ARTICLE SECOND
COXALGIE AU DEUXIEME DEGIil'; .
Ce deuxième degré à pour caractère la désorganisation plus ou moins avancée de la plupart des tissus qui constituent l'articulation. Ici toutes les nuances tendenl à se confondre; le point de départ s'ciface graduellement, et bientôt il devient difficile de spécifier non-seulement l'origine précise du mal, niais encore le genre de tissu par lequel l'affection a débuté.
Les cartilages sont quelquefois intacts au milieu du désordre le plus considérable ; le plus souvent, ils sont ramollis, détachés par plaques, soulevés par des fongosilés rougeàtres, en partie absorbés ou complètement détruits.
Les surfaces articulaires présentent les altérations les plus variées : c'est quelquefois une éburnalion remarquable, le plus souvent une carie à différents degrés. On les voit tantôt érodées seulement à leur surface, d'autres fois ramollies comme vermoulues, ou transformées en un tissu friable qui se brise sous le doigt, et se laisse couper comme du lard ; la cavité colyloïde peut être singulièrement agrandie, ses bords désorganisés, son fond réduit à une lame mince ôu complètement perforé de manière à communiquer dans l'intérieur du bassin.
La tête du fémur est le plus souvent érodée, aplatie et déformée, séparée du col, ou totalement détruite.
Il n'y a pas de relation nécessaire entre les altérations d'une des surfaces et celles de l'autre. On voit parfois le fémur intact dans une cavité à moitié détruite, ou vice versa.
Les parties molles contenues dans l'intérieur de la cavité articulaire participent à l'altération des parties dures.
Le paquet adipeux, improprement désigné sous le nom de glande synoviale, est tantôt rouge, tuméfié, transformé eu un lissu homogène élastique, tantôt infiltré de pus, ramolli, tantôt, enfin,' a complètement disparu.
Le ligament rond est aminci, déchiré; quelquefois on n'en rencontre aucune trace.
Le bourrelet cotyloïdien résiste plus longtemps, mais il fini! aussi par se laisser désorganiser.
La capsule fibreuse présente des altérations extrêmement diverses : quelquefois elle n'est pas même perforée au milieu des plus grands désordres de l'articulation, bien que celle-ci communique avec les lésions articulaires au moyen d'une destruction du bord delà cavité cotyloïde; d'autres fois, elle est ramollie, transformée en tissu gélatineux, rompue dans un point circonscrit, ou complètement détruite ; on a pu reconnaître, à l'étendue de ses lambeaux, qu'elle avait été soumise à une distension considérable.
La cavité articulaire est ordinairement remplie d'un liquide dont l'abondance et les qualités varient. Parfois séreux, on le trouve encore chargé de flocons albumineux ou de débris de matière tuberculeuse; d'autres fois il est purulent, fétide, noirâtre ou sanguinolent, on y rencontre des débris osseux provenant des parties cariées ou nécrosées.
Etat des parties voisines. — Les tissus qui environnent l'articulation présentent une infiltration œdémateuse, puis purulente, qui en change l'aspect ; pour peu que la maladie ait eu de la durée, le pus se réunit en foyer ; plus tard, les abcès développés d'abord autour de l'article se frayent une voie dans diverses directions. Les uns perforent la gaine du psoas-iliaque, remontent contre leur propre parois, et pénètrent dans le bassin en suivant le muscle.
D'autres fois, quand le fond de la cavité cotyloïde est perforé, le pus se fait jour dans le petit bassin.
D'autres fois, en passant par le trou sous-pubien 1.
D'autres fois, le pus rassemblé d'abord dans la fosse iliaque externe, se fraye une voie à travers l'os coxal, et vient constituer une seconde collection inlra-pelvienne.
Dans d'autres circonstances, l'abcès, arrivé dans le bassin, se fait jour dans un des organes creux de cette région.
1 Volprau, CHu.. t. III, p. 219.
214 DE L'A C0XAL6TÈ.
Dans les cas les plus fréquents, le pus, trouvant une issue libre du côté des téguments de la cuisse, S'accumule tantôt en dehors, tantôt, en arrière, lanlôl à la partie interne, où il perfore la peau : des trajets fisluleux se forment, établissant une communication entre l'extérieur et la cavité articulaire.
Simples ou multiples, directs ou tortueux, ces trajets communiquent avec l'articulation, soit à travers la capsule, soit entre elle et le rebord carié de la cavité cotyloïdé.
Rapport des surfaces articulaires. — Quelquefois, malgré les désordres les plus étendus, les surfaces articulaires, érodées, détruites, conservent leurs rapports mutuels; mais, fréquemment aussi, ces rapports normaux, n'existent plus : c'est là ce qui constitue la luxation spontanée.
D'après les expériences de MM. Parise, Bonnet, de Lyon, et les miennes propres, dont je parlerai plus lard, le contact peut cesser d'avoir lieu entre la tête de l'os et la eavité, lorsque l'intérieur de la capsule est distendue par un liquide abondant : la tête de l'os est alors comme suspendue au milieu du liquide, el repoussée en dehors et en bas. Je dois dire, cependant, que ce phénomène, constaté par la voie expérimentale, ne trouve guère sur le vivant les conditions de son existence.
Mais avant que la capsule soit rompue, avant que des désordres considérables aient eu lieu, la tête de l'os peut être expulsée sur le bord de la cavité cotyloïdé; ce phénomène peut coïncider avec une hyclropisie; l'Observation V en est une preuve bien remarquable.
Il se rencontre aussi avec la réplétion de la capsule par le gonflement des parties molles articulaires. (Obs. VII.)
Ces cas, cependant, sont rares, et le fémur n'abandonne ordinairement la cavité cotyloïdé qu'à une période plus avancée, lorsque la capsule est détruite en tout ou en partie, lorsque les bords du cotyle sont érodés, lorsque la tête est déformée.
Du reste, cette luxation a été observée dans presque toutes les directions où se font les luxations liraumatiques.
Les plus fréquentes ont lieu en liant el en dehors dans la
DE LA COXALGIE. 215 fosse iliaque externe, plus ou moins haut, suivant Trial delà capsule.
Elles peuvenl être incomplètes. (Obs. V.) Le plus souvent elles sont complètes.
D'autres fois, la luxation se fait dans l'éehancrure sciatique. D'autres fois, en dedans, sur le bord détruit de la cavité cotyloïde.
D'autres fois, dans le trou sous-pubien.
Dans quelques cas, on a vu la tête du fémur passer dans le bassin à travers la cavité eolyloïde perforée.
Ou la cavité eolyloïde seulement déprimée dans le bassin.
L'examen anatomiqUe des membres, dans le cas où la guérisoD est survenue, a permis de constater les résultats suivants :
1° Tantôt il se forme une articulation nouvelle ou pseudar- I h rose, remplaçant tant bien que mal celle qui a été détruite ou qui est devenue inutile.
La tète du fémur, dit M. de Humbert, de Morleyx ', remontée sur la fosse iliaque externe, se trouve quelquefois comme coiffée par le petit fessier, qui lui donne alors une posilion plus fixe; plus souvent elle est placée entre l'os desiles, le petit fessier et le moyen fessier qui la recouvrent : alors elle a moins de fixité, et la longueur du membre est variable. Là où le point de contacl a lieu, entre la tête du fémur et l'os iliaque, ce dernier présente un enfoncement plus ou moins marqué; d'un autre côté, la tête du fémur a diminué de volume et s'est aplatie. Les fibres musculaires environnantes sont indurées; elles ont pris l'aspect d'un tissu blanchâtre et fibreux qui affermit les nouveaux rapports des os. L'ancienne cavité cotyloïde a diminué de profondeur et d'étendue; quelques observateurs l'ont même trouvée oblitérée et remplie par une matière tantôt osseuse, tantôt d'apparence charnue.
2° Tantôt il existe une ankylose, soit entre la tète du fémur et la cavité cotyloïde, soit entre cette tête et la fosse iliaque ou
1 llumhrrt. do Morlnyx (Meuse), p. 18").
quelque autre point du bassin. Celle ankylose présente toutes les variétés de forme possible : c'ost tantôt une adhérence fibreuse, ou des engrenures osseuses; d'autres fois, une fusion complète des deux os. Le fémur peut se trouver dans des positions variées : étendu ou fléchi, tourné en dedans ou en dehors.
5° Tantôt la tête, plus ou moins déformée, est mobile dans la cavité cotyloïde aussi déformée; d'autres fois cette tête est hypertrophiée; et souvent alors les surfaces articulaires sont dépourvues de cartilage, lisses, éburnées.
Quelquefois la tête du fémur est enclavée, retenue dans une espèce de collier osseux que lui forment des végétations. (Voir les Observations du musée Dupuytren.)
Les désordres ne sont pas bornés à l'articulation et aux parties contiguès; des changements importants surviennent dans le reste du membre. On rencontre souvent chez les enfants un arrêt de développement du fémur malade, et même des os de la jambe du même côté. 11 en résulte une différence notable de longueur entre les os des deux membres.
La collection anatomique de l'Hôtel-Dieu de Paris possède les deux fémurs d'un individu qui a succombé à une coxalgie. Le fémur du côté malade est de huit centimètres plus court que celui du côté opposé.
L'atrophie des os de la jambe est moins considérable; pourtant elle a été également constatée.
Dans cette atrophie, les os ne sont pas seulement moins longs, ils sont aussi moins gros et plus légers. Après la macération, leur tissu, beaucoup moins résistant, a subi une raréfaction d'autant plus prononcée que la maladie a duré plus longtemps : c'est une sorte d'amaigrissement de l'os.
Chez les jeunes gens, cette altération est beaucoup plus rare.
Chez les adultes, je n'en connais qu'un seul cas l.
Enfin, le canal médullaire du fémur est quelquefois le siège d'une inflammation diffuse. M. Richet a tiré parti de ee fait pour expliquer la douleur qui se propage au genou.
1 l'nrise, Arcli. gén. deméd., quatrième série, t. II, p. 450.
Quant à l'hypertrophie en longueur du corps du fémur, indiquée par M. Parise1, je n'en connais pas d'exemple. J'en dirai autant du redressement du col de l'os sur son corps. Ces deux fésions ont été observées, il est vrai, mais je ne sache pas qu'on ail établi leur relation avec la coxalgie.
