ALTÉRATIONS DE LONGUEUR DU MEMBRE

Ces altérations sont de deux ordres : 1° allongement ; 2° raccourcissement.

g Ier. — Historique

La question de l'allongement et du raccourcissement dans la coxalgie est certainement l'une des plus épineuses, des plus controversées de la chirurgie; ce double phénomène était trop évident pour échapper à l'oeil scrutateur des observai cors de ^antiquité: aussi le voyons-nous mentionné dans les monuments les plus anciens de l'art; mais, chose remarquable, bien que. depuis cette époque il ait servi de texte aux méditations des hommes les plus célèbres, c'est de nos jours seulement que date son explication véritable. A qui en appartient la gloire?

Il est toujours difficile de résoudre celle question : de nombreuses découvertes de détail en ont préparé la systématisai ion complète, et nous devons citer surtout celles de MM. Larrey et Malsraiffne: mais c'est à M. Bonnet, et surtout à M. Parise, que l'éluGidatioD complète de la question me paraît devoir être rapportée.

Le raccourcissement du membre dans les affections coxalgiques a été mentionné par lous les chirurgiens depuis Hippocrate; il n'en est pas de même de rallongement, qui ne se trouve indiqué très-clairement pour la première fois que dans un passage d'Albucasis i. Cœlius Aurelianus 8 a signalé aussi non-seulemenl le raccourcissement dépendant de l'atrophie du membre, mais encore l'allongement, qu'il paraît rapporter à la paralysie des muscles ou à la tuméfaction de la tête du fémur; il indique aussi l'inclinaison du bassin3.

Ces notions, tout incomplètes qu'elles soient, s'altérèrent ou même se perdirent presque entièrement pendant le moyen âge ; c'est seulement à J. L. Petit qu'est due la nouvelle impulsion donnée à la science à ce sujet.

J. L. Petit ne parle néanmoins que du raccourcissement, qu'il attribue à l'expulsion graduelle de la tête du fémur par l'accumulation delà synovie*.

Depuis celte époque, de nombreux travaux ont paru sur le même sujet, et les phénomènes d'allongement et de raccourcissement ont été étudiés avec plus de soin.

Déjà Morgagni8, après avoir rapporté deux observations dans lesquelles la claudication fut attribuée à la brièveté du col du fémur, exprime des doutes sur la valeur de cette explication, et fait observer que l'os iliaque peut être déplacé, les symphyses iliaques relâchées; il recommande de s'assurer tout d'abord si les os iliaques sont placés à la même hauteur, et signale ainsi

1 Albucasis ; voyez Historique.

4 Cœlius Aurelianus; voyez llistor.

r- Ccelius Aurelianus, lib. V, cap. i, p. 645 à 557; voyez Arch. gén. de mi'd., quatrième série, l. II, p. 284. * J. L. Petit ; voyez llistor.

9 Morgagni, de Sedib. et caus., episl. ttm, nrt. 22,

une cause fréquente d'erreur que la plupart de ses successeurs ont rarement évitée. Plus loin, Morgagni pense que l'état des muscles de la hanche peut influer sur les variations de longueur du membre malade; que, s'ils sont paralysés, le poids seul du membre peut étendre les ligaments et produire rallongement, tandis que s'ils sont convulsivement contractés, ils appliquent fortement la tête fémorale contre la cavité, à tel point que le membre malade peut paraître plus court.

Paletta1, qui avait observé l'allongement et le raccourcissement, attribue ces variations de longueur à l'action musculaire; ailleurs cependant, il attribue l'allongement qui précède la luxation à l'inflammation des cartilages et du ligament rond dont le gonflement repousse peu à peu la tête du fémur.

Sabatier2, adoptant l'opinion de J. L. Petit sur la cause de la luxation, soutient, contrairement à ce dernier, que ce n'est pas un raccourcissement, mais bien un allongement qui est produit par la sortie graduelle de la tête du fémur.

Larrey 3 a fait faire un grand pas à la question en démontrant que ni l'allongement, ni le raccourcissement, ne sont des signes certains de luxation, puisqu'on les observe sans qu'il y ait déplacement, et en attaquant le premier l'opinion fort accréditée alors que l'allongement était dû au gonflement inflammatoire des cartilages. Quant à l'explication de ces phénomènes, il rapporte le premier au gonflement du ligament rond, le second à la destruction des surfaces articulaires.

Selon Samuel Cooper4, J. Hunter avait coutume d'expliquer l'élongation du membre par l'abaissement du bassin, observation déjà faite par Morgagni.

Mais c'est Brodie 5 qui a le plus fortement insisté sur l'inclinaison du bassin, comme cause productrice de l'allongement ou du raccourcissement.

Pour lui, les changements de longueur ne sont qu'apparents

< Paletta, Exercital. pathologie, p. 60.

2 Sabatier, Mém. de l'Acad. de chirurg., I. VII, p. 585.

3 Larrey, Cliniq. chirurg., t. III, p. 531.

* Sam. Cooper, Dict. dechirurg., t. I, p. 219.

» Brodie, Samuel Cooper, nid. de chirurg., t. I, p. 210; Patholog. obs., p 210.

cl dépendent de la déviation pelvienne. Brodie ne se bornait plus à l'inspection seule pour constater la longueur des membres, il mesurait avec un ruban tendu entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la rotule.

Fricke1, doul les opinions, appuyées sur des; expériences qui baraissenl concluantes, ont fait, grand bruit dans le monde chirurgical, attribue l'allongement à la paralysie des muscles, le raccourcissement à leur contracture.

Plus tard, M. Malgaigne proclama une vérité importante, et qui certainement, plus qu'aucune autre, a, par sa forme paradoxale, fixé l'attention des observateurs: c'est elle qui a véritablement donné la clef du mécanisme par lequel se produisent les phénomènes si longtemps débattus de l'allongement et du raccourcissement. Cette vérité est que, dans un grand nombre de cas, par le fait de la déviation du bassin, le membre raccourci à la mesure est allongé à l'œil, et que le membre raccourci à l'œil est allongé à la mesure. « La conséquence la plus curieuse de mes expériences, dit M. Malgaigne 2, et la plus directement utile au praticien, est celle-ci : c'est qu'il n'y a pas seulement une longueur apparente du membre inférieur luxé ou fracturé, ou même à l'état sain, il y en a deux tout aussi trompeuses l'une que l'autre. Ainsi, quand le bassin est élevé d'un côté, le membre remonte avec lui, il y a raccourcissement apparent. On croyait éviter l'erreur en mesurant entre deux points fixes et dans la même position, il y a allongement apparent. Chose bizarre, que le membre inférieur, dans une position donnée, puisse paraître raccourci ou allongé au choix de l'expérimentateur, et ne soit en réalité ni l'un ni l'autre! »

Toutefois M. Malgaigne n'avait pas dit le dernier mot de ce phénomène remarquable, et c'est, comme nous l'avons déjà dit, à MM. Parise et Bonnet, de Lyon, qu'appartient ce mérite.

H y a, disent ces deux observateurs, deux variétés fondamentales dans l'allongement et le raccourcissement : un allongement et un raccourcissement apparents, un allongement et

1 Fricke, Arch. gén. de mécl., p. 599; 1834. 1 Malgaigne. Gazelle des hop., p. 100; 1858.

un mccourcisson ir ii i réels. Le raccourcissemenl et l'allonge^ ment apparents sont dus toujours à la position que le membre inférieur affecte par rapport au bassin ; le raccourcissement e| l'allongement réels tiennent à des causes diverses. Nous allons examiner en détail chacun de ces points intéressants.

§ 11. — Allongement et raccourcissement apparents.

Nous avons déjà dit que dans l'allongement et le raccourcissement apparents, M. Malgaigne avait établi que le membre allongea l'œil était raccourci à la mesure, et vice versa. Nous devons donc, en étudiant le raccourcissement et l'allongement apparents, considérer ces phénomènes sous deux points de vue: sous le point de vue de l'appréciation à l'œil et sous celui de la mensuration.

1° Allongement apparent à l'œil. — Il dépend de l'inclinaison pelvienne latérale, ce qui correspond, ainsi que nous l'avons établi plus haut, à l'abduction du membre (nous ne parlons ici que des cas où les membres ont conservé leur longueur réelle).

Voici l'explication qu'en donne M. Parise1, et que j'adopte complètement.

. Les membres pelviens représentent deux leviers égaux attachés par leur extrémité supérieure à une tige transversale. Si cette tige transversale s'abaisse à droite, il est clair que. les deux leviers restant parallèles, le côté droit descendra, le coté gauche remontera, et que l'allongement sera proportionnel à l'inclinaison. Mais les extrémités de nos deux leviers sont fixées à une distance de seize centimètres, distance invariable. Si on rapproche leurs extrémités inférieures, ils ne sont plus parallèles. Si l'axe vertical du bassin tombe entre les malléoles rapprochées, comme chez un sujet sain, les angles que font les leviers avec la ligne supérieure transversale sont égaux, les extrémités inférieures se correspondant, le non-parallélisme

1 Arch. gén. de méd., quatrième série, t. II, p. 458,

peut être négligé ; mais si le membre droit, par exemple, est dans l'abduction, le gauebe, pour revenir au contact, fait avec la ligne transversale supérieure un angle 'beaucoup plus aigu. La malléole interne gauche se place au-dessus de la droite et (raillant plus haul que l'inclinaison sera plus grande. Les deux membres, en effet, se meuvent comme doux rayons parlant de deux centres différents; le droit doit être coupé par la circonférence que décrit le gauche, à des hauteurs différentes et d'autant plus grandes qu'il sera plus écarté delà perpendiculaire à la ligne qui réunit les deux centres. On peut se faire une idée très-nette de ce mécanisme, en fixant par un clou deux règles parallèles, perpendiculairement aux deux bouts d'une traverse, et en le faisant mouvoir tantôt à droite, tantôt à gauche.

L'expérience sur le cadavre donne le même résultat. De plus, pour le même degré d'inclinaison des membres, la différence entre les malléoles n'esl pas en rapport avec la différence que donne la mensuration de l'épine antéro-supérieurc.

Expérience.

Cadavre fixé d'une manière inamovible; les membres, rapprochés du plan médian, sont égaux et ont huit cent quatre- [Hngl millimètres de l'épine iliaque antéro-supérieurc à la malléole externe. Si l'on portail les deux membres à droite, de manière que la malléole interne droite fût écartée de cinq en cinq centimètres du plan médian, on obtenait dans les mêmes positions les différences suivantes : 1° par la mensuration de l'épine iliaque anléro-supérieure à la malléole externe; 2° par la comparaison des deux malléoles internes :

Centim. Million. Millim.

A 5 allong. à gauche par la mensuration, 0 allong. à la vue, à droite. 10

L'allongement à la vue suit une marche rapide, et il n'offre pas de rapport constant avec le raccourcissement que la mensuration donne pour Je même côté. De là résulte que ces deux modes ne peuvent point être corrigés l'un par l'autre.

2° Raccourcissement apparent à l'œil. — De même que nous avons vu l'abduction du membre déterminer l'inclinaison pelvienne latérale, de même l'adduction détermine la déviation contraire, c'est-à-dire l'élévation du bassin qui produit tous les phénomènes de l'inclinaison latérale en sens inverse. Ainsi, le malade qui ne peut marcher les jambes croisées, ni garder cette position dans son lit, est obligé de porter la jambe saine parallèlement à l'autre, et, par conséquent, dans l'abduction; alors tout ce que nous avons dit de l'inclinaison latérale du bassin, qui n'est que le résultat de l'abduction, s'applique au membre sain, comme nous l'avons vu s'appliquer au membre malade, avec cette différence, que dans un cas c'est l'abduction qui sollicite l'adduction du côté opposé, tandis que dans l'autre c'est l'adduction qui sollicite l'abduction. Mais le résultat est toujours le même, le membre porté en dehors paraît allongé, le membre porté en dedans paraît raccourci.

5° Baccourcissement et allongement à la mesure. — Il ne résulte pas exclusivement des conditions d'allongement et de raccourcissement apparents à la vue, c'est-à-dire de l'adduction et de l'abduction du membre. Sous ce rapport, la formule de M. Malgaigne n'est pas absolue, seulement elle est à peu près constamment exacte dans la pratique. L'allongement est bien le résultat d'une seule déviation : l'élévation du bassin, qui tient, comme nous le savons, à l'adduction du membre; mais le raccourcissement peut être déterminé à la fois par l'inclinaison pelvienne latérale due à l'abduction, et par l'inclinaison pelvienne antérieure due à la flexion.

M. Parise a fait à ce sujet des expériences tout à fait concluantes

1 Arch. gin. de mdd., quatrième série, l. II, p. 295.

Première expérience.

Bassins appuyant sur la table par le coccyx cl les deux ischions; membres inférieurs légèrement fléchis sur les bassins, étendus sur la table et rapprochés de la ligne médiane.

De l'épine iliaque antéro-supérieure, point de départ de toutes les mensurations, à la malléole externe, huit cent cinquante-huit millimètres : un centimètre de moins dans toutes les positions pour la malléole interne.

a. Le membre porté dans les limites de l'abduction (cinquante-cinq centimètres sans tirailler la capsule), et mesurant de cinq en cinq centimètres d'écartement de la ligne médiane, on trouve une diminution progressive de quatre millimètres, de sorte qu'au dernier point d'abduction le membre n'offre plus (les points de mensuration étant les mêmes) que huit cent quatorze millimètres.

b. Dans l'adduction portée à ses limites (vingt centimètres), allongement progressif, mais inégal, toujours en mesurant de cinq en cinq centimètres; il augmente d'abord de trois millimètres, puis il tombe à deux, à un, à vingt centimètres, ou à un allongement de sept millimètres, c'est-à-dire huit cent soixante-cinq millimètres.

Entre les extrêmes de l'adduction et de l'abduction la différence est de cinquante et un millimètres.

Deuxième expérience.

Même que la précédente, si ce n'est que le membre a été mesuré dans un état de llexion sur le bassin beaucoup plus prononcé. Les malléoles sont élevées au-dessus de la table de cinquante centimètres, et portées alternativement en dehors et en dedans, suivant un plan horizontal.

a. Les malléoles étanl rapprochées du plan médian, la mensuration donne huit cent sept millimètres. Celte longueur diminue progressivement de trois millimètres environ par chaque

écartement de cinq centimètres du plan médian; de sorte qu'à cinquante-cinq centimètres de ce, plan on ne trouve plus que sept cent soixante-dix millimètres.

h. En portant le membre dans l'adduction au delà du plan médian, on obtient une augmentation d'abord de trois, puis de deux millimètres jusqu'à vingt-cinq centimètres de ce plan, où la mensuration donne huit cent vingt millimètres.

Troisième expérience.

Le bassin fixé comme dans la première expérience, les deux malléoles rapprochées, les membres sont ramenés dans la flexion sur le bassin, en suivant le plan médian, et mesurés de cinq en cinq centimètres de distance des malléoles, au-dessus du plan de la table.

a. La distance de huit cent cinquante-huit millimètres obtenue entre l'épine antéro-supérieure et la malléole externe, les malléoles reposant sur la table, diminue progressivement de cinq millimètres à mesure que la flexion est augmentée de cinq centimètres. La diminution est même plus grande encore quand on arrive à un haut degré de flexion. On ne trouve plus que sept cent cinquante-cinq millimètres à quatre-vingt-quinze centimètres d'élévation; dans cette position, le fémur, fortement fléchi, fait avec le plan du détroit supérieur du petit bassin un angle presque droit.

b. Si, au lieu d'élever les membres en les fléchissant, on les abaisse au-dessous du plan horizontal, toujours en suivant le plan. médian, on trouve, en augmentant Y extension du membre de cinq en cinq centimètres, un allongement croissant d'une manière inégale, d'abord de quatre millimètres; il diminue progressivement, et devient à peine appréciable entre les deux dernières mensurations, c'est-à-dire de quarante-cinq à cinquante centimètres au-dessous du plan horizontal sur lequel le bassin est fixé. Portée à ce degré, l'extension est limitée par la tension de la partie antérieure de la capsule iléo-fémorale.

La mensuration donne alors Irait cent quatre-vingt-dix millimètres.

Entre la plus grande flexion et la plus grande extension, la mensuration donne une différence de treize ecnlimèlres et demi. 11 esta remarquer que pour chaque arc de cercle que parcourl Je rayon fémoro-tifcial, on ne trouve pas nue différence égaie entre chaque mensuration. Ainsi, dans l'extension complète, la différence de cinq millimètres est tombée à deux et un. La raison de ce fait est que. dans cette position, les trois points mobiles, épine iliaque, centre articulaire et malléole, sont sur une même ligne; nos deux rayons sont placés bout à bout.

On choisit quelquefois comme point de départ des mensurations, les épines iliaques supérieures et postérieures, assez faciles à reconnaître à travers les téguments. Ces épines, placées plus en arrière et sur un plan plus élevé que l'articulation, sont éloignées l'une de l'autre de sept centimètres; chacune d'elles est donc de quatre centimètres et demi plus rapprochée du plan médian que le centre des mouvements de la hanche. Le rayon qui de ce centre vient se terminer à l'épine iliaque supéro-postérieure, a environ quatorze centimètres; il esl oblique en haut, en arrière et en dedans; direction bien différente de celle que suit le rayon qui aboutit à l'épine iliaque antérieure et supérieure, et qui fait prévoir que la mensuration partant de ce point donnera des différences analogues, mais en sens inverse de ceux que fournit la mensuration parlant de l'épine antéro-supérieure. C'est-à-dire que nous aurons un allongement dans la même position qui nous donnait un raccourcissement, et vice versa; et cela pour les mêmes raisons et par le même mécanisme. Les expériences qui suivent ne laissent aucun doute à cet égard.

Quatrième expérience.

Le même bassin qui a servi aux expériences qui précèdent est renversé, appuyant sur une table par les épines iliaques antérieures et supérieures cl les pubis, et fixé comme il a été

dit: les membres, dans l'extension, rapprochés du plan médian, sont mesurés de l'épine iliaque postéro-supérieure à la] malléole externe, en les portant d'abord dans l'abduction, puis dans l'adduction, parallèlement au plan horizontal.

a. Les malléoles étant rapprochées, on trouve neuf cent treize millimètres ; portant le membre dans l'abduction et le mesurant à chaque écartement de cinq centimètres du plan médian on trouve d'abord trois, deux, puis un millimètre d'augmentation, de sorte que l'on obtient neuf cent vingt-sept millimètres à quarante centimètres de ce plan.

b. La longueur diminue, au contraire, plus rapidement, quand on porte le membre dans l'adduction en croisant le plan médian; à quinze centimètres de ce plan, elle tombe à neuf cents millimètres.

Ces variations dépendent ici, comme dans les premières expériences, de la position relative des trois points qui composent le triangle mobile dont on mesure l'un des côtés. Il en est de même dans celle qui suit.

Cinquième expérience.

Même position du bassin; les membres inférieurs rapprochés sont portés parallèlement au plan médian, dans l'extension, puis dans la flexion sur le bassin, et mesurés à chaque écartement de cinq centimètres du plan horizontal de la table.

a. Rapprochés et sur la table, neuf cent treize millimètres de l'épine postéro-supérieure à la malléole externe; portés dans l'extension à vingt-cinq centimètres au-dessus du plan, on trouve huit cent quatre-vingt-dix : soit une diminuLion progressive de quatre millimètres par chaque mensuration.

b. En les portant dans la flexion jusqu'à quatre-vingt-quinze centimètres d'écarLement du plan horizontal, on trouve entre les mêmes points une distance de neuf cent quatre-vingts millimètres : soiL une augmentation de trois millimètres environ par chaque mensuration. Il convient de remarquer que la flexion étant portée à un certain degré, il devient difficile d'employer

ce mocle de mensuration; car tantôt le ruban passe sur le grand trochanter, sur lequel il se réfléchit, tantôt il s'enfonce dans l'espace qui sépare cette éminence de la tubérosité sciatique, ce qui doit, sur le vivant, donner des résultats différents, selon l'état de tuméfaction ou d'affaissement des parties molles.

De ces recherches il résulte :

1° Que la position qu'occupe le membre au moment de l'examen inlluc sur le résultat de la mensuration;

T One si l'on mesure de l'épine iliaque antéro-supérieure aux condyles fémoraux, à la rotule, ou aux malléoles, on trouvera une longueur qui croîtra avec le mouvement d'adduction, qui diminuera dans le mouvement $ abduction, qui croîtra dans l'extension, et diminuera à mesure que la llexion sera augmentée ;

5° Que dans ce mode de mensuration, la plus grande longueur est donnée par une position combinée d'adduction et d'extension; que la plus courte est donnée par V abduction jointe à la flexion;

4° Que la mensuration de l'épine iliaque postéro-supérieure, aux mômes parties, donne aussi des longueurs différentes, selon les positions du membre, et cela en sens inverse des longueurs obtenues par la mensuration partant de l'épine antéro-supérieure.

5° Que, par conséquent, la position qui donne la plus grande longueur clans un mode de mensuration donnera la plus faible dans l'autre.

M. Bonnet1, qui, du reste, est loin d'avoir mis dans ses recherches la précision de M. Parise, n'a point décomposé d'une manière aussi nette les déviations qui peuvent entraîner dans le membre des changements de longueur. C'est ainsi que pour expliquer l'allongement apparent, il invoque: 1° l'abaissement de l'épine iliaque; c2° sa position antérieure; o° l'abduction du membre. Or, qu'est-ce que l'abaissement de l'épine iliaque?

1 Journal de cltirurg., p, 74; 1843.

Esl-ce l'incliiiiiisoi! latérale provenant de l'abduction? Est-ce l'inclinaison antérieure provenani âe la flexion? Dans le premier cas, il y a double emploi, puisque plus loin il est encore question de l'abduction du membre ; dans le second, il y a erreur, la flexion du membre produit le raccourcissement à la mesure, mais non pas l'allongement à la vue. Quanl à la position antérieure ou rotation antérieure produite par la rotation du pied en debors, elle ne peut être non plus admise comme cause d'allongement ou de raccourcissement. Yoici l'explication que donne M. Bonnet : « Remarquez toutefois que lorsqu'on est assis, on ne peut porter une épine iliaque en avant, sans que le genou correspondant ne dépasse celui du côté opposé de la même étendue que l'épine iliaque la plus antérieure dépasse celle qui est restée en arrière. Il en est de même lorsque la cuisse est fléchie. Or, comme tous les malades affectés de coxalgie, dont la cuisse est allongée, ont cette cuisse fléchie sur le bassin, on voit qu'ils se trouvent précisément dans le cas où la position plus antérieure de l'épine iliaque devient la cause d'un allongement apparent. » Le fait est vrai ; mais c'est encore l'abduction du membre qui détermine l'allongement qu'il signale. Si, quand on est assis, on essaye de porter en avant une épine iliaque, on produit précisément l'abduction du membre dont l'épine iliaque est portée en avant, et l'adduction du membre opposé.

J'ai dû m'arrêter un instant sur les explications de M. Bonnet, parce qu'elles sont erronées, et que, vu la haute position scientifique de l'auteur, elles étaient de nature à jeter de l'obscurité sur cette question déjà si difficile à élucider.

Pour nous résumer, nous considérons donc comme parfaitement établi :

1° Que l'allongement apparent à la vue dépend de l'inclinaison latérale du bassin, due elle-même à l'abduction du membre]

2° Que le raccourcissement apparent à la vue dépend do l'élévation du bassin, due elle-même à l'adduction;

5° Que l'allongement apparent à la mesure résulte de l'élévation du bassin, due elle-même à l'adduction ;

4° Enfin, que le raccourcissement apparent à la mesure peul être produil par deux causes : l'inclinaison latérale du bassin, duc à l'abduction, cl l'inclinaison antérieure, duc à la flexion.

Quels sont maintenant les moyens de reconnaître ces modifications apparentes de longueur?

Puisque les modifications apparentes sont le résultat de la position différente des deux membres inférieurs relativement au bassin, elles devront disparaître quand ces deux membres seront ramenés à une position semblable.

Si, par des tractions bien dirigées, il était possible de ramener le membre malade à sa position naturelle, le diagnostic des modifications apparentes ne souffrirait aucune difficulté; tout se réduirait à placer les membres parallèlement entre eux, et à les examiner à l'œil et à la mesure dans cette position; mais il n'en est point ainsi : le membre malade est le plus souvent fixé dans la position vicieuse, soit par la douleur, soit par des altérations organiques que le chirurgien est obligé de respecter, au moins eu grande partie.

C'est alors sur le membre sain que doit se diriger notre attention : celui-ci pourra être porté dans toutes les directions, attendu que son articulation est libre. On cherchera donc à lui donner une position semblable à celle du membre malade, et l'on contrôlera l'apparence fournie par l'inspection simple, au résultat donné par la mensuration. Si la modification de longueur n'était véritablement qu'apparente, on devra trouver une identité parfaite de longueur à l'œil et à la mesure. Toute la difficulté consiste donc à donner aux deux membres une position identique.

1° Diagnostic de l'allongement apparent à la vue. — C'est à l'abduction du membre malade, avons-nous dit, qu'est dû ce phénomène ; il suffira donc de placer le membre sain dans une abduction semblable, pour voir si l'œil cl la mesure s'accoràenl à reconnaître une longueur identique. Mais, chez la pluport des malades, l'abduction se trouve liée à la flexion, c'estft-dire que le membre qui paraît allongé à l'œil est à la lois

fléchi et porté en dehors; il importe donc aussi de placer le membre sain dans une flexion semblable.

Comme l'exactitude du résultat dépend essentiellement de la similitude complète de position donnée aux deux membres, il importe de prendre à ce sujet les plus grandes précautions; c'est ici que le petit instrument proposé par M. l'anse1 pourrait être employé utilement. Il consiste en deux règles de bois, larges d'environ quinze millimètres; la première, longue de trente centimètres, est graduée à partir de son milieu, où se trouve le zéro. C'est à ce point qu'est fixée perpendiculairement, et maintenue par deux tiges obliques, la seconde règle, longue de quatre-vingt-dix centimètres. Rien n'est plus facile que d'appliquer cette sorte de T ; la branche transversale graduée est appliquée sur les épines qui doivent correspondre aux mêmes chiffres , on peut l'appliquer soit au-dessus, soit au-dessous. Un aide la maintient fixe. La tige perpendiculaire indique le plan pelvien et est prolongée entre les malléoles.

2° Raccourcissement apparent à la vue. — Ce phénomène n'est pas aussi facile à reconnaître que le précédent, d'abord parce qu'il est plus complexe, qu'il dépend à la fois de l'adduction et de la flexion du membre, ensuite parce que le membre malade, dévié vers la ligne médiane, s'oppose à ce que l'on puisse placer le membre sain dans une position semblable. Aussi ne peut-on arriver qu'à des résultats approximatifs, suffisants, du reste, pour la pratique.

Voici comment on procède : le malade est couché en supination, comme dans le cas précédent; les épines iliaques placées bien horizontalement, le membre sain est alors porté dans la flexion, puis dans l'adduction, de manière qu'il croise en avant le membre malade et se trouve dans une adduction semblable : ce qu'il est facile de constater par le moyen qui nous a servi à reconnaître le degré d'abduction. On mesure les deux membres dans cette position. Alors le membre sain étant dans une adduction semblable et dans une flexion plus forte, doit pal

1 Pàrise, Arch. gén. de mêd,, quatrième série, l. Il, livr. IV.

paître plus court à la mesure. S'il était plus long ou égal, c'est qu'il v aurail du côté malade un certain degré de raccourcissemenl réel. Pour plus de précision, on pourrait mesurer une seconde fois le membre sain, en le portant en arrière du membre malade, èt toujours dans le même degré d'adduction; alors on obtiendrait, à la mesure, une longueur plus grande, qui, combinée avec la brièveté obtenue par la première mensuration, donnerait un résultat bien rapproché de la réalité.

Nous n'avons rien à dire du raccourcissement et de l'allongement apparent à la mesure, tout ce qui précède s'y applique entièrement.

Il nous reste maintenant à examiner les circonstances qui produisent les déviations diverses, flexion, abduction, adduction et rotation, et, par contre-coup, les modifications apparentes de longueur du membre.

A cet égard encore, il existe des explications nombreuses ; Fricke1, qui parle de l'inclinaison au niveau du bassin, se contente de dire qu'elle est due à un besoin instinctif du malade; Brodie2 l'attribue à la prédominance qiC acquiert l'action de certains muscles et à V habitude qu'a eue pendant longtemps le malade de se tenir dans une position vicieuse. Voici comment il développe cette idée : « Il est aisé5, dit-il, de comprendre comment se produit cet effet (l'allongement apparent), en observant la position que le malade lient lorsqu'il est debout : il supporte le poids de son corps sur le membre sain, conséqucmmenl la hanche et le genou sont dans l'extension ; en môme temps le membre opposé est incliné en devant, et le pied du colé malade est posé à terre, bien en avant de l'autre, non point tant pour supporter le poids du corps que pour affermir la base de sustentation et maintenir l'équilibre. Ordinairement cela ne peut avoir lieu sans que le bassin soit déprimé. L'inclinaison du bassin est naturellement accompagnée de la courbure latérale de l'épine, et alors il arrive que l'une des

1 Fricke, Arcli. gén. demdd., quatrième série, t. II, p. 288.

* Brodie, Oaz. mdd., p. 179; 1857.

"■ Brodie, Traité des malad.artic , p. 110.)

épaules est plus élevée que l'autre, et que toute l'habitude du corps est un peu contournée. Tous ces symptômes peuvent disparaître au bout de quelques semaines1, si le malade, dans cette circonstance, garde le lit et la position horizontale; excepté dans le cas où, la maladie étant survenue à l'époque de l'accroissement et ayant déjà existé depuis longtemps, la forme «le ces parties a dû contracter ce nouvel état, et alors celte difformité peut durer toute la vie. » •

M. Bonnet1 repousse cette explication comme trop obscure; « elle a de plus, dit ce chirurgien, l'inconvénient de ne s'appliquer qu'aux malades qui marchent. Or, la plupart de ceux qui présentent cette déviation gardent le lit dès le début de leur mal (en cela M. Bonnet est, je crois, dans l'erreur). D'autre part, si ces malades s'appuient sur le membre inférieur du côté sain, ils transportent le centre de gravité sur la base de la sustentation que ce membre leur fournit. Dès lors le côté du bassin qui est articulé avec la cuisse saine s'abaisse, et celui du côté opposé, c'est-à-dire du côté malade, s'élève proportionnellement. »

M. Jules Guérin2 explique le phénomène de l'abaissement du bassin, et par conséquent, tout ce qui en découle, par la douleur qu'éprouve le malade et qu'il cherche à soulager en relâchant les muscles.

Quant à M. Bonnet5, voici l'explication qu'il propose : ((Toutes les fois, dit-il, que l'on trouve un malade dont le membre inférieur est allongé, dans une coxalgie, la cuisse de ce malade est portée dans la flexion et l'abduction. Cette position coïncide toujours avec l'habitude qu'a contractée le malade de se coucher sur le côté souffrant. Que l'on essaye soi-même, dit cet observateurde se coucher sur un côté, et l'on verra qu'instinctivement on plie la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, et que la cuisse se porte plus ou moins dans l'abduction. » Relativement au raccourcissement apparent, c'est encore une explica-

1 lionnet, journal ilo M. Malnjaigne, t. I, [>. 70. 'J Ibid., p. 77.

■• ma., p. 75.

lion analogue : « tes malades affectés de raccourcissement sont tous couchés sur le côté sain, leur cuisse malade est pliée sur le bassin, et portée dans l'adduction et la rotation en dedans.

« La différence qui sépare la position des malades affectés de coxalgie de celle que l'on peut simuler dans l'état de santé, ajoute M. Bonnet, tient uniquement à ce que, dans le premier . as, la cuisse est maintenue avec plus ou moins de fixité dans la position qu'elle a prise, tandis que dans le second l'on peut à son gré faire cesser cette position.

« Quant aux circonstances qui, dans la coxalgie, maintiennent plus ou moins fixement le membre inférieur dans une position déterminée, elles sont nombreuses : ce sont les formations accidentelles de tissu fibreux ou lardacé autour de la capsule articulaire; ce sont les inégalités que l'ulcération donne aux surlaces articulaires, les adhérences que celles-ci peuvent contracter entre elles. »

Enfin M. Parise1, se fondant sur les expériences curieuses de M. Bonnet2, qu'il a répétées en les variant de mille manières, et dont j'ai moi-même vérifié la parfaite exactitude, attribue la flexion el la rotation de la cuisse en dehors, qui se remarquent dans la première période de la maladie, à la réplétion de la cavité articulaire par du liquide ou un corps quelconque. Quant à la rotation en dedans et à la flexion qui surviennent dans la dernière période, il l'attribue à ce que la capsule articulaire, ramollie ou détruite, n'opposant plus d'obstacle mécanique à l'action musculaire, celle-ci ramène peu à peu le membre dans le sens où sa puissance prédomine, c'est-à-dire dans l'adduction et la flexion.

Voici, du reste, le résumé de ces expériences : on place un cadavre bien horizontalement en supination sur une table, on fixe If bassin de manière qu'il ne puisse exécuter aucun mouvement, on perfore la cavité cotyloïde au niveau de la branche horizontale du pubis, ou mieux, au niveau du bourrelet coty-

1 Parisc, Arch. gén. de méd., troisième série, t. XIV, p. 20. * Bonnet, Gaz. méd., p. 722; 1840,

loïdion. Pour que celui-ci fasse l'effet d'une soupape qui s'oppose à la sortie du liquide injecté, on dépouille la cuisse d'une partie de ses muscles, et on en sépare la jambe afin de la pendre moins lourde, puis on injecte un liquide. A mesure que, le liquide pénètre et distend la capsule, on voit le fémur se fléchir sur le bassin, jusqu'à ce que la eapsule étant fortement distendue, le fémur soit invariablement ramené cl fixé dans une position telle que son corps forme avec le plan du détroit supérieur du bassin un angle aigu de 50 degrés environ, et avec le plan horizontal sur lequel le bassin est fixé un angle de 30 à 55 degrés. Le condyle interne est élevé de vingt-cinq centimètres au-dessus de ce plan, en même temps il s'éloigne de vingt centimètres du médian avec lequel le corps du fémur forme un angle de 22 degrés environ. La rotation en dehors est peu prononcée, cependant elle a lieu.

1° Le grand trochanter est porté en dehors et écarté de l'épine iliaque antéro-supérieure et de la symphyse pubienne de un centimètre et demi. Il est en même temps porté en bas, par conséquent le membre est allongé de douze à quatorze millimètres. Quoi qu'en ait dit J. L. Petit, cet allongement résulte d'une double cause, comme nous le démontrerons plus tard.

2° La capsule remplie par l'injection n'est, pas uniformément distendue; sa plus grande circonférence près de ses attaches iliaques a de vingt à vingt-trois centimètres sur les adultes. Plus en dehors, elle offre un rétrécissement circulaire correspondant à un faisceau fibreux décrit par Weber. Dans ce point, la circonférence n'est que de quinze centimètres et demi à seize centimètres. Entre ce point et le grand trochanter se voit un bombement circulaire peu marqué en avant et en haut, mais très-saillant en arrière et en bas.

5° Position de la tête du fémur. — Quand une injection solidifiable a fortement rempli la capsule, on trouve la tête et le col du fémur enveloppés d'une couche continue, mais d'épaisseur fort inégale. Le fond de la cavité est occupé par une sorte de ménisque dont l'épaisseur la plus grande correspond

DE LA COXALGIE. 2fl7 au milieu, el n'a pas moins de seize à dix-lmii millimètres (la profondeur de la cavité avec le bourrelet étant de trois centimètres); tandis qu'elle diminue progressivement; à mesure qu'on l'examine plus près du bord libre du bourrelet cotylo'tdieu. Sa coupe a la forme d'un croissant, dont, les deux extrémités tronquées se continuent avec la matière à injection qui environne la tête au dehors du bourrelet cotyloïdien; c'est à ce point que le moule obtenu par l'injection offre son grand diamètre, lequel est de six centimètres et demi sur sept centimètres.

La tête du fémur, ainsi chassée presque complètement de sa cavité, est séparée de la capsule articulaire par une couche très-mince de liquide injecté au niveau de son plus grand diamètre. Souvent elle la touche immédiatement en avant et en haut; mais ce qui est le plus important à noter, c'est que dans les injections même médiocres, la tête n'appuie nulle part sur le bourrelet cotyloïdien, dont elle est éloignée en bas et en dedans de un centimètre; en arrière et en haut vers l'échancrure postéro-supérieure de cinq millimètres ; en haut, et en avant vers l'épine iliaque antérieure et inférieure de deux à trois millimètres seulement. Si, après avoir coupé la capsule et détaché le fémur, on enlève tout ce qui dépasse le niveau du Huirrelet cotyloïdien, la cavité se trouvera presque remplie par le ménisque; cependant il présentera encore une dépression circulaire ayant de douze à treize millimètres de profondeur, ce qui prouve que la tête du fémur n'est pas complètement i chassée de sa cavité.

Cette tête se trouve donc suspendue pour ainsi dire au milieu du fluide qui distend la capsule : le ligament rond nous a paru quelquefois tendu entre ses attaches, ce qui aurait pu contribuer à donner à la tête la position qu'elle occupe, et par suite modifier celle du membre; mais sur cinq sujets, ce ligament ayant été coupé par une perforation de la cavité cotyloïde, l'injection a donné les mêmes résultats. Bien plus, nous avons enlevé la tête du fémur et son col jusqu'à l'insertion de la capsule, par une large ouverture pratiquée aux dépens du

fond de la cavité cotyloïdo ; nous avons fermé celte ouverture au moyen d'une planchette collée avec la poix de Bourgogne, et l'injection nous a donné le* mêmes résultats, quanta la forme de la capsule et à la position du membre.

Si maintenant, au milieu de toutes ers opinions diverses! nous cherchons où peut êlre la vérité ou au moins la prohabilité, nous arrivons aux résultats suivants :

1° La flexion de la cuisse, son abduction, sa rotation en de-, hors, que l'on observe dans la première période de la coxalgie, et qui entraînent comme conséquence l'inclinaison en avant, l'inclinaison latérale et la rotation antérieure du bassin, sont déterminées : 1 mécaniquement, par la distension de la capsule articulaire; 2° physiologiquement, par la douleur qui résulte du tiraillement exercé sur la capsule dans les mouvements contraires d'extension, d'adduction, de rotation en dedans, lorsque celle-ci conLientdu liquide, ou de la pression des sut- * faces articulaires malades l'une contre l'autre, quand il n'y a > i pas de liquide : cette douleur agit en forçant le malade à cher- n cher la position la moins pénible; 5° par l'effet mécanique du u décubitus sur le côté malade.

2° La flexion de la cuisse, son adduction, sa rotation en de- - i dans, que l'on observe dans la deuxième période de la mala- • die, et qui entraînent comme conséquence l'inclinaison anté- - il rieure, l'élévation latérale et la rotation en arrière du bassin, . i sont déterminées : 1° par la^ cessation des conditions mécaniques de la capsule, qui produisaient les déviations opposées, cessation qui résulte de son ramollissement, de sa rupture oui i de sa destruction; 2° par la prédominance d'action des muscles? i adducteurs; 5° par l'effet mécanique du décubitus sur le côte sain.

Quant aux causes qui maintiennent ces diverses déviations, nous les avons exposées à l'occasion de ces déviations elles-

mêmes.

§ III. — Allongement et raccourcissement réels. Sans (pie la tête du fémur ail quille le centre de la cavité.

DE LA COXA.LGIE. 290

cotyloïde, sans que la longueur dos os du membre aiL changé, el par le seul fait de la position différente des membres par rapport au bassin, nous avons vu se produire des changement de longueur apparents à la vue et à la mensuration. Leur caractère essentiel est qu'ils sont liés, comme l'effet à la cause, à la position vicieuse du membre malade; les changement réels, an contraire, en sont complètement indépendants.

Dans l'état normal, la ligne transversale qui passe par le centre des têtes fémorales est parallèle à celle qui réunit les dèux épines iliaques anléro-supéricures, et perpendiculaire au plan médian du corps. Elle se confond en outre avec une ligne (ligne cotyloïdienne) qui passe par les deux centres cotyloïdiens. Or, quelle que soit la cause qui déplace le fémur, il y aura allongement réel toutes les fois que le centre de la tête descend au-dessous de la ligne cotyloïdienne; raccourcissement réel toutes les fois que ce même centre montera au-dessus de cette même ligne. Si le centre de la tête fémorale se déplace en suivant cette ligne, il n'y aura ni allongement ni raccourcissement.

Tel est le caractère essentiel de tout changement provenant mécaniquement de l'état maladif de la jointure.

Mais des affections siégeant dans les os placés au-dessous de 'article peuvent donner lieu, en dehors des altérations articuaires, à des modifications réelles dans la longueur.

De là deux genres de variations réelles de longueur dans la îoxalgie : 1° celles qui sont un résultat mécanique immédiat [le l'affection articulaire qui a déplacé le centre de la tête fémorale, soit au-dessous (allongement), soit au-dessus (raccourcissement) de la ligne bicotyloïdienne; 2° celles qui dépendent e la longueur absolue des os du membre.

'I" Allongement réel. — 11 est peu d'auteurs qui n'aient pas 'cmarqué l'allongement du membre à la première période de a coxalgie; mais la plupart ont regardé comme réel un allongement apparent. Ceux, au contraire, qui ont fixé leur attention ur l'inclinaison du bassin, frappés de la fréquence de ce symptôme, ont nié l'allongement réel dont ils ne se rendaient

pas compte. Les idées de J. L. Petit, admises par beaucoup de Chirurgiens, et soutenues dans ces derniers lemps par M. Nélaton, ont aussi contribué à faire rejeter l'allongement réel .

Sabatier, Boycr, Desault, disent, au contraire, qu'il doit y avoir allongement; mais ils n'en donnent aucune preuve. Le: fait est qu'il y a allongement; les expériences de M. Bonnet et de M. Parise ne laissent aucun doute à ce sujet.

Expérience.

Bassin solidement fixé sur une table par les ischions et lecoccyx.

A. Malléoles rapprochées du plan médian; capsule incisée ài sa partie supérieure; cavité cotyloïde perforée. Latêle du fémurest portée en dehors fortement pressée contre la paroi supérieure du cotyle; la tête éloignée du fond de la cavité de cinq[ à six millimètres. Les malléoles sont descendues de trois millimètres, et de quatre quand l'écartement de la tête était porté' jusqu'à huit millimètres.

B. Le même allongement de quatre millimètres s'obtient clans les divers degrés d'abduction et de flexion.

C. Section complète de la capsule; conservation du ligament rond; écartement de la tête de dix millimètres. On obtient un allongement de cinq millimètres.

D. Mêmes expériences répétées après l'ablation du cartilagei de la tête, du cartilage de la cavité, et abstraction faite du raccourcissement réel dû à l'enlèvement de ces cartilages ; la malléole est toujours descendue de deux à trois millimètres. Donc, on ne peut faire sortir la tête de la cavité sans que les mal-! léoles s'abaissent, c'est-à-dire sans qu'il y ait allongement. J'ai répété ces expériences avec le même résultai.

Ce fait bien établi par les expériences, la disposition anatomique de l'article en donne une explication facile. La cavité cotyloïde regarde en dehors, en avant, en bas. Deux règles placées sur l'ouverture de ces cavités se rencontreront devant les

DK LA COXALGIE. 301

pubis suivanl un angle aigu se rapprochant cle l'angle droit, disposition qui déjà ferait présumer l'existence d'une voûte formée par la partie supérieure de la cavité, lors môme que celle-ci oe serait qu'hémisphérique; or, elle offre presque les deux tiers d'une sphère, lorsqu'elle est munie de son bourrelet cartilagineux. L'existence de celle voûte se démontre d'ailleurs directement par une coupe transversale parallèle à la ligne cotyloïdienne passant par les deux éniinences iléo-pectinées et tombant immédiatement en arrière des lubérosilés sciatiques. One règle étant placée sur la surface de cette coupe, si on mesure la perpendiculaire entre celle règle et la paroi supérieure de l une et l'autre cavité, on voit que cette paroi supérieure forme une voûte, dont la profondeur est de cinq à six millimètres au niveau de la partie antérieure de l'échancrure postérieure, et un peu moindre vers la partie postérieure de la même échancrure. Après avoir enlevé les cartilages et le bourrelet cotyloïdien, la profondeur de cette calotte sphérique était encore de quatre millimètres.

L'existence de cette voûte empêche les déplacements de la tête du fémur et favorise la station bipède. Son point le plus élevé correspond au-dessus du centre de la tête fémorale; celle-ci remplit la cavité dont elle ne pourra sortir qu'en s'abaissait de cinq millimètres environ.

Donc, toute cause capable de repousser le fémur en dehors (comme le gonflement du tissu adipeux cotyloïdien, du ligament rond, les productions osseuses ou autres, développées dans le fond du cotyle) produira nécessairement une élongalion réelle, si la paroi supérieure du cotyle est intacte; en effet, un petit tampon mis au fond de la cavité produit un allongement.

Or, la synovie ou tout autre liquide refoule le fémur en dehors; de là, êl par le l'ail seul de l'écarlemcnt delà tète, allongement d'un millimètre; de plus, l'injection d'un liquide dans l'article porte la tète du fémur en dehors et en bas. La tête du fémur se trouve suspendue dans le liquide et écartée de dix-sep1 à dix-huit millimètres du fond du cotyle; elle est éloignée de

cinq à six millimètres du bourrelet cotyloïdiefl vers le côté externe et supérieur, ce qui porte l'allongement réel à dix, douze et même quatorze millimètres.

J'ai constaté un pareil allongement en mesurant comparatii vement le membre dans la même position avant et après l'injection. Dans cette expérience, pour que le poids du fémur et de la jambe ne gênât en rien les mouvements que devait exécuter le fémur sous l'influence des injections, j'avais soin de couper cet os vers son milieu et de le remettre en place après l'injection, ou bien, ce qui est encore plus simple, de le remplacer par une baguette légère dont il est plus facile d'apprécier l'A longation. J'ai obtenu ainsi jusqu'à quinze millimètres d'allongement réel.

Si on injecte l'article en laissant la jambe sur la table, on voit le membre s'allonger de huit à neuf millimètres, si l'on empêche les malléoles de s'écarter du plan médian ; le membre abandonné à lui-même, si l'injection est poussée plus vigoureusement, la malléole externe se porte en dehors jusqu'à trente-cinq centimètres du plan médian, malgré le poids du membre et le frottement.

L'allongement réel arrive alors jusqu'à douze millimètres; il irait plus loin si la capsule était élastique et dilatable comme chez le vivant.

Cet allongement de douze à quinze millimètres obtenu sur le cadavre est-il possible chez le vivant? S'il est vrai que, lorsqu'un liquide s'amasse dans la cavité de l'article, il agisse en vertu des lois physiques, repousse le fémur et donne à la capsule une forme déterminée, celle qui lui permet de contenir le plus de liquide; s'il est vrai que cette forme ne puisse changer sans devenir une cause de douleurs, dues à la distension brusque de la capsule par un liquide incompressible; s'il est vrai que les muscles s'accommodent instinctivement à la position qui ést la moins douloureuse, il est fort probable que cet allongement existe dans certains cas.

Ainsi, qu'une accumulation rapide de liquide se fasse dans la jointure enflammée et douloureuse, la crainte d'aggraver la

douleur modéra»! La contraction musculaire, le membre se placera dans une position telle que la capsule soit le moins possible distendue par le liquide. Celle position esl celle que donne l'injection de l'article au fémur, qui se porte en dehors et se fléchit sur le bassin à un certain degré, en même temps que sa tête esl suspendne au milieu du fluide. Il y aurait, dans ce cas, supension de la fêle fémorale dans le liquide, et allongement de douze à quinze millimètres, sans compter rallongement apparent à la vue résultant de l'abduction du membre. Mais quand la douleur a diminué, quand la capsule s'est dilatée, la seule action tonique des puissants muscles pelvi-cruraux doit suffire pour appliquer la lôte fémorale contre la paroi supérieure du cotyle, il n'y aurait alors qu'un allongement de quatre à cinq millimètres, selon le degré de son écartement.

La connaissance de ces faits n'en est pas moins importante, au point de vue du diagnostic de certaines lésions de la hanche. On voit souvent des individus qui, ayant fait une chute sur le trochanter ou sur le genou, éprouvent des douleurs dans la hanche, et plus ou moins de difficulté dans la marche, en môme temps que le membre du côté malade s'allonge. N'est-il pas vraisemblable que la chute a causé une inflammation légère île la jointure, que l'augmentation de synovie, qui en est le résultat, en distendant la capsule, repousse la tête du fémur en dehors, en môme temps qu'elle porte le membre dans l'abduction, produisant à la fois l'allongement réel et l'allongement à la vue? C'est exactement ce qui arrive dans la première période de la coxalgie.

Quanta l'augmentation de volume de la tête de l'os, je doute qu'elle puisse être considérée comme une cause d'allongement dans la coxalgie: il faudrait, si l'on voulait, avec Kust, admettre que celte cause a pu donner lieu à un allongement de onze centimètres, supposer, ainsi que le (ail remarquer M . Parise que cette tête ail acquis un volume de vingl-einq centimètres de diamèlrc, c'est-à-dire deux fois environ le volume d'une tôle d'adulte.

1 \rch. gén. demàl., quntriùnic série, l. Il, p. 4.">2.

Dans les cas, du reste assez rares, où l'on a constaté une augmentation de volume de cette tête, la cavité cotyloïde avait subi une ampliation proportionnée : tel est le cas cité par M. Bérardl tels sont les cas nombreux cités dans le Recueil du musée Dapmjlren1.

Je ne connais pas non plus d'exemple qui prouve que l'bypertrophie en longueur du corps du fémur, en tant que lésion dépendante de la coxalgie, puisse produire ce phénomène. J'en dirai autant du redressement de cet os : ces deux causes peuvent être des causes d'allongement, je l'admets; mais comme elles ne dépendent pas de la maladie qui nous occupe, je n'en parlerai qu'à l'article Diagnostic. Il en est une que je ne vois point mentionnée à l'occasion de la coxalgie, et qui cependant est connue de tout le monde : c'est le déplacement de la tête du fémur en dedans sur la fosse obturatrice, ou en bas sur l'os ischion ; il existe dans la science plusieurs observations de ce genre.

2° Raccourcissement réel. — Toute lésion articulaire qui aura pour effet d'élever le centre de la tête fémorale au-dessus de la ligne bicotyloïdienne, produira nécessairement un raccourcissement réel du membre. Presque tous les auteurs ont. parlé de ce raccourcissement, et l'ont attribué à la destruction : des cartilages diarlhrodiaux, à la carie de la tête ou de la cavité, et enfin à la luxation en haut et en dehors. Quelques-unsont cru, avec J. L. Petit, à un raccourcissement progressif,, croissant à mesure que la tête de l'os s'éloigne du fond du co-tyle; nous avons vu qu'il y a au contraire allongement, jusqu'à * ce que la partie la plus élevée de la tête osseuse ait dépassé le 1 bord libre de la cavité. Passé ce point, la luxation se complète et le membre se raccourciL. D'autres soutiennent que la contraction musculaire est capable de produire un raccourcissement considérable.

Morgagni2 et Palelta3 avaicnl pensé que l'état de rclàclie-

' l'age 823 cl suivantes.

- Morgagni, de Sed. et causis, epist. xlvi, art. 22. 3 Palettn, Exercitationes pathologicœ, in-40; 1820,

meut ou de contraction des muscles de la hanche pouvait influer sur la longueur des membres abdominaux. M. Fricke1 s'empare de cette idée et la généralise : de même qu'il no trouve Rallongement réel que celui qui résulte de la paralysie, de même il n'admet d'autre raccourcissement que celui qui est produit par la contraction musculaire. C'est, pour le dire en passant, une singulière opinion pour un homme qui professe qu'une augmentation de la tôle du fémur de plus de treize millimètres ne produit aucun allongement.

Toutes ces opinions tombent devant des expériences précises : la pression la plus forte de la tête du fémur contre la cavité eotyloïde ne produit pas deux millimètres de raccourcissement.

Il n'en est pas de même du raccourcissement par la destruction des cartilages et des surfaces osseuses.

Tous les chirurgiens, à l'exception peut-être de M. Fricke 2, admettent ce genre de raccourcissement : il est presque inutile de nous y arrêter. M. Parise a cru devoir soumettre encore celle question à l'expérience, et il esL arrivé à ce résultat que, en diminuant la tête du fémur de plus en plus, on obtient un raccourcissement croissant.

11 en est de même si l'on creuse la paroi supérieure de la cavité eotyloïde.

En détruisant seulement le bord supérieur et externe de la Évité, on obtient un raccourcissement croissant à mesure qu'on ortc le fémur en dehors.

Si, après avoir diminué de moitié la tête du fémur, on la ousse dans le bassin, par une large perforation du fond du otyle, il y aura un raccourcissement considérable, variable uivant la grandeur de l'ouverture.

En luxant le fémur en haut et en dehors, le raecourcissenent est beaucoup plus manifeste; il varie suivanl le degré du •'placement. Lorsque la luxation est incomplète, sans qu'il y t destruction des os, la tète du fémur, appuyant sur le bord

1 Fricke, Arch. gén. deméd., deuxième série, t. V. * Krickc, Arch, gén. de méd., deuxième série, t. V, p. G02. M. i.

de Ja cavité cotyloïdejvers le milieu de l'échancrure postérieure! par la dépression qui donne attache ati ligament roûd, le rae] courcissement est égal à la hauteur du rayon fémoral, c'est-âj dire environ vingt-cinq millimètres. Lorsque la luxation est complète, le raccourcissement augmente à mesure que l'os déplacé s'élève dans la fosse iliaque.

Indépendamment de ces causes principales de raccourcisse] ment, il en est d'autres, moins fréquentes, il est vrai, mais qui! cependant, méritent d'être notées.

1° Inclinaison du col du fémur. — Dzondi1 rapporte qu'il a observé plusieurs fois l'abaissement de la tête du fémur et du col, porté au point que ces parties formaient un angle droit ou même un angle aigu avec le corps de l'os.

2° Brièveté du col. — C'est un fait très-commun dans les luxations congénitales; mais dans la coxalgie proprement dite, c'est un fait rare.

3° Atrophie du fémur. — Ce fait, signalé par Ilippocrate2, a été de nouveau rappelé à l'attention des observateurs par M. Nélaton3. Cette atrophie est liée à celle de tous les membres : elle résulte comme elle de l'inaction de la partie, et sans doute aussi du trouble qu'a apporté à la nutrition le travail pathologique de la jointure. Elle est d'autant plus prononcée que l'affection est plus ancienne, et qu'elle atteint un sujet plus jeune.

Je ne parle pas des courbures rachitiques, qui ne me paraissent pas essentiellement liées à la coxalgie.