COXALGIE AU DÉBUT

La plupart des désordres que nous venons de signaler semblent pouvoir se rencontrer dans l'articulation eoxo- fémorale ; mais 1rs faits nous manquent encore pour l'établir d'une manière positive.

g Ier. — Coxalgie extra-articulaire.

Fricke* décrit sous le nom de coxalgie une affection qui, selon lui, a d'abord son siège dans les muscles de la cuisse, ou

1 Brodie, Maladies des articulations, p, 52.

* Knuko, Arcli. gén. de méd., dcuxiùnic sûriu, t. V, p 5US)

196 DE LA COXALGIK.

.dans la force réactivedes nerfs qui s'y distribuent; cette affection peut, dit-il, dans certaine* r.ireonslances, passer à la coxm tlimeace (c'est-à-dire à la coxalgie, interne), dont clic ne diffère, suivant les auteurs, que par la chronicité de sa marche] Du reste, il ne donne aucune autopsie à l'appui de son opinion] Dzondi 1 va plus loin : il a considéré la coxalgie externe commjj la seule forme qu'il ait rencontrée : « Le siège originel de l'inl flammation de l'articulation coxo-fémorale, dit-il, est la surlace extérieure de la capsule articulaire, ainsi que les parties fibreuses qui J'avoisinent, aussi bien le périoste qui entoure la circonférence de la cavité cotyloïde que celui qui recouvre la partie supérieure du fémur. »

Au milieu des désordres occasionnés par de vastes collections purulentes, dont la source était dans le périoste, le même auteur dit avoir vu la capsule intacte, la cavité articulaire sans traces de pus, la membrane synoviale et le cartilage parfaite! ment sains, quoique pendant la vie tous les symptômes de la coxalgie eussent existé.

Malgré cette assertion positive, la plupart des auteurs sonl restés dans le doute relativement à l'existence même de celte' forme ; M. Gerdy, cependant, ne la rejette pas complètement. Dans un rapport fait à l'Académie de médecine, sur une observation de M. Ballot, voici comment il s'exprime2 : « Je penseii que sous l'influence du froid humide auquel Jolly était exposéi depuis un an par sa profession, le périoste du fémur et de l'os^ iliaque, et peut-être les parties molles articulaires de la jointure de la hanche, et, les muscles de la cuisse, ont été pris fl'un rhumatisme inflammatoire dès le moment où le malade a éprouvé de la douleur au genou, » etc.

Toujours est-il que cette forme est rare: du resle, il y a, dans la structure même de l'articulation, de quoi rendre compte de cette exception à la règle ordinaire du développement des lu-i meurs blanches. La capsule fibreuse, en effet, enveloppe ©i l'articulation de toutes parts; la synoviale ne se trouve en aucifti

1 Dzumli, Arch. gén. de m éd., deuxième série, I. IV, p. 500, - Gerdy, l'Expérience, l. V, p. 98.

point en contact direcl avec le tissu cellulaire extérieur. Or, s'il est vrai, comme nous l'avons dit plus haut, que c'est le plus souvenl par le tissu cellulaire que commencent les arthrites externes, il en résulte que l'articulation coxo-fémorale doit être moins exposée <pie toute autre à cette forme d'arthrite. Ce point <lo la question cependant exige encore de nouvelles recherches.

§ II. — Coxalgie intra-articulaiie.

C'est la plus fréquente de toutes. On peut même dire que la ntxalgic ne mérite vraiment son nom qu'à dater du moment où l'intérieur de l'articulation participe à la maladie.

On lui reconnaît plusieurs formes à son début : nous avons vu qu'Àsclépiade le Bythinien1, avait signalé déjà l'existence d'une production charnue dans le fond de la cavité cotyloïde, que Cœlius Aurelianus avait noté l'accumulation de liquide dans l'articulation ; mais ces indications, bien que répétées par le plus grand nombre des auteurs, n'ont été véritablement sanctionnées que depuis les travaux modernes sur l'anatomie pathologique.

PREMIÈRE VARIÉTÉ. — COXALGIE INTRA - ARTICULAIRE DÉBUTANT PAR LES PARTIES MOLLES.

On en observe trois formes principales.

Première forme. — Hydropisie de l'articulation.

J. L. Petit la regarde comme le phénomène initial de la coxalgie; il n'en rapporte cependant aucune observation. Sabatier, Desaullet Boyer en nient l'existence; mais de nouveaux finis, peu nombreux à la vérité, ne permettent plus de la révo- |uer en doute.

<»rs. I. —]\\jiUtrthrose coxo-fémorale. — Paletta 5 raconte qu'un villa- ' Asdop., CoUeciio Niceli, p. 155.

* Palctla, Arch. gén.deim'd , troisième série. I. XI1T, p. '27.

geois, âgé do cinquante-quatre ans, entré à l'hôpital an mois d'avril 1789, avait été tourmenté les doux hivers précédente de douleurs dans la cuisse et la hanche, ta douleur ayant augmenté peu à peu, el étant devenue très-violente, par intervalle, la marche était difficile. Il mourutd'uné inflammation gangrél ncuse, suite de l'application du fer rouge sur le dos du pied. Paletta croyait avoir affaire à une névralgie sektitrue; voici ce qu'il trouva : état sain du un i et de son enveloppe; infiltration séreuse du tissu cellulaire voisin; flaccidité des muscles, une grande quantité de synovie jaunâtre dans la jointure d'ailleurs saine ; In articulari cavo hxrebat synovia multa sub flavi coloris.

Obs. II. — Hydarthrose coxo-fémorale. — M. Jolly a trouvé sur le cadavre, dit M. Parisc', une articulation de la hanche contenant environ quatre-vingt-dix grammes d'un liquide ressemblant à de la synovie.

Ons. III. — Hydarthrose coxo-fémorale. — M. Parise2 dit avoir constaté plusieurs fois, à l'hospice des Enfants trouvés, la capsule de l'articulation coxo-fémorale remplie d'un liquide brunâtre, sanguinolent. La tète dm fémur, entièrement cartilagineuse, fortement colorée en rouge cramoisi i foncé, offrait la consistance de la cire ramollie entre les doigts, et se trouvait plus ou moins écartée du fond du cotyle.

Obs. IV. — Hydarthrose compliquée 5. — Le nommé Baptiste, enfant naturel, âgé de trente ans, d'une constitution lymphatique, entra à l'hôpital de Caen en 1 855. 11 se plaignait de ressentir dans tout le membre inférieur gauche une douleur qui était plus vive au genou, où existait un peu de gonflement.

Au dire du malade, c'était là le siège principal de sa maladie; mais je reconnus bientôt, a l'élongation du membre, qu'il existait une maladie de l'articulation coxo-fémorale. Les antiphlogisliques lurent mis en usage pendant assez longtemps et avec peu de succès, à cause de l'indocilité du malade. Enfin, on en vint à l'application de vésicatoires et de moxas au pourtour de l'articulation, ce qui n'empêcha pas la luxation d'être produite dans les premiers jours de juillet. Le déplacement fut peu considérable;les douleurs ne devinrent pas plus vives au moment même; mais, par suite de l'indocilité du malade et des mouvements qu'il ne cessait d'exécuter, il survint à plusieurs reprises un surcroît d'irritation, et on en revint plusieufi fois aux antiphlogisliques actifs. Enfin, les douleurs disparurent complètement : les mouvements les reproduisaient à peine; Baptiste put quitter son lili et marcher avec des béquilles : il ne se plaignait plus que de son genou, dont l'engorgement sur-chronique persistait toujours. Le malade était considé

1 Parise, Arch. gin. de mid., troisième série, i. XTU. p. 27. - Parise, loc. cit.

'• Lcsnuvage, Arch gén. de méd.; J835.

comme infirme, et depuis longtemps n'était plus l'objet d'une surveillance quotidienne, lorsque le 23 mars dernier,je m'aperçus qu'il offrait l'expression d'une vive souffrance. Je reconnus bientôt <|u'il était atteint d'une péritonite intense, qu'il avait célée pour n'être point privé de ses aliments. Les accidents marchèrent avec une grande activité, et Baptiste succomba le 29 mars.

L'autopsie fui faite avec beaucoup d'attention, et en présence des élèves. J'avais cru que l'articulation serait à l'état sain et seulement déformée par le fait de la luxai ion; mais il n'en était point ainsi, et quoiqu'il y eût depuis plusieurs mois solution complète de la douleur et des autres accidents, nous rencontrâmes les dispositions suivantes: il existait dans le tissu cellulaire, à la partie postérieure de l'articulation, une tumeur du volume d'un gros œuf qui communiquait à l'intérieur de la cavité par une étroite ouverture. Elle contenait un fluide séro-muqueux et quelques concrétions albumineuses. Un lluide semblable occupait la cavité articulaire qui en était médiocrement distendue; les matières concrètes y étaient plus abondantes, et elles formaient dans la cavité cotyloïde une masse informe que, par un examen bien superficiel, on aurait pu considérer comme provenant du cartilage avec lequel elle était seulement en contact. Ce dernier était érodé dans quelques points, et presque entièrement dénudé de la séreuse synoviale, qui n'était point altérée sur la capsule articulaire. La tête du fémur, qui était appuyée au-dessus du rebord de la cavité, était à peu près dépouillée de son cartilage. Il était évident que sa destruction était produite par une sorte d'usure, qui même avait atteint les couches superficielles de l'os, puisqu'il n'existait sur ce dernier aucun indice de tuméfaction ou d'ulcération, et qu'il n'y avait point de pus à l'intérieur de l'articulation.

Obs. V. — Coxalgie droite; kydarthrose ; luxation incomplète du fémur*. — Louis Louvet, Agé de douze ans, enfant naturel, n'avait que deux ans lorsque sa mère succomba à une maladie que, d'après les renseignement obtenus, nous croyons être une phthisie pulmonaire. 11 a toujours été d'une constitution faible, chétive, scrofuleuse. Élevé à Sceaux, dans une blanchisserie, il a toujours habité des lieux lmmides. Cependant Lomel n'avait jamais eu de maladie sérieuse, lorsque, vers le mois de juillet 187)7, il ressentit des douleurs sourdes dans le liant de la cuisse droite. D'abord peu vives, ces douleurs s'accrurent, s'étendirent au genou, «mi même temps qu'elles occupèrent la ban. lie, l'aine et le devant de la cuisse. Trois mois après le début de sa maladie, il ne marchait plus qu'avec beaucoup de difficulté, et sa jambe lui semblait plus longue que l'autre. On ne lu lit aucun

traitement . .\ ois de juillet 1838, les douleurs devinrent plus violentes,

et le forcèrent à garder le lit. Un jour il s'aperçut que sa jambe, loin d'être

' Arch. giu.de méd., mai 1842; Mém. de M. Parise, p. 30.

plus longue, était devenue plus courte que la gauche. Il nous a été impossible do savoir si ce raccourcissement est survenu brnsquemonl par l'effet d'un mouvement exagéré, ou lentement, ce qui est plus probable. Un mois environ après, le 51 août 1858, il l'ut apporté à l'hôpital des Enfants malades, salle Saint-Côme, numéro 4, dans le service dé M. Malgaigné. Examiné les jours suivants, il a présenté l'état suivant:

L'enfant est d'une constitution détériorée, il est maigre et pâle; sa peau est sèche et terreuse. Le sommet des poumons contient des tubercules ramollis. Le ventre est douloureux à la pression, rétracté; la diarrhée persiste depuis plus de deux mois, l'appétit diminue, il a de la fièvre, peu de sommeil et des sueurs.

Il se plaint de douleurs dans la hanche droite et dans le genou du même côté. Il ne peut exécuter aucun mouvement de la cuisse sur le bassin; ceux que Ton cherche à lui imprimer sont très-douloureux, les mouvements de la jambe sur la cuisse sont faciles.

La hanche du côté droit offre des altérations remarquables, les fosses iliaques interne et externe sont le siège d'un gonflement uniforme, résistant, dépressible, sans fluctuation évidente. La fluctuation n'a pu être constatée, quoiqu'on l'ait cherchée, à plusieurs reprises, dans la fosse iliaque interne, où l'on soupçonnait l'existence d'un abcès. En prenant la circonférence du bassin au moyen d'un lac passant sur les grands troehanters, on trouve que la demi-circonférence droite a cinq centimètres et demi de plus que la gauche, ce qui dépend du gonflement des parties molles de la hanche et de la saillie du grand trochanter. Cette éminence paraît remontée, rapprochée de l'épine iliaque postérieure et supérieure, et éloignée d'autant de l'épine antérieure. La tète du fémur n'est pas distinctement sentie dans la face iliaque externe. Le fémur est légèrement fléchi sur le bassin, il est porté dans l'adduction, et tout le membre légèrement tourné en dedans, ce que l'on reconnaît à la pointe du pied. Le pli de la fesse est remonté de près de deux centimètres, il est plus éloigné de la ligne médiane que celui du côté sain de cinq muïimètres.

Le malade étant horizontalement couché sur le dos, les épines iliaques antérieures sont à peu près sur le même plan, celle du côté droit un peu remontée. Dans cette position, les jambes étant rapprochées, celle du côté droit paraît, à l'inspection, un peu plus courte que l'autre. Si l'on cherche à placer les deux jambes parallèlement à l'axe du corps, on ne peut y parvenir, car la jambe droite entraîne le bassin dans ses mouvements. Si, rapprochant les malléoles internes, on les porte alternativement à droite et à gauche, il est facile de s'assurer que les mouvements ne se passent pas dans les hanches, mais bien clans la région lombaire; que tout le. bassin se meut d'une seule pièce avec les membres, et que conséquemment les rapports des malléoles ne changent pas. Tout cela dépend de ce que les mouvements

d'adduction et d'abduction ne peuvent s'effectuer dans la jointure malade.

La mensuration au*moyen d'un lac tendu entre, l'épine iliaque antérieure el supérieure, d'une part, el l'angle externe de la rotule, ou mieux le sommet de la malléole externe, d'autre part, donne un raccourcissement de trois centimètres ; soixante-douze centimètres pour le côté sain, soixante-neul bom' le côté malade. Mais, en mesurant séparément le fémur et le tibia, on trouve (pie ces os ont un centimètre chacun de moins que du côté gauche, ce qui l'ail deux centimètres de raccourcissement dépendant de l'atrophie en longueur des os. Cependant, comme il y a un raccourcissement apparent à la vue, et que la mensuration donne un centimètre de raccourcissement, Eandis qu'elle dévi ait donner un allongement notable dans cette position du membre (l'adduction), nous concluons qu'il y a raccourcissement réel, dépendant d'un changement de rapport des surfaces articulaires, et par conséquent luxation.

Du reste, le membre est atrophié dans sa masse comme dans sa longueur; la flaccidité des chairs et la mensuration de sa circonférence l'indiquent assez. C'est au-dessus du genou que la différence est la plus grande : vingthuit centimètres pour le côté sain, vingt-cinq pour le côté malade. Au milieu de la cuisse el au mollet, il n'y a que deux centimètres en moins.

Plusieurs vésicatoires et deux moxas ont été appliqués. Louvet n'avait éprouvé que peu de changements dans son état, lorsqu'il a été pris d'une varioloïde pustuleuse à laquelle il a succombé, le 24 novembre 1858.

Nécropsie. — Elle a été faite avec soin, et les pièces pathologiques présentées à la Société des internes, présidée par le professeur Sanson.

Les deux poumons sont adhérents aux côtes dans toute leur étendue; leurs bords postérieurs, engoués et ramollis, surnagent encore. Tous deux sont larcis de tubercules crus. Le bord antérieur du poumon gauche forme une masse compacte épaisse, au milieu de laquelle on trouve des tubercules ramollis et quelques cavernes. Les centres nerveux, la moelle et l'encéphale sont sains; il en est de même du cœur, du foie et du tube digestif, à l'exception du jéjunum, qui offre quelques ulcérations.

Hanche droite. — Avant de disséquer l'articulation, nous nous assurons par la mensuration que les dispositions précédemment indiquées persistent encore. Le tissu sous-cutané est infiltré d'une sérosité jaunâtre peu abondante. Les muscles de. la hanche, séparés et coupés un à un, sont atrophiés et un peu décolorés. La capsule, facile à séparer des parties voisines, est intacte. Elle est distendue par un liquide reconnaissable à la fluctuation. La tète du fémur, luxée, forme un relief facile à circonscrire en haut et en arrière; on peut la réduire en fléchissant la cuisse èt en la portant dans la rotation en dehors; un mouvement inverse reproduit la luxation. Le liquide contenu dans l'article environne le col du fémur, et se trouve surtout amassé en avant et en bas; la cavité cotyloïde en est remplie. La capsule,

incisée on avant, laisse échapper une sérosité jaunâtre contenant quelques llocons nlbùmineux. La cavité cotyloïde n'offre pas d'altérations, elle ressêmHe à celle du côté sain, son cartilage est intact; le tissu adipeux qui en occupe le fond est. plutôt atrophié que tuméfié. La capsule, un peu rouge Jl sa l'ace interne, est plus molle et plus épaisse que celle du côté opposé. Le bourrelet cotyloïdien est aussi moins ferme, surtout en haut et en arrière, où s'applique la tète fémorale. Il est affaissé, et le doigt sent, au-dessous, la saillie osseuse du sourcil cotyloïdien. Le ligament rond est allongé, aplati, mais existe.

La tête du fémur a le môme volume que celle du côté opposé; cependant elle est un peu déformée. Elle présente à son sommet une rainure dirigée d'avant en arrière, qui résulte de l'impression du sourcil cotyloïdien; car c'est par ce point que la tête luxée appuie sur i'échancrure postéro-supê] Heure. Le ligament rond vient s'insérer au fond de cette rainure. Une autre dépression plus large, plus superficielle, règne sur la partie supérieure de la circonférence de la tète du fémur; elle paraît due à un amincissement du cartilage diarthrodial dans ce point. En comprimant fortement la tête vers son sommet, on sent qu'elle s'affaisse; ce qui fait présumer une altération intérieure, démontrée par une coupe verticale qui passe en même temps par le grand trochanter. Cette coupe, comparée à une semblable pratiquée sur l'autre fémur, fait voir le col et le grand trochanter sains. La tête est altérée, sa coloration est plus foncée, ses cellules plus larges renferment un liquide noirâtre. Le scalpel y pénètre avec facilité; mais cette altération est bornée au sommet clans le point correspondant à la rainure dont nous venons de parler.

Le fémur droit avait douze millimètres, et le tibia un centimètre de moins en longueur que les mêmes os du côté gauche.

Nous avons rapporté ces observations pour montrer que l'hydropisie articulaire avait été constatée à l'état simple; que celle hydropisie pouvait présenter, suivant l'époque où on la consi- j dère, et suivant plusieurs autres circonstances, des caractères I particuliers; qu'elle pouvait amener la désorganisation des i parties articulaires, et que, par conséquent, elle constituait une forme primitive de la coxalgie.

Deuxième forme. — Tuméfaction des pelotons celluleux et des replis sijnoviaux placés au fond de la cavité cotyloïde.

Cette altération est l'une des plus fréquentes; mais il n'existe qu'un Irès-pelit nombre d'observations dans lesquelles on l'ait

DE M GOXAt/GTE, 205

rencontrée isolée e1 indépendante des altérations profondes des

os, dm de la capsule fibreuse.

■ Desault cependant en cite un exemple remarquable.

Ons. VI. — Coxalgie; gonflement des pelotons celluleux1. — Marie Genelte entra à ï'Hôteï-Dieu à la suite d'une chute sur le grand trochanter. Il lui était survenu une douleur dans l'articulation de la cuisse de ce côté. La progression très-difficile augmentait celle douleur, la station moins pénible ne pouvait cependant se supporter longtemps. La cuisse était sensibïeménl plus longue que l'autre. Abandonner le mal à la nature, faire observer un repos constant, telle fut la pratique de Desault. Quelques jours après son entrée, la malade éprouva une dysenterie bilieuse, qui la fit transférer dans une salle de médecine, où elle mourut.

On trouva sur le cadavre les parties voisines de l'articulation manifestement tuméfiées, la capsule allongée dé liant en bas. La tète du fémur, située au côté externe et sur le bord de la cav ité eotyloïde, répondait en bas à la capsule très-tiraillée et dans une tension manifeste; en haut, le cartilage articulaire déjà gonflé au pomt de remplir une partie de la cavité; la synovie riait en moindre quantité que dans l'état naturel.

Obs. VII. — Coxalgie; gonflement des glandes synoviales*. — Une jeune personne, marchant avec \ilesse dans la rue, glissa, et fit un faux pas dans lequel la cuisse gauche, violemment entraînée dans l'abduction, supporta pour nu moment tout le poids du corps.

Une douleur aiguè se lit à l'instant sentir, força cette jeune personne de s'arrêter, se calma ensuite, lui permit de continuer son chemin, et bientôt disparut. Un sentiment de pesanteur survint, au bout dune quinzaine de jours, dans la partie, gêna d'abord la progression, se changea ensuite en une douleur sourde, profonde, qu'accompagna un gonflement dans les parties «usinés de l'articulation. On vit, pendant six à sept mois, l'extrémité inférieure s'allonger graduellement et d'une manière insensible. Au bout de ce temps, un raccourcissemènl se manifesta, et la cuisse malade dépassa, dans mie nuit, le niveau de l'autre de près de six centimètres. Alors la malade entra à l'hospice de Saint-Sulpice, où elle succomba à sa maladie au bout de quelque temps. Voici ce que présenta l'ouverture de son cadavre 3 Desault, qui alors était chirurgien consultant de cet hospice. Le cartilage diarthrodial de la cavité glénoïdale, prodigieusement gonflé, remplissait toute l'étendue de cette cavilé, s'offrait sous une apparence jaunâtre inorganique, ressemblait assez bien à du lard, dont il avait la consistance. Une

1 Desault, thèse, t. I, n. 421.

* Desault, t. I, p. 410.

204 M LA- GÔXALGIÊ.

substance molle, spongieuse, blanchâtre, s'élevait au milieu, reste, sans doute, du ligament rond. La tête du fémur, placée là où ordinairement elle se trouve dans la luxation en dehors et en haut, était encroûtée d'un" cartilage également tuméfiée.

Quelques années après, Desaulteut l'occasion d'observer la même maladie, mais chez un homme de trente-sept ans, qui se confia à ses soins, el qui, obligé de quitter Paris peu de temps après, si' ratira à la campagne, oû il péril au bout de dix mois, affaibli et consumé par une fièvre hectique. Le chirurgien du lieu observa sur le cadavre le même phénomène que dans le cas précédent, prépara la pièce, el l'envoya à Desault, dont il était l'élève.

Je forai remarquer que ces observations n'ont point pour moi la même signification que pour son auteur : elles sont rapportées comme exemple de gonflement des cartilages ; or, on sait que les cartilages ne sont pas susceptibles de se tuméfier. 11 s'agissait évidemment d'une production développée aux dépens des parties molles du fond de la cavité cotyloïde.

Troisième forme. — Suppuration.

La sécrétion purulente, sans altération des parties osseuses et sans désorganisation des parties molles, a été observée comme premier phénomène de la coxalgie.

Ons. VIII. — Coxalgie purulente primitive '. — Une jeune fdle de dixhuit ans est apportée sur un brancarclà l'hôpital Saint-Antoine, en mai 1824. Elle est souffrante depuis quelques jours seulement; elle a été très-faliguée pendant les travaux d'un déménagement, elle dit avoir fait une chute sur les fesses et sur le côté dans un escalier; mais ces documents sont fort incertains à cause de l'agitation de la malade.

Elle est réglée, et ses règles coulent encore, mais faiblement; sa constitution est satisfaisante; sa santé a toujours été parfaite.

Elle accuse une douleur très-vive dans le membre inférieur droit; celle douleur a débuté subitement la veille au soir: elle a commencé par le milieu de la cuisse, elle s'étend à tout le membre, et n'est point sensiblement augmentée par la pression. Cependant celte souffrance arrache des cris à la malade, et elle a déliré loule la nuit.

Le volume de la cuisse n'est pas augmenté; les circonférences des deux membres sont égales; la longueur des membres inférieurs est la même; on prend ces mesures avec un fil, en parlant de l'épine antérieure de l'iliaque.

1 Communiquée par M. Natalis Guillot.

DJS LA COXALGIE.

Le membre est dans l'extension, la direction du pied est variable. La flexion et le soulèvement du membre sont possibles; mais tous ces mouvements accroissent la douleur et sont accompagnés décris.

Il n'existe aucune douleur dans la région des articulations coxo-fémorales et tibiales; la malade indique la cuisse comme étant la partie douloureux

Ce qui résulte de l'examen, c'est l'absence de toute déformation, de tout allongement du membre. On ne peut constater pour phénomène local (pie la douleur dans la continuité de la cuisse gaucho. Nulle tuméfaction, nulle difficulté de mouvement, nulle douleur ne peut ôlre appréciée dans les articulations supérieures ou inférieures du membre.

La langue est sèche et rouge; la soif vive; il y a eu, et il y a encore, quelques vomissements; le ventre est indolore; la constipation existe depuis quelques jours.

La respiration est accélérée, mais normale; du reste, le pouls est trèsaccéléré. La peau est bridante et couverte de sueur ; il y a cependant de temps à autre des frissons prolongés, accompagnés de claquemenls île dents, et suivis d'une émission plus abondante d'urine.

L'intelligence est troublée; l'agitation de la malade est très-grande, et l'interrogation accroît encore cette, agitation; cependant les réponses sont suffisantes pour le médecin.

On pratique une large saignée, on couvre le membre de sangsues (soixante), el on donne en lavement du sulfate de quinine à la malade. On pense à une fièvre intermittente et à un phlegmon profond du membre.

Dans la journée, tous les phénomènes s'accroissent encore; le pouls est si rapide qu'on ne peut plus le compter; le délire est continuel; cependant le membre est toujours mobile et étendu sur te lit. On fait crier la malade en pressant la cuisse à la région moyenne, mais on ne détermine plus aucun crj en soulevant le membre, et en le fléchissant; il n'y a, du reste, aucune tuméfaction.

Le soir, nouvelle saignée, nouvelle application de vingt sangsues; rien ne s'améliore; le délire continue, la nuit est mauvaise, et le lendemain malin l'étal général est évidemment aggravé. L'état du membre est le même.

Dans cette occurrence^ M. Beauçhêne voit la malade, et pense à un phlegmon profond de la cuisse; on exclut toute idée d'une lésion des surfaces articulaires.

Quatre largos incisions successives sont faites longitudinalemcut à la cuisse jusqu'à l'os; on ne trouve pas de pus, et la malade ne paraît pas soulagée. Le délire continue, et elle meurt dans la nuit.

Sur le cadavre, on mesure les membres inférieurs, qui sont égaux, la Circonférence de la cuisse droite est plus grande (pie pendant la vie, cela Ment au gonflement des parties consécutif aux incisions. Le membre esl mobile el dans l'extension.

L'eiîcêphalôj dans les ougaiûes inspiratoires et digestifs, n'offrait aucune lésion à remarquer.

On dissèque le'meinbre ûialada, on ne trouve aucune collection purulente interna usculaire.

Les articulations tibialcs sont saines; l'articulation. coxo-fémorale offre les seuls désordres qui puissent être appréciés.

1° Distension de la capsule articulaire par une notable quantité de pus, concret, feuilleté, et appliqué par couches superposées sur les surfaces osseuses et synoviales.

2° Rougeur très-inégale delà membrane synoviale, sur laquelle se dessinent des taches colorées, irrégulières, et des arborisations nombreuses. Ges colorations manquent du côté des surfaces osseuses, on les trouve surtout sur la circonférence de la membrane synoviale qui recouvre la capsule fibreuse.

5° Le ligament inter-articulaire est en partie détruit par-dessus; ou trouve, au milieu de l'amas purulent qui entoure ce ligament, un détritus grisâtre, inodore, analogue au bourbillon d'un anthrax. Cette sorte de détritus paraît être la portion détruite, deux tiers au moins de l'épaisseur du ligament.

4° Les bourrelets graisseux, du fond de la cavité cotyloïde, sont mêlés à du pus et à une sorte de vague détritus grisâtre.

Malgré ces lésions, les surfaces articulaires ne sont pas très-écartées les unes des autres; l'accumulation des matières purulentes s'est fait principalement dans les parties les plus éloignées du fond de l'articulation.

Le tissu des os et les cartilages n'ont subi aucune altération.

Ces cas sont rares pour l'articulation coxo-fémorale; mais ils ont été fréquemment rencontrés dans d'autres articulations. M. Bouillaud en rapporte de nombreux exemples.

Quatrième forme. — Dégénérescence fongueuse de la synoviale.

Quant à cette forme, si fréquente au genou, Brodie n'a jamais eu l'occasion de la rencontrer à la hanche ; pour ma pari, je n'en connais pas d'exemple.

DEUXIÈME VARIÉTÉ. — COXALGIE DÉlîUTAM' PAR LES OS.

La science est plus riche en faits qui prouvent que la coxalgie peut débuter par les parties osseuses. L'ostéite superficielle de la tôle du fémur ou de la cavilé cotyloïde est là forme dont

Dli IiA COXAIiGNBf. 207

nous possédons le plus d'observations; mais il existe aussi d'assez nombreux exemples d'ostéite profonde, d'affection tuberculeuse; on a même observé la dégénérescence cancéreuse.

Première forme. — Ostéite superficielle.

Obs. IX. — Coxalgie; ostéite superficielle '. — A L'examen d'un cadàvïë qui avait été apporté dans la salle de dissection deWiudrrilb-Street, je trouvai dans un étal pathologique le cartilage articulaire dès deux hanches, d'un des genoux et des deux coudes; eu quelques endroits, les cartilages de ces articulations étaient entièrement détruits par l'ulcération, et la carie mettait à découvert des surfaces osseuses; en df autres, lé cartilage n'était pas tout à fait absorbé, et laissait voir des fibres apparentes qui allaient s'attacher par un bout à l'os, tandis que l'antre bout était flottant dans la cavité de la jointure; je trouvai aussi les cartilages intervertébraux qui unissent les corps de quelques vertèbres dorsales dans un état pathologique: ils avaient l'apparence ordinaire vers la circonférence; mais dans le centre, au lieu d'une substance Manche, demi-fluide, qu'on y rencontre le plus souvent, on les trouva d'une couleur brune et d'une côtttextûre solide et cassante, composés de plusieurs parties adhérant légèrement les unes aux autres. Les ligaments, les membranes synoviales et les os, étaienL dans un état tout à t'ait naturel, à l'exception de ces derniers, qui parurent un peu cariés par suite de l'absorption du cartilage; mais la carie n'avait produit aucune matière qui en lût le résultai.

Obs. X. — Coxalgie au début à droite, à la dernière période à gauche '1. — Un garçon de dix ans fut admis à l'hôpital Saint-Georges, en avril 1 801), pour une maladie du genou gauche. La fesse avait diminué et s'était amincie ; il n'y avait de douleur ni dans la hanche ni dans le genou ; un large abcès s'était formé, et produisait une tumeur sur le côté externe de la cuisse. On pratiqua, à l'aide du caustique, une ouverture derrière le grand trochanter. Un mois environ après son admission, l'abcès sciant enflammé, j'ouvris supérieurement la peau avec la lancette, et il en sortit on demi-litre de pus. L'ouverture faite par l'instrument se ferma par première intention; mais peu de jours après le pus se rassembla dans l'abcès, et la tumeur devint plus grosse et plus tendue que jamais. Le Membre perdit de son VOlumè, l'abcès se creva, le malade tomba dans le marasme, et mourut le 21 octobre.

A l'examen du corps, on trouva que l'abcès communiquait avec la cavité de la hanche gauche; on ne put distinguer le ligament capsulaire et la

1 Brodie, p. 78.

' Uioilic, \>. 80.

membrane synoviale des autres parties molles, formant les parois de l'abcès: il n'y avait nul vestige du ligament rond, nuls restes du cartilage el des os i|iii composent l'articulation, la tête du fémur était quasi détruite par la Carie dans presque toute sà moitié; la même cause avait donne de la profondeur et de l'ampleur à la cavité cotyloïde; à la partie postérieure, le rebord de cet te cavité se trouvait absorbé bien davantage; la tête du fémuij avait été forcée de quitter sa place naturelle, et de s'appuyer derrière l'iléon. Il n'y eut pas de raison de croire à l'existence de toute autre maladie pendant la vie de l'individu. Si ce garçon eut à se plaindre de douleur dans la banchc droite, on oublia de mentionner cette circonstance, à cause de l'intensité de la maladie du côté opposé. Ayant ouvert par hasard l'articulation de la cuisse droite, je trouvai le cartilage enveloppant la tète du fémur absorbé dans un tiers environ de son étendue; la surface de l'os, qui conséquemment était à découvert, était tapissée d'une légère tunique de lymphe coagu* la hic ; le cartilage recouvrant la cavité cotyloïde, et toutes les autres parties molles appartenant à la jointure, étaient dans un état très-naturel, et les os avaient conservé leur texture et leur dureté ordinaires.

Obs. XI. — Luxation spontanée à gauche; coxalgie au début à droite*. — Une fille de sept ans fut admise à l'hôpital Saint -Georges, en mai 1809, pour une douleur clans la hanche gauche. Elle souffrait du genou; le membre était plus court qu'à l'ordinaire, cl la fesse était diminuée el aplatie. On pratiqua une issue derrière le grand trochanter, à l'aide du caustique : bientôt après son entrée, un abcès se creva vers la tète de l'iléon; la maladie de la hanche en parut beaucoup diminuée; mais au commencement d'août cette fille mourut d'un érysipèle accidentel.

A l'examen du corps, les muscles fessiers du côté gauche étaient disséminés el d'une couleur foncée; il s'étendait un sinus de l'orifice externe de l'abcès à Ira vers les parties molles qui communiquaient avec l'articulation' iléo-fémorale par une ouverture ulcérée du bord delà cavité cotyloïde; il ne restait aucun vestige de cartilage dans la surface de celte cav ité ; l'os mis à nu était dans un étal de carie, et avait une couleur foncée; la cavilé cotyloïde offrait plus de profondeur et de largeur qu'à l'ordinaire; la plus grande partie du cartilage de la tète du fémur était détruite, et une petite portion qui en restait fut facilement détachée de l'os. Cette circonstance se rencontre souvent lorsque le cartilage est rongé par l'ulcération.

Le ligament capsulaire était tant soit peu plus épais que de coutume, el plus adhérent aux parties environnantes ; il ne restait rien du ligament rond.

Dans la partie antérieure de l'articulation se trouvait une certaine quantité de substance molle organisée; elle élail interposée entre la tète du fémur cl la cavité qui la reçoit; el sur le derrière élait une collection de

1 Broilic, p. 82.

DE LA COXALGIE. wB

bus d'une couleur foncée: c'est par là que la tète du fémur se trouvait Séparée de l'os innommé et chassé au dehors; par la suite, elle avait été amenée en haut par l'action des muscles, de telle sorte qu'elle était reçue dans la partie supérieure du rehord osseux de la cavité eol.yloïde. La membrane synoviale était d'une couleur foncée, mais nullement malade.

En examinant la hanche du côte1 opposé, je ne trouvai nulle apparence de maladie dans les parties molles externes, ni dans le ligament capsulaire, m dans la substance graisseuse de la jointure; la cavité de l'articulation cou- Jenail environ un drachme de pus d'une couleur foncée; le cartilage étail absorbé dans un tiers à peu près de sa surface; l'os mis à nu présentait dans Sa plus grande partie une surface uniformément compacte; mais eu deux endroits il était attaqué superficiellement par la carie. Dans quelques points de la tête du fémur, le cartilage avait une apparence fibreuse semblable à ce qui a déjà été décrit; sur d'autres, il était entièrement absorbé, et découlait dans l'os une surface cariée; ailleurs, elle était dans un état naturel.

Le ligament rond était rompu par la plus légère force, ce qui paraissait tenir à ce que le cartilage avait été détruit vers son insertion dans la cavité iléo-lémorale.

Les os, dans le voisinage des surfaces cariées de la hanche gauche, Étaient plus foncés qu'à l'ordinaire; mais une telle apparence ne s'observait pas dan- le- os de l'autre hanche, qui se trouvaient à tous égards dans un état naturel.

Obs. XII. — Coxalgie au début; carie superficielle des surfaces articulaires1.— John Catnacx, âgé de quarante-quatre ans, fut reçu à l'hôpital Saint-Georges, le 29 septembre 1815. Il resssntail des douleurs dans le membre inférieur du côté droit; elles s'étendaient de la hanche au genou, et ressemblaient à des douleurs rhumatismales. Il étail aussi affecté de douleurs d'entrailles dont il mourut, le 4 décembre. Â l'ouverture, on ne découvrit rien d'extraordinaire, si ce n'est dans la hanche droite. Le ligament capsulaire et la membrane synoviale étaient dans leur étal naturel; les eartilagcs enveloppant la tète du fémur et tapissant la cavité cotyloïde étaient détruits par l'ulcération dans presque la moitié de leur étendue, et partout où le cartilage était anéanti, une surface ulcérée mettait l'os à découvert. Le ligament rond se déchirait facilement, en conséquence de l'ulcération qui l'avait envahi vers la partie où il fait son insertion à la cavité cotyloïde 1rs us avaient leur texture et leur dureté naturelles. L'articulation ne renfermait pas de pus. On observa que la surface ulcérée de la cavité correspondait à celle du fémur, car ces surfaces étaient restées dans un Contact lixe, le malade ayant toujours gardé la même position.

1 Brodic, p. 8i.

M. Ford rapporte deux disseelions :

(tus. XIII. — Coxalgie; ostéite superficielle 1 . — Dans Finie, il y avait une cuillerée environ de pus dans la cavité de l'articulation de la hanche; la tète du fémur était un peu enflammée, le ligament capsulaire un peu épaissi, et le ligament rond était uni, comme dans son état naturel, à la cavité cotyloïde: le cartilage qui revêt cette cavité était détruit dans un endroit, avec une petite ouverture au travers de laquelle une sonde pouvait être passée sous le cartilage sur la tace interne de l'os pubis, d'un coté, et sur l'os ischion de l'autre. La partie opposée ou externe de l'os innommé paraissait avoir souffert beaucoup plus que la cavité cotyloïde Dans l'autre cas, la maladie était plus avancée.

Deuxième forme. — Ostéite .profonde.

Rust8 cherche à prouver que la maladie commence toujours sur la tête du fémur, qu'elle débute par l'inflammation de la membrane médullaire avec tendance à l'exuicéralion, qu'elle finit par dégénérer en une carie profonde et centrale, et que celle carie s'étend du centre à la circonférence; que plus lard la tête du fémur, énormément gonflée, force le grand trochanler à se porter en dehors et en bas.

Je ne sais si Rust, dans l'ouvrage original, a rapporté des observations à l'appui de ces propositions ; pour ma part, je n'en connais pas. Les seuls cas de tuméfaction de la tête du fémur que je connaisse, n'ont aucun rapport avec ce que décrit Rust. (Voir les nos 571, 575, 574, 575, du musée Dupuylren.)

Obs. XIV. — Coxalgie; gonflement de la tête du fémur*. — Le fils de Condorcet succomba à une carie de la colonne vertébrale, à l'âge de vingt et un ans. 11 avait éprouvé, quelques années auparavant, tous les symptômes de la coxalgie au premier degré du côté droit.

Ces symptômes avaient depuis longtemps disparu, lorsque la mort arma par suite de la carie des vertèbres et d'abcès par congestion. La tète du fémur du côté affecté portait sur l'autre de plus d'un tiers. Elle était encore renfermée dans la cavité cotyloïde, qui avait subi une ampliation proportionnée. Les cartilages étaient sains.

1 Sum. Coopcr, Diclionn., p. 221.

- Journal compta t. 1, p. 65.

3 Bérard, Diclionn. eii30 voL, p. lô, 21.

m: LA COXALGIE. -2H

Je rapprocherai de ce fait l'indication de quelques pièces déposées dans le musée Dùpuytrài, et présenten't cette altération. Malheureusement, elles ne sont accompagnées d'aucun détail relatif ans circonstances de la maladie.

Troisième forme.. — Tubercules des os.

Celte l'orme ;i été signalée par un grand nombre d'observateurs, depuis les travaux de M. INiehcl; M. Guersanl lils, chirurgien <le l'hôpital des enfants, a eu fréquemment occasion de la rencontrer.

Dans l'observation publiée par M. Parise, et que M. Victierat rapporte aussi de son côté dans sa thèse, on a signalé la présence d'un tubercule, gros comme une noisette, à l'endroit où la tôle s'unit avec le col de l'os l.

Obs. XV. — Tubercule dans lu tête du fémur. — A l'ouverture, on trouva la capsule iléo-fémorale distendue par de la sérosité, cent grammes environ ; la tête fémorale, plus petite que celle du côté opposé, déprimée à son centre, cl appuyée par son sommet sur le bourrelet cotyloïdien; le ligament inter-articulaire détruit, ou plutôt déchiré dans sou milieu ; scié, on trouva au milieu des mailles du tissu spongieux qui la compose un liquide épais, sanguinolent; et à l'endroit où elle s'unit avec le col de l'os, un tubercule de la grosseur d'une noisette. L'os innommé présente une épaisseur de six à huit centimètres; en différents points, surtout au niveau de la fosse iliaque, il est presque totalement carnifié, ou hien, ne pouvant remplir ses fonctions par sou ramollissement, les muscles \oisins, iliaque, petit fessier, etc., se sont ossifiés notablement, et, quoique consolidant beaucoup l'os iliaque, leur point d'appui, ne laissent pas que d'être encore assez faibles, et se laissent facilement plier et déprimer.

Kn résumé, nous voyons que, sous le point de vue de l'anatomie pathologique^ au début delà coxalgie, la science est cn- Corebien pauvre de faits, el réclame de nouvelles recherches.

Cependant, il reste établi que la maladie peu! débuter par la synoviale et ses dépendance^, ou bien par les os, que par conséquenl elle se prête aux deux grandes divisions qu'on retrouve dans I histoire générale des tumeurs blanches, el que les opi-

1 Vicherat, Uièe, p. 48; 1840.

mous exclusives de J. L. Petit, de Rust, deDzondi, sont actuellement inadmissibles...