toujours alors les ligaments latéraux internes cèdent au tiraillement qu'ils éprouvent, ou la malléole interne elle-même est arrachée, et le pied, pressé entre le poids du corps et le sol, tiré par les muscles qui s'y rendent, cl n'ayant plus rien qui le retienne, se renverse fortement en dehors. La fracture, suite d'un déplacement léger, devient cause d'un déplacement plus grand, par l'effet duquel les fragments sont dirigés en dedans.

Tel est, en résumé, l'état actuel de la science sur le mécanisme de la fracture du péroné. A part la théorie de Pouteau, que personne actuellement ne songe à défendre, on voit que deux mécanismes distincts sont admis par les auteurs : 1° le renversement du pied en dedans, produisant un arrachement véritable de la malléole; 2° le renversement du pied en dehors, déterminant la solution de continuité de l'os, par pression directe de bas en haut : le premier considéré par Dupuytren comme le plus fréquent; le second regardé par tous les autres observateurs comme le plus ordinaire.

Sans nier précisément ces diverses explications, sans rejeter d'une manière absolue ces deux mécanismes, je crois pouvoir affirmer cependant que ce n'est pas ainsi qu'a lieu, dans la plupart des cas, la fracture du péroné, surtout cette variété de fracture qui, siégeant au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, entraîne si souvent la luxation du pied, en se compliquant des accidents terribles signalés par tous les observateurs.

Pour élucider ce point litigieux, jetons d'abord un coup d'oeil sur la structure el. le mécanisme de l'articulation du pied avec la jambe.

DE L'ARTICULATION TIRIO-TA RSIENNE

Celle articulation, rangée parmi les ginglymes angulaires, par les anciens, qui prenaicnl les mouvements seuls pour hase de leur classification, n'esl point une articulation trocbléenne

comme celle du eoude ou bicondylienne comme celle du genou : sa structure ne ressemble à aucune ;iutre; c'est une mortaise, el c'est dans ce simple fait que gît toutela spécialité de la lésion nui nous occupe.

Deux os d'inégal volume,- d'inégale résistance, Je tibia et le péroné, se réunissent pour former une mortaise véritable, dont la partie supérieure appartient au tibia, mais dont les deux montants, inégaux en longueur et en force, appartiennent, le plus court et le plus solide au tibia, le plus long et le plus faible au péroné.

L'union de ces deux os est telle, que le moindre écartement bsI impossible entre eux, dans l'état normal. Dans cette mortaise est enchâssé l'astragale, dont trois faces sont articulaires : la supérieure répond à la face inférieure du tibia, les deux latérales aux deux malléoles. Entre l'astragale et sa mortaise, aucun mouvement de latéralité n'est possible : il ne peut y avoir que les mouvements de flexion et d'extension. Deux ligaments latéraux maintiennent le contact des surfaces articulaires. Ce sont, 1° le ligament latéral externe, qui, du sommet de la malléole péronienne, va s'insérer au col et à la face postérieure de l'astragale, d'une part, d'autre part au calcanéum; 2° le ligament latéral interne, qui de la malléole tibiale s'insère, comme le précédent, au calcanéum par son faisceau moyen, à l'astragale par ses faisceaux antérieur et postérieur. Ces ligaments ne bornent pas ici les mouvements de latéralité, comme le font ceux du genou par exemple; il n'en était pas besoin; les malléoles suffisent pour cet objet. Ils empêchent seulement l'astragale d'abandonner de toute pièce la mortaise qui l'enchâsse. Tout effort latéral se porte donc d'abord sur les malléoles, qu'il tend à écarter, et non sur les ligaments, qui ne sont tiraillés qu'après la rupture de l'un des deux montants.

Si nous examinons maintenant les mouvements latéraux du pied, nous voyons qu'ils ont leur siège exclusif dans les articulions du taise; que le mouvement d'adduction peut, en se combinant avec celui de torsion du pied sur son axe, être porté ;' "ii degré extrême, sans exercer de tiraillement dans l articii-

lation tibio-tarsienne; tandis que le mouvemenl d'abduction; excessivement limité, transforme ppoïnplemènt le pied en une tige inflexible, au moyen de laquelle les efforts exercés à son extrémité sont transmis intacts aux deux moulants do la mortaise articulaire. Ce dernier mouvement aura donc, pour peu qu'il soit exagéré, la plus grande tendance à briser les malléoles et à déterminer dans l'articulation tibio-tarsienne les désordres les plus graves.

Que la jambe soit fixée, que le pied, dont la longueur est habituellement de 15 à 16 centimètres depuis son extrémité jusqu'à son articulation tibio-tarsienne, que le pied, dis-je, soit porté dans l'abduction; cet organe, dont la flexibilité a disparu par le redressement des articulations du tarse, représente alors un levier perpendiculaire aux malléoles qu'il tend à écarter, d'après un mécanisme facile à comprendre. La malléole tibiale sera pressée d'arrière en avant, et de dehors en dedans, par la face interne de l'astragale, tandis que la face externe de cet os portera la malléole péronienne en dehors et en arrière. Pour comprendre cette action, il suffit de se représenter une mortaise fixe, dans laquelle serait introduit un levier perpendiculaire, et de concevoir l'effet qui résultera de la traction exercée dans un sens latéral, à l'extrémité de ce levier. Si la tige est inflexible et d'une résistance suffisante, elle brisera l'un des deux montants de la mortaise, en portant en arrière celui vers lequel on l'incline, et en avant celui du côté opposé.

C'est ainsi que se produit la fracture du péroné, quand, par exemple, le pied se trouvant pris entre deux pavés, le corps est entraîné en avant et du côté interne, ou bien que, portant à faux sur son bord interne, le pied est dévié en dehors et en arrière, pendant que la jambe est fixée par le poids du corps ou entraîné dans un sens inverse. Il n'est pas besoin, pour produire ce résultat, d'une force considérable. Le pied, en effet, forme alors avec la jambe un levier puissant, celui du deuxième genre, dont la force est aussi grande que possible, puisqu'il agit perpendiculairement aux malléoles. Or, avec de telles conditions, le poids du corps augmenté de la force d'impulsion qui

FRACTURES DU PÉBONf. 107

[e p0rte en avant, csl une puissance plus que suffisante pour amenerla fracture d'un des montants de la mortaise.

Mais pourquoi, dans ce mouvement d' abduction du pied, la malléole externe sera-4-élle brisée de préférence à l'interne? [/une et l'autre supportenl en efet la pression de l'astragale. Mais lu la malléole externe est plus longue, et par conséquenl offre plus de prise à l'action du levier; L2° son épaisseur et sa résistance sont évidemment moindres que celle de la malléole interne; 5° enfin, la disposition du levier est plus favorable pour agir sur le péroné que sur le tibia. La raison en est toute mécanique. Supposons, en effet, le pied long dequinze centimètres, depuis son extrémité antérieure jusqu'à la partie postérieure de l'articulation tibio-tarsienne, et l'astragale long de trois centimètres dans sa portion enclavée par les deux malléoles, el voyons ce qu'il résultera sur le tibia ou le péroné delà déviation du pied en dehors. Dans ce mouvement, l'astragale, entraîné par le pied avec lequel il constitue alors une tige inflexible, tendra à se mettre en travers, et pour cela, sa face interne appuiera sur le bord postérieur de la malléole tibiale, tandis que sa face externe pressera fortement le bord antérieur de la malléole péronienne. Relativement au tibia, le pied fera l'office d'un levier du premier genre, ayant son point d'appui sur le bord antérieur du péroné. Le bras de la résistance aura huis centimètres, celui de la puissance douze, ce qui donne une différence de neuf en faveur de la puissance. Relativement au péroné, le pied fora l'office d'un levier du deuxième genre, ayant son point fixe au bord postérieur de la malléole interne. La résistance aura par conséquent un bras de trois centimètres, el la puissance un de quinze, ce qui donne une différence de douze en faveur de la puissance. D'où il résulte que, dans ce mouvement, la force tendant à fracturer la malléole externe, Sera, à celle qui tend à fracturer le tibia, comme douze est à neuf, ou comme quatre est à trois. Pour rendre ce résultat sensible à tons, il suffil défigurer une mortaise avec deux corps quelconques, placés parallèlement entre eux, dans une direction verticale, comme seraienil deux volumes reliés, et d'impri

mer à un levier perpendiculaire, introduit dans leur intervalle, un mouvement de latéralité; on verra que le montant de La mortaise, vers lequel on incline le levier, sera poussé avec une force supérieure à celle qui pressera le montant opposé, puisqu'il cédera seul au mouvement d'impulsion, l'autre restant immobile. Ce fait sera, s'il est possible, rendu plus évident encore par l'observation que nous allons rapporter.

Obs. 1. — Une femme âgée de trente-cinq ans fait un faux pas en descendant un escalier, et se fracture le péroné du côté droit; en même temps sa tète porte avec violence sur une marche: il en résulte une plaie profonde du crâne, à laquelle la malade succombe en peu d'heures. L'examen du corps, lait le lendemain, nous a présenté les lésions suivantes :

A la partie inférieure de la jambe droite, autour de l'articulation tibiotarsienne, ecchymose légère sans trace de contusion à la peau; gonflement peu considérable qui n'empêche pas de constater les autres désordres. Le pied dévié en dehors ne se trouve plus dans l'axe de la jambe; la ligne représentée par la crête du tibia, prolongée dans sa partie inférieure, tombe en dedans du scaphoïde à la distance de quelques millimètres, et se trouve écartée du gros orteil de plus de cinq centimètres. Les deux malléoles paraissent à la simple inspection plus écartées que dans l'état normal, et l'intervalle qui les sépare, comparé à celui du pied sain, offre une différence de un centimètre. A cinq centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe, existe une dépression profonde dans laquelle le doigt peut être introduit et sont d'une manière non équivoque le fragment supérieur faisant saillie sous la peau, et le fragment inférieur écarté du précédent de quelques millimètres à la partie antérieure, tandis qu'en arrière il paraissait le toucher encore. Au côté interne de l'articulation, la malléole tibiale est saillante sous la peau, mais seulement par sa partie antérieure, tandis que son bord postérieur est dissimulé par le calcanéum qui se trouve un peu dévié en dedans; au-dessous et en avant de cette malléole existe une dépression considérable, que l'on augmenle encore par la pression du doigt. Tous ces phénomènes devenaient plus manifestes quand, après avoir préalablement fixé la jambe dans sa partie supérieure, on poussait la pointe du pied en dehors; ils disparaissaient au contraire complètement lorsqu'on la portait en dedans. De ces mouvements alternatifs résultait une crépitation évidente dont le siège n'était pas douteux.

La dissection, opérée avec soin, nous a permis de constater : 1° une infiltration sanguine considérable du tissu cellulaire superficiel et profond du pourtour de l'articulation; 2° l'arrachement complet du ligament annulaire antérieur du tarse, (Ims son insertion tibiale; 5° la déviation en dehors des

tendons qui se réllécliissent sous ce ligament; 4° la rupture des faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral interne de l'articulation; ou la fracture du péroné dans sa partie inférieure, avec les caractères suivants. Le fragment supérieur taillé en biseau au-dessous de son bord postérieur présentait nue coupe oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors ,.„ dedans; il était resté uni au tibia et n'avait éprouvé aucun déplacement. |ie fragment inférieur, taillé de même en biseau aux dépens de son bord antérieur, offrait dans sa coupe une obliquité semblable; son bord antérieur, depuis le sommet de la malléole jusqu'au commencement de la fracture, avait seulement quatre centimètres d'étendue, tandis que le bord postérieur en avait près de huit, ce qui donnait pour la fracture une étendue de quatre centimètres environ. En arrière, les deux fragments ne subissaient aucun écartement, ils ne perdaient leur contact dans aucun des mouvements que l'on imprimait au pied, tandis qu'en avant ils pouvaient s'écarter de deux ou trois centimètres, laissant ainsi dans l'intervalle des deux lèvres de la Irai turc un espace triangulaire, dont le sommet se trouvait en arrière et en haut, et la hase en bas et en avant. Ce phénomène était dû à la projection du fragment inférieur seul qui, entraîné par l'astragale et le pied en totalité, se trouvait poussé eu arrière et en dehors. L'astragale avait conservé ses rapports et ses moyens d'union avec la malléole externe; la facette articulaire interne avait abandonné la malléole tibiale, non pas de toute pièce, mais seulement par la partie antérieure, de sorte que cet os formait avec la malléole un angle de trente à trente-cinq degrés dont le sinus regardait en avant.

Tels sont les désordres que nous avons observés. Analysés avec soin, ils sont, je crois, plus que suffisants pour établir l'exactitude de notre théorie sur le mécanisme de cette fracture. En effet, la direction de la coupe des fragments, oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans, la rupture incomplète du ligament latéral interne, l'arrachement du ligament annulaire antérieur, excluent l'idée d'un renversement du pied en dedans, comme le concevait Dupuylren; il ne S .iccorde pas davantage avec le renversement du pied en dehors, ainsi que le décrit Boyer, tandis que la simple déviation de la pointe du pied en rend parfaitement compte. Mais je n'insiste pas sur ces raisons, il en est une autre plus évidente et, pour ainsi dire, plus palpable, qui me paraît de nature à ne hisser désormais aucun doute dans l'esprit. Elle est tirée de la manière dont, sur la pièce analomique que je viens de

mentionner, les fragments osseux se déplaçaient quand on imprimait au pied certains mouvements. 1° Si, maintenant immobiles les deux os de la jambe dans leur partie supérieure, nous cherchions à simuler les mouvements dans lesquels Dupuytren suppose que s'opère ordinairement la fracture, c' est-à-dire à renverser le pied en dedans, de manière à ce que son bord interne regardât en haut, son bord externe en bas, sa face plantaire en dedans, sa face dorsale en dehors, aucun déplacement ne se produisait au niveau de la fracture; les deux fragments restaient exactement affrontés, et l'astragale n'éprouvait aucun dérangement. 2° Si, fixant toujours la jambe de la même manière, nous portions le pied dans le renversement en dehors, ainsi que le comprennent Boyer, M. Samson et tous les chirurgiens modernes, d'abord il nous était impossible d'amener au contact le sommet de la malléole et la face externe du calcanéum ; bien plus, nous ne faisions éprouver aux fragments aucune déviation, et nous ne pouvions reproduire aucun des symptômes observés pendant la vie ou après la mort. Lors, au contraire, qu'au lieu de faire exéculer au pied un mouvement de torsion sur son axe, nous dirigions simplement sa pointe en dehors, la malléole externe, entraînée en arrière et en dehors, s'éloignait du fragment supérieur et formait avec ce dernier un angle obtus à sinus postérieur, tandis qu'en avant il restait entre eux un écartement considérable, au-dessus duquel le fragment supérieur faisait saillie.

En même temps la tête de l'astragale se portait en dehors, la face supérieure de cet os débordait la face correspondante du tibia dans le même sens, tandis que sa face interne abandonnait la malléole tibiale. Mais cet abandon ne se faisait pas de toute pièce; la partie antérieure de la face interne de l'astragale s'écartait seule de la malléole; son bord postérieur y restait accolé ; le talon alors, au lieu de suivre le mouvement de la pointe du pied en dehors, en décrivait un inverse; il se portail en dedans et dissimulait par sa saillie la partie postérieure de la malléole tibiale. Dans ce mouvement, le ligament annulaire antérieur du tarse, arraché à sa partie interne, se trouvait

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entraîné en dehors; le ligament latéral interne était distendu dans ses libres encore intactes, et la solution de continuité de celles qui étaienl rompues se trouvait largement ouverte.

Ces faits sont, je crois, de nature à ne laisser aucun doute s„r le mécanisme de la fracture dans ce cas particulier. Les théories de David et de Dupuytren ne satisfont à aucun des phénomènes, tandis que la nôtre se trouve confirmée de point en point.

Voici donc une théorie nouvelle qui réclame droit de domicile dans la science ; mais, avant de rechercher la part qui lui revient dans les faits connus ou dans ceux dont nous sommes (('•moin tous les jours, j'ai dû la soumettre à une expérimentation rigoureuse. Pour cela, j'ai, sur le cadavre, essayé comparativement les divers mécanismes signalés par les auteurs, et le résultat de ces recherches m'a paru digne de fixer l'attention.