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variélé par divulsion. C'est que cette dernière est exposée plus que loules les autres à ces accidents terribles. En effet, nous avons vu que la cause première de tous les désordres était le déplacement du pied : or ce phénomène, qui n'est qu'accidentel dans la fracture par arrachement, est presque nécessaire dans la fracture par divulsion. Jl suffira, pour nous convaincre de cette différence, de nous rappeler le mécanisme de ces deux variétés,

Dans la fracture par arrachement, le pied est porté en dedans, mais sans déplacement appréciable; il ne reste pas dans cette position et ne peut se porter en dehors à cause de l'intégrité des ligaments internes, de sorte que le déplacement ne peut avoir une étendue bien considérable.

Dans la fracture par divulsion, au contraire, le déplacement du pied en dehors est le fait primordial; c'est à son exagération qu'est due la rupture de la malléole, par conséquent celle rupture, quelque simple qu'elle soit, devra toujours se compliquer d'un certain degré de déviation.

Les anciens connaissaient parfaitement cette tendance du pied à se porter en dehors, et plusieurs d'entre eux signalent même l'impuissance de l'art contre ce déplacement. Je citerai seulement les paroles de Pouteau.

« La fracture du péroné, dit-il, est un cas très-difficile à guérir, et qui expose le chirurgien imprudent qui a osé prendre des engagements pour une entière guérison. La prudence exige qu'on prévienne le malade et ceux qui s'intéressent à lui : 1° que les moyens de relever les pièces d'os sont faibles et équivoques; 2° qu'on peut encore moins compter sur ceux de les tenir réunis, lorsque le moindre mouvement peut les déplacer; 5° que tous les bandages doivent enfoncer les pièces plutôt que de ]es tenir relevées et les contenir dans leur place; 4° on doit par conséquent s'attendre que le bas de la jambe malade sera toujours plus gros que celui de la jambe saine, à cause de la bascule faite par la malléole externe; 5° que le pied sera jeté un peu en dehors et son mouvement avec la jambe très-gêné par celte direction ; la difficulté de marcher sera d'abord très-grande et ensuite très-longue à dissiper, »

Les progrès récents de la science des bandages, et surtout l'étude approfondie du mécanisme et de l'anatomie pathologique de cette fracture, qui nous a permis de tracer avec plus de précision les indications curatives, ont notablement modifie le pronostic. Pour un chirurgien habile, la fracture du péroné, même celle par divulsion, n'est plus maintenant au-dessus des ressources de l'art.

Traitement. — Affronter les fragments d'une manière exacte el les maintenir ainsi pendant le temps nécessaire à leur consolidation, telles sont les indications générales que présentent toutes les fractures, celles du péroné comme toutes les autres. Mais, pour obtenir ce résultat, les moyens doivent varier suivant les conditions particulières dans lesquelles se trouve l'os fracturé. C'est donc à l'anatomie pathologique surtout que nous devons demander des lumières .

Or, dans l'étude que nous avons faite du mécanisme de la fracture par divulsion et des lésions qui l'accompagnent, nous avons vu 1° que le fragment inférieur seul était mobile; 2° que, intimement uni aux os du tarse par les ligaments latéraux externes de l'articulation, ce fragment suivait tous les mouvements imprimés au pied; 5° que l'abduction de cet organe l'écartait notablement du fragment supérieur; 4° que l'adduction l'en rapprochait au contraire avec une exactitude parfaite; 5° que les mouvements de torsion, soit en dedans, soit en dehors, ou bien étaient impossibles, ou bien avaient pour résultat d'écarter ce fragment du fragment supérieur ou de la malléole interne.

De ces considérations, il est facile de déduire les préceptes relatifs à la première indication générale, c'est-à-dire au rapprochement exact des lèvres de la fracture. Il est évident, en effet, que pour arriver à ce but, il suffira de fléchir la jambe sur la cuisse pour relâcher les muscles fléchisseurs du pied, de relever légèrement la pointe de cet organe pour relâcher les muscles extenseurs, puis de fixer la jambe et de saisir le pied pour ramener sa pointe dans l'adduction forcée. Sous l'influence de celte manœuvre, on verra disparaître tous les phénomènes dus au déplacement. Le doigt porté sur le côté externe de l'os

150 FRACTURES DU PÉRONK.

fracturé ne percevra aucune saillie, aucune dépression ; la malléole interne reprendra sa place accoutumée; le compas d'épais* seur ne signalera plus aucun écartement dans les montants de la mortaise articulaire; enfin tout sera rentré dans l'ordre,

Dupuytren, conséquent avec ses idées théoriques, avait émis une opinion différente; il vulait que l'on portât le pied dans le renversement en dedans, c'est-à-dire qu'on essayât de relever son bord interne, d'abaisser son bord externe, de tourner sa face plantaire en dedans et sa face dorsale en dehors. Mais nous allons voir que, fort heureusement pour lui, l'appareil dont il se servait n'obtenait qu'imparfaitement ce résultat, et que, malgré ses efforts, le bandage remplissait précisément l'indication véritable, non en faisant tourner le pied sur son axe ainsi que le désirait son auteur, mais bien en portant la pointe de cet organe dans l'adduction. Nous allons, pour bien faire saisir notre pensée, rappeler d'abord la construction de cet appareil. Voici comment l'expose Dupuytren lui-même1.

« Un coussin, une attelle, deux bandes, le composent tout entier. Le coussin fait de toile, et plein aux deux tiers de balle d'avoine, doit avoir quatre-vingt-trois centimètres de longueur sur douze ou quinze centimètres de largeur et huit ou dix centimètres d'épaisseur. L'attelle longue de cinquante à cinquantecinq centimètres, large de cinq centimètres et épaisse de six ou huit millimètres, doit être faite de bois consistant et peu flexible. Enfin les deux bandes, faites de toile à demi usée doivent avoir de cinq à six mètres de longueur. Le coussin, reployé sur luimême en forme de coin, doit être appliqué sur le côté interne du membre fracturé et être étendu sur le tibia, sa base dirigée en bas èt appuyée sur la malléole interne, sans la dépasser, son sommet en haut et sur le condyle interne du tibia : de la sorte, il donne un abri à la jambe contre l'attelle; il fournil à celle-ci un appui qui la tient à quelques pouces de distance du bord interne du pied; enfin, il sert à repousser le tibia en dehors.

L'attelle, appliquée sur la longueur de ce coussin, doit le dé-

1 Leçons orales, t. I.

passer en bas de douze ou quinze centimètres et le prolonger de huil ou dix centimètres au-dessous du bord interne du pied.

Que ces deux pièces d'appareil ainsi disposées soient fixées avec l'une des bandes autour de la jambe, au-dessous du genou, il es! facile de voir que l'attelle, prolongée comme une espèce de flèche au-dessous du coussin, laissant entre elle et le pied un intervalle de plusieurs pouces, va fournir un point d'appui pour ïamener le pied de dehors en dedans. 11 suffira pour cet elle! que la deuxième bande, après avoir été fixée autour de l'extrémité inférieure de l'attelle, soit portée de ce point vers le cou-de-pied et vers le talon alternativement, en embrassant l'atlelle et chacune des parties indiquées dans des cercles qui viennent en se rétrécissant à volonté, s'appuyer et se croiser en 8 de chiffres sur l'attelle. Dès lors celle-ci se trouve transformée en un levier du premier genre dans lequel le point d'appui est à la base du coussin, un peu au-dessus de la malléole interne, et dans lequel la puissance ainsi que la résistance sont aux extrémités. »

Dans cet appareil, l'attelle interne, séparée du tibia par un coussin épais, maintenue par une bande circulaire à la partie supérieure de la jambe, est le point fixe qui sert à porter le pied dans l'adduction; mais il est facile de voir que la bande inférieure, qui, fixée d'abord à l'attelle, embrasse successivement la partie antérieure du pied et le talon, attire plus puissamment en dedans la pointe de cet organe qu'elle ne le renverse sur son axe, 1° parce que le mouvement d'adduction est bien plus facile que celui de renversement; 2° parce que le bras de levier qui sert au premier mouvement est bien plus favorablement disposé que celui du second, et présente en même temps une longueur beaucoup plus considérable.

Aussi pensons-nous que l'appareil de Dupuytren mérite d'être feonservé dans la pratique. Seulement, nous lui ferons un reproche, applicable du reste à Ions les appareils anciens construits avec des bandes libres, c'est de se relâcher avec trop de facilité, de uécessiter un renouvellement trop fréquent, el (l exiger trop impérieusement le repos des malades au lit. Sans

le rejeter donc, nous pensons qu'il sera presque toujours utile de le combiner avec les appareils inamovibles, dont l'emploi rend tous les jours de si grands services; En conséquence, après avoir procédé suivant les règles établies précédemment -à la réduction et à la coap talion, après avoir mis le pied dans la direction convenable, c'est-à-dire l'adduction un peu forcée, le chirurgien enveloppera le pied d'abord, puis la jambe, avec une bande imprégnée d'une dissolution de gomme, d'amidon, ou de dextriue. Cette bande, longue de cinq ou six mètres, devra recouvrir toutes les parties, compris le talon, absolument comme s'il s'agissait d'un bandage compressif. Une fois arrivée à la partie supérieure de la jambe, on la. conduira par des doloires descendants jusqu'au milieu du pied, en ayant soin de multiplier les tours au niveau de la fracture.

Au-dessus de ce premier bandage, on appliquera l'appareil de Dupuytren, dans le but de maintenir le pied dans la position requise, jusqu'à l'entière dessiccation du bandage amidonné. Alors seulement on pourra le supprimer; les bandes ayant acquis parleur dessiccation une roideur suffisante pour s'opposer à tout mouvement de la partie malade.

Il est inutile de faire ressortir l'importance et l'utilité de cette combinaison de l'appareil inamovible avec les bandages anciens : les résultats obtenus par MM. Bérard, Blandin, Breschet, Laugier, Velpeau, etc., sont trop connus pour qu'il soit nécessaire de les rappeler.

Je dirai seulement que le dédain affecté pour l'appareil de Dupuytren par plusieurs praticiens distingués, ne me paraît pas suffisamment établi. Certainement cet appareil n'est pas utile dans toutes les fractures du péroné; nous avons même vu qu'il serait nuisible dans la fracture par arrachement. Certainement il n'est pas nécessaire dans toutes les fractures par divulsion, quand surtout il n'y a pas tendance à la déviation du pied en dehors; mais aussi nul appareil ne peut le remplacer avec avantage quand cette complication existe. L'appareil amidonné seul ne s'oppose pas au déplacement pendant les premiers jours, et l'appareil ordinaire des fractures de la jambe,

FRACTURES DU PÉRONÉ. 155 d'une part, est plus lourd et plus compliqué; d'autre part, ne maintient pas les fragments avec la même exactitude; il autre pari enfin, ne peut pas se combiner aussi commodément avec l'appareil inamovible, à cause de l'obstacle qu'il met à la dessiccation rapide des bandes dextrinées.

Ce que je viens de dire au sujet de la fracture simple s'applique avec plus de raison encore aux fractures compliquées ; ici l'appareil de Dupuytren ne peut être utilement remplacé Bar aucun autre. Je renvoie du reste, pour plus amples éclaircissements, à la dernière partie du mémoire, où l'auteur expose avec un talent si remarquable les avantages de son appareil1.