SÉRIE. — SIMPLE DÉVIATION I)E LA POINTE DU PIED

Je divise en deux groupes les expériences de cette troisième série. Le premier comprend les expériences sur la déviation du pied en dehors, le second celles relatives à la déviation du pied en dedans.

1er Groupe. — Déviation de la pointe du pied en dehors.

Comme il est difficile sur le cadavre de reproduire avec exactitude les positions et les mouvements qui pendant la vie donnent lieu aux fractures, surtout aux fractures indirectes, j'ai dû, pour éviter autant que possible l'erreur, multiplier mes expériences et les varier de plusieurs manières. Tantôt fixant le pied sur une table ou dans un étau, j'ai fait mouvoir la jambe en lui imprimant un mouvement de torsion en dedans, ce qui équivaut à un mouvement du pied eu sens inverse. Tantôt, laissant reposer le pied à plat sur un corps quelconque, j'ai fait

maintenir la jambe verticale par des aides vigoureux, pendant que je portais avec force la pointe du pied en dehors. D'autres fois, enfin, et c'est ainsi que j'ai procédé le plus ordinairement, j'ai placé la jambe horizontalement sur le bord d'une table, ou dans les mors d'un étme puis, saisissant à pleine main la . pointe du pied, je l'ai portée violemment dans l'abduction. Du reste, quel qu'ail été le mode d'expérimenter, les résultats obtenus ont été sensiblement les mêmes. Je dois cependant signaler un fait que je n'avais pas prévu, et dont, je l'avoue, l'explication m'a fort embarrassé pendant quelques instants. Ce fait est le suivant : si dans le mouvement d'abduction que l'on imprime à la pointe du pied, on maintient en même temps cette partie fortement étendue ou abaissée, l'astragale, au lieu de presser sur les deux malléoles de manière à les briser, se dégage de sa mortaise par son côté interne, rompt les ligaments latéraux correspondants, et tend à se déplacer comme nous l'avons vu dans la torsion du pied en dehors. C'est qu'en effet, lorsque le pied est étendu, le mouvement d'abduction de la pointe imprime à l'astragale un véritable mouvement de torsion. Mais cette position de la pointe du pied ne doit presque jamais se rencontrer sur le vivant. Le poids du corps s'y oppose, el ramène au contraire le pied dans la flexion.

Or, dans cette dernière position, le mouvement d'abduction de la pointe du pied produit des effets bien différents. L'astragale fortement enchâssé dans sa mortaise, où le retiennent encore les muscles fléchisseurs, n'a aucune tendance à s'échapper par en bas. Tout l'effort qu'il supporte réagit au contraire sur les deux malléoles pour les écarter. Plusieurs phénomènes peuvent alors se produire, selon que les ligaments tibio-péroniers résistent ou se brisent.

Dans le premier cas, c'est-à-dire quand les ligaments tibiopéroniers résistent, ce qui a le plus ordinairement lieu, la malléole externe pressée de dedans en dehors et d'arrière en avant par I astragale, se brise à une bailleur presque constante, c'està-dire à cinquante-quatre millimètres à peu près de son extrémité et dans une direction constamment oblique de haul eu bas,

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d'arrière en avant, de dehors en dedans. Dans ce mouvement la fracture est le phénomène initial; elle peutavoir lieu sans queles ligaments elles aponévroses aient subi la moindre déchirure. Je me suis assuré de ce fait un grand nombre de fois. Si l'effort est continué dans le môme sens, le ligament latéral interne cède en tout ou en partie surtout par ses fibres antérieures, souvent • même la malléole tibiale est arrachée; cette lésion est toujours consécutive à La fracture du péroné, et ne pourrait se produire sans elle. Le ligament annulaire antérieur du tarse, éraillé dans ses fibres, est, avec les tendons qu'il enveloppe, entraîné en dehors par le pied. Cet organe, en effet, présente alors une déviation manifeste de sa pointe en dehors. Les deux malléoles sont écartées sensiblement l'une de l'autre. L'interne est saillante, l'externe est surmontée d'une dépression profonde dans laquelle les doigts trouvent le fragment supérieur faisant saillie en avant. Il ne manque absolument rien au tableau de la fracture du péroné tracé par Dupuylren. Tous ces phénomènes disparaissent comme par enchantement quand on porte la pointe du pied en dedans.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque les ligaments tibiopéroniers se brisent, ce qui doit arriver quand la résistance des malléoles est supérieure à la leur, le premier effet de la déviation du pied en. dehors est une diastase, un écartement plus ou moins considérable des deux os. Si le mouvement se continue, le péroné ne tarde pas à se rompre; mais la fraturc alors affecte un siège remarquable. Ce n'est plus au tiers inférieur, mais au tiers supérieur, ou tout au moins au tiers moyen qu'on la rencontre. Au niveau de l'articulation, les deux malléoles sont écartées, sans qu'il soit possible d'y apercevoir de solution de continuité. La malléole interne peut être saillante, mais on ne retrouve pas en dehors le coup de hache si remarquable dans la fracture ordinaire. La déviation du pied en dehors n'est pas non plus aussi prononcée que dans celle autre lésion, et la crépitation se fait, sentir dans un lieu beaucoup plus élevé.

2' Groupe. — Déviation de la pointe du pied en dedans.

Les articulations du tarse sont disposées de telle manière, que le mouvement par lequel la poinle du pied est portée en dedans n'est presque jamais simple. Il se combine ordinairement avec le mouvement de torsion ou de renversement dans lequel, au lieu de rester horizontale, la plante du pied regarde en dehors et son bord interne en haut : aussi les lésions qui en résultent n'onl-ellcs aucun caractère spécial, et sont-elles sensiblement les mêmes que celles dues au simple renversement du pied en dedans, dont nous avons parlé au commencement de ce chapitre. La malléole externe est fracturée par arrachement. Cette fracture, constamment transversale, siège au niveau de la partie inférieure du tibia. Le fragment inférieur, très- court, reste uni au calcanéum au moyen des ligaments latéraux externes. Il suit les mouvements du pied, s'écarte du fragment supérieur dans l'adduction de cet organe, s'en rapproche dans l'abduction. Aucune lésion concomitante ne se remarque au côté interne de l'articulation, vers la malléole tibiale.

Sans attacher à ces expériences plus d'intérêt que n'en comportent de simples recherches exécutées sur le cadavre, nous ne pouvons cependant nons empêcher de reconnaître qu'elles mettent hors de doute un fait capital, la distinction de plusieurs variétés principales dans la fracture du péroné. Jusqu'à présent, en effet, le vice fondamental des écrits relatifs à celte affection me paraît être d'avoir confondu, dans une description unique, des lésions essentiellement distinctes, et d'avoir, sans acception de leurs différences, voulu formuler une symptomatologie, et surtout une thérapeutique identiquement la même pour tous les cas.

Or, pour arriver à cette unité impossible, il a fallu nécessairement violenter les faits, exagérer la fréquence de certains phénomènes, en dissimuler même quelques autres. Aussi Voyons-nous entre nos meilleurs auteurs les contradictions les plus déplorables, dues à la diversité du type qu'ils se sont créé, et auquel ils ont rapporté leur description tout entière, ('/est

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ainsi que Dupuylren, préoccupé surtout de cette variété de fracture qui se complique liahituellemenl d'un commencement cfe luxation du pied, trace de la fracture du péroné, en général, le tableau le plus sombre, tandis que Boyer, qui semble n'avoir eu en vue que la fracture simple de la malléole externe, y consacre à peine quelques pages de son livre. Tl y a plus, c'est que chacun de ces auteurs se trouve en contradiction non-seulement avec l'autre, mais encore avec lui-même, dans l'histoire qu'il trace de cette lésion. Dupuytren, en effet, insiste beaucoup sur le mécanisme de la fracture par arrachement, qu'il regarde comme le plus ordinaire, et dans la description des symptômes, il trace précisément l'histoire d'une autre variété, celle par déviation du pied en dehors; tandis que, par une bizarrerie singulière, Boyer, après avoir admis la déviation du pied en dehors comme la cause la plus fréquente de la fracture, semble, dans le reste de sa description, n'avoir eu en vue que la fracture par arrachement. 11 résulte de cette sorte de malentendu la confusion la plus grande; espérons qu'une méthode de description à la fois plus logique et plus vraie la fera disparaître. C'est ce que nous verrons dans la deuxième partie de ce mémoire.