DEUXIÈME VARIÉTÉ. — FRACTURE I)U PÉRONÉ PAR DIVULSION

Cette variété de fracture est la plus importante par sa fréquence et sa gravité. C'est elle qui presque toujours a servi de type aux divers auteurs de chirurgie, pour leur description de la fracture du péroné en général. Mais l'ignorance où ils étaient de son véritable mécanisme et de son anatomie pathologique, nul qu'ils n'en ont tracé que les traits les plus saillants, obscurcis encore par la confusion qu'ils en ont faite avec la variété précédente.

Causes et Mécanisme. — -, Le mouvement qui l'a produit est la déviation delà pointe du pied en dehors. Alors, en effet, Comme nous l'avons établi dans la première partie de ce mémoire, le pied représentant une tige inflexible, articulée à angle droit avec la. mortaise péronéo-tibiaie, presse la malléole péroriienne de dedans en dehors, et d'avant en arrière, au point d'en rompre la continuité si l'effort est suffisant. Tantôt la jambe étant fixe, c'est le pied lui-même qui se dévie; d'autres fois, c'est lecorps tout entier avec la jambe qui exécute le mouvement, pendant que le pied reste immobile. Nous avons des exemples du premier cas dans les fractures qui succèdent à certains taux pas, à certaines chutes, où le pied, surpris dans une abduction forcée, supporte par son bord interne tout le poids du corps, augmenté

1 Depuis les nouveaux perfectionnements que nous avons apportés aux appareils solidifiaoles, la coiltcnsion de toutes ces fractures ne laisse plus rien à désirer. (Voir plus ba^ le mémoire sur les appareils plâtrés.)

lôti FRACTURES DU PÉRONÉ.

souvent par quelque fardeau, la chute d'un lieu élevé, ou toute autre circonstance. Le second cas exige que le pied soit maintenu fixe : ce que nous voyons quand il se trouve engagé dans une trappe, l'intervalle de deux pavés', etc. Alors c'est le curps tout entier qui tourne. Mais, dans ces deux circonstances, le mécanisme de la fracture reste absolument le même8.

Ànatomie pathologifjue. — La fracture du péroné par divulsion affecte constamment un siège plus élevé que la fracture par arrachement . 11 n'est pas rare de la voir remonter à cinq ou six centimètres au-dessus de l'extrémité inférieure de la malléole. Quelquefois cependant elle dépasse à peine l'extrémité inférieure du tibia. Cette différence dans le siège de la lésion est due aux divers degrés de flexion que Je pied peut offrir au moment de l'accident. Si le pied est fortement fléchi, la fracture est plus élevée; s'il ne l'est que médiocremenl, la fracture a lieu plus bas. Du reste, quelle que soit sa position, elle affecte une direction constante de haut en bas, et d'arrière en avant, il résulte de cette obliquité que la pointe du fragment supérieur descend à plusieurs centimètres plus bas que le sommet du fragment inférieur.

11 peut se faire que la cause vulnéranle se soit épuisée dans la production de la fracture, alors on ne remarque aucune lésion de quelque intérêt dans les organes voisins. Les portions fibreuses même qui revêtent l'os sont à peine déchirées, les fragments restent en contact, et nul déplacement n'est possible entre eux. Ce fait, pour le dire en passant, est en contradiction avec l'opinion de Dupuytren5, qui dit que la rupture de la malléole interne, ou l'arrachement des ligaments latéraux, précède toujours la fracture du péroné, produite par un mouvement violent du pied en dehors. Si les choses se passaient ainsi, quelquefois il nous arriverait de rencontrer clans la pratique des fractures de la malléole interne sans fracture du

1 Voir pour plus de développement l;i première partie de ce mémoire. 3 « Je me suis fracturé le péroné, dit Asl lry Cooper, dans une ehule sur le côté droit, au moment où mon pied élail enclavé entre deux morceaux de ylace. » 3 Dupuytren, Leçons orales, t. 1, p. 327.

péroné, l'effort s'étanl épuisé à la première lésion. Or, c'esl précisément l'inverse qui a lieu. .To no connais aucun exemple de fracture simple de la malléole interne, tandis que tous les joins omis voyons des fractures du péroné par déviation du pied en dehors, sans déchirure des ligaments ou arrachement uV la malléole tibiale.

Si l'effort vulnérant continue son action après avoir produit la fracture, alors apparaissent des phénomènes d'un autre genre. La malléole externe entraînée par le pied se trouve repoussée en arrière et en dehors. Ce mouvement étant le point de départ de tous les autres symptômes, mérite que nous nous v arrêtions un instant, d'autant plus qu'il n'a pas été bien compris par les divers observateurs. Pott etDupuytren admettaient que l'extrémité supérieure du fragment inférieur se trouvait portée en dedans et en bas, jusqu'eà ce qu'elle eût rencontré le tibia, qui mettait alors un terme à ce mouvement et au déplacement du pied en dehors. Cette explication n'est pas exacte : en effet, la fracture a le plus souvent son siège à quatre ou cinq centimètres seulement au-dessus du sommet de la malléole. Or, en ce point, les deux os de la jambe sont encore en contact, de sorte qu'il est impossible d'admettre la déviation d'un des fragments en dedans. Du reste, les autres phénomènes décrits par Dupuytren mettent hors de doute l'erreur qu'il a commise dans l'interprétation de ce fait.

Tandis que le fragment inférieur, dit-il1, cède à l'effort du pied avec lequel il est lié, le fragment supérieur, qui n'est sollicité par aucune puissance, reste en place et fait saillie à travers la peau, que même il perce quelquefois. D'où il résulte que lorsqu'on promène les doigts de haut en bas sur la partie externe et inférieure de la jambe, on trouve d'abord une saillie formée par le fragment supérieur du péroné; immédiatement au-dessous de cette saillie un enfoncement quelquefois sensible à lu vue, cl , sous la peau, un vide sensible aux doigts, résultant I un et l'autre «le la bascule du fragment inférieur, enfin, au-

Dupuylrpn, Isçoiix orales, t. I, p. r»'27.

dessous do cet enfoncement, la malléole externe plus ou moins dirigée en haut.

Ce fàijt, dont l'exactitude est incontestable, ne s'accorde nullement avec l'explication précédemment donnée par Dupuytfen du mode de déviation du fragment inférieur. Comment, en effet, en se portant vers le tibia par sa partie supérieure, le fragment mobile peut-il laisser le fragment supérieur faire en dehors une saillie telle que la peau puisse en être perforée? Déjà nous savons ce qu'il faut penser de la possibilité de celte déviation vers le tibia, dans un point où les deux os de la jambe sont presque toujours en contact immédiat. Mais, en supposant qu'elle pût exister, l'inclinaison du pied en dehors ne devrailelle pas dissimuler la saillie du fragment supérieur au point de la rendre imperceptible? Comment d'ailleurs expliquer Y 'enfoncement quelquefois sensible à la vue, et, sous la peau, le vide sensible aux doigts?

Or ces phénomènes, en apparence contradictoires dans la théorie de Dupuytren, s'expliquent et se lient entre eux de la manière la plus simple, si nous les examinons du point de vue de la théorie qui nous est propre. En effet, ce n'est point directement en dehors qu'est portée la malléole, mais bien en dehors et en arrière. Or, dans ce mouvement complexe, les deux fragments, dont la coupe est oblique de haut en bas el d'arrière en avant, s'écartent par leur partie antérieure, tandis que leur partie postérieure reste en contact, et souvent même unie encore par des brides fibreuses ou périostiques. La pointe du fragment supérieur, abandonnée par l'a malléole, fait saillie sous la peau, non pas en dehors, mais en avant. Au-dessous de celle saillie, on trouve une dépression sensible à la vue, ou bien un vide dans lequel le doigt peut être introduit. Celte dépression, ce vide affecté une forme triangulaire dont la base est en avant et en bas, le sommet en haut et en arrière.

La rétropulsion de la malléole externe n'étant due qu'à la pression de l'astragale, ne peut être portée à Un certain degré sans que ce dernier ne soit plus ou moins sorti de sa mortaise. Aussi voyons-nous la face supérieure de sa poulie en partie

FR \CTIIiKS Du" PÉRONÉ. 155 luxée en dehors; mais celle luxation n'a pas lieu de toute pièce, l'astragale n'esl pas en totalité porté vers le côté externe : c'est

sa pariie antérieure qui exécute le Lvement le plus étendu,

la postérieure restant à peu près en place. Il en résulte que le pied, don1 les mouvements sonl liés à ceux de cet os, offre une déviation beaucoup |)lus prononcée vers sa pointe que vers sa partie moyenne. Le talon se trouve dévié, en sens inverse, c'està-dire qu'il est porté en dedans pendanl que le reste du pied se dévie en dehors.

Celle luxation commençante de l'astragale eu dehors ne peul exister sans la coïncidence de quelques autres lésions vers le côté interne et antérieur de l'articulation tibio-tarsienne. Ces lésions sont les suivantes :

I" Arrachement des ligaments latéraux internes ou bien de In malléole tibiale elle-même. — Celte rupture offre de nombreuses variétés dans son siég'e et sa direction. Tantôt les ligaments seuls sont rompus, alors ils peuvent l'être en tout ou en partie : dans ce dernier cas ce sont les fibres antérieures qui cèdent les premières; d'autres fois les ligaments restent intacts, et ce sonl les parties osseuses où ils s'insèrent qui cèdent à la traction; quelquefois une lamelle de l'astragale ou du calcanéum, le plus souvent la malléole tibiale. Celle-ci peul n'être arrachée <|ue dans son extrémité inférieure, comme elle peut être rompue à sa base, au même niveau que le péroné. La direction de cette fracture est presque toujours transversale, le fragment uni au pied est entraîné en bas et en avant.

En se portant en dehors, l'astragale a nécessairement abandonné le côté interne de sa mortaise, aussi le tibia fait-il, par son extrémité inférieure, une saillie plus ou moins prononcée, qui distend la peau et souvent la perfore; cette saillie n'est pas directe en dedans, elle est plus forte en avant qu'en arrière. Nous avons dit plus haut que l'astragale ne se portail, pas en dehors par un mouvemeul de totalité, mais qu'il exécutail un mouvement de circumduction autour d'un axe fictif, représeulé par son angle postérieur el interne; or, dans ce mouvement, le bord antérieur de la malléole tibiale esl abandonné par le pied.

13G KRACTURES T) II PÉRONÉ.

tandis que son bord postérieur est au contraire dissimulé par le pajcanéum,

2° Arrachement du ligament annulaire antérieur du tarse. — Le ligament annulaire antérieur du tarse, qui s'insère aux deux os de la jambe, éprouve nécessairement une distension considérable par le lait de l'écartement des malléoles, aussi le voiton presque toujours rompu dans sa partie moyenne, ou bien arraché à l'une de ses extrémités. Celte lésion en entraîne une autre, la déviation des tendons extenseurs, qui, n'étant plus maintenus dans leur gaîne fibreuse, soulèvent la peau et changent leur direction normale.

De semblables désordres sont toujours accompagnés d'une lacération plus ou moins étendue du tissu cellulaire ambiant, de là des ecchymoses, des épanchements sanguins, du gonflement, qui ne siègent plus seulement autour de la malléole externe, comme dans la fracture par arrachement, mais envahissent tout le pourtour de l'articulation.

Symptômes . — ■ D'après l'exposé que nous venons de faire des lésions anatomiques que présente la fracture du péroné par divulsion, il est facile de comprendre les symptômes qui la caractérisent.

1° Douleur. — Comme dans la fracture par arrachement, il existe, au niveau de la malléole externe, une douleur vive, augmentant par la pression et par les mouvements du membre. Mais cette douleur n'est pas, comme dans la variété précédente, bornée à un seul point. L'obliquité de la fracture lui donne d'abord plus d'étendue verticale; de plus, on la retrouve au côté interne, au niveau de la malléole tibiale arrachée ou des ligaments rompus, à la partie antérieure du cou-de-pied où le ligament annulaire du tarse a subi des lacérations étendues.

2° Gonflement. — Le gonflement est, ainsi que le siège de la douleur, beaucoup plus diffus dans la fracture par divulsion que dans l'autre variété; il envahit le pourtour entier de l'articulation, et souvent met obstacle à l'appréciation des autres phénomènes, au point d'obscurcir singulièrement le diagnostic. Les déchirures nombreuses qu'ont dû subir les parties cellu-:

FRACTURES DU PfiRONÉ. 1T.7

[euses cl vasculaires en donnenl une explication satisfaisante.

5° Ecchymose. — Si, dans la fracture par arrachement, nous avons constaté l'existence constante d'une ecchymose, à plus forte raison devons-nous l'observer dans la fracture par divulsion, où les désordres ont une étendue plus considérable. Mais elle n'est plus, comme dans la première variété, limitée à la malléole externe; on la retrouve ainsi que la douleur, tant à la partie antérieure qu'à la partie interne de l'articulation; elle est généralement diffuse et remonte souvent assez haut sur la jambe.

4° Déviation du pied en dehors. — Depuis longtemps les observateurs avaient signalé la déviation du pied en dehors comme un des symptômes les plus remarquables de la fracture du péroné; elle permet, en effet, de reconnaître cette lésion au premier coup d'oeil, et, sous ce rapport, Dupuytren la compare avec juste raison à la déviation du poignet dans la fracture du radius. Mais, entraîné par ses idées théoriques et probablement aussi par certaines apparences trompeuses, il en a laissé une description inexacte, en disant que le pied abandonne par un mouremenl horizontal la face inférieure du tibia pour se placer en totalité ou bien en partie en dehors de la jambe. En effet, les plâtres qu'il nous a laissés, les pièces anatomiques qu'il a fait dessiner, et mieux encore les observations que nous pouvons faire tous les jours dans les hôpitaux, démontrent que ce n'est pas le pied en totalité, mais seulement sa pointe on sa partie antérieure qui, le plus souvent, offre une dévialion. Pour bien apprécier ce phénomène, il ne faut pas se contenter d'une simple inspection, souvent on serait induit en erreur ; il faut suivre avec le doigt la crête antérieure du tibia et prolonger par la pensée la ligne qu'elle représente jusqu'au niveau de la pointe du pied. On verra par ce moyen que la lubérositédu scaphoïdeest à peine déviée de cinq ou six millimètres, tandis que le gros orteil l'est de plusieurs centimètres. Je dois faire observer cependant que je n'entends parler ici «pie de fractures simples duos à un faux pas, à une entorse, el non de ces fractures produites par des violences énormes, dans les-

quelles ('articulation tibio-tàrsienne est entièrement disloquée. Le pied devient alors tellement mobile qu'il n'a pour ainsi dire pas de position, et qu'on peut le porter en dedans aussi facilement qu'en dehors.

Indépendamment de cette déviation en dehors, Dupuytren en décrivait une autre, consistant en une rotation du pied sur son axe longitudinal.

« Ce n'est pas, dit-il, par un mouvement horizontal et simple que le pied se porte en dehors, à la suite de la fracture du péroné; c'est par un mouvement combiné de dedans en dehors et de bas en haut. De celte combinaison résulte une sorte de rotation du pied sur son axe, laquelle a lieu dans un sens tel, que la tête de l'astragale se porte en dedans, que le bord interne du pied s'abaisse, que sa plante s'incline en dehors, que son bord externe se relève, que sa face dorsale se porte directement en haut. » J'avoue qu'il est difficile de refuser créance à un fait exprimé d'une manière si formelle et appuyé d'observations nombreuses. Mais, en y regardant de près, c'est précisément le nombre considérable des observations citées par Dupuytren qui me porte à suspecter leur exactitude. Si celte déviation n'eût été notée que comme fait exceptionnel, il n'eût pas été possible d'en nier l'existence; mais elle est citée comme à peu près constante. Or, parmi les nombreuses fractures que j'ai depuis longtemps observées dans les hôpitaux, il n'en est pas une seule qui m'ait présenté ce caractère. J'ai fait appel aux souvenirs de plusieurs praticiens expérimentés, tous m'ont assuré n'avoir jamais eu l'occasion d'observer cette torsion du pied sur son axe; quelques-uns même avaient noté depuis longtemps l'inexactitude de cette opinion. Sans nier précisément le fait, je pense donc qu'il est au moins fort rare, et qu'il ne peut être considéré comme un des caractères habituels de la fracture dont nous parlons.

5° Ecartement des malléoles. — La tuméfaction que l'on remarque au niveau des parties latérales de l'articulation n esl pas séulement produite par l'engor'gèmenl des parties molles; à l'aide d'un compas d'épaisseur il est facile de constater ui)

Scartemeni notable .les deux saillies màllêdlarres. Là différence entre |e pied malade et le pied sain est quelquefois de dix à quinze millimétrés, le plus souvent de cinq à six seulement.

li" Clapotement des surface* articulaires. — De ce fait de Fécartemenl des malléoles découle un autre signe d'une haute împortance, que nous désignons sous le nom de clapotement latéral des surfaces articulaires, et qui, plus facile à constater qu'aucun des autres symptômes, est surtout extrêmement précieux dans les cas où les autres signes sont difficiles à percevoir; pour bien comprendre son mécanisme il importe de se rappeler que la mortaise tibio-péronienne dans laquelle se trouve enchâssé l'astragale est disposée de telle sorte que tout mouvement latéral est absolument impossible dans l'état normal. Or, quand un des montants de cette mortaise vient à s'écarter, soit par le fait d'une rupture, soit par diastasis, le mouvement latéral du pied devient possible.

Dans ces conditions, si l'on saisit fortement la jambe de la main gauche, et que de la main droite on imprime au pied des mouvements brusques de translation latérale, on éprouve une sensation très-nette de choc alternatif des faces latérales de l'astragale contre les surfaces correspondantes du tibia et du péroné. Ce choc alternatif est ce que nous désignons sous le nom de clapotement latéral des surfaces articulaires.

7° Dépression profonde à la partie inférieure et externe de la jambe. — Cette dépression, désignée par Dupuytren sous le nom de coup de hache, est un des symptômes les plus caractéristiques de la fracture par divulsion. Quand le gonflement esl peu considérable, l'œil suffit pour le reconnaître; mais le doigt l'apprécie toujours avec plus d'exactitude. C'est immédiatement au-dessus de la malléole externe qu'on le remarque. Le doigt, porté le long du bord externe du péroné, sent d'abord un vide île forme triangulaire' dont la base est tournée en bas et en avant. Au-dessus de ce vide, misent une saillie osseuse, taillée en biseau aux dépens de sa face postérieure, et qui parfois soulève la peau en avant, la distend el la perfore. Au-dessous, on [•encontre la malléole externe dirigée en dehors e1 en arrière.

8° Saillie de la malléole interne. — Au côté interne, de l'articulation on aperçoit la malléole tibiale saillante sons la peau. Déjà jious avons indiqué les particularités de ce symptôme, et nous avons fait remarquer que ce n'est pas la malléole tout entière qui fait saillie, mais surtout son bord antérieur, le postérieur étant au contraire effacé par la projection du calcanéum en dedans. Nous ajouterons que souvent, au lieu d'un sommet mousse et arrondi, l'on rencontre à l'extrémité de la malléole une crête rugueuse et tranchante, indice d'une fracture par arrachement. Quelquefois il est possible de reconnaître avec le doigt la portion osseuse détachée qui cède aux diverses pressions exercées sur elle.

9° Mobilité et crépitation. — Les -phénomènes que nous venons de passer en revue peuvent, quand ils sont portés à un certain degré, et surtout quand ils ne sont pas masqués par le gonflement considérable des parties molles, suffire au chirurgien pour baser un diagnostic positif. Mais nous devons dire qu'il est rare de les rencontrer aussi distincts ; que souvent même ils ont, pour la plupart, disparu complètement par le retour du pied dans sa position normale. Alors il devient nécessaire au chirurgien d 'exécuter certaines manœuvres pour les reproduire. Ces manœuvres, dont le résultat est encore de développer deux symptômes importants, la mobilité et la crépitation, ont été décrites avec soin par les observateurs. Mais les. préceptes qu'ils ont donnés cà ce sujet, appuyés sur de fausses idées théoriques, ne remplissent qu'imparfaitement leur but, et souvent même nuisent à la découverte de la vérité.

Comme ce point est peut-être le plus important de l'histoire de cette fracture, je vais m'y arrêter quelques instants.

En parlant de la mobilité du pied et de la crépitation, Dupuytren dit : « On la rend sensible en embrassant la partie inférieure du tibia avec les quatre derniers doigts de chaque main, tandis que les deux pouces étendus vers le péroné, et placés à quelque distance l'un de l'autre, exercent alternativement sur cet os une pression qui, en enfonçant du côté du tibia l'un ou l'autre des fragments de la fracture, fail découvrir la mobilité

FRACTURES DU PÉRONÉ. Hl

el par conséquent la solution de continuité que l'on cherche.

I n peu plus loin il dit : « Dans l'état ordinaire de L'articulation du pied, les malléoles et leurs ligaments ne permettent aucun mouvement du pied en travers ou horizontalement, car les mouvements d'inclinaison, connus sous le nom d'adduction ou d'abduction ne sont pas des mouvements de ce genre. Or, la mobilité contre nature dont nous parlons est très-grande lorsque la partie inférieure du péroné est fracturée. On la met en jeu lorsque, après avoir fléchi le membre pour en relâcher Les muscles, on rend la jambe immobile en la saisissant d'une main par sa partie inférieure, tandis que de l'autre main on imprime au pied des mouvements de totalité delà malléole interne vers l'externe. On voit alors le pied se mouvoir suivant une ligne transversale et abandonner l'axe de la jambe, la malléole interne devenir saillante, l'externe exécuter un mouvement de bascule, et toutes ces choses disparaître aussitôt que, par un mouvement contraire, on ramène le pied à sa position naturelle. Ces mouvements servent encore à faire reconnaître la fracture du péroné sans déplacement, et à les faire distinguer des entorses simples en ce qu'ils sont presque toujours suivis soit de crépi- ■ tation entre les fragments de la fracture, soit d'un déplacement qui ne saurait exister dans les entorses. »

J'ai cru devoir rapporter textuellement ce passage du mémoire de Dupuytren, parce qu'il résume d'une manière complète l'opinion de cet auteur sur le mécanisme de la fracture du péroné, el qu'il est l'expression la plus précise des moyens de diagnostic employés par les praticiens de nos jours" dans La recherche de cette lésion. Or, ces moyens je les regarde comme théoriquement mal établis; et, sans les proscrire absolument, je crois pouvoir affirmer qu'ils font ordinairement faute au praticien. Eu effet, dans la fracture qui donne lieu aux symptômes précédemment décrits, et qui ne peut être que la fracture par divulsion, L° le mouvement de totalité, par Lequel le pied se porterai! transversalement de la malléole externe vers l'interne, 6Sl impossible, ou du moins ne peut, avoir lieu que dans le cas où l'articulation fcibio-tarsienne est le siège de désordres

14f2 FHACTUIIKS DU PJÉRONÉ.

considérables, où tous les ligaments sont arrachés; 2° les pressions alternatives exercées avec le ponce de la main droite et celui de la main gauche sur les fragments ne produisent habituellement que de la douleur, et non de la crépitatiojrj et de la mobilité, attendu que dans le point où siège ocdinairemeut la fracture, les fragments osseux sont encore en contact avec le tibia, et par conséquent ne peuvent en être rapprochés davantage; 5° la torsion du pied sur son axe, torsion pair laquelle on tend à porter la plante du pied en dehors, et son bord externe en haut, ne produit pas davantage l'effet que l'on désire; 4° enfin, la pression exercée sur le sommet de la malléole externe ayant pour but de faire basculer celle-ci, ne donne habituellement aucun résultat l.

1 Depuis la première publication de ce mémoire, nous avons constaté que l'on pouvait tirer des indications importantes de cette pression exercée sur le sommet de la malléole cl de l'espèce de bascule que cette pression lui imprime. Voici comment nous nous exprimions à ce sujet à la Société de chirurgie:

« NOTE SUR, UN NOUVEAU MOYEN DE DIAGNOSTIC DE LA FRACTION DU PÉRONÉ PAU DIVULSION, OL

Fl'.ACTURE SUS-MALLÉOLA1RE.

. « Malgré les travaux modernes sur la fracture du péroné, tous les praticiens savent combien, dans certains cas, il est encore difficile d'établir d'une manière positive l'existence de cette lésion. Les moyens diagnostiques proposés par Dupuytren, ceux proposés par moi-même il y a quelques années, laissent beaucoup à désirer au lit du malade. Je crois donc rendre service aux praticiens en leur indiquant un signe qui n'a point encore fait faute, et qui, d'une application toujours facile dans les cas même les plus obscurs, subsiste alors que tous les autres font défaut, et permet même de reconnaître la forme, la direction et la position exacte de la fracture; ce signe n'est autre que le mouvement de bascule du fragment inférieur sur la facette articulaire du tibia.

« Voici comment on le perçoit : avec les quatre derniers doigts de la main gauche (s'il s'agit de la jambe gauche) on embrasse la face antérieure et interne du tibia, tandis que li! pouce de la même main vient appuyer fortement sur le bord postérieur du péroné, un peu au-dessus de la malléole externe. Avec les quatre derniers doigts de la main droite, on embrasse la plante du pied, tandis que le pouce de la même main vient appuyer sur le sommet de la malléole externe; alors, en exerçant avec l'un et l'autre pouce une pression assez forte, on éprouve la sensation suivante : au moment où le pouce droit presse sur la malléole externe, le pouce gauche, placé plus haut, sent l'extrémité supérieure du fragment inférieur qui se soulève, et peut alors reconnaître facilement sa forme ci sa direction. Lorsque, au contraire, cessant la pression sur la malléole, on presse avec le pouce supérieur, l'extrémité du fragment se met en place, et la saillie cesse d'êtçe perçue ; c'est donc en faisant basculer le fragment inférieur au moyen d'une douce pression exercée sur l'une ou sur l'autre extrémité que l'on rend sensible celle mobilité et celte saillie anormales. L'expérience m'a prouvé qu'on distinguait ainsi sans difficulté les fractures de l'extrémité inférieure du péroné par divulsion.

a Quelques personnes penseront.pcut-âtre que la manœuvre dont je parle n'est autre chose que lu manœuvre vulgaire, employée pour reconnaître lu mobilité dans toutes les

Mais si, fixant, d'une main la partie tnciyenne de [a jambe;, on porte de l'autre la pointe du pied en dehors, le pied cède avec la plus grande facilité el se dévie; les malléoles s'écartent; une dépression, le coup de hache, se prononce à la partie externe el postérieure, la malléole interne fait saillie sons la peau; tous ces phénomènes disparaissent si l'on porte la pointe du pied en dedans. Ces mouvements alternatifs donnent presque toujours lieu à une crépitation manifeste et surtout à un clapotement dont nous avons parlé plus haut.

Parmi les nombreuses observations qui mettent ce fait hors de doute, je me contenterai de citer la suivante, à cause de ['espèce de solennité qu'elle a obtenue.

Obs. V. — Le nommé Louis Tardif, âgé de vingt-six ans, conclu' au numéro 12 de la salle Sainte-Agnès, fit un faux pas dans lequel le pied gauche se trouva dévié en dehors. Il tomha sans pouvoir se relever, et se lil transportera l'Hôtel-Dieu. Lajainhe offrait une tuméfaction médiocre, mais diffuse dans tout le pourtour de l'articulation tibio-tarsieime ; une ecchymose assez considérable recouvrait les parties tuméfiées. La pression exercée avec le doigt, développait au niveau de la partie supérieure de la malléole externe une douleur vive qui donna l'éveil sur la probabilité d'une fracture. M. Gosselin, interne île service, essaya de constater la lésion en suivant les préceptes généralement connus, et ne put' y parvenir. M. Blanilin lui-même n'en vint à bout qu'après une exploration longue et douloureuse. Alors je de -

fractures el spécialement indiquée par Dupuytren pour la [raclure du péroné. Cette pensée ne ferait pas exacte. Dans les fractures ordinaires, en effet, et d'après le précepte spécial de Dupuytren pour la fracture du péroné, on cherche à percevoir la mohililé et la crépitation eu passant alternativement sur le fragment inférieur et sur le fragment supérieur. Or, dans la manœuvre que j'indique, c'est sur les deux extrémités du même fragment inférieur que doit s'exercer la pression.

« (*e précepte, du reste, n'est point empirique; il repose sur'la connaissance exacte de la disposition du fragment. Dans la fracture sut-malléolaire ou par divulsion la coupe des fragments est toujours oblique, comme je l'ai établi en 1840. Cette obliquité est telle que le fragment inférieur se prolonge en pointe vers le bord postérieur du péroné, tandis que le fragment inférieur se prolonge en avant. D'une, autre part, le fragment supérieur, fortement attaché au tibia par le ligament interosseux, ne jouit d'aucune mobilité, tandis que le fragment inférieur, reposant comme le fléau d'une balance sur l'extrémité inférieure de la facclte externe du tibia, cède facilement aux pressions exercées à ses deux bouts.

« Toute pression exercée alternativement sur les deux fragments, ainsi que le conseille Dupuytren, ne peut donc donner aucun résultat, tandis que la pression exercée alternativement mit les deux extrémités il u même fragment inférieur donne lieu à une sensation de soulèvement qui permet d'apprécier les positions les plus délicates de forme, d'étendue, de direction el de siège de la fracture. » «- >Ua:. des Hôpitaux, 1851, p. 43.)

mandai l'autorisa lion de mettre on usage le moyen simple que je viens d'exposer ; pour cela je priai le malade de tenir lui-même sa jambe iminobile, et, saisissant le pied par sa pointe, je le portai doucement dans l'abduction. Ce mouvement produisit nue déviation manifeste, et détermina la crépitation avec, la plus grande facilité. Les nombreux élèves qui suivaient la clinique du professeur ont pu l'entendre et la sentir. La douleur résultant de cette exploration était si faillie, ([lie le malade sembla se faire un jeu pendant plus d'un quart d'heure de répéter lui-même l'expérience pour satisfaire la curiosité des assistants.

A côté de cette observation je signalerai celle d'une femme, Sophie Bru, âgée de trente ans, couchée numéro 8 de la salle Saint-Côme, à l'Hôtel-Dieu. M. Breschet, après un examen attentif, avait encore conservé du doute sur l'existence de la fracture, lorsque M. Pasquier, interne de la salle, qui avait connaissance de mes idées sur ce point, essaya de porter la pointe du pied en dehors, puis en dedans, par des mouvements alternatifs. Il put, à l'aide de cette exploration simple, non seulement reconnaître la crépitation, mais encore rendre sensibles les divers phénomènes dus à la déviation du pied; il eut la complaisance de m'en faire part. Je constatai moi-même le fait et en rendis témoins plusieurs élèves qui se trouvaient présents.

Complications. — La fracture du péroné par divulsion est celle qui le plus souvent se complique d'accidents graves. En effet, si la déviation du pied et l'écartement des fragments sont portés au delà de certaines limites, il survient, tant au côté interne de l'articulation qu'à son côté externe, des désordres considérables. Ces désordres sont les suivants : 1° rupture des ligaments latéraux internes : elle peut comprendre le ligament en entier ou seulement quelques-unes de ses libres, alors ce sont les antérieures surtout qui sont compromises ; 2° arrachement du sommet de la malléole interne; 5° fracture de celte malléole à sa base : ces trois complications sont tellement fréquentes qu'on peut les considérer comme des phénomènes ordinaires de la fracture par divulsion ; 4° fracture de l'extrémité inférieure du tibia : nous avons indiqué cette lésion parmi les complications de la fracture par arrachement ; elle peut

aussi compliquer la fracture par divulsion, mais alors elle a lieu par un autre mécanisme. Ce n'est plus une pression de bas en haut exercée par l'astragale sur la face articulaire du tibia qui la produit, mais bien une véritable torsion de cel os sur son axe longitudinal. Ce. cas n'est pas aussi rare qu'on pourrait le supposer : je l'ai rencontré plusieurs fois dans mes expériences sur le cadavre. Il y a plus même, c'est que la dévialion du pied en dehors fracture assez souvent le tibia seul ou le tibia d'abord et le péroné ensuite. 5° Déchirure de la peau qui recouvre la malléole interne. La partie inférieure du tibia, délaissée par le pied qui se porte en dehors,. soulève la peau, la déchire ou l'ulcère. Alors l'articulation tibio-larsienne se trouve en communication directe avec l'air extérieur, de là des inflammations profondes dont il est facile de comprendre la gravité. 6° Rupture delà peau en dehors. Le fragment supérieur du péroné accolé au tibia, pendant que le fragment inférieur est entraîné par le pied' en dehors et en arrière, fait saillie en avant, et peut, ainsi que la malléole interne, déchirer les téguments et faire issue à l'extérieur. 7° Enfin l'astragale, sorti complètement de sa mortaise, peut se fixer en dehors et en arrière des os de la jambe : luxation complète.

On conçoit les désordres que doivent présenter alors les muscles, les tendons, les vaisseaux et les nerfs; il est inutile d'y insister.

Diagnostic. — Les symptômes de la fracture par divulsion sont, comme nous l'avons vu, beaucoup plus nombreux et plus caractéristiques que ceux de la fracture par arrachement, aussi les méprises sont-elles moins faciles et moins fréquentes. Cependant l'erreur est encore quelquefois possible. Ce n'est plus seulement. l'entorse simple, mais encore la fracture par arrachement qui peut en imposer ici, et l'erreur ne serait pas moins funeste dans un cas que dans l'autre.

I" Entorse simple. — Les signes à l'aide desquels la fracture par arrachemenl peut être différenciée de l'entorse se retrouvenl ici plus prononcés encore; mais nous n'y reviendrons pas: il s') joint les phénomènes dus au déplacement du pied. En por-

tant, avec les précautions convenables, la pointe du pied en dehors, pendant que la jambe est maintenue fixe, on voit presr que toujours une déviation manifeste de l'axe du membre, c'est-à-dire que l'axe de la jambe et celui du pied, qui dans l'état normal se confondent en un seul, se croisent à l'angle plus ou moins aigu vers l'articulation, les malléoles s'écartent, l'extrémité inférieure du tibia fait saillie sous la peau, et enfin il est presque toujours possible d'obtenir une crépitation évidente. Mais, ainsi que nous l'avons établi précédemment, pour reproduire ces phénomènes, il ne faut pas oublier que c'est à l'abduction de la .pointe du pied et non à la torsion de cet organe sur son axe qu'il faut recourir.

2° Fracture par arrachement. — Dans la fracture simple par arrachement, le pied n'exécute aucun mouvement exagéré en dehors, par conséquent les malléoles ne peuvent s'écarter, le tibia ne soulève pas la peau du côté interne, le péroné n'offre point à sa partie inférieure cette dépression connue sous le nom de coup de hache, les tendons extenseurs ne sont point déviés de leur direction normale, enfin il est presque toujours impossible ou du moins très-difficile de percevoir la mobilité et la crépitation. La confusion sera donc facile à éviter.

Mais, ainsi que nous l'avons établi précédemment, la fracture du péroné par arrachement peut être suivie d'une nouvelle lésion par suite d'un renversement consécutif du pied en dehors, alors la malléole interne ou les ligaments correspondants sont arrachés, et la plupart des phénomènes propres à la fracture par divulsion se manifestent. J'avoue qu'en pareil cas le diagnostic présentera de graves difficultés; cependant l'examen attentif des circonstances qui ont accompagné l'accident, la hauteur du siège de la fracture, la direction de la coupe des fragments et leur mode d'écarlement pourront fournir des éclaircissements utiles.

Dans cette complication, en effet, il y a eu nécessairement une double torsion du pied en sens inverse, et le plus souvonl deux chutes successives. La malléole externe est brisée à deux ou trois centimètres au plus de son sommet. La coupe desfrag-

tnents esl transversale, et leur écartement a lieu plutôt dans l'adduction, forcée que dans l'abduction.

Tandis que dans la variété par divulsion nous avons vu que le malade n'a lait qu'un faux [tas, qu'une chute; que la fracture remonte habituellement à quatre ou cinq centimètres audessus de la malléole; que les fragments, taillés obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, s'écartent en laissant entre eux un espace triangulaire à base antérieure et inférieure; et cela seulement dans l'abduction du pied, tandis qu'ils se rapprochent dans l'adduction.

Pronostic. — La fracture du péroné par divulsion est de toutes les fractures certainement l'une des plus graves ; elle doit ce (rislc privilège au mécanisme particulier de l'articulation tibiotarsienne, et surtout, aux fonctions importantes que remplit la malléole externe. Quand un os tel que l'humérus, le fémur môme, se trouve fracturé, les fragments peuvent chevaucher l'un sur l'autre de quelques millimètres, voire même de quelques centimètres, sans que les fonctions du membre en soient gravement compromises; il en est- autrement pour la fracture de l'extrémité inférieure du péroné. Cette partie osseuse appartient à la mortaise astragalienne, dont elle est un des montants latéraux. Or cette mortaise est tellement disposée, que ses montants emboîtent avec une exactitude rigoureuse les faces latérales de l'astragale, auquel ils servent de soutien. Le moindre écartement, la moindre déviation qui, dans toute autre région, passerait certainement inaperçue, produit ici les résultats les plus funestes. Elle prive le pied de son appui latéral, le rend impropre à remplir les fonctions qui lui sont dévolues, ou du moins expose l'articulation à de continuels tiraillements, et par suite au développement de véritables tumeurs blanches. Que sera-ce donc si le déplacement offre une étendue plus considérable?

Nous avons énuméré déjà plusieurs fois les nombreuses compliquions qui peuvent survenir sous l'influence de ce mouvement exagéré. Je crois inutile d'y revenir.

À ces considérations, communes à toutes les fractures de la malléole externe, j'en ajouterai une essentiellement propre à la