DÉVIATIONS DANS LA DIRECTION DU MEMBRE

Dans la coxalgie, le membre inférieur peut se dévier sur le bassin, de cinq manières différentes : il peut être porté dans la flexion, l'abduction, l'adduction, la rotation en dedans, la rotation en dehors.

Chacune de ces déviations entraîne, ainsi que l'ont parfaitement démontré MM. Bonnet et Parise, une déviation inverse du tronc sur le bassin. Ce phénomène rentre dans la loi d'équilibration, de laquelle résulte qu'une des parties du squelette ne peut éprouver, dans sa direction, de changement transitoire ou permanent, sans que toute la tige osseuse n'éprouve ellemême de déviation harmonique, pour conserver toujours, perpendiculaire au sol, la ligne de gravitation.

Lorsqu'une déviation survient dans l'articulation coxo-fémorale, ces déviations harmoniques se remarquent au-dessus et au-dessous de la partie malade : au-dessus, c'est la tige vertébrale, la région lombaire surtout, qui en est le siège principal; au-dessous, c'est l'articulation du genou. De plus, il existe, par l'intermédiaire du bassin, une certaine solidarité entre le membre malade et le membre sain, d'où il résulte que ce dernier doit s'accommoder aus^i à la déviation dont le premier est affecté.

£ I'r. — Flexion.

Quand la cuisse csl fléchie sur le bassin, le malade étant debout, voici ce qui se passe: pour le besoin de la station et de la progression, les deux membres se placent d'abord dans une position verticale et parallèle, de sorte que c'est le bassin qui se trouve fléchi sur la cuisse. Mais celte position fléchie du bassin entraînerait le corps en avant, et porterait la ligne de gravitation au-devant des pieds. Alors se produit le mouvement harmonique d'équilibration : le tronc, pour rester vertical, se porte en arrière, ou s'étend sur le bassin; ce mouvemenl se passe principalement dans les dernières vertèbres lombaires, de sorte qu'il existe en arrière une ensellure, en avant un écartement des épines iliaques d'avec les côtes. C'est ce que l'on désigne sous le nom d'inclinaison antérieure du bassin.

Si la flexion est considérable, l'extension harmonique du tronc en arrière n'est plus suffisante pour rétablir l'équilibre; alors le genou se porte en avant, la jambe se fléchit, et le malade n'appuie plus sur le sol que par la pointe des pieds.

Dans certains cas plus graves encore, la cuisse et la jambe, portés dans une flexion considérable, restent en l'air sans point d'appui; ce qui ne permet plus la station ou la progression sans béquilles. C'est probablement à ce phénomène que fait allusion Cœlius Àurelianus1, quand il dit : ce Tune magis vehementem dolorem sentiunt; et ambulant quidam capilibus digi] torum gradienles, alii extensi quidem, sed sinuatis clunibus hue usque se pronos inclinare valeant; alii contracli atque conducti, qui pejus omnibus habere noscuntur. »

3 II. — Abduction.

Nous avons vu comment, par le fait de la flexion de la cuisse sur le bassin, le tronc exécutait un mouvement en sens inverse, et se portait en arrière |iour maintenir dans l'aire circonscrite par les pieds, la ligne générale de gravitation. Ljj

1 Cœlius Aurelianus. I. Il, i>. 563, idit. de Uni Ici'.

même chose a lieu quand la cuisse esl portée dans L'abduction. ((Dans cette position, en effet, dil M. Panse1, le membre seloigne du plan moyen, d'autant plus que l'abduction est plus forte. Gela étant, si le malade veut marcher, ou bien il marchera les jambes écartées, ce qui sera fort difficile pour ne pas dire plus, ou bien il cherchera à rapprocher ses deux jambes. La jambe du côté malade étant immobile, il sera obligé de rapprocher l'autre, c'est-à-dire de la porter dans l'adduction; de sorte que Taxe des deux membres fera avec l'axe vertical du bassin et celui du tronc un angle plus ou moins prononcé, dont le sinus regardera du côté malade. Dans une telle attitude coudée la marche esl impossible, il faut que la colonne lombaire s'infléchisse sur le côté sain, afin de reporter l'axe du tronc dans la direction des membres. De là I écartement plus grand entre les côtes- et la crête iliaque du coté malade : c'est ce que l'on appelle inclinaison latérale du bassin. » 11 en résulte ensuite les courbures alternatives de la colonne rachidienne, l'élévation de l'épaule du même côte, etc.; le plan médian n'est plus rectiligne, il est formé de brisures téunics à angles : ces brisures ou oscillations ont pour résultat de placer sur une même ligne le tronc et les membres.

§ III. — Adduction.

Je n'ai pas besoin d'insister sur cette position, qui n'est que l'inverse de la précédente; le même mécanisme s'y applique de tous points. La cuisse malade portée en dedans force la cuisse saine à se porter en dehors. Les membres, devenus alors parallèles, se placent dans la verticale; d'où il résulte que c'esl le bassin qui se trouve étendu latéralement sur le membre malade, ou, si l'on veut, fléchi latéralement sur le membre sain.

Mais cette position inclinée du bassin entraînerait le corps de son côté et porterait la ligne de gravitation en dehors de I aire circonscrite par les pieds : alors se produit le mouvement

1 Parise, Arch. r/én. ieméd., quatrième série, t. Il, |>. iôij.

harmonique d'équilibration; lé tronc, pour rester vertical, se porte du côté malade, ou s'étend sur le côté sain. Ce raouvel ment, qui se passe dans les dernières vertèbres lombaires, détermine le rapprochement des côtes et de l'épine iliaque du côté malade, et, au contraire, un écartemenl du côté sain. C'est ce qu'on appelle extension ou élévation latérale du bassin] Comme Y inclinaison résultant de l'abduction de Ja cuisse, elle entraîne une série d'inflexions dans la partie supérieure de la tige rachidienne, l'abaissement de l'épaule, etc.

§ IV. — Rotalion de la cuisse.

Lorsque la cuisse malade est portée dans la rotalion en dehors ou en dedans, celle du côté sain, pour rester parallèle, se porte dans la rotation en dedans ou en dehors. 11 en résulte que la face antérieure des cuisses ne correspond plus à la face antérieure du tronc. Celui-ci donc, pour conserver le parallélisme, est obligé d'exécuter un mouvement de rotation analogue à celui des membres inférieurs. Mais le bassin, fixé à la cuisse malade, ne peut suivre le mouvement du tronc; il en résulte une torsion dans la région lombaire, torsion par laquelle le plan antérieur du tronc est ramené sur le plan antérieur des cuisses; or, cela ne peut avoir lieu sans que le plan antérieur du tronc ne croise plus ou moins le plan antérieur du bassin; cela étant, comme l'on compare la position des épines iliaques au plan antérieur du tronc, on trouve celle du côté malade située plus en avant, si la cuisse malade est dans la rotation en dehors; on la trouve au contraire plus en arrière, si la cuisse malade est dans la rotation en dedans.

C'est à cette déviation que l'on a donné le nom de rotalion pelvienne.

Pour nous résumer:

La flexion de la cuisse donne lieu à l'inclinaison antérieure du bassin;

L'abduction de la cuisse donne lieu à l'inclinaison latérale

L'adduction de la cuisse donne lieu à l'élévation ou extension latérale.

La rotation en dedans ou en dehors, à la rotation en arrière ou en avant.

11 n'est pas généralement difficile de reconnaître ces déformations diverses; il suffit pour cela de comparer les deux membres entre eux, el d'examiner leurs rapports avec les différents axes du bassin.

1° Flexion. — Le malade étant couché bien horizontalement en supination sur un plan solide, on fixe, avec les mains d'un aide, les deux épines iliaques antérieures et supérieures, et l'on allonge les membres parallèlement. Si la flexion est légère, les deux membres semblent, au premier coup d'oeil, dans un parallélisme parfait, mais l'aide qui maintient le bassin sent l'épine iliaque du côté malade s'abaisser légèrement au moment de l'extension ; la cambrure des reins s'exagère et reprend son étal normal quand on rend au membre une légère flexion. Ce moyen suffit, dans tous les cas, pour apprécier l'existence de la flexion; mais quand on veut la préciser plus exactement, on peut s'aider delà mensuration. On commence par mesurer le membre sain placé dans l'extension complète, en prenant pour point fixe, en bas, la malléole externe; en haut l'épine iliaque ; Supérieure et antérieure d'abord, puis supérieure et postérieure. On note les dimensions données. On procède ensuite à la mensuration du membre malade, et de la même manière on note encore le résultat. S'il y a llexion, le rapport de la mesure antérieure à la postérieure sera moindre que si le membre est dans la rectitude.

Ainsi, sur un membre qui donne dans la rectitude 105 pour la mesure postérieure, 99 pour l'antérieure, on trouve dans la flexion 107 95.

2° Abduction et adduction. — Elles sont rarement simples ; le plus souvent on les trouve combinées avec la flexion; dans l'un e! l'autre cas, leur appréciation est facile.

Le malade est placé comme ci-dessus, un fil est tendu entre les deux .'■pincs iliaques antérieures; sur ce (il on en place nu

second qui le croise à son milieu à angle droit, el d'une pari remonte jusqu'à l'ombilic ou au delà, d'autre part descend jusqu'aux pieds : un coup d'œil suffit alors pour voir de combien chacun des membres s'éloigne de l'axe du bassin. On apprécie de même de combien le tronc s'est écarté du même axe pour s'harmoniser à la direction de la cuisse.

5° Rotation. — Le même procédé sert encore pour apprécier la déviation rotatoire. Un fil est tendu entre les deux épines iliaques antéro-supérieures, une perpendiculaire est élevée sur ce, fil à l'aide du fil à plomb : pour cela on tourne le malade jusqu'à ce qu'on soit arrivé à la perpendicularité, puis un coup d'œil suffit alors pour apprécier le sinus de l'angle formé entre le pied et la perpendiculaire du fil à plomb. On pourrait se servir du quart de cercle pour plus de précision.

Il nous resterait maintenant à rechercher les causes de ces déviations diverses; mais comme ces causes sont en même temps celles qui produisent la plupart des altérations de longueur des membres, nous allons d'abord examiner ces dernières.