DEUXIÈME PÉRIODE

§ iet — Marclïè et durée.

Le phénomène le plus remarquable de celle deuxième période est le changement qui s'opère dans la déformation du membre. Pendant toute la première période, il était resté dans la flexion, l'abduction, la rotation en dehors; le bassin avait paru incliné en avant et latéralement; l'épine iliaque étail sue un plan plus antérieur du côté malade que du côté sain; le membre était allongé à la vue, raccourci à la mesure; le patient était couché sur le membre malade. Dans la deuxième période, au contraire, tout cet appareil de phénomènes se transforme : la cuisse se fléchit davantage, elle se porte dans l'adduction ou la rotation en dedans ; le bassin paraît incliné en arrière et en haut; l'épine iliaque se place sur un plan postérieur à celle du côté sain; le membre est raccourci à la vue, allongé à la mesure; le patient se couche sur le côté sain. C'est à l'ensemble de ces phénomènes que la plupart des chirurgiens ont cru reconnaître la luxation spontanée, d'autant mieux que, parfois, cette modification remarquable des symptômes s'opère brusquement du jour au lendemain. Je me rappelle avoir vu à l'Hôtel-Dieu, dans les salles de M. Blandin, un jeune homme affecté de coxalgie, qui présenta ce fait d'une manière remarquable : j'avais pris avec attention les diverses dimensions du membre, et le lendemain, curieux de faire voir aux élèves que l'allongement n'était qu'apparent, je me disposais à renouveler mon exploration, lorsque je trouvai le membre raccourci et dans une position tellement différente de ce qu'il était la veille, que je crus un instant m'etr.e trompé de malade. 11 n'en est pas toujours ainsi : le plus souvent même ces changements s'opèrent avec lenteur, les premiers symptômes disparaissent peu à peu, et. font place insensiblement à ceux de la deuxième période,

m LA COXALGIE. 818 \'ous ne retiendrons pas sur l'explication que nous avons donnée de ce phénomène : nous rappellerons seulement que le passage subil hors de la cavité articulaire du fluide qui était contenu, suivant la remarque profondément judioieuse de M. Larrey, rend parfaitement compte du changement qui l'opère tout d'un coup; quecP autre part; on peut très-bien aussi comprendre la modification lente des symptômes, en considérant nue la capsule fibreuse peut ne céder que graduellement, que les indurations, les brides, etc., peuvent opposer pendant quelque temps une certaine résistance à la transformation des déviations premières.

Avec M. Larrey, je ne pense pas que la luxation se produise alors; je crois seulement qu'elle est favorisée par cette position nouvelle du membre. A celle époque, les douleurs de la hanche et du genou persistent, bien que leur intensité soit moindre ; celle du genou disparaît ensuite, et quelquefois même celle de la hanche disparaît aussi.

C'est dans cette période que se manifestent les abcès : les uns, développés seulement dans le tissu cellulaire engorgé sous l'influence du travail pathologique de l'articulation, n'ont avec cette dernière aucun rapport direct : ce sont les abcès appelés circonvoisins par M. Gerdy ; les autres, qui procèdent directement de l'articulation malade, constituent les abcès migrateurs nu par congestion. Nous avons vu, à F anatomie pathologique, que ces abcès peuvent se présenter avec toutes les modifications possibles de forme, de volume, de trajet; que les uns remontent dans le bassin par une perforation de la cavité cotyloïde, par le trou sous-pubien, par une perforation de la fosse iliaque, par la gaine du muscle psoas ; que quelquefois ils peuvent s'ouvrir dans un organe creux de celte région : d'autres fois, et le plus souvent, ils se portent vers la cuisse, tantôt en dedans, au devant des adducteurs, tantôt, et c'est le cas le plus commun, en arrière et en dehors sous le muscle grand fessier, on bien encore dans la fosse iliaque externe. Comme tous les abcès par congestion, ils peuvent rester longtemps stationnaires, indolents, sans déterminer de phénomènes généraux : cependant,

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il survient souvent alors de petits frissons irréguliers suivis de chaleur et de sueurs partielles-: le malade maigrit, la peau dé son visage perd de sa coloration naturelle, revêl une leinle blafarde, enfin la fièvre hectique commence ; mais < Vs! principalement quand ces foyers purulents viennent à se l'aire jour à l'extérieur que ces accidents se développent.

§ II. — Terminaison.

1° Mort. — Le plus souvent il arrive que les ouvertures restent listuleuses, qu'elles continuent à fournir une grande quanlilé de pus, qui, d'abord épais et inodore, devient ensuite séreux, acre et fétide. Résorbés et portés dans les voies circulatoires, ces éléments putrides donnent lieu à une fièvre continue; le malade tombe dans le marasme; épuisé par les sueurs et la diarrhée colliquative, il succombe au bout d'un temps plus ou moins long.

Cette terminaison funeste, malheureusement trop fréquente, n'est cependant pas la seule.

2° Guérison. — Larrey 1 a cité l'exemple d'une coxalgie au deuxième degré, avec suppuration et perforation de la cavité cotyloïde, où la nature, malgré la coexistence d'une autre affection plus grave des vertèbres, avait commencé un travail réparateur : d'autres faits analogues existent dans la science. 11 arrive alors que les fistules, après avoir versé une grande quantité de pus, n'en fournissent que très-peu ; en même temps les douleurs s'apaisent, la fièvre cesse, tous les symptômes diminuent par degrés, les fonctions se rétablissent, et au bout de plusieurs années le malade a le bonheur de guérir. La science possède des faits de guérison obtenue dans les circonstances les plus graves, après issue de la têle du fémur ou sa destruction complète; à plus forte raison quand les désordres ne soril point arrivés à leur dernier point, quand la suppuration ne s'est point fait jour à l'extérieur ou peut-être ne s'esl même pas

formée, ou bien enfin quand un traitement convenable a [tu en débarrasser l'organisme.

Celle guérison peut être obtenue de plusieurs manières : 1" par résolution avec conservation plus ou moins complète des mouvements de l'article; %° par ankylose ; 3° par luxation el formation d'une articulation nouvelle.

1° Résolution avec conservation plus ou moins complète des mouvements de l'article. — Lorsque les os n'ont participé que secondairement à la désorganisation, ou bien quand, affectés primitivement, ils n'ont offert qu'une carie superficielle et n'ont point subi dans leur parenchyme de destruction profonde, la maladie peut encore se résoudre.

Les désordres qu'on observe dans cette circonstance se rapportent à plusieurs variétés, parfaitement exposées par M. Lacroix dans la description du musée Dupuylren.

1° Dans une première variété, la tête du fémur et la cavité cotyloïde ont conservé leurs dimensions normales, ell'on trouve seulement les cartilages détruits, les surfaces osseuses éburnées; qucJques productions osseuses nouvelles se sont formées soit dans le fond du cotyle, soit autour du col fémoral.

'20 Dans une deuxième variété, la tôle du fémur a augmenté de volume par le dépôt de nouvelles couches osseuses à son extérieur, ou par une hyperostose interstitielle, et le plus souvent elle a subi en même temps quelque déformation; la cavité co- Ivloïde s'est agrandie, et s'est accommodée au volume de la tôle qu'elle renferme.

3° Dans une troisième variété, la cavité cotyloïde a subi une augmentation considérable de profondeur, des dépôts osseux se sont formés a son pourtour; il en résulte un enclavement de la, tête du fémur, qui cependant peut encore exécuter des mouvements en sens divers; celle tête a participé aux désordres, el présente presque toujours une forme conique assez prononcée.

4" Enfin, dans une quatrième variété, la tête s'esl aplatie, a diminué de volume dans un ou plusieurs de ses diamètres, et la cavité cot} loïde est plus ou moins déformée.

Malheureusement, les pièces pathologiques d'après lesquelles

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ont clé établies ces variétés ne sont accompagnées d'aucun renseignement sur les symptômes offerts pendant la vie des malades, cl nous ne pouvons à cet égard émettre que des conjectures.

Cependant ces pièces prouvent qu'après avoir été le siège de désordres graves, l'articulation coxo-fémorale peut recouvrer en partie ses fonctions par divers mécanismes; et si l'on rapproche de ces faits l'histoire du fils de Condorcet, rapportée par M. Bérard, et chez lequel une altération analogue a évidemment été la suite d'une coxalgie, on pourra en tirer des enseignements utiles sur les terminaisons de cette affection.

Les malades chez lesquels la coxalgie offre cette terminaison voient peu à peu les symptômes disparaître ; mais au lieu de recouvrer l'usage complet de leur membre, il leur reste pour toute la vie une gêne plus ou moins prononcée dans le mouvement de la cuisse. Je vois à Bicêtre beaucoup de vieillards qui, I dans leur jeunesse, ont eu, disent-ils, des affections rhumatismales, et chez lesquels les mouvements de la cuisse sont notablement altérés. Il est probable qu'ils portent quelque altération du genre de celles dont nous venons de parler. Chez les uns, il existe un frottement rude des surfaces ; chez d'autres, des limites très-étroites pour les mouvements du membre.

2° Ankylose. — Cette terminaison est encore assez fréquente : elle peut avoir lieu, dit M. Lacroix1, de plusieurs manières : tantôt elle a lieu par l'ossification des ligaments, tantôt par la diminution de la cavité cotyloïde, ou augmentation du volume II de la tête ; enfin par soudure des os directement.

1° Par l'ossification du ligament ou des tissus fibreux qui avoisinent l'articulation. Elle ne se rencontre guère comme conséquence de la coxalgie; je n'en parlerai pas davantage.

2° Par l'augmentation du volume de la tête fémorale, ou diminution de l'étendue de la cavité. Ce cas se rapproche de ceux que nous avons étudiés plus haut sous le titre île Déformation des surfaces articulaires. M. Lacroix dit l'avoir observé chez un

1 Lacroix, Aimâtes de l'anâtomie pathologique ,'t. t, 269.