CHEZ UNE FEMME AGEE
AUTOPSIE DEUX JOURS APRÈS LA MOIiT
Le 20 décembre 1840, la» nommée Desfairtaine (Catherine-Françoise)] âgée de soixautc-dix ans, marchande, lit une chute, de toute sa hauteur, sur la paume de la main droite. Immédiatement' elle ressentit une douleur vivo
1 Gazelle des llopilniix, 1842, p. 592.
au niveau du poignet, et se trouva dans l'impossibilité de se servir de son membre. Le lendemain elle entra à l'hôpital, salle Sainte-Agathe, n°259.
La partie inférieure de l'avant-bras et le poignet sont le siège d'un gon- (lemenl considérable, qui donne aux parties une forme cylindrique ; la pression avec le doigt y est douloureuse, surtout à vingt-sept millimètres environ au-dessus de l'articulation radio-carpienne.
L'idée d'une fracture du radius se, présenta naturellement à l'esprit: et cepsndanl il manquai! an signe, la déformation du membre. La mensuration la plus exacte ne lit reconnaître aucune différence appréciable entre le côté sain et le côté malade; on ne remarquait aucune déviation de la main, aiinine saillie anormale sur le plan antérieur ou postérieur de l'avant-bras; les mouvements de la supination et de la pronation s'exécutaient avec douleur, mais sans crépitation.
Mais si, d'une part, on fixe l'avant-bras, et que d'une autre part on porte la main dans l'extension forcée, on fait éprouver à l'avant-bras, vingt-sept millimètres environ au-dessus du poignet, une flexion qui produit un angle rentrant en arrière, saillant en avant. Ce phénomène ne laissa plus aucun doute sur l'existence d'une fracture du radius, près son extrémité inférieure. Le mouvement inverse de la main sur le mouvement de fluxion ne produit rien d'analogue. Cette flexion anormale dans la continuité de l'os est donc le seul signe qui puisse étayer le diagnostic.
Un appareil simple avec deux attelles droites est mis autour du membre, qui ne présente plus rien de particulier. Les jours suivants des accidents se manifestèrent du côté de la poitrine; une pneumonie se développa dans le poumon droit, et la malade succomba le 5 janvier, à trois heures du soir.
Autopsie. — Le tissu pulmonaire est atteint d'hépatisation rouge dans tout le lobe supérieur droit.
La plèvre de ce côté contient quelques décagrammes de sérosité citrine.
Le ventricule gauche du cœur est hypertrophié.
Les reins sont pâles; le foie affecté de cirrhose.
Le poignet présente une fracture transversale du radius, à vingt-sept millimètres au-dessus de l'articulation radio-carpienne. Aucun travail de consolidation n'est encore développé. Le périoste, déchiré dans la partie antérieure de l'os, est intact sur sa face postérieure, et ne permet entre les deux fragments qu'un mouvement de flexion en arrière; du reste, même dans ce sens, aucun chevauchement n'est possible.
L'apophyse styloïde du cubitus est arrachée et tient au ligament latéral interne.
Cette observation esl remarquable sous beaucoup de points de vue: l°En ce qu'elle montre la coïncidence de l'arrachement de l'apophyse styloïde du cubitus avec la fracture de l'extrémité inférieure du radius; 2" En ce qu'elle prouve que cette fracture peu! manquer de signes regar-
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K HAGTURES DIVERSES.
dés généralement comme caractéristiques; la déviation du poignet en dehors et en arrière; le raccourcissement du membre, sa déformation, etc.;
5° Eu ce qu'elle révèle l'importance d'un signe sur lequel les auteurs ont passé trop légèrement, je veux parler de la mobilité mise en évidence par la flexion en arrière.
FRACTURE DU SOURCIL COTYLOIDIEN AVEC SUB-LUXATroN DE LA TÊTE DU FÉMUR 1
DIAGNOSTIQUÉE PENDANT LA VIE. — AUTOPSIE UN MOIS APRÈS L'ACCIDENT. — LU A LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE
La fracture du rebord de la cavité cotyloïde s'observe assez rarement. Le déplacement de la tête du fémur, qui l'accompagne, en a d'ailleurs pu imposer dans bien des circonstances, et faire croire à une simple luxation. Aussi ces fractures ontelles été plutôt mentionnées que décrites, et les symptômes indiqués par quelques auteurs sont-ils considérés, dans les ouvrages de chirurgie les plus modernes, comme simplement déduits de vues théoriques.
Un cas de ce genre s'est récemment présenté à mon observation, et m'a fourni l'occasion d'en constater les véritables signes.
Il s'agissait d'un carrier surpris dans un éboulement, et amené à l'hôpital Cochin, le ornai 1854, avec des lésions multiples; une fracture du bras droit compliquée de plaie, une fracture comminutive de là' cuisse du même côté, et, enfin, une lésion complexe de l'articulation coxo-fémorale gauche, qui fixa mon attention, et qu'à l'aide d'un examen minutieux et sévère je ne f ardai pas à reconnaître pour une fracture du sourcil cotyloïdien avec la subluxation de la tête du fémur. La résolution du membre par le chloroforme rendait au reste les signes de cette affection assez nette el caractéristique pour ne laisser aucun doute clans notre esprit.
Voici en quoi ils consistaient : 1° une douleur vive existait au niveau de l'articulation; 2° la cuisse était raccourcie de quatre a cinq centimètres environ; 3° le pied était dans la rotation en dehors; 4° le grand trochanter faisait saillie en avant et en dehors; 5" les mouvements imprimés au
1 Gazette des Hôpitaux. 1854, p. 310.
membre donnaient lien à une crépitation très-manifeste; 6° une traction en bas produisait un ressaut brusque et line véritable réduction qui se détruisait promptement dans les mouvements d'adduction du membre, et se maintenait au contraire si la cuisse était portée au dehors; 7° enfui, pendant celte réduction il était facile d'imprimer au membre, des mouvements de flexion, d'abduction et même de circumduction.
En présence de tels symptômes, il était évident qu'urne lésion grave existait dans la banebe. .Mais quelle pouvait être cette lésion? Était-ce une fracture du col, une luxation, ou bien une fracture du sourcil cotyloïdien.
La fracture du col du fémur a pour symptôme une douleur vive dans la région de la banebe, l'impossibilité des mouvements volontaires, la crépitation, un raccourcissement de plusieurs centimètres, que l'extension fait disparaître et qui se reproduit quand on abandonne le membre à lui-même. Or tous ces signes existaient chez notre malade. Mais dans la fracture du col du fémur* le pied est tourné en dehors; ici, au contraire, il était tourné en dedans. Dans la fracture la réduction se l'ait sans secousses, et le raccourcissement se reproduit dans toutes les positions ; ici la réduction produisait un bruit manifeste et se maintenait quand on portait le membre dans l'abduction.
Ces derniers symptômes détruisaient donc les présomptions que faisaient naître les premiers, et ne me permirent pas d'admettre une fracture du col.
Était-ce une luxation? Je dus d'abord exclure les luxations sus et souspubiennes, qui l'une et l'autre s'accompagnent, d'une abduction de la cuisse et de la rotation du pied en dehors.
Les symptômes de la luxation iliaque et de la luxation ischiatique se rapprochent davantage de ceux que nous avons sous les yeux. Dans l'une et l'autre de ces lésions, en effet, le membre est raccourci et dévié en dedans comme chez notre malade. La réduction de même s'opère brusquement et avec bruit. Mais dans la luxation simple il n'y a pas de crépitation ; le membre, nue fois l'amené à son état normal, ne revient pas spontanément à sa position vineuse; de sorte que je trouvais encore ici des symptômes contradictoires.
Au contraire, dans l'hypothèse d'une fracture du sourcil cotyloïdien avec luxation incomplète en haut et eu dehors, toute la série des phénomènes que j'avais constatés trouvait une explication facile et le paradoxe disparaissait.
En effet, le raccourcissement du membre, la déviation du pied en dedans, étaient une conséquence forcée du déplacement que la tête du fémur avait dû éprouver en haut et en dehors par suite de la fracture du sourcil cotyloïdien. H en était de même de la réduction facile et accompagnée de ressauts appréciables; de la reproduction du raccourcissement quand la cuisse était écartée en dehors, de la crépitation, enfin de fous les signes que nous avons notés.
Lexistence d'une subluxation du fémur accompagnée de fracture du sourcil cotyloïdien ne laissa donc aucun doute dans mon esprit.
Je procédai à la réduction en exerçant de légères traètionij sur la cuisse; puis, afin de prévenir un nouveau déplaceaientj je plaçai le membre dans une position telle, que la jambe était demi-fléebie et le genou fortemenl porté en dehors. Dans cette position, m effet, la tête du fémur, se trouvant dans l'axe de la cavité cotyloïde, n'exerçait plus aucune pression sur le sourcil do cotte cavité.
Pendant quinze, jours le malade resta dans un état assez satisfaisant; mais, au quinzième jour, une escharre, située près du genou droit, lut le point de départ de graves accidents. Dès que le loyer de la fracture et l'intérieur de l'articulation eurent été, par cette plaie, mis en contact avec l'air, des symptômes de la plus haute gravité se développèrent avec rapidité. L'amputation de la cuisse dut être pratiquée. — Quelques jours après, le malade lut pris d'accidents d'infection purulente, et succomba le 50 mai 1854.
La tète du fémur est parfaitement contenue dans la cavité cotyloïde; elle y exécutait tous les mouvements normaux ; la capsule fibreuse, examinée par sa partie antérieure, était saine; il en était de même des parties osseuses correspondantes, c'est-à-dire de la partie antérieure de la cavité cotyloïde.
En arrière, au contraire, je trouvai les traces d'une fracture qui comprenait toute la partie postérieure du sourcil cotyloïdien, mais dont les fragments étaient déjà soudés. Ces fragments, ainsi qu'on le voit sur la pièce, sont au nombre de trois. L'un, très-large, et si parfaitement réuni au corps de l'os qu'on a peine à le reconnaître, comprend la partie postérieure et supérieure du sourcil cotyloïdien, l'épine ischiatique est prolongée en écaille sur la tubérosité de l'escliion. Le périoste est resté intact à la pointe intérieure de ce fragment, dont il a empêché le déplacement. Un second fragment, beaucoup plus petit, comprend la partie postérieure et supérieure du sourcil cotyloïdien. Un col encore incomplet le maintient soudé à l'iléum ; mais il reste un intervalle d'un centimètre entre lui et le fragment précédent.
La capsule fibreuse offre, au niveau de ces fragments, les traces d'une déchirure longitudinale de deux centimètres d'étendue. L'articulation se trouvait donc parfaitement reconstituée.
En portant le corps du fémur dans une forte abduction, j'ai rompu le col, qui faisait adhérer les fragments au corps de l'os. Ces fragments, entraînés par la capsule fibreuse, se sont écartés l'un de l'autre, et j'ai pu voir la têle du fémur se déplacer en arrière. Dans celle position, la tête de l'os n'avait plus aucun contact avec le cartilage de la cavité cotyloïde; elle reposait, par sa partie antérieure, sur la surface fracturée de l'os iléum. Le ligament rond n'était qu'incomplètement rompu.
Si, dans cet état de choses, j'exerçais sur le fémur une légère traction en même temps qu'un mouvement d'abduction, la tête de l'os rentrai! dans la cavité, et les fragments reprenaient leur position normale.
Cette observation m'a paru intéressante à plusieurs égards : 1° Elle est un exemple bien net de fracture du sourcil cotyloïdien avec* luxation ;
2° Elle démontre la possibilité de reconnaître d'une manière précise cette lésion sur l'homme vivant au moyen des symptômes que l'on n'avait pas encore signalés ;
5° Enfin, elle fournit à la thérapeutique de celte affection des données utiles.
