TRAITEMENT DES LUXATIONS TIUUMATIQUES

Le traitement des luxations consiste à réduire la luxation elle-même, à la maintenir réduite, enfin à prévenir les accidents ou les complications, ou du moins à y remédier. ■

Réduction. — Pour cet objet, il faut avoir présentes à l'esprit les notions exactes des obstacles à surmonter, et employer méthodiquement les moyens connus pour en triompher. Ces obstacles sont de deux sortes : actifs ou passifs. Aux premiers appartienîient la contraction musculaire et le poids du membre luxé.

Contraction musculaire. — Elle constitue certainement l'obstacle le plus puissant à la réduction des luxations, aussi la découverte des anesthésiques, en paralysant son action, a-l-elle eu une influence considérable sur le traitement de ces lésions. Pour avoir une idée exacte de son pouvoir, il faul considérer la

résistance complexe que les muscles opposent à nos efforts de réduction. Quand on fait des efforts d'extension et de contreextension sur un membre luxé, ce n'est pas seulement par leur résistance directe que les muscles s'opposent à la réduction, mais bien plus encore par la pression qu'ils exercent sur les surfaces articulaires engrenées, lesquelles ne peuvent plus alors glisser l'une sur l'autre. Sous l'influence des tractions, il est vrai, les muscles subissent une élongation mécanique; mais cet allongement, au lieu de neutraliser leur tension et leur résistance, les augmente au contraire dans des proportions si considérables que l'engrènement des surfaces articulaires, maintenu ainsi par des muscles tendus et contractés, oppose à la réduction un obstacle tout à fait insurmontable. De là la nécessité d'employer des tractions énormes pour surmonter ce double obstacle. C'était dans ce but que les chirurgiens employaient divers moyens, tels que les poulies, les leviers, les anneaux rivés dans la muraille, pour pratiquer l'extension et la contre -extension. Maintenant, avec l'aide du chloroforme, qui neutralise l'action musculaire, ces machines sont le plus souvent inutiles, et peuvent être reléguées dans le musée de l'arsenal chirurgical, au moins pour la réduction des luxations récentes. La force du chirurgien suffît presque toujours alors pour l'extension, et le poids du malade ou les forces d'un aide pour la contre-extension. Toutes les manœuvres se bornent à un petit nombre de mouvements dirigés dans le but d'obvier à la résistance des tissus fibreux enroulés autour des surfaces articulaires, et de séparer les surfaces osseuses vicieusement engrenées.

Poids du membre. — L'importance de cet obstacle n'est pas considérable, aussi ne le mentionnons-nous ici que pour mémoire. Bien que puissant pour reproduire les luxations, il n'a que peu d'influence sur leur non-réduction.

Obstacles passifs à la réduction des luxations. — Ces obslaclcs, dont les auteurs modernes semblent faire peu de cas, son! néanmoins de la plus haute importance dans la réduction des luxations; elles consistent dans l'engrèuemenl des surfaces ar-

ticulaires, dans l'enroulement des parties ligamenteuses autour des extrémités des os, et dans les changements apportés aux conditions des parties molles par l'inflammation.

Engrènement des éminences osseuses. — La plupart des os présentent, soit dans leurs surfaces articulaires, soit dans le voisinage de la jointure ou à une certaine distance, des éminenecs et des anfractuosités qui s'engrènent et s'emboîtent avec les anfractuosités et les eminences d'un os contigu. Cet enchevêtrement, bien que possédant par lui-même peu de pouvoir pour empêcher les surfaces osseuses de reprendre leur position normale, suffit, quand il est aidé de la contraction musculaire même modérée, ou d'un obstacle offert par un ligament, un lendon, une aponévrose, pour rendre la réduction extrêmement difficile et contre-balancer de grands efforts de traction. D'après les lois de la mécanique, ces obstacles ne font pas que s'ajouter les uns aux autres, ils se multiplient de façon à présenter un produit d'une puissance extraordinaire. Supposons, par exemple, une résistance musculaire comme 100, la résistance passive de l'engrènement est 50. Le produit ne sera pas représenté par 150, mais bien par 100x50, c'est-à-dire 5,000.

J'ai souvent répété sur le squelette l'expérience suivante, qui établit ce fait d'une manière indiscutable. Étant donnés un humérus et un cubitus, si l'on place ces deux os dans la position de la luxation du coude en arrière, c'est-à-dire de manière que l'apophyse coronoïde du cubitus soit placée dans la cavité olécranienne, le contact de ces deux os dans cette position, maintenus simplement au moyen du pouce et de l'index, suffit pour rendre impuissante une traction même considérable appliquée aux deux extrémités des deux os. Le même effel se produit dans la plupart des os longs et même dans les luxations de quelques os courts.

Enroulement ou torsion des tissus fibreux. — Les ligaments, les capsules fibreuses, les aponévroses et les tendons voisins des surfaces luxées éprouvent souvent à la suite de ,1a luxation un enroulement, une torsion qui contribue puissamment au maintien de la position anormale affectée par les os. Ce pou-

voir est si grand que dans certaines luxations, telles que celle du métacarpe, du fémur, sur le cadavre même, et, quand les muscles adjacents ont été enlevés, la luxation se maintient el résiste à tous les efforts de réduction. C'est pour avoir méconnu ce fait que dans la luxation de la hanche, on s'est souvent livré bien inutilcmenl à des tractions énormes pour les réduire.

Il est donc nécessaire d'étudier dans chaque luxation la disposition des tissus fibreux péri-articulaires.

Changements produits dans les parties molles par suite de F inflammation. — Quand une luxation dale de plusieurs jours, et cà plus forte raison de plusieurs semaines, de plusieurs mois, il s'établit dans les tissus fibreux, musculaires el celluleux une inflammation qui a pour effet de leur donner une rigidité toule particulière. Même après peu de temps, leur texture devient plus dense, et ils finissent par se racornir. Les déchirures à travers lesquelles s'étaient échappées les surfaces osseuses s'oblitèrent, des adhérences s'établissent entre les parties molles déchirées; les os eux-mêmes prennent part à ces transformations; des stalactites se développent sur leurs crêtes et augmentent beaucoup leur volume. Les cavités articulaires se comblent, s'aplanissent; les apophyses perdent leur forme, leur aspect, el constituent des changements de rapports qui résistent à tous nos moyens de réduction.

Moyens de réduction. — Ils consistent dans l'emploi des anesthésiques et dans l'application méthodique de certaines méthodes de traction ou de propulsion.

Anesthésiques. — Longtemps avant la découverte des propriétés de Féther et du chloroforme, les chirurgiens avaient senti le besoin de neutraliser l'action musculaire dans le but de réduire les luxations. Dupuytren avait coutume d'exciter chez le malade une émotion violente, qui, détournant son attention, suspendait un moment l'action musculaire. Le chirurgien profilait de ce! instant pour opérer la réduction. L'opium fut employé dans le même but; mais ce fut surtout l'alcool dont les rebouteurs se servirent pour réduire des luxations en déterminant un état complet d'ivresse. 11 est étrange que ce fait

DES LUXATIONS RIS GÉNÉRAL. 475 n'ait pas mis plus fôl sur la voie des anesthésiques. Grâce au chloroforme, le traitement des luxalions a pris un lout autre aspect, au moins pour les luxations récentes ; mais à la condition que le chloroforme soit administré jusqu'à la résolution complète des muscles de la vie animale.

Manoeuvres de réduction. — Délivré de la résistance musculaire, le chirurgien n'a qu'à se préoccuper des obstacles passifs; mais ces obstacles sont si différents dans les luxations récentes et dans les anciennes, que nous les étudierons successivement chez les unes et chez les autres.

Dans les luxations récentes, les manœuvres sont bien simples. Le chirurgien peut les exécuter sans aide, même dans les luxations de la cuisse, de l'épaule où autrefois non-seulement des aides nombreux, mais encore des machines puissantes liaient nécessaires; maintenant les seuls obstacles qu'il y ait à surmonter, tels que le poids du membre, la tension des téguments, l'cngrènement des os, etc., peuvent bien être vaincus par la force d'un seul homme. Le poids du corps du malade suffît pour la contre-extension, les muscles relâchés cèdent à la plus légère traction, la résistance des ligaments est tournée par certaines manœuvres, et enfin quelques pressions directes suffisent pour la coaptalion. Les seules circonstances dans lesquelles il faut employer une force considérable sont la rétention de l'os dans une boutonnière fibreuse, comme dans les luxations du pouce.

Dans les luxations anciennes, les conditions sont bien différentes. Les os sont déformés, les ouvertures capsulaires fermées, les ligaments sont raccourcis, les muscles sont rétractés, etc.

Dans ce cas, on comprend que les manœuvres ordinaires ue suffisent plus, et qu'il faille apporter une énergie plus grande dans le traitement. On devra procéder d'abord à la rupture • le- bandes fibreuses qui retiennent les surfaces articulaires en place, à leur division sous-cutanée, à l'ail. ingénient subit du membre ou à son extension lente et graduelle.

La rupture des bandes fibreuses s'obtient souvenl par une

extension brusque, el en même temps qu'on essaye à remettre les os en place; c'est ce qui se fait dans la luxation datant d'un mois ou deux; mais quand elles sont plus anciennes, il faut se servir des os adjacents à l'articulation comme de leviers puissants. Ces manœuvres exigent une grande circonspection à l'endroit des vaisseaux et des nerfs que l'on pourrait briser. On doit dans tous les cas ne négliger jamais d'employer le chloroforme pour neutraliser l'action musculaire.

La section sous-cutanée, si merveilleuse dans l'orthopédie, peut aussi être employée dans les luxations anciennes, dans les cas où la rupture des tissus fibreux aurait des dangers. Ces moyens toutefois ne me semblent que des mesures préparatoires. Quant aux moyens d'extension, ils constituent deux méthodes : extension brusque, extension graduée.

La méthode de l'extension soudaine, employée par presque tous les chirurgiens, ne me semble pas la plus efficace, en même temps qu'elle est de beaucoup la plus dangereuse. En effet, des tractions énormes faites sur des membres qui depuis longtemps ont affecté des rapports, des positions nouvelles, peuvent produire de grands désordres, aussi préférons-nous de beaucoup la méthode lente ou l'orthopédie.

De nos jours, l'orthopédie a fait de si grands progrès, qu'il y a vraiment bien peu de luxations irréductibles. Au moyen de machines habilement disposées, le malade peut supporter durant plusieurs mois des tractions lentes et énergiques. Les chiruroiens ont donc sur le membre luxé une action énorme. Aussi mériteraient-ils les reproches les plus sérieux s'ils négligeaient une ressource aussi précieuse, et s'ils déclaraient incurables un grand nombre de luxations qui, grâce aux ressources nouvelles de la chirurgie, sont devenues facilement réductibles.